Autorizacin de modelo en Espaol:

Adjuntar aqu una referencia visual del modelo:

(Alinear a la esquina superior derecha en caso de tener un tamao mayor que el recuadro.)
Por ejemplo, Polaroid, permiso de conducir, foto, fotocopia, etc.
Informacin del modelo
Nombre (letra de imprenta) ________________________________________________ Fecha de nacimiento
(GG/MM/AAAA) ______________Sexo del modelo hombre mujer__________________
Informacin del Modelo (o de los progenitores*)
Direccion:____________________________________________________________________
Ciudad
_______________________________
Estado/Provincia
_______________
Pas
________________________________
Cdigo
postal
___________________
Telfono
_______________________ E-mail _______________________________ Firma _________ Fecha de
firma:_____________
*Si Modelo es un menor o carece de capacidad en la jurisdiccin de residencia, el Progenitor garantiza ser el
tutor legal del Modelo y disponer de plena capacidad legal para consentir la Toma y ejecutar la presente
autorizacin DE TODOS LOS DERECHOS DE LOS CONTENIDOS DEL MODELO. Si usted firma en calidad
de Progenitor, introduzca su informacin arriba y su nombre abajo.
Nombre del Progenitor ________________________________________________ (si procede)
Informacin adicional del Modelo: (opcional)
La informacin acerca del grupo tnico se requiere nicamente para fines descriptivos y ser utilizada como
un medio para dotar de una mayor precisin a las palabras de bsqueda. ___Asitico seleccione todo lo que
le sea aplicable:
(Chino, Indio, Japons, Coreano, otros) ___ Caucsico, blanco ___Hispano, latino ___De Oriente Medio
___Nativo Americano ___Isleo del Pacfico ___Negro ___Mulato ___Afroamericano
Otro: __________________________
Testigo (NOTA: todos los suscriptores y testigos debern mayores de edad y debern poseer capacidad legal
en la regin en que se otorga la presente Autorizacin. No se puede ejercer de testigo de la propia
autorizacin)
Nombre (letra de imprenta) ________________________________________________ Firma ___Fecha de
firma:_____________________
Por la presente, reconozco como vlida y recibida la retribucin y mediante la firma de esta autorizacin
otorgo al Fotgrafo/Cineasta y a los Beneficiariosla licencia del contenido y uso del mismo en cualquier medio
y con cualquier fin (excepto con fines pornogrficos o difamatorios). Este contenido puede incluir, entre otros,

publicidad, promocin, marketing o embalaje de cualquier producto o servicio. Acepto que el contenido pueda
ser combinado con
otras imgenes, texto, grficos, pelculas, archivos de audio y trabajos audiovisuales. Adems, este contenido
se podr cortar, alterar o modificar. Asimismo, reconozco y acepto haber dado mi consentimiento para la
publicacin de mi grupo tnico como se indica ms adelante. Sin embargo, entiendo que es posible que se me
relacione con otros grupos tnicos debido a los contenidos sobre mi persona obtenidos por el
Fotgrafo/Cineasta o los Beneficiarios con fines descriptivos.
Acepto no poseer derecho alguno sobre dicho contenido y que todos los derechos del mismo pertenecen al
Fotgrafo/Cineasta y los Beneficiarios. Asimismo, reconozco y acepto no poseer ningn otro tipo de derecho a
una retribucin adicional y me comprometo a no interponer ningn tipo de reclamacin contra el Fotgrafo/
Cineasta y/o los Beneficiarios sea cual fuere la causa. Reconozco y acepto el carcter vinculante de la
presente Autorizacin con respecto a mis herederos y beneficiarios. Acepto el carcter de mbito mundial,
irrevocable e indefinido de la presente autorizacin, as como que sta se regir conforme a las leyes
(excluyendo las normas de conflicto de llegislacin aplicables) del pas/estado ms cercano a la direccin del
Modelo (o Progenitor*) de la siguiente lista que aparece a continuacin: Espaa, Nueva York, o Mxico.
Asimismo, acuerdo que mi informacin personal no se pondr a disposicin pblica y que slo se usar en
relacin con la licencia del contenido relevante cuando sea necesario (por ejemplo para defender
reclamaciones, proteger derechos o informara entidades sindicales).Para esos propsitos, dicha informacin
se podr retener por el tiempo necesario, incluyendo
la posibilidad de que pueda ser compartirda con sublicenciatarios / beneficiarios del Fotgrafo/ Cineasta, y
que puede ser transferida a pases que tengan diferentes leyes de proteccin de datos y de privacidad, y en
donde puedra ser almacenada, consultada y usada. Declaro y garantizo ser mayor de 18 aos y tener plena
capacidad legal para otorgar esta autorizacin.
Definiciones: BENEFICIARIOS se refiere a cualquier persona o compaa a la que el Fotgrafo/Cineasta
haya cedido u otorgado derechos bajo esta autorizacin, as como los llicenciatarios de cualquiera de esas
personas o compaas. RETRIBUCIN se refiere a 1 $ o a cualquier otro elemento de valor que haya
recibido a cambio de la cesin de mis derechos mediante esta autorizacin. CONTENIDO se refiere a todas
las fotografas, pelculas o grabaciones, en movimiento o no, realizadas a mi persona como parte de la Toma.
MEDIOS se refiere a todos los medios de comunicacin, incluidos los digitales, electrnicos, impresos,
televisivos, cinematogrficos, radiofnicos y cualquier otro medio conocido o an por inventar. MODELO se
refiere a mi persona, incluidas mi apariencia, representacin y forma. PROGENITOR se refiere al
padre/madre y/o tutor legal del Modelo. A efectos de esta autorizacin, yo y mi persona se refieren tanto al
Progenitor como al Modelo, en funcin del contexto. FOTGRAFO / CINEASTA se refiere a cualquier
fotgrafo, ilustrador, cineasta, cinematgrafo u otra persona o entidad que grabe o fotografe. TOMA se
refiere a la sesin fotogrfica, cinematogrfica o grabacin descrita en este formulario.
Nombre
(letra
de
imprenta)
____________________________________________
Firma
__________________________________________________________ Fecha de firma (GG/MM/AAAA)
________________________________________
Fecha
de
toma
___________________________________________________ Pas y regin/estado de la toma
____________________________________ Descripcin/ref. de la toma. (si procede)
____________________________________________________________________________