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DIPLOMADO EN
EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y
PERINATALES
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PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Como la proteinuria puede ser una manifestacin tarda, Roberts y cols indican
sospechar la preeclampsia
en
una
embarazada
con
hipertensin
acompaada de cefalalgia, dolor abdominal o anomalas en los exmenes de
laboratorio.
La hipertensin que sobreviene en la preeclampsia es causada por un
aumento de de la resistencia vascular perifrica. El gasto cardiaco
suele ser menor que en el embarazo normotensivo. El flujo renal y la
GFR descienden en la preeclampsia de un 62-84%. Una reduccin de la
GFR del 50% duplica la creatinina srica. Un aumento de la creatinina
srica del 0.5-1 mg/dL o del BUN de 8-16 mg/dL representa una
disminucin de la GFR del 50%. El cido rico aumenta antes que haya
una elevacin mesurada de la creatinina o BUN. Como en la preeclampsia
no hay aumento de la produccin de cido rico la hiperuricemia
indica una disminucin de la depuracin renal. La hiperuricemia (>5.5
mg/dL) es un marcador valioso para diferenciar la preeclampsia de todas
las dems causas de hipertensin durante el embarazo.
Hay aumento sbito de peso con edema, sobre todo en cara y manos.
en
muchos
tejidos,
Etiopatogenia de la preeclampsia
Se ha propuesto el modelo de dos etapas (alteracin de perfusin placentaria
[etapa 1] y disfuncin endotelial o sndrome materno [etapa 2]). La disfuncin
endotelial ha sido identificada como la va final en la patognesis de la
preeclampsia, pero no parece ser causada por la hipertensin, sino por dao
txico. La invasin deficiente del trofoblasto hacia las arterias espirales es
responsable de la mal adaptada circulacin tero/placentaria.
La invasin del trofoblasto y la subsecuente remodelacin de las arterias
espirales resultan en dimetros de las arterias espirales de slo 40% respecto a
los hallados en embarazos normales, normalmente, las arterias espirales son
remodeladas por el trofoblasto mediante invasin de sus paredes causando
prdida de la capa muscular y la lmina elstica interna (estas y otras
anormalidades de la placentacin parecen ser caractersticas derivadas de
genes paternos).
Estrs oxidativo
Hay muchas sustancias y mediadores capaces de generar radicales libres de
oxgeno y otras sustancias capaces de daar al endotelio. En la preeclampsia
hay una fuerte interaccin entre agentes oxidantes aunada a deficiencia de
alguno de los mecanismos encargados de hacer frente a este estrs. Hay
alteraciones en enzimas como la superxido dismutasa, oxido ntrico sintetasa
homicistena, aletaciones que condicionan hiperomocisteinemia (mutacin en
5, 10-metilentetahidrofolato reducatasa, cistation -sintasa etc.,), epxido
hidroxilasa, etc. La homocisteina elevada causa generacin excesiva de
perxido de hidrgeno, inhibe la detoxificacin mediada por xido ntrico,
mantiene la actividad del factor V, incrementa la
activacin de
protrombina e inhibe la expresin
de trombomodulina.
Todo esto, aunado a anomalas en la expresin del Factor V de Leiden y el dao
endotelial son factores protrombticos que acentan el dao tisular. Adems, la
dislipidemia marcada durante la preeclampsia debido tambin a alteraciones
genticas, a la disminucin de la capacidad de la albmina para prevenir la
toxicidad por cidos grados libres y copar radicales libres; aunado a dao tisular
llevan a la acumulacin de LDL en el subendotelio.
Gentica
Hay descritas mltiples alteraciones genticas que se han tratado de ligar a la
presencia de preeclampsia, estn involucradas al menos hasta 26 genes
diferentes, pero la gran mayora de los datos obtenidos hasta el momento no
son concluyentes. Estn involucrados tanto genes maternos como fetales
(paternos). Los genes que participan en la preeclampsia pueden ser
agrupados de acuerdo al papel que juegan en la etiologa de la preeclampsia de
acuerdo a las hiptesis mencionadas; se pueden clasificar en aquellos que
regulan la placentacin, reguladores de la presin arterial, genes
involucrados en la isquemia placentaria y genes que intervienen en el
dao/remodelacin del endotelio vascular. Las ms importantes alteraciones y
mejor definidas son las mutaciones en el factor V de Leiden, en la
metilentetrahidrofolato reductasa, genes de la angiotensina (alelo T235) y
mutaciones relacionadas con el TNF. Una revisin amplia y completa sobre
todos los genes investigados la ofrecen Wilson y cols.
El modelo ms sencillo de herencia que explica mejor la frecuencia de la
preeclampsia en poblaciones de bajo riesgo (3-6%) es la presencia de
homocigozidad entre la madre y el feto para un mismo gen recesivo. Tambin es
muy probable la teora de impronta genmica como la explicacin sobre el modo
de herencia de la preeclampsia.
Adems, se ha demostrado que mutaciones especficas en el factor Va de
Leiden y de la cadena larga de la enzima 3-hidroxiacil-coenzima A (LCHAD,
deficiencia de) se asocian con riesgo elevado de sndrome de HELLP.
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Diagnstico diferencial
Hipertensin gestacional o inducida por el embarazo: es la hipertensin
"nueva" con presin arterial >140/90 mmHg que aparece en etapas
avanzadas del embarazo (>20 semanas) en dos tomas, pero sin estar
asociada a signos de preeclampsia (en especial sin proteinuria). En general son
multparas, obesas, antecedente familiar de hipertensin y al final muchas
terminan con hipertensin arterial esencial.
Hipertensin crnica: aquella que comienza antes del embarazo o aquella
hipertensin del embarazo que no present signos de preeclampsia y
persiste despus de 12 semanas postparto.
Prpura trombtica trombocitopnica (TTP): debido a la hemlisis y
alteraciones neurolgicas se puede confundir o puede coexistir con preeclampsia.
Apoya el diagnstico de TTP la pentada clsica de fiebre, hemlisis intravascular,
falla renal, trombocitopenia y alteraciones neurolgicas.
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Preeclampsia leve
Clasificacin
de la
Preeclampsia
severa
<150>
>160 mm Hg
<100>
>110 mm Hg
Proteinuria
>300 mg /24 h
> 5 g en 24 g
Cefalalgia
No
Si
Anomalas visuales
No
Si
No
Si
Oliguria
No
<500>
Convulsiones
No
Si (Eclampsia)
Creatinina srica
> 1 g/ mL
Aspartato
aminotransferasa
(AST)
Bilirrubina
>70 U/L
<70>
>1.2 mg/dL
cido rico
Lactato deshidrogenasa
(LDH)
Cuenta plaquetaria
<>
Normal o ligeramente elevada
<>
Normal
o ligeramente elevada >
>8 mg/dL
<100,>3
100,
3
Edema pulmonar
No
Si
Restriccin de crecimiento
fetal
Oligohidramnios
No
Si
No
Si
Parto:
Se prefiere la va vaginal
Dilatadores cervicales: prostaglandinas, misoprostol.
Si la va vaginal no es inminente es 24 horas se indica la cesrea.
Pronstico
La preeclampsia causa efectos cardiovasculares en etapas tardas de la vida.
La probabilidad de tener otro embarazo complicado con preeclampsia
aumenta tras un intervalo amplio entre embarazos y edad materna
avanzada.
Hay riesgo elevado de padecer diabetes a futuro.
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Complicaciones fetales
Resultan de abruptio placentae, inadecuada perfusin placentaria o parto
Pretrmino.
Muerte
Restriccin del crecimiento (el flujo sanguneo uterino disminuye 2 a 3 veces
Si la nutricin fetal se compromete desde etapas tempranas hay microcefalia
Parto pretrmino: distrs respiratorio, enfermedad pulmonar crnica,
hemorragia intraventricular, parlisis
cerebral,
sepsis,
enterocolitis
necrotizante y retraso de crecimiento.
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Eclampsia
Definicin
La eclampsia es la aparicin de convulsiones no atribuidas a otra causa
durante el embarazo, generalmente despus de la semana 20.
Causas, incidencia y factores de riesgo
An no ha sido posible entender claramente las causas de la eclampsia. Esta
condicin puede presentarse despus de una preeclampsia que no pudo controlarse.
La preeclampsia es una condicin seria que se presenta durante el embarazo
y se reconoce por la hipertensin arterial, aumento de peso y protenas en la orina.
Es difcil predecir cuales de las mujeres que presentan preeclampsia
padecern las convulsiones, caracterstica distintiva de la eclampsia. Existe poca
correlacin entre el grado de hipertensin que se presenta en la preeclampsia
y la ocurrencia final de convulsiones.
La causa exacta de la preeclampsia no ha sido identificada y muchas de las teoras
sobre las causas potenciales de esta condicin fluctan entre los factores
genticos, alimentarios, vasculares (vasos sanguneos) y neurolgicos, pero ninguna
de ellas se ha demostrado an.
La preeclampsia se presenta en aproximadamente el 5% de todos los
embarazos. La incidencia de la eclampsia es de aproximadamente 1 por cada 2.000
a 3.000 embarazos. Un mayor riesgo de preeclampsia se asocia con el primer
embarazo, el embarazo en adolescentes, madres mayores de 40 aos, el
embarazo en mujeres de raza negra, los embarazos mltiples y los embarazos en
mujeres con antecedentes de diabetes, hipertensin o enfermedad renal (del rin).
Sntomas
ECLAMPSIA
Convulsiones
Agitacin intensa
Prdida de la conciencia durante perodos variables de tiempo
posibles dolores musculoesqueleticos y despus de
ocasionado por trauma
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un
evento
PREECLAMPSIA
Edema no dependiente (hinchazn en las manos y en la cara al
momento de levantarse). Algunos edemas dependientes, es decir hinchazn
de los pies y de los tobillos, se consideran normales durante el embarazo.
Ganancia de peso (involuntaria) de ms de 2 libras por semana. Puede
presentarse un aumento sbito en 1 2 das
Dolor de cabeza resistente al tratamiento con los medicamentos comunes
para el dolor
Trastornos visuales
Dolor epigstrico o en el abdomen superior
Signos y exmenes
ECLAMPSIA
PREECLAMPSIA
Se presenta aumento de peso documentado
Se presenta edema no dependiente
La presin sangunea es alta, (140/90 milmetros de mercurio o ms). Se
nota presencia de protena en la orina (proteinuria)
El conteo de plaquetas es menor de 100.000/FL (trombocitopenia)
Las pruebas de la funcin heptica son elevadas
La eclampsia y la preeclampsia pueden tambin alterar los resultados de los
siguientes exmenes:
Hematocrito
Cloruro en suero
cido rico
Creatinina
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CSC
Diferencial sanguneo
Tratamiento
Debido a que el riesgo de la eclampsia es impredecible y usualmente no es
fcil de correlacionar con signos fsicos como el grado de hipertensin, a las
mujeres hipertensas con preeclampsia que estn en trabajo de parto se les
administra
usualmente
un anticonvulsivo (medicamento para prevenir las
convulsiones). El sulfato de magnesio es un medicamento seguro tanto para la madre
como para el feto, cuando se utiliza para prevenir convulsiones.
El tratamiento para las mujeres con preeclampsia es reposo en cama y un parto tan
pronto como sea viable para el feto. Por lo general, las pacientes son
hospitalizadas pero ocasionalmente se pueden tratar de manera ambulatoria con
un control cuidadoso de la presin sangunea, exmenes de orina para protenas y
control del peso.
Es posible que se utilicen medicamentos para bajar la presin sangunea
elevada. El objetivo es manejar la enfermedad hasta despus de las 36 semanas,
momento en el cual se alivia la enfermedad con el nacimiento del beb.
El parto se puede inducir en caso de que se presente alguno de los siguientes
sntomas:
Presin sangunea diastlica mayor de 110 mmHg permanentemente,
durante un perodo de 6 horas
Dolor de cabeza persistente o severo
Dolor epigstrico (en el rea del estmago)
Pruebas de funcin heptica con resultados anormales
Creatinina en suero elevada
Sndrome HELLP
Edema pulmonar (lquido en los pulmones)
Eclampsia
Trombocitopenia
Patrn cardaco fetal anormal
Retardo en el crecimiento fetal detectado por medio de ultrasonido
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Prevencin
Aunque en la actualidad no existe ningn mtodo preventivo conocido para
esta enfermedad, es importante que todas las mujeres embarazadas se sometan
a controles prenatales tempranos y peridicos, los cuales permiten el
diagnstico y tratamiento oportunos de condiciones como la preeclampsia. Un
tratamiento
adecuado de la preeclampsia puede evitar que se presente la
eclampsia
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