A.

ANALISA DATA
No.
1.

Data Fokus
DS :
-

Etiologi

Gangguan
Pasien mengatakan jantung frekuensi dan
irama jantung
terasa berdebar-debar

Pasien mengatakan badan

terasa lemas

Pasien mengatakan 2 hari

sebelumnya
memiliki
riwayat sesak nafas

Problem
Penurunan curah
jantung

DO :
-

Vital sign :
TD : 150/90 mmHg
N : 120 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,5 0C
- Hemoglobin
(23 Juni 2015) 9,7 g/dl
(Rendah)
(24 Juni 2015) 9 g/dl
(Rendah)
- Pasien tampak lemah
- Hasil EKG:
a. Intraventricular
Conduction Defect
b. Left
ventricular
hipertrophy
c. S-T abnormality
2.

Ds :
-

klien mengatakan sejak

didiagnosa CKD ia hanya
makan 5 sendok sebanyak
3x sehari
klien mengatakan pada
tanggal 23 Juni 2015
merasakan mual dan
muntah sebanyak 4x
klien mengatakan
badannya lemas

Do :
Pengkajian nutrisi:
A: BB sebelum sakit : 57 kg

Ketidakmampuan
untuk
memasukkan
nutrisi (mual,
muntah)

Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

BB selama sakit

: 55 kg

TB : 167 cm
IMT sebelum sakit : 20,4
(Interpretasi : normal)
IMT (BB/TB2) saat sakit :
19,7 (Interpretasi: normal)
Lingkar lengan atas: 25cm
B: Hemoglobin (24-6-2015) : 9
g/dl (normal 12,0-15,6 g/dl) ,
rendah
Hematokrit (24-6-2015) :
26,9% (normal 33-45%) ,
rendah
Limfosit (23-6-2015) : 9,27%
(normal 55-8-%)
C: Kondisi umum: lemas. GCS:
E=4 V=5 M=6
D: diit dari RSUD Kab. Sukoharjo
(rendah protein, rendah garam,
rendah kalium)
Klien makan dibatasi
sebanyak 5 sendok 3x sehari
Jaringan lemak klien sedkit
Tulang klien terlihat jelas dari
balik kulit nya terutama
pergelangan tangan
Konjungtiva anemis
3.

DS: klien mengatakan nyeri pada Agen

lengan sebelah kanan dan paha biologis
kanan
P : nyeri bertambah saat
digerakkan
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pada lengan sebelah kanan dan
paha kanan
S : skala 2
T : hilang timbul dengan durasi
15detik
DO:
- klien tampak lemas

injuri Nyeri akut

klien tampak menahan

nyeri pada area tusukan
fistula needle HD
Vital sign :
TD : 150/90 mmHg
N : 120 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,5 0C

Ds : klien mengatakan nyeri pada

lengan sebelah kanan dan
paha kanan
Do :
Terdapat luka tusukan oleh
fistula needle pada lengan
dan paha kiri
Hemoglobin (24-6-2015) : 9
g/dl (normal 12,0-15,6
g/dl) , rendah
Vital sign :
TD : 150/90 mmHg
N : 120 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Tanda-tanda infeksi
- Calor : S : 36,50C
- Dolor : klien mengatakan
nyeri pada lengan dan paha
kanan
- Rubor : ada kemerahan
pada kulit sekitar area
penusukan
- Tumor : - Fungsiolesa : -

Kerusakan
integritas kulit
(prosedur invasif
pemasangan
fistula needle)

Resiko infeksi

DS: DO:
- Terpasang AV fistula pada
lengan tangan sinistra.
- Ekstremitas bawah sinistra
terpasang AV fistula needle
pada femoral sinistra

Prosedur
hemodialisa

Resiko perdarahan

TTV :
TD : 150/90 mmHg
N : 120 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Hasil lab tgl 23 juni 2015:

trombosit 129 ribu/ul

C.
1.
2.
3.
4.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen nyeri biologis
Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan preload
Resiko perdarahan berhubungan dengan prosedur hemodialisa
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk memasukkan nutrisi (mual,
muntah)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
DX

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 X 5
jam diharapkan nyeri dapat
terkontrol/ teratasi dengan
kriteria hasil:

1. Kaji intensitas dan skala nyeri secara

komprehenshif (PQRST).

Pasien mampu mengontrol

nyeri
Pasien tidak mengeluh nyeri
Ekspresi wajah pasien rileks
Skala nyeri 0
Tanda Vital dalam batas
normal:
TD : sistole: <140 mmHg,
Diastole <90 mmHg, N: 60100 x/menit, S: 36,5
37,5oC

3. Ajarkan pasien teknik relaksasi dan

distraksi.

2. Observasi Tanda vital

Rasional
1. Menentukan penyebab dari efek nyeri
dada serta merupakan garis besar untuk
membandingkan gejala pasca terapi
2. Mengbandingkan apakah ada kerusakan
miokardia pada kegagalan ventrikle
3. Membantu dalam menurunkan persepsi/
respon nyeri
4. Menurunkan rangsangan eksternal

4. Atur posisi pasien senyaman mungkin

5. Lakukan punksi yang tepat dan hati-hati
6. Berikan injeksi lidocain pada daerah yang
akan di punksi
7. Edukasi tentang faktor penyebab terjadinya
nyeri.

5. pentuan punksi secara benar akan

mengurangi rasa nyeri tanpa adanya
penusukan berulang
6. lidocain akan mengurangi nyeri daerah
sekitar penusukan
7. Pasien dan keluarga memahami tentang
penyebab terjadinya nyeri.

8. Untuk mengurangi rasa nyeri

8. Kolaborasi pemerian terapi obat
farmakologi jika diperlukan
2

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 X 5 jam
diharapkan curah jantung adekuat
dengan kriteria hasil:
-

1. Monitor tanda vital: frekuensi jantung, TD

dan nadi.
2. Kolaborasi pemantauan parameter
hemodinamik invasif

TTV dalam batas normal:

TD: 120/70 120/80 mmHg
HR 60 100 x/mnt
RR 16 20 x/mnt
3. Kolaborasi pemberian obat injeksi
Tiak ada acites
antikonvulsan
Warna kulit normal
Tidak ada perdarahan
4. Monitor ultrafiltrasi dan QB jika terjadi
rnalinternal/ekst
syok hipovolemik
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3jam
diharapkan tidak terjadi perdarahan
dgn KH:
1. tidak terjadi perdarahan
2. Mengurangi resiko
komplikasi anemia

1.
2.
3.
4.

Observasi tanda-tanda perdarahan

Lakukan penusukan punksi dengan benar
Batasi penggunaan dosis heparin
Bila perdarahan terus-menerus kembalikan
darah ketubuh klien
5. Tekan tempat punksi dengan kasa betadine
sampai perdarahan berhenti dengan teknik
aseptic

1. Mengetahui peningkatan volume plasma

relaksasi vaskuler dengan penurunan
tahanan perifer
2. Memberikan gambaran akurat dari
perubahan vaskuler dan volume cairan,
konstruksi vaskuler yang lama,
peningkatan hemokonsentrasi, serta
perpindahan cairan
3. Meningkatkan relaksasi otot polos
cardiovaskuler an membantu
meningkatkan suplai darah
4. mengetahui adanya tanda-tanda syok yang
di alami pasien secara komprehensif
5. memenuhi kebutuhan oksigen di dalam
tubuh
1. untuk mengetahui adanya syok
hipovolemik dan perdarahan saat
hemodialisa berlangsung
2. agar tidak terjadi perdarahan di area
sekitar penusukan
3. heparin adalah obat antikoagulan
4. untuk mensirkulasi darah agar klien
tidak kehilangan banyak darah dari
tubuh
5. mengurangi resiko infeksi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 jam
diharapkan tidak terjadi kekurangan
nutrisi dengan KH :
1. BB : 52-57kg
2. tidak terjadi muntah
3. Keadaan umum baik
4. Hemoglobin :12,0-15,6 g/dl
Hematokrit normal 33-45%
Limfosit normal 55-8-%

1.

Monitor BB, kadar ureum, kreatinin

2.

Anjurkan perawatan mulut

3.

Berikan makanan porsi kecil tapi sering

dalam keadaan hangat

4.

Berikan makanan dengan kalori 35

kcal/kgBB/hari

5.

Batasi protein 1,2 gr/kgBB/hari dan batasi

fosfat

6.

kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat injeksi antiemetik

1. Indicator dari adekuasi dialysis,

status gizi dan respon terapi
2. untuk mencegah stomatitis,
membuang bau mulut
3. menghindari kerja usus yang
berlebih dan menghindari kebosanan
terhadap makanan
4. untuk mengimbangi proses
katabolisme dialysis dan memelihara
BB kering
5. untuk mengurangi metabolisme dan
produk ureum, kalium, fosfat dan
H+
6. untuk mengurangi rasa mual dan
muntah dengan memblokade
hormon serotonin yang
menyebabkan muntah

B. IMPLEMENTASI
Hari/
Tanggal
Jumat
27-02-2015

No Dx

Jam

1,2,3,4

12.00

Implementasi
Mengkaji nyeri p,q,r,s,t

Respon klien
S : klien mengatakan nyeri pada area tusukan,
Pengkajian nyeri :
P : nyeri pada saat ditusuk
Q : perih

Paraf
Friza

R : lipatan paha dan lengan kiri

S : skala 2
T: hilang timbul
O : klien tampak menahan nyeri
1

12.53

Menjelaskan prosedur
tindakan dalam tindakan
hemodiaisa

S : klien dan keluarga mengatakan mengerti mengenai prosedur

tindakan hemodialisa

Hanifa

O : klien dan keluarga tampak tenang

UF Goal 4 liter, blood pump 150, time left 4,5 jam.

12.55

13.00

Mengajarkan relaksasi
napas dalam

S : klien mengatakan lebih terasa rileks

Mengobservasi adanya
tanda-tanda perdarahan

S : klien mengatakan tidak mengalami muntah darah, BAB darah, gusi

berdarah

Friza

O : klien tampak rileks, klien mampu melakukan relaksasi nafas dalam

Friza

O : klien kooperatif saat ditanya perawat

Heparin 10cc terpasang dengan time left 4 jam
3

13.05

Memposisikan klien
senyaman mungkin

S : klien mengatakan lebih nyaman ketika tidur dan kepala ditinggikan

O : klien tampak nyaman dengan posisi kepala ditinggikan

Hanifa

13.10

Memonitor BB kering

S : klien mengatakan BB 55kg

Hanifa

O : klien tampak lemah

3

13.10

13.15

13.30

13.45

Melakukan penusukan
punksi dengan benar

S : klien mengatakan nyeri saat ditusuk

Menganjurkan keluarga
untuk mendampingi klien
selama perawatan

S : klien mengatakan akan mengikuti saran dan anjran perawat

Mengobservasi ttv dan

keadaan umum

S : Klien mengatakan badan terasa lemas

Mengkaji tanda-tanda syok

Friza

O : klien tampak menahan nyeri

Friza

O : klien dan keluarga mengerti mengenai penjelasan perawat

Hanifa

O : klien tampak lemas, konjungtiva anemis, TD : 120/90 mmHg, N :

90 x/menit, T: 36.9 C, RR : 20 x/menit.
S : klien mengatakan badan masih terasa lemas

Friza

O : klien lemah
TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 22 x/mnt
S : 36,4 0C
4

16.10

Mengukur vital sign post

HD dan mengukur BB post
HD

S : klien mengatakan tidak pusing

O : TTV:
TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/mnt

Hanifa

RR : 20 x/mnt
S : 36,70C
BB post HD : 39,5 kg

Mengajarkan makan
makanan porsi kecil tapi
sering dalam keadaan
hangat

12.53

S : klien mengatakan sudah makan 5 sendok makanan dari rumah sakit

Hanifa

O : klien tampak lemah

Mengajarkan dengan
S : klien mengatakan jika di rumah makan sesuai nasehat perawat
memerikan makanan dengan
O : diet RS RGRK
kalori 35 kcal/kgBB/hari

Friza

Mengkaji nyeri p,q,r,s,t

Friza

S : klien mengatakan nyeri pada area tusukan,

Pengkajian nyeri :
P : nyeri pada saat dilepas vistula needle
Q : perih
R : lipatan paha dan lengan kiri
S : skala 2
T: hilang timbul

O : klien tampak menahan nyeri

12.55

Mengajarkan relaksasi
napas dalam

S : klien mengatakan lebih terasa rileks

Friza

O : klien tampak rileks

C. EVALUASI

Hari/
Tanggal

Jam

No
Dx

16.10

Evaluasi
S: Klien mengatakan nyeri tidak dirasakan pada area punksi
O: - klien tampak lebih rileks
- Vital sign :
TD : 130/80 MmHg
N : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,70C
- Klien dapat melakukan relaksasi napas dalam dengan benar

Paraf
Friza
Hanifa

A : Masalah nyeri akut teratasi

P : hentikan intervensi
16.10

S:
-

pasien mengatakan dada sudah tidak sesak

pasien menghatakan jantung tidak berdebar-debar

Friza
Hanifa

O:
-

16.10

Vital sign :
TD : 150/90 mmHg
N : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,5 0C
- Hemoglobin
(23 Juni 2015) 9,7 g/dl (Rendah)
(24 Juni 2015) 9 g/dl (Rendah)
- Klien tampak rileks
- Klien tampak di dampingi keluarga selama proses hemodialisa
A : Masalah penurunan curah jantung teratasi
P : hentikan intervensi
S:
-

Klien mengatakan lemas berkurang

klien mengatakan selama HD berlangsung tidak merasakan mual
klien mengatakan selama HD berlangsung makan sebanyak 5 sendok dan minum air putih
100cc

O : BB post HD 52 kg

Friza
Hanifa

Vital sign :
TD : 130/80 MmHg
N : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,70C

A : masalah resiko kekurangan nutrisi tidak terjadi

P : hentkan intervensi
16.10

S:-

Friza
Hanifa

O : tidak terdapat tanda-tanda perdarahan saat HD dan post HD

-

Transfusi PRC 2 colf telah masuk

Vital sign :
TD : 130/80 MmHg
N : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,70C

A: masalah resiko perdarahan tidak terjadi

P : hentikan intervensi