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Nordeste
Facultad de Medicina
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infecciones graves por Candida, a los que se suman las causas predisponentes locales
como catteres urinarios permanentes, obstruccin de las vas urinarias, instrumentacin
e intervenciones quirrgicas sobre las mismas. El diagnstico de las infecciones
urinarias bajas no es fcil, ya que la presencia de piuria y de recuentos de colonias de
Candida > 103 UFC/mL no son criterios totalmente seguros. La candiduria asintomtica
tiene una prevalencia que vara entre el 2 % y el 11 % de los pacientes graves y es
mayor en los internados en UCI y en las clnicas de enfermos oncohematolgicos.
La cistitis es ms comn en la mujer, debido a la uretra recta y corta que
favorece la progresin ascendente de estos microorganismos desde la mucosa vaginal,
frecuentemente colonizada. Otras condiciones que predisponen a la infeccin urinaria
baja por Candida son la diabetes, la hipertrofia prosttica, el uso de sondas vesicales
permanente, los tratamientos con antibiticos antibacterianos, la irradiacin pelviana
por carcinoma de cuello uterino y el cncer de vejiga, las malformaciones urinarias, la
exploracin endoscpica y la vejiga neurognica.
Cuando es sintomtica, las cistitis por Candida no presentan signos o sntomas
caractersticos, estos son lo que cualquier cistitis aguda. En la exploracin endoscpica
se observa una mucosa congestiva, edematosa y con seudomembranas blanquecinas en
la superficie, stas son blandas, elevadas y friables. Como complicaciones de la cistitis
candidisica pueden producirse absceso prosttico y cistitis bullosa.
La infeccin urinaria alta se manifiesta como un cuadro de pielonefritis similar
al producido por bacterias. Se originan tanto por la propagacin de la infeccin por va
hematgena (candidemia), como por la va ascendente canalicular. En este ltimo caso
las malformaciones urinarias y la colocacin de catteres persistentes desempean un
papel preponderante como factores de riesgo. Debe tenerse en cuenta que el 80 % de los
pacientes con candidemias transitorias y una elevada proporcin de los que sufren
candidiasis diseminadas presentan localizaciones renales o pielocaliciales de su
infeccin.
Los sntomas son dolor lumbar, fiebre, puo percusin dolorosa, dolor en los
puntos uretrales, orinas turbias y hematurias. Se acompaa a veces de hipertensin
arterial y manifestaciones clnico-laboratoriales de insuficiencia renal.
Los estudio de tomografa computadorizada o resonancia magntica suelen
mostrar abscesos en la cortical de los riones, necrosis de las papilas renales, dilatacin
de las pelvis renales (uronefrosis), obstruccin de las vas urinarias en distintos niveles
y formacin de bolas fngicas Estas ltimas producen clicos renales y necrosis de las
papilas.
En la pielonefritis ascendentes el ataque es predominantemente unilateral y la
sintomatologa general es ms leve. La candidemia es muy poco frecuente en estos
casos y habitualmente hay antecedentes de manipulacin de las vas urinarias o
patologas previas de las mismas.
El examen del sedimento urinario muestra cilindros granulosos y hialinos,
piocitos y hemates. Los recuentos de colonias de Candida en orina son > 103/mL y
deben pedirse siempre hemocultivos, por dos tcnicas diferentes (por ejemplo, sistemas
automatizados y tcnicas de lisis-centrifugacin) y en los adultos sembrar ms de 20 mL
entre las tres muestras de sangre obtenidas.
En el significado que debe atribuirse a una candiduria pesa mucho los factores
de riesgo, tanto generales como locales, la clnica del paciente, los hemocultivos, las
pruebas de suficiencia renal, los estudios por imgenes y el sedimento urinario.
Candidiasis pulmonar
Es una localizacin rara y muy difcil de diagnosticar.
Con frecuencia es una neumona aspirativa en pacientes graves que aspiran su
propio vmito o por progresin canalicular desde la faringe, la laringe, la trquea y los
bronquios. Las manifestaciones clnicas y radiolgicas son idnticas a las producidas
por una bronconeumona bacteriana. Su presentacin es ms comn en enfermos
terminales y en neonatos de bajo peso (< 1.500 g).
Es frecuente la colonizacin por Candida de las secreciones bronquiales de
pacientes con mucoviscidosis o enfermos con bronquiectasias, en general adultos
mayores. En estos enfermos produce bronquitis crnica.
El diagnstico de bronconeumona por Candida es difcil debido a que el
hallazgo de Candida en las secreciones bronquiales no permite distinguir colonizacin
de infeccin. La prueba irrefutable es la comprobacin histopatolgica de la invasin
del parnquima pulmonar por las seudohifas de estos hongos. Para ello es necesario
efectuar biopsias pulmonares, prctica que es difcil llevar a cabo en enfermos muy
graves y en neutropnicos, debido al alto riesgo de hemorragias, infecciones y otras
complicaciones.
Las pleuresas purulentas por Candida son poco frecuentes, se observan en
pacientes con patologas pulmonares previas, en especial cncer de pulmn y fstulas
broncopleurales. A veces son precedidas por una candidemia. Clnicamente es
semejante a los empiemas de origen bacteriano y a veces la infeccin es mixta. La
observacin microscpica directa de levaduras y seudohifas en el exudado pleural, as
como el aislamiento de colonias de Candida son pruebas suficientes para el diagnstico
por tratarse de un lquido habitualmente estril.
Candidiasis peritoneal
Puede producirse como complicacin de la colonizacin por Candida spp de un
catter persistente utilizado para la dilisis peritoneal ambulatoria o puede ser
consecuencia perforacin gastrointestinal debida a lceras, diverticulitis, ciruga o
tumores malignos del aparato digestivo. En este ltimo caso la infeccin es siempre
mixta. Puede haber tambin peritonitis localizadas, en la zona del hipocondrio derecho,
como consecuencia de colecistitis por Candida spp.
Los sntomas son los habituales de cualquier peritonitis, fiebre, dolor abdominal,
defensa abdominal e leo paraltico.
En los pacientes con dilisis peritoneal ambulatoria el lquido del dializado se
torna turbio, las clulas presentan recuentos > 100/mL y se cultivan colonias de
Candida spp. En los otros casos el diagnstico se efecta por el examen del lquido
peritoneal obtenido por puncin o exploracin quirrgica.
Candidiasis cardiovascular
La endocarditis fngica representa 2% a 4% de todas las endocarditis
infecciosas, de ellas el 65 % son debidas a Candida spp. Las causas predisponentes ms
importantes son endocarditis bacteriana previa, tratamientos prolongados con
antibiticos antibacterianos, existencia de un catter venoso central durante un lapso
prolongado, vlvula cardaca protsica, drogadiccin intravenosa, candidemia transitoria
y dao valvular previo.
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sistema urinario es frecuente presenta hematuria, piuria y obstruccin uretral por bolas
fngicas. La artritis purulenta puede ser otra manifestacin, aunque menos frecuente.
En los neonatos los hemocultivos son casi siempre positivos, al igual que los
cultivos de LCR, orina y secrecin purulenta de las articulaciones.
Candidemias en pacientes no neutropnicos
En los enfermos inmunocompetentes pueden producirse candidemia,
habitualmente transitorias y de curso benigno, que pueden dar origen a la aparicin de
focos secundarios, varios das despus, en algunos casos. Las causas que favorecen su
presentacin son el uso de catteres venosos, la ciruga abdominal, en especial sobre el
tubo digestivo, y la adiccin a la herona marrn .por va intravenosa. Clnicamente se
caracteriza por un episodio febril inicial, que llega a los 39 C 40 C y dura 48 h a 72
h y luego de un perodo de latencia de alrededor de 2 semanas, aparecen los focos
secundarios. Estos se exteriorizan como osteofoliculitis o ndulos cutneos en las
regiones pilosas del cuerpo, condritis en los cartlagos costales, con la aparicin de
abscesos paraesternales, osteomielitis de las costillas o las vrtebras y endoftalmitis. Las
lesiones oculares prximas a la mcula producen un deterioro importante de la agudeza
visual. Los hallazgos del examen de fondo de ojos ya han sido expuestos.
La proporcin de hemocultivos positivos es muy baja en estos pacientes y el
diagnstico suele hacerse por el estudio histopatolgico de las biopsias de los focos
secundarios o por el examen micolgico de las muestras obtenidas por puncin de los
abscesos o de las biopsias. El material extrado por puncin del humor vtreo o el de las
vitrectomas, permiten hacer el diagnstico con elevada frecuencia.
Candidiasis diseminada aguda
Esta forma clnica se presenta en enfermos graves, con varias causas
favorecedoras de candidiasis, como estadas prolongadas en UCI (mayores a los 8 das)
y, especialmente en neutropnicos. Es una infeccin grave, con una tasa de mortalidad
atribuida mayor al 40 %. Se manifiesta como sndrome febril de causa desconocida que
no responde a antibiticos antibacterianos. En los casos ms graves se acompaa de un
cuadro sptico, con hipotensin arterial, disnea, lesiones cutneas de vasculitis y
deterioro grave del estado general. En los pacientes oncohematolgicos con
neutropenia aparecen en la piel ndulos, lesiones de vasculitis en forma de prpura
palpable y ectima gangrenoso.
Las formas ms graves son fulminantes, con falla multiorgnica y schock,
semejante al que producen las sepsis por bacterias Gram-negativas.
Este cuadro clnico no presenta hallazgos caractersticos, el diagnstico se ve
dificultado adems por el bajo rendimiento de los hemocultivos.
Pese a las mejoras tcnicas introducidas en los hemocultivos en los ltimos aos
con el advenimiento de los sistemas de lectura radiomtrica o fotocolorimtrica y los
procedimientos de lisis-centrifugacin, slo el 50 % de los casos de candidiasis
diseminada presenta hemocultivos positivos. Este pobre rendimiento puede
incrementarse en un 5 a 10 % si se emplea ms de un sistema de hemocultivos y se
siembran al menos 20 mL de sangre en el total de tres muestras.
Los exmenes micolgicos e histopatolgicos de las biopsias obtenidas de
lugares accesibles es una herramienta de diagnstico importante, pero slo pueden ser
realizados en un reducido nmero de casos.
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Los mtodos indirectos de diagnstico son mltiples, sin que ninguno de ellos
sea totalmente satisfactorio.
La deteccin de metabolitos de Candida spp en lquidos orgnicos, como Darabinosa y manosa, no proporcionan resultados confiables. Dado que hay mltiples
afecciones que pueden aumentar los niveles de estas sustancias.
El valor de otras pruebas como la bsqueda de antgenos especficos o de
anticuerpos o la deteccin del glucano sern expuestos ms adelante.
del foco intestinal. Este diagnstico es muy importante porque implica la necesidad de
la extraccin del catter venoso central.
Las candidemias secundariamente relacionadas a los catteres se producen por
la infeccin del mismo durante la candidemia. Pueden dar origen a una tromboflebitis
sptica que produce nuevos episodios de fungemias. La zona afectada se torna dolorosa
y edematosa, puede palparse un cordn venoso y, con menos frecuencia produce
mltiples focos abscedados a lo largo del trayecto de la vena. Cuando estn afectadas
las venas centrales las manifestaciones focales son ms difciles de percibir y los
hemocultivos persisten positivos despus de dos semanas de tratamiento, pese a haber
extrado el catter central.
Diagnstico
Los materiales tiles para el diagnstico de las candidiasis invasoras y
diseminadas son las muestras de sangre para hemocultivos, las biopsias de piel y de los
rganos profundos, el L.C.R, los lquidos de cavidades normalmente estriles como
exudados pleurales, peritoneales, pericrdicos y articulares y piezas quirrgicas de
vlvulas cardacas o embolectomas.
En los materiales no fijados en formol al 10 % se llevan a cabo los estudios
microscpicos. Estos pueden realizarse al estado fresco, entre porta y cubreobjetos con
una gota de solucin salina isotnica o OHK al 10 %. An ms sensible es cuando se
monta la preparacin con blanco Calcoflor y se examina en microscopio de
fluorescencia. Tambin pueden observarse extendidos teidos con los mtodos de
Gram, Giemsa o metenamina de plata de Grocott. La observacin de los preparados al
estado fresco se hace con 400 X y la de los extendidos con 1.000 X. En estas
preparaciones el hallazgo ms importante es la presencia de elementos unicelulares
brotantes y seudohifas, stos se tien de violeta con la coloracin de Gram, de negro o
marrn oscuro con el Grocott y pueden ser visualizados fcilmente en los extendidos
usados en citologa como el Giemsa. La presencia de ambos elementos, blastoconidias y
seudohifas, en las muestras clnicas son un argumento a favor de su importancia como
responsables de la patologa del paciente. En las colonizaciones de las superficies
cutneas o mucosas suelen observarse slo un reducido nmero de blastoconidios. Sin
embargo, en el examen de secreciones bronquiales no son una prueba suficiente para el
diagnstico de candidiasis pulmonar, ya que pueden observarse blastoconidias y
seudohifas en la colonizacin de las bronquiectasias o en enfermos con fibrosis qustica.
Tampoco en la orina son una prueba irrefutable de candidiasis invasora de las vas
urinarias.
En los materiales fijados e formol se llevan a cabo los estudios histopatolgicos,
los cortes son teidos con hematoxilina-eosina, P.A.S. y metenamina de plata de
Grocott. La presencia de seudohifas invadiendo los tejidos profundos es una prueba
indiscutible de candidiasis invasora.
El desarrollo de colonias de Candida en los medios de cultivos sembrados con
materiales obtenidos a partir de muestras clnicas de sitios habitualmente estriles,
permiten el diagnstico de candidiasis.
Los hemocultivos son los elementos de diagnstico de mayor importancia en el
reconocimiento de candidiasis diseminada sin foco aparente o con focos de difcil
acceso. Tienen el problema que slo son positivos en el 50 % de los casos reales de
candidiasis diseminada. Su rendimiento puede aumentar cuando se emplean dos
tcnicas modernas de hemocultivos, tales como lisis-centrifugacin (IsolatorR,
Wampole) y mtodos automatizados como BacT/Alert (Bio Merieux) o Bactec (Becton15
Dickinson) o los frascos de cultivo con medios bifsicos de Ruiz Castaeda con agar y
caldo. An con estas mejoras el rendimiento de los hemocultivos no es totalmente
satisfactorio.
Debido a estas limitaciones se ha recurrido a mtodos de diagnstico no basados
en cultivos.
Las tcnicas de ELISA para buscar antgenos mananos de Candida y
anticuerpos antimananos de Platelia. Estas pruebas tienen una eficacia mayor al 70 % y
se tornan positivas antes de los hemocultivos. El equipo para detectar antgenos
mananos se llama Platelia Candida Ag, usa un anticuerpo monoclonal EBCA1 y su
lmite de deteccin es de 0,25 ng/ ml, las concentraciones de mananos superiores a los
0,5 ng/ ml son consideradas positivas. Se recomienda efectuar esta prueba siempre con
la bsqueda de anticuerpos anti manano. Un resultado negativo no excluye la
posibilidad de candidiasis invasora, los pacientes tratados con Expafusin pueden dar
reacciones falso positivo debido a la reactividad cruzada del anticuerpo monoclonal con
al almidn. El equipo para buscar anticuerpos se llama Platelia Candida Ab Ac Ak y
detecta anticuerpos anti manano, cuya concentracin se mide en densidad ptica,
concentraciones mayores a 10 AU /ml son consideradas positivas. El resultado positivo
indica una infeccin presente o pasada por Candida y debe confirmarse con los datos
clnicos del paciente. Un resultado negativo no excluye la posibilidad de una candidiasis
invasora, siempre debe complementarse con la deteccin de antgeno. Otros antgenos
cuya deteccin en sangre predicen la existencia de una candidiasis invasora son la
enolasa, una glucoprotena de 47 kDa, y un fragmento de la protena de shock trmico
de 90 kDa. Sin embargo, el mayor inconveniente de la deteccin de estos antgenos es
la corta duracin de antigenemia, que reduce la sensibilidad del diagnstico.
Las pruebas serolgicas para detectar anticuerpos se realizan mediante dos tipos
diferentes de tcnicas. Presentan el inconveniente de la existencia de anticuerpos de tipo
IgM producidos por la colonizacin por especies de Candida en el tubo digestivo. Por
otra parte, la evolucin aguda de muchas de estas infecciones y la extrema
inmunodepresin de algunos de los enfermos, conspira en contra de la produccin de un
buen nivel de anticuerpos especficos.
La inmunodifusin o contrainmunoelectroforesis con antgenos citoplasmticos
de clulas rotas de Candida detecta anticuerpos IgG en enfermos que sufren o han
sufrido candidemias. Estas pruebas dan resultados positivos aun en enfermos que han
tenido candidemias transitorias por intervenciones quirrgicas en el tubo digestivo o por
colonizacin importante de estos rganos, con translocacin de elementos fngicos al
torrente sanguneo. Por el contrario la inmunodifusin suele ser negativa en pacientes
gravemente inmunocomprometidos y en los que tienen formas muy agudas de
candidiasis diseminada. Estos hallazgos han hecho disminuir el valor diagnstico de
estas reacciones serolgicas.
Recientemente se ha lanzado al mercado un equipo para la deteccin de
anticuerpos IgG anti-tubo germinativo de C. albicans por inmunofluorescencia
indirecta. El equipo se denomina Anticuerpos Antimicelio Vircell. Los resultados
positivos iguales o mayores a la dilucin del suero 1/160 son un indicio de candidiasis
invasora en enfermos inmunocompetentes. Los estudios mostraron una sensibilidad del
84,4 % y una especificidad del 94,7 %, el valor predictivo positivo es del 77,8 % y el
negativo del 97,2 % en pacientes con candidemia o candidiasis invasora.
A pesar de este buen comportamiento el equipo slo est disponible en Espaa.
Aconsejan su empleo en conjunto con la deteccin de glucanos.
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Profilaxis primaria
Es el tratamiento que se indica al paciente que presenta un alto riesgo de sufrir
una micosis invasora, pero que aun no tiene manifestaciones clnicas ni laboratoriales de
padecerla.
En general se adopta en ciertas instituciones de salud de acuerdo a
recomendaciones del comit de infecciones de las mismas.
En candidiasis suele indicarse a pacientes con leucemias agudas o sndromes
mielodisplsicos cuando van a padecer neutropenia por el tratamiento de induccin a la
remisin; en receptores de clulas progenitoras hemocitopoyticas y de trasplante
heptico alognicos y en aquellos enfermos que debern permanecer ms de 3 das en
UCI despus de una intervencin quirrgica sobre aparato digestivo.
Como la mayor parte de las infecciones institucionales son producidos por C.
albicans o C. parapsilosis, en especial en Latinoamrica, el tratamiento de eleccin es el
fluconazol, a razn de 400 mg/da; el lapso de administracin es desde 3 das antes de
la situacin de riesgo hasta 7 das despus de cesada la misma.
Esta conducta produjo una reduccin del total de infecciones fngicas, pero
gener un incremento porcentual de las micosis producidas por especies de Candida
resistentes o poco sensibles al fluconazol como C. krusei y C. glabrata y por hongos
miceliales (Aspergillus, Fusarium y Mucorales).
Alternativas teraputicas al fluconazol son: voriconazol oral 400 mg/da o
posaconazol 600 mg/da o equinocandinas por va venosa en dosis de 50 mg/da a 100
mg/da, segn la droga elegida.
Tratamiento emprico
Tradicionalmente se aplica desde 1983 a pacientes neutropnicos, con fiebre, sin
respuesta a antibiticos antibacterianos despus del quinto da de tratamiento. Es
tambin frecuentemente usado en enfermos internados en UCI, con factores de riesgo
para candidiasis y cuya fiebre no desaparece cuando se usan antibiticos.
Inicialmente se indic anfotericina B- desoxicolato por va intravenosa, en dosis
crecientes desde 0,2 mg/kg/da hasta 0,7 mg/kg/da; en la actualidad es ms comn
emplear fluconazol 400 mg/da en enfermos no neutropnicos y equinocandinas en los
enfermos oncohematolgicos con neutropenia o enfermedad injerto vs. husped, las
dosis indicadas son para caspofungina intravenosa 70 mg el primer da y 50 mg los
siguientes, para anidulafungina 200 mg el primer da y 100 mg los das subsiguientes y
micafungina 100 mg/da. La duracin media de estos tratamientos es de 14 das.
El inconveniente de esta conducta es que reciben tratamiento antifngico
muchos enfermos que no lo necesitan, aumenta as los costos de la atencin e
incrementan los riesgos de efectos colaterales e interacciones medicamentosas.
Tratamiento anticipado
Es el tratamiento que se indica a pacientes que tienen factores de riesgo para
padecer una infeccin fngica invasora, criterios clnicos de micosis, incluyendo
imgenes sospechosas y algn marcador biolgico, como prueba de glucanos, hallazgo
de mananos o anticuerpos antimananos, colonizacin por Candida spp. en ms de un
sitio no contiguo, pero que no tienen una prueba definitiva de su diagnstico, por no
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Aspergilosis
Las aspergilosis son las infecciones del hombre y otras especies de animales
producidas por los hongos del gnero Aspergillus.
Son afecciones muy diversas, en su mayora de origen respiratorio, que
comprometen en el hombre los senos paranasales y los pulmones y son producidas por
los complejos de especies A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus y A. nidulans o
los teleomorfos de estas especies.
Etiologa
Los hongos del gnero Aspergillus son mohos ambientales que viven en la tierra,
sobre sustancias orgnicas en descomposicin como restos de vegetales, de preferencia
en lugares hmedos y sombros. Los hongos de este gnero producen colonias vellosas
o pulverulentas con diversos colores: verde ceniza, verde amarillento, ocre, pardo,
negro, etc. Presentan un micelio hialino y septado de 3 a 5 m de dimetro, la
fructificacin asexuada (estado anamorfo) consiste en un esporforo largo, liso o
rugoso, que presenta en su base una clula pie (en forma de zapato) y en el extremo
distal una dilatacin vesiculosa, esfrica o subglobosa, con ramificaciones en una o dos
series (mtulas y esterigmas) y el extremo distal de los esterigmas da origen por
brotacin a cadenas de conidias, esfricas o ovales, lisas o rugosas y de diversos
colores, la conidia ms nueva es la que se est gestando en el esterigma y la ms vieja
est en el extremo distal de la cadena. La forma sexuada (teleomorfa) se produce en
algunas especies del gnero, por copulacin heterotlica. En general producen
cleistotecios globulosos, de alrededor de 150 m de dimetro, que contienen ascos
globulosos con 8 ascosporos elpticos, muchas de ellos con crestas ecuatoriales. Los
teleomorfos de Aspergillus pertenecen a los gneros Emericilla y Neosartorya, que se
encuentran en el phylum Ascomycotina.
La identificacin preliminar de los complejos de especies ms comunes se
efecta por la descripcin de los caracteres macromorfolgicos y micromorfolgicos de
las colonias, pero la identificacin definitiva de la especie requiere la realizacin de
tcnicas de biologa molecular.
Aspergillus fumigatus (Seccin fumigati):
Presenta colonias de color verde ceniza oscuro, micelio areo aterciopelado o
velloso, con zonas blanco grisceo, reverso incoloro, sin pigmento difusible al medio de
cultivo. El conidiforo es corto, de aproximadamente 300 m de largo por 6 a 10 m de
ancho, la dilatacin distal tiene forma de cpula o maza y posee una sola serie de
esterigmas, dispuestos en empalizada en los dos tercios distales de la dilatacin, las
conidias son esfricas, rugosas y de color verde oscuro, de 3 a 4 m de dimetro. La
fase teleomorfa pertenece al gnero Neosartorya.
Es termfilo, crece en forma ptima entre los 37 C y los 50 C.
Incluye las siguientes especies de inters clnico: A. fumigatiaffinis, A.
fumigatus, A. lentulus, A. fumisynnematus, A. veridimutans, Neosartorya hiratsukae, N.
indagawe, N. fischeri, N. pseudofiacheri, N. femelliae, N. spinosa y N. coreana.
Produce la mayor parte de las infecciones que sufre el gnero humano, alrededor
del 70 %.
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Aspergillus versicolor:
Colonias aterciopeladas, de colores cambiantes, azul verdoso, amarillo o pardo
claro, reverso incoloro o rojo amarillento. Conidiforo liso, de alrededor de 600 m de
largo por 6 a 7 m de ancho, con extremo distal elptico que posee 2 series concntricas
de ramificaciones (biseriado), las conidias cubren la totalidad de la dilatacin son
esfricas, rugosas y de color verde. No se conoce su fase teleomorfa. Es un agente poco
comn de infecciones humanas y crece en forma ptica entre los 25 C y los 37 C.
Epidemiologa
Los hongos del gnero Aspergillus estn ampliamente distribuidos en el medio
ambiente, en todas partes del mundo. Como ya se indic son saprobios del suelo y sus
lugares predilectos son hmedos, sombros y con restos de vegetales. Sus esporos pasan
al aire y forman parte de la biota anemfila, debido a su pequeo tamao son inhalados
por los seres humanos y otras especies de animales y con frecuencia llegan al
parnquima pulmonar donde son fagocitados y lisados por los macrfagos alveolares.
La aspergilosis suele ser una enfermedad grave en las aves, en las que produce la
invasin de los pulmones y los sacos areos y a veces procesos diseminados, es tambin
agente causal de aborto en los bovinos y en el hombre produce diversas afecciones que
van desde infecciones leves cromo la otomicosis, hasta las muy graves como la
aspergilosis pulmonar invasora aguda y la aguda diseminada en pacientes
neutropnicos. No se contagia de persona a persona, ni de los animales al hombre.
En los lugares donde se encuentran internados pacientes inmunocomprometidos,
neutropnicos, que reciben tratamientos de induccin a la remisin de leucemias agudas
o receptores de clulas progenitoras hematopoyticas con enfermedad injerto vs.
husped, etc; deben cumplir con ciertas normas para evitar las infecciones por
Aspergillus spp. y otros hongos miceliales. Estas son: no deben penetrar en la habitacin
vegetales crudos u ornamentos florales, no deben estar prximos a obras en
construccin o remodelaciones edilicias, tampoco cerca de lugares donde se efecte
remocin de tierra, deben limpiarse peridicamente los tanques de agua y los pacientes
no usarn duchas ni W.C.. En las instituciones sanitarias de alta complejidad, este tipo
de pacientes suele ser alojado en habitaciones con aire filtrado de alta eficiencia (filtros
HEPA) y presin positiva, llegando en casos especiales al uso de flujo laminar.
Los pacientes que reciben corticosteroides u otras drogas inmunodepresoras
tienen que evitar la exposicin a fuentes de infeccin como el trabajo en agricultura, los
laboratorios de micologa o industria donde se manejen cultivos de Aspergillus spp. los
silos donde se almacene forraje o cereales, etc.
Patogenia
Como ya fue sealado los esporos de estos hongos penetran por va inhalatoria.
Llegan habitualmente al parnquima pulmonar o a los senos paranasales. La inmunidad
innata desempea un papel de importancia en el control de estas infecciones. Cuando
los esporos llegan al pulmn son fagocitados y lisados por los macrfagos alveolares, si
alcanzan las mucosas de los senos paranasales son eliminados mecnicamente por la
secrecin de mucus y los movimientos de la cilias del epitelio seudoestratificado
ciliado. Por lo tanto, para que se produzcan procesos patolgicos se requiere la falla de
estos mecanismos defensivos. El papel de la inmunidad innata en la relacin entre el
hongo y el husped es, como sealamos, fundamental. El galactomanano es el antgeno
dominante de Aspergillus y es requerido para la adherencia a las clulas del husped y
23
para la fagocitosis. Para que esta ltima se lleve a cabo en forma eficiente deben
intervenir los receptores Toll like 2 y la protena MyD88, una vez consumada la
fagocitosis la conidia es destruida por mecanismos oxidativos. Si a pesar de haber sido
fagocitados por los macrfagos alveolares los esporos llegan a germinar y sobrepasan
esta primera barrera, los polimorfonucleares neutrfilos destruyen las hifas por
mecanismos no fagocitarios, como metabolitos oxidativos, pptidos catinicos y
defensinas.
La inmunidad adaptativa mediada por clulas es tambin muy importante en el
control de las infecciones por Aspergillus, la produccin de citoquinas de tipo Th1,
como el interfern gamma y su predominio sobre los niveles de IL10, es considerada
fundamental para la defensa del husped.
La prdida grave de la capacidad fagocitaria de los macrfagos y
polimorfonucleares neutrfilos se observa en enfermos neutropnicos, con leucemias
agudas o sndrome mielodisplsicos sometidos a tratamientos antiblsticos, as como en
los receptores de trasplantes de clulas progenitoras hematolgicas, ya sea durante la
neutropenia en los perodos temprano o ms tardamente por la enfermedad injerto vs.
husped. En estos casos los esporos de Aspergillus germinan en el parnquima
pulmonar, sus hifas invaden el tejido, penetran y trombosan los vasos sanguneos y
producen de esta forma el infarto hemorrgico de las reas vecinas al foco de infeccin
y dan origen a metstasis en otros rganos como la piel, el SNC, el miocardio, etc. En
los pacientes con enfermedad granulomatosa crnica, los polimorfonucleares neutrfilos
estn presentes, pero su capacidad fagocitaria es deficiente y se produce una forma de
aspergilosis invasora subaguda.
En casos con deterioro de la inmunidad adaptativa mediada por clulas, como la
que se observa en pacientes ancianos con EPOC, que reciben bajas dosis de
corticosteroides durante largos perodos o en pacientes con infeccin por HIV avanzada,
con bajos recuentos de clulas CD4 positivas, se producen formas crnicas de
aspergilosis. En estos enfermos est deteriorada la cooperacin entre las clulas CD4
positivas y los macrfagos, en los pulmonares dan origen a neumopatas crnicas
excavadas, muy parecidas a la tuberculosis fibrocaseosa y en los senos paranasales
produce una sinusitis crnica, que ulcera las mucosas y destruye parcialmente las
paredes seas de estas cavidades.
En los pacientes atpicos con hiper-IgE y secreciones respiratorias muy
viscosas, los esporos quedan atrapados dentro de los bronquios o los senos paranasales
y no pueden ser eliminados mecnicamente. Suelen germinar dentro del mucus y formar
bolas de micelio de distintos tamaos, de acuerdo a si se encuentran dentro de los
bronquios o en las cavidades sinusales. Esta masa de hifas libera antgenos del hongo
infectante que dan origen a una respuesta inmunoalrgica con incremento de los niveles
de IgE e IgG especficas y la produccin de citoquinas proinflamatorias, con
predominio de las de tipo Th2 (IL5, IL10, TNF-). De esta forma se producen la sinusitis
fngicas en pacientes alrgicos y la aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Por ltimo los esporos de Aspergillus spp. pueden penetrar en una cavidad
pulmonar preformada, sta puede ser debida a una tuberculosis curada, a sarcoidosis, a
silicosis, a quistes congnitos, a bronquiectasias, etc. Estas cavidades estn revestidas de
epitelio bronquial seudoestratificado ciliado o ste ha sido sustituido por una metaplasia
con epitelio plano estratificado (malpighiano) y suelen tener ms de 4 cm de
dimetro. En estas condiciones las conidias no son eliminadas del interior de la cavidad
y stas emiten tubos germinativos, que luego se transforman en hifas, las que ocupan su
interior sin invadir las paredes de la cavidad, ni el parnquima pulmonar vecino. Suele
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Tratamiento
Los episodios serios se tratan con prednisona en dosis iniciales de 1 mg/kg/da,
la que debe mantenerse hasta la mejora clnica y la desaparicin de los infiltrados
pulmonares, luego se reduce progresivamente a la mitad, luego a la cuarta parte, hasta
alcanzar dosis mnimas o su supresin total.
La administracin conjunta de itraconazol, en cpsulas, a la dosis de 200 mg dos
veces por da, despus de las comidas, reduce la dosis necesaria de corticosteroides.
Para reducir la frecuencia de episodios graves es aconsejable el uso de
broncodilatadores inhalados, corticosteroides en aerosol y drenajes posturales.
32
Diagnstico
El diagnstico de la aspergilosis invasora aguda es particularmente difcil, los
hemocultivos slo son positivos en menos del 10 % de los casos, la demostracin
histopatolgica de la invasin de los tejidos profundos por las hifas es difcil de obtener,
porque raras veces se puede efectuar una biopsia de una vscera o un tejido profundo en
estos pacientes graves, neutropnicos y plaquetopnicos, lo mismo puede decirse de la
obtencin de cultivos a partir de muestras clnicas tomadas de sitios habitualmente
estriles.
El examen micolgico del lavado broncoalveolar presenta una sensibilidad
cercana al 50 % de los casos. La bsqueda de anticuerpos anti-Aspergillus por las
tcnicas clsicas, como la inmunodifusin en gel de agar o la
contrainmunoelectroforesis en agarosa, es habitualmente negativa debido a la extrema
depresin de la inmunidad de estos pacientes y al curso agudo de esta forma clnica.
Dentro de las pruebas de laboratorio pueden utilizarse
la demostracin de
galactomanano (GM) en suero y lavado broncoalveolar, el dosaje de 1-3 glucano en
suero y las pruebas de PCR para detectar ADN fngico o de Aspergillus fumigatus, en
general se emplean tcnicas de PCR anidada para el ADN fngico (panfungal PCR) o
de PCR real time cuantitativa para la demostracin de ADN de Aspergillus
fumigatus.
Determinacin de GM, se lleva a cabo mediante una tcnica de ELISA doble
sandwich, no competitivo, con el empleo de un anticuerpo monoclonal EBA-2, que
reconoce los galactomananos de A. fumigatus, A. niger y A. flavus. Se emplea un
equipo estandarizado Platelia Aspergillus EIA (Bio-Rad). El punto de corte considerado
actualmente es de 0,8 ng/mL de suero. La realizacin de esta prueba debe efectuarse en
un lugar cerrado, alejado de posibles contaminaciones fngicas del ambiente y
siguiendo estrictamente los procedimientos indicados por los fabricantes.
No hay actualmente un consenso sobre el punto de corte para considerar una
prueba de GM positiva, para Europa es 1,5 ng/mL y para los E.E.U.U. es 0,5 n/mL. Hay
una tendencia mundial a aceptar este criterio o una intermedio 0,8 ng/mL de suero. Dos
muestras consecutivas que presenten niveles de GM iguales o mayores a 0,5 mg/mL se
considera un resultado significativo y presenta una sensibilidad del 96,5 %, la
especificidad es del 98,6 %, el valor predictivo positivo es del 98,6 % y el negativo de
98,4 %. Los niveles GM pueden disminuir en la enfermedad granulomatosa crnica y
en pacientes con sndrome de Job. Suele presentar reacciones cruzadas con antgenos de
Penicillium, Alternaria y Paecilomyces. Sucede lo mismo con el GM de alimentos
como cereales, pastas, pollos y productos lcteos que son absorbidos por los nios y
por los pacientes con mucositis del tubo digestivo; los antibiticos lactmicos como
amoxicilina- clavulmico y piperazilina-tazobactam tambin generan resultados falsopositivos. Los tratamientos antifngicos, tanto profilcticos como empricos reducen la
sensibilidad de la prueba.
La determinacin de GM no ha sido estudiada suficientemente en enfermos con
otras formas clnicas de aspergilosis, as como en pacientes no oncohematolgicos. Lo
mismo puede decirse de la utilidad del dosaje de GM en lavado broncoalveolar y LCR.
El primero parece ser til en el diagnstico de las formas crnicas de aspergilosis
pulmonar, asociado a la citologa y al examen micolgico (estudios microscpicos y
cultivos).
33
Tratamiento
Profilaxis:
Se aplica a pacientes oncohematolgicos o a aquellos que por su grave
immunosupresion tienen un alto riesgo de sufrir micosis invasoras. La aspergilosis es,
despus de la candidiasis, la infeccin fngica invasora ms frecuente y su incidencia ha
crecido en las ltimas dos dcadas en casi todas las instituciones de salud de alta
complejidad. Cuando el comit de infecciones indique que debe instalarse una profilaxis
antifngica contra hongos miceliales el antifngico de eleccin es el posaconazol. Este
triazol de segunda generacin se administra por va oral a razn de 200 mg cada 8
horas, con un alimento rico en lpidos. El tratamiento profilctico debe iniciarse de
preferencia, tres das antes del comienzo de la quimioterapia antiblstica y mantenerse
hasta 10 das despus de recuperar neutrfilos. Tiene la ventaja de su amplio espectro de
accin que incluye Aspergillus spp, Fusarium spp, Scedosporium spp, cepa de Candida
spp resistentes al fluconazol y Mucorales, su tolerancia es buena, pero su absorcin
puede disminuir en casos de mucositis digestiva, presenta interacciones
medicamentosas con drogas que se metabolizan a travs de enzimas de citocromo P450
y su precio es muy elevado.
Tambin se ha usado con xito el itraconazol en forma de solucin por va oral,
en la dosis de 200 mg despus de almuerzo y cena. Como el posaconazol tiene el
problema de su absorcin errtica en enfermos con mucositis digestiva y las
interacciones con mltiples medicamentos. Su precio es ms econmico, pero no
protege frente a Mucorales.
Las equinocandinas, caspofungina 50 mg/da y micafungina en igual dosis han
demostrado ser tan eficaces como los triazoles frente a Aspergillus y Candida, su
tolerancia es muy buena, sin embargo su espectro de accin se limita a estos dos
gneros de hongos.
La anfotericina B liposmica puede ser administrada por va inhalatoria a razn
de 12,5 mg 2 veces por semana y simultneamente por va intravenosa, 50 mg cada 48
horas. Tiene las ventajas de su buena tolerancia, amplio espectro de accin, alta
eficacia y la desventaja de su precio elevado.
Debe recordarse que, salvo en el caso del trasplante alognico de clulas
progenitoras hematopoyticas, la profilaxis antifngica no est indicada
universalmente, es una decisin de cada institucin de acuerdo a las indicaciones del
comit de control de infecciones.
Las medidas ambientales y de higiene del personal de salud son siempre
obligatorias.
Tratamiento emprico:
Es el que se indica a un paciente neutropnico despus del quinto da de fiebre
sin respuesta a antibiticos, aunque no presente otros indicadores de infeccin invasora
por Aspergillus.
Se indican anfotericina B en formulaciones lipdicas, a razn de 5 mg/kg/da o
equinocandinas en las dosis sealadas a propsito del tratamiento de candidiasis. La
caspofungina es la equinocandina con mayor experiencia clnica en esta indicacin; el
voriconazol no es considerado una droga aconsejable para el tratamiento emprico.
Tratamientos anticipados y dirigidos:
Es el tratamiento que se brinda a enfermos con aspergilosis invasora probable o
probada, son pacientes que tienen, adems de los factores de riesgo, las manifestaciones
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Hialohifomicosis
Hialohifomicosis es un trmino que se emplea para referirse a micosis invasoras
producidas por hongos miceliales hialinos, que se presentan en los tejidos como hifas
hialinas ramificadas y septadas. Este nombre es usado cuando el agente causal no ha
sido identificado por cultivos y, por lo tanto, es desconocido.
Los agentes productores de hialohifomicosis pertenecen a varios gneros de
hongos ambientales. Fusarium, Scedosporium, Acremonium, Paecilomyces, etc.
Fusariosis
Los hongos del gnero Fusarium son microorganismos ambientales de amplia
distribucin en la naturaleza, viven en el suelo, sobre vegetales y en el agua de las
caeras. Son conocidos como importantes parsitos y patgenos de vegetales y pueden
producir enfermedad en el hombre por medio de las micotoxinas y como agente de
infecciones. Las micotoxinas de Fusarium spp. producen un grave deterioro de la
inmunidad a travs de los tricotecenos.
Las infecciones en los pacientes inmunocompetentes comprometen la crnea, la
piel de los pies, generando intertrigos, y las uas, los agentes de onicomicosis debidas a
hongos miceliales no-dermatofitos, tambin pueden producir infecciones secundarias de
quemaduras y heridas accidentales o quirrgicas. Con menor frecuencia contamina
materiales protsicos y catteres venosos.
En los pacientes inmunocomprometidos, en especial en los enfermos
oncohematolgicos, determina micosis diseminadas con localizaciones predilectas en la
piel, los senos paranasales y los pulmones.
Etiologa
Los hongos de este gnero presentan colonias de crecimiento rpido y extenso,
que abarcan casi toda la placa de Petri, el micelio areo es velloso o agamuzado, de
color blanco grisceo y en muchas especies aparecen zonas de color violeta o rojo.
Desarrollan bien en medios comunes como agar-glucosado de Sabouraud, agar papa
glucosado y lactrimel de Borelli, crecen tanto a 28 C como a 37 C y son inhibidos por
la cicloheximida.
Microscpicamente presentan un micelio vegetativo hialino, ramificado y
septado, de 4 a 6 m de dimetro, puede producir clamidoconidias de paredes rugosas
intercalares o terminales, aisladas o de a dos o tres elementos juntos. Las macroconidias
son el elemento ms caracterstico, tienen forma de banana, miden de 25 a 35 m de
largo por 2 a 3 m de ancho, presentan una clula pie en el punto de implantacin en el
esporforo y poseen 2 a 3 tabiques transversales. Se observan adems mesoconidias en
forma de salchicha con un septo transversal y microconidias no septadas, cilndricas u
ovales, dispuestas en cabezuelas o cortas cadenas.
La identificacin de las especies del gnero es difcil y requiere con frecuencia
del empleo de tcnicas de biologa molecular.
Las especies de Fusarium aisladas con mayor frecuencia de infecciones
humanas son: F. solani, F. oxysporum y F. moniliforme y ms raras veces F.
chlamidosporum, F. anthophylum, F. saccheri y F. verticillioide.
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Manifestaciones clnicas
Infecciones oculares
Se puede presentar como queratitis o como endoftalmitis.
Como ya sealamos la queratitis es ms frecuente y afecta a personas que usan
lentes de contacto o que sufren traumatismos con restos de vegetales o polvo, tambin
puede presentarse en crneas previamente daadas, en especial si recibieron colirios con
antibiticos y corticosteroides. La queratitis por Fusarium no tiene ninguna
caracterstica tpica, sin embargo, suele ser rpidamente invasora y produce con mayor
frecuencia perforacin de crnea. El diagnstico se efecta mediante la obtencin de
muestras clnicas por raspado de las lceras, bajo control con lmpara de hendidura y
con el material obtenido se efectan extendido sobre portaobjetos estriles, que son
teidos por las tcnicas de Gram y Giemsa y el bistur es sembrado en placas de Petri
con medio de agar glucosado de Sabouraud.
Las endoftalmitis pueden producirse por la perforacin de la crnea debida a
queratitis o a traumatismos accidentales o por infeccin de operaciones de cataratas y
por diseminacin hematgena en los enfermos inmunocomprometidos con fusariosis
diseminas.
Sinusitis
Las infecciones de los senos paranasales debidas a Fusarium spp. presentan las
mismas formas clnicas que las producidas por Aspergillus spp., formas crnicas no
invasoras en personas alrgicas, formas invasoras en pacientes con inmunodeficiencias
leves y las sinusitis invasoras de evolucin aguda en enfermos con inmunodeficiencias
graves. En esta ltima forma de presentacin la mayor parte de los casos padecen
enfermedades malignas, en especial leucemias mieloide aguda y presentan neutropenia
producida por la medicacin antiblstica. Los senos paranasales son en estos casos la
posible puerta de entrada de la infeccin y forman parte de una fusariosis diseminada.
Las caractersticas clnicas son indistinguibles de la sinusitis aspergilar aguda, con
obstruccin nasal, secesin purulenta y necrosis de las mucosas de los cornetes o los
senos paranasales. La infeccin puede propagarse a los tejidos blandos vecinos y a la
rbita ocular.
En los pacientes con compromiso ms leve de la inmunidad, la evolucin se
prolonga durante meses o aos, con cefalea, otalgia, obstruccin nasal, secrecin
purulenta y alteraciones radiolgicas indistinguibles de las encontradas en las sinusitis
aspergilares crnicas.
El diagnstico puede hacerse mediante la obtencin de biopsias de la mucosa
nasal, los cornetes o los senos paranasales o de la piel vecina, cuando se observen
lceras o escaras necrticas.
Con el material extrado deben efectuarse estudios histopatolgicos y exmenes
micolgicos, incluyendo la observacin microscpica y los cultivos.
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Neumona
La infeccin pulmonar por Fusarium spp. en huspedes inmunodeficientes, se
observa en ms de la mitad de los casos de fusariosis diseminada. Los enfermos
presentan fiebre, tos seca, disnea y dolor torcico. Radiolgicamente se observan
infiltrados alveolares o intersticiales, ndulos y cavidades. Tanto los caracteres clnicos
como los radiolgicos son similares a los de la aspergilosis. La localizacin pulmonar es
ms frecuente en los enfermos con dficit inmunitario grave. La mayor parte de los
diagnsticos fueron realizados mediante el estudio de materiales de autopsia, pero en
casi el 40 % de los casos el hongo fue observado y cultivado a partir de muestras
respiratorias, esputo, lavado broncoalveolar y biopsia de pulmn.
La tasa de mortalidad global de esta forma clnica supero el 70 %. Adems de
esta forma clnica, los hongos del gnero Fusarium puede producir cuadros alrgicos
semejantes a la aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Lesiones cutneas
En los huspedes inmunocompetentes y en los receptores de trasplantes de
rganos slidos las lesiones cutneas suelen ser localizadas y nicas, se presentan como
ndulos subcutneos, que se necrosan y ulceran o como celulitis alrededor de heridas
infectadas
Las onicomicosis son ms frecuentes en los lugares de clima templado o tropical
y hmedo, se sitan de preferencia en las uas de los pies, en especial en las uas del
hallux y se presentan como lesiones distales o laterales subungueales, similares a las
producidas por dermatofitos. Su frecuencia es mayor en personas que padecen
problemas ortopdicos que pueden daar las uas. Estas lesiones deben ser evaluadas
por un especialista en pacientes que deban ser sometidos a tratamientos antiblsticos, ya
que pueden ser el punto de partida de infecciones diseminadas en enfermos
neutropnicos. En los casos en que esto se produce, aparece una celulitis en las zonas
vecinas a la ua afectada, que rpidamente se extiende y se necrosa, dando lugar a la
produccin de escaras negruzcas.
En la fusariosis diseminada se observan lesiones cutneas en el 70 % de los
casos. Inicialmente se producen ppulas o ndulos eritematosos, que se ulceran y se
cubren de una costra negra, toman con frecuencia el aspecto de ectima gangrenoso.
Estas lesiones suelen ser mltiples, en distintos estados evolutivos y predominan en los
miembros. Se acompaa con frecuencia de mialgias. Tambin se observan ndulos
violceos y flictemas hemorrgicas.
La celulitis orbitaria se acompaa de edema, eritema, proptosis y oftalmopleja y
se produce como parte de un sndrome sinuso-rbito-cerebral.
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Diagnstico
Se basa en los hemocultivos, las biopsias de lugares accesibles, con estudio
micolgicos e histopatolgicos y la determinacin de 1-3 glucano. Un paciente con
afecciones malignas, neutropnico febril, con prueba de glucano positiva y
galactomanano de Aspergillus negativa, es una fuerte presuncin de fusariosis.
Pronstico
La evolucin y el pronstico dependen de la forma clnica y del estado
inmunitario del husped. En las fusariosis invasoras en huspedes inmunocompetentes
la supervivencia es muy alta, en los que reciben corticosteroides en altas dosis es del 30
% y en los neutropnicos con enfermedades malignas de los rganos hemocitopoyticos
o en los receptores de trasplantes alognicos de mdula sea la supervivencia es del 13
%. La neutropenia prolongadas, la infeccin pulmonar o diseminada son datos que
indican una alta posibilidad de evolucin fatal.
Tratamiento
Tiene tres componentes, la reduccin de la inmunodepresin, incluyendo el uso
de factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrfagos; la indicacin de
antifngicos y el debridamiento de los tejidos necrosados.
Tres antifngicos han sido empleados en las formas graves de fusariosis, la
anfotericina B liposmica, en dosis de 5 mg/kg/da, el voriconazol en dosis y vas de
administracin idnticas a las indicadas para la aspergilosis invasora aguda y el
posaconazol en solucin oral, administrado a razn de 200 mg, cuatro veces por da, con
alimentos grasos. Los ndices de respuesta favorable de estos tratamientos han sido 32
%, 45 % y 24 % respectivamente.
Por lo tanto no hay hasta ahora un tratamiento de eleccin. Es posible que la
asociacin de anfotericina B liposmica con voriconazol o posaconazol mejore los
resultados, pero el costo del tratamiento es muy elevado.
41
42
Diagnstico
Los estudios histopatolgicos y micolgicos de muestras clnicas obtenidas de
sitios de fcil acceso facilitan el diagnstico, al igual que el estudio micolgico de las
secreciones bronquiales y del material extrado por puncin de los ndulos o gomas
cutneos.
Tratamiento
Los hongos del gnero Scedosporium son sensibles a los compuestos azlicos y
resistentes a la anfotericina B, S. apiospermum ha presentado buenas respuestas clnicas
al itraconazol, voriconazol y posaconazol. Aunque la experiencia clnica es escasa, el
voriconazol parece ser la droga de eleccin.
S. prolificans es menos sensible a los triazoles y los resultados del tratamiento
antifngico suelen ser malos. Actualmente se aconseja el empleo de asociacin de
antifngicos como voriconazol y terbinafina oral o la asociacin de ambos con
caspofungina intravenosa. Debe hacerse el debridamiento o drenaje quirrgico de las
lesiones abscedadas o necrticas, siempre que sea posible.
43
catteres en enfermos que estn bajo dilisis continua ambulatoria, infecciones cutneas
y sinusitis. Las formas diseminadas con localizaciones cutneas, pulmonares y renales
se ven en enfermos neutropnicos.
Las especies aisladas son P. lilacinus y P. variotii. Son hongos vecinos del
gnero Penicillium, se diferencian por tener los esterigmas con una dilatacin en la
base y un extremo distal fino, forma cadenas de conidias ovoides, a veces entrelazadas
con las vecinas. P. variotii produce colonias de color pardo oliva y con micelio areo
aterciopelado, en tanto que P. lilacinus presenta colonias con micelio areo velloso y de
color lila vinoso.
Las infecciones por Paecilomyces spp. han sido exitosamente tratadas con
anfotericina B, itraconazol y voriconazol.
44
Zigomicosis
Se designa con este nombre a las infecciones fngicas del hombre y otras
especies de animales producidas por hongos de la clase Zygomycetes. Los agentes
causales de estas micosis se agrupan en dos rdenes Mucorales y Entomophtorales. Los
primeros producen las mucormicosis, que son infecciones oportunistas, de distribucin
geogrfica universal, que ataca a huspedes que presentan diversas causas de
inmunodepresin, tienen un curso agudo o subagudo, invaden los vasos sanguneos y
presentan una alta tasa de mortalidad. Las entomoftoromicosis son infecciones
endmicas, que se presentan en huspedes inmunocompetentes, presentan un curso
crnico, atacan los tejidos blandos de los miembros o las partes centrales de la cara,
pese a que algunas formas clnicas son graves, la tasa de mortalidad no es alta y no
invaden los vasos sanguneos.
Mucormicosis
Las mucormicosis son las infecciones fngicas producidas por Mucorales, se
caracterizan por su rpida evolucin, la invasin de los vasos sanguneos y la necrosis
de los tejidos. Se presentan en huspedes con factores de riesgo bien definidos como
alteraciones de la capacidad funcional o la cantidad de los polimorfos neutrfilos, la
acidosis metablica o el aumento de los niveles de hierro en el suero. Producen diversas
formas clnicas de las cuales nos ocuparemos ms tarde.
Los Mucorales son hongos ambientales que viven en la tierra, sobre desechos
orgnicos, en los frutos y alimentos. Presentan un micelio vegetativo con hifas anchas,
que tienen focos tabiques (micelio cenoctico), el dimetro de las hifas es irregular y se
ramifican en ngulo recto. La fructificacin sexuada consiste en la formacin de zigotes,
clulas multinucleadas, de pared gruesa y a veces rugosa, que con frecuencia es
pigmentada y es el resultado de la unin de dos hifas frtiles, llamadas gametangios,
que son morfolgicamente iguales (isogmicas) y que pueden pertenecer al mismo
micelio (homotlicas) o a micelios diferentes, sexualmente compatibles (heterotlicas).
Rodeando al zigote puede haber hifas, que parten de las bases de los gametangios y
envuelven al esporo sexuado, llamadas hifas protectoras (zigotes envueltos). La
fructificacin asexuada consiste en la formacin de esporangios, que son cavidades
llenas de esporos asexuados, que se ubican en una dilatacin vesiculosa del extremo
distal de hifas frtiles, llamadas esporangiforos.
Estos microorganismos son termfilos, crecen bien a 37 C y a temperaturas
superiores, tiene propiedades sacarolticas, degradan el almidn del pan o las pastas de
cereales y es utilizado en Asia oriental para la iniciacin de la fermentacin alcohlica.
Sus caractersticas biolgicas le permiten sobrevivir en una gran diversidad de
ambientes naturales y sus esporangiosporos pasan al aire e infectan al hombre y a los
animales por va inhalatoria. Debido al pequeo tamao de estos esporos alcanzan los
senos paranasales y los pulmones, que son, junto con la piel, las principales puertas de
entrada de estas infecciones.
Etiologa
Existen 14 familias de Mucorales con numerosas especies, sin embargo, de estas
micosis son producidas por un reducido nmero de ellas. Se considera actualmente que
existen seis familias de Mucorales que poseen gneros con capacidad de producir
45
infecciones
humanas:
Mucoraceae,
Cunninghamellaceae,
Saksenaeaceae,
Syncephalastraceae, Mortierellaceae, y Thamnidiaceae. En estas familias los gneros
de mayor inters mdico son: Rhizopus, Absidia, Mucor, Rhizomucor y Apophysomyces.
En un registro de ms de 900 casos de zigomicosis Rhizopus spp fue aislado en el 47 %,
Mucor spp. en el 18 %, Cunninghanella barthollatiae 7 %, Apophysomyces elegans 5
%, Mycocladus spp (Absidia) 5 %, Saksenaea spp. 5 % y Rhizomucor pusilus 4 %, las
restantes especies se observaron en conjunto en menos del 3 % de los casos.
La identificacin de estos hongos a nivel de gnero puede realizarse en
laboratorios no especializados en taxonoma fngica, basados en los caracteres
macromorfolgicos y micromorfolgicos de las colonias.
Rhizopus spp.
Presenta colonias de crecimiento rpido y expansivo, que en pocos das cubre
toda la placa de Petri, el micelio areo es inicialmente blanco y con el tiempo se torna
gris, con puntos ms oscuros, es alto y velloso, sin pigmento por el reverso. En el
examen microscpico presenta un micelio vegetativo hialino, ancho, con un dimetro de
10 a 15 m y escasos tabiques. Las hifas frtiles (esporangiforos) son pigmentadas,
rectas, anchas y sin septos, salen de los nudos de unas hifas en forma de arco que se
llaman estolones y esos mismos nudos penetran en el medio de cultivo por
ramificaciones finas llamadas rizoides. En el extremo distal el esporangiforo presenta
un esporangio completo, globuloso, con columela, tiene apfisis poco marcadas y gran
cantidad de esporangiosporos esfricos u ovales, hialinos o de color marrn y lisos. De
cada nudo pueden salir 2 3 esporangiforos. En contacto con el medio lquido el
esporangio se colapsa, rompe su pared, adquiere la forma de un paraguas o sombrero
chino y deja en libertad los esporos. Especies ms comunes son: R. oryzae y R.
microsporus var rhizopodiformis.
Mucor spp.
Las colonias de crecimiento rpido, expansivo, con abundante micelio areo,
inicialmente blanco o amarillento, que se torna ms tarde gris. No presenta estolones,
nudos, ni rizoides, los esporangios son globulosos, grandes (de 100 a 300 m), con
columela y sin apfisis. Los esporangiforos son largos de hasta 1 mm y pueden ser
rectos o curvados en el extremo distal.
Los esporangiosporos son esfricos u ovales, lisos u ornamentados y hialinos o
pardos. Pueden crecer a 40 C.
Las especies ms frecuentes son: Mucor circinelloides o Mucor ramosissimus.
Mycocladus spp. (ex Absidia)
Las colonias presentan un micelio areo abundante, de color gris y crecimiento
rpido, el reverso es incoloro y carece de pigmento. El micelio vegetativo es ancho,
poco septado y presenta estolones. Los esporangiforos salen de los estolones en los
puntos internodales, pueden ser simples o ramificados (2 3 esporangiforos). El
esporangio es completo, esfrico o piriforme, de 60 a 80 m de dimetro, con apfisis
bien definida en forma de embudo y columela cnica con un extremo distal en forma de
pezn Los esporangiosporos son globulosos, lisos y ligeramente pigmentados. Los
rizoides son pequeos y difciles de ver por su adherencia al sustrato. Por unin
heterotlica produce zigotes de ms de 100 m de dimetro, con pared gruesa y rugosa,
de color marrn y con hifas protectoras que salen de la base de los gametangios.
La especie patgena es Mycocladus corymbifer.
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Rhizomucor spp.
Como los anteriores gneros presenta colonias de crecimiento rpido, con
abundante micelio areo, inicialmente blanco y ms tarde gris o pardo. Presenta
estolones y rizoides poco desarrollados y los esporangiforos son simpodiales,
pigmentados y ramificados, presenta un tabique por debajo del esporangio. El
esporangio es globuloso, de 60 a 70 m, pardo, con esporos esfricos, de 3 a 5 m,
columela piriforme u oval y sin apfisis. Forma zigotes, clamidoconidias intercalares y
las especies patgenas son termotolerantes, crecen a ms de 50 C.
La especie ms comn es Rhizomucor pusillus.
Cunninghamella
Colonias de micelio areo abundante, crecimiento rpido y expansivo,
inicialmente blancas, luego amarillentas, reverso incoloro. Esporangiforos largos,
rectos, ramificados, con una dilatacin vesiculosa distal esfrica, de la cual salen
merosporangios con un solo esporo. Estos son ovales, de 6 a 8 m de dimetro y
rugosos. Puede formar clamidoconidias y zigotes.
La especie ms comn es C. berthollatiae, predomina en climas templados y
tropicales.
Saksenae vasiformis
Colonias con micelio areo blanco y abundante, reverso pigmentado de color
pardo. Esporangio en forma de botella, con el pico hacia la parte distal, asienta sobre un
esporangiforo corto, no ramificado y tiene una columela pequea en forma de cpula,
esporangiosporos pequeos y ovoides. Presenta rizoides pigmentados. Esporula con
dificultad, debe ser cultivado en medios pobres en nutrientes con agar-avena, agar-papa,
agar-harina de maz o medio de Czapek.
Produce infecciones en heridas cutneas y genera celulitis necrosante.
Apophysomyces elegans
Colonia con micelio areo de color crema, crece rpidamente a 42 C. tiene
esporangiforos rectos o curvos, no ramificados, con apfisis en embudo y columela
hemisfrica, con un engrosamiento pigmentado subapical, que reduce la luz del
esporangio debajo de la apfisis. Las esporangiosporas son piriformes y pigmentadas
de color pardo.
Produce infecciones asociadas a heridas u osteomielitis.
Syncephalastrum racemosum
Colonias de crecimiento rpido, con micelio areo abundante, blanco a blanco
grisceo, reverso incoloro. Esporangiforos rectos, largos, con una vescula distal de 20
a 30 m de dimetro, esfrica, de la cual salen, como dedos de un guante,
merasporangios tubulares, con varios esporangiosporos en cadena, que pueden
confundirse con una cabeza aspergilar. Crece bien entre los 20 C y 40 C.
Mortierella wolf
Las colonias crecen rpido, son de color blanco amarillento y con micelio areo
corto, reverso incoloro. Esporangiforos rectos, simples o ramificados, que presentan
en el extremo distal esporangios pequeos, de 15 a 20 m, sin columela
(esporangiolos), presentan pocos esporangiosporos elpticos y lisos. Puede producir
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Epidemiologa
La mucormicosis es una afeccin de distribucin geogrfica universal, cuyas
fuentes de infeccin se sitan en el medio ambiente, raras veces son infecciones
intrahospitalarias, pero como luego veremos, stas pueden existir. No se trasmite de
hombre a hombre ni de los animales al hombre, es ms frecuente en el sexo masculino,
la diferencia con el femenino es 2 a 1 y no est ligada a ninguna ocupacin.
Es la tercera micosis oportunista en orden de frecuencia, despus de las
candidiasis y las aspergilosis. Es rara en los nios, pero puede afectar a neonatos de bajo
peso con vendajes oclusivos y en estos pacientes es extremadamente grave, con una tasa
de mortalidad que supera el 70 %.
Los factores de riesgo que predisponen a la presentacin de mucormicosis son la
diabetes tipo I con cetoacidosis o de tipo II mal controlada, con hiperglucemia y
glucosuria, otras acidosis metablicas, las enfermedades malignas de los rganos
hematopoyticos, en especial las leucemias agudas durante la neutropenia y otras causas
de neutropenia, el tratamiento con altas dosis de corticosteroides durante lapsos
prolongados, el empleo de deferoxamina como quelante del hierro y del aluminio en
enfermos tratados con hemodilisis, receptores de trasplantes de rganos slidos con
rechazo crnico, grandes quemados, heridas graves, heridas quirrgicas infectadas,
desnutricin grave, prematuridad, uso de drogas ilegales por va intravenosa y empleo
de ventajes, telas adhesivas (esparadrapos), bajalenguas e hisopos, que hayan sido
guardados en lugares hmedos del hospital y estn contaminados.
Las puertas de entrada pueden ser respiratorias, cutneas o digestivas y los
elementos infectantes suelen ser los esporangiosporos.
La mucormicosis asociada al SIDA es poco frecuente y se observa en pacientes
con bajos recuentos de clulas CD4 positivas, que sufren o tuvieron periodos de
neutropenia debidos a la infeccin del HIV o por tratamientos mdicos y que usan
drogas ilcitas por va venosa.
Si bien histricamente la mayor parte de los casos de mucormicosis se producen
en diabticos, la proporcin de pacientes de esta infeccin fngica asociada a
enfermedades hematolgicas malignas ha crecido en las ltimas dos dcadas. Se han
comprobado que el 8 % de las autopsias realizadas en personas con leucemias y en el 2
% de los receptores de trasplantes alognicos de mdula sea la mucormicosis estaba
presente. Desde el empleo del voriconazol como profilaxis antifngica primaria para
enfermos con leucemias, la incidencia de mucormicosis se elev sensiblemente.
Patogenia
La principal puerta de entrada de las mucormicosis es la inhalatoria, los
esporangiosporos son los elementos infectantes y pueden adherirse a las mucosas de los
cornetes nasales, de los senos paranasales o llegar hasta el alveolo pulmonar, donde son
fagocitados por los macrfagos. La segunda puerta de entrada en orden de frecuencia es
la cutnea, los esporos penetran a travs de traumatismos que rompen la barrera de la
piel y se implantan en la dermis o la hipodermis. Las telas adhesivas (esparadrapos) y
los vendajes elsticos contaminados suelen desempear un papel muy importante en
estas infecciones.
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Manifestaciones clnicas
Se reconocen las siguientes formas clnicas de mucormicosis por orden de
frecuencia: sinusal o sinuso-rbito-cerebral, pulmonar, cutnea, gastrointestinal,
diseminada y otras formas clnicas de observacin infrecuente.
Mucormicosis sinuso-rbito-cerebral
En la forma clnica ms frecuente de mucormicosis, responsable de
aproximadamente la mitad de los casos, entre 30 % y 70 % se presentan en pacientes
con cetoacidosis diabtica y el resto se produce en enfermos con otras causas de
inmunodepresin.
Es un proceso de evolucin aguda y grave, que en las dos terceras partes de los
casos se presenta en enfermos diabticos descompensados y con cetoacidosis. Otras
acidosis metablicas, como las observadas en pacientes urmicos, deshidratados y en
los grandes quemados actan tambin como causas favorecedoras. Esta forma clnica es
menos comn en pacientes con hemopatas malignas, tratados con drogas antiblsticas o
frmacos inmunosupresores.
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Tratamiento
El manejo adecuado de una mucormicosis incluye la consideracin de tres
pilares bsicos: la reversin, hasta donde sea posible, de la causa predisponente, la
aplicacin de un tratamiento antifngico enrgico y temprano y el debridamiento y
extirpacin de los tejidos necrosados.
El primer pilar incluye medidas como la adecuada hidratacin, la reduccin de la
hiperglucemia, el combate a la acidosis metablica, la disminucin de las dosis de
corticosteroides y otras drogas inmunosupresoras, el reemplazo de la deferoxamina
como quelante del hierro y el aluminio, la compensacin de la insuficiencia renal y la
administracin de factores estimulantes de colonias de granulocitos y/o neutrfilos en
los pacientes neutropnicos.
Para el segundo pilar se aconseja el uso temprano de anfotericina B desoxicolato
en dosis de 1 a 1,5 mg/kg/da, por va intravenosa. Como esas dosis son raras veces
toleradas por el paciente, se indica como alternativa la anfotericina B liposmica y otras
formulaciones lipdicas de este frmaco en dosis de 5 mg/kg/da. La administracin de
dosis mayores de anfotericina B liposmica no han demostrado mejores resultados y se
ha comprobado un incremento de los efectos colaterales hepticos, por esta razn no se
aconseja su uso. La duracin del tratamiento es muy variable y depende de la forma
clnica, las localizaciones y la respuesta al tratamiento.
La administracin oral de la solucin de posaconazol, en 4 dosis de 200 mg por
da, despus de las comidas y con una bebida cida, demostr su eficacia como
tratamiento de salvataje en pacientes con mucormicosis que no haban respondido o no
haban tolerado la anfotericina B. Actualmente se aconseja su uso como tratamiento
secuenciado, despus de varios das de anfotericina B desoxicolato y en formulaciones
lipdicas, para consolidar la curacin. El posaconazol es eficaz an en pacientes que
sufren infecciones por hongos del gnero Rhizopus, estos microorganismos suelen
presentar CIM > a 2 g/mL, esto demuestra, una vez ms la discordancia de los
resultados de las pruebas in vitro en su relacin con las respuestas clnicas de los
pacientes. En 25 enfermos que tuvieron infecciones por Rhizopus se obtuvo la cura
clnica y microbiolgica en el 52 %. El 60 % de los 91 casos de zigomicosis que
recibieron posaconazol como tratamiento de salvamento presentaron buenas respuestas
clnicas.
Reed y col. comprobaron que la asociacin de acetato de caspofungina con
anfotericina B produjo un 100 % de respuestas clnicas favorables en 41 casos de
pacientes con mucormicosis cerebral, en tanto que slo el 45 % de los casos tratados
con anfotericina B como monoterapia mejoraron clnica y microbiolgicamente.
El uso de quelantes del hierro diferentes a la deferoxamina, como el deferasirox,
mejoraron los resultados de la anfotericina B en un modelo experimental murino de
cetoacidosis diabtica y mucormicosis diseminada.
En los pacientes neutropnicos la administracin de factores estimulantes de
colonias de granulocitos y de macrfagos, as como la transfusin de granulocitos
mejoran los resultados del tratamiento antifngico.
La eliminacin de los tejidos necrosados y el debridamiento permite la mejor
llegada del oxgeno a los tejidos afectados, mejora la limpieza, aumenta la capacidad
fagocitaria y ltica de los polimorfonucleares y los macrfagos y reduce las infecciones
bacterianas secundarias.
Tambin se ha empleado con xito el oxgeno hiperbrico con exposicin a
oxgeno puro durante un tiempo de 2 o 3 horas, con presiones de 2 a 2,5 atmsferas, a
razn de 2 sesiones diarias, hasta completar un total de 20. Sin embargo, debe tenerse
en cuenta que este tipo de tratamiento no est disponible en la mayor parte de las
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instituciones de salud, que su aplicacin debe ser realizada por personal experto y no
existen trabajos doble ciego, aleatorizados, que demuestren que la aplicacin de oxgeno
hiperbsico mejora los resultados de los otros tratamientos.
El pronstico de las mucormicosis en general es malo, peor que el de la
aspergilosis invasora.
Prevencin
Lo ms importante sera evitar la aparicin de las mucormicosis. Las medidas a
indicar seran las siguientes: adecuado manejo de la diabetes, tratamiento precoz e
hidratacin de los grandes quemados, control de la acidosis urmica, reduccin del
lapso de neutropenia, almacenar las telas adhesivas, vendajes y gasas en lugares secos,
sin paredes enmohecidas, evitar el contacto con plantas y suelos en los pacientes
inmunocomprometidos en general y en los receptores de trasplantes de rganos en
particular, controlar las posibles fuentes de infeccin intrahospitalaria internando los
enfermos neutropnicos en lugares en donde no haya remodelaciones edilicias, con aire
filtrado (filtros HEPA), prohibir el ingreso de vegetales crudos, ornamentos florales y el
uso de las duchas y el W.C.
Entomoftoromicosis
Son las micosis del hombre y otras especies de animales producidas por hongos
del orden Entomophtorales, de la clase Zygomycetes. Son infecciones de evolucin
crnica, que afecta a huspedes inmunocompetentes, predominan en zonas tropicales,
tiene una distribucin geogrfica restringida y se presenta como dos enfermedades que
difieren en aspectos clnicos epidemiolgicos y etiolgicos, la basidiobolomicosis y la
conidiobolomicosis.
Conidiobolomicosis
La conidiobolomicosis es la micosis producida por las especies del gnero
Conidiobolus, la especie ms frecuentemente identificada en C. coronatus. Ataca
principalmente la mucosa nasal y el tejido subcutneo de las reas prximas a la nariz.
Produce una celulitis crnica, de lenta progresin, que infiltra en forma difusa la nariz,
las mejillas, el entrecejo, el labio superior y los prpados, invade los senos paranasales y
casi nunca se disemina a otras regiones del cuerpo. Se han identificado con menos
frecuencia otras especies de Conidiobolus: C.incongruus (actualmente considerado
sinnimo de C. coronatus) y C. lampraueges.
Etiologa
C. coronatus desarrolla rpidamente en medio de agar glucosado de Sabouraud,
con antibiticos, pero sin cicloheximida, incubados tanto a 28 C como a 37 C.
Despus de 4 das de incubacin presenta colonia blanca o pardo claro, de aspecto
membranoso, micelio areo muy corto, plegadas y que presenta pequeos impactos en
la tapa de la placa de Petri. Microscpicamente se ve un micelio ancho, de 6 a 8 m de
dimetro, con escasos tabiques. La fructificacin asexuada est constituida por un
esporangiosporo nico dentro de un esporangiolo pequeo, el esporo es globuloso de
10 a 12 m de dimetro, con un citoplasma granuloso, en uno de sus extremos presenta
54
una papila, que lleva parte del esporforo en donde se origin, los esporangiforos
carecen de dilataciones en su extremo distal. Estos esporos con expelidos a distancia en
direccin de la luz. Los conidios primarios emiten en poco tiempo vellosidades o
microconidiforos, que dan ms tarde origen a esporos secundarios en forma de corona.
No se observan zigosporos sexuados y suele producir clamidoconidios que se
encuentran en el micelio sumergido. Los esporos secundarios tambin son expelidos de
los conidiforos, pero no son fototropos.
C. incongruus suele presentar zigosporos bien diferenciados, con pared celular
gruesa. Actualmente se considera una variante de C. coronatus.
Epidemiologa
Esta micosis slo se observa en regiones tropicales, con selvas hmedas, en
Africa ecuatorial, islas del Caribe (especialmente Repblica Dominicana),
Centroamrica, costas del Caribe de Mxico, Colombia y Norte y Nordeste de Brasil.
C. coronatus fue aislado de la tierra, de varios insectos y araas, de los intestinos
de reptiles, anfibios y mamferos insectvoros.
La infeccin puede producirse por inhalacin o traumatismo y las puertas de
entrada son la mucosa nasal o la conjuntival. La enfermedad es ms frecuente en el sexo
masculino entre los 15 y los 45 aos de edad; pero puede haber casos en nios.
Manifestaciones clnicas
La conidiobolomicosis comienza en la sub-mucosa nasal e invade los senos
paranasales. Los sntomas iniciales son los de una sinusitis, obstruccin nasal, coriza
con catarro mucoso y epistaxis. Seguidamente invade los tejidos blandos del centro de
la cara, compromete la nariz, las regiones malares, la zona interciliar y el labio superior.
En los casos avanzados ocupa los senos paranasales y la faringe. En todas estas zonas
invade el tejido celular subcutneo, produciendo una celulitis crnica, infiltrante, de
consistencia dura, que aumenta considerablemente el espesor de estos lugares y
produce una deformidad considerable de las facciones. En perodos tardos puede atacar
tambin los msculos. La piel no sufre inicialmente modificaciones y la palpacin
demuestra zonas infiltradas de consistencia casi cartilaginosa. La diseminacin
hematgena es excepcional. Los estudios radiolgicos y las tomografas
computadorizadas muestran aumento del espesor de los tejidos blandos, obstruccin de
las fosas nasales, destruccin parcial de estructuras seas y cartilaginosas y opacidad de
los senos paranasales.
Histopatologa
El estudio histopatolgico de las lesiones, en cortes teidos con hematoxilinaeosina muestra un proceso inflamatorio crnico, granulomatoso, con clulas
mononucleadas (linfocitos, plasmocitos y macrfagos), polimorfonucleares neutrfilos
y eosinfilos, clulas epitelioides y gigantes. Lo ms especfico es la presencia de hifas
anchas, cortas, con escasas ramificaciones y pocos tabiques, que se encuentran rodeados
de una masa eosinfila, con bordes radiados, que corresponde a un fenmeno de
Splendore-Hoeppli, en los casos ms crnicos aumenta la fibrosis colgena en la parte
externa del granuloma.
Diagnstico
El diagnstico de esta infeccin fngica se hace mediante el estudio micolgico
de biopsias no fijadas en formol y el examen histopatolgico de las muestras tratadas
con formol.
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Basidiobolomicosis
Es la micosis producida por Basidiobolus ranarum, se localiza en los tejidos
blandos de las extremidades superiores e inferiores, el cuello, el tronco y las nalgas,
afecta a personas inmunocompetentes, en su mayora varones de menos de 10 aos de
edad. Los casos han sido registrados en la India, Africa ecuatorial y Amrica del Sud,
especialmente en Brasil. Con menor frecuencia puede determinar compromiso visceral,
especialmente digestivo.
Etiologa
Las colonias de B. ranarum desarrollan rpidamente en medios como agarglucosado, agar-papa-glucosado y lactrimel de Borelli, tanto a 28 C como 37 C. Las
colonias son lampias, plegadas, cerebriforme, con pliegues radiados y de color ocre.
El reverso es incoloro y sin pigmento. Las colonias recin aisladas tienen olor a tierra
mojada. Microscpicamente se ven hifas anchas, en formas de cintas con escasos
tabiques, su dimetro vara entre 10 y 15 m. Los conidiforos (esporangiforos) son
cortos, no ramificados, presentan una dilatacin cnica en su extremo distal, que actan
como un dispositivo expulsor que proyecta los esporos a distancia, en esta estructura
asienta un esporangiolo monosporado primario. Estos esporos son expelidos como un
proyectil y cuando germina reproduce la estructura idntica a la que le dio origen
(esporangiforo con dilatacin cnica y esporangiolo monosporado. La fructificacin
sexuada consiste en zigosporos de pared celular gruesa, de 20 a 30 m de dimetro y
citoplasma granuloso, resulta de la unin de dos hifas con ncleos compatibles, que
forman progametangios y estos producen el zigote que presenta dos prominencias
yuxtapuestas en la porcin ms ancha del esporo.
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Epidemiologa
B. ranarum fue aislado de la tierra, de vegetales en descomposicin y de los
intestinos de anfibios, reptiles y peces. La humedad del medio y la luz juegan un papel
muy importante en el crecimiento de esta especie y en la dispersin de sus esporos.
El primer caso humano fue registrado en Indonesia en 1956, los restantes
enfermos fueron observados en la India, Africa Ecuatorial, Norte de Amrica del Sud,
Australia y los EE.UU.
Se desconocen la forma de infeccin, aunque se supone que penetra a travs de
la piel, no se trasmite de hombre a hombres. Es ms frecuente en el sexo masculino,
particularmente en nios y adolescentes.
Manifestaciones clnicas
Las lesiones se presentan inicialmente como ndulos subcutneos, indoloros y
de consistencia firme, se adhieren a la piel, pero deslizan libremente sobre el plano
muscular. La piel que recubre la lesin, adquiere un color violceo o pardo y a la
palpacin no se percibe cambios de temperatura. Con la evolucin los ndulos
confluyen y forman placas extensas e induradas, que no se reblandecen ni se ulceran.
Se sitan en las extremidades, el trax, las nalgas y el cuello. Habitualmente es
unilateral. Ha habido casos excepcionales con ulceracin de la piel, invasin del plano
muscular y compromiso de tracto gastrointestinal, estos ltimos han sido registrados en
el centro y nordeste del Brasil (Estados de Goias y Baha).
Diagnstico
Como en el caso de la conidiobolomicosis se basa en el estudio histopatolgico
de las biopsias cutneas, el aislamiento en cultivos del agente causal, a partir de
muestras clnicas no fijadas en formol y la realizacin de pruebas de inmunodifusin en
gel de agar con el antgeno especfico.
Tratamiento
El tratamiento ms empleado en la basidiobolomicosis y la conidiobolomicosis
es la solucin saturada de yoduro de potasio administrada por va oral, a razn de 40
mg/kg/da, dividida en 3 dosis despus de a comidas y durante 6 a 12 meses. Puede
administrarse sola o asociada a cotrimoxazol, itraconazol o anfotericina B.
El cotrimoxazol ha sido usado con xito en esta micosis, se aconseja la
administracin de 1.600 mg de sulfametoxazol y 800 mg de trimetoprima, dividida en
dos dosis, cada 12 horas y durante varios meses.
Tambin los antifngicos se emplearon con buenos resultados, el itraconazol a
razn de 200 mg/da por va oral y la anfotericina B desoxicolato en dosis media de 0,7
mg/kg/da hasta completar la dosis total de 1.500 mg para un adulto.
La conidiobolomicosis requiere con frecuencia la ciruga reparadora de las
deformaciones faciales despus del tratamiento mdico de esta afeccin.
Bibliografa
1. Arenas R.: Zigomicosis. En: Arenas R. Micologa Mdica Ilustrada. 4 Edicin.
Mc Graw Hill. Mxico. 2011; pp. 251-268.
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Rhodotorula
Produce, en agar-glucosado de Sabouraud, colonias mucosas, blandas, brillantes,
de colores rojo o anaranjado. Microscpicamente se observan levaduras globulosas u
ovoides, con una o ms blastoconidias, puede formar seudohifas y an hifas verdaderas.
Las especies de inters clnico son, en orden de importancia: R. mucilaginosa (R.
rubra), R. glutinis y R. minuta.
La identificacin de las especies se realiza por las diferencias en la capacidad de
asimilacin de los carbohidratos.
Los microorganismos de este gnero han sido aislados de diversas fuentes
ambientales como el suelo, el agua, los jugos de frutas, los productos lcteos, las
cortinas de las duchas y los cepillos de dientes. Es un colonizador de la piel hmeda y
ms raras veces de las mucosas de tracto respiratorio superior. Ha producido diversos
tipos de infecciones en huspedes inmunocomprometidos. Las ms comnmente
observadas son fungemia en enfermos con catteres centrales. Se ha llamado la
atencin recientemente que el tratamiento profilctico o emprico con fluconazol y los
catteres venosos centrales son factores de riesgo para las fungemias por Rhodotorula
spp.
Las otras infecciones detectadas fueron endocarditis, meningitis, peritonitis y
endoftalmitis.
La mortalidad global de estos procesos es del 20 %.
Rhodotorula spp. son resistente al fluconazol y a las equinocandinas, por el
contrario la anfotericina B, el itraconazol, los triazoles de segunda generacin
(voriconazol y posaconazol) y la terbinafina, son activos in vitro.
La mayora de los casos clnicos han sido tratados con anfotericina B
desoxicolato, a las dosis medias usuales de 0,7/kg/da, asociado o no con 5fluorocitosina, 100 a 150 mg/kg/da. Un caso de endoftalmitis fue exitosamente tratado
con voriconazol, por va oral, a razn de 200 mg cada 12 horas.
Sporobolomyces
Sporobolomyces produce colonias pastosas, plegadas, de aspecto cerebriforme y
de color salmn o anaranjado. Cuando se siembra en placa de Petri en forma de una S,
produce un calco de la colonia en la tapa de la caja, debido a la produccin de
balistoconidias. Microscpicamente produce elementos levaduriformes ovales, con un
punto frtil en donde se origina la blastoconidia, este tiene el aspecto de un cuello
alargado, el que se dilata con el agua y expulsa la conidia a distancia.
Las especies aisladas de infecciones humanas son: S. salmonicolor, S. roseus y
S. holsaticus.
La frecuencia de infecciones producidas por los hongos de este gnero es muy
baja. S. salmonicolor se lo ha encontrado como responsable de plipos nasales,
sndrome linfangtico nodular, compromiso de la mdula sea en pacientes con SIDA,
una infeccin de prtesis craneana, una endoftalmitis de origen endgeno y un cuadro
semejante a las alveolitos alrgicas extrnsecas.
S. roseus fue aislado de un micetoma maduromicsico y S. holsaticus de un caso de
dermatitis.
Debido a su baja incidencia, no hay un consenso acerca del tratamiento de las
infecciones debidas a estos hongos.
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