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Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

Transtorno esquizoafetivo
Portaria n 1.203, de 4 de novembro de 2014.

1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA

Foram atualizadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed, Embase e Cochrane.


Na base de dados Medline/Pubmed, a busca, realizada em 31/07/2014, com os termos schizoaffective
disorder AND treatment, inicialmente restringindose a estudos com humanos, metaanlises, revises
e ensaios clnicos randomizados, identificou 556 estudos. Devido ao grande nmero de artigos, foi realizada
nova busca, limitandose a metaanlises de estudos com humanos, da qual resultaram 35 artigos. Todos foram
revisados, no sendo encontrada nenhuma metaanlise exclusiva sobre tratamento de transtorno esquizoafetivo.
Entretanto, a maioria das metanlises de tratamento da esquizofrenia inclua pacientes com diagnstico de
transtorno esquizoafetivo. Como esse transtorno compartilha sintomas, prognstico, curso e tratamento com
a esquizofrenia, optouse por nova busca com os termos schizophrenia [Mesh] AND treatment, resultando em
394 artigos. Desses, foram excludos 263 por no abordarem tratamento medicamentoso da esquizofrenia ou
por no terem o delineamento de metaanlise. Com esses limites e excluses, restaram 131 trabalhos.
Na base de dados Embase, a busca, realizada na mesma data, com a estratgia schizoaffective psychosis/
exp ANDtherapy/exp, AND ([cochrane review]/lim OR [systematic review]/lim OR [randomized controlled trial]/
lim OR [meta analysis]/lim) AND [humans]/lim AND [embase]/lim AND [20042014]/py, identificou 452 artigos.
Restringindose somente a metaanlises, foram localizados 69 artigos, dos quais 5 foram selecionados.
Na base de dados Cochrane, a busca, realizada em 30/06/2014, com o uso dos mesmos termos
schizophrenia and treatment, limitandose a revises, resultou em 181 artigos, dos quais 39 foram selecionados.
Foram depois acrescentados mais 30 artigos de referncia, totalizando nessa etapa 205 referncias.
Aps a seleo inicial, foi feita nova reviso dos artigos identificados. Considerando a possibilidade de
incluso de pacientes com transtorno esquizoafetivo na metodologia dos mesmos, foram excludos 41 artigos
(3 da Embase e 38 da Pubmed/Medline), restando 164 referncias. Foram ainda consultados livrostexto
da rea, o International Psychopharmacology Algorithm Project (IPAP)(1) e o UpToDate, verso 19.2 (2,3),
totalizando 167 referncias.

2 INTRODUO

O diagnstico de transtorno esquizoafetivo difcil e complicado, pois, de acordo com a Classificao


Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID10), requer a presena de
sintomas de psicose que preencham os critrios de sintomas para esquizofrenia e, adicionalmente, sintomas
de humor (mania, depresso ou misto) com gravidade e tempo suficientes para o diagnstico de transtorno
de humor, ambos evoluindo de forma episdica. Essa definio contrasta com a do sistema de classificao
descrito no Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders DSM), que o considera contnuo, com sintomas tanto de esquizofrenia quanto de humor
proeminentes dentro do mesmo episdio da doena e com predomnio claro de sintomas psicticos semelhantes
aos de esquizofrenia ao longo do curso da doena. Para ambas as classificaes, os episdios de humor
e psicose no podem preencher os critrios de episdio depressivo ou manaco nem os de esquizofrenia (4).
Alm de ser difcil sua formulao e requerer a excluso de esquizofrenia e transtorno bipolar,
o diagnstico de transtorno esquizoafetivo apresenta pouca estabilidade, com mais de metade dos casos

Consultores: Rafael Henrique Candiago, Paulo Silva Belmonte Abreu, Brbara Corra Krug, Candice
Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Luciana Costa Xavier, Ricardo de March Ronsoni
e Roberto Eduardo Schneiders
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre
Os autores declaram ausncia de conflito de interesses.
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migrando para o diagnstico de esquizofrenia, quando acompanhados ao longo de vrios anos. Apesar de
incmodo, representa uma realidade clnica, com uma parcela importante de casos na clnica psiquitrica
apresentando simultaneamente alteraes relevantes de humor e de psicose que requerem uso combinado de
frmacos para esquizofrenia e transtorno afetivo bipolar para controle dos sintomas (47).
Como categoria diagnstica, segue sendo debatida quanto a ser um subtipo de esquizofrenia ou um
subgrupo dentro da grande categoria contnua de doenas psicticas, como atualmente classificada pela
Organizao Mundial de Sade (OMS) (4). Por tal motivo, a maioria dos estudos que aborda tratamento
medicamentoso para esquizofrenia tambm inclui, em sua amostra, pacientes com transtorno esquizoafetivo,
no sendo encontradas metaanlises exclusivas de pacientes com este transtorno. Devido a essa complexidade
e falta de estudos especficos em metaanlises que avaliem a resposta ao tratamento apenas de pacientes
com diagnstico de transtorno esquizoafetivo, o presente Protocolo utiliza a literatura mdica de esquizofrenia
para a avaliao do tratamento de pacientes com transtorno esquizoafetivo por apresentaram respostas clnicas
semelhantes (6).
As causas dos transtornos esquizofrnicos so ainda desconhecidas. O modelo de doena de maior
aceitao o da vulnerabilidade versus estresse, um conceito que prope que a vulnerabilidade aumenta
o risco para o desenvolvimento de sintomas na presena de estressores ambientais e na falha de mecanismos
adaptativos para lidar com eles. Os fatores de vulnerabilidade so baseados em um componente biolgico que
inclui predisposio gentica interagindo com fatores complexos fsicos, ambientais e psicolgicos (8).
Os transtornos esquizofrnicos afetam aproximadamente 0,6% da populao (com variao de 0,6%3%,
dependendo dos critrios diagnsticos utilizados); os transtornos esquizoafetivos estimados correspondem
metade dessa prevalncia, no havendo evidncia de diferena entre os sexos (9). No Brasil, em um estudo
de 1992, realizado em trs capitais brasileiras, foram encontradas prevalncias de 0,3%2,4% na populao
para psicose em geral (10). Em So Paulo, em 2002, um estudo encontrou prevalncia de 0,8% em 12 meses
para psicoses no afetivas (11), sem diferenciar esquizofrenia de transtorno esquizoafetivo. Em relao carga
global das doenas, os transtornos de psicose no afetiva so responsveis por 1,1% dos AVAIs (anos de vida
ajustados para incapacidade) e por 2,8% dos AVIs (anos de vida com incapacidade) afetivas (12,13).
Este Protocolo no classificar os antipsicticos segundo a tipicidade (tpicos e atpicos) ou o perodo de
sntese (primeira e segunda geraes). Essa classificao tornouse obsoleta e incorreta na medida em que
foram surgindo novas evidncias de que os antipsicticos constituem um grupo heterogneo de frmacos, com
mecanismos de ao, eficcia, efeitos adversos e data de desenvolvimentos distintos entre si (14), razo pela
qual eles sero citados nominalmente. Para a escolha do tratamento, devem ser considerados os frmacos j
utilizados, o estgio da doena, a histria de resposta e adeso e o riscobenefcio.
Existe ampla evidncia de que o uso de antipsicticos superior a seu no uso em transtornos
esquizofrnicos e transtornos esquizoafetivos. Sabese tambm que intervenes no medicamentosas
potencializam o tratamento medicamentoso seja a eletroconvulsoterapia (ECT) (1517), seja a estimulao
magntica transcraniana (EMT) em caso de alucinaes auditivas refratrias aos frmacos (1821). Tais evidncias
de teraputicas de estimulao cerebral e de psicoterapia (22) em esquizofrenia e em transtorno esquizoafetivo
precisam ser consideradas na prtica clnica e levariam necessidade de estabelecimento de protocolos de uso
especficos ou extenses de protocolos clnicos com condutas teraputicas, alm das medicamentosas.
O presente Protocolo complementa o PCDT de esquizofrenia e foi feito para atender a necessidades
semelhantes de pacientes com o diagnstico de transtorno esquizoafetivo, que sofrem de perturbaes
associadas a psicose e humor.
A identificao da doena em seu estgio inicial e o encaminhamento gil e adequado para o atendimento
especializado do Ateno Bsica um carter essencial para um melhor resultado teraputico e prognstico
dos casos.

3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS


SADE (CID10)


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F25.0 Transtorno esquizoafetivo do tipo manaco


F25.1 Transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo
F25.2 Transtorno esquizoafetivo do tipo misto

Transtorno esquizoafetivo

4 DIAGNSTICO

O diagnstico do transtorno esquizoafetivo clnico e baseado nos critrios da CID10 (5).


Esse formato da classificao descreve critrios gerais (nomeados com a letra G e numerados de G1
a G4), que precisam ser atendidos em todos os casos. O primeiro deles a presena de sintomas de
humor; o segundo, a presena de sintomas de psicose; o terceiro, a simultaneidade desses sintomas;
e o quarto, a excluso de determinadas condies.

Critrios Gerais (todos devem ser atendidos)


G1: O transtorno satisfaz os critrios de um dos transtornos afetivos de grau moderado ou grave,
conforme especificado para cada subtipo de transtorno esquizoafetivo na CID10 (4).
G2: Os sintomas de pelo menos um dos grupos de sintomas listados a seguir esto claramente
presentes durante a maior parte do tempo por um perodo de pelo menos 2 semanas (esses grupos
e os da esquizofrenia so praticamente os mesmos):
1) eco de pensamento, insero ou retrao de pensamento, irradiao de pensamento;
2) delrios de controle, influncia ou passividade claramente relacionados a movimento de corpo
ou membros ou pensamentos, aes ou sensaes especficas;
3) vozes alucinatrias que fazem comentrios sobre o comportamento do paciente ou discutem
entre si; ou outros tipos de vozes alucinatrias advindas de alguma parte do corpo;
4) delrios persistentes de outros tipos que so culturalmente inapropriados e completamente
impossveis, porm no meramente megalomanacos ou persecutrios (por exemplo, visita a outros
mundos, o poder de controlar as nuvens inspirando e expirando, o poder de comunicarse com animais
ou plantas sem falar, etc.);
5) fala totalmente irrelevante ou incoerente ou uso frequente de neologismos;
6) surgimento intermitente, porm frequente, de algumas formas de comportamento catatnico,
tais como postura inadequada, flexibilidade crea e negativismo.
G3: Os critrios G1 e G2 devem ser satisfeitos dentro do mesmo episdio do transtorno
e simultaneamente durante pelo menos algum tempo do episdio. Sintomas tanto dos critrios G1
como dos G2 devem ser proeminentes no quadro clnico.
G4: Os critrios de excluso mais comumente utilizados consideram o fato de o transtorno
no ser atribuvel a doena cerebral orgnica, intoxicao e dependncia ou abstinncia relacionada
a lcool ou drogas.
Na avaliao dessas experincias subjetivas e desses comportamentos anormais, devese tomar
especial cuidado para evitar avaliao falsopositiva, especialmente quando esto envolvidos modos
de expresso e comportamento cultural ou subcultural especficos ou se manifestam em um paciente
com um nvel de inteligncia abaixo do normal.
Alm dos critrios gerais do transtorno, que permitem o uso do cdigo F25 da CID10,
o paciente ser classificado em um de cinco tipos especficos, que receber um dgito adicional: Para
o diagnstico do transtorno esquizoafetivo tipo manaco (F25.0), os critrios gerais para transtorno
esquizoafetivo e os para um episdio manaco (e no hipomanaco) devem ser satisfeitos. So eles:
humor predominantemente elevado, humor expansvel ou irritvel e humor definitivamente anormal.
A alterao de humor deve ser proeminente e mantida por pelo menos uma semana (ou menos se exigir
internao hospitalar) e apresentar pelo menos trs dos seguintes sinais (quatro, se humor irritvel),
levando a uma interferncia com o funcionamento pessoal da vida diria: atividade aumentada ou
inquietao fsica, loquacidade aumentada, fuga de ideias ou experincia subjetiva de pensamentos
acelerados, perda de inibies normais com comportamento inapropriado, diminuio da capacidade

Transtorno esquizoafetivo

Diretrizes Operacionais CID10 para Transtorno Esquizoafetivo


O diagnstico depende de uma criteriosa avaliao clnica que busque identificar um equilbrio
aproximado entre o nmero, a gravidade e a durao dos sintomas esquizofrnicos e afetivos.
Quando um equilbrio aproximado for mantido, esse diagnstico poder ser estabelecido em mais de
um grau de gravidade, caso necessrio. Recomendase que a histria clnica seja obtida, sempre que
possvel, de mais de uma fonte.

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de sono, autoestima inflada ou grandiosidade, distratibilidade ou mudana rpida de planos, comportamento
temerrio ou imprudente, energia sexual marcante ou indiscries sexuais.
Para o diagnstico do transtorno esquizoafetivo tipo depressivo (F25.1), os critrios gerais de transtorno
esquizoafetivo e os para episdio depressivo, pelo menos de gravidade moderada, devem ser satisfeitos. Pelo
menos dois dos trs sintomas maiores devem estar presentes: humor deprimido em um grau anormal para
o indivduo na maior parte do dia e em quase todos os dias, largamente no influenciado por circunstncias
e mantido por pelo menos duas semanas, perda de interesse ou prazer em atividades que normalmente so
agradveis e energia diminuda ou fatigabilidade aumentada. Alm desses, pelo menos um sinal ou sintoma
menor deve estar presente, perfazendo, no mnimo, um total de quatro: perda de confiana ou autoestima,
sentimentos irracionais de autorreprovao ou culpa excessiva e inapropriada, pensamentos recorrentes de
morte ou suicdio ou comportamento suicida, queixas ou evidncias de indeciso, desateno, diminuio da
concentrao, alterao da atividade psicomotora com agitao ou lentido e alteraes do sono e de apetite
com correspondente alterao de peso.
Para o diagnstico do transtorno esquizoafetivo tipo misto (F25.2), os critrios gerais para transtorno
esquizoafetivo e os para episdio misto devem ser satisfeitos. So eles: ocorrncia, no passado, de pelo menos
um episdio afetivo manaco, hipomanaco ou misto e episdio atual caracterizado pela presena simultnea de
sintomas manacos e depressivos ou por uma alternncia rpida de sintomas manacos e depressivos.

5 CRITRIOS DE INCLUSO

Sero includos neste Protocolo os pacientes que preencherem os critrios para o diagnstico de transtorno
esquizoafetivo. Alm disso, os pacientes devero contar com um familiar ou responsvel legal interessado,
participativo, disponvel, com funcionamento global adequado e com adeso ao servio de atendimento
psiquitrico ambulatorial ou de internao. No caso de paciente cronicamente asilado, requerida a presena de
um funcionrio da instituio disponvel e capaz de controlar estressores do ambiente de forma contnua.

6 CRITRIOS DE EXCLUSO

Sero excludos deste Protocolo os pacientes com diagnstico de transtorno esquizoafetivo que
apresentarem hipersensibilidade aos frmacos, psicose alcolica ou txica, dependncia ou abuso atual de
frmacos psicoativos e impossibilidade de adeso ao tratamento e de acompanhamento contnuo.

7 CASOS ESPECIAIS

Pacientes com diagnstico de transtorno esquizoafetivo com risco de suicdio no momento e aqueles que
desenvolverem discinesia tardia com repercusso significativa devero ser tratados com clozapina.

8 TRATAMENTO
8.1 TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO

J existe evidncia considervel do efeito das diferentes modalidades de tratamento farmacolgicas,


psicolgicas, educacionais, de estimulao cerebral e programas de atividade fsica e cognitiva sobre o curso
do transtorno esquizofrnico e do transtorno esquizoafetivo. Entretanto, este Protocolo enfoca o tratamento
medicamentoso do transtorno esquizoafetivo.

8.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Foram revisados estudos que avaliaram os seguintes frmacos de ao no antipsictica no tratamento


da esquizofrenia: valproato (23,24), carbamazepina (25,26), ltio (27), estrognio (28), antidepressivos em geral
(29,30), benzodiazepnicos (31,32), inibidores da colinesterase (33,34), frmacos glutamatrgicos (35), nicotina (36),
testosterona (37), cido eicosapentaenoico (38), antiinflamatrios no esteroides (39,40), moduladores do receptor
NMDA (41,42), inibidores de recaptao de noradrenalina (43,44), moduladores purinrgicos (45), agonistas parciais
do receptor 5HT1 (46), antidepressivos de ao especfica serotoninrgica (44), cidos graxos poliinsaturados (47)
e ocitocina (48). No foram encontradas evidncias que corroborassem a incluso desses frmacos no Protocolo.
No foram includos estudos de frmacos de ao antipsictica no liberados para uso no Brasil (zotepina, loxapina,
sertindol, molindona, fluspirileno, benperidol, flupentixol, perfenazina, bromperidol e perazina) (4964).
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Na ltima dcada do Sculo XX e na primeira do atual, realizouse um debate amplo sobre


a superioridade de novos componentes que culminou com um consenso de que todos os frmacos
possuem potncia semelhante para a maioria dos pacientes, com exceo de clozapina (6583).
O mesmo restou evidenciado para populaes especiais, como crianas e adolescentes (84) ou idosos
(85), e para prescries especiais, com o uso combinado de mais de um antipsictico (86).
Para a avaliao do benefcio individual de cada frmaco, foram revisadas metaanlises com
comparaes contra placebo ou entre si dos seguintes medicamentos: levomepromazina (87), pimozida
(88), tioridazina (89), trifluoperazina (90,91), clorpromazina (92), flufenazina (93), haloperidol (9497),
aripiprazol (98,99), zuclopentixol (100102), olanzapina (103106), pipotiazina (107), amisulprida (108),
quetiapina (94,109111), paliperidona (112), ziprasidona (113,114), risperidona (104,105,115119)
{Jayaram, 2005, Risperidone versus olanzapine for schizophrenia;Jayaram, 2006, Risperidone versus
olanzapine for schizophrenia;Rattehalli, 2010, Risperidone versus placebo for schizophrenia;Hosalli,
2003, Depot risperidone for schizophrenia;Hunter, 2003, Risperidone versus typical antipsychotic
medication for schizophrenia;Gilbody, 2000, Risperidone versus other atypical antipsychotic medication
for schizophrenia}, penfluridol (120), clozapina (121) e sulpirida (122,123). Apenas 1 metaanlise
avaliou mais de um medicamento contra placebo ou entre si (14).
No tratamento do transtorno esquizoafetivo, as evidncias no demonstraram superioridade
de levomepromazina, pimozida, tioridazina, trifluoperazina, zuclopentixol, amisulprida, paliperidona,
penfluridol e sulpirida, para justificar sua incluso neste Protocolo (72,73,124126).
A clozapina considerada superior para pacientes no responsivos a outros antipsicticos (127131),
e sua indicao permanece para esses casos, demonstrando superioridade (132). Inexiste evidncia
de que a adio de um segundo antipsictico, aps a indicao de clozapina, possa trazer benefcios
(131,133137). A lamotrigina foi avaliada em pacientes refratrios a clozapina (138). Sua incluso,
porm, neste Protocolo ainda no pode ser recomendada devido necessidade de maiores evidncias.
Em resumo, a anlise das evidncias dos diferentes tratamentos para transtorno esquizoafetivo
demonstra no haver diferena de eficcia entre eles.
Todos os antipsicticos, com exceo da clozapina, podem ser utilizados, sem ordem de
preferncia, no tratamento dos pacientes com diagnstico de transtorno esquizoafetivo que preencham
os critrios de incluso. Os tratamentos devem ser feitos com um frmaco de cada vez (em monoterapia)
de acordo com o perfil de segurana e a tolerabilidade do paciente. Em caso de falha teraputica (definida
como o uso de qualquer desses frmacos por pelo menos seis semanas, nas doses adequadas, sem
melhora de pelo menos 30% na escala de Avaliao Psiquitrica Breve (British Psychiatric Rating Scale
BPRS) (139141), uma segunda tentativa com outro antipsictico dever ser feita.
Em caso de efeitos adversos extrapiramidais, estaro indicados, aps ajuste de dose, biperideno
ou propranolol (142). Se houver persistncia dos efeitos mesmo depois dessa alternativa, estar indicada
a substituio por outro antipsictico com menor perfil de efeitos extrapiramidais, como olanzapina,
quetiapina ou ziprasidona. Recomendase a avaliao dos sintomas extrapiramidais pelas escalas
Simpson Angus Rating Scale (SAS), Barnes Akathisia Rating Scale e Abnormal Involuntary Movement
Scale (AIMS) (143145). Os sintomas extrapiramidais motores relacionamse com a ocorrncia de pelo
menos uma das seguintes condies: distonia, discinesia, acatisia e parkinsonismo (tremor, rigidez
e bradicinesia). Devem tambm ter ocorrido nos trs primeiros meses de tratamento, normalmente nas
primeiras semanas.
Em caso de efeitos adversos por aumento de prolactina (nvel srico acima de 25 ng/ml nas
mulheres e acima de 20 ng/ml nos homens), acompanhados ou no de galactorreia, irregularidades
menstruais ou alteraes da libido, estar indicada a troca por outro antipsictico. O riscobenefcio
dessa substituio dever ser avaliado pelo mdico clnico responsvel juntamente com o
paciente (142).
A clozapina poder ser considerada em caso de refratariedade a pelo menos dois frmacos
utilizados por no mnimo seis semanas, nas doses adequadas, e se no houver melhora de pelo menos
30% na escala BPRS (139141). Tambm pode ser utilizada se houver risco alto de suicdio e discinesia
tardia de repercusso significativa (146,147), mesmo antes de se completarem as seis semanas de uso
ou de se observar melhora de 30% nessa mesma escala.

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Em caso de intolerncia a clozapina por agranulocitose, aps sua indicao por refratariedade, poder ser
realizada a troca por olanzapina, quetiapina, risperidona ou ziprasidona, preferencialmente pelas que no foram
utilizadas nos dois tratamentos iniciais (142).
Na impossibilidade de adequada adeso ao uso oral de qualquer dos frmacos acima (148150), ser
indicado um de depsito, o decanoato de haloperidol.

8.3 FRMACOS

Risperidona: comprimidos de 1, 2 e 3 mg;


Quetiapina: comprimidos de 25, 100, 200 e 300 mg;
Ziprasidona: cpsulas de 40 e 80 mg;
Olanzapina: comprimidos de 5 e 10 mg;
Clozapina: comprimidos de 25 e 100 mg;
Clorpromazina: comprimidos de 25 e 100 mg; soluo oral de 40 mg/mL;
Haloperidol: comprimido de 1 e 5 mg, soluo oral de 2 mg/mL;
Decanoato de haloperidol: soluo injetvel de 50 mg/mL.

8.4 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO (151,152)


Risperidona: Devese iniciar com 1 mg, 2 vezes/dia, para evitar efeito de primeira dose (bloqueio
alfaadrenrgico). A dose pode ser aumentada em 1 mg, duas vezes/dia, at que uma dosealvo de
6 mg/dia (3 mg, duas vezes/dia) seja alcanada no terceiro dia. As doses recomendadas de manuteno so de
36 mg/dia (153,154). Se suspensa, a administrao deve ser reiniciada conforme a primeira dose. Em pacientes
com insuficincia renal ou heptica, a dose mxima recomendada de 3 mg/dia. A administrao simultnea
com alimentos no interfere na biodisponibilidade do medicamento.
Quetiapina: Devese iniciar com 25 mg, duas vezes/dia, por via oral. A dose pode ser aumentada em
2550 mg/dose/dia, com o objetivo de alcanar 300600 mg/dia (155). A dose total pode ser dividida em duas ou
trs vezes/dia, devendo ser alcanada entre o quarto e o stimo dias de tratamento. O ajuste pode ser feito com
incrementos (ou diminuio) de 2550 mg, duas vezes/dia, ou num intervalo de 2 dias. A dose mxima situase
entre 750800 mg/dia.
Ziprasidona: Devese iniciar com 40 mg, 2 vezes/dia, por via oral, sendo administrados com os alimentos.
Aumentos de dose devero ocorrer em intervalos superiores a dois dias at a dose mxima de 160 mg/dia
(80 mg, duas vezes/dia). A dose de manuteno ideal de 40 mg, administrados 2 vezes/dia.
Olanzapina: Devese iniciar com 5 mg noite. A dose pode ser aumentada em 5 mg aps pelo menos
7 dias consecutivos at o mximo de 20 mg/dia. No h evidncias de que doses acima de 20 mg/dia em
pacientes no refratrios sejam mais eficazes (122). No necessrio ajuste de dose em casos de insuficincia
renal ou heptica, mas, apesar disso, os pacientes fisicamente debilitados e os emagrecidos devero receber no
mximo 5 mg/dia. Na ocorrncia de efeitos adversos graves de clozapina (agranulocitose, cardiopatia e ocluso
intestinal) que recomendem sua suspenso e quando no considerada segura sua reintroduo, a olanzapina
poder ser utilizada at a dose de 30 mg/dia (156158).
Clozapina: Devese iniciar com 12,5 mg, em tomada nica noite. A dose pode ser aumentada em
25 mg a cada 12 dias at 300400 mg/dia, conforme resposta e tolerncia. Aps 30 dias sem melhora, podese
aumentar em 50 mg a cada 34 dias at 800 mg/dia, sendo que doses acima de 400 mg podero ser fracionadas
em 23 administraes, para aumentar a tolerabilidade do paciente.
Clorpromazina: Devese iniciar com doses pequenas, entre 50100 mg, duas a trs vezes/dia, para atenuar
possveis efeitos adversos, embora, por sua caracterstica de meiavida de 24 horas, possa ser administrada em
tomada de uma vez/dia. Doses mdias dirias variam entre 400800 mg, sendo 1 g a dose mxima recomendada.
Doses abaixo de 150 mg esto relacionadas com maior chance de recidiva de sintomas (159). Aps 25 dias,
j alcanado equilbrio de concentrao no sangue, sendo que diferentes substncias, como caf,
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cigarro e anticidos, diminuem sua absoro. No caso de insucesso nos esforos de reduzir
e suspender essas substncias, pode ser considerada a administrao de doses maiores, respeitando
a dose mxima recomendada.
Haloperidol: Devese iniciar com doses fracionadas duas a trs vezes/dia, embora tenha
meiavida de 24 horas, para minimizar efeitos adversos, at a dose mxima de 15 mg/dia em situaes
agudas e de 10 mg/dia para manuteno. Doses superiores parecem no ter benefcio e aumentam
a incidncia de efeitos adversos.
Decanoato de haloperidol: Devese indicar uma dose entre 150200 mg/ms para a maioria
dos casos, aplicada a cada 4 semanas, e em casos especficos at duas vezes/ms. A meiavida
de cerca de 3 semanas, levando entre 36 meses para a estabilizao da concentrao plasmtica.
Por tal motivo, podese iniciar com doses superiores (at 400 mg/ms) e com maior frequncia
(at semanalmente) nos primeiros meses, ou iniciar com doses usuais e suplementar com haloperidol
oral at a dose mxima de 15 mg/dia, conforme a tolerncia, principalmente no primeiro ms.
Para todos os frmacos indicados neste Protocolo, aps alcance da melhora clnica, dever ser
instituda uma reduo cuidadosa da dose na fase de manuteno com acompanhamentos clnico
e psiquitrico, e avaliaes objetivas com medidas trimestrais de sintomas e comportamentos
(escala BPRSA).
Para o tratamento dos efeitos extrapiramidais, o biperideno poder ser utilizado na dose de
116 mg. A dose pode ser dividida em 1 a 4 administrao(es)/dia, dependendo da intensidade dos
sintomas. O propranolol tambm poder ser utilizado para essa finalidade, na dose de 40160 mg em
2 a 3 administraes/dia.

8.5 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE INTERRUPO

Discinesia tardia e tentativa de suicdio: substituir o frmaco em uso por clozapina (146,147).
M adeso ao tratamento: substituir o frmaco em uso por decanoato de haloperidol
(93,97,148,149).
Comorbidades iniciadas aps o uso do antipsictico, tais como hipertenso arterial sistmica
(HAS), ganho de peso significativo, diabete mlito (DM), secreo inadequada de hormnio
antidiurtico com hiponatremia persistente, cardiopatia com prejuzo significativo e sndrome
metablica persistente: substituir o frmaco em uso se olanzapina e quetiapina, considerar a
substituio por ziprasidona (160162).

Risperidona: Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps seis semanas
de uso de dose mxima, no mostrar melhora clnica, no aderir ao tratamento e s avaliaes
(preenchimento da escala BPRSA) ou apresentar, a qualquer tempo, efeitos adversos significativos,
tais como hiperprolactinemia ou sintomas extrapiramidais resistentes ao tratamento com biperideno ou
propranolol, ou gravidez/lactao.
Olanzapina e quetiapina: Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps seis
semanas de uso de at 20 mg/dia de olanzapina (ou 30 mg/dia quando for utilizada devido a efeitos
adversos da clozapina) ou de at 800 mg/dia de quetiapina, no mostrar melhora clnica, no aderir ao
tratamento e s avaliaes (preenchimento da escala BPRSA) ou apresentar, a qualquer tempo, efeitos
adversos significativos, tais como ganho de peso significativo (acima de 7% do peso), desenvolvimento
de obesidade (IMC acima de 30 kg/m2), cintura com mais de 94 cm, HAS, dislipidemia, DM, resistncia
insulnica, ou gravidez/lactao.

Transtorno esquizoafetivo

Ziprasidona: Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps seis semanas
de uso de at 160 mg/dia, no mostrar melhora clnica, no aderir ao tratamento e s avaliaes
(preenchimento da escala BPRSA) ou apresentar, a qualquer tempo, efeitos adversos significativos.
479

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Clozapina: Em funo de seu mecanismo de ao diferente (mais lento do que o dos demais antipsicticos),
ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps seis meses de uso de 300800 mg/dia, no
mostrar melhora clnica, no aderir ao tratamento e s avaliaes (escalas) ou apresentar, a qualquer tempo,
efeitos adversos persistentes, tais como convulses, citopenia (leuccitos totais abaixo de 3.000/mm3, neutropenia
(abaixo de 1.500/mm3) ou plaquetopenia (abaixo de 100.000/mm3) ou conforme avaliao mdica especializada.
O paciente que, por qualquer das razes acima, tiver de interromper o uso de clozapina, poder iniciar tratamento
com qualquer outro frmaco ainda no utilizado. Em caso de efeitos adversos extrapiramidais, recomendase
a troca por quetiapina, ziprasidona, olanzapina ou risperidona, preferencialmente.
Haloperidol e clorpromazina: Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps seis semanas
de uso de 3001.000 mg/dia de clorpromazina ou 515 mg de haloperidol, no mostrar melhora clnica, no aderir ao
tratamento e s avaliaes ou apresentar distonia significativa, extrapiramidalismo ou efeitos adversos graves.

8.6 BENEFCIOS ESPERADOS

A melhora clnica definida por meio de entrevista que fornece informao para o preenchimento de
uma escala clnica com 18 itens: oito so preenchidos com base em observao e dez com base em perguntas
(questesguias), acompanhadas de descritores de gravidade de cada sintoma. esperada a diminuio de pelo
menos 30% nos escores da escala BPRSA (139141).

9 MONITORIZAO

Antes do incio do tratamento com qualquer um dos frmacos, obrigatria a avaliao dos seguintes
aspectos: idade, medidas antropomtricas (peso, altura, circunferncia abdominal e do quadril), 3 medidas de
presso arterial e pulso em datas diferentes e dosagens de colesterol total e fraes, triglicerdios e glicemia
de jejum. Devese registrar tambm a histria familiar ou prvia de sndrome neurolptica maligna, distonia/
discinesia, tentativa ou risco de suicdio, obesidade, HAS sistmica, DM e outras comorbidades clnicas, podendo,
em tais casos, se indicado, ser iniciado tratamento especfico com monitoramento.
Para monitorizao dos efeitos adversos dos antipsicticos, devem ser repetidas as medidas antropomtricas
e de presso arterial e pulso em 3, 6 e 12 meses. Os exames laboratoriais (perfil lipdico e glicemia de jejum)
devem ser refeitos em 3 e 12 meses. Aps o seguimento de 12 meses, a monitorizao deve ser repetida anualmente
(142,160,163,164). Em caso de alterao significativa, dever ser feita uma avaliao pelo clnico com discusso
de riscobenefcio em conjunto com a famlia e o paciente.
A dosagem do nvel srico de prolactina dever ser solicitada sempre que houver sinais e sintomas sugestivos
de alteraes hormonais, como diminuio da libido, alteraes menstruais, impotncia, ginecomastia e galactorreia.
Para cada um dos frmacos, devem ser observadas as contraindicaes relativas e considerado
o riscobenefcio de seu uso.
Risperidona: Seu uso pode estar relacionado a sndrome neurolptica maligna, discinesia tardia,
prolongamento do intervalo QT ao eletrocardiograma, doenas cardiovascular ou cerebrovascular, hipotenso
ortosttica, hipotermia ou hipertermia, reativao de cncer de mama ou outro tumor dependente de prolactina
e insuficincia heptica ou renal. Esse frmaco pode relacionarse com o agravamento da doena de Parkinson,
epilepsia e tumor cerebral. Devese considerar a suspenso de seu uso no caso de gravidez ou situao potencial
de gravidez, lactao em pacientes com at 18 anos e em caso de hiperprolactinemia.

Quetiapina: Seu uso pode estar relacionado a doena de Alzheimer, ou com histria de cncer de
mama ou seu histrico, doenas cardiovascular ou cerebrovascular, condies que predisponham hipotenso
(desidratao e hipovolemia), insuficincia heptica ou renal, hipotireoidismo, histria de convulses, catarata,
doena de Parkinson com falncia autonmica perifrica, obesidade, cintura com mais de 94 cm, HAS,
dislipidemia, DM ou resistncia insulnica (sndrome metablica). Se indicado, devese exigir o consentimento,
por escrito, do mdico assistente, dando cincia da avaliao do riscobenefcio no paciente. Mulheres em idade
frtil devem ser esclarecidas quanto necessidade do uso regular de mtodos contraceptivos e, em caso de
dvida, sugerese teste de gravidez antes do incio do tratamento.
480

Transtorno esquizoafetivo

Ziprasidona: Seu uso deve ser realizado com cuidado em pacientes com histria de cardiopatia,
especialmente arritmias, HAS, doena de Parkinson (apesar de apresentar baixa incidncia de efeitos
extrapiramidais, esse frmaco pode antagonizar os efeitos de levodopa e de agonistas dopaminrgicos),
com condies que indiquem a presena de alteraes cardacas de torsade de pointes, como tonturas,
palpitaes e sncope. Devese tambm atentar para pacientes com histria de uso de drogas de abuso
e dependncia qumica, com hipotenso postural, para os que fazem uso concomitante de frmacos
de alto potencial de induo de desequilbrio hidroeletroltico, para os com histria de epilepsia, de
traumatismo craniano, de leses cerebrais, de alcoolismo ou em uso concomitante de frmacos que
reduzam o limiar convulsivante. Mulheres em idade frtil devem ser esclarecidas quanto necessidade
do uso regular de mtodos contraceptivos e, em caso de dvida, sugerese teste de gravidez antes do
incio do tratamento. Tambm no se recomenda o uso de ziprasidona durante a lactao.
Olanzapina: Seu uso deve ser realizado com cuidado especial em pacientes com tumor ou
histria de tumor cerebral ou de mama, epilepsia ou condies que baixem o limiar convulsivante; em
pacientes com glaucoma, leo paraltico ou histria de leo paraltico, hiperplasia prosttica significativa,
doena cardaca ou cerebrovascular ou condies que predispem hipotenso, em pessoas em risco
de pneumonia de aspirao, risco de suicdio; em pacientes com histria de sndrome neurolptica
maligna, gravidez ou situao potencial de gravidez ou lactao, com at 18 anos, obesidade, cintura
com mais de 94 cm, HAS, dislipidemia, DM ou resistncia insulnica (sndrome metablica). Se indicado,
devese exigir consentimento prvio, por escrito, do mdico assistente, dando cincia da avaliao do
riscobenefcio no paciente.

Haloperidol: Seu uso pode provocar alergia, depresso grave do SNC, coma, doena pulmonar
obstrutiva crnica, sndrome de Sjgren e convulses. Pacientes com diagnstico prvio de cncer
de mama ou tumor dependente de prolactina, bexiga neurognica, hipertrofia de prstata, gravidez,
amamentao e doena de Parkinson, devem ser monitorizados.
Clorpromazina: Seu uso pode estar associado a depresso grave do sistema nervoso central
(SNC), estados comatosos, doena cardiovascular grave, angina de peito, glaucoma de ngulo fechado,
doena de Parkinson, lcera pptica, reteno urinria, sndrome de Rey e sndrome neurolptica
maligna. Devese tomar cuidado especial em pacientes com doena cardiovascular ou cerebrovascular
que predisponha a hipotenso ortosttica, com diagnstico prvio de cncer de mama ou tumor
dependente de prolactina, com insuficincia heptica, com histria de convulso ou epilepsia, histria
de tumor cerebral, hiperprolactinemia e com antecedentes de discrasias sanguneas.

Transtorno esquizoafetivo

Clozapina: Devese monitorizar a possibilidade de epilepsia em pacientes com histrico


de convulses ou retardo mental, devendo, nesses casos, ser includo, obrigatoriamente, parecer
de um neurologista (o parecer favorvel permite a entrada ou a manuteno do paciente no Protocolo).
Recomendase a realizao de hemograma completo a intervalos semanais e a cada aumento de
dose nas primeiras dezoito semanas de tratamento e, aps, a intervalos mensais ao longo de todo
o tempo de tratamento. Na ocorrncia de citopenia por leucopenia (leuccitos totais abaixo de
3.000/mm3 ou neutrfilos abaixo de 1.500/mm3) ou por plaquetopenia (plaquetas abaixo de 100.000 /mm3)
em pacientes com citopenia, o frmaco dever ser suspenso, e a retomada dever ser previamente
avaliada por hematologista. Em caso de risco grave de suicdio, o frmaco somente poder ser dispensado
para o responsvel legal, com registro claro de alerta para a dose letal (2,5 g). Em caso de lactao ou em
situaes em que a gravidez no possa ser adequadamente prevenida, o tratamento deve ser evitado,
sendo recomendadas a avaliao do riscobenefcio e a suspenso da lactao, se necessrio.

10 ACOMPANHAMENTO PSTRATAMENTO

O tratamento do transtorno esquizoafetivo no tem tempo prdeterminado, devendo ser


continuamente reavaliado pelo menos a cada seis meses, ocasio em que o mdico avaliar
481

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


a efetividade, a necessidade e a segurana do tratamento. As indicaes de tempo de tratamento se baseiam
em estudos incluindo pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo e fornecem evidncias conflitantes.
Uma metaanlise que avaliou 10 estudos, com 1.042 pacientes estveis com esquizofrenia, evidenciou que
o grupo que permaneceu em uso de clorpromazina, em curto, mdio e longo prazos, teve menos chance de ter uma
recidiva quando comparado com o grupo que suspendeu o frmaco (165). Com base nessa metaanlise, passouse
a recomendar o uso contnuo de clorpromazina para pacientes estveis. Esse achado foi contrrio aos de estudos
anteriores, que haviam mostrado que cerca de 1 em 4 pacientes (25%) que tiveram somente um episdio psictico com
preenchimento dos critrios para esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo no sofreram novo episdio depois do
tratamento da crise. Outra metaanlise que avaliou o uso em geral de antipsicticos em tratamentos de manuteno
de durao de 1 ano para pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo comparado com placebo mostrou
evidncia de benefcios de manuteno por 1 ano para diferentes desfechos (166,167).

11 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR

O atendimento dos pacientes deve seguir critrios, normas e diretrizes estabelecidas pelo Ministrio da
Sade para a Rede de Ateno Sade Mental.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste Protocolo, a durao
e a monitorizao do tratamento bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas e a
adequao de uso do medicamento. Devem tambm ser observadas as condies de boa adeso e possibilidade
de acompanhamento continuado do paciente e de seu familiar (ou responsvel legal).
Devese verificar na relao nacional de medicamentos essenciais (rename) vigente em qual componente da
assistncia farmacutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.

12 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER

obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos benefcios, potenciais riscos
e efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamentos preconizados neste Protocolo. O TER obrigatrio
ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.

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488

Transtorno esquizoafetivo

Eu,___________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido


informado(a) sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados ao
uso de risperidona, quetiapina, ziprasidona, olanzapina e clozapina, indicadas para o tratamento
de transtorno esquizoafetivo.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram esclarecidas pelo mdico _____
_________________________________ (nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber
pode trazer os seguintes benefcios:
reduo dos sintomas e da frequncia das crises e
reduo das internaes hospitalares.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais
efeitos adversos e riscos:
clozapina: medicamento classificado na gestao como categoria B (pesquisas em animais
no mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; risco
para o beb muito improvvel);
risperidona, quetiapina, ziprasidona e olanzapina: medicamentos classificados na
gestao como categoria C (pesquisas em animais mostraram anormalidades nos
descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser
descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior do que os riscos);
clozapina: contraindicada nos casos de leucopenia (contagem de clulas brancas do sangue
abaixo de 3.500 clulas/mm3). So necessrios controles peridicos com hemograma
(semanal nas primeiras dezoito semanas e mensal aps);
efeitos adversos mais comuns da risperidona: agitao, nervosismo, alteraes de viso,
disfuno sexual, tonturas, alteraes na menstruao, tremores, movimentos involuntrios,
insnia, distrbios urinrios, agressividade, diminuio da concentrao e da memria,
vermelhido e coceira na pele, fraqueza, cansao, priso de ventre, tosse, boca seca,
diarreia, sonolncia, dor de cabea, m digesto, nusea, ganho de peso;
efeitos adversos mais comuns da quetiapina: prisodeventre, vertigens, sonolncia,
boca seca, indigesto, aumento de peso, tontura ao levantar;
efeitos adversos mais comuns da ziprasidona: sonolncia, insnia, tonturas, presso
baixa, tremores, alteraes cardacas, fraqueza, dor de cabea, priso de ventre, boca seca,
aumento da salivao, nusea, vmitos, nervosismo, agitao;
efeitos adversos mais comuns da olanzapina: dor de cabea, sonolncia, insnia,
agitao, nervosismo, ansiedade, boca seca, tonturas ao levantar, taquicardia, inchao,
amnsia, febre, vermelhido na pele, inquietao, priso de ventre, dor abdominal, ganho de
peso, aumento do apetite, rigidez na nuca, dores no corpo;
efeitos adversos mais comuns da clozapina: aumento da frequncia cardaca, palpitaes,
tonturas, priso de ventre, febre, dor de cabea, cansao, sonolncia, produo aumentada
ou diminuda de saliva, aumento de suor, nuseas, vmitos, enjoo, viso turva, aumento
de peso, alterao das clulas do sangue (agranulocitose, eosinofilia, granulocitopenia,
leucopenia, trombocitopenia);
medicamentos contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos componentes
da frmula.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendome
a devolvlo caso no queira ou no possa utilizlo(s) ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm
que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.

Transtorno esquizoafetivo

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade


Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona, Olanzapina, Clozapina

489

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu
tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim ( ) No
Meu tratamento constar do seguinte medicamento:
( ) risperidona
( ) quetiapina
( ) ziprasidona
( ) olanzapina
( ) clozapina
Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:

_______________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel:

CRM:

UF:

____________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
Nota: verificar na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente
da assistncia farmacutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.

490

Transtorno esquizoafetivo

ESCALA BREVE DE AVALIAO PSIQUITRICA BPRS ANCORADA COM SUGESTO


DE PERGUNTAS

VERSO ANCORADA BPRSA (WOERNER, 1998, TRAD. ROMANO E ELKIS, 1996) MAIS
ENTREVISTA CLNICA ESTRUTURADA

Paciente:

Nmero:

Entrevistador:

Data:
Fase:

Instrues: A Escala composta de 18 itens a serem avaliados. Os itens assinalados


com OBSERVAO (3, 4, 7, 13, 14, 16, 17, 18) devem ser avaliados tomando por base
OBSERVAES feitas durante a entrevista. Os itens assinalados com RELATO DO PACIENTE
devem ser avaliados a partir de informao RELATADA (ou seja, SUBJETIVA) referente ao perodo
escolhido (em geral 1 semana). As perguntasguia em negrito devem ser formuladas diretamente
nos itens em que se avalia o relato do paciente.
Incio da entrevista:
Comece com estas perguntas e utilize as mesmas para completar o item 18 (Orientao):
Qual seu nome completo? E sua idade? Onde voc mora? Est trabalhando atualmente? (J
trabalhou anteriormente? Em qu?)
Quanto tempo faz que voc est aqui? Conteme por que motivo voc foi internado. Quando isso
comeou? O que aconteceu depois? Voc pode me dizer que dia hoje (semanamsano)?

RELATO
DO PACIENTE

Perguntaguia

Como costuma ser sua sade fsica (do corpo)? Como esteve sua sade no
ltimo ano? Voc est preocupado com algum problema de sade agora? Voc
sente que tem alguma coisa incomum acontecendo com seu corpo ou cabea?
0 No relatado.
1 Muito leve: Ocasionalmente fica levemente preocupado com o corpo,
sintomas ou doenas fsicas.
2 Leve: Ocasionalmente fica preocupado com o corpo de forma moderada ou
frequentemente fica levemente apreensivo.
3 Moderado: Ocasionalmente fica muito preocupado ou moderadamente
preocupado com frequncia
4 Moderadamente grave: Frequentemente fica muito preocupado.
5 Grave: Fica muito preocupado a maior parte do tempo.
6 Muito grave: Fica muito preocupado praticamente o tempo todo.

RELATO
DO PACIENTE

ANSIEDADE: Preocupao, medo ou preocupao excessiva acerca do presente


ou futuro. Pontuar somente a partir de relato verbal das experincias subjetivas do
paciente. No inferir ansiedade a partir de sinais fsicos ou mecanismos de defesa
neurticos. No pontuar se restrito a preocupao somtica.

Transtorno esquizoafetivo

PREOCUPAO SOMTICA: Grau de preocupao com a sade fsica.


Avaliar o grau no qual a sade fsica percebida como um problema
pelo paciente, quer as queixas sejam baseadas na realidade ou no. No
pontuar o simples relato de sintomas fsicos. Avaliar apenas apreenso (ou
preocupao) sobre problemas fsicos (reais ou imaginrios).

491

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Voc est preocupado com alguma coisa? Voc tem se sentido tenso ou
ansioso a maior parte do tempo? (Quando se sente assim, voc consegue
saber o porqu? De que forma suas ansiedades ou preocupaes afetam
o seu dia a dia? Existe algo que ajuda a melhorar essa sensao?)

Perguntaguia

0 No relatado.
1 Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente ansioso.
2 Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente ansioso ou frequentemente
se sente levemente ansioso.
3 Moderado: Ocasionalmente se sente muito ansioso ou frequentemente se
sente moderadamente ansioso.
4 Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito ansioso
5 Grave: Sentese muito ansioso a maior parte do tempo.
6

RETRAIMENTO AFETIVO: Deficincia no relacionamento com


o entrevistador e na situao da entrevista. Manifestaes evidentes dessa
deficincia incluem: falta de contato visual (troca de olhares); o paciente no
se aproxima do entrevistador; apresenta uma falta de envolvimento
e compromisso com a entrevista. Diferenciar de AFETO EMBOTADO, no qual
so pontuados deficincias na expresso facial, gestualidade e tom de voz.
Pontuar a partir de observaes feitas durante a entrevista.

OBSERVAO
DO PACIENTE

0
1
2
3

No observado.
Muito leve: Ocasionalmente deixa de encarar o entrevistador.
Leve: Como acima, porm mais frequente.
Moderado: Demonstra dificuldade em encarar o entrevistador, mas ainda
parece engajado na entrevista e responde apropriadamente a todas as
questes.
4 Moderadamente grave: Olha fixamente o cho e afastase do entrevistador,
mas ainda parece moderadamente engajado na entrevista.
5 Grave: Como acima, porm mais persistente e disseminado.
6 Muito grave: Parece estar areo, nas nuvens ou viajando (total ausncia
de vnculo emocional) e desproporcionalmente no envolvido ou no
comprometido com a situao da entrevista. (No pontuar se explicado pela
desorientao.

492

OBSERVAO
DO PACIENTE

DESORGANIZAO CONCEITUAL: Grau de incompreensibilidade da fala.


Incluir qualquer tipo de desordem formal de pensamento (por exemplo,
associaes frouxas, incoerncia, fuga de ideias, neologismos). NO
incluir mera circunstancialidade ou fala manaca, mesmo que acentuada.
NO pontuar a partir de impresses subjetivas do paciente (por exemplo,
meus pensamentos esto voando, no consigo manter o pensamento,
meus pensamentos se misturam todos). Pontuar SOMENTE a partir de
observaes feitas durante a entrevista.

Transtorno esquizoafetivo

0
1
2
3

No observado.
Muito leve: Levemente vago, todavia de significao clnica duvidosa.
Leve: Frequentemente vago, mas possvel prosseguir a entrevista.
Moderado: Ocasionalmente faz afirmaes irrelevantes, uso infrequente de
neologismos ou associaes moderadamente frouxas.
4 Moderadamente grave: Como acima, porm mais frequente.
5 Grave: Desordem formal do pensamento presente a maior parte da
entrevista, tornandoa muito difcil.
6 Muito grave: Muito pouca informao coerente pode ser obtida.
5

SENTIMENTOS DE CULPA: Preocupao ou remorso desproporcional pelo


passado. Pontuar a partir das experincias subjetivas de culpa evidenciadas
por meio de relato verbal. No inferir sentimentos de culpa a partir de
depresso, ansiedade ou defesas neurticas.

RELATO
DO PACIENTE

Nos ltimos dias voc tem se sentido um peso para sua famlia ou colegas?
Voc tem se sentido culpado por alguma coisa feita no passado? Voc acha que
o que est passando agora um tipo de castigo? (Por que voc acha isso?)

Perguntaguia

0 No relatado.
1 Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente culpado.
2 Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente culpado ou frequentemente
se sente levemente culpado.
3 Moderado: Ocasionalmente se sente muito culpado ou frequentemente se
sente moderadamente culpado.
4 Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito culpado.
5 Grave: Sentese muito culpado a maior parte do tempo ou apresenta delrio
de culpa encapsulado.
6 Muito grave: Apresenta sentimento de culpa angustiante e constante ou
delrios de culpa disseminados.

0
1
2
3

No observado.
Muito leve: Fica ocasionalmente agitado.
Leve: Fica frequentemente agitado.
Moderado: Agitase constantemente ou frequentemente; torce as mos
e puxa a roupa.
4 Moderadamente grave: Agitase constantemente; torce as mos e puxa a roupa.
5 Grave: No consegue ficar sentado, isto , precisa andar.
6 Muito grave: Anda de maneira frentica.

OBSERVAO
DO PACIENTE

MANEIRISMOS E POSTURA: Comportamento motor incomum ou no


natural. Pontuar apenas anormalidade de movimento. NO pontuar aqui
simples aumento da atividade motora. Considerar frequncia, durao e grau
do carter bizarro. Desconsiderar patognese presumida.

Transtorno esquizoafetivo

TENSO: Avaliar inquietao motora (agitao) observada durante a entrevista.


No pontuar a partir de experincias subjetivas relatadas pelo paciente.
Desconsiderar patognese presumida (por exemplo, discinesia tardia).

OBSERVAO
DO PACIENTE

493

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

0 No observado.
1 Muito leve: Comportamento estranho, mas de significao clnica duvidosa (por
exemplo, um riso imotivado ocasional, movimentos de lbio infrequentes).
2 Leve: Comportamento estranho, mas no obviamente bizarro (por exemplo,
s vezes balana a cabea ritmadamente de um lado para outro, movimenta
os dedos de maneira anormal intermitentemente).
3 Moderado: Adota posio de ioga por um breve perodo, s vezes pe
a lngua para fora, balana o corpo.
4 Moderadamente grave: Como acima, porm mais frequente, intenso ou
disseminado.
5 Grave: Como acima, porm mais frequente, intenso ou disseminado.
6 Muito grave: Postura bizarra durante a maior parte da entrevista, movimentos
anormais constantes em vrias reas do corpo.

RELATO
DO PACIENTE

Perguntaguia

IDEIAS DE GRANDEZA: Autoestima (autoconfiana) exagerada ou


apreciao desmedida dos prprios talentos, poderes, habilidades,
conquistas, conhecimento, importncia ou identidade. NO pontuar mera
qualidade grandiosa de alegaes (por exemplo, sou o pior pecador do
mundo, todo o pas est tentando me matar) a menos que a culpa/
persecutoriedade esteja relacionada a algum atributo especial exagerado do
indivduo. O paciente deve declarar atributos exagerados; se negar talentos,
poderes, etc., mesmo que afirme que outros digam que ele possui tais
qualidades, este item no deve ser pontuado. Pontuar a partir de informao
relatada, ou seja, subjetiva.
Nos ltimos dias voc tem se sentido com algum talento ou habilidade que
a maioria das pessoas no tem? (Como voc sabe disso?) Voc acha que
as pessoas tm tido inveja de voc? Voc tem acreditado que tenha alguma
coisa importante para fazer no mundo?
0 No relatado.
1 Muito leve: mais confiante do que a maioria, mas isso apenas de possvel
significncia clnica.
2 Leve: Autoestima definitivamente aumentada ou talentos exagerados de
modo levemente desproporcional s circunstncias.
3 Moderado: Autoestima aumentada de modo claramente desproporcional s
circunstncias, ou suspeitase de delrio de grandeza.
4 Moderadamente grave: Um nico (e claramente definido) delrio de grandeza
encasulado ou mltiplos delrios de grandeza fragmentrios (claramente definidos).
5 Grave: Um nico e claro delrio / sistema delirante ou mltiplos e claros
delrios de grandeza com os quais o paciente parece preocupado.
6 Muito grave: Como acima, mas a quase totalidade da conversa dirigida aos
delrios de grandeza do paciente.

RELATO
DO PACIENTE
Perguntaguia

494

HUMOR DEPRESSIVO: Relato subjetivo de sentimento de depresso, tristeza,


estar na fossa, etc. Pontuar apenas o grau de depresso relatada.
No pontuar inferncias de depresso feitas a partir de lentificao geral
e queixas somticas. Pontuar a partir de informao relatada, ou seja, subjetiva.
Como tem estado seu humor (alegre, triste, irritvel)? Voc acredita que pode
melhorar? (Como esse sentimento tem afetado seu dia a dia?)

Transtorno esquizoafetivo

0 No relatado.
1 Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente deprimido.
2 Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente deprimido ou
frequentemente se sente levemente deprimido.
3 Moderado: Ocasionalmente se sente muito deprimido ou frequentemente se
sente moderadamente deprimido.
4 Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito deprimido.
5 Grave: Sentese muito deprimido a maior parte do tempo.
6 Muito grave: Sentese muito deprimido quase todo o tempo.
10

RELATO
DO PACIENTE

Perguntaguia

HOSTILIDADE: Animosidade, desprezo, agressividade, desdm por outras


pessoas fora da situao da entrevista. Pontuar somente a partir de relato
verbal de sentimentos e atos do paciente em relao aos outros. No inferir
hostilidade a partir de defesas neurticas, ansiedade ou queixas somticas.
Nos ltimos dias voc tem estado impaciente ou irritvel com as outras
pessoas? (Conseguiu manter o controle? Tolerou as provocaes? Chegou
a agredir algum ou quebrar objetos?)
0 No relatado.
1 Muito leve: Ocasionalmente sente um pouco de raiva.
2 Leve: Frequentemente sente um pouco de raiva ou ocasionalmente sente
raiva moderada.
3 Moderado: Ocasionalmente sente muita raiva ou frequentemente sente raiva
moderada.
4 Moderadamente grave: Frequentemente sente muita raiva.
5 Grave: Expressou sua raiva tornandose verbal ou fisicamente agressivo em
uma ou duas ocasies.
6 Muito grave: Expressou sua raiva em vrias ocasies.

RELATO
DO PACIENTE

Perguntaguia

Voc tem tido a impresso de que as outras pessoas esto falando ou rindo
de voc? (De que forma voc percebe isso?) Voc tem achado que tem
algum com ms intenes contra voc ou se esforado para lhe causar
problemas? (Quem? Por qu? Como voc sabe disso?)
0 No relatado.
1 Muito leve: Raras circunstncias de desconfiana que podem ou no
corresponder realidade.
2 Leve: Situaes de desconfiana ocasionais que definitivamente no
correspondem realidade.
3 Moderado: Desconfiana mais frequente ou ideias de referncia passageiras.
4 Moderadamente grave: Desconfiana disseminada ou ideias de referncia
frequentes.
5 Grave: Claros delrios de perseguio ou referncia no totalmente
disseminados (por exemplo, um delrio encapsulado).
6 Muito grave: Como acima, porm mais abrangente, frequente ou intenso.

Transtorno esquizoafetivo

11

DESCONFIANA: Crena (delirante ou no) de que outros tm agora ou


tiveram no passado intenes discriminatrias ou maldosas em relao ao
paciente. Pontuar apenas se o paciente relatar verbalmente desconfianas
atuais, quer elas se refiram a circunstncias presentes ou passadas. Pontuar
a partir da informao relatada, ou seja, subjetiva.

495

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

12

COMPORTAMENTO ALUCINATRIO (ALUCINAES): Percepes (em


qualquer modalidade dos sentidos) na ausncia de um estmulo externo
identificvel. Pontuar apenas as experincias que ocorreram na ltima semana.
NO pontuar vozes na minha cabea ou vises em minha mente a menos
que o paciente saiba diferenciar entre essas experincias e seus pensamentos.

RELATO
DO PACIENTE

Voc tem tido experincias incomuns que a maioria das pessoas no tem?
Voc tem escutado coisas que as outras pessoas no podem ouvir? (Voc
estava acordado nesse momento? O que voc ouvia barulhos, cochichos,
vozes conversando com voc ou conversando entre si? Com que frequncia?
Interferem no seu dia a dia?) Voc tem visto coisas que a maioria das pessoas
no pode ver? (Voc estava acordado nesse momento? O que voc via luzes,
formas, imagens? Com que frequncia? Interferem no seu dia a dia?)

Perguntaguia

0
1
2
3

No relatado.
Muito leve: Apenas se suspeita de alucinao.
Leve: Alucinaes definidas, porm insignificantes, infrequentes ou transitrias.
Moderado: Como acima, porm mais frequentes (por exemplo,
frequentemente v a cara do diabo; duas vozes travam uma longa conversa).
4 Moderadamente grave: Alucinaes so vividas quase todo o dia ou so
fontes de incmodo extremo.
5 Grave: Como acima e exercem impacto moderado no comportamento
do paciente (por exemplo, dificuldades de concentrao que levam a um
comprometimento no trabalho).
6 Muito grave: Como acima, com grave impacto (por exemplo, tentativas de
suicdio como resposta a ordens alucinatrias).
13

RETARDAMENTO MOTOR: Reduo do nvel de energia evidenciada


por movimentos mais lentos. Pontuar apenas a partir de comportamento
observado no paciente. NO pontuar a partir de impresses subjetivas do
paciente sobre seu prprio nvel de energia.

OBSERVAO
DO PACIENTE
0
1
2
3
4
5
6

14

FALTA DE COOPERAO COM A ENTREVISTA: Evidncia de resistncia,


indelicadeza, ressentimento e falta de prontido para cooperar com os
entrevistados. Pontuar exclusivamente a partir das atitudes do paciente e das
reaes ao entrevistador e situao de entrevista. NO pontuar a partir de
relato de ressentimento e recusa cooperao fora de situao de entrevista.

OBSERVAO
DO PACIENTE

0
1
2
3
4
5
6

496

No observado.
Muito leve: Significao clnica duvidosa.
Leve: Conversa um pouco mais lentamente, movimentos levemente mais lentos.
Moderado: Conversa notavelmente mais lenta, mas no arrastada.
Moderadamente grave: Conversa arrastada, movimentase muito lentamente.
Grave: difcil manter a conversa, quase no se movimenta.
Muito grave: Conversa quase impossvel, no se move durante toda a entrevista.

No observado.
Muito leve: No parece motivado.
Leve: Parece evasivo em certos assuntos.
Moderado: Monossilbico, fracassa em cooperar espontaneamente.
Moderadamente grave: Expressa ressentimento e indelicado durante a entrevista.
Grave: Recusase a responder a algumas questes.
Muito grave: Recusase a responder maior parte das questes.

Transtorno esquizoafetivo

15

ALTERAO DE CONTEDO DO PENSAMENTO (DELRIOS): Gravidade


de qualquer tipo de delrio. Considerar convico e seu efeito em aes.
Pressupor convico total se o paciente agiu baseado em suas crenas.
Pontuar a partir de informao relatada, ou seja, subjetiva.

RELATO
DO PACIENTE

Voc tem acreditado que algum ou alguma coisa fora de voc esteja
controlando seus pensamentos ou suas aes contra a sua vontade? Voc tem
a impresso de que o rdio ou a televiso mandam mensagens para voc? Voc
sente que alguma coisa incomum esteja acontecendo ou est para acontecer?

Perguntaguia

0
1
2
3

No relatado.
Muito leve: Suspeitase ou h probabilidade de delrio.
Leve: s vezes o paciente questiona suas crenas (delrios parciais).
Moderado: Plena convico delirante, porm delrios tm pouca ou nenhuma
influncia sobre o comportamento.
4 Moderadamente grave: Plena convico delirante, porm os delrios tm
impacto apenas ocasional sobre o comportamento.
5 Grave: Delrios tm efeito significativo (por exemplo, negligencia
responsabilidades por causa de preocupaes com a crena de que Deus).
6 Muito grave: Delrios tm impacto marcante (por exemplo, para de comer
porque acredita que a comida est envenenada).
OBSERVAO
DO PACIENTE

0 No observado.
1 Muito leve: Ocasionalmente parece indiferente a assuntos que so
normalmente acompanhados por demonstrao de emoo.
2 Leve: Expresso facial levemente diminuda ou voz levemente montona ou
gestualidade levemente limitada.
3 Moderado: Como acima, porm de forma mais intensa, prolongada ou frequente.
4 Moderadamente grave: Achatamento de afeto, incluindo pelo menos duas ou
trs caractersticas (falta acentuada de expresso facial, voz montona ou
gestualidade limitada).
5 Grave: Profundo achatamento de afeto.
6 Muito grave: Voz totalmente montona e total falta de gestualidade
expressiva durante toda a avaliao.
17

EXCITAO: Tom emocional aumentado, incluindo irritabilidade e expansividade


(afeto hipomanaco). No inferir afeto de afirmaes a partir de delrios de
grandeza. Pontuar a partir de observaes feitas durante a entrevista.

OBSERVAO
DO PACIENTE

No observado.
Muito leve: Significao clnica duvidosa.
Leve: s vezes irritadio ou expansivo.
Moderado: Frequentemente irritadio ou expansivo.
Moderadamente grave: Constantemente irritadio ou expansivo, s vezes
enfurecido ou eufrico.
5 Grave: Enfurecido ou eufrico durante maior parte da entrevista.
6 Muito grave: Como acima, porm de tal modo que a entrevista precisa ser
interrompida prematuramente.
0
1
2
3
4

Transtorno esquizoafetivo

16

AFETO EMBOTADO: Responsividade afetiva diminuda, caracterizada


por deficits na expresso facial, gestualidade e tom de voz. Diferenciar
de RETRAIMENTO AFETIVO no qual o foco est no comprometimento
interpessoal mais do que no afetivo. Considerar grau e consistncia no
comprometimento. Pontuar a partir de observaes feitas durante a entrevista.

497

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

18

OBSERVAO
DO PACIENTE

Perguntaguia

DESORIENTAO: Confuso ou falta de orientao adequada em relao


a pessoas, lugares e tempo. Pontuar a partir de observaes feitas durante
a entrevista.
Qual seu nome completo? E sua idade? Onde voc mora? Est trabalhando
atualmente? (J trabalhou anteriormente? Em qu?) Quanto tempo faz que
voc est aqui? Conteme por que motivo voc foi internado. Quando isso
comeou? O que aconteceu depois? Voc pode me dizer que dia hoje
(semanams ano)? Voc tem conseguido se concentrar? Como est sua
memria? (Caso necessrio, faa exame especfico.)
Reentrevista: Voc pode me dizer que dia hoje (semanamsano)? Voc
pode me dizer o que tinha ontem no jantar?
v No observado.
Muito leve: Parece um pouco confuso.
Leve: Indica 2003 quando na verdade 2004.
Moderado: Indica 1992.
Moderadamente grave: No sabe ao certo onde est.
Grave: No faz ideia de onde est.
Muito grave: No sabe quem .

498

Transtorno esquizoafetivo

ESCALA BREVE DE AVALIAO PSIQUITRICA BPRS


FOLHA DE RESPOSTAS

Paciente

Idade

Sexo

Escores: 0 (No relatado), 1 (Muito leve), 2 (Leve), 3 (Moderado), 4 (Moderadamente grave), 5 (Grave), 6 (Muito grave)

Data

Escore Escore Escore Escore Escore Escore Escore Escore Escore Escore Escore Escore Escore Escore

1. Preocupao somtica
2. Ansiedade
3. Retraimento afetivo
4. Desorganizao conceitual
5. Sentimentos de culpa
6. Tenso
7. Maneirismos e postura
8. Ideias de
grandeza
9. Humor depressivo
10. Hostilidade
11. Desconfiana
12. Comportamento
alucinatrio (alucinaes)

14. Falta de cooperao com


a entrevista
15. Alterao de contedo do
pensamento (delrios)
16. Afeto embotado
17. Excitao
18. Desorientao
Escore Total

Transtorno esquizoafetivo

13. Retardamento psicomotor


/ motor

499

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Fluxograma de Tratamento
Transtorno esquizoafetivo

Paciente com diagnstico de


Transtorno Esquizoafetivo

Critrios de excluso:
hipersensibilidade aos frmacos
psicose alcolica ou txica
dependncia ou abuso atual de frmacos
psicoativos
impossibilidade de adeso ao tratamento
e de acompanhamento contnuo

Possui algum critrio


de excluso?

Sim
Excluso do
PCDT

Possui familiar ou
responsvel legal
interessado, participativo,
disponvel?

Sim

Paciente com adeso ao


servio de atendimento
psiquitrico ambulatorial ou
de internao?

Sim

Antipsictico, exceto
clozapina, em monoterapia
Falha
teraputica?*

No

Excluso do
PCDT

No

Sim
Clozapina

Sim

Intolerncia por efeitos


extrapiramidais** mesmo
aps ajuste de dose?

Sim

Associar biperideno
ou propranolol
Manter tratamento,
monitorizar resposta,
adeso e efeitos
adversos

No

Persiste a intolerncia
por efeitos
extrapiramidais**?

No caso de paciente
cronicamente asilado,
requerida a presena de
um
funcionrio
da
instituio disponvel e
capaz
de
controlar
estressores do ambiente
de forma contnua.

Situaes especiais para troca do


medicamento em uso:
- Discinesia tardia e tentativa de
suicdio: substituir o medicamento
em uso por clozapina;
- M adeso ao tratamento oral:
substituir o medicamento em uso por
decanoato de haloperidol;
- Comorbidades clnicas iniciadas
aps o uso de olanzapina e
quetiapina (como
hipertenso
arterial sistmica, ganho de peso
significativo,
diabetes
melito,
secreo inadequada de hormnio
antidiurtico
com
hiponatremia
persistente, cardiopatia com prejuzo
significativo e sndrome metablica)
considerar a
substituio
por
ziprasidona;
- Efeitos adversos por aumento de
prolactina acompanhados ou no de
galactorreia,
irregularidades
menstruais ou alteraes da libido:
substituir por outro antipsicotico;
- Efeitos adversos extrapiramidais
em uso de clozapinza: substituir o
tratamento
por
quetiapina,
ziprasidona,
olanzapina
ou
risperidona, preferencialmente.

Substituir por outro


antipsictico

Manter tratamento,
monitorizar resposta,
adeso e efeitos
adversos

No

No

No

Risco de suicdio atual ou


discinesia tardia com
repercusso significativa?

No

Diagnstico: clnico, de
acordo com CID-10

Sim

Substituir por olanzapina,


quetiapina ou ziprasidona,
de acordo com uso prvio

*Falha teraputica: sem melhora de


pelo menos 30% na escala de Avaliao
Psiquitrica Breve (British Psychiatric
Rating Scale - BPRS), com o uso de
qualquer um dos frmacos preconizados
por pelo menos 6 semanas, nas doses
adequadas.
**Avaliao
dos
sintomas
extrapiramidais pelas escalas Simpson
Angus Rating Scale (SAS), Barnes
Akathisia Rating Scale e Abnormal
Involuntary Movement Scale (AIMS)

500

No

Falha teraputica*
ou intolerncia?

Sim

Clozapina
Manter tratamento,
monitorizar resposta,
adeso e efeitos
adversos

No

Intolerncia
clozapina por
agranulocitose?

Sim

Substituir por
olanzapina,
quetiapina,
risperidona ou
ziprasidona,
preferencialmente
as que no foram
utilizadas nos
dois tratamentos
iniciais

Transtorno esquizoafetivo

Fluxograma de Dispensao de Clozapina, Olanzapina, Quetiapina,


Risperidona e Ziprasidona
Transtorno esquizoafetivo

Paciente solicita o
medicamento
Possui LME
corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?

Orientar o
paciente
No

Exames:
laudo mdico descrevendo o quadro
da doena, de acordo com a CID10
escala BPRS-A preenchida
medidas antropomtricas (peso,
altura, circunferncia abdominal e
do quadril)
3 medidas de presso arterial em
datas diferentes
colesterol total e fraes
triglicerdios
glicemia de jejum

Sim

CID-10, exames e
dose esto de acordo
com o preconizado
pelo PCDT?

Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente

Sim

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico

Exames necessrios para


monitorizao:
escala BPRS-A preenchida.
Periodicidade: a cada 3 meses
medidas antropomtricas e de
presso arterial. Periodicidade: em 3,
6 e 12 meses
colesterol total e fraes, triglicerdios
e glicemia de jejum. Periodicidade:
no primeiro ano em 3 e 12 meses,
aps anualmente
prolactina srica. Periodicidade: em
casos de sinais e sintomas sugestivos
de alteraes hormonais
Para clozapina:
hemograma completo. Periodicidade:
a intervalos semanais e a cada
aumento de dose nas primeiras 18
semanas, aps mensalmente

No

Processo
deferido?

No dispensar
e justificar ao
paciente

Sim

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Sim

Paciente apresentou
alterao significativa
nos exames
laboratoriais ou
eventos adversos
significativos?

Dispensar e solicitar parecer


do mdico assistente para a
prxima dispensao

No

Dose:
Quetiapina: iniciar com 25 mg, 2
vezes/dia. A dose pode ser
aumentada em 25-50 mg/dose/dia
at 300-600 mg/dia (entre o quarto
e o stimo dia), dividido em 2-3
vezes/dia. O ajuste deve ocorrer
entre 25-50 mg, 2 vezes/dia, ou
num intervalo de 2 dias. Dose
mxima de 750-800 mg/dia. VO.
Risperidona: iniciar com 1 mg, 2
vezes/dia. Aumento de dose em 1
mg, 2 vezes ao dia, at dose-alvo
de 3 mg, 2 vezes ao dia. Dose de
manuteno entre 3-6 mg/dia. Nos
casos de insuficincia renal ou
heptica, a dose mxima
recomendada de 3 mg/dia, VO
Ziprasidona: iniciar com 40 mg, 2
vezes/dia. Aumento de dose
somente em intervalos superiores a
2 dias, at a dose mxima de 80
mg, 2 vezes/dia. Dose de
manuteno ideal de 40 mg, 2
vezes/dia, VO.
Olanzapina: iniciar com 5 mg,
noite. A dose pode ser aumentada
em 5 mg aps pelo menos 7 dias
consecutivos, at o mximo de 20
mg/dia. Considerar 30 mg/dia em
caso de uso de olanzapina por
efeitos adversos graves da
clozapina. Pacientes fisicamente
debilitados ou emagrecidos devem
utilizar no mximo 5 mg/dia, VO.
Clozapina: iniciar com 12,5 mg,
noite. Considerar aumento de dose
de 25 mg a cada 1-2 dias at 300400 mg/dia. Aps 30 dias sem
melhora, pode-se aumentar em 50
mg a cada 3-4 dias, at 800 mg/dia.
Doses acima de 400 mg/dia
podero ser fracionadas em 2-3
vezes/dia, VO

Transtorno esquizoafetivo

No

CID-10: F25.0, F25.1 e F25.2

Dispensar

501

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Fluxograma de Dispensao de Clorpromazina, Decanoato de


haloperidol e Haloperidol
Transtorno esquizoafetivo
Paciente solicita o
medicamento

Possui receita mdica


atual e a dose est de
acordo com o PCDT?

CID-10: F25.0, F25.1 e F25.2


Dose:
Clorpromazina: iniciar com 50-100 mg, 2-3 vezes/
dia. A dose mdia varia entre 400-800 mg/dia, sendo
1 g/dia a dose mxima recomendada, VO
Haloperidol: utilizar at a dose mxima de 15 mg/dia
em situaes agudas e 10 mg/dia para manuteno,
divididos em 2-3 vezes/dia, VO
Decanoato de haloperidol: 150-200 mg/ms. Em
casos especficos, aplicar a cada 2 semanas. Nos
primeiros meses pode-se iniciar com at 400 mg/
ms e com maior frequncia (at semanalmente), IM

No

Sim

Orientar o
paciente

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Sim

Paciente apresentou eventos


adversos significativos?

Dispensar e solicitar parecer


do mdico assistente

502

No

Dispensar

Transtorno esquizoafetivo

Ficha Farmacoteraputica
Transtorno esquizoafetivo
1 DADOS DO PACIENTE
Nome:_____________________________________________________________________________
CNS:________________________________________RG:__________________________________
DN: ___/___/____ Idade: ___________ Peso: ____________ Altura: _________ Sexo: o F o M
Endereo: ________________________________________________________________________
Telefones:_________________________________________________________________________
Mdico assistente:__________________________________________________ CRM:____________
Telefones: ____________________________________________________________________________
Nome do cuidador: __________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ______________________________ RG:__________________________

2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Qual o tipo de transtorno esquizoafetivo?
o transtorno esquizoafetivo tipo manaco
o transtorno esquizoafetivo tipo depressivo
o transtorno esquizoafetivo tipo misto
2.2 Qual a idade de diagnstico? _____________________________________________

2.4 Faz uso de outros medicamentos?


o no
o sim Preencher Tabela de Uso de Medicamentos Anexo I
2.5 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?
o no
o sim Quais? A que medicamentos?_________________________________________

3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
Medidas antropomtricas
Inicial
Data

3 ms

6 ms

12 ms

Transtorno esquizoafetivo

2.3 Possui outras doenas diagnosticadas?


o no
o sim Quais?___________________________________________________________
________________________________________________________________________

Peso
Altura
Circunferncia abdominal
Circunferncia do quadril
503

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


Presso arterial
Inicial

3 ms

6 ms

12 ms

Data
Presso arterial

Exames laboratoriais
Inicial

3 ms

12 ms

Data prevista
Data
Colesterol total
HDL
LDL
Triglicerdeos
Glicemia de jejum

PARA CLOZAPINA
Inicial 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 5 sem 6 sem 7 sem 8 sem 9 sem
Data prevista
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrfilos
Linfcitos
Plaquetas
10 sem 11 sem 12 sem 13 sem 14 sem 15 sem 16 sem 17 sem 18 sem
Data prevista
Data
Hemoglobina
Leuccitos
Neutrfilos
Linfcitos
Plaquetas

ESCALA BPRSA
Inicial

3 ms

6 ms

9 ms

12 ms

Data
Escore
3.1 Apresentou valores alterados?
sim Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente para ajuste de dose e at interrupo do
tratamento. (utilizar CartaModelo Anexo III)
no Dispensar

504

Transtorno esquizoafetivo
3.2 Houve reduo de pelo menos 30% no escore da Escala BPRSA?
sim Dispensar
no Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente para ajuste de dose e at interrupo
do tratamento. (utilizar CartaModelo Anexo III)
3.3 Paciente est aderindo o tratamento pela via oral?
sim Dispensar
no Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente para da possibilidade de troca para
decanoato de haloperidol. (utilizar CartaModelo Anexo III)
3.4 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos?
no Dispensar
sim Preencher Tabela de Eventos Adversos Anexo II. Passar para a pergunta 3.4.1
3.4.1 Evento adverso necessita de avaliao do mdico assistente?
no Dispensar
sim Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (utilizar CartaModelo Anexo III)
3.5 Desde a ltima dispensao houve alterao no uso de medicamento (novos, suspenses, trocas
de medicamentos/posologia)?
no
sim Preencher Tabela de Uso de Medicamentos Anexo I

Transtorno esquizoafetivo

Obs.: ao final da entrevista farmacoteraputica preencher Ficha de Registro de Evoluo Farmacutica


Anexo IV. Ao final da dispensao preencher Tabela de Registro da Dispensao Anexo V

505

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Guia de Orientao ao Paciente


Transtorno esquizoafetivo
o Clorpromazina o Clozapina o Decanoato de haloperidol o Haloperidol
o Olanzapina o Quetiapina o Risperidona o Ziprasidona
Este um guia que contm orientaes sobre sua doena e o medicamento que voc est
recebendo gratuitamente pelo SUS.
Seguindo as orientaes, voc ter mais chance de se beneficiar com o tratamento.
1 DOENA

uma doena de difcil diagnstico por apresentar caractersticas de esquizofrenia e do transtorno


afetivo bipolar. Seus sintomas incluem episdios de psicose, depresso e mania, que so flutuantes
e podem variar de pessoa para pessoa.
No existe uma causa nica, podendo ter vrias causas como quadro psicolgico, o ambiente, histrico
familiar da doena, entre outros.

2 MEDICAMENTO

Estes medicamentos melhoram os sintomas, deixando a pessoa mais estabilizada para manter sua vida
diria.

3 GUARDA DO MEDICAMENTO

Conserve os medicamentos na embalagem original, bem fechados.


Mantenha os medicamentos fora do alcance das crianas.
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).

4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO


Tome os comprimidos ou cpsulas sem mastigar ou abrir com ajuda de um lquido.


Tome exatamente a dose que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias.
Risperidona, haloperidol, clorpromazina, clozapina, quetiapina, olanzapina: tome o comprimido antes,
durante ou aps as refeies.
Ziprasidona: tome a cpsula junto s refeies.
Solues orais de clorpromazina e haloperidol: utilizar o nmero de gotas indicadas pelo mdico, misturando
com gua e cuidando para no gotejar a mais ou a menos.
Em caso de esquecimento de uma dose tome assim que lembrar. Se faltar pouco tempo para a prxima
tomada, aguarde e tome somente a quantidade do prximo horrio. No tome a dose dobrada para compensar
a que foi esquecida.
Decanoato de haloperidol: deve ser aplicado por via intramuscular (normalmente nas ndegas, a cada 4
semanas) por um profissional de sade devidamente capacitado.

5 REAES DESAGRADVEIS

506

Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como sonolncia, sedao, tonturas, dor de cabea, cansao, viso turva, ganho de
peso, tremores, entre outras.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comuniquese com seu mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.

Transtorno esquizoafetivo

6 USO DE OUTROS MEDICAMENTOS


No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um


profissional de sade.

7 REALIZAO DOS EXAMES DE LABORATRIO


A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre o que o medicamento est fazendo
no seu organismo. Em alguns casos pode ser necessrio ajustar a dose ou at interromper o
tratamento.

8 OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES

Estes medicamentos devem ser utilizados sob superviso de um familiar ou responsvel legal
interessado, participativo e disponvel.
Evite dirigir ou operar mquinas, pelo menos no incio do tratamento, at que a resposta do
organismo ao medicamento seja conhecida.
Quando estiver sentado ou deitado, procure no levantar rapidamente para evitar tonturas.
Evite o uso de bebidas alcolicas durante o tratamento.
Em caso de gravidez, comunique ao mdico imediatamente.
Risperidona: se ficar muito tempo exposto ao sol e no estiver usando roupas que protegem o
corpo, use protetor solar, pois a pele pode ficar mais sensvel.
Quetiapina: se ficar muito tempo exposto ao sol, tome bastante lquido para evitar desidratao ou
conforme orientao mdica.
Olanzapina: durante o tratamento tome bastante gua, no mnimo 2 litros por dia, ou conforme
orientao mdica.
Decanoato de haloperidol: necessrio algum tempo (3 a 9 dias) aps a primeira injeo para
voc sentir os efeitos completos do medicamento.

9 RENOVAO DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO


Converse com o farmacutico do SUS para saber quais os documentos e exames so necessrios
para continuar recebendo os medicamentos.

Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com seu mdico ou farmacutico do SUS.

11 OUTRAS INFORMAES
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Se, por algum motivo, no usar o medicamento,
devolvao farmcia do SUS

Transtorno esquizoafetivo

10 EM CASO DE DVIDA

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

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