Cap - 1 Orientaciones Doctrinales de La Psiquiatría.

TRATADO DE PSIQUIATRA
aptulo 1
Orientaciones doctrinales de la psiquiatra.

Necesidad de un enfoque histrico
D. Barcia Salorio
INTRODUCCIN
entro del conjunto de las Ciencias y desde
luego en el marco de la Medicina, la Psiquiatra constituye una de las reas del conocimiento con mayor complejidad y dificultad cuando se intenta captarla conceptualmente.
La vieja distincin de Dilthey (1883) entre ciencias
culturales y ciencias de la naturaleza, atendiendo especialmente al estatuto epistemolgico que caracteriza a cada una ellas, no es vlido para la Psiquiatra
porque esta, tal como haba mostrado Jaspers
(1913), pertenece tanto a las ciencias de la cultura
(Verstehen Psychopathologie), como a las ciencias
de la naturaleza (Erklrende Psychipathologie). Es
decir, sus saberes pueden ser estudiados desde ambos modelos cientficos. Pero aun reduciendo los saberes psiquitricos al ltimo modelo cientfico, tal como se pretende en el momento actual, el tema no
queda resuelto, aparte de que este ltimo planteamiento obligue a abandonar muchos de los conocimientos que se han desarrollado en Psiquiatra, posiblemente los ms valiosos y caractersticos de la
misma.
Dos son las razones principales, a nuestro juicio,
de que lo anterior, es decir, la posibilidad de adscribirse a ambos tipos de ciencia, sea cierto. La primera se relaciona con las dificultades de caracterizar de
una vez por todas el objeto real de la Psiquiatra, la
segunda reside en la pregunta de si es posible reducir

la multiplicidad de objetos formales que se han desarrollado en Psiquiatra a uno, o al menos, a unos pocos.
Es conocido que en toda Ciencia hay que distinguir el objeto real, esto es, aquel campo de la realidad que debe ser delimitado y observado, y el objeto
o los objetos formales, es decir el modo o los modos
de analizar y caracterizar al objeto real, si bien es
cierto que en todas las ciencias ambos, el objeto real
y los formales, se condicionan e influyen mutuamente. Lo que hay que destacar es que existe una realidad objetiva, en nuestro caso los enfermos mentales, pero que realmente no significa nada hasta que
esta realidad es captada y caracterizada por una determinada doctrina o planteamiento terico. En
otras palabras, el objeto real significa algo cuando se
convierte en objeto formal. El primero da unidad a
la Ciencia, el segundo ofrece pluralidad, ya que de
hecho siempre, y esto es particularmente cierto en
Psiquiatra, los modos de observacin en cualquier
ciencia son mltiples, tanto a lo largo del tiempo como en un momento histrico dado. La problemtica
de una ciencia est precisamente en la tensin que
se crea entre esa unidad y esa pluralidad y la unidad
aparece como una meta, nunca lograda plenamente,
a la que tienden los distintos objetos formales, bien
por la integracin de ellos, bien porque uno domina
a los dems.
3
Pero contrariamente a otras ciencias, entre ellas

las que forman las distintas especialidades mdicas,
la Psiquiatra difiere tanto porque los modos formales son mltiples, algunos muy alejados de los tpicos
de la medicina, como por el modo de aislar el objeto
real, lo cual obliga a una reflexin y anlisis y a teorizar sobre los fundamentos de la Psiquiatra.
En el seno de la Psiquiatra decimos que el objeto
real son los enfermos mentales, pero lo que debe
ser sealado es que la dependencia de la Psiquiatra
de los factores culturales es mucho mayor que la que
se da en otros saberes mdicos, lo que convierte en
problemtico la delimitacin del objeto real. Que cosa sean la Salud y la Enfermedad, son siempre conceptos culturalmente condicionados1, pero decimos
que en Psiquiatra esta dependencia es mucho ms
importante y de hecho la locura es un concepto absolutamente cultural.
Es verdad que H. Siegerist (1951-1961) lleg a
proponer una Historia de la Medicina ordenada socialmente, idea a la que se adscribieron no pocos historiadores de la medicina, pero tambin es cierto, que tal
como venimos insistiendo y ha puesto claramente de
manifiesto G. Rosen (1968), la dependencia cultural
es especialmente importante en Psiquiatra. Un ejemplo especialmente vlido de lo anterior lo representa
los planteamientos de E.R. Dodds (1951) y M. Foucould (1965) quienes han propuesto que por cuanto la
locura es una forma de irracionalidad, solo aparece
visible en aquellos momentos en que la Sociedad valora como elemento bsico la racionalidad como criterio de Salud, y esto hace que de hecho la psiquiatra
aparezca en Grecia, y reaparezca durante la Ilustracin, y es tambin, decimos nosotros, la razn de por
que el movimiento antipsiquitrico contemporneo
niega la existencia de la locura como enfermedad, al
pensar que no es cierto que la salud sea incompatible
con la irracionalidad, o quizs, debera decirse, que la
locura representa otra forma de racionalidad.
La nocin de loco es cultural y, sin embargo, la
Psiquiatra surge como especialidad cuando se empieza a considerar a la locura como enfermedad y
esto es precisamente el paradigma fundamental que
ha servido para caracterizarla como especialidad mdica2. En este sentido es paradigmtica la afirmacin
1
Salud y Enfermad son conceptos culturales. Lo propio de la Medicina es la elaboracin de las nociones de Normal y Patolgico. Lo
que es Normal, es definido por los saberes bsicos de la medicina:
Anatoma, Fisiologa, Psicologa. Lo Patolgico viere caracterizado por definiciones cientficas elaboradas desde los modelos mdicos fundamentales. Mentalidad anatomoclnica, fisiopatolgica y
etiolgica, nociones tales como tumor, inflamacin, disfuncin, etc. Sobre estas cuestiones puede verse D. Barcia. Necesidad de una Medicina antropolgica, Publicaciones Universidad de
Murcia, 1979. Estos temas se discuten en el captulo relativo a la
orientacin Psicosocial de la psiquiatra.
2
Lo anterior significa la medicalizacin de muchas conductas, posiblemente irracionales. Esta cuestin es propia no slo de perodos
anteriores de la medicina sino tambin del momento actual. Un
ejemplo de ello se refiere a conductas que calificamos de marginacin social, como por ejemplo la drogadiccin o el suicidio.
con que Ph. Pinel, considerado por todos como fundador de la Psiquiatra, comienza su famoso Tratado
de la Mana (1801), El curso progresivo de los conocimientos sobre el carcter y curacin de la enajenacin del alma, es igual en un todo al que se ha seguido en las otras enfermedades.
Pero la afirmacin anterior no quiere decir que
exista solo un objeto formal y lo cierto es que han sido mltiples los modos como se han abordado el
anlisis de la locura desde los saberes positivos, por
lo que desde un punto de vista formal no hay unidad
en la Psiquiatra y los distintos planteamientos tericos han surgido desde concepciones diferentes, independientes unas de otras3.
Seala Klerman (1990) que es habitual aproximarse a la historia de un campo cientfico, vindolo
como una progresin lineal de avances, de progreso
y de desarrollo que significan la adquisicin de mayores y mejores conocimientos y de dominio en este
campo concreto, pero tal planteamiento no es posible en Psiquiatra, pero tampoco lo es aplicar a ella
la concepcin de Kuhn de que el conocimiento cientfico progresa por revoluciones en que los nuevos
planteamientos (paradigmas) surgen para resolver la
mezcla o el conjunto de viejas ideas porque ellas ya
no sirven. La situacin en Psiquiatra es preparadigmtica y no slo porque lo cierto es que muchas de
las teoras psiquitricas no tienen an el rigor cientfico exigible para ello, sino porque las diferentes teoras han surgido no solamente con independencia
unas de otras, sino tambin porque en general han
tratado de abordar el hecho de la locura, ignorando
los planteamientos de las otras, desarrollando sus
propias metodologas que son utilizadas por investigadores independientes. Es decir, en Psiquiatra no
ha habido una tesis que signifique un progreso respecto de las otras, en un momento dado, y que haya
aportado soluciones nuevas, no ha habido nunca
una revolucin, en el sentido de Kuhn (1970). Lo
que ha existido en los diferentes perodos histricos
es que un grupo ha sido dominante y ha impuesto
sus planteamientos tericos porque han sido dominante sociolgicamente. Kuhn haba mostrado que
en un Paradigma se reconocen dos componentes,
uno cognitivo, que se refiere al modo en que se formulan determinadas teoras y otro componente comunal, es decir, el grupo de investigadores que trabajan con un determinado paradigma en el que cree.
En Psiquiatra es especialmente claro que determinados paradigmas se han impuesto e imponen en la
actualidad y dominan, pero no porque ellos solucionen problemas no resueltos por los paradigmas
anteriores, sino porque son ms fuertes sociolgicamente, es decir son utilizados por grupos cientficamente dominantes. La historia de la Psiquiatra es
3
Esta multiplicidad de modelos se da tambin en Medicina general. Vase la nota (1). Sobre esto vase P. Lan Entralgo. La historia clnica, C.S.I.C., Madrid 1950.
ORIENTACIONES DOCTRINALES DE LA PSIQUIATRA . NECESIDAD DE UN ENFOQUE HISTRICO
una sucesin de paradigmas en que uno, en un momento dado, se impone quedando los otros con un
desarrollo poco perceptible, hasta que de nuevo surgen y replantean teoras anteriores, lo que ha permitido a O. Marx (1992) caracterizar la Historia de la
Psiquiatra como un trabajo de Ssifo, ya que peridicamente retoma viejos planteamientos. La psiquiatra francesa del siglo XIX fue sustituida por los
planteamientos de Kraepelin que dominaron tambin a los de Griessinger. Al final de la II Guerra
Mundial desaparece la hegemona cientfica alemana
y es sustituida especialmente por los planteamientos
vigentes en los EE.UU., que impone sus criterios,
primero desde una visin psicodinmica y luego, a
partir de los aos setenta, por el modelo empricosintomatolgico de la Psiquiatra actual.
Tal situacin hace en realidad difcil el planteamiento de una historia de la Psiquiatra, porque ella
depende del concepto que a priori se tenga de lo que
debe entenderse por Psiquiatra y esta es la razn por
que lo en Psiquiatra cada historiador proponga una
historia diferente. As, por ejemplo, las Historias de
la Psiquiatra de Haeser (1817), Krafft-Ebing
(1897) y Kronfeld (1905) coinciden, ya que estos autores piensan que la Psiquiatra es una especialidad
mdica que se refiere a una particular enfermedad cerebral que da lugar al trastorno mental y, siguiendo
este planteamiento, podemos hoy escribir una historia que de alguna manera contina estos puntos de
vista, es decir, destacando las aportaciones de Griessinger, Wernicke, Kleist, etc., porque buena parte de
la Psiquiatra de hoy se orienta de este modo. Pero,
contrariamente a los planteamientos cerebralistas, tenemos la Historia narrada en la obra de G. Zilboor
(1941), absolutamente diferente, porque su autor
piensa que la Psiquiatra debe estar orientada psicolgicamente, por lo que no duda en sealar que debe
describirse especialmente a partir de la investigacin
de Freud. Pero otras historias tambin pueden ser
contadas, tal, por ejemplo, como lo hace L. Binswanger (1936) que piensa que el origen de la Psiquiatra
est en Griessinger, por haber planteado su conocimiento como un saber Psicopatolgico, y en este
sentido debera orientarse la Psiquiatra a partir de la
Fenomenologa de K. Jaspers y de K. Schneider.
Todo lo anterior justifica que la Historia de la Psiquiatra debera ser escrita de vez en cuando y ser replanteada de nuevo cada vez, ya que pueden cambiar en un momento dado los puntos de vista
esenciales sobre ella, y obliga a tener un perspectiva
histrica cuando se habla de Psiquiatra, ya que los
planteamientos tericos de la misma, por el momento, son siempre provisionales. Contrariamente a lo
que sucede con otras ramas de la medicina, los saberes de la psiquiatra an no han cristalizado. Lo
que la historia de la Psiquiatra muestra es que no
hay cambios de Paradigmas en el sentido de Kuhn,
en que en un momento histrico dado uno surge como solucin al problema de la enfermedad mental y
asuma de alguna manera los paradigmas anteriores,

sino que aparece un modo de plantear tales problemas en el seno de un grupo socialmente dominante
que impone una determinada manera de estudiar la
enfermedad mental.
En su Teora del conocimiento (1936), su autor
J. Hesse plantea las dificultades que existen para caracterizar que cosa sea la Filosofa, dificultades que
podemos extrapolar a nuestro problema de caracterizar la Psiquiatra. Este autor seala que no es posible caracterizar la Filosofa desde el anlisis semntico, debido a que el significado de cada palabra
depende del contexto histrico en que surgi y ello
dara lugar a la sucesin de unas nociones absolutamente inconexas de la historia. Lo anterior es especialmente cierto en psiquiatra. El trmino Psiquiatra, el mismo, fue acuado en 1808 por J.Ch. Reil y
del alemn pas a los dems idiomas cultos y es en
1842 cuando empieza a ser utilizado en Francia. En
1925 el trmino Psiquiatra fue utilizado por la
Academia de la lengua espaola y en 1936 se utiliza
el de Psicopata que la Academia identifica con la
nocin de locura, que define como afectado de la
razn. La realidad es que los posibles trastornos
mentales de pocas anteriores al final del S. XVIII, o
bien recibieron nombres muy diferentes a los actuales o bien, lo que es ms frecuente, los trminos utilizados hoy se emplearon con significados distintos a
los actuales.
El segundo planteamiento propuesto por Hesse es
recurrir al anlisis histrico de la Filosofa, ella misma, lo que haba sido propuesto por Dilthey, para lo
cual debe partirse de una representacin general
de que cosa sea la Filosofa. Tal procedimiento nos
lleva necesariamente a una enorme tarea, ya que los
contenidos reales que hoy se cultivan en psiquiatra
abarcan prcticamente a mltiples ciencias no solo
mdicas sino tambin a otras ajenas a la Psiquiatra:
Psicologa, Gentica, etc.
Nosotros creemos que un camino adecuado es
partir de una definicin a priori de la Psiquiatra y
considerarla desde su constitucin como rama independiente de la Medicina y analizarla diacrnicamente, sobre lo cual haremos un breve comentario,
y sincrnicamente, estudiando los modelos ms importantes vigentes en la Psiquiatra de hoy.
La Psiquiatra, es bien conocido, aparece como
un movimiento mundial, al filo de los siglos XVIII y
XIX y se constituye como un saber mdico independiente, y esta es la razn de por que J. Ch. Reil
(1808), que recordemos acu el trmino Psiquiatra, sealaba que ella representaba una de las tres
grandes especialidades mdicas junto a la Medicina
General y la Ciruga. Esta afirmacin de Reil quiere
decir, en primer lugar, que la Psiquiatra es Medicina
y acentuar esto es importante para caracterizarla
adecuadamente y, en segundo trmino, que no es un
derivado o rama de la Medicina General, como tantas otras especialidades. As pues tenemos que la
5
psiquiatra es un conjunto de saberes orientados

al estudio y la curacin de los enfermos mentales.
Es decir, se trata de un conjunto de saberes que pretenden ser cientficos, pues en caso contrario sera
una forma de curanderismo y que estn orientados a
la curacin de las enfermedades mentales, pues de
otro modo se tratara de saberes pero no de saberes
mdicos y se perdera entonces el sentido ltimo de
la Psiquiatra.
La medicalizacin de la locura constituye, decamos antes, el primer paradigma bsico de la Psiquiatra y esta vocacin mdica, formulada desde diferentes planteamientos, es lo que ha dado continuidad y
solidez a la Psiquiatra como saber. Solamente desde
su aparicin y de modo parcial, en un breve perodo,
la Psiquiatra ha renunciado a tal medicalizacin y ello
fue en el movimiento antipsiquitrico de corta duracin y durante los mismos aos, especialmente en
EE.UU. por la excesiva psicologizacin, que, entre
otras cosas, sirvi precisamente para la reafirmacin
mdica posterior de la Psiquiatra, al reaccionar esta
ante los planteamientos de esas dos circunstancias4.
Junto a lo anterior, decamos antes, que la afirmacin de Reil significaba que la Psiquiatra, que es un
saber mdico, no era sin embargo una rama o una
subespecialidad de la Medicina General. La Medicina
General por una serie de razones sociales y tcnicas
fue dividindose en una serie de especialidades, pero
todas ellas participan de los mismos modelos etiopatognicos. La realidad es que las especialidades mdicas suelen aparecer, bien debido a la complejidad
de las tcnicas diagnsticas o teraputicas, tal como
ocurri, por ejemplo, con la creacin de la Oftalmologa, la Otrorrinolaringologa, etc., que obligan a
que unos profesionales se dedique exclusivamente a
ellas para conocerlas y utilizarlas adecuadamente y
por esa razn asistimos a la aparicin cada vez de
ms subespecilidades mdicas o quirrgicas, o bien
aparecen las distintas especialidades debido a la presin que la Sociedad hace sobre la Medicina respecto a un problema de Salud que le afecta y preocupa,
especialmente en un momento dado. Tal fue, por
ejemplo, la razn de la aparicin de la Tisiologa o la
especializacin en enfermedades venreas a comienzos de siglo o en la actualidad la dedicacin al tema
de la drogadiccin. Pero, repetimos, tales especialidades mantienen lo esencial de las tesis etiolgicas y
patogenticas de la Medicina. Pero no fueron las razones citadas las que motivaron la creacin de la psiquia4
La necesidad de caracterizar a la psiquiatra como saber mdico

no contradice el hecho de la adscripcin de la psicologa, tanto de
Saberes (Psicologa mdica), como de profesionales no mdicos,
es decir psiclogos y trabajadores sociales, toda vez que ellos tambin intentan el estudio y curacin de los enfermos mentales. Otra
cosa ha sido que la excesiva psicologizacin de la psiquiatra, especialmente en EEUU, a partir de la dcada de los aos cuarenta,
llev a la creacin de la imprecisa nocin de Ciencias de la Salud y llev al descuido de los autnticos problemas psiquitricos.
Vase T. Detre. The Future of Psychiatry Am J Psychiat 1987;
144: 621-625.
tra, sino que surgi porque una serie de ideas filosficas o mdicas, que se desarrollaron especialmente en
el siglo XVIII, llevaron al planteamiento de una concepcin o a la afirmacin de la necesidad o apetencia
hacia una aspecto del saber mdico5. La psiquiatra,
por tanto, que es un Saber mdico, tiene planteamientos tericos y prcticos distintos de los de la Medicina, de ah que sea una de las ramas fundamentales de ella.
DESARROLLO DIACRNICO.
PARADIGMAS FUNDAMENTALES (Tabla I)
La Psiquiatra surge como especialidad cuando se
medicaliza la locura, lo cual aparece ya claramente
planteado por Ph. Pinel, considerados por todos como el fundador de la Psiquiatra, en la Introduccin
de su famoso Tratado Mdico-filosfico de la enajenacin del alma o Mana (1801), cuyas palabras hemos recordado al comienzo, y ello constituye el primer paradigma psiquitrico: La locura es una
enfermedad.
Tanto Pinel, como su discpulo Esquirol tuvieron,
especialmente este ltimo, verdadero creador de la
Escuela Psiquitrica francesa, un doble planteamiento respecto a las causas y naturaleza de la enfermedad mental. Siguiendo la tradicin mdica, sealan
al cerebro como sede de la locura, pero piensan que
son las pasiones la verdadera causa de la enfermedad. Para ambos la alienacin mental consiste en
una perturbacin del autodominio y de la voluntad,
lo que significa que el hombre se ve desbordado por
las pasiones, por lo que la locura surge desde el interior del hombre6. Esta tesis aparece claramente formulada por Esquirol en Des passions considers come causes, symtmes et moyens curatifs de
lalienation mental (1805), en donde afirma: No
solamente las pasiones son la causa ms comn de
la alienacin mental, sino que tienen con la enfermedad y sus variantes parecidos muy sorprendentes. Y
5
Aunque suele referirse el inicio de la Psiquiatra a Pinel, lo cierto es

que aparece como un movimiento en toda Europa como consecuencia de desarrollos doctrinales mdicos y filosficos a lo largo del
S XVIII (animismo de Sthal, solidismo de Morgagni; Irritabilidad de
Hoffman, sensualismo de Condilac, etc), que influyeron en el modo
de pensar de una serie de mdicos quienes se ocupan de las enfermedades mentales y publican tratados que marcan la creacin de la
psiquiatra como ciencia mdica. Entre ellos podemos citar, en Italia, la obra de Chiarugi, Della pazia in genere e in specie (Florencia, 1793); en Alemania los tratados de Langermann Diseratio de
metodo cognoscendi curandique animi morbos stabilienda (Jena,
1797), y el de Reil, Rapsodiem ber die Anwendung der Psychiatrische Kurmethode auf die Geisteskrankheiten (Halle, 1803), en
Inglaterra la obre de Chrigton, An inquiry into de nature and origin of mental derangement (London, 1798), y fundamentalmente
la obre de Pinel Trait mdico-philosophique sur la Manie (Pars,
1801), a los que hay que aadir, aunque de aparicin ms tarda, el
libro de B. Rush, Medical inquiry and observations upon the Diseases of de mind (Philadelphia,1812) que significa el origen de la
Psiquiatra norteamericana.
Tabla I
Desarrollo diacrnico.
Paradigmas fundamentales
La locura es una enfermedad
Pinel, Esquirol
Solo hay una locura

(alienacin Mental)
Esquirol, Georget
Guislain
Neuman, Griessinger
Hay varias enfermedades:

Kahlbaum
Psicosis Exgenas y Endgenas Kraepelin
(Demencia precoz, Ps. manacodepresiva, Paranoia)
Distincin Psicosis (orgnicas) vs Freud
Neurosis (psicgenas)
Jaspers, K. Schneider
Negacin de la locura como
Enfermedad
Antipsiquiatras
Psicologizacin de la
Psiquiatra
Replanteamiento del Paradigma

Mdico. La enfermedad mental
como Enfermedad cerebral
Psiquiatra
actual
para su anlisis, tanto Pinel como Esquirol, recurren

al estudio de los clsicos, especialmente Sneca y Cicern, y realizan un esfuerzo para unir las tradiciones filosficas que se ocupan del alma con las tradiciones mdicas que se refieren al cuerpo7.
Bajo la influencia de Etienne Bonnoit de Condilac
(1718-1780), autor decisivo para el pensamiento
ilustrado francs y cuyas ideas los mdicos reciben a
trabes de P. J. G. Cabanis (1757-1809), amigo y
protector de Pinel, este, junto a Esquirol, abandonan
en lo posible la especulacin y recurren al planteamiento emprico y tratan de caracterizar la locura
por medio de una cuidadosa observacin de los casos individuales con el fin de observar los rasgos comunes que podran llevar a ciertas agrupaciones,
las cuales no deban ser consideradas como enfermedades sino como especies clnicas, expresin de
un proceso comn la alienacin mental, lo cual
constituye el segundo paradigma fundamental: el de
la existencia de una sola enfermedad o locura.
6
Que la locura significa una alteracin de la voluntad se encuentra

en las teoras filosficas y mdicas de la Ilustracin y concretamente en Destut de Tracy (1753-1836) y en Franois de Sauvage
(1806-1767). Sobre estas cuestiones vase J. Martnez Prez,
Hacia una nueva concepcin de la locura: el pensamiento Moral
en el siglo XVIII y su influencia en el tratamiento de la enfermedad
mental y J. Valenzuela Candelario, La correccin de lo anmalo. La ideologa: La utopa de la perfeccionabilidad, en D. Barcia
(Ed), Historia de la Psicofarmacologa, You & Us, Madrid 1998.
7
Vanse especialmente los trabajos de Jackie Postel. Una excelente revisin de conjunto puede verse en J. Postel y C. Quetel
(Eds), Nouvelle Histoire de la Psychiatrie, Dunod, Pars 1994.
La investigacin de Pinel llev a reconocer la existencia de cuatro formas tpicas de la locura: mana,
melancola, demencia e idiocia, formas que fueron
enriquecidas por Esquirol y otros autores, pero ellas,
como decimos, deban ser consideradas como tipos
clnicos y no como enfermedades, ya que existe una
sola locura. Esta idea, que estaba ya en la medicina
griega8, fue claramente mantenida por Esquirol y as
en su famoso tratado de 1838, Des maladies mentales considers sous le rapports mdical, hygienique et mdico-legal, escribi. La locura puede
afectar sucesiva y alternativamente todas estas formas: la monomana, la melancola y la demencia se
reemplazan, se complican en el curso de la misma
enfermedad, de un mismo individuo. Esto es lo que
ha llevado a algunos mdicos a rechazar toda distincin y a no admitir ms que la existencia de una sola
enfermedad que se presenta en formas variadas (el
subrayado es nuestro).
Esta idea de la existencia de una sola locura9 progresa en toda Europa y, en lneas generales, las tesis
de los autores se diferencian poco unas de otras. En
Francia Etienne-Jean Georget (1795-1825), discpulo
de Esquirol, sin embargo bastantes aos antes de la
publicacin de la Monografa de este de 1838, en su
libro De la Folie de 1820 se refiri a la Psicosis nica,
sealando que la enfermedad mental era una enfermedad cerebral que se manifestaba de muchas maneras en cuadros clnicos que no podan ser considerados como enfermedades, y as escribi que pueden
verse una serie de tipos intermedios, lo que garantiza
que hay una transicin imperceptible entre una y otra
forma de enfermedad mental.
Esta idea del origen cerebral de la locura, la cual
se manifiesta de forma diferente en funcin del
asiento de la lesin, es repetida por la mayora de los
8
Aretero de Capadocia en De las causas y signos de las enfermedades agudas y crnicas, escribi: Las formas de la locura
son muchas en apariencia pero pertenecen a un solo gnero ya
que son enagenacin mental con ausencia de fiebre.
9
L. Valenciano en un excelente estudio sobre el tema de la Psicosis nica (vase La psicosis nica en la Psiquiatra actual en Introduccin dialctica a la Psicopatologa de B. Llopis, Madrid
1970), seala que no debera hablarse de Psicosis nica ya que
la traduccin correcta del trmino alemn Einheitpsychosen debe
ser Psicosis unitaria, puesto que Psicosis nica se dira Einzigenpsychosen. Nosotros, por el contrario, creemos que debe de
mantenerse el trmino de Psicosis nica. En primer lugar, hay que
decir que la idea de la Psicosis nica no fue generada por la Psiquiatra alemana, como antes hemos sealado ya aparece en la
medicina griega y en la Psiquiatra moderna aparece claramente
formulada en Francia (Esquirol, Georget). Por otro lado Einheit
puede traducirse por unitario, pero tambin por nico. Pero
adems, en castellano unitario alude a la idea de algo que no
puede descomponerse en partes, mientras que nico quiere decir que solo hay uno, como opuesto a mltiple, y esta es la
idea que se defiende por los partidarios de la Psicosis nica, precisamente que slo hay una enfermedad o una sola alteracin psicopatolgica. Finalmente diremos que el uso ha reducido la utilizacin de unitario al movimiento teolgico protestante que se
opone a tesis catlica de la Trinidad, y as es como se cita en el
Diccionario de la lengua espaola.
autores que se mueven dentro del paradigma de la

Psicosis nica, en realidad la casi totalidad de ellos,
hasta las formulaciones de Kahlbaum y Kraepelin.
Aqu debe citarse al belga Guislain (1747-1860) que
tuvo una gran influencia en Alemania y, a travs de
l, se introdujo en este pas la tesis de la Psicosis nica, cuyos defensores fundamentales fueron Zeller,
Neuman, Arnd y Griessinger.
De todos ellos interesa destacar a H. Neuman
(1814-1888), no slo por ser el defensor ms radical
en Alemania de este planteamiento slo hay una
clase de perturbacin mental y la llamamos locura,
escribi sino especialmente por el empeo que puso en la nocin de proceso (Vorgang), sealando
que solo es posible conocer la locura por su evolucin temporal y esto es, pesaba Neuman, la razn de
por que la nosologa psiquitrica al uso era parte
ms dbil y sugiri dos formas de clasificar mentales:
por su curso o evolucin temporal o por la neuropatologa, planteamientos que fueron seguidos, el primero por Kraepelin y el segundo por Wernicke.
Pero el autor principal fue Wilhelm Griessinger
(1817-1865), que por muchas razones, debe ser
considerado como el fundador de la Psiquiatra cientfica alemana10 y cuya obra fundamental, Pathologie und Psychiatrie der psychischen Kranlheiten
(1848) fue muy influyente durante aos. Siguiendo a
su maestro Zeller durante tiempo defendi tambin
la tesis de la Psicosis nica y que debido a su poderosa influencia se impuso en toda Europa.
As pues la Psiquiatra durante sesenta aos sigui
la tesis de la psicosis nica, y aunque persisti algn
tiempo ms, en la dcada de los aos sesenta se iniciaron planteamientos nuevos, que influyeron en
Kraepelin quien de modo definitivo acab con la Tesis de la psicosis nica y proclam la existencia de diferentes enfermedades mentales.
Hoffman (1861) y Snell (1865), al estudiar la Paranoia, describen la existencia de una Paranoia primaria (primre Verruckheit) con lo que se muestra que
este cuadro no es siempre un proceso secundario,
idea que termin por reconocer Griessinger en 1893
y que fue ms tarde aceptada por la mayora de los
psiquiatras alemanes (Sander, 1868; Westphal, 1867)
y en 1893 en el Congreso de Psiquiatra de Berln se
lleg a la conclusin de que la Paranoia era una enfermedad primaria de la razn, y de este modo empez a considerarse la posibilidad de la existencia de
diferentes locuras independientes unas de otras.
10
W. Griessinger fue Catedrtico de Psiquiatra en Berln, despus

de haberlo sido en Zrich, lo que signific la creacin de las Ctedras Universitarias de Psiquiatra. Plante la asistencia psiquitrica
segn un modelo que en muchos aspectos es el que se sigue en la
actualidad. Aunque de l se cita repetidas veces la frase: las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro, su Psiquiatra
trasciende la Patologa cerebral que se basa en una Psicopatologa
del Yo. Sobre el significado histrico de la obra de Griessinger puede verse E. Ackernecht, Breve historia de la Psiquiatra, Eudeba,
Buenos Aires, 1957.
Junto a lo anterior, en la obra de Kraepelin se reconoce la influencia directa de Kahlbaum (18251895), autor que supo compaginar la idea de la inespecificidad sindrmica con la multiplicidad de las
enfermedades mentales, alejndose de este modo de
la tesis de la Psicosis nica. Es decir, por una parte,
este autor estableci la existencia de ciertos sndromes (Symtomcomplexe) en funcin del criterio patocrnico, siguiendo en esto a Neuman, pero junto a
ello seal que hay species morbosas o grupos de
enfermedades que se diferencian unas de otras en
funcin de la extensin de la alteracin, el curso y la
terminacin.
El tercer hecho significativo que influye directamente en Kraepelin fue la distincin establecida por
Mbius (1892) al analizar la etiologa de las enfermedades del Sistema Nervioso, entre enfermedades
exgenas, es decir aquellas en que la causa es externa al Sistema Nervioso (traumatismos, infecciones,
etc.), y enfermedades endgenas, debidas a la predisposicin y herencia para las cuales aplic la nocin de Degeneracin de Morel11.
A lo anterior hay que aadir la indudable influencia de las descripciones de J. Baillarger de la Folie a
double forme y de P. Falret de la Folie circulaire,
que realizan el mismo ao de 1854, y que, de un lado, son un claro antecedente de la Locura manacodepresiva de Kraepelin, pero de otro significan la posibilidad de la existencia de diferentes enfermedades,
ya que estos autores piensan se trata de una enfermedad distinta de las otras formas de Melancola y
de Mana.
A partir de estos hechos que hemos comentado: la
existencia de enfermedades independientes primarias, el establecimiento de Kahlbaum de la existencia
de species morbosas y la distincin de Mbius de
etiologas endgenas y exgenas, Kraepelin en la 5
edicin de su Tratado (1896), pero especialmente en
la 6 edicin (1899) establece la Nosologa que iba
dominar la Psiquiatra a lo largo de todo el siglo XX,
hasta la actualidad. Respecto a las Psicosis exgenas
sigui, idnticamente que Mbius, el criterio etiolgico-sindrmico12, pero para las enfermedades endgenas abandona la nocin de Degeneracin y para caracterizarlas aplica el pensamiento fisiopatolgico
alemn, caracterizndolas como procesos y, de este
modo, se abandona la nocin de enfermedad estado (Kranckheitszustand) por el de enfermedad
procesual (Kranckheitsprozess).
Las psicosis endgenas se individualizan a partir del
modo de terminar el proceso y en la 6 edicin del
Tratado, Kraepelin establece dos grupos fundamentales segn sean procesos deteriorantes (Verbldungsprozesse) o no, la Demencia precoz y la Locura man11
Los dos grandes manuales actuales, DSM-IV y CIE-10 en lo

esencial siguen la ordenacin nosolgica de Kraepelin.
Esto fue corregido por Bonhoeffer en cuyo concepto de Formas
de reaccin exgena (Die exogene reaction Typus) se seala la
inespecificidad de los cuadros exgenos de predileccin.
12
acodepresiva respectivamente, que junto a la paranoia

constituyen el grupo de las psicosis endgenas.
La tesis de Kraepelin, como hemos sealado, domina la Psiquiatra y ella significa la introduccin de un
nuevo paradigma, el de la existencia de enfermedades
diferentes. La evolucin posterior slo se entiende como referencia a la ella. La nosologa de Kraepelin se
consolida con la investigacin de Kretschmer que asigna un tipo constitucional y una caracterologa a cada
una de las psicosis endgenas, y con Gaup empeado
en mostrar la independencia y realidad de la Paranoia.
Otros trabajos estn claramente inspirados en sus
planteamientos, y as podemos citar por ejemplo a
von Meduna que intent curar la esquizofrenia por
medio de la epileptizacin de la misma, pensando
eran enfermedades contrapuestas. Otros trabajos como por ejemplo los de Rdin, que inicia la investigacin gentica, se organizan en relacin con la nosologa de Kraepelin.
De modo quizs excesivamente esquemtico podemos decir que a partir de Kraepelin se entiende lo
siguiente:
1. Existen varias locuras que son enfermedades
independientes.
2. Las psicosis exgenas son enfermedades cerebrales y dependen de las caractersticas del factor
etiolgico.
3. Las psicosis endgenas son procesos que evolucionan de modo distinto y terminan tambin de
modo diferente.
4. Las psicosis endgenas estn ligadas a la herencia.
5. La investigacin posterior deber aclarar el
sustrato somtico, somatosis, de las psicosis endgenas.
Naturalmente no se limita a las locuras el trabajo
de Kraepelin y en sus tratados analiza todas las posibles enfermedades, pero su aportacin respecto a las
Neurosis y Psicopatas es menos original.
Aunque la influencia de la obra de Kraepelin fue
decisiva para la evolucin posterior de la Psiquiatra
que an hoy, y a pesar de las crticas, mantiene en lo
esencial los mismos grupos de enfermar, en el primer tercio del siglo aparecen una serie de nuevos
planteamientos que significa la introduccin de nuevos paradigmas que enriquecen considerablemente
la teora psiquitrica.
En 1913 Jaspers publica la obra fundamental Algemeine Psychipathologie, inspirada en buena parte
en Dilthey, que significa una nueva manera de entender la psicopatologa y que ser seguida por los psiquiatras del continente europeo, hasta el final de la segunda Guerra mundial. A partir de ella los psiquiatras
no atienden solamente a las manifestaciones, verbales
y conductuales, que inmediatamente ofrece el enfermo mental, sino que intentan el anlisis de la vivencia
(erlebnis) del enfermo, con lo que se enriquece considerablemente la psicopatologa, pero adems se establecen las nociones bsicas (reaccin, proceso, fase,
desarrollo) como modelos vlidos para ordenar la patologa. Aparece as la orientacin fenomenolgica y
la psicologa comprensiva, en cuyo desarrollo hay que
citar especialmente a K. Schneider.
En 1922, L. Binswanger publica Einfhlung der
Probleme der Allgemeine Psychologie que significa
el inicio de un nuevo planteamiento para la psicologa mdica, una obra inspirada en la Fenomenologa
de Husserl y que es el origen de la Analtica existencial que desarrolla este autor en 1942 (Grundformen und Erkentnis menslichen Daseins), tesis que
tiene indudables contactos con la obra de Heidegger
y otros filsofos del movimiento existencial. La mayora de los autores europeos, destacados en este
perodo, dcadas de los aos cincuenta y sesenta, se
mueven dentro de este pensamiento (Strauss, Zutt,
Boss, Minkowski, von Gebsattel, Alberca,etc). Este
movimiento signific un nuevo intento de comprensin del enfermo mental y enriqueci considerablemente la Psicopatologa.
En 1900 Freud publica Interpretacin de los sueos y esta obra puede ser considerada como el inicio
del movimiento psicoanaltico y el posterior desarrollo de la Psiquiatra dinmica. Entre otras aportaciones fundamentales, la obra de Freud significa el paso
decisivo en la psicologizacin de la psiquiatra, el
modelo bsico para entender las neurosis y una nueva manera de entender la psicoterapia. Si se excepta los EE.UU., lo cierto es que la obra de Freud se
desarrolla de modo paralelo a la Psiquiatria oficial
universitaria, pero an as, la psiquiatra no puede
entenderse sin las aportaciones bsicas de este autor.
Por otro lado, aunque no reducible a ella sola, el psicoanlisis supone el inicio y desarrollo de la Patologa psicosomtica.
Finalmente debemos citar a E. Bleuler y no solamente respecto a su obra fundamental Demencia
precoz. El grupo de las esquizofrenias por lo que
supuso de enriquecimiento en el conocimiento de esta enfermedad, sino adems por haber establecido
claramente la distincin entre los sntomas primarios
y secundarios, un hecho importante a la hora del
anlisis de la gnesis de la sintomatologa y sus planteamientos respecto a la organicidad de los trastornos mentales.
Todos estos planteamientos, no slo han supuesto
un notable enriquecimiento en el conocimiento de la
enfermedad mental y sirvieron de marco conceptual
a nuevas investigaciones, sino que establecieron las
bases de dos nuevos paradigmas: la distincin psicosis-neurosis y la diferenciacin orgnico-psicgeno.
La nocin de neurosis, desde la creacin de este
trmino por Cullen, ha sufrido numerosos planteamientos13 y ha servido de piedra de toque para todos los modelos mdicos que, en general, han fraca13
Sobre este tema la obra fundamental histrica es la de J.M. Lpez Piero y J.M. Morales Meseguer, Neurosis y Psicoterapia.
Un estudio histrico, Espasa Madrid, 1970.
so al intentar conceptualizar adecuadamente esta

afeccin. Pero ahora nos interesa destacar dos hechos: en primer trmino, sealar que, hasta muy tardamente, los Psiquiatras no se han ocupado de esta
enfermedad y fueron los mdicos generales, pero especialmente los neurlogos (Charcot, Babinski, Oppenheim,etc), si exceptuamos alguno como Janet,
los que se ocuparon y analizaron adecuadamente estos procesos. En segundo lugar, que fue slo a partir
de Freud cuando empez a entenderse el origen
psicgeno de esta enfermedad, lo que signific un
abordaje conceptual adecuado y un modelo vlido
para ordenar estos trastornos.
Desde la nocin de Cullen, junto a importantes
cambios y planteamientos doctrinales, fueron describindose una serie de cuadros clnicos diferentes14.
Cuando Freud publica en 1926 su trabajo fundamental Inhibicin, sntoma y angustia, los cuadros clnicos que en general se aceptaban como neurosis eran:
la Histeria, que se mantuvo como cuadro fundamental, la Neurasteria, caracterizada por Bread en 1868,
de la cual el propio Freud aisl la Neurosis de angustia en 1895; la Locura obsesiva, nombre propuesto
por Kraepelin en 1903 y que agrupaba la Agorafobia que haba descrito Westphal en 1872 con otros
cuadros fbicos y obsesivos que estaban incluidos en
la Psicastenia de P. Janet (1883). Lo que hizo Freud,
entre otras cosas, fue ordenar adecuadamente estos
cuadros desde el modelo psicoanaltico que sirve para
explicar cada uno de ellos en funcin del momento
biogrfico del conflicto libidinal15.
La propuesta psicodinmica de Freud sirvi para
diferenciar las Psicosis de la neurosis, aunque el psicoanlisis no establece la existencia de enfermedades diferentes sino de mecanismos distintos, para
ambas formas de enfermar, por lo que no puede desde l hablarse de una verdadera nosologa. Pero visto el tema desde la Psiquiatra, la obra de Freud sirvi para establecer, decimos, una tajante divisin
entre las psicosis y las neurosis16. Las primeras se investigaron, en general, desde modelos biolgicos y la
propuesta teraputica fue biolgica tambin. Las
neurosis se analizaron como enfermedades psicolgicas y fue la psicoterapia el mtodo teraputico fundamental. Hay que sealar que tambin desde el
14
cfr D. Barcia. Crisis de angustia. Psicopatologa. Una discusin

nosolgica de las neurosis. Rev. Psiq. de Barcelona.
15
Al referirse en el DSM-IV a los Trastornos que antes se agrupaban como neurosis, reproducen casi fielmente los cuadros descritos con anterioridad a la obra de Freud de 1926. Curiosamente
tambin en esa poca y a lo largo del S. XIX se suprimi el trmino Neurosis, como en la actualidad.
16
En 1924, Freud public Neurosis y Psicosis en donde estableci la existencia de dos mecanismos de rechazo. En la neurosis
existe una lucha entre el Yo y el Ello y en las psicosis del Yo y
contra la realidad externa. Pero en 1927 profundiza en la distincin entre Psicosis y neurosis. En el trabajo sobre el Fetichismo
describe el mecanismo de negacin (Verleugnung) concepto
que utilizado por otros, especialmente U. B. Bion para explicar las
psicosis. Sobre esto vase ms adelante.
10
planteamiento fenomenolgico de Jaspers se acenta la distincin entre las psicosis y las neurosis. La
nocin fundamental de la comprensin psicolgica,
de la psicologa comprensiva (Verstehende Psichopatologie), lleva a que por definicin las psicosis sean incomprensibles, lo cual diferencia claramente estos cuadros que son procesos psquicos17 de los
procesos orgnicos, y de los desarrollos y las reacciones vivenciales, estas dos ltimas comprensibles
psicolgicamente. Las Reacciones vivenciales anormales son el modelo utilizado por la Fenomenologa
para caracterizar buena parte de las neurosis. Aparecen as dos psiquiatras fundamentales y en muchos aspectos separadas, lo que vino a llamarse psiquiatra pesada y psiquiatra ligera.
La evolucin posterior de la Psiquiatra se entiende a partir de esta tajante separacin. Las Psicosis,
las verdaderas locuras, no slo se analizan en general desde modelos biolgicos, sino que los pacientes
atacados por ellas son recluidos en los Manicomios.
La escasa eficacia teraputica de la poca frente a
estos procesos, dio lugar a que estos establecimientos psiquitricos fueran llenndose de locos. Solamente la introduccin de la penicilina acab con una
de las formas ms extensas epidemiolgicamente,
como fue la PGP, por lo que insensiblemente el gran
colectivo de internos fue quedndose reducido a los
esquizofrnicos. Hay que esperar a la introduccin
de los modernos Psicofrmacos, lo que ocurre en
1954, eficaces en las psicosis esquizofrnicas para
llegar a nuevas propuestas asistenciales18.
17
Una nocin fundamental es la de Proceso psquico que est

en la base de las Psicosis endgenas. Lo que hizo Jaspers fue hacer una propuesta psicopatolgica a la nocin de Proceso del
pensamiento fisiopatolgico alemn que se introdujo en Psiquiatra especialmente por Neumann y y que fue seguido por Kahlbaum y por Kraepelin. Esto da lugar a que las Psicosis endgenas,
en manos de Kraepelin sean procesos (brotes y fases) y, por tanto,
incomprensibles psicolgicamente.
18
La Historia de la asistencia psiquitrica es muy anterior a la de
la Psiquiatra como ciencia mdica independiente. El hecho central ocurre en Espaa con la creacin del primer Manicomio, es
decir, una institucin creada expresamente para el cuidado de los
enfermos mentales. Esta institucin fue el Hospital d'Inocents,
follcs i orats construido en Valencia en 1404 por el impulso de
Fray Juan Giliberto Jofr. Conviene destacar dos hechos: el primero se refiere a que esta Institucin se cre como Hospital, es
decir no para cuidar meramente a los locos sino para tratarlos mdicamente. El segundo hecho es que se cre para el cuidado mdico especfico para los enfermos mentales. No tiene mucho sentido debates sobre la prioridad histrica, ya que las Instituciones
que suelen citarse no se refieren especficamente al cuidado medico de los enfermos mentales. Otra circunstancia que debe ser destacada es que la aparicin en Espaa del primer Manicomio en
Valencia no debe ser visto como un hecho aislado y as en poco
tiempo se construyeron Instituciones anlogas en Zaragoza, Sevilla, Valladolid, Toledo, Palma de Mallorca y Granada, lo que quiere decir que Espaa estaba sensibilizada para el cuidado de los locos. Otro hecho significativo en relacin con lo anterior se refiere
a que al poco tiempo de descubrirse Amrica, Fray Bernardino
Alarez funda Hospitales Psiquitricos en Mxico, Osxtepec, Xapala, etc. Sobre estas cuestiones vase D. Barcia, Historia de la Psiquiatra Espaola, You & Us, Madrid 1995.
Pero con anterioridad a esto ltimo, una serie de

circunstancias van a llevar a la Psiquiatra a abandonar los planteamientos no solo biologicistas del enfermar mental, y junto a ello el intento de nuevos
planteamientos tericos y asistenciales, basados en
paradigmas puramente psicolgicos o psicosociales,
que modifican no solo las perspectivas tericas sino
tambin las asistenciales y junto a ello, surge la tesis
antipsiquitrica que significa una negacin de la enfermedad mental.
Durante la Segunda Guerra Mundial se haba producido en Europa la demolicin de muchas de las
Instituciones psiquitricas, las cuales no podan ser
reconstruidas, ya que la penuria econmica obligaba
a los Estados a utilizar los recursos en otras finalidades distintas a las de la Asistencia psiquitrica, lo cual
oblig a los psiquiatras a nuevos planteamientos asistenciales distintos de la institucionalizacin de los enfermos, un planteamientos en el que destaca por
ejemplo la organizacin propuesta por Querido en
Holanda. Junto a lo anterior el desarrollo de la Psicologa social, especialmente en Norteamrica, y la
aceptacin de los planteamientos psicodinmicos y
el desarrollo de las concepciones existencialistas, llevaron a la crtica de la Institucin cerrada. Unas se refieren al anlisis de la accin que la Institucin ejerca
sobre el paciente, entendindose que buena parte de la
sintomatologa y el deterioro psquico no provena de
la enfermedad sino del efecto de la prolongada hospitalizacin. Se describi un sndrome que recibi numerosos nombres: estupor o psicosis de prisin (Myerson, 1939); institucionalismo psicolgico (Bettelheim
y Sylvester, 1948); institucionalismo (Martin, 1955);
neurosis institucional (Burton, 1959). Por otro lado
se desarrollaron crticas a la Institucin provinientes de
cuatro tipo de estudios: 1) Anlisis funcional de la Institucin (Straton y Schwarz, 1954); 2) Anlisis de las estructuras carcelarias (Goffman, 1961); 3) Enfoque clnico y analtico (Caudill, 1958); 4) Crtica ideolgica de la
Psiquiatra realizada por los antipsiquiatras (Laing,
1962, Cooper, 1963, Basaglia, 1967, etc.).
Pero los planteamientos antipsiquitricos son ms
importantes y profundos que la mera crtica de las
Instintuciones psiquitricas, sino que signific un ataque y negacin de los planteamientos fundamentales
de la Psiquiatra. Basada en puntos de vista procedentes de la fenomenologa de Japers, pero especialmente del movimiento existencial (Binswanger, Minkowski, etc.), que de alguna manera significaron
tambin una crtica a los planteamientos de la Psiquiatra clnica, el movimiento antipsiquitrico se
opone a la idea de que las enfermedades mentales
pueden ser caracterizadas y captadas desde un sistema nosogrfico o de diagnstico mdico, por lo que
se niega toda actividad tpicamente mdica (diagnstico, pronstico, propuesta teraputica, etc.).
Esta crtica no significa destacar las dificultades,
por otro lado reales, de la Nosologa psiquitrica, sino que los antipsiquiatras afirman que las enferme-
dades mentales slo son palabras sin sentido, pero que slo remiten a una realidad subjetiva radical
de los llamados pacientes (Laing).
Lo cierto es que los llamados trastornos mentales son reacciones a los acontecimientos del medio, social y familiar. Algunos cuadros, por ejemplo
reacciones paranoides, son simplemente respuestas exageradas a las condiciones dramticas de la
existencia. Por ello, la enfermedad mental es simplemente una enfermedad de la Sociedad, expresin de
la violencia implicada en la organizacin represiva y
alienante de la Sociedad en general. Los conceptos y
los planteamientos que la Psiquiatra hace sobre la
enfermedad mental son un artefacto, una coartada o
un mito destinado a encadenar o a destruir el genio
del hombre con clara tendencia a impedir el desarrollo de su libertad.
H. Ey (1974), que ha realizado un anlisis muy lcido y profundo de este movimiento, seala que el
movimiento antipsiquitrico se expresa a travs de
tres posturas anti: 1) Antimedicina (o antinaturaleza);
2) Antirrazn (o antisaber) y 3) Antisociedad (o anticivilizacin).
Los planteamientos tericos de los antipsiquiatras
tuvieron, esa es la realidad, escasa influencia en la Psiquiatra oficial y prosperaron solo en algunos pases,
singularmente Italia y Espaa, pero tambin en grupos
marginales de la Psiquiatra. Pero la crtica antipsiquitrica sirvi para una reflexin terica, pero especialmente para estimular la necesaria reforma asistencial,
a lo cual contribuy especialmente los desarrollos paralelos de la Psiquiatra social y comunitaria.
Hacia finales de los aos cuarenta una serie de actitudes, pero fundamentalmente la dinamizacin de
la Psiquiatra por el impacto de los planteamientos
psicoanalticos, llevaron a la idea de que el Hospital
psiquitrico podra ser, si se organizaba adecuadamente, el instrumento de curacin, con lo que pareca que iba a culminar la sentencia de Esquirol de que
una casa de alienados es un instrumento de curacin. Este movimiento se concret en la Psicoterapia institucional que surgi en Francia con el trabajo de Doumezon y Koechelin (1952) y de Tosquelles
(1952) y en la Comunidad teraputica que aparece
en Inglaterra con la obra de Maxwell Jones (1952),
que aunque con notables diferencias entre ellas, ambas tienen en comn, sin embargo, las mismas bases
tericas e idnticas metas. La idea esencial consiste
en el intento de acercar en lo posible al paciente al
entorno social y familiar, por lo que la teraputica
familiar es uno de los objetivos prioritarios. Si, como dice Tosquelles (1970), los muros de los Manicomios se construyeron para alejar a los enfermos de
la familia, ahora deben desaparecer para aproximar
a ambos.
Estos planteamientos, junto a la crtica de la Institucin, que antes hemos comentado, llevaron a plantear la idea de que la teraputica psiquitrica deba
realizarse precisamente en el seno de la Sociedad,
11
evitando el ingreso en los Hospitales psiquitricos

que por otro lado deberan desaparecer, todo lo cual,
di lugar a la concepcin de la Psiquiatra de
sector, que surge especialmente en EE.UU. En este
pas, la Comisin de Enfermedad y Salud Mental,
creada en 1955 present en 1960 un informe basado en el cual se redacta el Acta de Constitucin de
los Centros de Salud Mental, los cuales deberan asumir la responsabilidad de dirigir la asistencia psiquitrica segn las nuevas orientaciones, lo que constituye, en boca del Presidente J.F. Kennedy, a blond
new approches (un nuevo planteamiento atrevido).
Los centros deben atender al estado de los pacientes
ingresados y dados de alta, realizar tratamientos de
urgencia, hospitalizaciones parciales, consultas pblicas, educacin familiar, etc.
Por una serie de razones no pudieron cumplirse
los programas propuestos y en 1977 la General Accounting Office explica que los Centros no cumplen
la misin que se les haba encomendado. En 1973,
R. Reich, Director de Psiquiatra del Departamento
de Servicios Sociales de la Ciudad de New York, escribi: La mayora de los enfermos mentales son
enviados a Hoteles baratos y casas de huspedes en
su mayora en las zonas decadentes del interior de
las ciudades. Comparten espacio con prostitutas, prisioneros salidos de crceles y drogadictos. Como el
enfermo mental es el grupo ms dbil, fcilmente
son presa de los depredadores de nuestra sociedad
que los convierten en sus vctimas, los atemorizan y
adems abusan fsicamente de ellos. La situacin es
sorpredentemente parecida a la que ocurri en Francia en 1760, con el gran confinamiento (Foucoult),
pero ahora fuera de las Instituciones19. Las libertades
proclamadas para todos los ciudadanos se quisieron
aplicar tambin a los locos, pero como seala Reich,
la libertad de estar enfermo, sin ayuda y aislado, no
es libertad.
Son muchos los autores que han intentado explicar el fracaso de los aos setenta (Spaner et al,
1978; Wolf, 1978; Bassuk y Gerson, 1978, etc.). Al
estudiar la situacin Bourns (1981) seala que los
deseos de los promotores de la nueva organizacin
fueron contradichos por los hechos y las realidades
clnicas. Porque lo cierto fue que la Psiquiatra, especialmente la Norteamericana, se haba descarriado y
separado excesivamente del paradigma mdico,
debido a la excesiva psicologizacin que hizo se perdiera la idea de enfermedad mental. Junto al movimiento antipsiquitrico, que niega la existencia de la
enfermedad mental, la psicologizacin propuso otro
paradigma, el de la salud mental, a la que se opone el inadecuado desarrollo, la mala voluntad y el sufrimiento humano20.
La derrota de Alemania en la Segunda Guerra

Mundial fue mucho ms que un problema poltico,
signific el rechazo de la cultura alemana y, en el
campo concreto de la psiquiatra, que hasta la Guerra
estaba absolutamente dominada por los planteamientos psiquitricos alemanes, fue sustituida por las
orientaciones doctrinales anglosajonas, tanto los tradicionales como los que se desarrollaron en EE.UU.
o en Gran Bretaa a partir de 1940.
Especialmente en EE.UU. empez a desarrollarse
una Psiquiatra de orientacin casi exclusivamente
psicodinmica. Aparte del auge adquirido por las Escuelas psicoanalticas (Alexander, Ana Freud, K. Horney, E. From, etc.), introducidas en este pas por psicoanalistas alemanes, la psiquiatra se organiz a
partir de los postulados del Psicoanlisis. Los grandes
Institutos fueron dirigidos por Psicoanalistas y los Tratados llamados de psiquiatra clnica (Hoefling, 1965;
Mckennan y Mendels, 1971, etc.) de hecho son tratados de psicoanlisis. Junto a este tipo de Psiquiatra
se desarrollaron especialmente los puntos de vista de
la Psiquiatra social que haba iniciado Aldof Meyer,
pero que desarrollaron sus discpulos (Lemkau, Pasamanik, Renni, Leichton, etc.), planteamientos que fueron orientando a la Psiquiatra hacia otros paradigmas, decimos, alejados del modelo mdico.
Como ha mostrado T. Detre (1987), al referirse a
la Psiquiatra de EE.UU., en las dcadas de los aos
50 y 60, esta abandon el estudio de las enfermedades cerebrales (Epilepsia, Demencias, etc.) y empez
a preocuparse por los alcohlicos, toxicmanos y
delincuentes. Las neurosis ms tpicamente mdicas
(n.obsesivas, Histeria, etc.), aunque fueron analizadas, sin embargo, dejaron paso fundamentalmente al
estudio de individuos infelices y a crisis de identidad. La preocupacin se centr en estudiar los problemas de la gente con los amigos, la familia y el trabajo. Se sustituyeron trminos como irritabilidad y
poca cooperacin por otros como pasivo-dependiente, narcisstico, pasivo agresivo, y el resultado fue, escribe Detre, que hemos confundido al
pblico y a nosotros mismos sobre el significado de
la Enfermedad mental. En conjunto se dise un
modelo que explicaba las fuerzas que actan negativamente en la familia y en la Sociedad y se supuso
que la solucin estaba en intervenir psicoteraputicamente y se disearon modelos asistenciales centrados en la creacin de centros de Salud mental, lo
que llev a la alianza que an perdura de tres saberes
diferentes: Psiquiatra clnica, Psiquiatra comunitaria
y Psicoanlisis. Con estos planteamientos comenzaron a prosperar una serie de profesionales de salud
mental: Psiclogos, trabajadores sociales, pero tambin, junto a ellos, Streetlogist, Faith healos y ex-
19
Un anlisis comparando ambas situaciones puede verse en D.
Barcia: Fluctuaciones en los planteamientos tericos de la Psiquiatra en Up-date. Psiquiatra, J. Vallejo (Ed), Masson, S.A,
Barcelona 2000.
20
12
Recurdese al respecto la propuesta de la OMS de 1947, en

que se seala que la Salud es un estado de completo bienestar
(well-being) fsico, mental y social y no meramente la ausencia de
enfermedad o inferioridad.
pertos en Dressed-up y Naked encounter groups.

De este modo, debido a la excesiva psicologizacin
de la Psiquiatra, esta fue alejndose del modelo mdico y, an sin llegar a los planteamientos de los antipsiquiatras, se orient, decamos antes, hacia el desarrollo del impreciso tema de la Salud mental y se
entendi que el trastorno mental era expresin de
problemas en torno al sufrimiento humano.
Pero el panorama cambia radicalmente en la dcada de los aos setenta, debido esencialmente al impacto decisivo de los psicofrmacos21. Los psiquiatras
aprendieron que la introduccin de sustancias qumicas que actan sobre el cerebro modifican sustancialmente la enfermedad. Es decir, estas sustancias no
tienen solo efectos sedantes o hipnticos sino que
son antipsicticas y que actan de modo selectivo.
Esto cambia sustancialmente los planteamientos psiquitricos de las dcadas anteriores:
1. Comienzan a elaborarse hiptesis neurobioqumicas del enfermar mental. An en 1961, A.
Pope sealaba las dificultades que la investigacin
bioqumica tena en psiquiatra ya que, deca, que el
bioqumico deba trabajar a ciegas, puesto que las
hiptesis desarrolladas para explicar los trastornos
metales y aun la nosologa propuesta, estaban muy
alejadas de los modelos bioqumicos. En esas fechas los mejores datos conocidos estaban alejados
de las psicosis y se referan, por ejemplo, a errores del metabolismo de algunas oligofrenias o a
avitaminosis, un tema que haba experimentado un
notable enriquecimiento durante los aos de la
Guerra mundial. Pero, poco a poco, desde la introduccin en Psiquiatra del primer psicofrmaco moderno, la Cloropromacina en 1952, fue orientndose la investigacin hacia la bioqumica cerebral,
hasta que Carlson en 1962 pudo elaborar la primera tesis bioqumica de la Esquizofrenia, la hiptesis
dopaminrgica.
La investigacin bioqumica, junto al desarrollo de
la neuropsicologa, y la aparicin de nuevos hechos
relacionados con la patologa cerebral, por ejemplo
la constatacin de atrofias en el cerebro de los esquizofrnicos, ha trado de nuevo a la Psiquiatra el paradigma mdico y la idea de que los hechos etipatognicos fundamentales dependen del inadecuado
funcionamiento del cerebro.
2. En relacin con lo anterior, la eficacia teraputica de los Psicofrmacos ha posibilitado el desarrollo
de un nuevo modelo asistencial con Clnicas psiquitricas hospitalarias abiertas, junto a otros dispositivos
asistenciales, que ha permitido tratar a los pacientes
en el seno de la Sociedad, pero que ha trado al enfermo mental la consideracin de enfermo igualndolo al enfermo de otras patologas.
21
Sobre la introduccin de la Psicofarmacologa moderna y lo que
supuso para la Psiquiatra, vase D. Barcia: Introduccin histrica de la Psicofarmacologa moderna, en D. Barcia (Ed), Historia
de la Psicofarmacologa, You & Us, Madrid, 1998.
Tal ha sido, muy esquemticamente dicho, la evolucin de los modelos utilizados en psiquiatra desde
su creacin como Ciencia mdica independiente.
Como decamos al principio nunca aqu se ha producido el desarrollo de un paradigma que supusiera una
revolucin cientfica, en el sentido de Kuhn, es decir, que asumiera parte de los paradigmas anteriores
y fuera conceptualmente una solucin mejor a los
desarrollados con anterioridad a l. En Psiquiatra,
en diferentes perodos, un paradigma se ha impuesto a los otros pero ms por la influencia social de un
grupo que por planteamientos puramente cientficos. El paradigma cerebralista, por ejemplo, propuesto por Guiessinger cedi bajo el dominio de los
planteamientos de Kraepelin, pero siempre fue cultivado y defendido por autores como Wernicke y
Kleist. Ahora de nuevo domina la investigacin psiquitrica, pero ello no empieza para que otros modelos se desarrollen tambin en la psiquiatra de hoy.
DESARROLLO SINCRNICO.
LOS PARADIGMAS ACTUALES
DE LA PSIQUIATRA
Desde su creacin como rama independiente de la
Medicina, la Psiquiatra ha ido utilizando para caracterizar la enfermedad mental los modelos (subparadigmas) que de hecho han servido a la Medicina General
para el conocimiento cientfico de la enfermedad.
Fueron estas, la mentalidad antomoclnica, fundamentalmente morfolgica, la mentalidad fisiopatolgica, preponderantemente procesal y la mentalidad
etiologica, es decir la orientacin etiolgica en Medicina (Lan Entralgo, 1950). Las tres, decimos, se han
utilizado y han podido convivir, si bien han predominado unas sobre las otras en algn momento histrico, pero sobre todo han sido ms fructferas respecto
a la caracterizacin de unas enfermedades y han fracasado en otras22.
La mentalidad anatomoclnica fue la primera que
se utiliz. Al respecto hay que recordar que Pinel que
pasa a la Historia fundamentalmente como psiquiatra, lo cierto es que fue Profesor de Medicina General y como tal fundador de una floreciente Escuela de
medicina. Si como Psiquiatra prcticamente solo tuvo un alumno destacado, Esquirol, fueron muchos,
por el contrario, los que tuvo como Patlogo y uno
de ellos fue Bichat precisamente el creador de la
mentalidad anatomoclnica. Bichat no solamente entendi la enfermedad como alteracin morfolgica
y, por lo tanto, fue el impulsor del desarrollo anatomopatolgico, sino que introdujo la idea de que la
observacin clnica se orientara en relacionar precisamente los sntomas con la lesin que caracteriza a
22
Sobre la Historia y caracterizacin de las mentalidades mdicas

vase P. Lan Entralgo La Historia clnica C.S.I.C., 1950 e Historia de la medicina, Salvat, 1978.
13
la enfermedad, es decir, propuls la nocin de lo que

se denomin signo clnico que crear en 1810 Th
H. Laennec (1781-1829), con lo que la clnica mdica empez a tener talante cientfico.
A partir de 1850 se produce una intensa bsqueda de signos clnicos, pero paralelamente se desarrolla la nosologa anatomoclnica, es decir, la caracterizacin de las enfermedades precisamente por
las caractersticas de la lesin que es adems lo que
da nombre a la enfermedad. Si bien la Psiquiatra
no supo o no pudo desarrollar signos clnicos23, sin
embargo en el campo concreto de las Demencias
fue elaborando una nosologa basada en la anatoma patolgica y fue la lesin lo que dio nombre a
las distintas demencias que fueron describindose.
A.L. Bayle, estudiando la Demencia paraltica, enfermedad que haba sido aislada a finales del S.
XVIII por Chiarugi y Haslam, la caracteriza desde el
punto de vista anatomopatolgico, y as en 1922
publica Recherches sur laracnite chronique como
cause dalienation mental, aislndose as la primera forma de Demencia y esta tendencia, decimos,
de analizar la enfermedad a partir de la lesin morfolgica y denominarla segn el tipo de lesin encontrada fue la tnica general en el estudio de enfermedades. As, como ejemplo podemos citar que
O. Binswanger en 1894 asla la Encefalopata subcortical vascular posterior; Wernike en 1888, la
Encefalopata hemorrgica superior; Morel en
1868, la Esclerosis laminar, Alzheimer sobre la
base de las lesiones histolgicas describe las Demencias parenquimatosas, etc.
A pesar de fracaso sistemtico de la investigacin
anatomopatolgica en los dems campos de la Psiquiatra, la mentalidad anatomoclnica persisti durante mucho tiempo. El hecho ms significativo fue la
descripcin por Charcot (1968-93) de la lesin funcional para caracterizar la Histeria, y autores posteriores persistieron en este enfoque. Un ejemplo caracterstico de lo que decimos ha sido el intento
nosolgico de Marchand (1939) que clasifica las enfermedades mentales en dos grandes grupos: a) Encephalitis psichotiques, agudas, subagudas y crnicas,
caracterizadas por la naturaleza a la vez inflamatoria y
degenerativa de las lesiones cerebrales y, clnicamente, por el predominio de trastornos mentales psicticos y b) Encephalosis, cuadros con lesiones degenerativas primarias y manifestaciones clnicas deficitarias.
23
Creemos que este hecho es uno de los puntos dbiles de la Clnica psiquitrica. Los sntomas no se correlacionan con enfermedades, sino que debe hacerse con alteraciones morfolgicas o
funcionales que estn en base de la enfermedad. Nosotros creemos que hoy podra intentarse la bsqueda de signos clnicos como hizo la medicina general. Respeto a la posibilidad actual de
elaborar en la Clnica psiquitrica signos clnicos vase D. Barcia y
A. Sanchez Blanqu. Klinische Zeigen und Depressive Krankheit en Depressions-konzapte heute: Psychoapathologie oder
Pathopsychologie?, Ch Mundt, P. Fiedler, H. Lang, A. Kraus
(Hrsg), Springer verlag, Berlin 1991.
14
Podran traerse algunos ejemplos ms, pero exceptuando el intento de explicar algunos cuadros de
aspecto neurtico a partir de lesiones inflamatorias
propias de la Encefalitis letrgica de von Economo
(Escuela rumana de Nicolesco y Marinesco), lo cierto
es que el modelo anatomoclnico dio escasos frutos
en el campo de las Psicosis y las Neurosis.
Recientemente, a partir del trabajo pionero de
Johnstone et al (1976), que mostraron la existencia
de atrofias cerebrales en la esquizofrenia, se impuls de nuevo la investigacin anatomopatolgica en
la Psicosis endgenas, ms precisamente en la Esquizofrenia y, en general los hallazgos encontrados:
prdidas neuronales, desorganizacin citoarquitectnica, etc. (Roberts et al, 1994; Waddington, 1993,
Boger, 1985, etc.), aunque con mucha mayor precisin, replican hallazgos de autores clsicos (Josephy,
1923; Watanable, 1934, Fnfgeld, 1937, etc.), pero
la diferencia fundamental est en el modo distinto de
interpretar los hallazgos, y as si bien los autores clsicos no pudieron hacerlo, hoy la tesis defendida debe inscribirse en lo que denominamos modelo Neurobiopatolgico, que discutiremos ms adelante.
Pero, la investigacin de Kraepelin signific la introduccin definitiva de la mentalidad fisiopatolgica,
tal como ya lo habamos mencionado en el captulo
anterior, con lo que la visin de las Psicosis como
Procesos Neuman, Kahlbaum, etc. se estableci
de modo definitivo, un planteamiento que siguieron
especialmente los autores alemanes y, en general los
europeos, sobre lo cual hay que destacar las aportaciones de Berze (1927) y la investigacin psicopatolgica de Jaspers (1913-1946)24.
Lo anterior es vlido para las Psicosis endgenas
pero no para las exgenas que Kraepelin, siguiendo
a Mbius, estudi a partir del modelo etiolgico.
Kraepelin aplic este modelo segn las primeras formulaciones. Adems de lo anterior, el planteamiento
fisiopatolgico se reconoce en la tesis de Bonhoeffer
en relacin con la patologa mental de las enfermedades de fundamento corporal, lo que llam Formas
de reaccin Exgena (Exogene reacktion Typus).
Bonhoeffer seala que los cuadros caractersticos
(Formas de predileccin) son sndromes inespecficos
y deben ser vistos como reaccin del cerebro ante las
noxas agudas orgnicas, con lo que se opone al pen-
24
Posiblemente sea la aportacin de Berze la ms adecuada a la
nocin de proceso. Este autor divide las formas de la esquizofrenia en activas, reactivas y residuales. Las primeras son
procesos que se caracterizan psicopatolgicamente por la alteracin fundamental de lo que llam hipotona de la conciencia,
de donde procedan los sntomas que hoy llamamos positivos
(cfr J. Berze y H. Gruhle, Psychologie der Schizophrenie, Springer Verlag, Berlin 1929).
Nosotros pensamos que la investigacin de Jaspers representa la
nica formulacin cientfica para caracterizar el Proceso. Vase
D. Barcia, Sobre las formas de enfermar en Psiquiatra. En M.
Gutirrez, J. Ezcurra y P. Pichot (Eds), Cronicidad y Psiquiatra,
Monografas de Neurociencias, 1997.
samiento de Kraepelin que mantena una tesis etiolgico-clnica para estos cuadros orgnicos.
La Mentalidad etiolgica en Psiquiatra se inicia,
sin embargo, a partir de la tesis de la degeneracin
de Morel (1857) que tuvo una amplia aceptacin
hasta que fue corregida por la investigacin clnica,
que permiti elaborar claramente los conceptos de
Demencia y Oligofrenia (Kraepelin, Bumke). La tesis
de la Degeneracin haba sido reformulada por Magnan, y los cuadros clnicos caractersticos de lo que
llam Degenerados superiores son el origen de los
Bouffes dlirantes de la Nosologa oficial francesa,
que reformul brillantemente H. Ey y de la tesis de
las Psicosis marginales de Kleist, origen de las Psicosis cicloides de Leonhard. Pero la tesis etiolgica en
Psiquiatra se estableci definitivamente con la investigacin gentica a partir de la metodologa propuesta por Rdin (1916), un discpulo de Kraepelin, el
Diagnstico hereditario emprico, y con la tesis
constitucionalista de Kretschmer.
A lo largo del siglo XX vamos a asistir a una serie
de nuevos hechos y teoras que llevan a nuevos planteamientos conceptuales y la posibilidad de elaboracin de paradigmas nuevos en psiquiatra. Cuatro
son, a nuestro juicio, los hechos decisivos: 1) la dinamizacin del proceso orgnico, 2) el desarrollo de la
neurofisiologa, 3) la introduccin del sujeto en la teora del enfermar, 4) la impronta del aspecto social y
cultural en la enfermedad humana. Los dos primeros
hechos, la dinamizacin del proceso orgnico y el
desarrollo de la neurofisiologia se anan en un solo
paradigma, el de la patologa cerebral.
Las mentalidades mdicas que convivieron a lo largo del S. XIX y hasta bien entrado el S. XX van siendo sustituidas por planteamientos nuevos. En primer
lugar las tres mentalidades que se haban mantenido
separadas empiezan a unificarse en la llamada Patologa molecular que con el antecedente de O. Rosenbach (1891) cre en 1935 H. Schade (Molecularpathologie). En el campo de la psiquiatra esto es
particularmente cierto por lo que se refiere a la gentica actual y el anlisis de algunas enfermedades que
haban sido caracterizadas anatomopatolgicamente
como, por ejemplo, la Enfermedad de Alzheimer25.
Por otro lado la Fisiologa empieza cada vez ms a
ser Bioqumica. En 1902 aparece la Bioqumica fisiolgica cuando E. Fischer y H. Hofmeister afirmaron el carcter peptdico del enlace entre los aminocidos que constituyen la molcula protenica. Desde
entonces asistimos al desarrollo del conocimiento de
estructuras y mecanismos de los Enzimas y, en consecuencia, surge el concepto de lesin bioqumica,
como desorden enzimtico, anterior a la manifestacin morfolgica, cada vez ms vigente en la consi25
En el momento actual asistimos a un esplndido desarrollo de la

Patologa molecular en Psiquiatra, que ana la investigacin gentica y bioqumica. Esta orientacin es cerebralista, es decir se
corresponde a un modelo neurobiolgico, como explicamos ms
adelante.
deracin etiolgica de afecciones relacionadas con la

patologa mental.
La dinamizacin de la anatoma patolgica se traduce tambin en los llamados errores del metabolismo y en el desarrollo de los conocimientos relacionados con el metabolismo y dficits vitamnicos. El
desarrollo de la investigacin hormonal llev al esplndido desarrollo del conocimiento actual en relacin con las catecolaminas y otros sistemas cerebrales a partir especialmente del descubrimiento de la
Serotonina (Erspamer, 1940, Twarong y Page,
1948), lnea de investigacin estimulada en psiquiatra por el anlisis de la accin de las sustancias psicotropas, un conjunto de hechos que van permitiendo la elaboracin de hiptesis causales relacionadas
con las Psicosis.
Junto al desarrollo de la bioqumica y endocrinologa, un hecho caracterstico de la Fisiologa del S. XX
se refiere al cambio de planteamientos del funcionamiento del Sistema nervioso. Sherrinton (1894-1910)
inicia un cambio en la consideracin de la rgida nocin de arco reflejo e introduce en esos aos nuevos
conceptos como el de integracin. Y junto a ello
hay que citar el descubrimiento de los reflejos condicionados de Paulov, la elaboracin de la teora del
crculo figural (Gestaltkreis) de von Weizscker, y el
concepto de Pribram sobre el proceso TOTE (testoperate-test-exit) que plantea el tema del feedback,
todo lo cual empieza a ofrecer una nueva imagen, decimos, del funcionamiento del Sistema nervioso.
Adems de lo anterior se producen una serie de
descubrimientos sobre la estructura y funcin del Sistema nervioso, tales como la Sustancia reticular de
Magoun, el Sistema lmbico de McLean, la nocin de
Cerebro interno de Kleist, el funcionamiento del Lbulo frontal de Jacobson, el significado de la Amgdala, por Rodrguez Delgado, etc., a lo que hay que aadir la crtica de la nocin de centro nervioso de
Hess; nuevas nociones sobre el significado de la funcin nerviosa de Luria, que junto otras han permitido
la elaboracin de modelos comprensivos sobre el funcionamiento del Sistema nervioso, nociones y hechos
que empiezan a ofrecer bases adecuadas sobre la posibilidad de la utilizacin de modelos neurofisiolgicos
que expliquen la conducta normal y patolgica. El viejo paradigma cerebralista que haba sido especialmente formulado de modo claro por Griessinger (1845),
empieza en la actualidad a ser posible.
La tercera cuestin sealada se refiere a la introduccin del sujeto en la patologa. Sin habrselo
propuesto y movindose en un plano puramente
cientfico-natural, Freud analiz al hombre biogrficamente. Es bien cierto que la biografa por l
propuesta es limitada y reducida a las vicisitudes de la
libido, pero la enfermedad pasa a ser un acontecimiento personal y el enfermo el intrprete de su propia patologa. Este cambio radical trajo importantes
cambios en el modo de entender al hombre, la enfermedad y la psicoterapia, pero la limitacin antropo15
lgica de la tesis freudiana sirvi de base para la elaboracin de tesis nuevas y el planteamiento de nuevos modelos patobiogrficos que realizaron especialmente la Escuela de Heidelberg (Krehl, von Siebeck,
von Weitzcker) y el movimiento existencialista
(Binswanger, Minkoski, von Gebdattel, etc.), con
ellos alcanza plena vigencia la nocin de enfermedad
como Patobiografa.
Finalmente, los importantes cambios sociales experimentados a lo largo del S. XIX, especialmente la
Revolucin industrial y la aceptacin a primeros
del XX del espritu objetivo de Hegel, llevaron a la
creacin de la Sociologa, es decir, el proyecto de
convertir en ciencia de hechos y leyes el conocimiento de la Sociedad. Una serie de pensadores e investigadores (Durkheim, Simmel, etc.) empiezan a establecer las bases del conocimiento de las formas
como el hombre de hecho desarrolla en el modo de
vivir, unas tesis que alcanzan las mejores formulaciones con la obra de Max Weber.
No son pocos los diferentes desarrollos de esta
ciencia, pero interesa ahora destacar dos: la creacin
de la psiquiatra social a partir de la obra de Alfof
Meyer en los EE.UU. y el desarrollo de la antropologa cultural que en el campo de la psiquiatra interesa especialmente los estudios de Ruth Benedict y
Margaret Mead.
Estos planteamientos que sucintamente hemos sealado llevaron, creemos, a la creacin de tres paradigmas que dominan la psiquiatra actual y que en lo
esencial se desarrollan paralelamente (Tabla II): el paradigma neurobiolgico, que entiende que la enfermedad mental es fundamentalmente expresin de una alTabla II
Desarrollo sincrnico.
Paradigmas actuales
Paradigma
Planteamiento
terico
Biolgico
Neurobiolgico
Psicolgico
Psicoanaltico Inconsciente
Insight
Conductista Aprendizaje
Cognitivo
Procesamiento
informacin
Estrs
Social
16
Objetivos
Bioqumica
Gentica
Psicofarmacologa
Psicogenia
Psicoterapia
Terapia conductista
Terapia cognitiva
Mecanismos
mentales
Sociognesis
Epidemiologa
Cultura
Teraputica
Organizacin social comunitaria,
familiar, etc.
teracin del funcionamiento cerebral; el paradigma

psicolgico, segn el cual la enfermedad mental depende del inadecuado desarrollo de la personalidad y
el procesamiento anmalo de la mente y, en tercer lugar, el paradigma sociolgico, que ve la enfermedad
mental especialmente como fracaso de los mecanismos adaptativos del hombre a la Sociedad y a la Cultura. En las lneas que siguen analizaremos algunos
hechos relacionados con estos tres modelos, que tienen un significado antropolgico distinto: el hombre
como individualidad biolgica, el hombre como sujeto
de su propia enfermedad y el hombre como ser social.
PARADIGMA NEUROBIOPATOLGICO
Conducta y cerebro
El problema de las localizaciones cerebrales

De hecho, las formulaciones neurofisiolgicas que
intentan explicar los trastornos de la mente, es decir
elaborar los fundamentos de una Psicopatologa, son
relativamente recientes si nos referimos a su funcionabilidad dentro de la Psiquiatra.
Es cierto que, desde el siglo XVIII, se desarrollaron
conocimientos que entran en lo que podemos llamar
Psiconeurologa, cuyos antecedentes estn en Inglaterra en la obra de Willis (1622-1675); R, Whytt (17141780); CH. Bell (1774-1842) y en Alemania con Weber (177-1841); Fechner (1801-1887), etc. Tambin
hubo autores en el seno mismo de la Psiquiatra que
intentaron explicar la enfermedad mental desde la
Neurofisiologa, especialmente Griessinger (18171869), autor fundamental por muchas razones. Afirmaciones suyas como las enfermedades mentales
son enfermedades del cerebro o que la locura es slo un complejo de sntomas de diversos estados anmalos del cerebro, expresan bien su forma de pensar,
aunque, como hemos sealado en otro momento, su
Psiquiatra trasciende a la patologa cerebral.
Por otro lado, Griessinguer cre una Escuela, que
podemos llamar la Escuela de Berln que nunca acept plenamente los planteamientos de Kraepelin y que
se mantuvo fiel a los planteamientos de su fundador. Algunos de estos autores significan claramente el origen
de algunos de los desarrollos neurofisiolgicos actuales.
As, H. Berger (1852-1941) creador de la Electroencefalografa con la intencin de analizar la actividad cerebral de las estructuras psicolgicas o Hitzig (18381907) que con Fritsch (1838-1891) inici los estudios
de estimulacin elctrica del cerebro o, finalmente, autores como Westphal (1833-1890) y Wernicke (18481905) que sucedieron a Griessinger en la direccin de
la Ctedra de Berln y que fueron destacados Neuroanatmicos y Neurlogos y que en Psiquiatra realizaron
descripciones clnicas fundamentales, como la Agorafobia (Westphal), la Alucinosis, los Delirios de inspiracin,
etc. (Wernicke) e intentaron explicar la Patologa psiquitrica desde postulados Neurofisiolgicos.
Sin embargo, un anlisis de los Modelos fundamentales desarrollados en Psiquiatra tanto clnicos
como Psicopatolgicos: Kraepelin, Jaspers, Freud,
Kretschmer, etc; muestran que sus desarrollos se hicieron a espaldas de toda consideracin de la actividad cerebral. La razn hay que verla en la escasez de
conocimientos que sobre la anatoma y la fisiologa
exista en la poca en que estos autores elaboraron
sus teoras que difcilmente podan recurrirse a ella
para explicar la compleja realidad de la Patologa
mental, pero fundamentalmente a que recurrieron a
otros planteamientos, la mayora procedentes del
pensamiento fisiopatolgico alemn.
Las nicas tesis, sobre la significacin e importancia de la actividad cerebral en Psiquiatra que tuvieron vigencia, fueron las que se conocen como tesis
localizacionistas que si bien tuvieron en principio
poca repercusin en Psiquiatra por su carcter especializante, por lo que funcionaron mejor en Neurologa, importan, sin embargo, en Psicopatologa
por haber analizado la alteracin de ciertas funciones, concretamente la Actividad simblica y su crtica signific el planteamiento de las tesis que en la
actualidad estn en pleno desarrollo.
Desarrollo de las tesis localizacionistas

La Historia de las localizaciones cerebrales puede dividirse en cinco grandes perodos (P. M. Barbado, 1946): 1) primeras tentativas, que corresponden
principalmente a los filsofos griegos; 2) de Galeno a
Descartes; 3) de Descartes a Gall; 4) de Gall a Broca
y 5) de Broca a nuestros das.
Hasta la aparicin de la Doctrina de Descartes
(1596-1650), en todas las teoras anteriores se da
por supuesto la existencia de facultades psquicas y
de ah la necesidad de localizar sus rganos. En esto
estaban de acuerdo tanto los que admitan como los
que negaban la distincin real entre las facultades
y la sustancia del alma.
Descartes niega este supuesto y no solamente no
admite las facultades, sino que seala que no hay
ms que una sola funcin psquica: pensar, con la
que se identifican todas las dems: querer, imaginar,
sentir, etc. Esta es la razn por la que Descartes y sus
seguidores ni siquiera puedan plantearse el problema
de las localizaciones de las Facultades Psquicas ya
que slo pueden intentar localizar el alma, que colocaron en la Glndula Pineal.
Hay aqu un radical cambio en el planteamiento
del problema que lleva a la vieja cuestin de las relaciones alma-cuerpo que haba de pesar en la mentalidad posterior hasta nuestros das.
El alma es espiritual y, por lo tanto, inorgnica,
pero ante la evidencia de las relaciones recprocas entre el alma y el cuerpo: movimientos voluntarios (tambin pensamientos para Descartes) seguidos de movimientos corporales y excitaciones externas seguidas de
sensaciones (tambin pensamientos), hay que imaginar

la existencia de algn mecanismo que Descartes resolvi con la Teora de la Asistencia Divina: Dios coloc el alma en la glndula pineal y dispuso las cosas de
tal manera que a las variaciones de los poros de las superficies ventriculares cerebrales correspondieran diversos pensamientos del alma y, movida la glndula de
diferentes maneras por los espritus animales se siguieran determinados movimientos musculares.
Este planteamiento dio lugar a que se produjera
un notable retraso en la investigacin de la fisiologa
cerebral al negarse la existencia de funciones psquicas, tema que no renacer hasta que F. Gall (17581828) y su discpulo J. CH. Spurzheim (1777-1834)
creen la Frenologa.
La doctrina de Gall puede sintetizarse del modo siguiente: hay facultades psquicas en un nmero mucho mayor de lo que en el pasado se haba sealado y
cada una de estas facultades tienen un rgano propio
en la corteza cerebral. Existe una relacin estrecha
entre el tamao de la zona cerebral correspondiente y
el desarrollo de facultades y como el crneo moldea a
la superficie del cerebro, el estudio del crneo nos
muestra que funciones estn ms desarrolladas.
El impacto de la obra de Gall fue considerable. En
Psiquiatra dio lugar a que desaparecieran las tesis
constitucionalistas y caracterolgicas y que las diferencias individuales que venan relacionndose con la
totalidad corporal se explicaran por las diferencias
cerebrales. La Frenologa fue el supuesto bsico para
el desarrollo de la Criminologa en manos de C.
Lombroso (1876) y sirvi de tesis para el desarrollo
de las teoras localizacionistas del lenguaje y otras
funciones psquicas, que de un modo definitivo se
consagraron con la aportacin de Broca.
En 1861, la Sociedad Antropolgica de Pars dedic ocho Sesiones a discutir una comunicacin de
Gratiolet, que defenda puntos de vista de Flourens el
cual se haba opuesto a Gall. En estas sesiones intervino Broca quien defenda las tesis localizacionistas y
localiz el lenguaje al pie de la tercera circunvalacin
frontal. Los mdicos reunidos dieron la razn a Broca, con lo que se acept esta manera de entender la
Psicologa y Patologa.
Broca llam afemia al trastorno observado, la
prdida del lenguaje motor, trmino que fue sustituido por Trousseau en 1864 por el de afasia, que
fue el generalmente admitido. Fue este autor quien
destac la localizacin izquierda para los trastornos
del lenguaje, hecho que haba sido apuntado por M.
Dax, en 1828.
A partir de esta clebre sesin se impuso casi de
modo absoluto la tesis localizacionista. En 1874, Wernicke describe la Afasia sensitiva, con lo que se reafirman las tesis localizacionistas y que junto a la afasia
motora de Broca son la base fundamental para el desarrollo de los clebres Esquemas del lenguaje que
marcan el inicio de los Mapas cerebrales, en donde
se sitan cada una de las funciones en una zona preci17
sa del cerebro. La tesis, en general, dice que hay funciones aisladas que se localizan en diferentes partes
del cerebro y que la patologa significa una prdida de
la funcin al lesionarse el lugar donde asienta.
Los puntos de vista localizacionistas se vieron reforzados con las aportaciones de Hitzig y de Fritsch,
que antes hemos citado, sobre la excitacin elctrica
de la corteza (1870). Es el momento, adems, en que
en Psicologa dominan las tesis asociacionistas, que
cuadran bien con la tesis localizacionistas. A ello hay
que aadir las observaciones de los neurlogos, Ciencia que en ese momento est elaborndose, fundamentalmente por Carcot (1825-1893), que parecen
confirmar y apoyar la tesis de la especificidad cortical para las diferentes funciones. Parece lgico que
ante el acmulo de datos brindados por diferentes disciplinas y autores que se aceptara universalmente la
doctrina de las Localizaciones cerebrales.
En Psiquiatra, aunque son muchos los autores
que aceptan la doctrina localizacionista, sin embargo, en general, las observaciones y, en conjunto la
tesis en s misma, se adaptan con dificultad a las caractersticas de la vida normal y patolgica, aunque
hubo algn autor que como K. Kleist intentaron su
aplicacin a la Psiquiatra.
Entre las muchas dificultades que la tesis localizacionista haba tenido para su aplicacin en Psiquiatra
una fue, junto al carcter esttico y espacializante,
ofrecer datos casi exlusivamente relativos a las Funciones psquicas superiores, pero no respecto a lo que llamamos persona profunda: emociones, instintos, etc.
Junto a esto, a pesar de las construcciones tericas,
la vida Psquica aparece fragmentada y explica mal los
grandes cuadros psquicos: Psicosis maniacodepresiva, esquizofrenia, etc., por lo que o bien la Psiquiatra
renuncia al abordaje cerebral o slo tiene sentido a
partir de la crtica de las tesis localizacionistas.
Crtica de las tesis localizacionistas

Ya hemos mencionado que Flourens (1794-1867)
se opuso a los planteamientos de Gall. Tras una serie
de experiencias con ablaciones cerebrales, que reproducan estudios de otros autores (Redi, Haller,
Fontana, etc.), lleg a la conclusin de que slo existe una facultad cognoscitiva, con un solo rgano, los
hemisferios cerebrales. Seal que en los mamferos
hay un claro paralelismo entre el desarrollo de la inteligencia y el tamao del cerebro y que la prdida
de inteligencia es proporcional a la cantidad de
corteza extirpada, aunque en el hombre no se verifica esta perfecta proporcionalidad. As, en 1863 escribi textualmente: el tamao del cerebro no produce el tamao de la inteligencia. La doctrina de
Flourens, que aos ms tarde ser reproducida por
S. Lasley (1929), con la realizacin de experiencias
muy semejantes de ablaciones cerebrales, fue aceptada por muchos autores (Gotz, Hertwig, Munck).
18
Pero la crtica fundamental a la teora de las localizaciones vino por la acumulacin de una serie de hechos de observacin clnica que difcilmente podan
ser explicados por ella. Algunos, como Dejerine
(1914), an manteniendo puntos de vista localizacionistas, redujeron considerablemente los esquemas
sobre las afasias, ya que muchos de los trastornos
descritos tericamente no tenan correspondencia
real en la clnica. Otros autores como Pierre Marie
(1926), por ejemplo, modificaron tanto los esquemas sobre el lenguaje patolgico, como su implantacin cerebral que consideraron en amplias zonas.
Cuadriltero de Pierre Marie, muy parecido a la
zona del lenguaje de Freud.
Finalmente, la observacin de hechos negativos,
tanto la existencia de afasias con lesiones cerebrales
derechas, como su ausencia con lesiones en zonas cerebrales especficas, oblig a nuevos planteamientos.
Estos nuevos planteamientos de hecho reprodujeron las tesis de H. Jackson, como por ejemplo Freud
y especialmente K. Goldstein, a lo que hay que aadir
las doctrinas como la de Von Weitszcker y Von Monakow, que tienen en comn el intento de una explicacin unitaria y totalista del funcionamiento cerebral. El cerebro funciona no con partes aisladas en
donde se localizan las distintas funciones, siendo los
sntomas expresin de la prdida de estas funciones,
sino que acta como un todo y los sntomas son expresin de la organizacin cerebral a un nivel ms bajo (Jackson, Goldstein) o consecuencia de una desincronizacin o diasquisis (Von Monakow).
Teoras estructurales
1. Una serie de autores mantuvieron la tesis de que
el Sistema Nervioso tiene una organizacin estratiforme, en el sentido de que se organiza en una serie
de niveles segn el principio de subordinacin, de tal
manera, que el nivel ms elevado tiene y asume la
funcin del nivel inferior, de modo que estas funciones se hacen ms complejas y menos automticas.
La formulacin ms importante fue la de J. H.
Jackson (1911) tesis que tuvo una influencia decisiva
en Neurologa, de un modo especial en la elaboracin por Penfield (1954) de la moderna epileptologa. En Psiquiatra fue inspiradora de Bleuler y del
Psicoanalisis de Freud y de los ltimos planteamientos de Kraepelin26. Quizs el autor ms fiel a Jackson
26
En 1927 con su discpulo Lange escribe un tratado de Psiquiatra (cfr Psychiatrie, Barth Vg, Leipzig, 1927) y en l ordena los
sndromes en relacin con el grado de lesin que determina su
presentacin y los pone en relacin con los grados de desarrollo
filogentico y ontogentico. Los sndromes corresponden segn
esta teora a ciertas liberaciones de los aparatos originarios. Cuanto ms hondo calen las lesiones, tanto ms sern destruidos o eliminados los dispositivos superiores y tanto ms primitivos los aparatos preformados filogenenticamente que se manifiestan segn
su propia ley (cfr. J.J. Lpez Ibor. Los problemas de las enfermedades mentales, Ed. Labor, Barcelona, 1949).
fue H. Ey cuya Tesis rgano-dinmica es, posiblemente, el planteamiento terico ms completo de la

Psiquiatra. Recientemente esta tesis ha sido reformulada para explicar la formacin de los sntomas
esquizofrnicos por Carpenter y N. Andreasen.
Jackson seala que el Sistema Nervioso acta como un todo, pero frente a puntos de vista de Flourens,
llama la atencin sobre el hecho de que las distintas
partes del cerebro estn articuladas y diferenciadas, es
decir, no se trata de una masa indiscriminada.
El Sistema Nervioso est organizado en tres niveles. El inferior que corresponde a las estructuras medulares y bulbares; el medio, propio del tronco cerebral y los ncleos basales y el superior o cortical.
Cada nivel es ontogenticamente ms maduro y asume e integra las funciones del nivel anterior, las cuales no desaparecen, pero estn subordinadas.
Hay pues una evolucin en el sentido de producirse un desarrollo ascendente a lo largo de la vida individual, pasando de lo ms antiguo, sencillo, ms
compactamentente organizado, automtico y emocional, que corresponde a los niveles inferiores, a lo
moderno, complejo, ms laxamente organizado, voluntario e intelectual.
En caso de una lesin se produce una disolucin
trmino que Jackson tom de Spencer de la funcin. Dado que los niveles superiores son ms sensibles y vulnerables, se afectan antes y su afectacin
da lugar a los sntomas negativos (destroyin lesions) de un determinado nivel. Se produce entonces
la liberacin de las estructuras inferiores cuyas funciones no haban desaparecido, sino que estaban
controladas por las superiores, dando lugar a los
sntomas positivos27.
Las lesiones irritativas no producen meramente
una irritacin local, sino estmulo o descarga (discharging lesions) que significa la expresin de una
estimulacin local seguida de la respuesta de todo el
sistema.
2. Si bien las tesis localizacionistas dieron lugar a
importantes conocimientos respecto a las funciones
cognitivas de localizacin cortical, singularmente, lo
relativo a las funciones simblicas afasias, apraxias
y agnosias, la idea de los niveles de funcin de
Jackson llev a investigar la localizacin de las
funciones afectivas e instintivas en los niveles inferiores.
W. B. Canon (1871-1945) fue el primero en demostrar, por medio de experiencias de decorticacin,
que la emocin se localiza en el tlamo, localizacin que su discpulo Bard extendi al hipotlamo, al
producir respuestas de agresividad (sham rage) en
animales con preparacin talmica e hipotalmica.
27
La concepcin de Penfield de la epilepsia es una reproduccin
exacta del planteamiento de Jackson que analiza desde la investigacin neurofisiolgica, lo que signific el inicio de la epileptologa moderna. cfr W. Penfield y H. Jasper. Epilepsy and the Functional Anatomy of the Human Brain, Little, Brown and Co,
Boston, 1954.
La conclusin de estos autores fue que las estructuras subcorticales son las responsables de las conductas emocionales que estn controladas e inhibidas
por la corteza, control que se hace no de un modo
total sino especializado y as, por ejemplo, Kennard
puso de manifiesto que la sham rage se produce slo por ablacin de las reas orbitarias y Kluber y
Bucy por ablacin bilateral de zonas de la corteza
temporal consiguieron producir un sndrome, que
habitualmente lleva su nombre, caracterizado por
conductas orales y sexuales, el cual se ve con cierta
frecuencia en pacientes con Demencia senil tipo Alzheimer (Sjoegren y Sourander).
Cuando se desarroll la tcnica estereotxica de
Le Gros Clark, aument considerablemente el conocimiento de la participacin de las estructuras subcorticales en la vida emocional. Con esta tcnica no
es necesario la ablacin de amplias zonas corticales,
sino que puede estudiarse la conducta por medio de
pequeas lesiones o estimulaciones con el cerebro
prcticamente intacto. Esta tcnica se enriqueci
considerablemente cuando Rodrguez Delgado consigui producir estimulaciones a distancia e investigar
al animal libre en condiciones ampliamente similares a las naturales.
Estos estudios experimentales se completan con
observaciones clnicas por ejemplo, el estudio de la
sintomatologa psquica en tumores cerebrales (Walter Bhl (1951); Hecaen y Ajuriaguerra (1950); y
por observaciones de los neurocirujanos (Bayley,
(1950); Foerster (1934), etc., y con la ciruga esterotxica en humanos (Richter, 1960).
Todos estos estudios experimentales y clnicos vinieron a confirmar la hiptesis estratiforme de Jackson, situndose las funciones antiguas emocionales
e instintivas en relacin con las estructuras nerviosas ms antiguas y en las corticales, las superiores o
intelectuales.
3. A pesar de la concepcin de Jackson de que
exista un sistema integrador, que l situ en la corteza y que Penfield corrigi sealando que el sistema
integrador del ms alto nivel (high level) corresponda al centroencfalo, un problema bsico resida
en poder explicar la unidad funcional que abarcara
la totalidad del sistema nervioso, tradicionalmente dividido en Sistema Nervioso de Relacin y Sistema
Nervioso Vegetativo.
Un avance considerable lo dio W. S. Hess (1948)
con la descripcin de los sistemas ergotropo y trofotropo y la crtica que realiz de la nocin de centros nerviosos. Hess investig cuidadosamente la
conducta de los animales despus de estimular diferentes zonas del Sistema nervioso y, adems de analizar las funciones aisladas, estudi la respuesta global de todo el organismo, de modo que pudo
establecer las bases neurofisiolgicas de algunas funciones superiores. Como ejemplo podemos referir
su anlisis de los movimientos voluntarios. Hess puntualiz que el resultado final de toda actividad motora
19
es una composicin simultnea y sucesiva de fuerzas

coordinadas. Es artificial preguntarse por qu Centro nervioso es el responsable de tal o tal movimiento, porque la motilidad es una funcin global y tiende
a un fin determinado que est en relacin con las necesidades o deseos del individuo. La motilidad slo
tiene sentido dentro de un esquema de esa totalidad.
Este ejemplo ilustra bien la crtica de Hess de la
nocin de centro. No hay centros, sino una organizacin cerebral como base de una determinada
actividad. Cuanto ms complicada es esa actividad
mayor ser la complejidad y cantidad de estructuras
que intervienen en el proceso.
La estimulacin de determinadas zonas de la regin mesoenceflica son desencadenantes de una
reaccin coordinada de movimientos que claramente
tienen una finalidad, en las direcciones ergotropa o
frofotropa. Pero lo que hay que destacar es que en
ambos casos acta tanto el sistema de relacin como el sistema vegetativo.
En el impulso bulmico, por ejemplo, el animal estimulado no come los objetos situados entre los dientes,
sino los que estn situados delante de l. As, en este
caso, la percepcin ptica est al servicio de la impulsin vegetativa. En las experiencias de ataque, no solamente se modifica la postura debido a la tensin
de la musculatura estriada, sino tambin, por ejemplo,
hay aumento de la tensin arterial. De este modo ambos sistemas, el de la vida de relacin y el vegetativo,
forman una unidad y estn subordinadas uno al otro
en funcin de las necesidades del organismo.
Un paso adelante se dio cuando McLean (19481964) elabor la nocin de Sistenia Lnibico, que
significa el ms alto sistema integrador de la experiencia. El sistema lmbico comprende el sistema olfatorio, algunas porciones talmicas e hipotlamicas,
parte del lbulo orbitario y el lbulo temporal. En este
sistema estn representadas todas las estructuras citoarquitectnicas en proporcin diferente en las distintas especies, dependiendo del grado de evolucin. En
el hombre hay una regresin real de ciertas regiones:
la anterior y media del limbo del hipocampo, mientras que otras slo sufren una regresin relativa del
arquicerebro en relacin con el neocortex: las regiones del bulbo olfatorio anterior (bulbo olfatorio, circunvoluciones olfatorias, cuerpo paramedial). El resto
de las estructuras no slo no sufren regresin sino
que se desarrollan de modo idntico al neopalio.
McLean mantiene una concepcin estratiforme y
habla de la existencia de tres formaciones estructurales, que representan distintas fases o niveles del desarrollo del cerebro: 1) Cerebro reptiliano, el ms
antiguo, que comprende la parte central del tronco
(sustancia reticular, rinencfalo, y glanglios de la base). 2) Cerebro paleomamfero, constituido por el
paleocortex el sistema lmbico cuyo tamao vara
tambin a medida que se diferencia la especie y 3)
Cerebro neomamfero, el neocortex, que alcanza en
el hombre el desarrollo mximo.
20
Hasta el informe de Papez (1937) se consider al

Sistema Lmbico como ligado a la funcin olfatoria.
Desde entonces se vio que tena importantes funciones emocionales, psicosomticas y endocrinas y fue
McLean (1948-1950) quien puso de manifiesto que
este sistema es autnomo y ligado especialmente a
la emocin.
El fascculo mediano del diencfalo que realiza el
anillo lmbico, da dos ramas: una inferior en conexin con la amgdala que parece estar relacionada
con los afectos y las conductas de autoconservacin el citado sndrome de Kluber Bucy y otra rama superior conectada con el septum y en relacin con las
conductas sociales, procreacin y conservacin de la
especie.
Una tercera va une el Hipotlamo a los ncleos talmicos anteriores y a la circunvalacin del cuerpo calloso. Esta va que se une tambin al ncleo dorso medial del tlamo tiene proyecciones al lbulo prefrontal
y est ligada a la funcin de previsin de la conducta.
Vemos pues, que todo el sistema est en relacin
con la vida instintivo-afectiva y, aunque, hay evidencia de que puede funcionar con plena autonoma, es
decir con independencia del resto del cerebro (Schizophisiologie de McLean), sin embargo, es ante todo
un sistema integrador de la totalidad de la experiencia, por lo que es necesario que el sistema lmbico se
conecte con las estructuras responsables tanto de las
experiencias internas como con las de la experiencia
externa, lo cual ha sido claramente documentado:
1. Se ha visto que el Sistema Lmbico tiene importantes conexiones con el Sistema extrapiramidal lo
que explica la significacin emocional de este ltimo:
gesto, actitud de ataque, etc.
2. La estimulacin del hipotlamo produce reacciones viscerales, lo cual, posiblemente ha sido lo
mejor investigado (Dusser de Barenne, Canon, Bard,
Surgam, Ramson, Fernndez Molina, Heusperger,
etc.). Se sabe que la estimulacin del hipotlamo da
lugar a tres respuestas caractersticas: vago-insulnica; linftico-adrenrgica e hipofisario-crtico-suprarrenal y de otras glndulas de secrecin interna.
3. Todo lo sealado en los dos puntos anteriores
se refiere a las conexiones del Sistema Lmbico con
las estructuras responsables de las experiencias internas, por lo que se precisa tambin, para ser un sistema integrador, de la experiencia total, es decir, que
se conecte con las estructuras responsables de las experiencias externas, lo cual est asegurado a travs
de lbulo temporal, que pertenece al Sistema Lmbico y cuya corteza tiene importantes conexiones los
sistemas acstico, olfatorio y visual. Las conexiones
con los sistemas acstico y olfatorio se conocen de
antiguo. Estudios posteriores (McLean, 1966) han
puesto de manifiesto que el cortex parahipocampo
posterior recibe informacin visual del complejo gexnculo-puivinar. De este modo el Sistema lmbico
aparece como el sistema integrador fundamental
de la experiencia humana.
Basndose en l se han elaborado numerosas hiptesis para explicar diferentes experiencias psquicas
normales y patolgicas. Una de las ms interesantes
es la elaborada por J. Gray (1982) relativa al mecanismo neurofisiolgico de la ansiedad normal. Este autor, seala que el Sistema Lmbico es el responsable
de la respuesta ansiosa, pero siendo el septum e hipocampo las estructuras fundamentales que deben ser
vistos como un sistema. Este sistema sera activado
por diversos sistemas aferentes: el sistema noradrenrgico troncoenceflico dorsal que va desde el locus
coeruleus al sistema lmbico y corteza; el sistema serotoninrgico que va desde los ncleos del rafe anteriores y mediales al sistema lmbico y corteza y, posiblemente por mecanismos indirectos del sistema GABA.
A partir de estas aferencias, el Sistema Septum-Hipocampo pone en marcha mecanismos que producen la respuesta ansiosa: inhibicin de la conducta;
aumento de la alerta cortical; incremento de la atencin selectiva y mecanismo de seleccin de los estmulos significativos; hipersensibilidad a los estmulos.
Tambin desde la formulacin del modelo de
McLean han aparecido otros, como el de Yacovlev
(1968), el de J. W. Brown (1977), que han introducido conocimientos ms recientes sobre todo respecto
al desarrollo y funcionamiento de la corteza, por
ejemplo, las aportaciones de O. Creutzfeld (1975)
quien mostr que la integracin cerebral se hace en
paralelo ms que en forma jerrquica, por lo que la
nocin de integracin jerrquica de las zonas cerebrales debe de ser revisada.
El modelo de Brown consta de cuatro niveles jerrquicos. Los tres primeros (reptiliano, paleomamfero
y neomamfero) se corresponden ampliamente con la
concepcin de McLean. Estos niveles seran filogenticos a los que habra que aadir el nivel humano ontogentico: Nivel simblico o asimtrico neocortical.
Este cuarto nivel presenta nuevas zonas de diferenciacin de la corteza cerebral: frontal y temporoparietal. Este autor piensa que la asimetrizacin debe entenderse como una prologacin de la encefalizacin en el
proceso ontogentico y que significa una solucin al
problema de limitacin del tamao del crecimiento del
cerebro. La forma de funcin cognitiva que caracteriza
este nivel debe de ser calificada de simblica.
Crtica del concepto de funcin

y localizacin. La nocin de complejidad
creciente o emergentismo.
La especializacin del cerebro
Las tesis anteriores aunque han ofrecido enormes
posibilidades para explicar el funcionamiento cerebral
adolecen del defecto de un cierto localizacionismo
de la funcin. Un paso ms en la comprensin del
funcionamiento del Sistema nervioso se dio cuando
empez a relacionarse la diferenciacin cerebral con
un nuevo concepto de funcin. Una concepcin de
este tipo fue hecha por una serie de autores que en lo

esencial coinciden (J. Campbell, 1954; L. S. Vogotsky, 1958; H. Hecaen, 1969; A. Luria, 1973).
Dado el carcter restrictivo de esta exposicin comentaremos exclusivamente la concepcin de Luria
porque seguramente es la ms popular.
A. Luria seala que los investigadores que han
querido examinar el problema de las localizaciones
cerebrales (mediante estmulos o extincin) han entendido funcin, como funcin de un tejido particular; tal, por ejemplo, como la bilis es funcin del
hgado o la percepcin de la luz es funcin de la
retina. Pero esta nocin de funcin no cubre todas
las acepciones posibles. As, hablamos de la digestin o de la respiracin, en donde intervienen varios
tejidos. Es decir, se trata de un sistema, por lo que
debe hablarse de sistema funcional completo, que
se caracteriza por ser complejo en su estructura, con
mayor movilidad en sus partes componentes, no respecto a la tarea original y resultado final, sino al modo de realizar la tarea, la cual debe de ser definida como la presencia de una tarea constante (invariable)
ejecutada por mecanismos variables (variante) que lleva al proceso a un resultado constante. As, por
ejemplo se puede escribir con la mano izquierda, con
el pie, etc. de modo que la funcin escribir se mantiene. Y esto es vlido para los procesos mentales.
Todos los procesos mentales, escribe Luria, tales
como la percepcin y memorizacin, gnosis y praxis,
lenguaje y pensamiento, escritura, lectura y aritmtica,
no pueden ser considerados como facultades aisladas ni tampoco indivisibles a las que se puede suponer
funcin directa de limitados grupos de clulas o estar localizados en reas particulares del cerebro.
Y junto a la crtica de la nocin de funcin hay
que aadir otra respecto a la de localizacin. Slo
pueden localizarse funciones elementales pero no
las complejas, por lo que las funciones mentales no
pueden ser localizadas en zonas precisas del cortex, sino que dependen de sistemas organizados o
zonas que trabajan concertadamente, cada una de
las cuales ejerce un papel dentro de un sistema funcional complejo y que pueden estar situadas en
reas completamente diferentes y muy distantes
del cerebro.
Este punto de vista que es mantenido por los Neurofisilogos rusos (Luria, Anokhin, Bernstejn, Vigotsky, etc.) es fcilmente comparable con la nocin
de emergencia elaborada por pensadores occidentales (Bunge, Popper, etc.) y tiene indudables concomitancias con otras concepciones como, por ejemplo,
la de Sperry. Es decir, se seala que existe una organizacin de complejidad creciente que da lugar a funciones y propiedades que no se encuentran en los
sistemas ms elementales que lo componen.
En conclusin, visto histricamente el problema,
observamos el paso por cuatro tesis: 1) Localizacin
aislada de las funciones; 2) Superposicin o estratos;
3) Integracin y 4) Complejidad creciente.
21
Una vez establecidas estas nociones de funcin y

localizacin, pueden utilizarse diferentes modelos para comprender el funcionamiento del cerebro tales
como las de los autores antes citados o la Teora Bioprespectiva de E. Lazlo (1972) o de G. Globus
(1973); la Hologrfica de K. Pribram y M. Ramrez
(1980), etc. Pero slo comentaremos con cierta extensin la de Luria.
Este autor seala que el cerebro est organizado
en tres Bloques funcionales:
1. Bloque funcional: regula el tono, la vigilia cortical y se relaciona tambin con las regulaciones emotivas, vegetativas y mnsicas. Anatmicamente comprende las estructuras troncoenceflicas, Sistema
reticular ascendente y Sistema Lmbico.
Las lesiones corticomesiales y mediobasales nunca cursan con alteraciones de la gnosis o la praxia,
sino que dan lugar a un apagamiento del tono, tendencia a la acinesia y fatiga.
2. Bloque funcional: su funcin consiste en obtener, procesar y almacenar la informacin que llega
del mundo exterior e interior. Las estructuras nerviosas responsables son: covexidad retrorolndica: Analizadores visual (occipital), auditivo (temporal) y sensorial general (parietal). La informacin que llega a
travs de los distintos analizadores es tratada sucesivamente por sus reas primarias (receptoras), secundarias (gnsicas) y terciarias (supramodales). Estas ltimas desempean un papel primordial en el paso de
la percepcin concreta hacia el pensamiento abstracto, convirtiendo los estmulos sucesivos en grupos simultneamente procesados.
3. Bloque funcional: tiene como funcin el programar, regular y verificar la actividad mental. Las zonas
cerebrales que realizan esta funcin son las situadas
por delante de la cisura de Rolando: motora (primaria), premotora (secundaria), prefrontal (terciaria). La
terciaria representa una superestructura sobre el resto
de las reas de la corteza de modo que realiza una funcin ms general de regulacin de la conducta.
La organizacin de la corteza en reas primarias
(de proyeccin o receptoras); secundarias (gnsis) y
terciarias (supramodales) y el hecho de la lateralizacin cerebral, llev a Luria a la elaboracin de tres
leyes que regulan las conductas de las zonas cerebrales del segundo y tercer bloque.
1. Ley de la estructura jerrquica de las zonas
corticales: las zonas primaria, secundaria y terciarias
son responsables de las sntesis de la informacin cada vez ms compleja.
2. Ley de la especificidad decreciente de las zonas corticales jerrquicamente organizadas que la
componen: las zonas primarias son modales y especficas (visual, auditiva, etc.), las secundarias poseen
menos especificidad. La informacin pierde su somatotrofismo para organizarse funcionalmente. Las
terciarias proceden de informacin supramodal.
3. Ley de la lateralizacin progresiva de las funciones: esto representa una forma de localizacin.
22
La asimetra se hace de forma progresiva. La tendencia es que el hemisferio izquierdo se haga verbal
y el derecho perceptivo no verbal, lo cual es, sin embargo, slo parcialmente cierto. Ambos hemisferios
poseen funciones similares y cierta complementariedad. La dominancia es en muchos aspectos relativa.
Ms que en el tipo de informacin la diferencia est
en el modo de procesar la informacin: el hemisferio
izquierdo analiza sobre el tiempo, los detalles y descripciones lingsticas; el derecho analiza sobre el espacio, la forma y las imgenes.
La Mentalidad Neurobiopatolgica
En pginas anteriores, habamos comentado que
la Psiquiatra en las ltimas dcadas haba adoptado
de nuevo el Paradigma mdico y, dentro de l, ha
buscado el fundamento etiopatognico en la Patologa cerebral. Aparte de otras circunstancias fue especialmente el desarrollo de la moderna Psicofarmacologa lo que impuls ms eficazmente al
desarrollo de hiptesis neurobiolgicas al observarse
la eficacia y la especilialidad de los agentes psicotropos. Pero adems una serie de planteamientos metodolgicos y de tcnicas nuevas de investigacin
han permitido estrategias vlidas para el estudio de
las bases neuropatolgicas de la enfermedad mental. As tenemos que el desarrollo de la actual imaginera funcional permiti estudiar in situ modificaciones metablicas en el cerebro de los pacientes
mentales. Los estudios mediante el mtodo lesional (Tranel, 1997), es decir, el anlisis psicopatolgico de las afecciones del Sistema nervioso (ictus
vascular, traumatismos craneoenceflicos, Tumores
cerebrales, etc.) ha permitido precisiones respecto a
la localizacin de ciertas alteraciones de las funciones psquicas, especialmente a partir de la aplicacin de mtodos neuropsicolgicos sofisticados
(Benson, 1994), todo lo cual decimos, van ofreciendo un panorama comprensivo de las bases neuropatolgicas de la enfermedad mental28.
Quizs los hechos ms seguros sean los derivados
del mtodo lesional que en los ltimos aos han
precisado la demostracin fidedigna de la relacin
entre un defecto cognitivo particular y el dao de un
sistema neural especfico, y esto se toma como evidencia de que el sistema neural est relacionado con
la funcin cognitiva que sera normal en un cerebro
sano (Tabla III). De este modo se han visto implicados muchos sndromes cognitivos y conductuales por
28
La literatura actual sobre este tema es inmensa y existen importantes revisiones sistemticas. El lector interesado puede ver especialmente, J. C. Yudowsky y R. E. Hales (Eds), Textbook of Neuropsychiatry, The American Psychiatric Press, Wasihngton D.C.,
1997; A. Frasser, P. Molinoff, A. Winokur (Eds), Bases biolgicas
de la Funcin Normal y Patolgica del cerebro, Espax SA,
1995, A. S. Bellack y M. Hersen. (Eds) Comprensive Clinical
Psychology, (Tomo I) Pergamon Press, Amsterdam, 1998.
Tabla III
Relacin de los dficits en varias
dimensiones conductuales con las reas
en que existe dao cerebral
(Tomado de R.C. Gur y R.E. Gur, 1995)
Dficit conductual
Regin cerebral daada
Abstraccin flexibilidad
mental
Lbulo frontal
Fluidez en el habla
Frontotemporal izquierdo
Comprensin
Temporoparietal izquierdo
Prosodia (entonacin) Frontotemporal derecha
Memoria
Verbal
Figural/Facial
Frontal y temporal izquierdo

Frontal y temporal derecho
Motor
Surco precentral, contralateral
Sensorial
Surco postcentral, contralateral
Atencin/prdida
Procesamiento espacial
Reconocimiento de caras
Clculo (aritmtica)
Expresin emocional
Parietal, frontal, derecho

Temporoparietal, derecho
Parietal, derecho
Temporoparietal izquierdo
Frontotemporal derecho
medio de anlisis anatmicos y los correspondientes

estudios neuropsicolgicos (Damassio, 1995; Damassio y Franck, 1992), conocimientos que se han
desarrollado especialmente a partir de las formulaciones innovadoras de Geschwing (1965)29.
Sin embargo, nuestros conocimientos son ms
problemticos respecto a las bases neuropsicolgicas
de las enfermedades mentales, debido a la existencia
de una serie de problemas que han sido resumidos
por K. Kotrla (1997): heterogeneidad de los criterios
diagnsticos, variaciones individuales, el hecho de
que procesos patolgicos diferentes puedan dar lugar a sntomas similares; dificultad de investigar al
paciente, por ejemplo con tcnicas de imaginera
funcional, durante la produccin de los sntomas
psicticos, y la no uniformidad de las tcnicas utilizadas, pero, pesar de lo anterior, se han podido establecer algunos hechos respecto a las bases neuropsicolgicas de los trastornos mentales.
Naturalmente ha sido en el campo de las Demencias donde los datos son ms consistentes. Tal como
hemos sealado en otras ocasiones30, en el momento actual el estudio de las demencias debe hacerse
partiendo de los conocimientos actuales sobre la or29
cfr. N. Geschwind Disconexion syndromes in animals and

man Brain 1965; 85: 237-294.
30
cfr. D. Barcia, Historia y planteamientos actuales de las demencias Rev. Psiquiatr. 1999; 27: 7-20 (Supl, 2).
ganizacin del Sistema Nervioso, alguno de cuyos

datos hemos expuesto en el apartado anterior. Es decir, atendiendo a la esquema de los niveles de funcin, con lo que se pueden dividir las demencias en
Corticales y Subcorticales y considerando la especializacin de la corteza cerebral en anterior (prerolandica y presylviana) y posterior (retrorolndica y retrosylviana). Por otro lado, se ha podido correlacionar la
sintomatologa observada con diversos circuitos crtico-subcorticales (Cummings, 1995). Esta ordenacin ha permitido, de un lado, caracterizar sintomatolgicamente los diferentes grupos, por ejemplo la
demencia cortical y subcortical (Tabla IV), o bien ordenar Nosolgicamente las demencias, como por
ejemplo han hecho los autores suecos (1990), respecto a las Demencias parenquimatosas (Tabla V).
Por lo que respecta a las Psicosis funcionales, los
datos son menos seguros, pero se ha podido llegar a
ciertas precisiones31. Por lo que respecta a la Esquizofrenia, hay consenso en ciertas correlaciones entre el
cuadro sintomatolgico y las estructuras cerebrales implicadas (Andreassen, 1993). As, los sntomas negativos parecen asociados al lbulo frontal (Dolan et al.
1993), los sntomas positivos con el lbulo temporal
izquierdo, parietal inferior y regin occipito-temporal,
asociando las alucinaciones especialmente a la corteza
cingular anterior y el ncleo estriado (Cleghorna et al,
1992) y tambin a la regin temporal posterior y, finalmente, los sntomas desorganizados a la zona inferior del lbulo temporal izquierdo y rea parietal posterior (Tammaniga, 1997). Los cuadros Depresivos se
han visto asociados a la corteza prefrontal y funcin
lmbica y los manacos a la corteza basal temporal derecha y circuitos rbitofrontales-subcorticales.
De hecho estos datos son congruentes con los que
hemos referido respecto a la organizacin del Sistema nervioso: funciones cognitivas dependientes de la
corteza y circuitos crtico-subcorticales, afectivas e
instintivas en relacin con el sistema lmbico y estructuras subcorticales y, siguiendo estos hechos muchos
autores han intentado una topografa cerebral de la
enfermedad mental, reproduciendo, con datos actuales, la antigua aspiracin de Kleist (1934-1950).
Naturalmente se conocen muchos ms hechos y no
solamente para los cuadros que hemos citado sino
tambin en relacin con otros trastornos psquicos como ansiedad, sntomas obsesivo-compulsivos, etc.,
pero lo sealado muestra bien la significacin e importancia de la investigacin actual respecto al conocimiento de las estructuras neurofisiolgicas que participan en la enfermedad mental y, con toda seguridad,
31
La literatura sobre el tema es naturalmente muy extensa.
Nosotros hemos podido mostrar tras el anlisis de 500 pacientes con lesiones tmporo-lmbicas (350 epilepsas y 150 tumores cerebrales) que es posible observar prcticamente todos los
sntomas psquicos posibles y ademas cuadros superponibles a
las psicosis funcionales y neurosis. Cfr D. Barcia . El lbulo
temporal y el sistema lmbico en psiquiatra Rev. Esp. O.N.O.
y Neurocir, 1967; 26: 303-346.
23
Tabla IV
Rasgos diferenciales entre la demencia cortical y la demencia subcortical
Caractersticas
Demencia subcortical
Demencia cortical
Lenguaje
No afasia (cuando la demencia es severa,

dificultades en la comprensin y anomia)
Dao del recuerdo
Memoria normal
Daado
Preservado hasta el final
Desproporcionadamente afectado en
comparacin otras funciones
Enlentecimiento al comienzo
Aptica, inerte
Deprimido
Disrtrico
Encorvada o estirada
Daada
Corea, temblor, tics, distona
Enlentecida
Afasia temprana
Memoria
Tr. visuo-espaciales
Clculo
Capacidades
Velocidad en procesos cognitivos
Personalidad
nimo
Lenguaje
Postura
Coordinacin
Movimientos anormales
Velocidad motora
Dao del recuerdo y reconocimiento

Daado
Daado desde el principio
Daado consistentemente junto a otras
funciones
Normal hasta el final
Indiferente
Eutmico
Recta
Ausentes (a veces mioclonas)
Normal
Tomado de J. L. Cummings, 1990.
Tabla V
Clasificacin de las demencias
degenerativas primarias
(Consenso sueco, 1990)
CON PREDOMINIO FRONTOTEMPORAL
Enfermedad de Pick
Deg. lbulo frontal no Alzheimer
Enf. Alzheimer atpica
Formas familiares infrecuentes
CON PREDOMINIO SUBCORTICAL
Enfermedad de Huntington
Parlisis supranuclear progresiva
Sndrome de Shy-Drager
Atrofia multisistmica con demencia
Gliosis subcortical progresiva
Enfermedad de Hallervorden-Spatz
Otras formas
en el futuro nos irn ofreciendo ms datos en la medida que se desarrollen las tcnicas de investigacin. Pero el hecho esencial est en saber si la fenomenologa
psiquitrica es expresin del dao cerebral y de que
forma debe interpretarse la sintomatologa y datos clnicos a la luz de la patologa cerebral.
Nosotros creemos que para un adecuado conocimiento del significado de la alteracin del funcionamiento cerebral en las enfermedades mentales, la investigacin actual adolece de algunos defectos: persistencia
de la mentalidad localizacionista, valoracin inadecuada de la sintomatologa, por seguir lo que viene
llamndose mentalidad emprico-fenomenolgica32
y, finalmente, por ignorar que la enfermedad mental
no es un acontecimiento patolgico que ocurre en el
tiempo, sino un proceso.
Es bueno y positivo que la psiquiatra haya dejado
de ser anenceflica, por utilizar la expresin acuada por Llavero (1957), pero no es suficiente que con
las tcnicas actuales se detecte la existencia de alteraciones en el funcionamiento de estructuras cerebrales,
sino que es necesario compaginar estos hechos de ob-
CON PREDOMINIO TEMPOROPARIETAL
Enf. Alzheimer inicio precoz

Enf. Alzheimer inicio tardo
Sd. Down con demencia
Demencia traumtica tipo Alzheimer
OTROS TIPOS DE DEMENCIA

Enfermedad de Parkinson
Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos
24
32
La mentalidad emprico-fenomenolgica que es la dominante en
la Psiquiatra actual, especialmente en la norteamericana, que por
otro lado domina claramente el panorama cientfico mundial, de
hecho no es ni emprica ni fenomenolgica. Emprico quiere decir el intento de captar la realidad tal cual es y hoy el anlisis de
los sntomas tal como se hace significa una reduccin de la experiencia del enfermo, al intentar transformar esta en sntomas.
La nica orientacin vlida en este sentido es la fenomenolgica,
a partir de los planteamientos de Jaspers (vase ms adelante). El
trmino fenomenolgico usado por la psiquiatra norteamericana es tambin inadecuado, ya que de hecho, en el mejor de los casos, se refiere a una semiologa.
servacin con los conocimientos procedentes de los

anlisis estructurales y fenomenolgicos de las enfermedades mentales, es decir interpretar la sintomatologa clnica a la luz de la patologa cerebral. Es decir, lo
que se pretende es saber si los hechos caractersticos
de la patologa cerebral, ellos mismos, sirven para explicar las caractersticas fenomenolgicas de las enfermedades mentales, lo cual creemos que es posible
si lo anterior se hace a la luz de los datos procedentes
de la investigacin de Jackson, Von Monakow y
Goldstein, creadores de una nueva mentalidad que
fue caracterizada por Lan Entralgo, bajo el nombre
de mentalidad biopatolgica33, y que nosotros preferimos llamar Mentalidad neurobiopatolgica ya
que los modelos desarrollados por estos autores se
hicieron por el anlisis de las enfermedades neurolgicas y que creemos pueden ser aplicados al estudio
de las enfermedades mentales.
En pginas anteriores hemos sealado que fue a
partir de los planteamientos de Griessinger, cuando
una serie de autores intentaron desarrollar una psiquiatra basada en la Patologa cerebral, pero lo cierto
fue que en amplia medida fracasaron, especialmente,
por mantenerse fieles a la mentalidad anatomoclnica
desarrollada en el S. XIX y en buena medida siguiendo el modelo de estudios de la patologa del lenguaje.
Segn esto se pens que los sntomas eran expresin
de la alteracin de una funcin la cual estaba localizada en alguna parte del cerebro. En este empeo fueron Wernicke y su discpulo Kleist los autores que
ms rotundamente intentaron un anlisis de la enfermedad mental siguiendo estos principios.
Posiblemente estos autores no hayan sido tan localizacionistas como suele pensarse (Beckman y
Franzeck, 1996), pero ellos, como otros muchos,
han entendido que la sintomatologa de las enfermedades mentales se deben deducir de las propiedades conocidas del cerebro (Wernicke, 1900) y, sin
embargo, el planteamiento adecuado es entender
que la sintomatologa es expresin de una nueva organizacin cerebral. El cerebro daado no funciona
mejor o peor, sino que lo hace de un modo diferente
y esta idea, que es el origen de la mentalidad neurobiopatolgica, corresponde, en principio, a los planteamientos de Jackson, alguna de cuyas ideas expusimos anteriormente, y que aunque ha tenido una
influencia importante en Psiquiatra (Kraepelin,
Freud, H. Ey), creemos que debe recurrirse a ella en
el momento actual en que se conocen muchos ms
datos del funcionamiento cerebral. En definitiva lo
que queremos sealar es que la Mentalidad neurobiopatolgica no significa meramente pensar que
los cuadros mentales son expresin de un dao cerebral, sino que el dao cerebral, que es de muy varia33
Hay que destacar que el curso es un elemento definidor de la

psicosis, y ello es lo que significa Proceso. La enfermedad como
la vida es un proceso energtica vital y por eso el anlisis de la
enfermedad no queda en estudiar el modo de evolucin, sino en
caracterizarla, precisamente por su transformacin temporal.
ble ndole, da lugar a una organizacin nueva del cerebro y que los sntomas y, en buena medida, los hechos clnicos son expresin precisamente de esta
nueva organizacin.
Nosotros queremos caracterizar lo que llamamos
Mentalidad neurobiopatolgica a travs del estudio
de tres hechos fundamentales. 1) La existencia de
sndromes funcionales generales, 2) Modificaciones
sintomatolgicas expresin del dao cerebral y 3)
Caractersticas del curso de las psicosis34.
Sndromes funcionales generales
La sintomatologa observada depende de dos hechos. Una serie de sntomas son expresin de la localizacin de ciertas funciones que se corresponden
con la organizacin cerebral a la que en lneas anteriores hicimos mencin, pero en la clnica aparecen
una serie de Sndromes que no son meramente expresin en ms o en menos de las funciones psquicas
regidas por una zona cerebral, sino expresin de una
organizacin cerebral nueva y tiene caractersticas
propias independientes de las funciones cerebrales
normales. Tal como ha mostrado A. Mayes (1983) al
referirse a la neuropsicologa de la memoria, las
amnesias no son meramente prdida de la funcin
normal de la memoria, ya que tienen caractersticas
que no pueden ser explicadas por ella. Junto a los sndromes especficos que ya hemos considerado antes,
existen grandes sndromes generales, que son expresin de un inadecuado funcionamiento cerebral.
Lpez Ibor (1947) ha sealado que probablemente el progreso ms inmediato de la doctrina de las localizaciones cerebrales habra de hacerse en este sentido: el de buscar grandes complejos funcionales
manifestados en forma diversa. Nosotros pensamos
que se trata de cuadros no localizables, aunque expresin de una nueva organizacin cerebral, y que son reconocibles en todas las enfermedades mentales, fundamentalmente: 1) Modificaciones de la conciencia, 2)
Desorganizacin temporal y espacial de la vida psquica, 3) Despersonalizacin y 4) Cuadros consecuentes
al descenso global de la actividad psquica. Dado el carcter de esta publicacin, slo referiremos brevemente algunos hechos significativos:
34
Lan Entralgo ha caracterizado por el anlisis de la obra de

Jackson, von Monakow y K. Goldstein lo que llam mentalidad
biopatolgica (cfr La Historia clnica, op.cit). Sus ideas han de
servirnos para desarrollar lo que llamamos mentalidad neurobiopatolgica que realizaremos adems, de los datos de la literatura
actual, especialmente a partir de los planteamientos de K. Goldstein (cfr The Organismus, Aman Book, N.Y. 1935 (Traduccin
de Der Aufbau der organismus) y Functional disturbances in
Brain damage, American Handbook of Psychiatry, S. Arieti
(Ed), Basic Books, N.Y., 1959), H. Ey (Esquissed une conception organo-dynamique de la estructure, de la nosographie et de
letiopathogenie des maladies mentales Psychiatire der Gegenwart, Springer, Berlin 1963), J.J. Lpez Ibor Los problemas actuales de las enfermedades mentales, Ed Labor, Madrid, 1949.
25
Modificaciones de la conciencia
En lo que llamamos Conciencia, se dan dos parmetros fundamentales: la luz y el tono35. Una disminucin del primero lleva a una obnubilacin de la
conciencia un hecho caracterstico de una serie de
cuadros como la conmocin cerebral y el coma. Al
descender la luz de la conciencia se produce adems
una afectacin del tono que da lugar a una desorganizacin de la vida psquica, en el momento actual y presente, (H. Ey 1960), y aparecen una serie
de cuadros psquicos caractersticos de las Psicosis
agudas, lo que Bonhoeffer llam Formas de reaccin exgena (exogene reacktion Typus). Estos
sndromes tienen una estrecha relacin con la actividad de las estructuras nerviosas que mantienen el tono cerebral, segn la clsica expresin de Bremer,
singularmente el Sistema reticular ascendente de
Magun. En ocasiones el trastorno de la Conciencia es
discreto, como puede ocurrir por ejemplo en la
Amencias, y ello da lugar a cuadros de aspecto esquizofrenoide, un hecho que ha servido a muchos autores como base de la tesis de las Psicosis nica36.
Otras veces ocurre una modificacin de la Conciencia, frecuente en afectaciones de las estructuras
tmporo-lmbicas, que se corresponde a lo que Jackson llam dreamy states, que tienen una alta riqueza
psicopatolgica. Penfield (1958) distingue a) Ilusiones de la inteligencia (ilusin psquica), es decir, alteracin de la percepcin del presente y b) Alucinacin
de la experiencia (alucinaciones o ilusiones de la memoria). Nosotros (Barcia, 1967) distinguimos: Cuadros mnsicos (alucinaciones e ilusiones de la memoria), cuadros de despersonalizacin (vivencia de
extraeza, como el dj vu, por ejemplo) y alteraciones del tiempo y el espacio.
En relacin con lo anterior y como paradigma de
cuadros psicticos expresin de una nueva organizacin del funcionamiento cerebral estn los cuadros de Psicosis cicloides que seguramente responden a la invasin del sueo REM durante la vigilia.
Nosotros (Barcia y Morcillo, 1996)37, creemos que
hemos documentado suficientemente esta hiptesis
para explicar las psicosis cicloides. Uno de los hechos ms caractersticos de estos cuadros es su
irrupcin brusca de una sintomatologa psquica florida despus de unos pocos das de insomnio casi
absoluto. Si se estudia suficientemente, los pacientes durante los primeros das confunden hechos de
la realidad con producciones de sus ensueos y aun
35
Sobre esto vanse especialmente los estudios de M. Rojo: Psicopatologa de la Conciencia en Psiquiatra, C. Ruiz Ogara, J.J.
Lpez Ibor y D. Barcia (Eds), Toray, Barcelona, 1982.
36
En el apartado sobre el Desarrollo diacrnico hemos hecho referencia a esta tesis. Entre nosotros ha sido B. Llopis quin ha defendido con mayor insistencia esta doctrina. cfr B. Llopis Introduccin dialctica a la Psicopatologa, Ed. Morata, Madrid, 1970.
37
cfr. D. Barcia y L. Morcillo. Alteraciones del dormir en las Psicosis endgenas. Ed. Menarini, Barcelona 1996.
26
cuando la observacin de su conducta pueda parecer que no hay alteracin de la conciencia una catamnesis cuidadosa muestra que ellos recuerdan mal
los acontecimientos reales y los viven igual que si
se tratara de sueos. La hiptesis mantenida es
que los mecanismos de frenado del sueo REM fracasan e invaden el estado de vigilia.
Desorganizacin temporal y espacial

de la vida psquica
La experiencia del tiempo y del espacio es rica en
Psicopatologa y no podemos analizarla en este momento38. Unas veces se alteran el tiempo y el espacio objetivos, lo cual es caracterstico de lesiones focales del Sistema nervioso central (agnosias visuales,
espaciales, etc.). En los sndromes demenciales, la
alteracin de estas estructuras es caracterstica y frecuente, pero junto a ello encontramos cuadros dependientes de las lesiones del circuito de Papez,
que dan lugar a desorganizacin temporal de la vida psquica, por ejemplo y de modo caracterstico
en el Sndrome de Korsakoff, en donde hay un trastorno de lo que Ribot llam la conduit du recit, es
decir la incapacidad de la narrativa. El enfermo
conserva los recuerdos pero es incapaz de situarlos
en el tiempo, porque lo vivido en el presente ha
perdido el carcter de actual y lo vivido con anterioridad no tiene el carcter de pasado (Delay, 1960),
hay, de hecho, falta del fondo histrico (Lpez
Ibor, 1947). Lo anterior es la expresin temporal
del mismo trastorno de la espacialidad que lleva a la
Despersonalizacin.
La alteracin del tiempo y del espacio vivido, que
estn en la base de los cuadros de las psicosis endgenas (Esquizofrenia y Psicosis manaco-depresiva)
posiblemente se deban a lesiones de las estructuras
prefrontales-subcorticales.
Despersonalizacin
La afectacin del tronco cerebral se expresan en
la clnica por un trastorno afectivo, un hecho caracterstico de la patologa de los Sndromes extrapiramidales, pero otras veces lo que se da es un trastorno de la vitalidad que se manifiesta por la vivencia
de extraeza respecto al mundo, al propio cuerpo
o al Yo. Al respecto interesa recordar que Kleist
(1934) pudo distinguir, entre los trastornos del Yo,
los referentes al Yo-afectivo (gefhls-Ich) de los referentes al Yo-instintivo (Trieb-Ich). Los primeros
oscilan entre el polo hipomanaco y depresivo y los
segundos entre el colrico y estuporoso y ambos son
de origen talmico e hipotalmico.
38
Sobre estas cuestiones vase D. Barcia. Psicopatologa del

tiempo y del espacio en Psiquiatra op. cit.
Descenso global de la actividad psquica

Los estudios clsicos de la Encefalitis de von Economo mostraron la importancia del tronco cerebral
para la puesta en marcha de las funciones psquicas.
Sabemos hoy que muchos cuadros de estirpe cortical, especialmente frontales, se deben no a lesiones
de este lbulo sino a insuficiente informacin y estmulo desde estructuras subcorticales (Cummings,
1995). Lesiones de estas estructuras dan lugar a un
descenso de la energa psquica y se traducen en la
clnica por apata, falta de inters, alteracin de la
atencin, pudiendo llegar al mutismo (mutismo
acintico de Crains). Muchos fracasos de funciones
corticales dependen de esta falta de estimulacin o
puesta en marcha de estas funciones. Pero, posiblemente tambin, hechos relacionados con las Psicosis
funcionales deban ser interpretados de este modo.
En este sentido, recientemente varios autores han
propuesto un modelo de depresin relacionado con
defectos cognitivos basado en la reduccin de la capacidad cognitiva o dao en la capacidad de utilizar
los instrumentos cognitivos necesarios para resolver
tareas intelectuales especficas (Ellis y Ashbrook,
1991), postulando la presencia de dao energtico ms bien que defectos especficos cognitivos. Tal
dao generalizado se refiere a la incapacidad de aumentar la ganancia del sistema suficientemente para poder manejar el material cognitivo complejo o
falta de capacidad para mantener el esfuerzo cognitivo necesario durante la realizacin de las pruebas
(Cohen et al. 1982). Nosotros (Barcia et al. 1994),
hemos propuesto que este trastorno se da en la
Pseudodemencia depresiva y hemos mostrado fracasos sistemticos en la realizacin de los test gestlticos (figura humana, test de L. Bender, figura compleja de Rey), en depresiones severas.
Modificaciones sintomatolgicas
debidas a lesin cerebral
ma. El sntoma no es meramente indicador o seal de

lesin en una zona cerebral, sino que es expresin de
una organizacin nueva39.
Lo primero que hay que sealar es que el dao cerebral produce un descenso en los rendimientos de
alto nivel (Goldtein, 1956). Esto se reconoce fcilmente en aquellas enfermedades en donde la lesin
cerebral es manifiesta, severa y progresiva. En Psiquiatra lo vemos en la Demencias, especialmente en
la Demencia senil tipo Alzheimer, en donde la sintomatologa depende, claro est, en buena medida de
la localizacin de las lesiones: complejo hipocampal,
corteza entorrinal y neocortex, especialmente en la
confluencia parieto-occipito-temporal, y tambin se
afectan, aunque en grado menor estructuras del lbulo frontal, respetndose casi siempre las circunvoluciones ascendentes frontal y parietal. Son especialmente significativas las lesiones degenerativas de las
estructuras localizadas en el septum (ncleo septal, ncleo de la cintilla longitudinal y ncleo de Meynert), en
donde se encuentran neuronas acetilcolinrgicas responsables de las funciones mnsicas y que tienen
contactos con las estructuras neocorticales y lmbicas,
pero que su degeneracin precede a estas ltimas.
Pero el proceso en conjunto de la Demencia senil
tipo Alzheimer, es un excelente ejemplo de la significacin patolgica del dao cerebral independiente
de la localizacin de las estructuras daadas. Tal
como ha mostrado brillantemente la escuela de Ginebra (Ajuriaguerra et al., 1963-1985)40 el proceso
degenerativo cerebral va dando lugar a una desestructuracin progresiva en sentido inverso a la adquisicin de las funciones durante el proceso de madurez y aprendizaje segn el modelo de Piaget. Es
decir, se va pasando desde los rendimientos abstractos, a los rendimientos concretos y, finalmente a las
conductas preoperatorias. Generalmente los sujetos
diagnosticados clnicamente de demencia se suelen
medir utilizando una serie de bateras psicolgicas,
hoy muy populares, que contienen pruebas que se
39
Como afirma Goldstein (1956), nuestro conocimiento del trastorno funcional debido a lesin cerebral se basa en el estudio de los sntomas del paciente. Los sntomas son modificaciones de la conducta
de varios campos preformados. Tradicionalmente se
ha considerado a los sntomas como dependientes directamente del dao cerebral en varias regiones especficas entendindolo como un defecto de la funcin
normal all localizada y, de este modo, se pueden deducir algunas conclusiones y, para usos prcticos,
pueden ser de gran utilidad. Tal es la conducta caracterstica de los defensores de la tesis localizacionista, y
es un hecho que, a pesar de los planteamientos tericos opuestos a ella, persiste ampliamente an en el
momento actual. Pero, conducindose de este modo,
aprendemos poco de cmo la lesin desorganiza al
cerebro y esto es, precisamente, el origen del snto-
En alguna ocasin hemos utilizado en la valoracin del sntoma

psiquitrico la distincin de Husserl sobre el significado del signo.
Unas veces es seal de algo, es indicativo (Einzeige). El signo
seala algo, pero no da noticia sobre las caractersticas de esto
que seala. Un bandera, por ejemplo, en un edificio indica que
ese edificio tiene que ver con el pas de la cual es signo la bandera,
pero nada sabemos de ese pas. Otras veces el signo es expresin (ausdruck), en que adems de ser seal de algo da alguna
noticia sobre este algo. Por ejemplo el humo seala que algo se
quema pero adems sabemos que tiene carcter combustible el
material que se quema. Como signo indicativo es como suele
tratarse en medicina el sntoma, pero debera tratarse tambin como signo expresivo. El anlisis del sntoma tal como debe tratarse en la patologa cerebral expresa la desorganizacin del cerebro enfermo. Cfr D. Barcia. Evaluation clinique des psychoses
ciclodes en P. Pichot y W. Rein, (Eds), LAproche clinique en
Psychiatrie, Les Empecheurs de penser en ronde, Paris, 1992.
40
Los trabajos de Ajuriaguerra y su grupo son numerosos. Un resumen de sus planteamientos pueden verse en Ajurriaguerra J,
Rey M, Tissot R. Desintegracin operativa en el envejecimiento
en Envejecimiento biolgico y salud. Instituto de las Ciencias del
Hombre, 1986.
27
supone deberan ser resueltas por los sujetos adultos,

anotndose los fracasos en las mismas. Sin embargo
lo que interesa es hacer la valoracin de Ajuriaguerra
et al., quienes a travs de una amplia batera lo que
intentan es medir, precisamente el grado de desestructuracin de las funciones y, en este sentido no se
valora el xito o fracaso ante una prueba, sino que se
analiza cules son los recursos que el enfermo utiliza
para resolverlo. La prdida de la actitud abstracta y la
progresiva desestructuracin de las funciones ocurre en
los distintos campos operativos de un modo relativamente homogneo (Ajuriaguerra et al., 1985). Como
un ejemplo de esto podemos referir las caractersticas
de la prdida del lenguaje que ha estudiado en profundidad Sabido (1976), aplicando los conceptos de
Chomski y Madnet. En las primeras fases se produce
un cierto defecto en la articulacin gramatical, pero
en general, el comportamiento fonolgico est conservado, si no existen lesiones focales tpicas de lesiones vasculares en la Demencia mixta. Se conserva
tambin el componente sintctico, pero con la evolucin del proceso hay una prdida progresiva del componente lexical en el sentido de prdida de las abstracciones reducindose el lenguaje a utilizacin de
rendimientos concretos. El paciente no puede generar nuevos enunciados y aparece como un locutor pasivo de enunciados producidos automticamente. En
esta fase, el paciente, dice Sabido es ms bien objeto del habla que sujeto parlante. Al progresar el proceso se produce una intensa reduccin del lenguaje.
En todas la lesiones cerebrales menos destructivas
que las de la Demencia senil tipo Alzheimer, se reconoce, sin embargo, prdida de las funciones de alto
nivel (Goldstein, 1934,1956) que se manifiestan en
tres campos. Prdida de la actividad abstracta, cambios en las relaciones figura/fondo y cambios en la
respuesta global del organismo. Pero lo que interesa
insistir es que creemos, como arriba hemos sealado, que estos datos, alguno de los cuales vamos a referir, se reconocen tambin en las psicosis funcionales, especialmente en la esquizofrenia, por lo que
pensamos que estas tambin pueden ser estudiadas
desde planteamientos de lo que llamamos mentalidad neurobiopatolgica.
La prdida de la actitud abstracta se reconoce en
una serie de conductas, como acabamos de sealar,
en las que el paciente fracasa cuando se ve obligado
a ello, por ejemplo al proponerle algunas pruebas.
En ocasiones si no se est atento a esto puede equivocar al examinador. Por ejemplo al pedirle una lista
de animales, lo hace pero pensando en animales
concretos, el perro del vecino, el gato de casa, etc.
Para defenderse de esta incapacidad el enfermo
adopta una serie de conductas como conductas ordenadas, limitacin de tareas, pasividad, fijacin excesiva a la conducta de xito, repeticin etc. Ms adelante nos hemos de volver a referir a esto, pero
quisiramos decir que pensamos que muchas conductas esquizofrnicas responden a esta falta de abs28
traccin: concretismo tpico de estos enfermos, pasividad, etc.

La estimulacin de una zona cerebral (figura) se
acompaa siempre de la reaccin global del resto del
cerebro (fondo). Un ejemplo claro de esto puede ser
las conductas de atencin en que se inhiben las estructuras cerebrales alzaprimando aquellas congruentes con la tarea. Y esta ley general se modifica en varios sentidos, pero en general hay cambio en la
relacin figura/fondo, lo cual se observa, dice Goldstein, no slo en las lesiones orgnicas del cerebro
manifiestas, sino tambin en las Psicosis y Neurosis.
Como hemos sealado, la organizacin figura/
fondo es una funcin de alto nivel y est en relacin con la instrumentalizacin necesaria para la ejecucin de una determinada funcin. Sin embargo,
en los sujetos normales el conjunto de la respuesta
es unitaria y participa todo el organismo, lo cual
no sucede en las conductas de bajo nivel en que las
funciones se dan separadas del resto del organismo.
El dao de los instrumentos se manifiesta en dos
grupos de hechos. Sntomas que son expresin directa del dao del substrato neuronal responsable de
una funcin determinada, lo mejor estudiado, decamos antes, por la tcnica lesional y, en segundo lugar, sntomas y conductas que son expresin del
aislamiento, es decir, de la separacin de una funcin del conjunto, lo cual se debe a lesin anatmica, funcional y tambin por conductas psicolgicas.
El efecto conductual del aislamiento es mltiple:
Conductas repetitivas, y hay hipersensibilidad de
ciertas zonas que se manifiestan por la exageracin de la sintomatologa. Cuanto ms destacado se
muestra un sntoma y es ms visible, los dems se difuminan y quedan en segundo plano, como reaccin
de fondo, un hecho que tiene adems valor pronstico (Lpez Ibor, 1949). La respuesta tiene adems
una duracin excesiva y se borran los lmites del estmulo. El individuo est obligado a la realizacin
y de este modo se evita la aparicin de conductas
catastrficas (Goldstein, 1959). El individuo es especialmente sensible a situaciones de estrs, y carece
de capacidad para enfrentarse a hechos nuevos. Esto
ltimo puede ponerse en relacin con los estudios
actuales sobre la vulnerabilidad de los esquizofrnicos ante el estrs, sobre lo que hay una amplia literatura (Zubin, 1977-1983, Neuchterlein, 1987; Chapman y Chapaman, 1987) un tema que nuestro
grupo ha estudiado en profundidad (Barcia et al.
1995)41.
Como hemos sealado, todas estas conductas se
reconocen en los cuadros por dao cerebral orgnico, pero tambin en las Psicosis funcionales. Muchos
sntomas esquizofrnicos: autismo, pensamiento di41
cfr D. Barcia, M. Ruiz, L. Morcillo, M. Santiuste, P. Salorio, Estres y esquizofrenia en Nuevas perspectivas en Psiquiatra biolgica, J. Cervera y E. Martinez Vila (Eds), Eurograf, Pamplona,
1995.
vidido, tendencia a la separacin de respuestas por

ejemplo en el test de Rorschach (Minkowska), tendencia al pensamiento concreto y dificultad de generalizacin y abstraccin, etc. pueden ser interpretados de este modo, y muchos de los sntomas citados
se reconocen tambin en las producciones artsticas
de los esquizofrnicos (Barcia, 1999)42.
Un hecho sumamente interesante se refiere a la
posibilidad de aparicin de sntomas de aspecto de
creacin simblica que Goldstein (1934) y Riese
(1955) estudiaron en pacientes afsicos, pero que se
reconocen en la Esquizofrenia. En los afsicos, est
daada la funcin simblica, pero esto no est en
contradiccin con el hecho de que puedan aparecer
fenmenos simblicos y lo cierto es que muchas
veces se han interpretado de este modo. Goldstein
llama a estas manifestaciones fenmenos fisiognmicos y representan reacciones normales que ocurren en una actitud especialmente concreta y no simblica del individuo y que se dan frecuentemente en
artistas y en los pacientes con lesin cerebral. Algunas expresiones esquizofrnicas son interpretadas
como simblicas y como manifestacin del insight
profundo y reaccin del paciente ante la problemtica de la enfermedad. Son conductas bien estudiadas
por Vigoski y Kasanin y expresan las dificultades de
aprehender el mundo real. En el esquizofrnico ms
que un defecto orgnico de abstraccin lo que se
produce es una incapacidad de abstraccin, una no
abstraccin que se refiere slo a una parte definida
del mundo y, posiblemente, esto est relacionado
con las experiencias de ansiedad acompaante del
brote psictico. La no abstraccin debe interpretarse
como un mecanismo defensivo contra el peligro de
reacciones catastrficas ante la ansiedad.
Las expresiones esquizofrnicas interpretadas muchas veces como simblicas, lo cierto es que son
pseudosimblicas y mezclado con ello aparecen
mecanismos complejos que el paciente utiliza en la
expresin de sus ideas, sentimientos, etc., y que pueden parecer rendimientos de alto nivel, debido a su
complejidad, pero que slo son asociaciones complejas construidas sobre bases muy concretas y, como antes hemos sealado, se reconocen muchas veces en las producciones pictricas. La produccin de
neologismos tiene seguramente este origen. En
definitiva las psicosis son expresin de una desorganizacin del ser psquico y se corresponden con una
organizacin cerebral defectuosa.
Finalmente debemos sealar que algunos sntomas y conductas son expresin de respuestas globales y reacciones del individuo ante los problemas y
exigencias de la vida y, algunos hechos como afecto
plano, indiferencia, aislamiento, etc. representan de
hecho mecanismos protectores para evitar reacciones catastrficas.
42
Sobre estas cuestiones vase D. Barcia. Locura y creatividad,

You & Us, Madrid, 1999.
La enfermedad mental como proceso

Ya hemos sealado que la Mentalidad fisiopatolgica significa entender la vida y la enfermedad como
desviacin cualitativa de ella, como proceso. Lo que
esto quiere decir es que la Enfermedad debe ser vista
como un conjunto y en la que la evolucin temporal
es una de sus caractersticas definidoras, y no como
un estado que evoluciona en el tiempo.
El carcter procesual de las enfermedades mentales es una constante en los planteamientos de la psiquiatra alemana desde Neuman y est en la base de
las concepciones de Kraepelin. Lo que quiere decir,
es que toda enfermedad psquica debe de ser analizada biogrficamente, pero en toda biografa hay que
considerar, tal como estableci Jaspers (1953), dos
aspectos. El acontecer biolgico (biologische
Ablauf) y el desarrollo histrico-vital (inneren Lebensgesichte). Esto ltimo alude al hecho de que toda biografa humana se hace siempre sobre la base
de la experiencia personal, pero ella se construye sobre el bios, es decir, que tambin debe ser vista como acontecer biolgico ya que el bios no es pasivo
sino que tiene su propia actividad y dinmica. Heidegger ha mostrado que la physis griega significa
que el ser del hombre no agota su realidad y no se
cumple en la pura naturaleza, ya que la physis explica la actividad del Ser.
La biografa humana se desarrolla en acontecimientos histrico-vitales, lo que se reconoce en situaciones como las primeras vivencias, las distintas crisis el desarrollo de la personalidad, etc.,
pero tambin en categoras biolgicas, lo que se manifiesta en las peculiaridades de las diferentes edades, en las series tpicas del curso de las enfermedades, en las fases y en los procesos. Pero en la
caracterizacin de este bios, el cerebro participa de
un modo esencial y tambin cuando se lesiona, y entonces interviene en el desarrollo biogrfico de quien
lo padece.
Jaspers (1928), haba distinguido entre proceso
orgnico y proceso psquico. El proceso orgnico
lo entendi como un proceso corporal destructivo
que da lugar a un defecto ms o menos grave en los
rendimientos del sujeto. Aqu debe aplicarse, por
ejemplo, lo que hemos dicho de las Demencias seniles tipo Alzheimer, en que el curso lleva a una desestructuracin progresiva de las funciones. El proceso
psquico, un hecho definidor de las Psicosis, lo entendi como la irrupcin de lo nuevo en la biografa del paciente y generador de un cuadro de defecto, y aunque de origen desconocido, supuso que
tena una base somtica, de ah el carcter incomprensible de sus contenidos. En 1953, por la influencia de otros autores, singularmente K. Schneider,
aproxim la nocin de proceso psquico al proceso
biolgico, al que antes hacamos referencia, que es
un componente definidor de la biografa humana. En
el curso de esta biografa surge entonces lo nuevo
29
patolgicamente. Pero interesa destacar que F. Alonso Fernndez (1976), basndose en anlisis antropolgicos de Binswanger y Kunz, ha destacado que en
el proceso psquico, as entendido, se puede reconocer dos vertientes, una vertiente negativa, consistente en el estrechamiento de las posibilidades de autorrealizacin de la mismidad y de las referencias
mundanas e intermundanas y una vertiente positiva,
el de la construccin de un mundo autstico, un mundo cerrado a la subjetividad.
Nosotros pensamos que hay que suponer que el
fundamento del proceso psquico, la somatosis pensada por Jaspers, es precisamente la lesin cerebral, que en las psicosis funcionales, empieza a ser
reconocida. Pero esta lesin cerebral, modifica la
conducta del enfermo y su biografa y que ambas
vertientes, negativa y positiva, pueden de alguna
manera entenderse a partir de los planteamientos
de Goldstein sobre el curso de las enfermedades lesionales del cerebro. Las psicosis, en este sentido,
seran una versin minimizada de los mismos mecanismos que se ponen en marcha a partir de una lesin cerebral manifiesta.
En el cursus morbi43 de una enfermedad cerebral
se dan de modo constante y sucesivo dos procesos
biolgicos. La desintegracin funcional del organismo consecutiva a la lesin (Abbau) y la creadora
adaptacin del enfermo a las condiciones de la existencia establecidas por la causa contingente de la
enfermedad. Respecto a la desintegracin, que en
principio se ajusta a la idea de niveles de Jackson,
Goldstein distingue dos rdenes de jerarqua de las
categoras biolgicas: Algunas que son valiosas
para la definicin especfica e individual del rgano
que las ejecuta, por lo que poseen de singular vala
esencial (Wessenswertigkeit). Otras menos valiosas son en cambio ms importantes para la conservacin de la vida y el mantenimiento de la funciones bsicas del individuo, poseen ms importancia
vital (Lebenswertigkeit). Las lesiones del Sistema
Nervioso destruyen ms fcilmente las primeras que
las segundas. En relacin con esto puede citarse la
nocin de Diasquisis de Von Monakow, un mecanismo protector de las funciones vitales a costa de
las otras.
En relacin con lo anterior puede traerse la tesis
de Reihardt (1912), referida por Lpez Ibor (1947).
Este autor estudi el curso de las Esquizofrenias y
midi datos del metabolismo y las oscilaciones del
peso en relacin con la ingestin de lquidos y slidos y la excrecin de los mismos y concluy que las
formas de curso de la enfermedad estaban sometidas a ciertas reglas que regulaban el peso. Observ
que despus de algunas mejoras biolgicas se produca la muerte, y no como entonces se pensaba
43
En esta parte seguiremos fundamentalmente adems del trabajo

de Goldstein Functional disturbances in Brain damage op. cit, los
comentarios de P. Lan Entralgo en La Historia clnica, op. cit.
30
por marasmo, y adems constat coincidencias

entre el aumento de peso y la dementacin, por lo
que esto le sugiri que el aumento de peso era un
sntoma coordinado a la misma disfuncin cerebral.
Con estas observaciones Reihardt lleg a la conclusin de que en la base del cerebro, en la periferia
del III y IV ventrculos, deberan existir centros vitales importantes cuya alteracin morbosa era capaz
de determinar alteraciones psquicas en tanto no se
presentaba la muerte. Estos estudios ponen de manifiesto la relacin de centros vitales con alteraciones psquicas y la importancia del curso, ms o menos rpido, con la aparicin de sntomas psquicos,
pero se adelant as aos a los planteamientos de
Goldstein que acabamos de citar: el organismo enferma a costa de defender funciones vitales que pueden llevar a la muerte.
Pero no slo hay desintegracin y el organismo
es capaz de responder adecuadamente al complejo
estmulo nociforme que la desintegracin representa
y lo hace segn la naturaleza especfica e individual y
dentro de las condiciones de vida que el medio le
ofrece. Si bien hay ocasiones en que el individuo se
recupera, en otras aparece un defecto. Pero tener
defecto no quiere decir simplemente falta, sino
que hay una determinada vida, que es una constante y simultnea reaccin del organismo a su defecto
y a los problemas que el medio le plantea y lo hace
segn dos modos cardinales de la reaccin biolgica: la actitud de entrega, en la que el organismo
cede a su defecto y se instala en l, lo que tiene la
ventaja de desarrollar una vida ms segura y automtica, y la actitud de rebelda, que significa una lucha contra el defecto y esta lucha puede llevar a una
conducta ordenada o catastrofal.
La propensin del organismo es hacia el comportamiento ordenado y para lograrlo pone en marcha
una serie de recursos, que son principalmente segn
Goldastein:
1) Exclusin inconsciente de aquellas situaciones
capaces de perturbar la adaptacin del organismo al
defecto, por ejemplo, conductas de indiferencia o ignorancia como la Anosognosia de Anton-Babinski,
2) Trasformacin del medio ajustndolo a la ndole y
gravedad del defecto, 3) Evitacin de situaciones
propensas a provocar reacciones catastrficas, 4) La
entrega a actividades en situaciones que puede dominar, 5) Tendencia a una conducta rgida, ordenada y
constante reduciendo a ellos su actividad, 6) Evitacin del vaco en el mundo exterior. En resumen la
existencia del organismo defectuoso no puede ser
considerada como una existencia normal disminuida
de tal o cual actividad determinada. Vida defectuosa
no equivale, sin ms, a vida con defecto, sino que se
trata de un vida nueva. Hay siempre un esfuerzo
constante de adaptacin creadora y slo cuando tal
adaptacin se ha convertido en hbito, cuando es
habitual la existencia ordenada del enfermo, slo
entonces puede hablarse de cuadro clnico de defec-
to. Goldstein distingue el contenido, es decir, lo

que el enfermo hace o no hace y la forma, es decir, el modo como el enfermo hace lo que hace, aunque se reconocen siempre ciertas regularidades generales, algunas de las cuales hemos referido al
hablar de los sntomas. Pero la alteracin fundamental (Grundvrenderung) de este defecto est integrada por dos rdenes perturbaciones: trastornos
de ciertos modos de comportamiento, fundamentalmente que el paciente ha perdido, total o parcialmente, es decir, la facultad de enfrentarse a lo meramente posible, es decir, ha perdido la libertad en
su trato con el Mundo y junto ello, la utilizacin de
ciertas conductas particulares.
Todos estos hechos de la investigacin de Goldstein que este autor describe como caractersticos de
la conducta del individuo que ha sufrido dao cerebral, se reconocen en los enfermos psicticos, especialmente en la esquizofrenia procesual. Aqu lo caracterstico, a pesar de las notables diferencias
individuales, es un progresivo curso hacia un estado
de defecto (Verbldung), un hecho que significa
una adaptacin nueva a la vida, lo que ocurre a los
diez o quince aos despus de una constante lucha
caracterizada por la presencia de sntomas positivos. Las caractersticas tpicas como aplanamiento
afectivo, perseveracin, falta de iniciativa, pasividad
y la formacin de un mundo autstico, pueden interpretarse como expresin de la actitud de entrega
de que habla Goldstein. Nosotros hemos investigado
el autoconcepto de estos pacientes y hemos visto
que se valoran ms positivamente cuando el cuadro
se ha encronizado y estabilizado que en los primeros
aos del brote psictico. El defecto esquizofrnico
sera, por lo tanto, expresin de los mecanismos biolgicos que la lesin cerebral provoca en la vida del
enfermo, sobre lo cual cada paciente construye su
peculiar biografa.
En conclusin, nos parece que en el momento actual la Mentalidad neurobiopatolgica que hemos
descrito es adecuada para interpretar y valorar el
cuadro clnico del paciente psictico. Este estara hecho por sntomas que son expresin de la afectacin
de estructuras preformadas que estn en la base de
las funciones normales, pero el cuadro patolgico es
esencialmente distinto. Sobre lo anterior aparecen
conductas, algunas de las cuales hemos descrito, que
son expresin de una organizacin cerebral nueva.
En lneas anteriores habamos sealado que la biografa humana se realizaba con dos componentes:
con los acontecimientos biolgicos y el desarrollo
histrico-vital. La vida humana y su patologa no es
meramente biolgica, aunque sea biologa humana, sino que es adems vida personal. Y esta es la
razn de por qu el modelo neurobiopatolgico es
insuficiente para explicar toda la extensin de la patologa psiquitrica. Otros modelos deben entonces
utilizarse para explicar esa patologa relacionada con
el segundo componente mencionado: el histrico vi-
tal, lo cual slo es posible con planteamientos centrados en el anlisis de psicologa humana.
EL PARADIGMA PSICOLGICO
Las orientaciones psicolgicas en Psiquiatra son
numerosas y puede afirmarse sin error que prcticamente todas las doctrinas han tenido una influencia
mayor o menor en planteamientos psiquitricos. A
pesar de las notables diferencias de todas las orientaciones psicolgicas tienen todas en comn dos hechos, visto el problema desde el anlisis de la enfermedad mental: el abordaje de la enfermedad mental
desde planteamientos ajenos al paradigma mdico y, naturalmente, el abordaje desde concepciones distintas de las ideas biolgicas, y solamente
desde este sentido es como puede hablar de Paradigma psicolgico en Psiquiatra. A pesar de la
multitud de escuelas, nosotros creemos que una
comprensin adecuada del problema respecto a la
significacin del saber psicolgico en Psiquiatra
puede tenerse por medio del anlisis de tres movimientos: el psicoanlisis de Freud y los desarrollos
posteriores que han llevado a lo que debe llamarse
Psiquiatra de orientacin dinmica. El Conductismo y neoconductismo posterior y, finalmente, la
psicologa cognitiva actual, seguramente los movimientos ms significativos e importantes dentro de
la Psiquiatra actual.
Estos tres movimientos son absolutamente diferentes tanto en sus planteamientos tericos como en
su intencin y, por otra parte, los tres carecen de
unidad interna, es decir dentro de cada movimiento
se dan planteamientos distintos. De un modo esquemtico podemos decir que el psicoanlisis, entre
otras muchas aportaciones signific la introduccin
del sujeto en la consideracin del enfermar, el conductismo el intento de someter la conducta humana
a leyes de validez cientfica y el cognitivismo retoma
viejos planteamientos que analiza a la luz de ideas
absolutamente nuevas, especialmente, la analoga de
la mente con el ordenador, y estudia las leyes que regulan la mente humana y su significacin en la vida
normal y patolgica.
El psicoanlisis de Freud
Los antecedentes a la obra de Freud son complejos y, en especial, hay que buscarlos en la tradicin
alemana. De un modo, quizs excesivamente esquemtico, podemos decir lo siguiente:
a) Freud recibi una influencia directa de Brcke
cuyo pensamiento neurofisiolgico se refleja en el
psicoanlisis, en especial la concepcin de los organismos, que son vistos como fenmenos fsicos dinmicos. En Freud vemos, sistemticamente, la referencia a la vida psquica, como fuerzas. Otra idea
31
que influye fue la concepcin evolucionista del pensamiento fisiopatolgico alemn.

b) Un autor decisivo en varios aspectos fue Meynert (1833-1892), en cuya clnica trabaj Freud durante unos meses. Maynert mantuvo la tesis de la ligazn de la conducta humana, de su obrar, de su
sentir, de su vida emocional y espiritual con el cerebro. Pero lo ms interesante es su esquema que
en lo esencial repiti el fundador del Psicoanlisis.
Para Meynert, lo primario es el proceso de los reflejos y slo secundariamente se desarrolla la conciencia debido a las necesidades de la vida. La corteza cerebral se hace rgano secundario, vehculo
de la conciencia y de la responsabilidad e inhibe la
actividad del rgano del cerebro antiguo, en donde
Meynert sita los instintos, lo malo y lo infantil. No slo en la topstica, sino tambin en el
anlisis de muchos de los mecanismos como la regulacin de los procesos vitales por placer o displacer, permite el anlisis de Freud referirlo a Meynert hasta en sus particularidades (D. Wyss,
1961).
c) Una tercera influencia se encuentra en el pensamiento de la Natrphilosophie. Muchos de los temas tpicos de Freud fueron desarrollados por el Romanticismo alemn.
Como un ejemplo podemos traer el gran descubrimiento de Freud, del Inconsciente, que de hecho
fue un redescubrimiento. La nocin de Inconsciente
como una estructura psicolgica efectiva se remonta, al menos, a San Agustn que habl de una segunda voluntad que el hombre no reconoce y que
hace que la voluntad se obedezca a s misma en
cumplir aquella voluntad. Pero en el Romanticismo
alemn, todos los pensadores filsofos, poetas,
mdicos, etc. estuvieron preocupados con lo que
uno de ellos llam los aspectos oscuros del alma
(Allers), como determinantes inconscientes de la
conducta humana.
d) A estas influencias de la tradicin alemana, hay
que aadir otras, singularmente H. Jackson cuyo
modelo influy directamente en Freud, no slo en
sus estudios sobre la afasia, sino en el esquema del
Psicoanlisis. Pero el arranque de los estudios de
Freud sobre el Psicoanlisis se debe a J. Breuer
quien lo interes en la Histeria e Hipnosis, estudios
que complet en Pars con Charcot.
Con estas y otras influencias la obra de Freud signific un cambio radical en los planteamientos psiquitricos. El psicoanlisis significa una nueva teora
del enfermar psquico y una nueva valoracin del sntoma psiquitrico. Introduce una nueva idea patogentica, la Psicognesis, que significa un nuevo modelo etiolgico. Aporta una visin nueva de la
Psicoterapia y el papel del terapeuta en la cura y, finalmente, aporta un nuevo modelo antropolgico.
De un modo esquemtico podemos decir que las
aportaciones fundamentales de Freud a la Psiquiatra
fueron las siguientes.
32
a) Haber ampliado considerablemente el mbito

de la anannesis: dejo de ser patogrfica, es decir,
ceida al relato de la enfermedad para ser patobiogrfica. Es decir la enfermedad se entiende necesariamente imbricada a las vicisitudes biogrficas del
enfermo.
b) El cambio y sentido del dilogo mdico. Es a
travs del dilogo como esencialmente llega el mdico al diagnstico, pero cambia radicalmente dos aspectos. El cuadro clnico deja de ser visual, como
lo era claramente por ejemplo la Histeria de Charcot, para ser auditiva. Y el psiquiatra quiere or el relato interpretativo del enfermo. En la anamnesis
tradicional se pretende que el enfermo sea objetivo
en su relato, un buen testigo de su propia enfermedad, mientras que aqu, en la historia patobiogrfica
se intenta que el paciente sea intrprete de su propia
vida.
c) Se introduce el Inconsciente, como estructura
psquica fundamental con sentido. Lo decisivo no
son, por tanto los hechos y deseos conscientes, sino
el contenido inconsciente que dirige la vida.
d) Se valora la significacin fundamental que la vida instintiva y en especial, la sexualidad tiene para la
vida humana.
e) En consecuencia y para valorar lo anterior se
amplian tambin considerablemente las tcnicas de
observacin. Se analiza el relato del enfermo, pero
tambin los silencios y actitudes. Se estudian las fantasas, los ensueos, los actos fallidos, etc. y se valora decisivamente el tipo de relacin que el enfermo
adopta con su psiquiatra y se analizan estas actitudes, que estn en la base de la actuacin teraputica.
f) Introduce una nueva nocin etiolgica del enfermar: la psicogenia. Hasta Freud se saba que acontecimientos psicolgicos podan ser causa del enfermar, pero eran vistos como algo externo a la
personalidad del enfermo. Ahora se piensa que la
enfermedad depende del peculiar desarrollo de la
personalidad del enfermo.
g) Plantea nuevos modos de relacin de las estructuras psicolgicas y las corporales y ello llev a impulsar el desarrollo de la Patologa psicosomtica
que significa una nueva manera de estudiar la enfermedad general44.
h) Finalmente, el psicoanlisis represent una
nueva tesis antropolgica, es decir una idea nueva
sobre la esencia del hombre.
En las lneas que siguen analizaremos los hechos
ms importantes de la teora Psicoanalsta de Freud,
algunos de los desarrollos heterodoxos, especialmente los planteamientos de Adler y, finalmente, discuti44
La Patologa psicosomtica de hecho tiene fuentes distintas al

psicoanlisis de Freud, aunque fue a partir de sus planteamientos
cuando surgi una de las orientaciones ms importantes especialmente en los EE.UU. Nosotros creemos que fue el espaol Miguel
Sabuco (+ 1588) quien plante por primera vez un modelo de Patologa psicosomtica. cfr. D. Barcia, Las races histricas del
pensamiento psicosomtico Psiquis, 1998; 19: 171-181.
remos algunos hechos relativos a las aportaciones

del Psicoanlsis a la Psicopatologa.
Desarrollos e ideas fundamentales

del psicoanlisis de Freud45
Las aportaciones e ideas originales de Freud son
muchas y se han ido elaborando en la medida que
Freud haca nuevas observaciones e interpretaciones, por lo que creemos resulta ms claro si nuestro
estudio se hace histricamente.
Los primeros estudios sobre la Histeria cuya primera publicacin es de 1892, los realiza, decimos,
con Breuer. Piensan que esta enfermedad est causada por una experiencia emocional intensa que el
paciente olvida y cuyo tratamiento consiste en hacerla volver a la conciencia con lo que se descarga la
emocin correspondiente.
Inicia sus estudios con la tcnica de la Hipnosis,
pero Freud observa que el paciente puede llegar a
recordar aspectos de la sesin hipntica si est relajado y llega a asociar adecuadamente, con lo que instaura como mtodo la tcnica de la asociacin libre.
Analiza la vida sexual de sus pacientes ya que estos relatan experiencias de este tipo, pero pronto reconoce la naturaleza fantstica, alimentada por
procesos inconscientes, sin relacin con la realidad.
Sin embargo, lo anterior le llev a reconocer la importancia de la sexualidad infantil y su valor decisivo
en la formacin de la personalidad, en las primeras
etapas del desarrollo. En sus primeros estudios, postula por la existencia de dos instintos bsicos: de
conservacin, Instinto del Yo y el sexual, libido.
Hacia 1893 introduce una idea fundamental para
explicar la Neurosis: el concepto de conflicto entre las
fuerzas instintivas, nicas generadoras de energa y la
exigencia del entorno. La Neurosis sera expresin de
la frustracin de instintos bsicos cuya fuerza o energa acumulada en el interior crea un estado de tensin
que se traduce en la conducta general del individuo.
Completa su teora con la hiptesis que informa
sobre el paradero de aquellas ideas o emociones olvidadas, as como de la dinmica merced a la cual
vuelve a la conciencia y son recordadas con ms o
menos angustia por el sujeto. Con estas y otras ideas
establece el primer esquema de la organizacin mental: Consciente, Preconsciente, Inconsciente.
El Consciente es el conocimiento de la experiencia volitiva y sus modificaciones. El Preconsciente incluye hechos cotidianos de los que no somos plenamente conscientes, pero que pueden ser evocados.
El Inconsciente incluye experiencias que nunca llegan a la conciencia, en condiciones normales, y que
se alimenta de experiencias conscientes reprimi45
El psicoanlisis es uno de los movimientos que ha consumido

ms literatura por lo que es imposible siquiera una breve resea
bibliogrfica.
das. El Inconsciente no es una fuerza silenciosa y

ajena al quehacer humano, sino una fuerza de naturaleza dinmica que ejerce presin e influencia.
En 1900 publica Interpretacin de los sueos,
tema al que volver en 1916 en Adiciones metapsicolgicas a la doctrina de los sueos, en donde
ahonda en la teora sobre la validez e interpretacin
de los sueos. Los sueos son un lenguaje ininteligible para el soante y con una estructura y dinmica
idntica a los sntomas, por lo que constituyen un camino decisivo para la exploracin del inconsciente.
En esta fase del desarrollo del Psicoanlisis los sntomas neurticos son explicados como expresin
sustitutiva de los impulsos libidinales reprimidos por
el instinto del Yo, que tiene la misin de preservar al
organismo constantemente amenazado por esos impulsos.
Si la toma de conciencia de esas experiencias reprimidas tiene poder teraputico, es porque fuerzas
organizadas por debajo del nivel de conciencia encuentran en esas experiencias el medio de liberarse. Estas fuerzas son esas necesidades instintivas
que la estructuracin progresiva de la vida psquica
ha reprimido merced al papel censor del ente social. Parte de esas fuerzas van a encontrar su liberacin en ciertas satisfacciones sustitutivas, Mecanismos de defensa (especialmente analizados en
Neuropsicosis de defensa 1894), que intervienen,
en el adulto en la configuracin de los sntomas
neurticos, asegurndose una proteccin parcial
frente a la angustia creada por los antiguos conflictos. Estos mecanismos de defensa, adems, cumplen con otras misiones como evitar que el individuo reconozca la necesidad de estas satisfacciones
infantiles y mantener la ignorancia sobre la significacin real de la conducta neurtica.
La doctrina de Freud sufre bajo el impulso creador
de su autor y tras cuidadosas observaciones, una
continua evolucin y as el concepto de libido pasa
de ser una fuerza instintiva sexual a ser una fuerza
energtica instintiva general.
A partir del reconocimiento de la significacin e
importancia de la sexualidad infantil (Tres ensayos
sobre la vida sexual 1905), amplia Freud su idea sobre la sexualidad incluyendo en ella cualquier gnero
de satisfacciones obtenidas de las partes del cuerpo.
Sugiere que los nios obtienen esta satisfaccin primeramente de la boca (fase oral) y despus en el
ano (fase anal). En circunstancias adversas el nio
puede quedar fijado en una de esas etapas infantiles
y desarrollar as rasgos de personalidad que corresponden a las caractersticas de ese nivel concreto.
Posteriormente el impulso libidinal se centra en
los genitales apareciendo deseos incestuosos hacia
los padres que constituyen los primeros objetos erticos del nio. Es la fase flica y da lugar a la dinmica del Complejo de Edipo, Castracin y Electra (la
nia pasa por fases anlogas, denominada de envidia del pene).
33
Todas estas etapas que configuran el desarrollo de

la vida del nio representan difciles experiencias que
le imponen la renuncia a unos placeres elementales
para conquistar progresivamente el dominio del cuerpo y la adaptacin al universo percibido. As, en la
Neurosis se observa esta persistencia de necesidades
primitivas contra las cuales el neurtico se defiende
con los mecanismos de defensa, ya mencionados.
En 1921 publica Freud El Yo y El Ello que representa un replanteamiento de su doctrina que haba
elaborado sobre el esquema Consciente-Inconsciente
y adopta el definitivo de distinguir en el aparato psquico tres instancias, el Ello, el Yo y el Super-Yo.
Este planteamiento no significa, sin embargo, un
abandono de las anteriores adquisiciones, pero s
una reforma que permite un anlisis ms detallado
de la dinmica de las fuerzas psquicas y, desde luego, un nuevo modelo de Personalidad.
El recin nacido viene al mundo equipado exclusivamente con instintos. El Ello representa la primera
organizacin mental de todo lo que es heredado o fijado por la constitucin, en especial los instintos, que
tienen su origen en la organizacin somtica. Hay
que tener presente que Freud nunca renunci a planteamientos biologicistas, lo cual fue criticado y suprimido por otros Psicoanalistas.
El Ello es el eslabn tendido entre los procesos
somticos y los mentales y est, dice literalmente
Freud, en algn sitio en contacto directo con los
procesos somticos asumiendo de ellos las necesidades instintivas y dndoles expresin mental.
El Ello se desarrolla pasando por unas determinadas fases, que antes hemos comentado, y desde el
nacimiento acta segn el Principio de placer (Lustprinzip), sin tener en cuenta el principio de realidad,
por lo que debe de ser controlado por el Yo, que representa una organizacin ms coherente y que tiene la misin de evitar el sufrimiento y dolor oponindose o regulando la descarga libidinal con el fin de
adaptarse a las exigencias del mundo exterior.
Como la fuerza primitiva motivadora fundamental
est siempre dirigida a aliviar la tensin penosa y obtener el placer inmediato, el Yo, mediante una continua experiencia de ensayo, encuentra pautas de
conducta aliviadoras de la tensin que mediante una
continua repeticin terminan ejecutndose automticamente y, consecuentemente, exigiendo cada vez
menos consumo de energa.
Esta tendencia a utilizar tareas homeostticasel
mantenimiento de una condicin constante del organismo con un mnimo de gasto constituye el Principio de economa del cual depende la tendencia a
conservar antiguas pautas de conducta, as como resistirse al aprendizaje de otras nuevas. Este aspecto
del Principio de economa, llamado Principio de
inercia da lugar a fenmenos dinmicos como fijacin, regresin, compulsin a la repeticin, etc.
El tercer elemento de la estructura de la personalidad es el Super-Yo que significa la incorporacin de
34
las estructuras superiores (valores culturales, ticos,

etc.) que el sujeto debe introyectar y adoptar. La estructura superyoica controla las exigencias del Ello y
puede ser fuente de conflictos.
A pesar de que en su formulacin clsica el Psicoanlisis de Freud di escasa importancia a las influencias ambientales y sociales a dinmica psicoanaltica suele hablar de procesos intrapsquicos,
sin embargo, analizndolo de cerca se observa la
influencia de otros Yoes, en situaciones crticas,
que tienen una influencia decisiva en la formacin
de la personalidad. As, por ejemplo, en la fase oral
hay una relacin esencial del nio con la madre o
figura sustitutiva y de la relacin interpersonal establecida dependen consecuencias decisivas para el
posterior desarrollo; de todos modos han sido otras
escuelas las que mejor han desarrollado las influencias sociales y de otras figuras (sobre todo W.
Reich) y los llamados culturalistasa (E. From, K.
Horney, etc.).
En la teora Psicoanaltica, el problema de la interaccin entre las distintas fuerzas y agentes
mentales reviste una importancia capital y, de este modo, el carcter est determinado por la interaccin de las fuerzas del Ello, Yo y Super-Yo,
que a su vez estn influidos por la educacin y
otras fuerzas ambientales. Lo esencial, est en cmo el Yo es capaz de manejar los impulsos, para
lo cual hay dos mecanismos: el catctico y el anticatctico o reactivo.
En los individuos bien equilibrados, los impulsos
hallan salidas apropiadas, es decir, son catectizadas, lo que significa una adecuacin de armona entre las instancias psquicas (Ello, Yo, Super-Yo) y el
mundo exterior. El carcter catctico encuentra
mecanismos para manejar las demandas instintivas,
mediante adecuados mecanismos represivos y de sublimacin, entre otros.
Sin embargo, no siempre el Yo es capaz de catectizar adecudamente las exigencias libidinales y, por
lo tanto, de catectizarlas adecuadamente por lo que
surgen anticatcticas o reactivas. Aparece as
angustia que acompaa a las necesidades siempre
presentes y limitaciones en la capacidad del individuo para satisfacer las necesidades de la vida.
Desarrollos posteriores a la obra de Freud

1) Este breve esquema del Psicoanlisis, necesariamente incompleto, fue desarrollado por otros autores pero manteniendo, en lo esencial, el esquema
bsico de Freud. Es imposible que podamos hacer
siquiera un breve comentario de las mltiples facetas
que han tenido los desarrollos posteriores.
Algunos autores K. Abraham, S. Ferenczi, O.
Rank, etc. se movieron con el esquema freudiano y
desarrollaron aspectos o hicieron algunas correcciones al mismo. Quizs dentro del movimiento psicoa-
nalista ortodoxo deban ser destacadas las aportaciones de Ana Freud y M. Klein.
El trabajo de Ana Freud destaca en dos aspectos:
Haber expuesto por primera vez de forma resumida
los Mecanismos de defensa del Yo, frente al Ello y
el mundo exterior, lo que signific adems un cambio radical en la tcnica psicoteraputica, pasndose
de analizar el Ello, a analizar los Mecanismos de defensa del Yo.
Su segunda aportacin fundamental fueron sus estudios en Psiquiatra infantil que constituy el primer
intento de analizar sistemticamente el desarrollo infantil por observacin directa y en un suficiente nmero de sujetos. Sus estudios marcan el inicio de los
R. Spitz y A. Gesell, que combinaron las tesis psicoanalistas con las observaciones behavioristas.
Quizs, sin embargo, la autora fundamental, sobre
todo por la influencia decisiva que tuvo en la mayor
parte de los autores psicoanalticos posteriores, fue
M. Klein. Frente al punto de vista clsico, M. Klein
seala que la formacin de la estructura de personalidad ocurre durante el primer ao de vida. Destac
la significacin de los impulsos agresivos en la segunda fase del desarrollo oral, o fase oral canibalstica.
En una primera fase, los impulsos agresivos son dirigidos contra s mismo y, por un mecanismo de proyeccin, el nio atribuye a los padres los impulsos
agresivos, apareciendo una primera etapa, la posicin paranoide en la que el nio se muestra hostil
hacia la madre.
Si la madre logra satisfacer las necesidades instintivas del nio, pueden superarse los instintos agresivos y, de este modo, hay una mezcla de amor y odio
que conduce a la formacin del Super-Yo. Esta fase
de proyeccin e introspeccin no se limita a la proyeccin de impulsos agresivos y la introyeccin de
objetos malos, sino que tiene validez para la introyeccin de objetos buenos el pecho que amamanta, en tanto que estos no se contraponen en forma
de frustracin a los deseos.
Hacia los seis meses se produce la segunda etapa
del desarrollo, la posicin depresiva, que tiene una
significacin decisiva para el desarrollo. Representa
una fantasa inconsciente que contiene ya la destruccin o desmembramiento definitivo del objeto bueno que no puede reestructurarse nunca ms. El objeto bueno sera lo que sea el pecho materno y las
imgenes correspondientes del padre y de la madre.
2) Aparte de los desarrollos psicoanalticos ligados
al esquema freudiano, desde el inicio se han producido otras doctrinas psicodinmicas en especial las de
C. G. Jung y A. Adler.
C. G. Jung aport un enorme bagaje de conocimiento, pero sus tesis tuvieron poca repercusin
quedando reducidas a grupos concretos. Mucha mayor repercusin tuvo la obra de A. Adler.
A. Adler se apart de Freud en muchos aspectos, especialmente en oponerse al pensamiento
causalista proponiendo un punto de vista teleolgi-
co y sustituyendo como fuerza bsica el instinto sexual por el de poder. La esencia de la personalidad
humana radica, segn Adler, en el trabajo que realiza el hombre para salir de la inferioridad real de
como nace. Ser hombre, escribi, es sentirse inferior. Este sentimiento de inferioridad empuja al
individuo a la accin para superarlo con un movimiento hacia la superioridad, lo cual cada uno hace a su manera, que es lo que constituye el estilo
de vida.
El estilo de vida es la expresin que cada individuo
realiza de una manera nica, para adaptarse a la vida. Se trata pues, de una totalidad y representa la
unidad de la personalidad, ya que todos los procesos:
inconscientes, conscientes, pensamientos, sentimientos, etc. se subordinan a l.
El estilo de vida es una creacin del Yo que desde
los 4 o 5 aos de vida tiene un poder creador hacia
un fin. No es lo heredado lo que importa, sino lo que
el individuo hace con lo que tiene, ni tampoco es el
ambiente lo decisivo, sino el significado que uno atribuye a las experiencias. En la formacin de la personalidad intervienen adems dos fuerzas: el inters social y la actividad, ideas influidas por E. Spranger y
K. Lewin.
Adler piensa que la vida de una persona est
orientada hacia un fin ideal, que aparece como una
meta. En la lucha por alcanzar esta meta se forman
los rasgos del carcter y es el modo como cada uno
acta en la vida: la envidia, la desconfianza, la ambicin, etc. La falta de capacidad responsable para hacer frente a las experiencias para alcanzar el fin es la
esencia de la neurosis.
Este esquema de la formacin de un Yo ideal que
es eficaz y que empuja al hombre a la consecucin
de unos fines ha sido recogido y desarrollado por
otros autores, concretamente V. Frankl y los psicoanalistas culturalistas, K. From y K. Horney.
V. Frankl modific, sin embargo, el criterio de
meta ideal, inalcanzable de Adler. La meta no es
ficticia sino real y no slo es alcanzable sino que debe ser alcanzada. No hay unas metas rgidas, sino
unos valores de creacin, estticos y de actitud que
siempre estn presentes. El hombre debe de saber
ver, en cada momento, el valor que es posible adquirir y desarrollar, dando as sentido a la vida. El pensamiento de Frankl est claramente influido por la filosofa de la existencia.
Aunque Adler se opone a cualquier tipificacin,
sin embargo, como orientacin acept en 1927
una tipologa basada en los cuatro temperamentos
de Hipcrates (colrico, sanguneo, flemtico y melanclico) y en 1937 formul su propia tipologa basada en los dos rasgos, que antes hemos citado, el
inters social y el grado de actividad, aunque adems est influenciado por la tipologa anterior. Uno
y otro rasgo estaran determinados, en mayor o menor proporcin por el estilo de vida. As habra individuos con gran inters y actividad en alcanzar sus
35
metas, pero con escaso inters social: es el tipo dominante (parecido al colrico). Un segundo tipo sera el adquisitivo, pasivo, sin inters social (flemtico). Otro tipo es el evasivo, indeciso (melanclico)
y, finalmente, el cuarto tipo es el socialmente til,
con actividad, pero en armona con el inters de los
dems.
Aportaciones del Psicoanlisis

a la Psicopatologa
1) La aportacin del Psicoanlisis en lo que hace a
la comprensin de la enfermedad y el significado de
los sntomas se aparta totalmente de los planteamientos mdicos y de la Psiquiatra clnica. Significan
una manera nueva de analizar al hombre el Psicoanlisis es una Antropologa, y del modo mdico de
entender lo que se llama enfermedad.
A pesar de las enormes diferencias conceptuales
entre las distintas escuelas, hay rasgos esenciales comunes, por lo que puede hablarse de algo as como
una doctrina general de las escuelas psicodinmicas, o principios que aceptaran la mayora.
La aportacin ms importante se refiere al anlisis
de las Neurosis son vistas como expresin de un
conflicto intrapsquico. El Yo no puede admitir las
tendencias del Ello, por ser incompatible con su integridad, equilibrio y ser adems incompatibles con
las exigencias del Super-Yo. Estas tendencias son
reprimidas, por tanto eliminadas de la conciencia, pero sin que pueda ser eliminada su energa
que aflora en forma de sntoma. El sntoma, por lo
tanto, tiene sentido.
Pero el conflicto se genera en un momento del desarrollo libidinal, por lo que la libido queda retenida
en una fase. La enfermedad es, por lo tanto biogrfica. Por la falta de desarrollo total de la libido, no
hay completa maduracin psquica. Hay, por lo tanto, una alteracin del desarrollo psquico e inmadurez de la personalidad, por lo que el individuo queda defectuosamente adaptado y sin capacidad para
responder a las exigencias internas y externas.
2) Desde el comienzo de su obra, estuvo Freud
preocupado por establecer una cuidadosa diferenciacin de los mecanismos y defensas neurticos de los
mecanismos y defensas psicticos. Freud describi
dos mecanismos para explicar las Psicosis: Rechazo
y Proyeccin. El rechazo, que siempre fue para l el
mecanismo principal, tiene una significacin distinta
en las Psicosis y en las Neurosis.
En 1894 describe para las Neurosis histricas defensas ligadas a la conversin y, para las ideas obsesivas, el desplazamiento. Pero en estas situaciones,
la idea incompatible o recuerdo traumtico, no es
rechazada, sino despojada de su afecto, mientras
que en las Psicosis se produce un autntico rechazo
de la idea incompatible, lo que significa, adems,
el apartamiento de un trozo de la realidad ligada a la
36
idea. El sujeto de la Psicosis cae en un retiro total o

parcial de su Yo, con lo que sufre una confusin alucinatoria.
En 1924, en su obra Neurosis y Psicosis, desarrolla Freud las ideas anteriores e insiste en la diferencia entre ambos procesos. La neurosis se inscribe
en la frmula estructural de la lucha del Yo contra el
Ello, mientras que en las Psicosis lo es del Yo contra
la realidad externa.
En 1927, en su trabajo sobre el Fetichismo, pone
Freud nfasis en la disolucin o particin del Yo (Ich
Spaltung) y describe el mecanismo de la Verleugnung o negacin de la realidad (Deni, en francs;
Disavow en ingls), que recae en la representacin
de la percepcin y que es un mecanismo psictico
que, como decimos se separa de la Represin neurtica, en donde lo reprimido es la carga afectiva de la
percepcin.
El segundo mecanismo descrito por Freud, decamos antes, es el de Proyeccin que describe en
1896 en Nuevas observaciones sobre Neuropsicosis de defensa, que utiliza para explicar la Psicosis
paranoica. Se trata de una proyeccin de los aspectos censurantes de la conciencia moral que ahora
persigue al sujeto desde afuera, con voces y miradas.
Estas ideas de Freud fueron utilizadas posteriormente por otros autores. W. B. Bion, por ejemplo,
utiliz el concepto de Verleugnung, para explicar las
psicosis, oponindolo al de represin del afecto
(Verdrngung) de las Neurosis. Otros autores introducen otros conceptos, como Lacan que desarrolla la
nocin de repudio o rechazo (Forclusion), idea que
tambin haba sido utilizado por Freud (Verwerfung).
Finalmente, otros como H. Rosenferld, por ejemplo,
siguen otros esquemas. As, apoyndose en M. Klein
destaca el carcter de confusin, en el sentido de la
incapacidad del psictico de realizar una adecuada disociacin de los objetos buenos y malos.
Estos y otros desarrollos han llevado a una distincin ntida de las neurosis y Psicosis, lo que ha sido
sistematizado por J. Szpilka (1973):
1. Mecanismos Psicticos: frustracin primaria, la
envidia temprana, el narcisismo, los llamados mecanismos tempranos del Yo, lo imaginario, lo dual especular, la fascinacin, el goce, la identificacin primaria, la identificacin proyectiva, el sujeto
imaginario, la falta de significantes bsicos organizadores de la cadena inconsciente, la indiferenciacin,
el sincretismo, la lgica del predicado, la ecuacin
simblica, etc.
2. Mecanismos neurticos: la frustracin secundaria, los celos, la relacin objetal, la represin, lo
simblico, lo triangular edpico, el deseo y el placer,
la identificacin introyectiva, el sujeto simblico, el
falo como significamte bsico organizador de la cadena de los significantes, la diferenciacin, la lgica
formal, el smbolo verdadero, etc.
Entorno a estos dos tipos de sucesos y problemas, creemos, dice Spilka, que pueden organizarse
los elementos bsicos en juego en toda la Psicopatologa psicoanaltica.

3. A pesar de esta clara distincin entre Neurosis
y Psicosis el hecho esencial es que en realidad desaparece la Nosologa Psiquitrica. No se puede propiamente hablar de Enfermedades sino de mecanismos y las distintas formas clnicas de Neursis y
Psicosis son expresin del grado de diferenciacin y
del tipo de defensas utilizadas.
Todo ello trae como consecuencia que la Sintomatologa tenga un significado diferente al habitual
en Medicina y Psiquiatra. Tal como hemos sealado
al principio, el sntoma no es una manifestacin estable y fija de una enfermedad, sino que es el resultado
de una situacin conflictiva que vara en funcin del
nivel regresivo y las formas estructuradas de defensa. En definitiva expresa el grado de desarrollo y
madurez de la personalidad.
Desde un punto de vista psicoanlitico el sntoma
es el resultado de un compromiso entre las representaciones inconscientes que tienden a aflorar a la
conciencia y las defensas que slo permiten su manifestacin, por va indirecta, y a travs de transformaciones de la representacin original. Por eso el
sntoma es tanto exponente del deseo inconsciente, como las propias exigencias defensivas46.
A partir del estudio de la neurosis obsesiva, centra
Freud el concepto de sntoma diferencindolo del
puro retorno a lo reprimido. Las ideas que el sujeto se esfuerza por olvidar son sustituidas por otras
poco apropiadas para asociarlas al estado emotivo,
que ha permanecido sin alterar. Este trabajo es un
acto de defensa del Yo contra la idea incompatible.
La estabilidad de la defensa depende de la desconexin entre la idea inicial y su correspondiente estado
emotivo.
En Introduccin al Psicoanlisis (1916) se inicia
la evolucin del concepto de sntoma hacia una perspectiva dinmica, que da su mxima significacin a
la idea de compromiso, entre dos fuerzas antagnicas, que a su vez las condiciona y las hace estables.
En principio, toda manifestacin sintomatolgica
es un compromiso, pero hay una gradacin entre
formaciones sustitutivas y formaciones reactivas.
Las formaciones sustitutivas se caracterizan porque
el sntoma aparece como equivalente del contenido
inconsciente, lo cual se hace en una doble vertiente:
la econmica en la que el sntoma proporciona
una satisfaccin sustitutiva del deseo inconsciente y
la simblica, en la que el contenido inconsciente
aparece sustituido por otro, en funcin de determinadas lneas asociativas.
En las formaciones reactivas lo predominante es
el proceso defensivo, siendo el sntoma exponente
46
En el anlisis de la significacin del sntoma seguiremos bsicamente el trabajo de A. Gllego y M E. Ruiz, La formacin del
sntoma desde el punto de vista psicoanaltico Folia Neuropsiq.
1985.
de una actitud yoica en oposicin al momento pulsional. Cuando se estabiliza fenmeno reactivo entramos en las neurosis de carcter.
En lnhibicin, sntoma y angustia (1924), retoma Freud, el estudio del sntoma y lo matiza en aspectos muy concretos, especialmente respecto a la
distincin entre inhibicin y sntoma. Mientras que
el sntoma es una modificacin de la funcin o la
aparicin de una nueva, que en si es patolgica, la
inhibicin, que puede no ser patolgica, significa
una restriccin funcional del Yo que se produce
para evitar un conflicto con el Ello y, en ocasiones, con el Super-Yo, lo cual realiza el Yo de varias maneras:
1. Recurriendo al control sobre determinadas funciones que le son propias.
2. Reduciendo drsticamente ciertos fines o fuentes de placer.
3. Reduciendo el desarrollo de intereses o actividades.
Pero una vez se ha establecido el sntoma, el Yo
intenta suprimir el extraamiento y aislamiento
del sistema dentro de su propia estructura. El sntoma, de este modo, puede convertirse en algo cada
vez ms importante para la autoafirmacin del sujeto, hacindose imprescindible para el Yo. Aqu aparece, por ejemplo, la problemtica de la ganancia
secundaria de la enfermedad.
Un concepto clsico en el Psicoanlisis es el de regresin o restablecimiento de modos de expresin y
comportamiento de etapas del desarrollo, que tienen
una menor complejidad, estructuracin y diferenciacin. Pero la regresin significa, sobre todo, volver al
punto de partida y, por lo tanto, la posibilidad de intentar la elaboracin de una nueva estructura yoica.
Generalmente, la regresin representa la vuelta a
una situacin de fracaso y la nueva elaboracin es
patolgica (falso self, D. W. Winnicott, 1958), pero en ocasiones, lo hace a una situacin precoz de
xito, por lo que, a partir de ah, se puede construir
de nuevo.
Es un error designar las fases del desarrollo o la
regresin atendiendo nicamente a la evolucin de
la libido sin atender a los mecanismos derivados de
la capacidad yoica, que es la que propiamente estructura el sntoma (J. A. Arlow, 1963). La eficacia
del Yo y su capacidad adaptativa deriva de mltiples factores:
1. Caractersticas de las relaciones de objeto.
2. Predisposicin a la angustia y grado de madurez.
3. Predileccin del Yo por determinados mecanismos de defensa.
4. Nivel de madurez del Super-Yo.
5. Nivel regresivo de las formas yoicas.
No podemos hacer un anlisis pormenorizado de
estos aspectos que, sin embargo, son decisivos para
entender la significacin del sntoma, por ejemplo, el
modo de enfrentarse el Yo ante la seal de alarma
37
que es la angustia, lo que est vinculado a las sucesivas fases del desarrollo psicosexual (prdida de objeto, angustia de castracin, etc.). Slo, brevemente
nos detendremos en el tercer punto: predileccin del
Yo por determinados mecanismos de defensa, que
estn en relacin con el nivel de integracin y posibilidades de identificacin.
Puede decirse de un modo global que los mecanismos de defensa representan alternativas y formas
de manejo del ''retorno de lo reprimido, es decir,
manejos de la situacin en la medida que la represin misma se muestra insostenible, en funcin de
tres caractersticas evolutivas bsicas: 1) Nivel de diferenciacin de los lmites del otro, 2) Actitudes de
negacin o de manipulacin de los contenidos o
vivencias interiores y 3) Grado de elaboracin del
proceso secundario.
Los mecanismos de defensa pueden ser agrupados en dos grupos: mecanismos arcaicos (condicionados por la ansiedad persecutoria) y mecanismos
elaborados (condicionados por la ansiedad depresiva), que de alguna manera se corresponden con la
distincin mecanismos psicticos y neurticos, que
antes hemos citado.
1. Mecanismos arcaicos son: 1) Disociacin: aislamiento e incapacidad de acceso a determinadas fantasas y apetencias propias; 2) Negacin: supresin
de todo un sector de la experiencia; 3) Proyeccin:
colocacin en un objeto exterior de los impulsos intolerables, 4) Identificacin proyectiva patolgica: los
atributos del objeto se incorporan al self, creando un
falseamiento de la propia identidad.
2. Mecanismos elaborados son: 1) Desplazarniento: traslado de la carga emocional de una representacin a otra; 2) Formacin reactiva: motivaciones y conductas opuestas al motivo pulsional;
3) Anulacin: eliminacin de un acto; 4) Aislamiento y racionalizacin: disociacin entre el significado y el significante; 5) Conversin y somatizacin: derivacin de la carga emocional al cuerpo.
Teniendo en cuenta que los sntomas son exponentes de los modos de elaboracin de la situacin
de conflicto y de la forma de relacin de que es
portador el sujeto y no meramente exponente de fases especficas del desarrollo, se encuentran en relacin con lo que se llama Formas estructuradas de
defensa que son tcnicas sistemticas de relacin y
evitacin mediante las cuales el enfermo trata de
mantener la distancia que le es necesaria para
construir su relacin de objeto especfica en funcin
de la situacin interna y los procesos de identificacin que ha elaborado durante su experiencia en la
vida. Se trata de pautas relativamente fijas transferenciales y contratransferenciales.
Siguiendo a Liberman (1962) pueden distinguirse
siete formas estructuradas de defensa: 1) Tcnica
esquizoide: mantenimiento de la distancia emocional con el otro; 2) Tcnica depresiva: intento de
mantener vinculacin con el otro hacindolo deposi38
tario de las propias situaciones emocionales; 3)

Tcnica conversiva: utilizacin del cuerpo como
vehculo de comunicacin; 4) Tcnica de externalizacin: la accin es el instrumento de descarga de
la tensin interna; 5) Tcnica de relacin lgica:
comunicacin slo con significantes, pero sin carga
emocional; 6) Tcnica de evitacin: eludir personas y situaciones mediante el desplazamiento a reas
y representaciones menos conflictivas y 7) Tcnicas
demostrativas: manipulacin sistemticamente del
ambiente imponindole contenidos simblicos propios, como si fueran reales.
Finalmente, los sntomas van a ser expresin de
las formas bsicas de vinculacin: Esquizoide, basada en la evitacin de la dependencia y depresiva
o bsqueda sistemtica de relacin con el otro, que
por lo general no se manifiestan directamente en la
clnica, sino que aparecen encubiertas por las Formas estructuradas de defensa.
Modelos Conductistas47
Antecedentes histricos
El nacimiento del Conductismo suele centrarse en
la obra de J. B. Watson y ms precisamente en su
artculo Psychology at the Behaviorist view It publicado en 1913. De esta manera deberan incluirse como Conductistas nicamente los autores que siguen
el modelo E-R (Estmulorespuesta). Pero deben ser
considerados conductistas aquellos que parten de este modelo pero lo enriquecen con otras doctrinas. El
propio Watson en su obra de l924 Behaviorism se
aparta en algunas concepciones de su publicacin de
1913.
El conductismo actual o Neoconductismo constituye un cuerpo de doctrina, en muchos aspectos no
bien delimitado, que procede, esencialmente, de la
obra de tres autores bsicos: J. Watson, E. H.
Thorndike y J. Pavlov.
Pero adems, tal como acabamos de sealar otros
autores han introducido en sus modelos aportaciones de otras escuelas, tales como puntos de vista
evolucionistas (Razram), psicoanalistas (Miller y Mower) o modelos neurofisiolgicos. A estos autores
debemos llamarlos Neoconductistas heterodoxos.
Aunque, como decimos el Conductismo suele reducirse, en sus inicios a la obra de J. Watson, los desarrollos posteriores son incomprensibles sin considerar las aportaciones de la Teora del Aprendizaje
de E. L. Thorndike y la Reflexologa de J. Pavlov.
En 1938, Tolman sealaba que la psicologa del
aprendizaje animal para no mencionar la del apren47
Un estudio histrico del movimiento conductista y muchos aspectos clnicos y teraputicos puede verse en D. Barcia, J. Obiols
(Eds), Teraputica conductista, Asociacin Esp. Neuropsiq., Barcelona, 1969.
dizaje infantil ha sido y todava es primordialmente

objeto de acuerdo o desacuerdo con Thorndike o de
intentos, en menor escala, de superarla. As escribi,
los psiclogos de la Gestalt, los psiclogos del reflejo condicionado, todos nosotros en Amrica, parece
que hemos tomado a Thorndike, abierta u ocultamente como nuestro punto de partida. Esto que se
afirma respecto de la teora del aprendizaje puede
decirse del Conductismo pues este, en manos de
Watson, es, de un lado, producto de doctrinas de autores anteriores y, por otro, representa una reduccin de los postulados de Thorndike.
Lo que bsicamente hizo Watson fue consagrar el
trmino Behaviorism que haba introducido McDougall en 1912 para designar una postura y proponer un programa cientfico, que de hecho no
desarroll. Slo en este sentido puede ser considerado como fundador del Conductismo.
Los supuestos tericos, fueron establecidos por
otros autores con los que Watson colabor directamente. El programa cientfico fue desarrollado por
otros autores (Guthrie, Hull, Skinner, etc.). Finalmente, la fuerza de su crtica contra la introspeccin,
las motivaciones, etc. se perdi al ser admitido por
los Neoconductistas.
Como seala Burnham (1968) en la creacin del
Conductismo se aprecia la influencia de otros autores: el Pragmatismo de James, el Funcionalismo de
Dewey, el Condicionamiento de Pavlov y, especialmente de Bechterew, pero lo decisivo fueron las doctrinas de Loeb y Jennings y la metodologa de Yerkes
con quien Watson trabaj durante aos. La originalidad de Watson fue quizs su mayor yerro: negar el
concepto de recompensa de Thorndike, mientras
que aceptaba el resto de las leyes del aprendizaje de
este autor y las del condicionamiento de Pavlov.
De la importante y extensa obra de Thorndike, en
relacin con su significacin para la creacin del
Conductismo, pueden ser destacados tres elementos:
1. Su adscripcin, bajo la influencia de Bain, a
una doctrina asociacionista basada en supuestos neurolgicos, que tiene indudables contactos con la doctrina de Pavlov.
2. El poner el acento del aprendizaje en la doctrina
del placer o satisfaccin, como elemento bsico en lo
cual algunos autores ven un cierto paralelismo con la
teora del refuerzo de Paylov, lo cual, creemos, no es
correcto, pero s que tuvo una influencia indudable en
algunos autores neoconductistas como Hull.
3. La elaboracin de una serie de leyes que contactan, por un lado con Pavlov, como la doctrina de
la respuesta mltiple dependiente de la preparacin
o caracterstica del individuo, que se aproxima a la tipologa pavloviana; y de otro, abrir las puertas para
un contacto con otras doctrinas Psicolgicas, como
la Psicologa de la Gestalt, por ejemplo, al describir
la ley de la preponderancia de los elementos.
El autor fundamental es J. Pavlov. Movindose en
un materialismo ingenuo y un reduccionismo fisiolgi-
co a ultranza, aunque conscientemente eludi la problemtica psicolgica y nunca neg la introspeccin ni

la Conciencia, de hecho desarroll una doctrina y una
metodologa que en muchos aspectos marcar la pauta para el desarrollo posterior del Conductismo.
Lo que puede, en principio, ser destacado de la
obra de Pavlov es lo siguiente:
1. Establecer la nocin de conducta sobre los supuestos de los reflejos incondicionados y su gran descubrimiento, los condicionados.
2. Establecer leyes fundamentales de la formacin
de los reflejos condicionados, con lo que se inicia la
formulacin cientfica de las leyes de la adaptacin.
3. Disear modelos para la investigacin de las llamadas neurosis experimentales.
4. Establecer una tipologa, con lo cual la conducta no puede verse puramente como una respuesta
ambiental, sino condicionada tambin por caractersticas individuales.
Si resumimos brevemente las importantes aportaciones de estos dos grandes autores Thorndike y
Pavlov, tenemos:
1. La nocin de estmulo y respuesta, con sus leyes correspondientes; por lo tanto la necesidad de
investigar el ambiente.
2. La nocin de motivacin y refuerzo.
3. La necesidad de la consideracin de las caractersticas individuales en la adaptacin y el aprendizaje.
4. La posibilidad de examinar la conducta segn
modelos objetivos.
5. La necesidad de formular hiptesis del funcionamiento del Sistema nervioso que ayuden a explicar la conducta.
6. El diseo de experiencias sobre neurosis experimentales, que marcan el paso decisivo para establecer el puente entre la Psicologa y la Psiquiatra.
Estos y otros puntos de vista sern analizados y
desarrollados por otros autores; se aceptarn o rechazarn las doctrinas de ambos y, de este modo, se
establecer el Conductismo. Ms tarde, por la influencia de otras psicologas el Conductismo ser notablemente enriquecido.
Conductismo y Neoconductismo ortodoxo

Es clsico separar los Conductistas de los Neoconductistas, sin embargo, tal distincin es bastante artificial. Lo que sucede en realidad es que hay autores
que aceptan plenamente los puntos de vista de Watson, y apenas aaden nada fundamental, como no
sean ciertas experiencias que confirmen sus supuestos. Son los autores que se agrupan como Conductistas. Los Neoconductistas se mueven tambin con
el esquema fundamental E-R (Estmulo-Respuesta),
pero elaboran doctrinas nuevas. Estos autores son
los que denominamos Conductias ortodoxos.
Finalmente, como ya hemos sealado, hay un tercer grupo de autores que modifican el modelo funda39
mental E-R e incorporan, para explicar la conducta,

especialmente la humana, otras doctrinas psicolgicas. Son los Conductistas heterodoxos.
Los Neoconductistas ortodoxos (Weis, Holt, Hunter, etc.), como decimos, apenas modifican los puntos de vista esenciales de Watson, por lo que resumiremos la doctrina de este autor.
El punto de partida de este autor, como oposicin
a la Psicologa estructuralista de Wundt y de Titchener fue renunciar a la nocin de Conciencia por tratarse, piensa, de un concepto mgico, que deriva
del alma y oponerse a la introspeccin como mtodo ya que no puede ser cientfica por no ser controlable directamente. Por lo tanto, si la Psicologa quiere ser Cientfica, deber quedar en observar la
Conducta manifiesta.
El anlisis de la Conducta consiste en establecer
predicciones en trminos de Estmulo-Respuesta.
Es decir, dado un estmulo predecir la respuesta y,
dada una respuesta inferir el estmulo que la produjo. La conducta es, pues, la respuesta del organismo, tanto animal como humano, que para Watson
son idnticos, el cual es pasivo y reactivo y tiende a
adaptarse al medio que lo estimula. La respuesta
puede ser externa explcita y observable o interna no observable, pero que en su esencia es idntica a la anterior (vasodilatacin, secrecin glandular,
etc.).
La conducta no es slo innata o no aprendida, sino que puede aprenderse, por lo que importa el anlisis gentico y, por lo tanto, el estudio de la conducta infantil. Es quizs en este campo donde Watson
realiz los mejores estudios. En principio admiti un
cierto papel a los instintos, que luego lo neg, ya que
para Watson el nio nace como tabla rasa y totalmente plstico, moldeable. Dadme una docena de
nios, escribi Watson, sanos, bien formados... para
que los eduque, y yo me comprometo a elegir uno
de ellos al azar y adiestrarlo para que se convierta en
un especialista de cualquier tipo que yo pueda escoger mdico, abogado, artista, hombre de negocios
incluso mendigo o ladrn, prescindiendo de su talento, inclinaciones, tendencias, aptitudes, vocacin
y raza de sus antepasados.
Sobre estos puntos de vista, que hemos simplificado al mximo, elabora la conducta del adulto, que
slo es el resultado de la formacin de hbitos. Los
hbitos se forman siguiendo, no los postulados de
Pavlov, sino el esquema del reflejo, segn un pensamiento ingenuamente mecanicista: repeticin y
aproximacin en el tiempo.
As entendida la conducta, una serie de autores va
a analizarla, aunque modificando alguno de los supuestos de Watson e incorporando aspectos de otras
doctrinas o elaborando ellos mismos algunas nociones. Segn pensamos, tres son los autores fundamentales de este neoconductismo ortodoxo: Guthrie, Hull y Skinner. Tomada en conjunto su obra
pueden los rasgos esenciales ser esquematizados as:
40
1. Preocupacin metodolgica: esto ha sido una

preocupacin esencial, intentando la elaboracin de
una Psicologa Cientfica. Guthrie y Hull, proponen una metodologa deductiva. Hull basndose en
el pensamiento matemtico de Pieri y bajo la influencia del Positivismo lgico de la Escuela de Viena
(Wittgenstein, Carnap, etc.), desarroll un mtodo
cientfico perfectamente elaborado desde el punto de
vista lgico-matemtico. Frente a esta actitud, Skinner opone un punto de vista inductivo, segn el modelo clsico de Mach.
2. La nocin de estmulo: los autores que comentamos, son coincidentes en este punto y fieles,
rigurosamente, al conductismo ortodoxo, aunque
hay algunas diferencias entre ellos respecto a la nocin de Respuesta. Para Skinner la respuesta es simplemente refleja, entendida como cualquier correlacin entre el estmulo y la respuesta. Hull tiene una
concepcin ms amplia, como adaptacin, en la que
es necesaria la nocin de adaptacin, para poder
entender la puesta en marcha de las conductas adaptativas.
3. El problema del Condicionamiento y la nocin de recompensa y refuerzo: aqu los puntos de
vista de los autores son discordantes. Para Guthrie la
conducta queda reducida a la nocin de condicionamiento por contigidad por lo que no es preciso elaborar nociones de recompensa o refuerzo. Skinner,
aunque eludi todo significado mentalista, en realidad lo sustituy por otros como, por ejemplo privacin y termin aceptando la nocin de refuerzo y
motivacin, para poder explicar sus cuidadosas observaciones.
Hull, por el contrario acepta el Condicionamiento
al estilo de Pavlov y preconiza la necesidad del refuerzo. De sus 17 corolarios, el 3 y el 4 se refieren
especficamente a la teora del refuerzo y la formacin de hbitos, los cuales no son otra cosa que pautas reforzadas de respuestas condicionadas.
4. El problema del reduccionismo: Guthrie y
Skinner, movindose en un conductismo ortodoxo
son radicalmente antirreduccionistas. Hay que separar rigurosamente las leyes que rigen la conducta de
las que explican el funcionamiento del sistema nervioso. Hull, ante las evidencias de las investigaciones
nerofisiolgicas y las leyes de Pavlov, se mantuvo
siempre ambivalente.
En conclusin, los neoconductistas ortodoxos, en
lo esencial se han mantenido fieles a la doctrina de
Watson y su principal mrito fue haber descrito experiencias perfectamente diseadas y elaborar o perfeccionar algunas leyes que han servido para explicar
ciertos aspectos de la conducta y para disear modelos teraputicos.
Pero, y a pesar de su empeo, la conducta humana parece, en principio, que sea difcilmente explicable slo por las hiptesis clsicas conductistas. Bajo
el impulso de otros movimientos, otros autores intentaron una explicacin de la conducta, aunque ba-
sada en el modelo conductista. Son los Neoconductistas heterodoxos.
Neoconductismo heterodoxo
1. Neoconductistas evolucionistas: fue Razram
el autor que utiliz ms adecuadamente en este campo la nocin de evolucin con lo que pudo ampliar
notablemente el concepto de conducta y aunar concepciones, en principio, alejadas del conductismo.
Razram, poseedor de amplios conocimientos, afirma
que el problema reside en saber ver que las distintas
doctrinas son incompletas, y que slo explican un aspecto de la realidad, pero no son excluyentes. Lo
ms valioso de su doctrina (inductivo-deductiva) fue
la nocin de evolucin que tom de Pavlov y el acento que puso en el nivel superior, especficamente
humano.
Estableci la existencia de tres niveles: uno inferior, regido por las hiptesis clsicas del condicionamiento; otro intermedio, en donde utiliza el concepto de recompensa, al estilo de Thorndike y,
finalmente, otro nivel superior, en donde la conducta
debe investigarse analizando la percepcin, el razonamiento y la imaginacin.
El tercer nivel o nivel intelectual del aprendizaje,
como lo llama, ofrece en manos de Razram una notable ampliacin a la teora del aprendizaje. Se ve
obligado a analizar el lenguaje y, a causa de ello, el
concepto de estmulo sufre un cambio radical. El
informe verbal de Watson no es ms que una conducta manifiesta que en Razram es cualitativamente
distinta, ya que los aspectos verbales-semnticos son
simblicos, por lo tanto, dotados de significacin.
Aunque no quiso Razram separarse mucho del
conductismo, estas hptesis lo aproximan necesariamente a Psicologas mentalistas, pudiendo ser
considerado, creemos, como un antecedente de la
actual Psicologa cognitiva.
2. Neoconductistas psicoanalistas: estos autores, en conjunto, sostienen la idea de que la conducta no es una mera respuesta a estmulos ambientales
ya que tambin hay motivaciones internas y, aunque
utilizan trminos y supuestos conductistas de los postulados de Hull, como presin, exigencia, recompensa, etc., de hecho aceptan en amplia medida, puntos de vista de Freud.
Con gran esmero analizaron el problema de la socializacin, o adaptacin social, y bajo otro lenguaje
y con otra metodologa, su nocin Exigencias sociales, Necesidades individuales se cie bastante a la
dinmica Super-Yo-Ello de Freud.
Quizs entre los autores que puedan situarse en
este grupo deban destacar a Miller y Mowrer. El primero desarroll una doctrina monofactorial del
aprendizaje. Admite nociones psicoanalticas, como
que se nace con pulsiones instintivas inconscientes
que evolucionan a lo largo de la vida en etapas como
las descritas por Freud. Estas pulsiones pueden actuar como estmulo y su satisfaccin queda fijada en
forma de acto. En realidad la tarea de Miller consisti en desarrollar los puntos de vista de Hull, admitiendo factores instintivos al estilo de Freud.
Mowrer, quizs el autor ms significativo y original, tambin incluye supuestos psicoanalistas en su
esquema conductista. Su mayor originalidad fue elaborar una doctrina bifactorial del aprendizaje. Ciertas
pautas de conducta se establececeran, segn el condicionamiento clsico y seran inconscientes, mientras que otras son voluntarias y es preciso un refuerzo. Sus puntos de vista fueron decisivos para
interpretar muchas de las conductas patolgicas.
3. Conductistas neurofisilogos: generalmente,
los neurofisilogos no son considerados conductistas
en la medida que se apartan del modelo fundamental
E-R y no se quedan en lo meramente observable sino
que indagan en la caja negra. Pero, seguramente,
pueden ser considerados conductistas en la medida
que muchos de ellos lo que intentan es analizar los
procesos del aprendizaje, si bien ampliando el esquema con el estudio de los procesos nerviosos. La mayora de las veces, los modelos experimentales son
tomados de los desarrollados por los conductistas.
Finalmente cuentan con el apoyo de muchos Neoconductistas que, influidos por la Psicologa de la
Gestalt, aceptan un isomorfismo entre las leyes de la
conducta manifiesta y las del funcionamiento del Sistema Nervioso.
Habra que volver a Pavlov y a Lahsley como el
origen de estos movimientos. No podemos en el breve espacio de esta introduccin hacer un anlisis de
las aportaciones de estos autores, en especial las relativas al estudio del aprendizaje desde modelos neurofisiolgicos. Algunas de sus tesis, sin embargo, se
comentan en el apartado que hemos dedicado al estudio de aspectos de la organizacin cerebral y los
modelos actuales que sirven de base a ciertos anlisis
Psicopatolgicos.
Aportacin: del Conductismo

a la Psicopatologa
1. En su aplicacin a la Psicopatologa, el tema
central lo constituye el anlisis del sntoma. En torno
al concepto de enfermedad los conductistas son tajantes: la enfermedad no se expresa por sntomas.
Ellos son la enfermedad misma.
Dos son las ideas generalmente aceptadas por los
conductistas:
1. La conducta compleja del hombre puede analizarse en trminos de los principios aplicables a la
conducta ms elemental de los animales.
2. Las leyes que rigen conducta normal son vlidas y suficientes para explicar la patolgica.
Partiendo de lo anterior, los conductistas han desarrollado una serie de conceptos que han investi41
gado en los animales de experimentacin y en humanos normales y que les han servido para explicar
la formacin de algunos sntomas y, lo que ha sido
ms importante, desarrollar tcnicas de tratamiento. Los conceptos fundamentales han sido los de
Conflicto, Frustracin y Tendencia condicionada de
evitacin48
Se entiende por Conflicto, la situacin producida
por la evocacin simultnea de dos tendencias que
conducen a respuestas incompatibles. Masserman
(1967) en estudios con animales encontr que ante
situaciones de conflicto, miedo-hambre, desarrollaban sntomas, como anorexia, sntomas vegetativos,
etc. lo que era posible hacer suprimir adoptando
ciertas medidas (alejamiento, reposo, imitacin de
otras conductas, etc.).
Miller (1944) ha descrito tres tipos de conflictos:
Aproximacinaproximacin; evitacinevitacin y
aproximacinevitacin. Este ltimo da lugar a dos
tipos de respuestas: ansiedad y desplazamiento. Siguiendo estos estudios, Murray y Berkum (1955) desarrollaron una teora del conflicto que pudiera adaptarse a la clnica. En este sentido son interesantes los
estudios de Murray para predecir desplazamiento a
nivel verbal durante la Psicoterapia que permite establecer hiptesis sobre el mecanismo de formacin de
sntomas a partir de la situacin conflictiva.
El bloqueo de una tendencia (Drive) conduce a un
estado que llamamos frustracin que puede resolverse con la ejecucin de tres tipos de respuesta:
agresin, regresin y fijacin.
La agresin se produce en funcin del equilibrio
entre instigacin a la accin e inhibicin (Dollard,
1939). Si la inhibicin es muy potente, se inhibe la
agresin y entonces puede aparecer regresin, es
decir, utilizacin de otras respuestas que ya han sido
suprimidas o fijacin, es decir, la adopcin de mecanismos anormales (fijacin anormal de Maier,
1940), que en la clnica pueden ser relacionadas con
conductas obsesivas.
Quizs uno de los mecanismos que mejor se ha
estudiado y que tiene una amplia aplicacin en clnica sea lo que se conoce como Tendencia condicionada de evitacin estudiada, bsicamente, por Miller y Mower.
Estmulos ambientales que provocan respuestas
neuroendocrinas, especialmente adrenalina y noradrenalina, tienden a ser evitados por el organismo.
Los autores partidarios de la teora bifactorial del
aprendizaje (Mower), sealan que se producen dos tipos de respuesta: unas ligadas a un estmulo neutro,
pero que estaba presente en el momento de producirse el estmulo y, estmulos percibidos como nociceptivos que motivan al organismo (tendencia secundaria de Miller) al aprendizaje. Despus de la
48
En lo esencial seguiremos el trabajo de M. Gmez Beneyto, La

formacin del sntoma a la luz de las teoras del aprendizaje en
Teraputica conductista, op. cit.
42
estimulacin aversiva y la respuesta endocrina, el organismo realiza una serie de respuestas msculo-esquelticas.
Mower (1950) seala que las respuestas vegetativas se condicionan por simples estmulos neutrales,
lo que se llama Tendencia condicionante de evitacin (TCE) que puede ser completamente distinta de
la reaccin neurovegetativa-incondicionada. Por
ejemplo, en las ratas el choque elctrico produce vagotona, mientras que el estmulo condicionado al
choque elctrico produce simpaticotoma. Esta respuesta se corresponde con la ansiedad situacional
de la clnica.
Por otro lado, es verosmil concebir las fobias
con TCE a determinados estmulos que en una o varias ocasiones fueron percibidos simultneamente
con algn estmulo aversivo. En este sentido Watson
(1920) fue el primero en producir fobias experimentales en nios. El mantenimiento de la fobia sin contactos con el estmulo incondicionado se explica porque la TCE tiene propiedades aversivas y, por lo
tanto, acta de refuerzo (Eysenck, 1968).
La respuesta instrumental de evitacin est orientada a evitar el estmulo. Si el modelo experimental lo
permite, ante los estmulos aversivos, el animal realiza una serie de movimientos tendentes a evitar el estmulo, respuestas que cada vez se presentan ms tempranamente. Esto se relaciona con los rituales
obsesivos, tics y otros trastornos psicosomticos.
2. No todos los conductistas explican la conducta
por estmulos exclusivamente ambientalistas, sino
que piensan en la necesidad de factores individuales.
El desarrollo de esto ltimo ha llevado a elaborar distintas tesis sobre la personalidad y su significacin en
Psicopatologa.
Seguramente la teora ms popular sea la desarrollada por Eysenck. Por medio del anlisis factorial realizado sobre un cuestionario de personalidad,
aisl en 1947 dos factores bsicos (dimensiones bsicas de la personalidad): Extroversin-Introversin
y Neuroticismo-Estabilidad emocional. En 1952 aisl otro factor bsico, el Psicoticismo.
Sobre este nivel bsico, se distingue un segundo
nivel de diferentes rasgos psicolgicos. As, sobre la
extroversin tenemos: sociabilidad, impulsividad, actividad, vitalidad, excitabilidad y, sobre la Introversin: persistencia, rigidez, desequilibrio autnomo,
irritabilidad.
Correlacion los rasgos de personalidad con el
substrato neurofisiolgico. El continuo ExtraversinIntroversin est correlacionado con el balance excitacin-inhibicin del sistema arousal de la formacin
reticular, estando ms elevado en los introvertidos y
siendo la inhibicin mayor en los extravertidos. El
mecanismo est en relacin con los umbrales diferenciales del arousal del cerebro visceral de McLean.
Despus de la aplicacin de su cuestionario MPI
(Mauasley Personaltiy Inventjy) a enfermos psquicos, Eyseck enunci la teora de la Predisposicin de
la personalidad, indicando que segn el grado de extraversinintroversin y neuroticismo, habra una

predisposicin diferente a padecer una serie de trastornos. As, los pacientes con alto nivel de Introversin y Neuroticismo estaran predispuestos a
Ansiedad, Depresin reactiva, Obsesiones, Fobias,
trastornos que engloba como, Distimias; mientras
que los que tienen alta extraversin estaran inclinados
a Padecer: Histeria. Los que tuvieran altos extraversin y neuroticismo seran delincuentes y psicpatas.
Redescubrimiento de la mente. Psicologa

cognitiva
En los ltimos aos asistimos a un movimiento
que en cierto modo significa el redescubrimiento de
la mente. La psicologa estaba dominada por el
Conductismo y se entenda que esta era la nica Psicologa que poda tener un adecuado tratamiento
cientfico. Aunque esto fuera cierto, a pesar de los
esfuerzos de lo que hemos llamado neoconductismo
heterodoxo, el Conductismo siempre adoleci de limitaciones para estudiar aspectos caractersticos del
la conducta humana, como el querer, desear, creer,
recordar, etc., problemas, precisamente que se observan en la sintomatologa del enfermar mental, por
lo que siempre el Conductismo tuvo serias limitaciones en la clnica psiquitrica, y de algn modo la Psiquiatra siempre haba sido cognitivista.
Pero en los ltimos aos, decimos, asistimos a un
movimiento que analiza mente, pero que tiene de
novedoso no el ocuparse de este aspecto del hombre, sino en el modo de hacerlo. Lo nuevo no es
ocuparse de los Procesos psquicos superiores, sino en analizarlos como Procesamiento de la informacin.
La idea bsica est en que se entiende que el
hombre no es un sujeto pasivo que reacciona ante
las incitaciones ambientales o internas, sino que es
un agente activo que selecciona los estmulos, los
interpreta y acta poniendo en marcha determinadas estructuras que estn organizadas con cierta intencionalidad. Pero adems se entiende que el hombre es capaz de manipular la realidad sin que esta
est necesariamente presente, es decir, que es capaz
de crear una imagen de esa realidad. El concepto
de intencionalidad, as como los relativos a la manipulacin simblica del entorno es lo que constituye
el procesamiento de la informacin (Delcaux, 1982).
De este modo, la Psicologa cognitiva y Procesamiento de la Informacin deben ser vistos como conceptos intercambiables.
Lo que posibilit la creacin de la Psicologa cognitiva fue el desarrollo de una serie de doctrinas, independientes de corrientes psicolgicas, pero que
daban noticia del posible modo de funcionamiento
de la mente humana. Aunque procedentes de campos distintos, todas ellas tienen en comn el plantea-
miento de una visin sinttica e integradora de cualquier proceso que se opone a la visin analtica de la
Ciencia tradicional.
Aunque los tericos de la Psicologa cognitiva suelen referirse a la Teora General de los Sistemas de
von Bertalanffy, como una de las ms influyentes, lo
fue, sin duda, porque su autor intent de hecho la
elaboracin de una psicologa, pero lo cierto es que
esta teora debe verse como un Modelo dentro del
Estructuralismo moderno, un movimiento conceptual comn a la mayora de las Ciencias: Matemtica, Lgica, Sociologa, Lingstica, etc.
Los movimientos doctrinales que ms han influido
en la configuracin de la psicologa cognitiva han sido, junto a la mencionada teora general de los Sistemas: 1. La teora de la Comunicacin de Shannon y
Weaver; 2. La Ciberntica de Wiener; 3. La lgica
digital (los algoritmos computacionales) de Turing; 4.
El desarrollo de los ordenadores y 5. La lingstica
de Chomsky.
Por lo tanto, aunque la psicologa cognitiva debe
verse como un movimiento ms que un autntico
modelo, poco a poco ha ido elaborndose un cuerpo
de doctrina que tiene una importante aplicacin no
slo en la caracterizacin de aspectos de la mente
humana sino en su aplicacin a problemas relacionados con la enfermedad mental. Por lo que se refiere al anlisis de los procesos psicopatolgicos, sus
postulados pueden resumirse as (A. Belloch y E. Ibez, 1987):
1. No puede hablarse de conductas anormales o
de enfermedad mental, sino de experiencias inusuales, en el sentido de no ser conductas que habitualmente se encuentran en la mayora de los sujetos.
2. Para poder afirmar que un sujeto tiene una forma inusual de experimentar un hecho o una situacin se precisa de una referencia a los fenmenos
subjetivos (introspeccin) y las subsiguientes verbalizaciones. Estos informes deben ser recogidos en situaciones experimentales (naturales o de laboratorio).
3. El objetivo de la investigacin psicopatolgica
es estudiar el funcionamiento de las formas cognitivas: la estructura formal de las experiencias.
4. La salud se define en base a tres parmetros: a)
Capacidad para adaptarse a las demandas ambientales externas o a las internas; b) Necesidad de la puesta en marcha de tendencias auto-actuantes: bsqueda constante de novedades y de renovacin y c)
sentimientos de autonoma y autodeterminacin: capacidad de tomar decisiones.
A partir de estos planteamientos las aportaciones
de la psicologa cognitiva a los temas psiquitricos
han sido: a) El anlisis y desarrollo de la nocin de
estrs; b) El estudio de las caractersticas del procesamiento de la informacin de ciertas enfermedades
como, por ejemplo, la esquizofrenia; c) Algunas teoras explicativas relacionadas con trastornos afectivos y patologa psicosomtica; d) El anlisis de la pa43
tologa de ciertas funciones como memoria, pensamiento, etc.; e) La creacin de un modelo psicoteraputico. A continuacin, comentaremos algunos de
estos tpicos.
considerarse como mejores predictores de la salud,

ya que ocurren de forma ms frecuente y poseen
mayor proximidad respecto a la vida del individuo.
Estos sucesos se han considerado como positivos
(uplift = placeres, satisfacciones) o negativos (hassles = contrariedades, fastidios) respecto a la salud.
Nocin de estrs
Desde las orientaciones tericas del estrs nos encontramos con tres enfoques fundamentales: a) Teoras basadas en la respuesta (Selye, 1954, 1960,
1983); b) Teoras basadas en el estmulo (Cox, 1978);
y c) Teoras basadas en la interaccin (Lazarus, 1963,
1966; Lazarus y Folkman, 1984).
Teoras basadas en la respuesta

El mximo representante es Selye, para el que el
estrs es una respuesta no especfica del organismo.
En el ao 1960 este autor lo defina como el estado que se manifiesta por un sndrome especfico
consistente en todos los cambios inespecficos inducidos dentro de un sistema biolgico. As, el estrs tiene su forma y composicin caractersticas,
pero ninguna causa en particular. Entiende el estrs en trminos de respuesta. Para este autor el estrs no es algo que por s mismo deba ser evitado ya
que puede ser asociado tanto a estmulos o experiencias agradables como desagradables.
La teora de Selye tiene la ventaja de ofrecer una
definicin operativa del estrs basada en la accin de
dos tipos de fenmenos objetivables, es decir, el estresor y la respuesta de estrs, entendiendo por estresor cualquier demanda que evoca el patrn de respuesta de estrs referido.
Teoras basadas en el estmulo

Estas teoras interpretan y entienden el estrs en
trminos de que las caractersticas de los estmulos
del ambiente pueden perturbar o alterar el funcionamiento del organismo. El estrs se localiza fuera del
individuo, siendo el efecto producido por el estrs el
aspecto correspondiente a la persona.
Los modelos de estrs basados en el estmulo han
tenido una gran influencia en Psicopatologa desde
los aos 80 y pueden circunscribirse al enfoque psicosocial del estrs o enfoque de los acontecimientos
vitales (Life-Events). Este enfoque es desarrollado
fundamentalmente por Holmes y su grupo (1967),
que se centra ms en el estmulo que en la respuesta.
Por acontecimiento vital se entiende aquel suceso que tiene notable impacto sobre el individuo y que
generalmente ocurre en limitadas ocasiones (muerte
familiar, cambio trabajo...). Establecen tambin los
llamados sucesos menores, de ocurrencia diaria y
menos impactantes sobre el sujeto pero que pueden
44
Teoras basadas en la interaccin

La principal teora y el mximo representante es
Lazarus (1963, 1966). Este enfoque del estrs tiende
a maximizar la importancia de factores psicolgicos
(bsicamente cognitivos) que median entre los estmulos estresores y estresantes y las respuestas de estrs.
Basndose en la idea de interaccin persona-entorno Lazarus y Folkman (1984) definen el estrs como: el resultado de una relacin entre el sujeto y
el entorno que es evaluado por este como amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en
peligro su bienestar. En esta definicin encontramos que un aspecto importante es la evaluacin cognitiva.
Por evaluacin cognitiva entienden los autores
un proceso universal mediante el cual las personas
valoran constantemente la significacin de lo que est ocurriendo, relacionado con su bienestar personal. Esta teora distingue tres tipos de evaluacin
cognitiva: Evaluacin primaria, que se produce en
cada encuentro o transaccin con algn tipo de demanda interna o externa; Evaluacin secundaria,
que se refiere a la valoracin de los propios recursos
para afrontar la situacin y la reevaluacin que seran los procesos de realimentacin que ocurren a
medida que se desarrolla la interaccin entre el individuo y las demandas externas o internas.
En los dos enfoques anteriores, si bien tienen en
cuenta los factores psicolgicos como elementos que
determinan en gran medida la respuesta de estrs,
sin embargo en general tienden a ver a la persona
como algo pasivo en el proceso del estrs. El enfoque interaccional es un modelo relacional.
Afrontamiento, Personalidad y Enfermedad

Las investigaciones dentro de la Psicologa de la
Salud han contribuido de manera importante al conocimiento de los factores psicosociales que influyen
en la vulnerabilidad a las enfermedades. Ser en los
estudios sobre el estrs, el afrontamiento y la enfermedad donde se integren de forma ms clara las variables biolgicas, psicolgicas y sociales que participan en los procesos morbosos.
El Modelo de estrs ms aceptado en la actualidad
es el interaccional de Lazarus. Dentro de este enfoque un concepto importante es el de Afrontamiento
(Coping) que bajo este modelo se entiende como: un
proceso consciente que consiste en esfuerzos cognitivos y/o conductuales dirigidos a dominar el estrs,
bien tratando de modificar las fuentes inductoras
del mismo o bien para reducir o suprimir el estado
de malestar (estado emocional desagradable) asociado a las respuestas de estrs Es decir, son los recursos personales para hacer frente al estrs.
Actualmente parece existir suficiente consenso
para apoyar la idea de que el afrontamiento juega un
papel importante como componente mediador entre
las circunstancias estresantes y la salud.
Siguiendo a Sandin (1995), podemos decir que el
desarrollo terico y metodolgico del concepto de
afrontamiento podra agruparse en dos aproximaciones distintas: 1. La que lo asume como un estilo personal de afrontar el estrs, lo cual indica que es relativamente estable; y 2. La que lo entiende como un
proceso.
Los estilos de Afrontamiento son disposiciones
personales para hacer frente a las distintas situaciones estresantes. El primer modelo es el desarrollado
por Byrne (1964) que habla del estilo represor (tiende a la negacin y evitacin)/vigilante (expansivo).
Otro modelo ms reciente es el desarrollado por Miller (1987) quien distingue entre el estilo incrementador (monitoring = grado en que un individuo est
alerta y sensibilizado respecto a la informacin relacionada con la amenaza)/atenuador (blunting =
grado en que un individuo evita o transforma cognitivamente la informacin de amenaza). Este modelo
se basa en el modo en que los individuos cognitivamente procesan la informacin relacionada con los
sucesos aversivos para reducir las reacciones de estrs concomitantes. En funcin del predominio de
uno u otro polo el estilo de afrontamiento ser eficaz
para prevenir el estrs y como consecuencia determinadas enfermedades.
El Enfoque del Afrontamiento como proceso es
desarrollado por el grupo de Lazarus. Segn este
Modelo el afrontamiento como proceso tiene unas
caractersticas: se emplea indistintamente de que el
proceso sea adaptativo o no adaptativo ya que es algo diferente a los resultados; a su vez depende del
contexto; unas extrategias de afrontamiento son ms
estables o consistentes que otras a travs de las situaciones estresantes; el afrontamiento como proceso
tiene dos funciones, una focalizada en el problema y
otra en la emocin. La primera consiste en manejar
o alterar la fuente generadora de estrs y la segunda
consiste en regular la respuesta emocional. En este
modelo encontramos dimensiones que corresponden
al afrontamiento focalizado en el problema (confrontacin y planificacin de solucin de problemas) y
otras son focalizadas en la emocin (distanciamiento,
autocontrol, aceptacin de la responsabilidad, escape-evitacin y revaloracin positiva).
Otra variable mediadora del estrs, al igual que el
afrontamiento es el apoyo social, que constituye los
recursos sociales para el afrontamiento, es decir, los
recursos aportados por otras personas. Se ha sugerido que el apoyo social es un factor modulador del estrs que permite amortiguar el efecto de este. Esta
variable moduladora juega un importante papel sobre la salud, sobre todo en lo que se refiere al apoyo
social percibido frente al real.
Adems de las variables mediadoras de las respuestas de estrs (evaluacin cognitiva, estrategias
de afrontamiento y apoyo social) existe un conjunto
de variables personales de tipo disposicional (es decir, relativamente estables) que modulan las reacciones del individuo ante las situaciones estresantes. A
su vez estas variables explican posibles diferencias individuales en las reacciones de estrs y la predisposicin a la enfermedad.
En este sentido podemos sealar un estilo particular de afrontamiento, el Patrn de Conducta Tipo
A (constructo epidemiolgico que surge en los aos
50 de las observaciones de los cardilogos Friedman
y Rosenman, 1959), que se caracteriza por ser adems un conjunto de actitudes y comportamientos
que describen la idiosincrasia de un sujeto para evaluar el entorno y actuar sobre l. Estos individuos
con Patrn Tipo A suelen ser personas enrgicas,
activas, impacientes, rpidas, agresivas y ambiociosas, encargadas del trabajo como si fuera una adiccin y tienden a perseguir el hipercontrol del medio
con una conducta arrolladora y dominante. Las personas con este patrn de conducta poseen un mayor
riesgo de desarrollar una enfermedad coronaria as
como ms riesgo de accidentes.
Ms recientemente se ha descrito otro Patrn de
Conducta, el Patrn C que caracteriza a un sujeto
extremadamente cooperador, pasivo, no asertivo,
apacible, conformista, con unas relaciones interpersonales caracterizadas por la sumisin y la dificultad
para expresar las emociones. Personas con este
Patrn de Conducta tendran una mayor propensin a desarrollar distintas formas de cncer e hipertensin.
Otro ejemplo de lo anterior lo encontramos en el
Modelo propuesto en la segunda mitad de los ochenta por Eysenck y Grossarth-Maticek para explicar la
implicacin psicolgica en los Trastornos Psicosomticos. En un primer momento intent aplicarse
este Modelo para explicar la etiologa del cncer y de
la cardiopata coronaria o cardiopata isqumica.
Parten de la existencia de unos tipos Disposicionales
(Tipo 1. Predisposicin al cncer y Tipo 2. Predisposicin a la cardiopata coronaria) y un Tipo 4
que sera el saludable, protector de la salud. Su modelo qued constituido por 6 Tipos Disposicionales.
Teoras Cognitivas explicativas de la Depresin

Las Teoras Cognitivas de la Depresin parten de
la idea de que ciertos procesos cognitivos juegan un
papel fundamental en el inicio, curso y/o remisin
45
de la depresin. Entre ellas se encuentra la Teora

Cognitiva de A. Beck, la Terapia Racional Emotiva
de A. Ellis y la de la Indefensin aprendida de Seligman, que puede encuadrarse dentro de las teoras
cognitivo-sociales.
Teora Cognitiva de la Depresin de A. Beck

Su modelo terico para explicar la Depresin se
ha extendido a otras reas de la Psicopatologa y de
la Psicoterapia.
Para crear su teora se bas en la concepcin cognitiva de sistemas de construccin nicos, a travs
de los cuales cada individuo construye el mundo.
Adopta la construccin terica de esquemas, para
explicar cmo las actitudes o creencias disfuncionales estn representadas mentalmente y afectan al
procesamiento de la informacin.
Segn su teora lo caracterstico del enfermo depresivo es la llamada triada cognitiva con la que
se hace referencia a una visin negativa de uno mismo, del mundo y del futuro. Con esto se indica que
el depresivo ve el mundo a travs de un conjunto organizado de esquemas depresivos que deforman
la experiencia de uno mismo, del mundo y el futuro
en una direccin negativa. Tambin establece diversas formas de distorsin cognitiva (inferencia
arbitraria, abstraccin selectiva, magnificacin y
minimizacin). Las cogniciones negativas y distorsionadas que aparecen en una situacin concreta se
denominan pensamientos automticos, y se consideran automticos porque la persona no es consciente del proceso interpretativo y probablemente ni
de los propios pensamientos, sino nicamente de las
consecuencias emocionales de los pensamientos. Para Beck, los esquemas depresivos se activan cuando
se percibe una prdida importante, ya que se produce un sesgo en el procesamiento de este tipo de sucesos.
Las tcnicas teraputicas van encaminadas a
identificar y modificar las conceptualizaciones distorsionadas y las falsas creencias (esquemas) que
subyacen en estas cogniciones. El paciente aprende
a resolver los problemas y situaciones que haba
considerado como insuperables mediante la reevaluacin y modificacin de sus pensamientos. El objetivo de la terapia, por tanto, consiste en delimitar
y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos desadaptativos especficos del paciente, para
ello se le debe ensear a: 1. Controlar los pensamientos automticos negativos; 2. Identificar las relaciones entre cognicin, afecto y conducta; 3. Examinar la evidencia a favor y en contra de sus
pensamientos distorsionados; 4. Sustituir estas cogniciones desviadas por interpretaciones ms realistas; 5. Aprender a identificar y modificar las falsas
creencias que le predisponen a distorsionar sus experiencias.
46
Terapia Racional Emotiva de A. Ellis

El modelo propuesto por A. Ellis (1955) se basa
en que la perturbacin emocional no es creada por
las situaciones, sino por las interpretaciones de esas
situaciones (idea tomada de los filsofos estoicos)49.
Su modelo tiene como eje principal la forma de pensar del individuo, la manera como interpreta su ambiente y sus circunstancias y las creencias que ha desarrollado sobre s mismo, las otras personas y sobre
el mundo en general.
Su teora se ha denominado tambin del ABC, que
funciona de la siguiente manera: A o acontecimiento activador no produce directamente y de forma
automtica la C o consecuencias que pueden ser
emocionales o conductuales, ya que de ser as todas
las personas reaccionaran de forma idntica ante la
misma situacin, sino que la C es producida por B o
creencias, que se tiene de esa situacin. Si las creencias, son funcionales, lgicas, empricas se consiera
a B racional, si por el contrario dificulta el funcionamiento eficaz del individuo es irracional (creencias
ilgicas, poco empricas y que dificultan la obtencin
de las metas establecidas por el individuo).
De acuerdo con este modelo, el elemento principal del trastorno psicolgico se encuentra en la evaluacin irracional, poco funcional que hace el individuo de la realidad, de la situacin que le rodea.
Basndose en este modelo terico, la meta esencial de la Terapia Racional Emotiva es la de asistir al
paciente en la identificacin de sus pensamientos
irracionales o disfuncionales y ayudarle a reemplazar
dichos pensamientos por otros ms racionales o efectivos que le permitan lograr con ms eficacia metas
de tipo personal y relacional. Tambin examina adems de las inferencias sobre uno mismo, los dems y
el mundo, la filosofa bsica del individuo en la que se
basan estas inferencias. Para ello utiliza diferentes
tcnicas: el debate filosfico para el cambio de creencias (aplicacin del mtodo cientfico a la vida cotidiana); Tareas para casa; Fantasa racional-emotiva (cuyo objetivo es el de explorar la conexin B-C);
Tcnicas emocionales y Tcnicas conductuales.
Teora de la Indefensin aprendida

de M. Seliman (1975) (Teora Cognitiva Social)
Parte el autor de observaciones realizadas sobre el
comportamiento de animales en situacin de laboratorio, que eran sometidos a una situacin de estrs
(choque elctrico) del que no podan escapar. Estos
49
Aunque los autores del cognostivismo suelen citar a los estoicos

como el origen del planteamiento psicoteraputico de esta orientacin y ms precisamente a Epicteto. La realidad es que el origen
est en la Medicina del alma de Plantn y un desarrollo importante se encuentra en Sneca y en autores espaoles del renacimiento, especialmente L. Vives. Sobre esto vase D. Barcia, Historia
de la Psiquiatra espaola op.cit.
animales desarrollaban una serie de conductas (pasividad, prdida de peso, dificultad de aprendizaje...)
que denomin desamparo o indefensin aprendida. Este autor matiz que este sndrome slo se produca si exista la percepcin por parte del sujeto de
que haga lo que haga no puede reducir o eliminar la
estimulacin aversiva (expectativa de incontrolabilidad). Esta expectativa se va a producir bien por una
historia personal de fracasos a la hora de manejar situaciones o bien por una historia de reforzamientos
sobre una base no contingente que no haya permitido que el sujeto aprenda las complejas aptitudes necesarias para controlar el ambiente.
Al trasladar este modelo para explicar la depresin
humana se encontr con muchas limitaciones, ya que
poda explicar las conductas de inhibicin del deprimido, pero no otros aspectos como: la baja autoestima,
los autorreproches, la generalidad y cronicidad de los
dficits depresivos y la gnesis del estado de nimo
deprimido como sntoma de la depresin.
Para resolver estos problemas planteados, en el
ao 1978 Abramson, Seligman y Teasdale elaboran
la Teora reformulada de la Indefensin Aprendida. La diferencia bsicamente la encontramos en la
utlizacin de las teoras atribucionales de la Psicologa Social, y postulan que la exposicin a situaciones
incontrolables no basta por s misma para desencadenar reacciones depresivas. As, segn estos autores al experimentar una situacin incontrolable las
personas intentan darse una explicacin sobre la
causa de la incontrabilidad. Si las causas que encuentra aluden a factores internos en lugar de externos se
produce un descenso de la autoestima; si el factor es
estable y no momentneo la indefensin se alargara
en el tiempo y si el factor es global (esto es afecta a
muchas esferas de la vida de la persona) se generar
una expectativa de incontrolabilidad en muchas situaciones, generalizndose los dficit depresivos a
mltiples ambientes. En cuanto al estado de nimo
se explic planteando que la depresin slo puede
ocurrir si la expectativa de incontrolabilidad afecta a
la prdida de control respecto a sucesos muy deseables o altamente aversivos.
Por ltimo estos autores sealaron la presencia de
un factor de vulnerabilidad cognitiva a la depresin:
la existencia de un estilo atribucional consistente en
la tendencia a atribuir los sucesos incontrolables y
aversivos a factores internos, estables y globales. Esto da lugar por tanto a un estilo atribucional depresgeno, que aparece en personas con tendencia a la
depresin y no en otros individuos.
ORIENTACIN PSICO-SOCIAL
Introduccin
Analizar, comprender la locura debe hacerse desde los planteamientos de la sociedad, porque la
anormalidad es precisamente social, no slo porque

ocurre en situaciones sociales, sino porque pertenece a la estructura misma de una sociedad y slo puede, entonces, ser entendida y examinada sobre el
fondo de la cultura en que ocurre (Klimberg, 1957).
Los mismos trminos con que designamos en
nuestra cultura la enfermedad mental muestran claramente la referencia inevitable a la consideracin
social del enfermar psquico. Si exceptuamos el trmino loco, posiblemente de origen rabe, pero del
que el gran fillogo Corominas (1987) fue incapaz
de encontrar la razn de su origen y uso en castellano, otros trminos como aliene, en francs, y veruck, en alemn, aluden al carcter de lo extrao,
trminos que encuentran en castellano el exacto
equivalente en la palabra enajenado, que viene de
ajeno, derivado de alius, el otro. Pero conviene sealar que el trmino enajenar era ya frecuente en toda la Edad Media y aparece en las Partidas y en el
Fuero Juzgo. Pero dicen Corominas y Pascual
(1987) que en esa poca se utiliz tambin alienar,
como una variante culta de lo anterior, y alienacin,
como trmino tcnico mdico en vez de enajenacin, de ah el derivado castellano de alienista, para
referirse al mdico de locos. Parece, por lo tanto,
que el trmino alienado est en nuestra ms antigua
tradicin cultural y que no procede de la psiquiatra
francesa.
El loco es, entonces, visto como el otro, el ajeno,
y es el carcter de extrao lo que lo define. Por tanto, la sociedad encuentra ya una diferencia clara entre el enfermar fsico y el mental. La enfermedad fsica viene caracterizada por el sufrimiento y el aspecto
amenazador para con la vida, aunque en castellano
es el dato de limitacin, de incapacidad, el rasgo definitorio esencial. Enfermedad viene de infirmus, impotente, mientras que es el dato de la incomprensin y extraeza lo que caracteriza al loco.
Si tenemos en cuenta todo lo anterior, no resulta
extrao que la constitucin misma de la psiquiatra
se estableciera con una clara referencia a la cultura y
la sociedad. La psiquiatra aparece al filo de los siglos
XVIII y XIX, ya lo hemos sealado, y en el momento
en que se constituye el mundo europeo y americano
est bajo la influencia de la Ilustracin y aqu dominan, entre otras, ideas acerca de la conexin entre la
sociedad, el contrato social y la enfermedad psquica.
El esquema bsico es que el hombre haba sido creado bajo un plan, las leyes naturales, que son las que
debe seguir para el desarrollo pleno y feliz de su vida.
Las palabras clave de la Ilustracin seran: orden, naturaleza, ley natural, razn y felicidad.
Bajo el impulso de la Revolucin francesa se realiza la obra de Pinel, autor fuertemente influido por
Cabannis, uno de los tericos ms notables, el cual
haba enseado en sus Rapports du phisique et du
moral de l'homme (1802) que por medio de la investigacin de los hechos se dara a la nueva sociedad liberada leyes de virtud, felicidad y perfeccin. La obra
47
de Pinel, en el campo psiquitrico, representa la aplicacin rigurosa del pensamiento de la Ilustracin

francesa: empirismo, naturalismo y cura moral.
Quiz sea oportuno recordar que el espritu ilustrado francs se desarroll en tres direcciones: un
nuevo modelo de entender el mundo (naturalismo y
enciclopedia); una nueva forma de comprender al
hombre (Condillac y la Ideologa); una caracterstica
nueva de interpretar la teora poltica y social (Montesquieu, Voltaire, Rousseau). Todas ellas tienen influencia en el pensamiento psiquitrico, pero debe
ser destacado Condillac (+ 1780), el ms importante
representante del espritu emprico y sensualista que
dirigi el planteamiento cientfico de Pinel y Esquirol.
Pero me gustara tambin citar a Voltaire (+ 1778),
cuya idea de tolerancia por la que tanto combati
intilmente era, sin embargo, bella aunque ingenua,
lo nico que entorpece la tranquilidad del estado
natural escribi es la ignorancia y los prejuicios.
Frente al elogio de la irracionalidad que a lo largo
de la historia vemos aparecer de vez en cuando, por
ejemplo, en la idea de pasin potica de Platn, pero especialmente en Erasmo de Rotterdam y en Cervantes, ahora domina claramente el planteamiento
racionalista de los absolutistas franceses, aunque se
trata de una racionalidad analtica distinta de la racionalidad del empirismo ingls. Hay que abolir lo irracional y luchar contra ello, y esta idea est en la base
de los esquemas tericos de la locura, que se identifica con la irracionalidad, pero tambin en las propuestas teraputicas de la cura moral y los modelos
asistenciales. Tal como hemos sealado antes, la locura, ensear Pinel, es la explosin de la interioridad humana, expresin de la perturbacin del autocontrol, con dominio de lo irracional y alteracin de
la voluntad. Pero los locos no deben ser marginados,
como se haba hecho antes, y los logros de la Revolucin tambin incluyen a estos enfermos, y tales beneficios de las nuevas ideas se conseguirn con el
tratamiento moral, que consiste bsicamente en introducir un orden dacroniano y una moral que obliga
a guardarlo. En definitiva, lo que se hace es cambiar
la violencia externa por su interiorizacin. Hay que
devolver al paciente la responsabilidad moral y movilizar sus tendencias sociales para que pueda dominar
las fuerzas destructoras y volver a su identidad personal y social. Y junto al tratamiento moral, la organizacin asistencial, cuyas normas fueron cuidadosamente redactadas por Pinel y J. B. Poussin, tiene
tambin esta finalidad de reordenar la voluntad del
paciente, para que sepa controlar sus pasiones.
Las ideas de la Ilustracin no tuvieron nicamente
influencia en Francia, como es lgico, sino que alcanzaron a todos los pases, aunque la resonancia de
la Revolucin y el dominio cientfico de la Escuela de
Pinel, pero especialmente de Esquirol, las hicieran
ms llamativas.
En Alemania la Ilustracin (Auflklrung) tuvo su
mximo exponente en Leibniz, al que hay que consi48
derarlo como ilustrado por su clsico optimismo, por

el intento de relacionar lo emprico con lo racional y
por intentar comprenderlo todo en una armona
preestablecida. Aqu hay que citar tambin a Christian Wolff (+ 1754), especialmente por ser el punto
de partida de la Crtica de Kant, y a Alexander
Baumgarten (+ 1762), el fundador de la esttica moderna. En el campo psiquitrico deben citarse los
mdicos de manicomio, como los denomin Jaspers (1946), preocupados por el cuidado de los enfermos ms que por problemas tericos de la psiquiatra, entre los que puede ser destacado Ideler
(1795-1850).
Pero el movimiento ilustrado de la Revolucin
francesa tiene un claro antecedente en la Ilustracin
inglesa de finales del siglo XVII y comienzos del siglo
XVIII, que se inicia con autores tan importantes como F. Bacon, T. Hobbes, J. Locke, G. Berkeley y D.
Hume. Pero para el tema que nos ocupa interesan
especialmente Anthony A. Cooper, conde de Shaftesbury (1671 -1713), F. Hutcheson (1697-1747) y
J. Buter (1692-1752), que mantuvieron una antropologa optimista, la cual domina, como decamos,
todo el movimiento de la Ilustracin. Segn esto, el
hombre tiene un sentido moral innato, por lo que
nicamente debe dejar desarrollar su intimidad y organizar la sociedad y la poltica de manera que pueda realizar tal desarrollo. En este sentido hay que referirse a Adam Schmith (+ 1790) que, sobre todo en
su obra La riqueza de las naciones, sostiene que el
orden econmico se apoya en el desarrollo espontneo de los individuos que hay que dejar en libertad,
condenando, por lo tanto, la influencia del Estado,
una idea que reelaborarn los fisicratas franceses
antecesores de Quesnay.
Estos planteamientos ilustrados tuvieron tambin
influencia decisiva en el mundo psiquitrico anglosajn y hay que citar el movimiento asistencial ingls,
que se inicia con W. Tuke, en York (1796), y que
continuar su nieto S. Tuke y culmina con el planteamiento del Non Restraint Movement de Connoly,
que tuvo una influencia decisiva en, prcticamente,
todos los pases.
En los EE.UU. hay que citar al fundador de la psiquiatra norteamericana, Benjamin Rush. En 1774
present en la American Phylosophical Society un
informe en el que sealaba que la enfermedad, las
instituciones polticas y la organizacin econmica
estaban tan estrechamente relacionadas que cualquier cambio social produca cambios concomitantes
en la salud, idea que ser una constante en su produccin cientfica, y as, en Three lectures on animal life, de 1799, escribe que existe una unin indisoluble entre la felicidad moral, la poltica y la fsica,
una idea que ciento cincuenta aos ms tarde, en
1947, replantearn casi exactamente los dirigentes
de la Organizacin Mundial de la Salud.
Estos mismos planteamientos que observamos a
finales del siglo XVIII se encuentran a comienzos del
siglo XIX, ya en pleno desarrollo de la psiquiatra. Al

respecto, Rosen, en su conocido libro Locura y sociedad (1968), refiere las ideas de dos autores ingleses, Sir Andrew Halliday y G. Burrow, que publicaron sus obras el mismo ao de 1829 y que coinciden
plenamente. Piensan que la causa de la enfermedad
mental no son las pasiones o los instintos individuales, es decir, las causas morales, sino que son consecuencia de la sociedad, en general. Por eso, cuanto
ms civilizada es una sociedad, ms se multiplican las
posibles causas del enfermar, por supuesto por los
vicios de las instituciones, pero tambin por las virtudes morales.
Resumiendo lo anterior, Akerknecht (1957) seala que en el siglo XIX, aunque no se hubiera podido
demostrar, se acepta la idea de que el incremento de
la enfermedad mental se debe al avance de la civilizacin, que cuanto ms se desarrolla tanto ms decisiva es en este sentido, y as Jarvis deca en un artculo
publicado en 1851 en el American Journal of lnasity que la locura es el precio que se paga por el alto grado de civilizacin que haba alcanzado la cultura occidental europea a consecuencia de la
revolucin industrial, un aspecto que reaparecer
en planteamientos actuales sobre el estrs y su significacin en psiquiatra.
En consecuencia, parece que se va demostrando
la tesis de la Ilustracin, especialmente de Rousseau.
El hombre es sano y feliz en estado natural. La sociedad, pero sobre todo la sociedad moderna industrial,
distorsiona el adecuado desarrollo del hombre y lo
hace enfermar. La psiquiatra debe, por lo tanto,
analizar estos factores sociales que influyen negativamente, por lo que la orientacin social de la psiquiatra aparece como un hecho inamovible.
En el desarrollo de estas ideas, hasta que se constituya lo que viene llamndose la psiquiatra social,
importa destacar la obra fundamental de Aldof Meyer, que tuvo una influencia decisiva en la psiquiatra
norteamericana y que es el origen de la orientacin
social de la psiquiatra.
A pesar de ser el introductor de las tcnicas de
neuropatologa y del punto de vista kraepeliniano en
EE.UU., estuvo tambin influido poderosamente por
los paradigmas filosficos norteamericanos y la psicologa social, tales como las ideas de W. James, los
planteamientos de la psicologa social de la Escuela
de Chicago (G. H. Mead, C. H. Cooley) y la nueva
psicoterapia de Morton Price de Harward (Klerman,
1958). En consecuencia, Meyer ampli el concepto
kraepeliniano y se esforz en desarrollar lo que llam
civic medicine, enfatizando la prevencin, la adaptacin y el desarrollo de programas que fueron el origen del movimiento de la Salud Mental Comunitaria de 1960.
Aunque Meyer suele ser visto como psicobiologicista, su planteamiento biolgico es diferente del
usual, ya que concibe la enfermedad mental como el
fracaso del intento del individuo de adaptarse a todos
los aspectos del entorno social cambiante. Basndose en su experiencia clnica de los registros de los life
charts, es decir, las patobiografas, Meyer enfatiza
como el ncleo fundamental de la etiopatogenia, la
maladaptacin y el efecto negativo de muchas costumbres, y as escribi que nosotros psicopatlogos
debemos estudiar ms eficazmente la atmsfera de la
comunidad y debemos idear sistemas de proteccin
en los lugares de donde procede el paciente, a los
cuales debe retornar.
Constitucin de la Psiquiatra social

Las ideas de Adolf Meyer fueron uno de los inicios
de la psiquiatra social, y si bien fue impreciso en
explicar su tesis de que la enfermedad mental representa bsicamente el fracaso de la adaptacin del individuo a su entorno social, este planteamiento fue
desarrollado por sus discpulos, Lemkau, Pasamanik,
Rennie, Leichton, etc., quienes crearon la epidemiologa social y plantearon cientficamente muchos aspectos y temas que sern caractersticos de la psiquiatra social. Pero la extensin de lo que es la
psiquiatra social excede al trabajo de este importante movimiento.
De hecho, como en tantas cuestiones relacionadas con la medicina, sta se adelanta estudiando temas que luego sern objeto de ciencias que se establecen rigurosamente, a las que luego de nuevo debe
acudir la medicina para estudiar los temas que ella
misma previamente haba planteado. Esto se reconoce, por ejemplo, en los planteamientos biolgicos
que aparecen en la medicina griega, por lo tanto siglos antes de que se establezca la biologa como
ciencia. Lo mismo ocurre con la alquimia, cuyo paso
a la qumica se realiza en el seno de la medicina, o
con los trabajos de E. Chaudwick, entre 1830-1860,
que significan un esplndido desarrollo de mtodos
de investigacin sociolgica y que se adelantan aos
al Discours de Compte, en donde acua el trmino
sociologa, y tal es lo que ocurri en psiquiatra respecto a los planteamientos sociales, que, como acabamos de referir, ocurren antes de la posibilidad de
una verdadera ciencia social de la psiquiatra.
Pero la creacin de lo que llamamos ciencia social, tanto en medicina como en psiquiatra, no ocurri de un modo uniforme, ni con un programa y
planteamiento riguroso, sino que fue desarrollndose
por el impulso de diferentes planteamientos, lo que
dio lugar, dice Lpez Pinero (1971), a confusiones
terminolgicas reflejo de confusin conceptual.
No fue solamente la constatacin de que la medicina tiene que ver con problemas sociales, sino que
fue el desarrollo mismo de la ciencia y la prctica
mdica, lo que condujo al planteamiento y el estudio de los problemas sociales, un proceso que segn
el brillante historiador Lpez Piero (1971) se desarrolla a travs de tres caminos sucesivos: la bsque49
da de tcnicas especficas de prevencin de la enfermedad, la organizacin de una asistencia justa y a la

vez rentable y el progreso de la investigacin cientfica acerca de las causas y la configuracin de las enfermedades, tres caminos que de alguna manera
hemos visto acompaaron al proceso de la creacin
y desarrollo de la psiquiatra, que en algunos aspectos ha sido ms sensible que la medicina en la indagacin social, pero que ahora necesita de nuevo
replantearse esos temas, pero ya desde modelos
cientficos.
Todo lo que haba sido intuido o que estaba en la
base de planteamientos mdicos poco a poco fue establecindose con rigor cientfico, y de hecho, los
tres caminos citados se concretan en tres disciplinas
independientes, aunque ntimamente relacionadas:
la higiene pblica o social, la patologia social y la
medicina administrativa o asistencial, es decir, el
conjunto de saberes que se llaman Medicina Social.
Esta medicina social es la disciplina encargada a
nivel terico y prctico de analizar y tratar de resolver los problemas sociales de la medicina y tal es el
sentido dado en todos los departamentos universitarios de medicina social que existen en el mundo. Esta medicina social alcanza naturalmente a la psiquiatra y, aunque hemos visto hubo preocupacin social
desde su fundacin, slo recientemente tal tipo de
medicina se ha desarrollado en el seno de la psiquiatra.
Psiquiatra social, por lo tanto, es aquella rama de
la psiquiatra que tiene por objetivo inmediato el anlisis de los problemas sociales que plantea el enfermar mental y tal es, por ejemplo, como la define
Paul H. Hoch en su artculo del Handbuch der Psychiatrie der Gegenwart (1961): Nosotros pensamos que hoy psiquiatra social se define mejor como
la rama de la psiquiatra que analiza las implicaciones
sociales relativas a los problemas psiquitricos.
Pero es preciso hacer una clara distincin, que en
1957 haba establecido Robert Strauss entre lo que
llam Sociology in Medicine y Sociology of Medicine. En la primera en que lo mdico es lo sustantivo,
es el modo como las ciencias sociales se utilizan para
ayudar a resolver los problemas mdicos, tericos o
prcticos. La segunda acepcin se corresponde con
lo que en el seminario de Ciencias sociales en la enseanza de la medicina, organizado por la OMS en
Hannover en 1969, se denomin Ciencia sociomdica. Aqu lo mdico es un adjetivo en el sentido que
la medicina es un campo de estudio de las ciencias
sociales. Las ciencias que estn en la base de la
Ciencia sociomdica son la historia social, la antropologa cultural y la sociologa de la medicina.
Esta distincin que hemos establecido es fundamental y debe seguirse rigurosamente para evitar
confusiones de trminos y conceptos, a lo que antes
nos hemos referido, pero se trata de una cuestin difcil, ya que de hecho muchos temas no estn bien
delimitados y hay interferencias y contactos de unas
50
ciencias con otras. Refirindose, por ejemplo, a la

ciencia sociomdica, Lpez Piero (1971) escribe
que en cuanto al tema, los lmites se borran y lo
mismo sucede con los mtodos, que han pasado de
una a otra disciplina, con notables ventajas para todas.
La afirmacin anterior es tambin vlida para los
estudios psiquitricos basados en saberes sociolgicos, lo que decamos que Straus haba denominado
Sociologa en la medicina. Por ejemplo, en un trabajo reciente de 1992, Leonard L. Pearlin pona de
manifiesto que debido a que la sociologa contempornea se desarrollaba por diferentes caminos, frente
a lo que haba hace pocas dcadas, en que slo dos
o tres teoras dominaban este campo, hoy existen
muchos paradigmas que intentan imponerse unos a
otros. Y esto es tambin caracterstico de la psiquiatra, como hemos sealado en la introduccin. No
hace mucho Sarr (1963) sealaba que la unidad de
la psiquiatra era una meta y escriba que el procedimiento ms rpido para acercarnos a ella era singularmente el camino que en su fase inicial sigue una
direccin opuesta, la de adquirir plena conciencia de
la diversidad de criterios que reinan sobre cuestiones
bsicas de la psiquiatra.
Lo que quiere decir todo lo anterior es que hay
muchas psiquiatras y muchas ciencias sociales, y
tambin el hecho de que no se delimitan claramente
muchos campos, lo que significa que para ambas
ciencias no existe un paradigma en el sentido de
Kuhn, a lo que tambin nos hemos referido49.
Todo lo anterior apunta claramente a la dificultad
del anlisis respecto a las relaciones de la psiquiatra
con la sociedad desde una perspectiva cientfica y, de
hecho, los modelos usados hoy en psiquiatra biolgica y psiquiatra social son imprecisos con mezcla,
diramos, de varios paradigmas.
Tanto los planteamientos de la psiquiatra biolgica como los de la psiquiatra social apuntan a la direccin opuesta, y los ejemplos pueden multiplicarse. As, podemos referir que Kraepelin haba visto
bien el papel y significacin de factores ambientales
en la gnesis de las psicosis carcelarias o tambin
en el desarrollo del delirio paranoide de los sordos,
que defini como exteriorizaciones de un delirio de
persecucin, vago, con alucinaciones particularmente indeterminadas y humor ansioso e intenso, lo que
segn todas las apariencias toma sus races en sentimientos de inseguridad que derivan de la imposiblidad de relaciones intelectuales con el mundo exterior, y tal es el planteamiento de las psicosis de
situacin de Stern, en las que los delirios se desarrollan a expensas de la accin de situaciones ambientales duraderas.
Y visto el problema desde los planteamientos sociolgicos, baste la opinin de un autor tan representativo como O. Klimberg (1957), que aunque insiste
en la significacin decisiva de los factores sociales
para el anlisis de las enfermedades psquicas, no re-
chaza, dice, la importancia de los aspectos biolgicos y psicolgicos, y pone como ejemplo el estudio
que sobre el alcoholismo realiz en 1940 Bunzel, un
estudio que creemos se adelanta aos a los planteamientos actuales sobre los aspectos de los factores
bioqumicos de la drogadiccin, en donde, por ejemplo, los sistemas dopaminrgicos estn en la base de
las recidivas y de las conductas de automedicacin.
Todos estos hechos hacen que difcilmente pueda
hablarse de unidad, decamos antes, en los planteamientos relativos a la significacin de las ciencias sociales en psiquiatra, lo que es vlido para los dos paradigmas citados de Straus, aunque, naturalmente,
entre los expertos de esta ciencia existe, en muchos
de los planteamientos tericos y prcticos, unidad de
criterios.
En el referido trabajo de Hoch de 1961 este autor
seala que los temas que deben ser desarrollados por
la psiquiatra social son: 1) el anlisis de las actitudes
de la comunidad hacia la psiquiatra; 2) factores sociales que intervienen en la hospitalizacin; 3) relaciones entre la enfermedad mental y la estructura
(background) social; 4) relaciones entre los factores
sociales y el proceso neurtico; 5) el impacto de la
enfermedad mental en la sociedad; 6) organizacin
del hospital psiquitrico, y 7) aspectos relacionados
con la investigacin. Finalmente dedica un amplio
captulo al tema de la definicin de salud mental, un
aspecto esencial que hemos de ver ms adelante.
Por lo tanto, una amplia gama de problemas que
obligan a metodologas diferentes y tambin a planteamientos diversos.
Quiz mejor estructurado sea el planteamiento de
Klerman (1979), que seala que cuatro aspectos del
entorno social son el centro del inters de la psiquiatra social: la clase social, el estrs, civilizacin y urbanizacin y estructura social de las instituciones
mentales.
Enrique Baca (1992), con gran rigor, seala que el
tema de la psiquiatra social debe entenderse desde
dos niveles de conceptuales. En un sentido laxo, psiquiatra social hace referencia al estudio de factores
sociales en la gnesis, el desarrollo y la evolucin de
las enfermedades mentales. Adems, analiza la influencia que dichos factores pueden tener en la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de estos trastornos y el empleo directo de los referidos factores
sociales como elementos preventivos, teraputicos y
rehabilitadores. De esta forma escribe Baca la
psiquiatra social se ocupara de la importancia etiopatognica, preventiva y teraputica que lo social
tendra respecto a la enfermedad mental.
En un sentido restringido el concepto de psiquiatra social tiende a centrarse en aspectos referidos a
la investigacin epidemiolgica, tanto descriptiva como analtica, de las enfermedades mentales y a las
aplicaciones que, en relacin con la organizacin y
evolucin de la asistencia psiquitrica, se derivan de
dicha investigacin epidemiolgica.
Enrique Baca finalmente establece lo que llama lmites de la psiquiatra social, de ciencias o campos limtrofes, que deben ser precisados, y que se refieren
a la sociologa, la antropologa cultural y la psiquiatra administrativa, que tienen amplias zonas de contacto con ella.
Si atendemos a las precisiones conceptuales de
Baca, debemos convenir que lo que este autor llama
lmites de la psiquiatra social se corresponde en
amplia medida con lo que hemos llamado Ciencia
sociomdica o, en la terminologa de Strauss, Sociologa de la medicina. En esta direccin hay que
citar los trabajos tan caractersticos como son los estudios histricos de Foucoult (1967) y Drner
(1974), los anlisis de la institucin psiquitrica, como los de Levinson y Callager (1940), muchos de los
trabajos de los antipsiquiatras (Basaglia, 1970; Cooper, 1971, etc.) y estudios de antropologa cultural
iniciados por Malinowski (1927), Margaret Mead
(1953) y Ruth Benedict (1944).
Todos estos trabajos nos ofrecen un panorama de
distintos aspectos de la psiquiatra, es decir, nos dan
conocimiento sobre las caractersticas de la psiquiatra y de cmo ha sido su quehacer, su ideologa y
tambin ofrecen datos bsicos para entendernos a
nosotros mismos, pero tambin son tiles en la prctica, por ejemplo para comprender defectos y errores, como el rechazo social y marginacin del enfermo mental y los defectos y errores de la institucin
hospitalaria cerrada, etc. Finalmente, y en esto sobre
todo los estudios de antropologa cultural, nos ofrecen la posibilidad de orientarnos sobre lo que debe
entenderse por enfermedad mental en nuestra cultura, un aspecto, decamos antes, esencial.
Pero volviendo a la psiquiatra social, lo que
Strauss llama Sociologa de la medicina, si dejamos de lado la epidemiologa, que se ha convertido
en una disciplina rigurosa, con entidad propia y en
cierto modo independiente, los saberes de la psiquiatra social se refieren entonces a analizar aspectos de
la etiologa, prevencin, teraputica y asistencia psiquitricas. Por esta razn, y de acuerdo en amplia
medida con Baca, nosotros pensamos que, dejando
provisionalmente de lado los saberes contenidos en
el conjunto de lo que hemos llamado Ciencia sociomdica, los relativos a la Psiquiatra social deben organizarse en tres grupos, aunque teniendo siempre
presente la existencia de amplias interrelaciones entre ambos:
1. Epidemiologa psiquitrica (descriptiva y analtica). Aqu lo decisivo es el anlisis del trastorno
mental en poblaciones humanas, y aunque entre sus
mtodos debe haber la definicin e identificacin de
casos, sin embargo el nfasis est ms que en el anlisis del individuo, en el estudio de los grupos de poblacin y la distribucin de la enfermedad en ellas.
La epidemiologa se ha convertido en una ciencia
fundamental de la salud pblica, ya que trata de identificar poblaciones con ndices altos de enfermedad y
51
elementos sociales que representan riesgos para la

poblacin, entre otras cuestiones. Pero un hecho
esencial y definidor de esta ciencia es que la epidemiologa dispone de una metodologa especfica.
Precisamente una de las razones del desarrollo actual
de esta ciencia se ha debido al progreso de criterios
cientficos, tcnicos y operativos que han facilitado la
aplicacin fiable de datos en el anlisis de amplios
grupos de poblacin.
2. Problemas especficos de la psiquiatra social. Aqu deben incluirse temas relacionados expresamente con caractersticas sociales de la psiquiatra,
tales como las actitudes de la poblacin ante la enfermedad, un tema decisivo en relacin con la organizacin asistencial; el impacto de la enfermedad mental
en la sociedad; variaciones legales y problemas ticos, por ejemplo en relacin con el internamiento, la
confidencialidad, el consentimiento informado, etc.
De un modo fundamental hay que referirse al tema
de la organizacin asistencial de la psiquiatra. Estudios sobre calidad de vida, de gran actualidad, y, finalmente, aunque existan ms temas, al anlisis de
los estudios sobre los costos de la enfermedad.
3. Estudio de los factores etiopatognicos, formativos de la enfermedad y teraputica social
(Culture-bound Syndrome). Como fcilmente se deduce, aqu se analizan aquellos factores sociales que
tienen una incidencia y significacin en la causacin
de la enfermedad y las tcnicas teraputicas basadas
en planteamientos sociolgicos (comunidad teraputica, terapia familiar, etc.). Este ltimo grupo de estudios son seguramente los que tienen una mayor relacin con la psiquiatra clnica y los que en general
plantean problemas tericos relacionados con los
planteamientos tambin tericos de la psiquiatra de
orientacin biolgica. Aqu entra lo que Kleinman
(1977) llama New Cross-cultural Psychiatry, a la
que ms adelante hemos de referirnos.
Significacin de los factores socioculturales

en la gnesis de la enfermedad mental
En 1957 George Deveeux escribi un artculo titulado Normal y anormal: el problema clave de la
psiquiatra antropolgica, y en l discuti los criterios que pensaba permiten clasificar los fenmenos
culturales en una determinada cultura como hechos
psicopatolgicos.
Nosotros pensamos, y sobre ello hemos venido insistiendo desde hace aos (1966)50, que el problema
reside en que es preciso distinguir dos pares de conceptos que en el lenguaje coloquial, pero tambin
muchas veces en el cientfico, suelen identificarse y
se utilizan indistintamente, aunque su alcance y significacin son diferentes. Estos trminos son Salud y
Enfermedad y Normal y Patolgico, y decimos que
no pueden identificarse debido al hecho de que salud

y enfermedad son conceptos culturales, mientras que
normal y patolgico son trminos especficamente
mdicos, y deben ser entendidos desde los desarrollos de la medicina occidental.
Es frecuente que desde planteamientos de la medicina transcultural se utilice el trmino normal para referirse a los individuos que se conducen de
acuerdo con las normas sociales vigentes en una sociedad, y desviado para indicar a aquellos que se
salen de tales normas. Pero la cuestin est en analizar la patologa mdica y ms precisamente la psiquitrica, pero siempre dentro de nuestra cultura occidental, sin que ello quiera decir que no se atienda a
la significacin que los factores culturales tienen en
la gnesis y formacin de la enfermedad mental.
Siguiendo lo anterior es por lo que Jaspers (1946)
haba escrito que sobre lo que es sano o enfermo es
el mdico quien menos se rompe la cabeza. Lo que
la medicina hace es aceptar los conceptos de salud y
de enfermedad que han sido elaborados culturalmente y tratar de analizarlos cientficamente, y de hecho,
lo ha realizado desde tres mentalidades fundamentalmente: la anatomoclnica, la fisiopatolgica y la etiolgica, que han sido magistralmente caracterizadas
por Lan Entralgo (1950), y a las que nos hemos referido en el apartado anterior, a las que hay que aadir los planteamientos psicolgicos y psicosociales.
Es decir, lo que la medicina ha hecho es caracterizar lo que debe entenderse por normal, que define
desde las ciencias que en los estudios de medicina
llamamos fundamentales: la anatoma, la fisiologa,
la microbiologa, la psicologa y la sociologa, y por
referencias a ella lo que debe ser entendido por patolgico, es decir, los conceptos de tumor, inflamacin,
degeneracin, etc., pero tambin conceptos como
represin, desplazamiento, sublimacin, etc., es decir; conceptos psicolgicos o desadaptacin, competencia social, estrs, etc.; por tanto, conceptos procedentes de la psicologa social.
Cuando los autores se refieren a la Medicina suelen pensar en el modelo biolgico y es cierto que ste ha sido preponderante y, aunque en algunos momentos de su historia estuvo la Medicina a punto de
trascender la biologa, lo cierto ha sido que, para la
elaboracin de la teora del enfermar, slo ha atendido al costado biolgico del hombre51.
Pero creemos nosotros que lo que desde un punto
de vista terico caracteriza la teora mdica de la enfermedad no es que se ciera al modelo biolgico, sino en haber establecido una serie de conceptos cientficos relativos a la distincin precisa de etiologa,
patogenia, sintomatologa, etc., y, por eso, aqu entran igualmente aspectos biolgicos que psicolgicos o sociales.
51
50
52
Vase tambin lo dicho en la nota 1, pg. 2.
cfr. D. Barcia, Las races histricas del pensamiento psicosomtico op.cit.
Hace tiempo que la medicina occidental est lejos

del ontologismo nosolgico que an se percibe en
Sydenham, a pesar de ser justamente considerado
como el origen de la medicina moderna. A finales
del siglo XIV y especialmente en el siglo XV la relacin entre la speculatio, es decir, el intento de conocer las cosas de modo deductivo y esencialista, y la
praxis, el experimentum, y la induccin como principio de conocimiento til de las cosas, comienza a
entrar en crisis, lo que llev a la suplantacin de la
episteme antigua, al estilo aristotlico, por la sciencia nuova galileana.
La consecuencia de lo anterior fue que el mdico
moderno, el de los siglos XVI al XVIII, se apartara
de los planteamientos del programa aristotlico, para ir sustituyndolo, al menos parcialmente, por otro
modo de entender el conocimiento de la realidad,
como es el conocimiento notativo, es decir, el intento de describir las notas esenciales de la realidad. Slo en el siglo XIX se cumple adecuadamente el programa, es decir, la captacin y descripcin de la
alteracin real de las notas constitutivas, lo que significa llegar a saber el dato bsico y ltimo de la enfermedad: la lesin, la inflamacin, etc., a lo que antes
nos hemos referido.
En relacin con lo anterior, debe sealarse que si
bien es lcito intentar comparar, por ejemplo, el significado del papel del mdico occidental con el del brujo, chamn o del curandero, y tambin aspectos relacionados con la nocin general del enfermar, no
puede hacerse lo mismo respecto a la teora del enfermar, a la nocin cientfica de patolgico, una adquisicin absolutamente original de la medicina occidental.
En definitiva, la medicina occidental establece nociones de normal y de patolgico, y desde ella construye lo que llamamos enfermedades, pero que deben entenderse exclusivamente dentro del contexto
mdico biolgico, psicolgico y social, pero lo que
es enfermedad en general es un concepto cultural
ajeno a la medicina.
Es lgico que entre la sociedad y la medicina existan importantes relaciones y que entre ambas se produzcan intercambios ideolgicos y conceptuales. En
este sentido, conceptos mdicos y, quiz ms frecuentemente, conceptos psiquitricos son asimilados
por la sociedad, aunque tales conceptos suelan ser
desvirtuados en amplia medida. As, como un ejemplo, podemos referirnos a la nocin de Degeneracin de Morel que se refleja en los Broodenbruch de
Thomas Mann, y es habitual que la gente de hoy hable de complejo, depresin, etc. Pero que esto sea
as no invalida el hecho de que los conceptos socioculturales son distintos de los conceptos mdicos.
En 1975 Boorse se refiri a este tema y ms recientemente se han ocupado del mismo Nordenfeld
(1987) y Fulford (1993) desde planteamientos distintos, y entre nosotros lo ha hecho con gran profundidad y claridad conceptual Antonio Rodrguez (1995).
La polmica entre psiquiatra biolgica y psiquiatra social en lo que respecta a la nocin de enfermedad suele establecerse afirmando que el modelo
biomdico define la enfermedad en trminos de
trastornos corporales, mientras que la psiquiatra
social se refiere a trminos relacionados directa o
indirectamente a competencia social. Y, en consecuencia, se dice que una diferencia esencial est en
que las teoras biolgicas se establecen sobre datos
ajenos a cualquier consideracin de valor, (valuefree theories), mientras que esto ltimo es lo caracterstico de las teoras sociales (value-laden theories).
Al analizar as el problema algn autor, como
Fulford (1993), llama la atencin sobre el hecho de
que ambos tipos de teoras fracasan en lograr alcanzar, al menos cuando se presentan como teoras
opuestas o polares, algunos hechos importantes. Al
centrarse en los objetivos puramente mdicos, las
teoras biolgicas no atienden al significado del valor de hechos como incapacidad, prdida de status,
etc., que la experiencia real de la enfermedad produce en quien la padece. Contrariamente, las teoras sociales, enfatizan la experiencia subjetiva de la
enfermedad y suelen fracasar, por ejemplo, en distinguir entre enfermedad y otras experiencias negativas.
Estos hechos haban sido advertidos por Boorse
(1975), y por esa razn, aunque su teora sea bsicamente biolgica, incorpora elementos evaluativos
y seala que el problema est en saber distinguir
entre Disease e Illness. Disease, comenta este autor, es genuinamente un concepto cientfico definido por el trastorno corporal o el funcionamiento
mental, pero que para entenderlo como enfermedad debe incluirse en l el criterio objetivo de reduccin de la vida y el fracaso de expectativas productoras. Illness, por el contrario, se trata de una
subcategora de enfermedad evaluativa, en el sentido de ser una enfermedad, pero que no es lo suficientemente seria para ser importante. En mi opinin este planteamiento coincide con el de nocin
de enfermedad de Galeno, aunque creo que este ltimo lo formul mejor, pero teniendo siempre presente que Galeno difcilmente poda haber advertido la necesidad de distinguir planteamientos
biolgicos de los sociolgicos.
Por su parte, Nordenfeid (1987) trabaja desde
modelos sociales y de valor y hace el centro de la
nocin de salud, el concepto de la capacidad del individuo como agente social. Para poder diferenciar
que debe entenderse por enfermedad, por lo tanto
fracasos mdicos relacionados con competencia
social, de otros fracasos no mdicos, como, por
ejemplo, delincuencia, propone una lista de metas
vitales (vital goals) a las que debe tender el individuo.
Vemos que ambas teoras tienen algo de la contraria, por lo que Fulford afirma que son interdepen53
dientes. La de Boorse no est libre de nociones de

valor, y as apunta a unas metas fundamentales de la
lista de Nordenfeid que este autor utiliza para separar los fracasos mdicos de los no mdicos, pero terminando muchas veces por referirse a teoras y criterios biolgicos mdicos.
Sin negar aspectos muy valiosos en ambas teoras,
que la falta de tiempo nos impide analizar en profundidad, que nos ayudan a entender muchos de los problemas relacionados con la nocin de enfermedad,
pensamos, como antes hemos referido, que el tema
est mal planteado. No es la gravedad o no lo que
puede definir que algo sea entendido como enfermedad, y nosotros estamos de acuerdo con H. Fbrega
(1992), un destacado antroplogo culturalista, cuando afirma que es fundamental distinguir entre patologa, desde la biopatologa, y enfermedad, que debe
verse desde una perspectiva sociocultural. Tal es tambin el pensamiento de A. Rodrguez (1996), que escribe: La enfermedad es un repertorio de conductas
socialmente inapropiadas, pero que cada cultura establece y acepta que sus individuos realicen determinadas situaciones y siempre de acuerdo con rituales preestablecidos.
Dejando de lado ahora el tema de la psiquiatra
transcultural, que tiene problemas especficos a la
hora de indagar qu hechos pueden ser comparables
entre dos culturas, y tambin sin hacer referencia a
las otras orientaciones culturales relacionadas con
ella, como son la psiquiatra intercultural, la etnopsiquiatra, y la psiquiatra metacultural (A. Rodrguez,
1996), lo que ahora nos interesa es sealar que en el
dominio de las ciencias sociales se reconocen una serie de anomalas en el comportamiento social humano que son juzgadas y explicadas de un modo unas
veces positiva y negativa otras. Pero lo que debe ser
especialmente destacado es que las anomalas de la
conducta humana son moldeadas culturalmente en
cierto modo y son etiquetadas por los miembros de
la sociedad mediante estrategias de repertorios de
smbolos culturalmente constituidos.
Cada sociedad posee un sistema de categoras y
marcas explicativas en trminos en los que el Yo y el
Mundo se hacen comprensibles. Y cuando una sociedad califica una conducta anmala como enfermedad es porque los miembros de esa sociedad han
identificado algn criterio que hace que dicho comportamiento entre dentro de esa categora de enfermedad. Es decir, la misma conducta que puede reconocerse en una cultura como enfermedad puede en
otra valorarse de forma diferente y, para verificar lo
anterior, no es preciso muchas veces comparar culturas muy alejadas. Por ejemplo, conductas anorxicas, son hoy reconocidas como enfermedad, mientras que en la Edad Media fueron valoradas como
positivas desde el punto de vista religioso y, aunque
es cierto que como sealan Vandereyken y Hoeck
(1992) se debe ser cauto en las valoraciones, el parecido es en muchas ocasiones sorprendente y, en la
54
base de ambas, se pueden reconocer actitudes idnticas que se corresponden a mecanismos etiopatogenticos semejantes. Lo que llamamos Obsession de
scruppule, es decir, escrpulos religiosos, lleva a muchos de los que lo padecen al confesionario si han sido educados en una cultura tradicionalmente catlica, mientras que la misma experiencia es entendida
como enfermedad en una sociedad tpicamente protestante. Es sobre aspectos de este tipo sobre lo que
insiste el DSM-IV, que supone, creemos, un considerable avance respecto a planteamientos nosolgicos
anteriores.
En definitiva, quisiramos enfatizar la idea de que
las nociones de salud y de enfermedad son nociones
culturales. Una serie de conductas son calificadas por
la sociedad como enfermedad al identificarse algunos
hechos: limitacin, sufrimiento, deformacin fsica,
etc. Adems, es la propia sociedad la que concede al
enfermo el status de tal, lo que significa que le otorga
ciertas ventajas y tambin le exige responsabilidades.
Y sobre este fondo de enfermedad, decamos antes,
lo que la medicina occidental hace, especialmente a
partir del siglo XIX, es elaborar las nociones de patolgico, por medio de la observacin del dato real: la
alteracin estructural (nociones de tumor, inflamacin, etc.), o del cambio enrgetico material (conceptos entonces como disfuncin, distona, etc.), y as debera tambin conducirse, pensarnos nosotros, la
psiquiatra tanto de orientacin biologicista como social.
Hace aos Von Siebeck (1957) sealaba que la
Salud era un para qu, porque vivimos, deca, no
para estar sanos, sino que estamos sanos y queremos estarlo para realizar nuestra vida, la tarea de
nuestra vida, lo que podemos expresar con las palabras de A. Jores (1961), el hombre no vive, sino
que conduce su vida, que le es propuesta como una
tarea, y la enfermedad es precisamente aquel acontecimiento patolgico que impide el desarrollo de esta tarea, es decir, que dificulta o se opone a la realizacin de ese para qu.
No es, como quiere Boorse, la intensidad de la alteracin lo importante. Lo que sucede es que hay situaciones patolgicas que no son enfermedad, por
ejemplo llevar gafas o una magulladura que nos hacemos en un dedo, porque no impiden el para qu
de la vida. Lo patolgico no coincide siempre con la
enfermedad, sta aparece cuando el hombre est limitado o amenazado en su vivir, una idea, por tanto,
ms prxima a los planteamientos de Nordenfeld,
elaborados desde la medicina social.
Planteado el problema como lo hemos hecho, podemos ahora indagar sobre la significacin que la cultura y la sociedad tienen respecto de la causacin y el
mantenimiento de la enfermedad. Aqu cultura quiere
decir el sistema de significados aprendidos que proporciona a los individuos un sentido de la realidad y
les ayuda a dar forma a sus conductas y respuestas
cognitivas y afectivas. Es el conjunto de ideas con que
nos hacemos cargo de la realidad. Sociedad es, vista

como sociedad global, segn la nomenclatura sociolgica actual y debe ser entendida como los mbitos
mximos a cada uno de los cuales se extiende un sistema de relaciones sociales que incluyen la totalidad
de metas y objetivos humanos. Es decir, son los mbitos mximos de convivencia.
El mbito social tiene una estructura compleja en
donde intervienen varios factores objetivos, es decir,
el conjunto de elementos sociales, humanos y materiales que se contienen, relacionan y tienen lugar en
un espacio culturalmente organizado y tambin factores subjetivos que constituyen el conjunto de valores, actitudes y sentimientos que poseen los miembros de un mbito social. En este sentido sera la
concrecin de la cultura en un sistema social dado.
Por lo tanto, entre cultura y sociedad existen importantes interrelaciones.
Es siguiendo este esquema como debemos analizar la significacin de los factores socioculturales en
la gnesis y mantenimiento de la enfermedad mental, pero es conveniente que previamente nos refiramos a qu debe entenderse por sndrome ligado a
la cultura (Culture-bound Syndrome).
Kleinman (1977) ha sealado que en el conjunto
de lo que se llama Psiquiatra transcultural (Crosscultural Psychiatry) existen dos modos de aproximacin que llama antiguo y nuevo. En el primer
caso la psiquiatra transcultural antigua (old crosscultural psychiatry) se utilizan diagnsticos pertenecientes a la psiquiatria occidental y se trata de ver si
estos cuadros son reconocibles en otras culturas. Un
procedimiento de este tipo difcilmente puede reconocer las autnticas perturbaciones o fracasos de
otras culturas, exceptuando cuando se trata de formas muy llamativas como, por ejemplo, el cuadro de
Amok en Malasia. Cuando se identifican conductas
de este tipo, esta ciencia intenta entonces ver si tales
manifestaciones pertenecientes a otras culturas, que
adems pueden no ser vistas como enfermedad por
los miembros de ella, encajan en los esquemas nosolgicos de la nuestra. Por ejemplo, Leff (1981) afirma que el Amok no es muy diferente del crimen
passionel francs, o Mehiman (1971), que estudi
en profundidad el sndrome de Puerto Rico, pudo
constatar que la mayora de los sujetos con tal sndrome podan ser diagnosticados de esquizofrenia o
de delirios paranoides, segn nuestros esquemas nosolgicos.
La orientacin que Kleinman llama Nueva psiquiatria transcultural (New cross cultural psychiatry) est interesada en la definicin de algn tipo
de categoras en trminos de preocupaciones culturales y el significado que ellas puedan tener en la
conducta de los individuos, ms que tratar de identificarlas como normales o patolgicas. Este planteamiento lleva a dos consideraciones: una relativa a la
dificultad o imposibilidad de comparar estos hechos
identificados culturalmente de unas culturas a otras
y, en segundo lugar, aunque un trastorno pueda ser

identificado en muchas culturas, tiene, sin embargo,
hechos especficos relacionados con la cultura estudiada (L. Swartz, 1985).
Lo que la nueva psiquiatra transcultural pretende
es tratar de analizar la significacin que un hecho
cultural tiene en relacin tambin con una determinada conducta, identificada como enfermedad. Para
poder realizar lo anterior Ritenbaugh (1983) y Cassidy (1985) han elaborado unos criterios necesarios
para poder identificar un sndrome como ligado a
una cultura (Culture-bound Syndrome):
1. El cuadro estudiado no puede comprenderse
fuera del contexto cultural especfico o subcultural.
2. La etiologa resume y simboliza el ncleo de
significados y de normas de conducta de esta cultura.
3. El diagnstico est relacionado con aspectos
tericos o ideologas especficas de la cultura.
4. El xito teraputico se logra slo por los participantes de tal cultura. Es decir, lo que es valorado
como xito puede no serlo para una cultura diferente.
El hecho que los modelos mdicos de la psiquiatra habitualmente no hagan referencia a la significacin cultural de muchas conductas que en la nuestra son vistas como enfermedad tiene consecuencias
negativas no slo para entender el sndrome, sino
tambin respecto a la teraputica, porque el sndrome culturalmente condicionado tiene una realidad
que afecta a la relacin mdico-enfermo. Tanto el
enfermo como el mdico deben reconocer los hechos culturales pava hacer eficaz el programa teraputico.
Se ha criticado al modelo de Ritenbaugh y Cassidy
ser demasiado amplio, por lo que estos autores han
introducido la nocin de toda enfermedad y toda
cultura, en grados variables. De este modo la cuestin est no en identificar unos trastornos como culturalmente condicionados o no, sino en identificar el
grado de relacin que un sndrome cualquiera tiene
con aspectos socioculturales.
En definitiva, la Orientacin Social de la Psiquiatra ha trado notables ventajas y conocimientos respecto a nociones fundamentales.
1. A posibilitado elaborar mejor los conceptos de
Salud y Enfermedad y en relacin con ellos aclarar el
valor y significado de los factores culturales en la
configuracin del enfermar.
2. A desarrollado tcnicas especficas para el estudio de aspectos sociales del enfermar, centradas en
la Epidemiologa.
3. Ha profundizado en el anlisis de estructuras
sociales significativas para aspectos de la enfermedad: factores estresantes, problemas de organizacin
asistencial, actitudes de la poblacin, etc. Estos problemas han estado siempre presentes de algn modo
a lo largo de la historia de la Psiquiatra pero como
ha ocurrido con otras disciplinas slo en los ltimos
tiempos ha recibido un adecuado trato cientfico.
55
NECESIDAD DE UNA PSICOPATOLOGA

PARA LA PSIQUIATRA ACTUAL
En el momento actual la tendencia a la utilizacin
de lo que viene llamndose la orientacin empricofenomenolgica52 da lugar a que se reduzca considerablemente la experiencia del enfermo al atender
exclusivamente a las manifestaciones que inmediatamente ofrece el enfermo mental, es decir aquello que
dice o hace, sin intentar analizar y caracterizar la vivencia de este o las estructuras psicopatolgicas que
estn en su base. Junto a lo anterior el diagnstico clnico lleva directamente al diagnstico de las distintas
enfermedades o Trastornos como hoy prefiere llamarse olvidando que estos son construcciones tericas
que hace la Medicina mientras que la nica realidad es
precisamente el sntoma (manifestaciones verbales o
conductales), por lo que obliga antes que nada a un
diagnstico psicopatolgico. Nos parece que es urgente recuperar el conocimiento psicopatolgico, lo
cual slo es posible si se conocen adecuadamente tres
orientaciones fundamentales: la Fenomenologa de
Jaspers, el anlisis antropolgico-existencia de Binswanger y otros desarrollos, y el Psicoanlisis de Freud,
al que antes hicimos referencia. Aunque con tcnicas,
postulados e intenciones diferentes, estos tres movimientos tienen en comn el intento de penetrar en
la vida psquica ajena y pretender entenderla.
El trabajo de Jaspers parte de la descripcin fenomenolgica de los contenidos de conciencia que pretende captar empticamente (Einfhlung), que es
la comprensin esttica. Pero cuando intenta la
verdadera comprensin psicolgica (Verstehen) debe
recurrir a modelos y representaciones (Vorstellung),
es decir, construcciones apriorsticas, especialmente
cuando se intenta captar lo patolgico, de lo que K.
Schneider dice que slo se puede pensar (Denkend).
A pesar de su orientacin mecanicista Freud de
hecho realiza un trabajo que puede ser entendido como una forma de comprensin. El propio Jaspers lo
que critica de Freud es su intento de explicar la vida psquica y seala que en realidad lo que hace el
Psicoanlisis es una forma de comprensin, la comprensin como si (als ob). Es, decimos, una forma
de comprensin analgico-simblica, como la llam
Martn Santos (1955), puesto que no intenta captar
el sentido lgico de las construcciones psquicas sino cierto sentido simblico que se supone subyacente tras la conciencia. Por eso la comprensin psicoanalista se extiende a toda forma de simbolismo.
Pero en cierto modo; diramos que en la medida que
el Psicoanlisis no se queda en el estudio de las manifestaciones conscientes, tal como es propio de la
Psicologa comprensiva, este ahondar en el inconsciente significa una profundizacin y prolongacin
de aquella.
52
56
Vase nota 32, pg. 40.
Finalmente, hablamos de comprensin Antropolgica a la que plantea la investigacin de Binswanger por estar basada en el anlisis del hombre como
un todo. Precisamente una de las motivaciones del
Anlisis existencial fue el intento de comprender lo
psictico, que inevitablemente era incomprensible
desde Jaspers. El anlisis existencial lo que intenta es
analizar el mundo del enfermo psquico entendiendo
que es tan comprensible o incomprensible como el
del normal, slo que es diferente. Le llamamos comprensin antropolgica porque se realiza sobre un
modo concreto de concepcin del hombre, la filosofia existencial, que permite un intento de comprender las manifestaciones psquicas en el marco de la
totalidad, sin descomponer al hombre. Para el anlisis existencial el sntoma, es una forma de manifestacin del ser.
ANLISIS DE LA VIVENCIA.
PSICOLOGA COMPRENSIVA DE JASPERS
El marco conceptual
A nuestro juicio el intento de Jaspers visto su estudio de esta Ciencia desde la Psiquiatra signific el
primer planteamiento fundamental para el conocimiento de la experiencia patolgica al margen de la
pura consideracin clnica, que naturalmente hicieron otros autores, y elabor el primer modelo cientfico para caracterizar la Patologa mental.
Por otro lado, el desarrollo de sus puntos de vista,
ocuparon la atencin de la Psiquiatra hasta el final
de la Segunda Guerra Mundial en que la hegemona
de la Ciencia psiquitrica alemana cedi paso a los
puntos de vista que se desarrollaban fundamentalmente en los pases anglosajones, concretamente, el
Psicoanlisis y la Psicologa conductista, por lo que
hasta esa poca no tuvieron verdadera vigencia en
Psiquiatra, especialmente el segundo.
K. Jaspers (1883-1969) public su Aligemeine
Psychopathologie (Psicopatologa General) en 1913,
dos aos despus de haberla iniciado por encargo de
Wilmans que sustituy a Nissl en la direccin de la Clnica Psiquitrica Universitaria de Heidelberg dnde a
la sazn se formaba nuestro autor.
A partir de esta fecha, abandon la Psiquiatra para dedicarse exclusivamente a la Filosofa, convirtindose en uno de los pensadores de la llamada Filosofa de la Existencia. Sin embargo, revis su obra en
1948 que signific un enriquecimiento y cambio en
algunos de sus puntos de vista anteriores, influido,
sin duda, por aportaciones de autores que se movieron en la direccin por l marcada.
Cuando Jaspers comienza su obra en la Clnica de
Heidelberg, an bajo la direccin de Nissl, destacado
anatomopatlogo del Sistema Nervioso, en ella se
cultivaba la Psiquiatra clnica que haba elaborado
Kraepelin, alguno de cuyos conceptos como Proceso
y Desarrollo, tuvieron una decisiva influencia en l.

En esa poca, sin embargo, haban comenzado a
aparecer las primeras crticas importantes a la concepcin kraepeliana: as Bleuler publica en 1911 sus
estudios sobre la Esquizofrenia oponindose a la nocin de Demencia Precoz por entender que no siempre estos pacientes acaban con deterioro (Verbldung) de la Personalidad. En 1913, Bonhoeffer
publica en el Handbuch de Asanffenburch su tesis
sobre los Tipos de Reaccin Exgena que termina
con la nocin de especificidad mantenida por Kraepelin. Pero sobre todo fue A. Hoche quien ms vigorosamente se opuso a las entidades nosolgicas kraepelianas. En 1912 public Die Bedeutung der
Symptomenkomplex in der Psychiatrie en donde
seala que los cuadros diseados por Kraepelin no
son especies morbosas sino complejos sindrmicos, resucitando, en cierto modo, las concepciones
tradicionales francesas y alemanas.
Por lo que hace a la Psicologa, en la Escuela de
Heidelberg se cultivaba bsicamente la que haba elaborado Wundt, que haba sido maestro de Kraepelin,
autor que aunque menos conocido en este campo,
realiz numerosos estudios especialmente sobre las
modificaciones psquicas por efecto de ciertas sustancias (alcohol, tabaco, etc.). En esta poca, sin
embargo, empiezan a aparecer otros movimientos
doctrinales, precisamente como reaccin contra el
Estructuralismo de Wundt lo que signific el desarrollo de muchas de las Escuelas Psicolgicas contemporneas.
Sin embargo, la influencia decisiva para la elaboracin de la Psicopatologa hay que verla en el campo de la Filosofa, concretamente la Fenomenologa
de Husserl, y, sobre todo, la Psicologa de Dilthey.
Tambin influyeron en su pensamiento otros autores
como Lipps, Kuelpe, M. Scheler y M. Weber, entre
otros53.
La Psicopatologa General de Jaspers se desarrolla sobre dos ideas fundamentales:
1. La consideracin de que en Psiquiatra hay muchos mtodos: clnicos, antropolgicos, psicolgicos,
etc. pero sin que tengan conexin alguna entre s;
pero adems la Psiquiatra no es un derivado de
ellos. No es una anatoma del cerebro, ni una Fisiologa, etc. Es todo ello junto, por lo que hay que saber
primero lo que cada mtodo ofrece en realidad y,
posteriormente elaborar una visin de conjunto.
Esta intencin totalizadora se corresponde tambin, sin duda, con una preocupacin de la poca,
Zeitgeist, que se tradujo en una serie de desarrollos
filosficos y cientficos: la Psicologa de la Gestalt,
(1912), la Lingstica de F. de Saussure (1916); la
Sociologa de Durkheim (1900), etc.
53
La literatura sobre el modelo psicopatolgico de Jaspers es naturalmente muy numerosa, especialmente en lengua alemana. En
castellano debemos destacar el esplndido trabajo de L. Martn
Santos, Dilthey, Jaspers y la comprensin del enfermo mental,
Ed. Paz Montalvo, Madrid, 1955.
2. La segunda idea fundamental de Jaspers es

que acepta la posibilidad de un conocimiento cientfico en Psicologa, en oposicin a Kant, tanto en su
forma cientfico natural (Erklrende Psychologie),
como en el cientfico espiritual (Verstehende Psychologie). Lo que no acepta, en oposicin a los
neokantianos, es la posibilidad de conocer totalmente al hombre como tal.
Esta actitud lleva a Jaspers al planteamiento de
una Psicologa y una Psicopatologa variada en sus
conceptos y mtodos. Lo que hay que intentar es
captar todas las exteriorizaciones (Ausserungen) del
hombre, lo cual es posible mediante cuatro mtodos:
1. Psicologa subjetiva o fenomenolgica: obtener
todas las exteriorizaciones del enfermo perceptibles (fhlbar) y sensibles (Nachfhlbar).
2. Psicologa objetiva: estudia los Rendimientos y
conductas observables y medibles.
3. Psicologa comprensiva: relacionar comprensiblemente (Verstehen) todo anterior.
4. Psicologa explicativa (Erklrende): relacionar
causalmente las manifestaciones psquicas.
Psicologa y Psicopatologa subjetiva

o fenomenolgica
1. Aunque el punto de partida de Jaspers fue Husserl, sin embargo su concepcin de la Fenomenologa o mejor su intencin fue distinta. Jaspers pretende exclusivamente la descripcin de los fenmenos
psquicos del paciente tal y como se muestra en su
conciencia, rechazando el paso siguiente hussleriano
de intuicin esencial (Wessenschau), Jaspers pretende referirse a los fenmenos reales que tienen lugar
en la conciencia real. Por lo tanto, los conceptos a
los que llega son algo distintos de las esencias a las
que llega el Fenomenlogo. Las esencias fenomenolgicas son contenidos de las vivencias de la Conciencia pura.
La descripcin fenomenolgica de Jaspers, consiste en destacar, describir, diferenciar y delimitar
determinados fenmenos mentales que de esa manera se nos harn claramente presentes. Una caracterstica esencial consiste en que lo percibido y
descrito fenomenolgicamente debe luego ser reconocido fcilmente, razn por la que los fenmenos
deben de ser designados en una expresin determinada.
As pues, tres son los rasgos esenciales de esta
concepcin fenomenolgica: el hacer presente (Vergegenwart); la delimitacin (Begrenzug) y la descripcin (Besreibung). Este hacer presente, no es una
experiencia perceptiva, sino imaginativa: lo que imaginamos despus de una detallada observacin, lo
cual se consigue por la enumeracin de las condiciones en que se produce el estado psquico, simbolizaciones, concepciones, etc., pero de un modo especial a travs del habla, es decir, lo que el paciente
57
dice. Lo que se capta es una forma esencial de la vida psquica.

Jaspers comienza a describir la vida Psquica ajena
una vez que es capaz de captarla, a partir de una divisin: 1) Hechos aislados de la vida psquica que llama elementos (elementen) y 2) El todo o conjunto
de la vida psquica o estado de conciencia (Bewusstseinszustand).
Aunque no muy bien definidos por Jaspers los
elementos o fenmenos psquicos son todo cuanto
se puede distinguir en el instante vivido [Jasper apenas utiliza el trmino vivencia (Erlebnis) de Dilthey]:
percepciones, representaciones, conciencia del Yo,
etc. y es ese aspecto de instantaneidad, es decir, no
referible al pasado o al futuro, su carcter esencial.
Los otros rasgos intencionalidad, pasividad, etc.
matizan y caracterizan a los distintos elementos.
El segundo concepto fundamental, el todo instantneo o estado de conciencia se caracteriza no por
ser el conjunto de elementos, sino por ser la totalidad de la vida psquica en un momento dado. Este
todo es, adems, la verdadera realidad fenomenolgica: la real interioridad de lo vivido, la hendidura sujeto-objeto, el saber de la conciencia y de s mismo.
Los elementos son construcciones artificiales del observador que necesita para adentrarse en la vida psquica ajena.
2. La comprensin esttica o fenomenolgica,
propia de esta Psicologa subjetiva pretende, por lo
tanto, tener noticia de la vida psquica del Otro el enfermo, en un momento dado. Para ello se recurre a
dos modos o tcnicas: la teora de la Vorstellung (representacin) o a la teora de la Aktualitt (Realidad).
En el primer caso, el observador toma nota de la
vida psquica del Otro de un modo abstracto, mediante una representacin, que de hecho no debe
llamarse lgica, pero s que obliga a cierta conceptualizacin. En el segundo caso se tiene noticia del
Otro por medio de la Einfhlung (Empata).
La nocin de Einfhlung procede de Lipps
(1901) que al referirse a las vivencias estticas sealaba que la comprensin mediante esta actitud u opcin hace que vuelva a vivirse, a revivirse, la vida psquica del Otro. Como rasgos esenciales de la
Einfhlung habra: una captacin afectiva del Otro
(LIPPS), una inmediatez, es decir, un conocimiento
originario del t (ursprungliche Du-gewistheit), aunque realmente lo que es revivible y reproducible es la
tonalidad afectiva del Otro y, finalmente, la percepcin del Otro de modo semejante a como se produce
la autopercepcin (M. Scheller).
Este modo de comprender tiene evidentemente
muchas limitaciones que son mayores cuando se
pretende captar la vida psquica patolgica, por lo
que se recurre al segundo modo o tcnica a la que
antes nos referimos, la Vorstellung.
Mediante elementos imaginables, se compone
una representacin, ms o menos exacta, de lo que
58
ocurre o ha ocurrido en la conciencia ajena. Aqu no

hay de hecho einfhlung, sino interpretacin (Deutung), de la vivencia del Otro a travs de ciertos rasgos expresivos.
La Vorstellung sera una forma de comprensin
lgica o racional, pero que se espera de ella que haya siempre comprensin no slo del contenido sino
de la persona. La comprensin lgica o racional de
hecho no se trata de una verdadera comprensin
psicolgica. El sentido racional es objetivo e independiente de lo personal, es absolutamente comunicable y no lleva nada que haga referencia al hombre
que lo ha expresado.
Contrariamente la Vorstellung aade a lo comprendido racionalmente o lgicamente necesariamente la comprensin de la persona en el momento
en que vive este contenido. Toda comprensin de
una persona, por medio del lenguaje, consta de dos
momentos: la comprensin del significado de lo hablado y la comprensin de la persona que da a conocer cada significado y cada sentido de lo hablado con
actos significativos que dan sentido (Binswanger).
Una importante ampliacin del concepto de la
Comprensin esttica fue realizada por K Schneider
que distingui la comprensin del contenido y de la
forma de la vivencia, lo cual, por lo dems, estaba ya
apuntado en JASPERS. En el delirio, por ejemplo
puede distinguirse racionalmente el contenido del delirio, como es vivido por el enfermo y el modo como
se ha producido en la mente del enfermo.
K. Schneider, se separa claramente de la Einfhlung ya que seala que las vivencias propiamente
patolgicas, alteradas formalmente, no pueden ser
comprendidas sino simplemente pensadas (Denkend).
En correspondencia con lo anterior, K. Schneider
ha distinguido tambin entre el Da-sein y el So-sein
de la enfermedad. El Da-sein de la enfermedad es la
enfermedad en cuanto tal, con su determinacin
biolgica uniforme en todos los individuos. El Sosein de la enfermedad, es la enfermedad individualizada o el caso diferenciado, que se muestra en varios
matices expresivos, distintos de la enfermedad. La
alteracin formal de la vivencia se corresponde con
el Da-sein, mientras que el contenido lo sera con el
So-sein.
3. La aportacn bsica de la Psicopatologa subjetiva o fenomenolgica se refiere a dos aspectos. En
primer lugar, la descripcin y caracterizacin de los
fenmenos patolgicos: alucinaciones, delirios, obsesiones, trastornos de la conciencia del Yo, etc.
Aqu lo que se pretende es el aislamiento y diferenciacin de estos estados patolgicos bien delimitados
unos de otros y reconocibles.
La segunda aportacin bsica fue la de reconocer
en las Psicosis la existencia de vivencias propias de
cada enfermedad lo que representa una base slida
para el diagnstico. Son los sntomas primarios
no entendidos en el sentido gentico, como hace
Bleuler, es decir como expresin directa del sustrato etiolgico, sino que son reconocibles como vivencias tpicas sntomas de primer rango (K.
Schneider) de cada enfermedad.
Por este camino Schneider pudo distinguir el modo de la vivencia de la tristeza vital tpica de la depresin endgena, de la tristeza de la vida cotidiana y de
las depresiones reactivas. En las psicosis esquizofrnicas describi los sntomas primarios,que prefiere llamar de primer rango, ya que no son patonogmnicos, aunque s caractersticos, y que tuvieron una
favorable acogida universalmente: eco y robo del
pensamiento, ideas delirantes primarias, etc.
En definitiva, para la captacin de las vivencias
patolgicas se debe renunciar a la revivencia (Einflug), es decir, intentar hacer vivir en uno mismo lo
percibido en el Otro, sino que debe recurrirse a un
modo intuitivo de captar lo anmalo, pero no como
una Wessenschau hussleriana, sino captar lo caracterstico, como por ejemplo, un tcnico es capaz de
hacerlo respecto a la produccin pictrica de un pintor concreto.
Psicologa y Psicopatologa Objetiva

1. La Psicologa y Psicopatologa objetiva intenta
valorar los hechos perceptibles por los sentidos, mediante los cuales el enfermo es tambin accesible, ya
que los rendimientos objetivos son slo vlidos para
el Psiclogo o Psicopatlogo en cuanto se consideran en relacin con su correlato fenomenolgico, en
caso contrario son slo tiles para otras ciencias: Fisiologa, Historia, Sociologa, etc.
Aqu se analizan los rendimientos, los procesos
somticos concomitantes a los procesos psquicos y
las expresiones significativas, los fenmenos observables de la conducta y los hechos de la creatividad
humana. Esta Psicopatologa es la menos original y
no aporta planteamientos conceptuales nuevos,
muchos de ellos tomados de la Psicologa de
Wundt, razn por la que omitimos nuestro comentario.
Psicologa y Psicopatologa comprensiva

En las Psicopatologas subjetiva o fenomenolgica
y en las objetivas se llega a la captacin de los hechos psicopatolgicos. El paso siguiente consiste en
un intento de establecer relaciones entre estos hechos tan diversos que hasta ahora simplemente estaban recogidos y descritos.
Para llegar a estas relaciones, Jaspers establece
dos mtodos: la Comprensin (Verstehen) mediante la cual se comprende genticamente lo psquico en virtud de otros hechos psquicos y la Explicacin: (Erklren), es decir, por medio de la relacin
causal.
La comprensin gentica pretende una relacin

comprensible, de sentido, entre las vivencias sucesivas o separadas en el tiempo en un mismo individuo.
Lo psquico, escribe Jaspers, surge de lo psquico
de una manera comprensible para nosotros. El atacado se vuelve colrico y realiza actos de defensa, el
engaado se vuelve desconfiado. Este surgir consecutivo de lo psquico tras lo psquico lo comprendemos genticamente.
Para llegar a esta comprensin, los elementos psquicos individuales captados fenomenolgicamente o
por medio de la descripcin de los rendimientos objetivos, son tratados a travs de un esquema ideal
de motivacin.
Jaspers reconoce una amplia gama de categoras
del Espritu, pero para la Psicopatologa slo reconoce dos: el Motivo y el Desarrollo y, dentro de la
comprensin dinmica todo se reduce a la estructura
de la Motivacin. Se consigue as el par de conceptos fundamentales: explicacin-causalidad; comprensin-motivacin.
La categora del Desarrollo se aplica a la comprensin que trata de describir la evolucin de un individuo a lo largo de la vida: la Biografa, que analizamos ms adelante, pero a lo que ya hemos aludido
en pginas anteriores.
La nocin de Motivo en Jaspers participa de las
tres categoras dilthyanas: Significado, Fin y Valor,
utilizadas para la comprensin del Otro.
La vida, dice Diliey se manifiesta segn dos categoras bsicas: la Significacin y la Fuerza. La Significacin designa la relacin de las partes de la vida con el todo, conexin que poseemos a travs del
recuerdo. Sera lo que Janet ha llamado la Conduit
du recit, la capacidad de la narrativa, mediante el
cual puede entenderse el curso transcurrido de la
vida.
2. La segunda categora es la Fuerza, tal como
nos encaramos con el futuro y representa la capacidad de realizacin de mltiples posibilidades, los fines. La significacin hace que la vida sea comprensible, la fuerza la hace actuante. Pero para que la
actuacin tenga un Fin, se precisa la existencia previa de Valores. Nosotros pensamos que este esquema se ha visto enriquecido por la reflexin de Sutter
sobre lo que ha llamado anticipacin, la capacidad y
necesidad de evaluacin constante del presente para
organizar el futuro. Las tres categoras fundamentales quedan establecidas como el acto bsico del comprender dinmico y esta es la operacin fundamental
de la Comprensin de Jaspers.
Tres son los campos bsicos de la Comprensin
dinmica: las relaciones comprensibles (que comprendemos); los mecanismos por los que se producen las relaciones comprensibles (cmo comprendemos) y la autocomprensin del enfermo.
a. Las relaciones comprensibIes (verstehende
Zussamenhnqe) permiten ordenar los procesos psquicos sucesivos segn trascurren en el tiempo, lo
59
cual se realiza en relacin con tres temas fundamentales los instintos, la situacin del individuo en el
mundo y el Smbolo o contenido del saber fundamental.
La nocin de Instinto (Trieb) que en Jaspers tiene una considerable amplitud es fundamental para
la comprensin psicolgica. En el hombre se suponen instintos sobre los cuales pueden montarse las
pautas comprensivas de los motivos. El hombre sometido a tendencias en conflicto toma una decisin. Esta no puede ser meramente refleja, ya que
se tratara de una explicacin, ni totalmente libre,
exenta de instinto, pues sera entonces un acto
existencial. El instinto es tanto vivencia directa de
un simple impulso hacia una meta, como necesidad
corporal, configuracin productiva o impulso para
la accin.
Los instintos se ordenan en tres planos:
1. Instintos somato-sensoriales: hambre, sexo,
etc.
2. Instintos vitales:
Del Ser-ah: accin, agresin, ayuda, etc.
Vitales-anmicos: curiosidad, descanso, etc.
Vitales-creadores: expresin, repeticin, etc.
3. Instintos Espirituales: religiosos, ticos, estticos, etc.
Jaspers analiza las modificaciones de los instintos: supresin de los superiores, aislamiento de
ellos entre s, fijacin en el desarrollo, etc. Seguir
estas posibilidades, escribe, hasta los ltimos lmites, es un trabajo de gran valor para el Psicopatlogo, pues le permite conocer las fronteras en que la
anomala deja de ser comprensible. Es decir, la
comprensin se basa en que la resolucin del conflicto realizada por el Otro la comprendemos porque todos tenemos saberes y valores fundamentales
compartidos.
El anlisis del individuo en el Mundo muestra el
espacio en donde tiene lugar la accin de los instintos, lo que lleva a Jaspers a analizar el concepto de
Situacin (una de ellas es la Situacin lmite). Aqu se
refiere al concepto de realidad en donde deben incluirse los sistemas de creencias, la naturaleza, el orden social etc. y se estudia la dinmica de la relacin
del individuo con la realidad. Entre estos dos polos:
el sistema de instintos y la situacin en el mundo se
realizar el motivo a comprender.
Finalmente, para poder llegar a una total comprensin falta un tercer elemento: un saber fundamental a priori que haga posible todo otro saber del
hombre. Este saber a priori, anterior a todo dato de
la experiencia y que aparece en todos los estratos del
Ser son: Respecto del Ser-ah, el Smbolo; el de la
Conciencia en general, las categoras de la razn; el
del Espritu, las ideas. Comprender a un individuo ser utilizar este saber fundamental para la obtencin
de los motivos que en l tienen vigencia. Aqu debe
introducirse tambin la reflexin de V. Frankl, que ha
mostrado la incapacidad de muchos para la realiza60
cin de valores, lo que est en la base de una forma

de sufrimiento que ha calificado de Nooneurosis54.
b. Con estos tres estratos que acabamos de describir recorremos la totalidad del que de la comprensin. Pero, sobre todo, para el anlisis Psicopatolgico, interesa adems el como de la comprensin, es
decir, cuales son los mecanismos normales y anormales que permiten una comprensin ms all de
una captacin directa de los datos. Recordemos que
la comprensin se realiza, sobre todo, a travs de
modelos o esquemas ideales.
En la 4 Edicin (1948) de la Psicopatologa general, distingui Jaspers a) Mecanismos especficos
normales: reacciones vivenciales; repercusin de vivencias anteriores; contenido de sueos; sugestin;
hipnsis, y b) Mecanismos especficos anormales:
reaccin vivencial anormal; repercusin anormal de
vivencias anteriores; sueos anormales; histeria; el
contenido comprensible de las Psicosis.
c. El tercer campo de la comprensin dinmica se
refiere a la autocomprensin que el paciente tiene de
su enfermedad que se traduce en dos tipos de resultados: a) Surgimiento de una serie de sntomas secundarios a partir de los primarios y b) La reflexin
consciente de su destino.
3. Estos tres campos de la comprensin psicolgica dinmica, que hemos analizado, se corresponden
a lo que Dilthey haba llamado Comprensin elemental; que es la que se da en seno del Espritu objetivo, es decir, lo que es vlido en el grupo social,
en la comunidad (valores, creencias, costumbres,
etc.). Junto a ello hay que situar la Comprensin superior o Espiritual de Dilthey que se refiere al todo
consciente y se orienta hacia la singularidad e individualidad, comprensin que Jaspers la aborda desde
la Caracterologa. El Carcter es el todo del relacin comprensiva.
Pero la comprensin desde el Carcter tiene, en
Jaspers, dos limitaciones, que llevan a la incomprensibilidad, una est ligada a lo biolgico; all dnde
surge lo biolgico aparece la incomprensin, a la
que hemos aludido al analizar las categora biolgicas
de la biografa; el otro lmite es la libertad del hombre, ya que el hombre no puede ser totalmente comprendido.
El primer lmite posibilita la introduccin de los
mtodos cientfico naturales y entonces, las relaciones son causales y se entra en el campo de la explicacin, es la Psicologa y Psicopatologa explicativa
54
Victor Frankl ha mostrado que tambin el espritu es inconsciente y que puede haber un conflicto anlogo al instintivo segn
ha enseado Freud. Por otro lado ha sealado la necesidad del desarrollo de valores para la vida y la prdida de ellos en muchos aspectos de la vida actual. l ha mostrado la existencia de un sentimiento de falta de sentido (ein sinlogsigkeit gefhl), lo que da
lugar a un vaco existencial lo que produce serias dificultades para la la vida y es origen de conductas como el suicidio, la drogadiccin, etc. Vase D. Barcia, Neurosis y sentido de la vida en
M. Benzo (Ed), Riesgos psquicos de la experiencia religiosa,
Fundacin Universitaria San Pablo, Madrid, 1988.
(Erklrende), el segundo lmite lleva al anlisis filosfico de la Existencia (Existenz).

4. La aportacin fundamental de la Psicologa comprensiva a la Psicopatologa fue, sin duda, la elaboracin de la nocin de Reaccin vivencial anormal.
Una reaccin vivencial anormal es la respuesta
afectiva y dotada de una motivacin, plena de sentido, a una vivencia es, por lo tanto, una respuesta:
oportuna, motivada, afectivamente adecuada a la vivencia. Los rasgos bsicos son: 1) Que el contenido
de la reaccin est en relacin comprensible con el
contenido de la vivencia; 2) El hecho de que no hubiera ocurrido sin la vivencia y 3) Que el curso sea
tambin dependiente de la vivencia determinante,
que sea posterior a ella y ceda al ceder el motivo.
Con estos criterios, se han podido diferenciar las
verdaderas reacciones vivenciales de las Psicosis
desencadenadas, en donde el motivo desencadenante no guarda relacin de sentido, tratndose, por
lo tanto de una Fase o un Brote.
La reaccin vivencial anormal fue analizada en
profundidad por K. Schneider. Su aportacin ms
importante puede resumirse del siguiente modo:
1. Aunque el criterio reactivo vivencial sea fundamental, la vivencia puede ser modificada, por un fondo no vivenciable. Por ejemplo hora del da, atmsfera, etc. y hay que admitir que de l pueden surgir
cuadros limpiamente sin componente vivido, que es
lo que llam Reacciones de fondo (Grundreacktionen).
2. De este fondo hay que distinguir un trasfondo vivido (Untergrundreacktionen) que modifica la
vivencia (dolor de cabeza, levantarse malhumorado,
etc.) pero que no tienen una relacin causal con ella.
Aunque en su investigacin se enfatiza la depresin
se da en otras experiencias psicolgicas como en la
angustia, por ejemplo.
3. Las reacciones vivenciales tal como las describi Jaspers se refieren nicamente a vivencias externas pero existen tambin reacciones vivenciales a
conflictos internos: desequilibrios interiores, tensiones, en especial a situaciones instintivas, frente a los
cuales el enfermo adopta una actitud penosa, pero
que en principio pueden equipararse a las reacciones
frente a conflictos externos. Hay, sin embargo, una
diferencia fundamental. Las exteriores son independientes de la personalidad. Por ejemplo, todo el
mundo puede entristecerse ante un acontecimiento.
Las interiores por el contrario se hallan vinculadas a
personalidades muy definidas y, desde luego, siempre a los sensitivos, inseguros de s mismos, en
el sentido de Kretschmer.
4. No slo el contenido de la vivencia es decisivo
para la reaccin vivencial anormal, tambin importa
la situacin: el estado crepuscular suele responder a
situaciones angustiosas, el delirio reactivo a celos,
vergenza, etc.
Otra correccin a la doctrina de Jaspers corresponde a la nocin de Psicosis de situacin de Sterz.
En la nocin de reaccin de Jaspers el motivo es

agudo y de duracin breve, pero hay situaciones prolongadas que psicolgicamente tienen el mismo significado. Esta nocin ha llevado de Kehrer55 ha distinguir: 1) Psicosis por accin del medio, cuando
este acta positivamente en la gnesis del cuadro
psictico, siendo el modelo fundamental de estos
cuadros la Folie a deux y 2) Psicosis por ausencia
del medio, cuando este est ausente y genera o es
fundamental en la aparicin del cuadro patolgico.
Aqu encontramos el delirio paranoide de los sordos
y duros de odo de Kraepelin, el delirio de los sordomudos de Mikulski, el delirio de los ciegos de
Sanchs Bans56 y lo cuadros patolgicos producidos
en la emigracin.
Psicologa y Psicopatologa explicativa

1. La Psicologa y Psicopatologa explicativa se
ocupa de las relaciones causales externas, lo que
equivale a que se considere que entre los elementos
psquicos hay un sustrato de una determinada realidad biolgica.
La Psicopatologa explicativa tiene dos componentes: los elementos que vienen dados por los datos
obtenidos por las psicologas fenomenolgica, subjetiva y comprensiva, pero tambin por datos tomados
en conjunto, como la personalidad y, en segundo lugar, la relacin causal.
Las relaciones de causalidad se establecen segn
el modelo de las ciencias naturales aunque entre estas y la Psicologa explicativa existan ciertas diferencias: especialmente no poder establecer entre
los elementos psquicos relacin causal directa y
necesitar, por lo general, modelos estadsticos diferentes.
Lo comn a todas las relaciones causales es que
necesariamente se da siempre algo incomprensible;
ya hemos sealado que all donde surge lo biolgico
55
Cfr. F. Kehrer, Paranoische Zustnde en Handbuch der Geisteskranheiten.O. Bumke (Hrs), Springer, Berln 1928.
56
Un hecho interesante que puede ayudarnos a entender aspectos
de la gnesis del delirio paranoide est en comparar el delirio de
los sordos, que se presenta con alta frecuencia y la escasez del deliro de los ciegos. Cuando un individuo adulto queda ciego de lo
que suele enfermar, y esto con frecuencia, al asumir su nueva situacin es depresin que suele ser severa y con riesgo de suicidio.
Las razones de la diferencia entre los dos estados hay que verla
fundamentalmente en que el sordo carece de instrumentos que le
relacionan adecuadamente con el Otro y el contacto con este es
puramente visual. Esto hace que carezca de medios de evaluacin
de la intencionalidad del Otro. El contacto puramente visual puede
por esto ser amenazador, pasa a ser objeto del otro, tal como
ha mostrado, entre otros J. P. Sartre (cfr Ltre et la neant,
1943), mientras que el ciego, que tiene el recurso del lenguaje se
comunica adecuadamente con el otro. La soledad del ciego es soledad respecto a la naturaleza, la del sordo lo es respecto a los dems. Sobre estas cuestiones vase D. Barcia, Alteraciones psicopatolgicas de la ceguera adquirida Arch. Neurobiol, 1997; 60:
5-19.
61
aparece siempre la incomprensibilidad. Mientras que

las relaciones causales comprensibles tienen su base
en la Conciencia (Bewusstsein), lo que no supone
cambio orgnico, en las relaciones incomprensibles
esta incomprensibilidad se hace inteligible mediante
la imaginacin de un extraconsciente (Ausserbewusstsein) que sirve de sustrato a esta incomprensibilidad. De todos modos los lmites entre comprensin e incomprensin pueden no ser ntidos. Ya
hemos comentado la diferencia entre forma y
contenido y cmo reacciones vivenciales pueden
ser modificadas desde estructuras biolgicas.
Mientras que las relaciones causales no tienen lmites slo el hombre como todo, no ocurre lo mismo con la comprensibilidad, por lo que se llega a
una pregunta fundamental en Psicopatologa sobre la comprensibilidad de la vida psquica. El anlisis de la vida psquica patolgica, como un todo, se
realiza por medio del estudio de dos fundamentos
bsicos: el acontecer biolgico bsico y de desarrollo
histrico-vital, a lo que ya nos hemos referido al analizar aspectos de la biografa humana, lo que lleva a
una diferenciacin de dos tipos de bios. De un lado
el desarrollo unitario de una personalidad sobre la
base de un curso normal de las distintas edades y fases y, de otro lado, el del carcter no unitario de
una vida, que se descompone en dos partes debido a
que en el acontecer biolgico, en un momento determinado se ha aadido un proceso, que produce la
irrupcin del curso biolgico de la vida y altera la vida psquica.
Se llega as a una diferenciacin fundamental, que
ha tenido una repercusin decisiva en Psiquiatra, la
diferencia entre Proceso y Desarrollo. Frente al Proceso, hablamos de Desarrollo de una enfermedad,
cuando podemos comprender, en el conjunto de categoras histrico-vitales, las modificaciones que la
biografa experimenta, por analoga con la comprensin del desarrollo biolgico normal fundamental. En
el Desarrollo (Entwiedklung) no se producen rupturas en la personalidad del sujeto. En El Proceso (Prozess), por el contrario, siempre ocurre una ruptura
en la personalidad y curso de la misma con la aparicin de algo incomprensible, por lo que los Procesos
slo son explicables.
2. La diferenciacin entre Proceso y Desarrollo,
tal como antes hemos sealado, supuso una conquista importante para el anlisis de la enfermedad psquica, en el campo de las Psicosis. Aunque de hecho
esta nocin ya est en Kraepelin, Jaspers profundiz
en ella dndole un sentido Psicopatolgico.
Los criterios de Proceso establecidos por Jaspers
son: la aparicin de lo nuevo en un espacio temporalmente localizable y corto; la produccin durante este tiempo de mltiples sntomas conocidos; la
falta de una causa desencadenante psicolgicamente
condicionada o de una nueva vivencia que lo fundamente y, finalmente, que curse de modo incurable e
irreversible.
62
Jaspers al analizar la evolucin de las Psicosis, haba sealado como ciclos evolutivos tpicos la Fase, el
Brote, el Proceso y el Desarollo pero esto debe ser ligeramente corregido en el sentido de aproximar los
tres primeros y separarlos del Desarrollo. El criterio
decisivo para la nocin de Brote o de Fase no est
en el carcter temporal ni en su terminacin de forma irreversible para el brote y reversible para la fase.
Lo decisivo es precisamente su carcter incomprensible sobre la base de supuestos biolgicos. K. Schneider, bajo la inspiracin de M. Scheller, sustituy la
nocin de relaciones comprensibles de Jaspers por
las de conexiones de sentido, continuidad de sentido y legalidad de sentido, sustituyendo el criterio
puramente subjetivo de Jaspers por el objetivo de la
ruptura de la continuidad de sentido de la vida,
para diferenciar claramente los Procesos de los Desarrollos.
Adems K Schneider acentu la separacin de
ambos, Proceso y Desarrollo, al exponer su tesis sobre la concepcin de la enfermedad mental, diferenci entre: a) Proceso patolgico (es decir verdaderas
enfermedades): aquellos que tienen un sustrato biolgico demostrado (Psicosis de Fundamento Corporal)
o supuesto (Ciclotimia y Esquizofrenia) y b) Variaciones anormales de la vida Psquica, que carecen de
fundamento biolgico y que no pueden ser considerados propiamente como patolgicos, en el sentido
mdico.
Al referirse a la Ciclotimia y Esquizofrenia seala
que ambos cuadros se hallan fundamentados sobre
alteraciones biolgicas, lo cual se conjetura slidamente, por ejemplo por su demostrado condicionamiento hereditario, a lo que hoy hay que aadir la
abundancia de datos bioqumicos conocidos.
Pero lo decisivo para considerar a la Ciclotimia y
Esquizofrenia como enfermedades y no como variantes anormales es que presentan rasgos cualitativamente diferentes a la normalidad psquica:
1. La aparicin de Sntomas que no guardan analoga con la vida psquica normal o las variantes
anormales.
2. Que en su gran mayora no se hallan motivados
por vivencias.
3. Que slo suelen ceder a teraputicas biolgicas.
4. Pero, sobre todo, que quiebran las leyes y normas que intervienen en la continuidad de sentido
y desarrollo vital.
Siguiendo a lo anterior es por lo que deben reunirse con los Procesos, las fases y brotes oponindolas
a los desarrollos.
Conclusin
La Psicologa de Jaspers supuso la primera elaboracin de una Psicopatologa que enriqueci los conocimientos sobre el acontecer psquico normal y
patolgico, pero sobre todo tuvo y tiene una vigencia absoluta para entender y ordenar las enfermedades mentales.
Los conceptos bsicos de Reaccin, Proceso y
Desarrollo deben de ser entendidos con el mismo valor que los conceptos cientficos elaborados en Medicina por la Patologa general: tumor, degeneracin,
inflamacin, etc.
Aplicando los distintos modelos Psicolgicos tenemos que las aportaciones fundamentales a la Psicopatologa fueron:
1. Psicologa Fenomenolgica
Descripcin y delimitacin de los fenmenos
patolgicos.
Caracterizacin de los Sntomas primarios y secundarios.
2. Psicologa Comprensiva
Reacciones vivenciales anormales.
Desarrollos psicopatolgicos.
3. Psicologa explicativa.
Proceso. Brote. Fase.
EL MUNDO DEL ENFERMO MENTAL.

ESCUELAS FENOMENOLGICAS
Y ANALTICA EXISTENCIAL.
COMPRENSIN ANTROPOLGICA
El marco conceptual
A pesar de la fecundidad de la Psicologa comprensiva de Jaspers, en lo que hace a la Comprensin psicolgica tiene dificultades insuperables y, vista de cerca, aleja ms que aproxima nuestra
comprensin del enfermo Psictico.
En la concepcin de Jaspers de alguna manera se
objetiviza lo anmico, lo que en cierto sentido es cosificarlo, al intentar la descripcin fenomelgica independientemente del individuo y su mundo. Pero,
lo decisivo fue la tajante oposicin entre Proceso y
Desarrollo, que si bien se mostr sumamente til en
la diferenciacin clnica, sin embargo coloca, definitivamente, fuera de toda comprensin a lo Psictico.
En consecuencia el mundo del enfermo mental, precisamente el objeto de estudio de la Psiquiatra, resulta incomprensible a los Psiquiatras.
En parte para no renunciar a la Comprensin del
Psictico y sobre todo por la influencia de una serie de
tesis filosficas y planteamientos cientficos, es por lo
que surgieron otros esquemas conceptuales, concretamente lo que en Psiquiatra se conoce como Fenomenologa y Anlisis Existencial. Estos movimientos a
que aludimos, esquemticamente referidos son:
1. La Fenomenologa de Husserl que si bien de alguna manera influy en Jaspers, tuvo una influencia
ms decisiva en otros autores que luego comentaremos.
2. La Filosofa Existencial de Heidegger y, concretamente, su obra fundamental Sein und Zeit. Una
de las razones de por qu las filosofas llamadas existencialistas tuvieron una influencia decisiva en Psiquiatra fue por el modo con que afrontaron el anlisis del hombre y su naturaleza. No trataron de
encontrar la respuesta al interrogante qu es el
hombre por medio de un anlisis del conocimiento
o por otros modelos conceptuales, sino mediante el
estudio de los estados subjetivos, de aquellos en que
el Yo se manifiesta como conocedor de s-mismo y
de su situacin. La fenomenologa y el anlisis de
las emociones y los estados de nimo (Stimmungen)
fueron el punto de partida de las reflexiones existenciales (Allers).
3. Otro movimiento conceptual decisivo fue el que
surge a partir de la obra del Bilogo Von Uexkuehl,
en especial la nocin de Umweflt (Mundo circundante), que llev a la concepcin del mundo particular
de cada especie biolgica. El mundo est constitudo por el propio individuo en el sentido de que para
l slo existe lo que puede captar a travs de sus rganos de relacin.
Junto a esto tuvo gran importancia el movimiento
neovitalista que podemos centrar en la obra de
Diersch que elaboraron nociones bsicas sobre el
ser vivo y no meramente sobre la vida.
4. Tambin fue decisivo el desarrollo de tesis de
Filsofos como M. Buber y de Psiclogos y Psiquiatras sobre la relacin Yo-T, cuyo anlisis llev a elaboraciones decisivas para el pensamiento contemporneo. En este sentido Lan Entralgo (1961) ha
llamado la atencin sobre el hecho de que, la Filosofa contempornea ha hecho dos descubrimientos
decisivos:
a. Que en el orden ontolgico, el Ser de mi realidad individual se halla constitutivamente referido al
ser de los Otros.
b. Que en el orden Psicolgico, el Nosotros es anterior al Yo, al cual de un modo u otro siempre
acompaa.
Estos planteamientos tuvieron una importancia
decisiva, entre otras cuestiones, respecto al desarrollo de las Psicoterapias existencialistas y, en general,
a las llamadas Antropolgicas.
5. Finalmente, citaremos los desarrollos conceptuales de la Medicina Antropolgica alemana, que
surge en Heidelberg a partir de la obra de Krehl.
Aqu debe destacarse a V. von Weitzsaecker y, especialmente, su tesis de la Gestaltreiss.
Estas y otras ideas fueron recogidas y desarrolladas por una serie de Psiquiatras que elaboraron doctrinas que hemos agrupado como Escuelas Fenomenolgicas. En realidad la Psicologa de Jaspers, que
acabamos de comentar en el apartado anterior es en
muchos aspectos Fenomenolgica y puede, acertadamente, ser designada como Fenomenologa descriptiva, para diferenciarla de las otras que ahora
analizaremos, las Escuelas Fenomenolgicas Estructurales y Categoriales y las Escuelas Fenomenolgicas Existenciales.
63
Escuelas Fenomenolgicas Estructurales

y Categoriales
1. Estas Escuelas las denominamos as porque intentan una comprensin de la vida psquica a partir,
esencialmente, de una determinada estructura o de
ciertas categoras57, desde las cuales poder analizar la
vida psquica.
Estas Escuelas si bien acuden a la Fenomenologa
como mtodo, se alejan de la pura descripcin y establecen hiptesis explicativas a partir de los existenciales y las categoras nticas, por lo que es dudoso
que puedan ser consideradas como Psicologas comprensivas y desde luego se apartan de la autntica
Fenomenologa.
Aunque el nmero de autores que han aportado
conocimientos sea alto, sin embargo, seguramente
las aportaciones bsicas sean las del Anlisis estructural de Minkowski y el Sistema constructivogentico de Von Gebsattel. Aunque no puramente estructuralista, muy emparentado con los anteriores,
esta es la tesis de Kronfeld, que comentaremos en
primer lugar.
El anlisis intencional (o estructural)

de Kronfeld
Este autor es posiblemente el primero que realiz
un anlisis Fenomenolgico del acto y en este sentido, se separa de la Psicologa subjetivista de la Fenomenologa de Jaspers y tiene indudables relaciones
conceptuales con Von Brentano y Husserl.
Kronfeld piensa que en toda funcin psquica hay
una actividad continua del Yo. Cada experiencia es
conciencia de algo, sin que importe ahora si este algo es real o ficticio. Pero este acto, es decir esta cosa, llega precisamente a ser tal cosa para el Yo, justamente por el modo especial de estar el Yo en la
Conciencia. Es decir, la cosa llega a ser objeto para
la conciencia por la peculiar forma de conciencia.
Este proceso es lo que llamamos acto de objetivacin. El Yo, sin embargo, no es slo activo en el proceso de objetivacin, sino tambin en una cierta direccin. Es decir, segn los casos, el Yo puede ser
esperanzado, temeroso, deseoso, etc. a todo
lo cual lo llamamos intencin.
Evidentemente, todo lo anterior, tiene muchos
puntos de contacto con la Fenomenologa jasperiana, pero hay, sin embargo, una diferencia fundamental: la intencin de Jaspers, respecto al menos
en la actitud fenomenolgica, era puramente descriptiva, mientras que aqu se trata de una construccin intelectual, es decir, de una teora. El acto, como fenmeno objetivo o como intencin,
57
Aqu categora se entiende en el sentido existencialista de M.

Heidegger o de Sartre, no en el de Kant. Se trata de categoras
nticas del existir.
64
puede ser tratado fenomenolgicamente, pero no

es fenmeno el que tales actos sean objetos o intenciones.
Toda la obra de Kronfeld se edific sobre la tesis
que hemos referido. En lo que hace a la Psicopatologa su aportacin bsica se refiere al tema del Delirio
recogida en Prespektive der Seelenheilkunde
(1930) y que debe ser considerada como un precursor de anlisis antropolgico del delirio como los de
H. Ey o L. Valenciano.
El anlisis estructural de Minkowski

y la Consideracin constructivo-gentica
de Von Gebsattel
1. Separndose tambin de la fenomenologa descriptiva de Jaspers, estos autores, con notables diferencias, tienen en comn el hecho de intentar encontrar una base gentica desde donde poder
explicar todo el fenmeno Psicopatolgico. En este
sentido estos autores pueden ser aproximados a
Kronfeld ya que, como hemos sealado, en sus anlisis fenomenolgicos parten de un a priori. El propio Jaspers comentando las tesis de Minkowski y de
Von Gebsattel, reconoce las importantes aportaciones de ellos, pero advierte que, en rigor, su obra no
puede ser considerada como Fenomenolgica en
sentido estricto.
Estos autores, sin negar el marco referencial clsico en Psicopatologa, es decir, la definicin de estructuras y funciones como entendimiento, voluntad,
etc., elaboran, sin embargo un marco conceptual
propio. Intentaron reconstruir el mundo interior de
los enfermos mentales a partir del anlisis de los modos de experimentar los enfermos las categoras y
los existenciales: tiempo, espacio, etc.
Quizs Minkowski deba de ser considerado, sin
embargo, verdadero fenomenlogo, al menos en
una parte de su obra. Seala este autor que la verdadera fenomenologa ha de referirse a la totalidad de
la vivencia, por lo que critica a Jaspers por haber
descrito, dentro de la totalidad, una serie de elementos ms o menos arbitrarios. Seala, que Jaspers habr visto bien la realidad total en algunos anlisis,
por ejemplo, en la descripcin del humor delirante y
Minkowski se plantea la necesidad de extender estas
descripciones totalizadoras a la restante gama de la
sintomatologa psquica. En este sentido debe ser
destacada su extraordinaria descripcin del esquizofrnico que centra en la prdida del contacto vital
con la realidad, que sera la alteracin fundamental.
Pero Minkowski basndose en Bergson intenta la
descripcin globalizadora a partir del anlisis de las
diversas modalidades de la vivencia del tiempo (Le
Temps vecu, 1933).
Menos fenomenlogo que Minkowski, Von Gebsattel, sin embargo parte tambin en sus anlisis
(Die anakastische Fehllzaltung; Die Phobische-
Fehlhaltung, etc, 1959), de los datos inmediatos de

la experiencia, pero intent penetrar en relaciones
internas esenciales, lo que recuerda a la actitud de
Husserl.
Von Gebsatiel entiende por lo que llama consideracin constructivo gentica un mtodo que demuestre la unidad ontolgica de los sistemas biolgicos, psquicos y espirituales en el conjunto de la
enfermedad. Sus anlisis de la melancola endgena
llevan a una comprensin de toda la sintomatologa
que reduce, de una forma magistral, a un slo trastorno fundamental: el devenir personal. Por las diferentes elaboraciones de este trastorno fundamental
se pueden comprender, la depresin, el delirio y las
obsesiones. De esta manera la experiencia del tiempo se convierte en el punto central de su exposicin;
aproximndose as a Minkowski.
2. La aportacin fundamental al conocimiento
psicopatolgico de estos autores, es el enriquecimiento de la Psicopatologa del tiempo y del espacio
a los que hay que aadir la obra de E. Strauss, aunque, naturalmente no puede ser reducido a lo anterior sus importantes observaciones.
Hasta la aparicin de sus obras, la Patologa del
tiempo y del espacio estaba reducida a las alteraciones del tiempo cronolgico y del espacio objetivo, lo
que se llama la desorientacin temporoespacial
propia de los procesos demenciantes. Pero desde los
estudios de estos autores, junto al tiempo cronolgico, que es el tiempo de la fsica, exacto, medible y
externo e independiente de nosotros, hay que reconocer la existencia del tiempo vivido, personal, afectivo ntimo. El tiempo que se pasa volando en las
situaciones placenteras o que se eterniza en el aburrimiento. Este tiempo se altera en muchas condiciones patolgicas, pero esencialmente en la Depresin. Aqu el paciente puede vivir la alteracin del
tiempo de dos maneras: en categoras de tiempo y
entonces advierte que el tiempo discurre lentamente;
no llega nunca la hora de comer, la de dormir y, en
ocasiones llega a pararse, o bien no lo percibe como
tal, pero lo reconocemos en muchos de sus sntomas
cargados de temporalidad, en la culpa, en el pesimismo y, sobre todo, en la desesperanza. A estos tiempos hay que aadir el tiempo vivenciado, que arranca de m y se proyecta en el mundo. Es el tiempo
personal de mis capacidades y est condicionado
biolgicamente (ritmos biolgicos).
Paralelamente a estos tres tiempos se reconocen
tres espacios: el espacio objetivo, rgido, medible y
externo, propio de la fsica. El espacio vivido, personal e ntimo, que me acerca a la persona amada,
aunque est lejos y me separa del compaero annimo del autobs. Este espacio se altera en numerosos
cuadros pero especialmente en las neurosis obsesivas, recordemos el delire de toucher, que es como
el paradigma, en donde los dems y las cosas estn
angustiosamente cerca, o se aleja en el despersonalizado; en el esquizofrnico.
Finalmente hay un espacio singular, el de la corporalidad. Pero aqu, cuerpo no es el que estudia el
anatmico (Krper), sino que se trata del cuerpo vivido (Leib), el cuerpo que soy y el cuerpo con que
existo. Sus alteraciones se refieren a la experiencia
de la corporalidad (delirios hipocondracos, sndrome de Cotard, etc.), a la proyeccin del cuerpo hacia
el mundo, cuerpo mundano (agnosias, sndrome de
Wagner, etc.), o la proyeccin hacia mi propia corporalidad, esquema corporal (Anosognosia de Anton-Babinski, miembros fantasmas, etc.).
En definitiva observamos que el anlisis fenomenolgico que hemos referido ha enriquecido considerablemente la psiquiatra, de un modo especial la Psicopatologa y nos han aproximado mejor a conocer
la patologa de algunos existenciales decisivos para la
existencia humana alterada por la enfermedad.
Anlisis existencial
1. El Anlisis existencial se centra en la obra de L.
Binswanger, aunque naturalmente no puede ser reducido a este autor. Entre los ortodoxos podemos
citar a M. Boss y a Kuhn. Otros autores como Zut,
Kuhlenakampf, Von Baeyer y otros desarrollaron
una Antropologa inspirada en el Anlisis existencial58.
En sus primeros trabajos L. Binswanger (Einfhrung in der Probleme der Allgemeine Psychologie,
1922) sigue fielmente la Fenomenologa en el sentido de Husserl. Frente al proceder del Psicopatlogo
que despus de describir y caracterizar el fenmeno,
reflexiona sobre l, el Fenomenlogo trata de pasar
del sentido de las palabras al objeto, a la cosa, a la
vivencia a la que se refiere la significacin verbal. En
cierto sentido su direccin tiene un sentido opuesto
al proceder habitual. En lugar de pasar de la vivencia
a la palabra que la expresa, de esta se pasa a la vivencia. Es decir, cambia hacia adentro esas expresiones.
Pero adems hay que destacar que el Fenomenlogo observa la manifestacin psicopatolgica no como un fenmeno aislado, sino que lo ve surgir de un
Yo, de una persona: No se mira, escribe Binswanger, el fenmeno aislado sino siempre como un fenmeno salido del Yo, de una Persona. Lo vemos
siempre como manifestacin o expresin de una
persona con tales y tales caractersticas. La persona
en cuestin se nos manifiesta en el fenmeno particular y viceversa, nosotros tambin penetramos en el
interior de la persona por medio del fenmeno.
Pero influenciado por la Filosofa de Heidegger el
Mtodo Fenomenolgico se transform en Analtica
Existencial (Grundformen und Erkentnis Mensli58
Un excelente estudio sobre la fenomenologa existencial puede

verse en R. Alberca. Las bases del anlisis existencial Rev.
Psiq. Psicol. Med, 1953; 1-2: 31-41, 107-121.
65
che Dassein, 1942). El paso de un mtodo a otro se

realiza en aquella transformacin radical de la relacin sujeto-objeto producida por el postulado de Heidegger ser-en-el-mundo.
El Anlisis existencial no trata de erigirse en una
Ontologa, sino que pretende hacer Antropologa
Fenomenolgica, partiendo de los hallazgos del
Existencialismo y se define con dos rasgos esenciales: el de ser Fenomenologa y el ser Antropologa.
Como Fenomenologa se caracteriza por:
1. Ser pura descripcin. De esta manera renuncia
a ser cientfica, es decir a explicar.
2. No pretende ser til a la Psiquiatra, aunque
pueda serlo, Kuhn seala que el Anlisis Existencial
no es un mtodo sino que es un modo de experiencia (eine Erfahrungsweise) del psiquiatra o una
determinada forma de encuentro (Begegnung) del
psiquiatra con el enfermo. Aunque esto sea exagerado, sin embargo, importa esta opinin para enfatizar
la intencin del Anlisis existencial como sistema para penetrar en la interioridad del enfermo. Por otra
parte, el carcter de encuentro ha sido decisiva en
la elaboracin de la Psicoterapia de inspiracin existencialista.
3. Finalmente, el Anlisis existencial trata de analizar un modo de existencia humana, la Patolgica.
No interesa aqu considerar al fenmeno como signo
o sntoma de enfermedad, sino como forma de expresin del Ser. Para el Anlisis existencial el mundo
del enfermo es tan incomprensible o comprensible
como la existencia del hombre normal, es simplemente diferente.
Como Antropologa se caracteriza por:
1. Arranca del primer existencial de Heidegger: el
hombre es un ser-en-el-mundo, entendiendo por
existenciales los elementos constitutivos del ser de la
existencia humana. Con esto se salva la escisin Sujeto (hombre)-Objeto (objetos, ambiente, mundo). Hay
aqu unidad de ser y mundo por la trascendencia.
2. Pese a todas las construcciones tericas, con la
dicotoma sujeto-objeto, verdadero cncer de la Psicologa ha escrito Binswanger, nadie ha podido explicar cmo el hombre puede encontrarse con el objeto ni comunicarse con los otros sujetos. En cambio
ser-en-el-mundo implica estar en el cosmos, con
seres como yo, con coexistentes y trascender, en alemn Ubersteig, significa trepar o saltar por encima, una operacin que implica dos trminos, el ente, lo que trasciende y el mundo hacia quin
trasciende. Aqu no hay dualismo ya que por la trascendencia Yo y mundo forma una unidad.
3. En la medida que ser y mundo realizan una unidad importa lo mismo analizar cualquiera de las partes de la relacin del hombre con el mundo. Y el
Anlisis existencial va precisamente a estudiar la ma-
66
nifestacin del ser, el mundo, ya que al formar una

unidad (ser-mundo) podemos, estudiando el mundo
tener noticias del ser.
Partiendo del esquema conceptual que hemos expuesto, el psiquiatra podr intentar describir el mundo del enfermo para lo cual utiliza todas las producciones que le puedan ser tiles: autodescripcin,
recuerdos, sueos, escritos, etc. para poder penetrar
en la totalidad de la historia vivencial, lo vivido por
el enfermo y sus estructuras bsicas.
Binswanger basndose en los tres mundos de
Heidegger, Eigenwelt, o mundo propio, el Mitwelt, mundo de relacin o social y Umwelt o mundo circundante objetivo, realiza la Descripcin de
los Cuatro mundos de la Existencia: los mundos
singular, dual, plural y annimo. Singular o relaciones del individuo consigo mismo; dual o relacin
Yo-T; plural o relacin Yo-Ellos y anrnimo con
la pluralidad annima o colectiva de los individuos
desconocidos.
La categora primordial de esos mundos es la temporalidad. El hombre no tiene tiempo, es temporalidad. El Eigenwelt, mundo singular o propio se caracteriza por su apertura hacia el futuro. Las
aspiraciones de lo que ha sido y ha vivido, por lo que
el futuro a su vez determina el pasado.
La estructura fundamental es la espacialidad,
que Binwswanger analiza bsicamente en la relacin Yo-T del mundo dual. Corrigiendo a Heidegger y sobre todo a Sartre, ve en el Amor el existencial bsico.
2. Las aportaciones fundamentales de la Analtica
existencial se refieren, como es lgico, a las descripciones de los Mundos patolgicos y al desarrollo de
una forma de psicoterapia. De esta manera, han
descrito una serie de mundos: los mundos defectuosos, como el mundo cerrado de los oligofrnicos o el perforado de los agnsicos; los mundos
transformados, como el desplazado de la Mana o
el deshumanizado de la despersonalizacin o el
fragmentado de los anancsticos; los mundos pervertidos, como el vaco de los melanclicos o el
egocntrico de los neurticos.
En lo que hace a la Psicoterapia el acento hay que
ponerlo, por lo que se refiere a la tcnica en contraste con la relacin transferencial del psicoanlisis,
en la que el Psicoanalista aparece no como persona,
sino una pantalla que representa simblicamente
las figuras conflictivas, en la analtica existencial se
pretende lo contrario, es decir que se produzca una
autntico encuentro interpersonal. Respecto a la
finalidad del tratamiento, en lugar de pretender
una adaptacin del individuo al medio se intenta
lograr el mximo desarrollo de sus posibilidades en
relacin con los valores propios.

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TRATADO DE PSIQUIATRA

Orientaciones doctrinales de la psiquiatra.

segunda reside en la pregunta de si es posible reducir

Pero contrariamente a otras ciencias, entre ellas

ORIENTACIONES DOCTRINALES DE LA PSIQUIATRA . NECESIDAD DE UN ENFOQUE HISTRICO

asuma de alguna manera los paradigmas anteriores,

psiquiatra es un conjunto de saberes orientados

La necesidad de caracterizar a la psiquiatra como saber mdico

Aunque suele referirse el inicio de la Psiquiatra a Pinel, lo cierto es

ORIENTACIONES DOCTRINALES DE LA PSIQUIATRA . NECESIDAD DE UN ENFOQUE HISTRICO

Solo hay una locura

Hay varias enfermedades:

Replanteamiento del Paradigma

para su anlisis, tanto Pinel como Esquirol, recurren

Que la locura significa una alteracin de la voluntad se encuentra

autores que se mueven dentro del paradigma de la

W. Griessinger fue Catedrtico de Psiquiatra en Berln, despus

Los dos grandes manuales actuales, DSM-IV y CIE-10 en lo

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acodepresiva respectivamente, que junto a la paranoia

so al intentar conceptualizar adecuadamente esta

cfr D. Barcia. Crisis de angustia. Psicopatologa. Una discusin

Una nocin fundamental es la de Proceso psquico que est

ORIENTACIONES DOCTRINALES DE LA PSIQUIATRA . NECESIDAD DE UN ENFOQUE HISTRICO

Pero con anterioridad a esto ltimo, una serie de

evitando el ingreso en los Hospitales psiquitricos

La derrota de Alemania en la Segunda Guerra

Recurdese al respecto la propuesta de la OMS de 1947, en

ORIENTACIONES DOCTRINALES DE LA PSIQUIATRA . NECESIDAD DE UN ENFOQUE HISTRICO

pertos en Dressed-up y Naked encounter groups.

Sobre la Historia y caracterizacin de las mentalidades mdicas

la enfermedad, es decir, propuls la nocin de lo que

ORIENTACIONES DOCTRINALES DE LA PSIQUIATRA . NECESIDAD DE UN ENFOQUE HISTRICO

En el momento actual asistimos a un esplndido desarrollo de la

deracin etiolgica de afecciones relacionadas con la

teracin del funcionamiento cerebral; el paradigma

El problema de las localizaciones cerebrales

ORIENTACIONES DOCTRINALES DE LA PSIQUIATRA . NECESIDAD DE UN ENFOQUE HISTRICO

Desarrollo de las tesis localizacionistas

sensaciones (tambin pensamientos), hay que imaginar

Crtica de las tesis localizacionistas

ORIENTACIONES DOCTRINALES DE LA PSIQUIATRA . NECESIDAD DE UN ENFOQUE HISTRICO

fue H. Ey cuya Tesis rgano-dinmica es, posiblemente, el planteamiento terico ms completo de la

es una composicin simultnea y sucesiva de fuerzas

Hasta el informe de Papez (1937) se consider al

ORIENTACIONES DOCTRINALES DE LA PSIQUIATRA . NECESIDAD DE UN ENFOQUE HISTRICO

Crtica del concepto de funcin

este tipo fue hecha por una serie de autores que en lo

Una vez establecidas estas nociones de funcin y

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Regin cerebral daada

Frontal y temporal izquierdo

Surco precentral, contralateral

Surco postcentral, contralateral

Parietal, frontal, derecho

medio de anlisis anatmicos y los correspondientes

cfr. N. Geschwind Disconexion syndromes in animals and

ganizacin del Sistema Nervioso, alguno de cuyos

No afasia (cuando la demencia es severa,

Dao del recuerdo y reconocimiento

Tomado de J. L. Cummings, 1990.

CON PREDOMINIO SUBCORTICAL

CON PREDOMINIO TEMPOROPARIETAL