TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS

TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS
Los tratamientos psiquitricos suelen dividirse en dos
tipos: biolgicos y psicoteraputicos.
Los biolgicos son aquellos que actan a nivel bioqumico en el
cerebro del paciente, como es el caso de las medicinas, el
electroshock y la psicociruga.
Los psicoteraputicos son aquellos que se valen de tcnicas
como la psicoterapia para mejorar la condicin del paciente. La
psicoterapia es una aplicacin de la psicologa, til en el
tratamiento de trastornos psiquitricos.

TRATAMIENTOS BIOLOGICOS
Antes de 1950 se contaba con medios teraputicos de muy dudosa
eficacia como el aislamiento, la hidroterapia o cierta ciruga
cerebral, como la lobotoma prefrontal. Los hipnticos y sedativos,
particularmente los bromuros y barbitricos eran tambin utilizados
para el tratamiento de los sndromes ansiosos y el insomnio, pero
su accin inespecfica no mejora el cuadro psiquitrico.
As mismo el empleo del tratamiento convulsivo fue considerado
como un elemento teraputico muy importante.
El advenimiento de la fenotiazinas en el tratamiento de graves
psicosis, como la esquizofrenia o el sndrome manaco-depresivo, a
partir de 1952, revolucion el campo de la teraputica e inaugur a
partir de esos aos la era de la psicofarmacologa.
El impacto causado por la introduccin de la clorpromazina en
psiquiatra, puede compararse con el descubrimiento de la
penicilina para la medicina clnica.

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PSICOFARMACOS
Los psicofrmacos han hecho posible el tratamiento exitoso de
cuadros clnicos muy severos. Los esquizofrnicos no esperan ms
el fin de sus vidas entre los muros de un asilo y hoy pueden recibir
tratamiento en la consulta ambulatoria. El pronstico de los
desrdenes del humor ha mejorado notablemente con el empleo de
las sales de litio al controlarse las frecuentes recurrencias de los
pacientes.
Asimismo, es notorio que una significativa proporcin de pacientes
obtiene un alivio considerable de su sintomatologa ansiosa gracias
a la administracin de benzodiacepinas y otros ansiolticos.
Est claro que la psicofarmacologa no solamente ha aportado
instrumentos tiles de tratamiento, sino que ha realizado
contribuciones importantes al conocimiento cientfico general.

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FRMACOS ANTIPSICTICOS

Aunque los antipsicticos han sido denominados tranquilizantes

mayores, su principal efecto teraputico es la organizacin del
pensamiento psictico. Estos frmacos son tiles en el tratamiento de
delirios, alucinaciones y otros trastornos del pensamiento resultantes de un
amplio abanico de etiologas orgnicas y funcionales.

Clasificaciones
a. Basada en la estructura qumica de la molcula:
1. Fenotiazinas (clorpromazina, trifluoperazina, tioridazina, flufenazina,
pipotiazina)
2. Butirofenonas (haloperidol, pimozide)
3. Benzamidas (sulpirde)
4. Dibenzodiazepinas (clozapina)

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FRMACOS ANTIPSICTICOS
b. Antipsicticos tpicos y antipsicticos atpicos (clozapina, olanzapina,
risperidona, ziprasidona, quetiapina, zotepina, aripripazol, loxepina,
sertindol). Estos ltimos son aquellos que se caracterizan por bloquear
simultneamente los receptores dopaminrgicos D2 y los receptores
serotoninrgicos 5HT2, y de los que cabe esperar:
Efectos extrapiramidales mnimos o nulos.
Accin sobre los sntomas negativos de la esquizofrenia (adems de sobre los
positivos).
Un grado significativo de eficacia en cuadros refractarios a los antipsicticos
tpicos.

c. La que distingue entre antipsicticos de baja potencia (dosis del orden de 50

mg: clorpromazina, tioridazina, etc.) y de alta potencia (dosis del orden
de 1-2 mg: haloperidol, flufenazina, trifluoperazina, etc.).

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FRMACOS ANTIPSICTICOS
MECANISMO DE ACCIN
El ms significativo es el bloqueo de los receptores dopaminrgicos postsinpticos. La amplitud del espectro de la actividad clnica de los
antipsicticos atpicos, genera un creciente inters por el mecanismo de
accin de estos frmacos a nivel del sistema serotoninrgico. Las
evidencias sealan que una actividad dual sobre los diversos subtipos de
receptores dopaminrgicos y serotoninrgicos ofrece claras ventajas
teraputicas.
EFECTOS COLATERALES

Anticolinrgicos.
Extrapiramidales.
Hipotalmicos.
Varios.

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FRMACOS ANTIPSICTICOS
USO CLNICO
Todos los antipsicticos conocidos producen el mismo efecto teraputico
cuando son administrados en dosis equivalentes.
En teora, todo paciente debiera evolucionar favorablemente con cualquiera
de los antipsicticos disponibles si stos estn bien indicados. Por lo
general, es un error escoger el frmaco en funcin de sntomas aislados.
Habitualmente los sntomas caractersticos de una perturbacin conductual
(p.ej. agitacin psicomotriz, insomnio) ceden antes que los sntomas
relacionados con alteraciones cognoscitivas o perceptivas (p.ej. delusin,
alucinacin). La polifarmacia debe evitarse sistemticamente; no hay
evidencias que justifiquen el uso simultneo de dos o ms antipsicticos.
La experiencia clnica reciente parece desaconsejar la administracin de
dosis muy altas y/o frecuentes en el afn de controlar las manifestaciones
de agitacin psicomotriz o violencia que pueden presentar algunos
pacientes en la sala de urgencias.

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FRMACOS ANTIDEPRESIVOS
Son medicamentos para el tratamiento de las depresiones mayores.
La era moderna en el tratamiento farmacolgico de la depresin se inici en los aos
cincuenta cuando se utiliz la iproniazida, un inhibidor de la monoaminooxidasa
(IMAO) en el tratamiento de la tuberculosis y se observ la mejora del estado de
nimo que apareca en estos pacientes (Selikoff y col., 1952). Su eficacia en el
tratamiento de pacientes deprimidos fue demostrada posteriormente por los
estudios de Crane (1957) y Kline (1958).
CLASIFICACIN: base el mecanismo de accin de estos frmacos.
2.1. Inhibidores de la Monoaminoxidasa (Tranilcipromina y moclobemida).
2.2. Inhibidores no especficos de la recaptacin de aminas (amitriptilina,
clorimipramina, trimipramina, maprotilina).
2.3. Inhibidores especficos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, paroxetina,
citalopram, escitalopram, sertralina).
2.4. Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (Venlafaxina,
reboxetina)
2.5. Miscelnea (mirtazapina, trazodona, mianserina, viloxazina).

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FRMACOS ANTIDEPRESIVOS
MECANISMO DE ACCIN
Los inhibidores de la monoaminoxidasa prolongan la presencia de los
neurotransmisores en el espacio sinptico al impedir la degradacin enzimtica.
Los inhibidores de la recaptacin de serotonina impiden que esta amina sea
realmacenada en las vesculas sinpticas. Al actuar selectivamente, tienen una
accin farmacolgica ms limpia con el beneficio de un perfil de efectos
colaterales favorable. En contraposicin, otros antidepresivos interactan con
varias aminas de manera no especfica.
De manera curiosa, la mayor selectividad en el mecanismo de accin de
ciertos antidepresivos no se ha traducido en una mayor eficacia clnica ni en
una respuesta ms homognea en un subgrupo de pacientes.
El que exista una discrepancia evidente entre el tiempo que toma la
manifestacin de los efectos farmacolgicos sobre la recaptacin in vitro
(minutos) y el que toma la manifestacin de los efectos clnicos in vivo (das),
ha conducido a los investigadores a enfatizar los cambios que se generan a
nivel de los receptores pre y post-sinpticos.

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FRMACOS ANTIDEPRESIVOS
EFECTOS COLATERALES
Crisis hipertensivas
Efectos anticolinrgicos
Acciones sobre el sistema cardiovascular
El riesgo letal es alto cuando existe una sobredosis
Los inhibidores especficos de la recaptacin de serotonina pueden ocasionar
insomnio, intranquilidad, cefalea y trastornos gastrointestinales.
En el caso de trazodona, la sedacin y el enlentecimiento cognoscitivo son los
efectos colaterales que ms limitan su empleo. Tambin se ha observado
agravamiento de arritmias en pacientes con enfermedades de la conduccin
cardiaca.
Priapismo
Emergencia de sntomas psicticos o manacos en pacientes predispuestos

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FRMACOS ANTIDEPRESIVOS
USO CLNICO
La prevalencia de la enfermedad depresiva es tan alta que el mdico no
especializado en psiquiatra se ver obligado a reconocer un nmero
importante de casos a los que deber tratar con antidepresivos en su prctica
cotidiana. La derivacin al psiquiatra es mandatoria cuando la respuesta a la
terapia sea pobre, exista riesgo suicida, haya trastornos de personalidad
severos asociados, o se evidencien sntomas psicticos.
No existe un antidepresivo que haya logrado demostrar ser ms eficaz que los
dems. Sin embargo, muchos clnicos consideran a los tricclicos, y a los
inhibidores de la recaptacin de serotonina como los frmacos de primera
lnea.
Todos ellos mejoran gradualmente la sintomatologa y alcanzan la plenitud de
su accin a partir de la segunda o tercera semana.
Los antidepresivos tienen mayores posibilidades de xito cuando se
administran a pacientes con sntomas "clsicos" de depresin (p.ej. insomnio,
prdida de apetito y peso, retardo psicomotor, variacin diurna, sentimientos
de culpa o minusvala).

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FRMACOS ANTIDEPRESIVOS
USO CLNICO
Existen algunos hallazgos clnicos que parecen predecir una mejor respuesta con
los inhibidores de la monoaminoxidasa en pacientes con sntomas "atpicos" (p.ej.
agitacin psicomotora, hipersomnia, aumento de apetito y peso, irritabilidad).
Los antidepresivos producen una respuesta satisfactoria en el 60 a 70% de los
pacientes; sin embargo, cuando medimos el resultado teraputico en trminos de la
absoluta resolucin de los sntomas, la tasa de remisin est en el orden de 30 a
40% solamente. Algunos pacientes que no responden con un antidepresivo pueden
hacerlo cuando son cambiados a otro.
El tiempo de tratamiento para el episodio nico es no menor a 6 meses. Para los
pacientes que presentan recurrencias es necesario considerar una fase de
profilaxis medicamentosa, con la finalidad de prevenir la reaparicin de nuevos
episodios depresivos.
El empleo de un slo frmaco es preferible siempre. La prescripcin de ansiolticos
concomitantemente pudiera ser necesaria en ciertos casos. La coadministracin de
un antipsictico es mandatoria si el paciente sufre una depresin psictica.

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FRMACOS ANSIOLITICOS

Frmaco con accin depresora del sistema nervioso central, destinado a

disminuir o eliminar los sntomas de la ansiedad. Algunos de los sntomas ms
conocidos son taquicardia, sensacin de ahogo, insomnio, terrores nocturnos
(pesadillas), sensacin de prdida del conocimiento, etc.

CLASIFICACIN
Los dos grandes grupos de esta clase son los barbituricos y las
benzodiazepinas. En la actualidad, los ansiolticos que gozan de mayor
reputacin son las benzodiazepinas por sus mrgenes de eficacia y seguridad.
En la dcada pasada fue sintetizada la buspirona, una azaspirodecanodiona
con una estructura y perfil farmacolgico que la distinguen de las
benzodiacepinas.

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FRMACOS ANSIOLITICOS
MECANISMO DE ACCIN
Para explicar los efectos ansiolticos de las benzodiacepinas hay que tener en
cuenta las interacciones complejas entre el receptor gabargico y el receptor
benzo-diacepnico, que resulta en la facilitacin de la accin del gaba y un flujo
incrementado de iones cloro a travs de las membranas neuronales.
La buspirona normaliza la neurotransmisin serotoninrgica a travs de su
unin con los receptores 5HT1A a nivel pre y postsinptico; asmismo,
interacta con receptores dopaminrgicos presinpticos.
EFECTOS COLATERALES
Sedacin, ataxia, disturbios gastrointestinales, alteraciones sexuales y
amnesia antergrada.
Dependencia fsica a niveles de dosis altas y teraputicas.
La buspirona est libre de producir abuso o dependencia, as como carece de
efectos sedantes o de interacciones con el alcohol. Los efectos colaterales
ms frecuentes son cefalea y vrtigo.

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FRMACOS ANSIOLITICOS
USO CLNICO
Se estima que entre el 65 y 75%, de los pacientes presenta una mejora marcada
de los sntomas de ansiedad.
No existen pruebas concluyentes en la literatura que las benzodiacepinas difieran
significativamente unas de otras en lo que se refiere a la actividad ansioltica; sin
embargo la evidencia acumulada permite sealar que alprazolam parece tener una
menor capacidad sedante que otras benzodiazepinas en dosis equipotentes.
Hay estudios que han demostrado una actividad antidepresiva cuando se prescribe
en dosis ms altas que las ansiolticas.
El diazepn tiene una absorcin limitada cuando se administra por va
intramuscular. Al emplearse por va endovenosa se distribuye velozmente, siendo
su accin teraputica breve.
Aunque la buspirona ha demostrado poseer una actividad ansioltica comparable a
las benzodiazepinas en estudios a doble ciego, est desprovista de los efectos
miorrelajantes, anticonvulsivantes o hipnticos de aquellas, ofreciendo ventajas a
ciertos grupos de pacientes.

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SALES DE LITIO

El litio es un mineral que se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza,

pero en cantidad mnima en los tejidos biolgicos. Desde la dcada de los
aos 40 ha ido ocupando progresivamente un lugar destacado en la medicina.
Es comercializado en la forma de carbonato de litio, aunque otras sales han
sido utilizadas ocasionalmente.

MECANISMO DE ACCIN
No existe un mecanismo de accin nico que haya sido aceptado para explicar
todos los efectos teraputicos del litio.
Los efectos sobre ambos polos de la enfermedad afectiva (mana y depresin)
involucran mecanismos similares, de all que muchos autores lo consideren
una especie de "normalizador" del humor. A travs de su accin sobre el
sistema fosfoinositide y las protenas-G, el litio influyendo en este sistema de
segundo mensajero podra bloquear las oscilaciones de los sistemas
monoaminrgicos y colinrgicos hacia estados de hiperactividad.

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SALES DE LITIO
EFECTOS COLATERALES
Temblor de manos, polidipsia, poliuria y diarrea, fundamentalmente en las
primeras semanas.
Leucocitosis, disminucin de la capacidad renal para concentrar la orina e
hipotiroidismo.
Es potencialmente mortal. Usualmente, por encima de 2 mmol/L en suero se
producen efectos txicos como apata, debilidad muscular, lenguaje trabado,
ataxia, vmito y diarrea severa. Si no se descontina la medicacin y se toma
las medidas de sostn respectivas sobrevienen el coma y la muerte.
USO CLNICO
Antes de iniciar el tratamiento es conveniente evaluar las funciones tiroidea,
renal y cardiovascular. Durante el mismo, es buena prctica hacer
reevaluaciones cada seis o doce meses o cuando las circunstancias clnicas lo
aconsejen.

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SALES DE LITIO (2)

USO CLNICO
Para enfrentar el episodio manaco las dosis se sitan alrededor de 1800
mgr/da con algunas variaciones individuales. La respuesta ptima se
presentar, por lo general, alrededor del sptimo da.
Es de la mayor importancia hacer determinaciones peridicas de la
concentracin srica. El rango teraputico se sita entre 0,4 y 0,8 mmol/L para
la fase de profilaxis y entre 0,8 y 1,4 mmol/L para la fase aguda, en la mayora
de los pacientes.
El litio se elimina casi completamente a travs del rin. Se ha establecido que
disminuye la reabsorcin de sodio a nivel tubular por lo que resulta esencial
que el paciente mantenga una dieta normal que incluya sodio e ingiera de 2 a
3 litros de agua diariamente. Ciertas condiciones ameritan una suspensin del
tratamiento como, por ejemplo, episodios febriles, intervenciones quirrgicas
mayores, gestacin y lactancia. Los diurticos y los antiinflamatorios no
esteroideos disminuyen el aclaramiento renal del litio; ste, a su vez, prolonga
la accin de los miorrelajantes.
Puede asociarse con antipsicticos o antidepresivos hasta que se logre la
estabilizacin.

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TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA

Es un procedimiento efectuado bajo anestesia general y relajacin

muscular, en el cual se inducen convulsiones modificadas mediante el
pasaje selectivo de corriente elctrica a travs del cerebro para propsitos
teraputicos.
La terapia electroconvulsiva (TEC) es ms frecuentemente prescrita para el
tratamiento de la depresin severa, pero puede tambin ser empleada para
otros tipos de enfermedad mental seria tales como mana, esquizofrenia,
catatona y otras condiciones neuropsiquitricas. Cuando se prescribe la
TEC, sta debe formar parte de un plan de tratamiento en combinacin con
otras terapias.

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TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA

Mecanismos de accin
A pesar de estar en uso por ms de 70 aos, su mecanismo de accin an
no se encuentra claramente comprendido. Se han propuesto varias teoras
con el trascurrir de los aos, las que han incluido mecanismo psicolgicos,
neurofisiolgicos, neuroqumicos y neuroendocrinos. En resumen, no hay
una teora nica que explique satisfactoriamente el mecanismo de accin
de la TEC en los diversos trastornos psiquitricos.

Teora de los Neurotrasmisores

Teora Neuroendocrina
Teora Anticonvulsivante
Teora de los mecanismos intracelulares

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TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA

Indicaciones y contraindicaciones
Segn la publicacin de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA), La
Prctica de la TEC, Recomendaciones para el Tratamiento, Entrenamiento y
Capacitacin, las indicaciones de primera lnea de la TEC serian las
siguientes:
Cuando existe la necesidad de una mejora rpida, por el peligro que implica
para la vida e integridad del paciente: suicidabilidad, mal nutricin, catatona,
psicosis severas con agitacin, etc.
Otros tratamientos son considerados ms riesgosos: en ancianos y gestantes.
Mala respuesta a la medicacin o de buena respuesta a la TEC en uno o ms
episodios anteriores de la enfermedad.
Cuando lo solicite el paciente.
La TEC ha probado su eficacia y est especialmente indicado en:

Trastornos del Estado de nimo, -Trastornos Esquizofrnicos, -Otros trastornos

psicticos.

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TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA

Contraindicaciones
Hoy en da, se considera que no existen contraindicaciones absolutas. El
riesgo de muerte est entre 1/10,000 y 1/125,000 pacientes, cifra que es
similar a la de cualquier procedimiento quirrgico que utilice anestesia
general de corta duracin. Dado que inmediatamente despus de la
TEC se producen descargas vagales con bradicardia e hipotensin,
seguida de hiperactividad simptica con taquicardia y aumento de la
presin arterial, lo que puede producir arritmias y aumento de la presin
intracraneal, es recomendable actuar con prudencia en pacientes con
alto riesgo cardiovascular. La mortalidad de la TEC est en relacin a
problemas cardiovasculares antes o inmediatamente despus de la
convulsin y sobre todo con las condiciones previas del paciente. La
evaluacin previa, el tratamiento preanestsico y la monitorizacin
durante el tratamiento reducen al mnimo todos estos riesgos.

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TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA

Contraindicaciones relativas
Patologa cerebral que aumente la presin intracraneana
Hemorragia cerebral reciente
Existencia de malformaciones vasculares cerebrales
Infarto del miocardio reciente
Feocromocitoma
Dao retinal
Es inefectiva en:
Trastornos de personalidad
Abuso de sustancias
Trastornos sexuales
Trastornos por ansiedad
Trastornos somatomorfos
Sntomas negativos de la esquizofrenia

TRATAMIENTOS BIOLOGICOS

TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA

Efectos Adversos
No existe evidencia en animales ni en seres humanos que su
aplicacin produzca algn tipo de dao cerebral. No obstante, los
principales efectos secundarios de su aplicacin son:
Efectos sobre la cognicin
Estado confusional postictal
Disfuncin de la memoria antergrada
Disfuncin de la memoria retrgrada
Dolor de cabeza.
Dolores musculares.
Nauseas..
Apnea prolongada.
Crisis convulsivas prolongadas..
Complicaciones cardiovasculares.

TRATAMIENTOS BIOLOGICOS

TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA

Requerimientos bsicos
3 ambientes separados: una para espera, uno para tratamiento
y uno para recuperacin. El paciente deber estar acompaado
por el personal del equipo en todo el proceso.
El lugar deber contar con el siguiente equipo mnimo:

Equipo de electroconvulsivoterapia con canales para EEG y de

ECG. Tensimetro, Estetoscopio, Esfingomanmetro de manga
Sistema de administracin de oxigeno
Aspirador de secreciones
Equipo de intubacin para manejo de vas respiratorias
Desfibrilador

Anestsicos.
Relajantes musculares.
Anticolinrgicos.

TRATAMIENTOS BIOLOGICOS

TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA

Personal: Roles y Responsabilidades
El personal mnimo necesario para la aplicacin de la TEC
estar conformado por un mdico psiquiatra, un mdico
anestesista, un mdico internista, una enfermera y dos
auxiliares de enfermera.

TRATAMIENTOS BIOLOGICOS

PSICOCIRUGA
El enfoque teraputico convencional de la mayora de las
enfermedades psiquitricas se basa en una combinacin de
psicoterapia, farmacoterapia y, en algunos casos, terapia electro
convulsiva (TEC). Sin embargo, algunos pacientes no responden
adecuadamente a ninguna de estas medidas y conservan una grave
discapacidad.
En estos casos seleccionados, la intervencin neuroquirrgica debe
considerarse como una alternativa justificada, que permite alcanzar
una mejora en la situacin clnica global y en la calidad de vida de
un significativo nmero de pacientes.
La ciruga para los trastornos mentales interviene sobre el sistema
nervioso (SN) de pacientes psiquitricos con el objetivo de reducir
sus sntomas incapacitantes.
Los trastornos afectivos, como la depresin mayor o el trastorno
bipolar, presentan un subgrupo de pacientes resistentes al
tratamiento convencional. Para algunos de estos pacientes, la
ciruga puede suponer una alternativa viable.

TRATAMIENTOS BIOLOGICOS

PSICOCIRUGA
CRITERIOS DE SELECCIN DE LOS PACIENTES
Criterios generales
nicamente deben seleccionarse para intervencin quirrgica
aquellos pacientes con una enfermedad psiquitrica grave,
discapacitante y refractaria al tratamiento conservador. Es decir,
debe existir una resistencia demostrada a los posibles enfoques
teraputicos que combinen farmacoterapia, psicoterapia y, en casos
apropiados, TEC, antes de plantear la posibilidad de ciruga.
Adems, y como en toda decisin mdica, el beneficio potencial
debe superar los riesgos inherentes a la intervencin.
Los principales diagnsticos psiquitricos definidos segn el
Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales, 4ed
(DSM-IV) que pueden beneficiarse del procedimiento quirrgico
son el TOC y los trastornos afectivos (depresin mayor o trastorno
bipolar).

TRATAMIENTOS BIOLOGICOS

PSICOCIRUGA
PERSPECTIVAS DE FUTURO: NEUROMODULACIN
Hasta la fecha, la neurociruga psiquitrica se ha enfocado hacia la
realizacin del mnimo dao al SN, y se han efectuado lesiones lo ms
pequeas y eficaces posibles.
CONCLUSIONES
Los diagnsticos psiquitricos donde se pueden encontrar mejores
resultados son el TOC, los estados de ansiedad crnica, la agresividad
irreductible y la depresin mayor.

TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS

La psicoterapia es un proceso de comunicacin entre un psicoterapeuta (es

decir, una persona entrenada para evaluar y generar cambios) y una
persona que acude a consultarlo (paciente o cliente) que se da con el
propsito de una mejora en la calidad de vida en este ltimo, a travs de un
cambio en su conducta, actitudes, pensamientos o afectos.
Existen diversos marcos tericos para ello, a cada una de estas
concepciones, para cada una de las escuelas o corrientes, se las llama en
conjunto psicoterapia.
Debido a la naturaleza de las comunicaciones que se establecen dentro de
esta relacin, hay temas significativos de privacidad o confidencialidad de
la informacin intercambiada, que remite a consideraciones ticas para el
ejercicio de la psicoterapia (cdigo deontolgico).

TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS
Escuelas y enfoques
Resulta ms clarificador centrarse en las caractersticas de las grandes
lneas de psicoterapia surgidas hasta hoy, y cmo estas se han ido
desarrollando hasta ahora.
Lneas modernas:
La lnea psicoanaltica;
La lnea conductual y la cognitivo conductual;
La lnea humanista.
Lneas posmodernas:
Lnea construccionista
Lnea constructivista

Estas lneas o corrientes psicoteraputicas siguen desarrollndose y

definindose a partir de sus avances tericos y prcticos.
Existe una reciprocidad entre la prctica clnica y la corriente terica de
mutuo desarrollo.

TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS
Objetivos de las psicoterapias
Depende de la valoracin que se haga del paciente (o cliente, o sujeto),
tomando como referencia la disciplina psicolgica de la que surge dicha
intervencin, as podemos diferenciar:
Terapia cognitiva: modificar los esquemas de pensamiento.
Terapia de la conducta modificar la funcionalidad de la conducta.
Terapia cognitivo-conductual: Mezcla ambos planteamientos, ya que en sus
fundamentos no son del todo contradictorios y permiten complementarse.
Modificacin de la conducta: De la perspectiva de conducta surge, por un lado,
la terapia de la conducta aplicada al mbito clnico y, por otro, la modificacin de
la conducta, como objetivo se centra en otros contextos adems del clnico, pero
aplicando todos los conocimientos cientficos, muy especialmente de la
perspectiva conductual. Por ejemplo, redisear el ambiente laboral para
promocin de la salud o prevencin.
Terapia gestaltica: Conseguir un "ajuste creativo" en la interaccin entre la
persona y el resto del mundo, centrndose en la experiencia.

TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS
Eficacia de la psicoterapia
Slo en el trastorno bipolar y esquizofrenia, la psicoterapia se ha mostrado
menos eficaz que el tratamiento con psicofrmacos.
Existen variaciones entre las distintas metodologas disponibles. Las
formas ms frecuentes de investigacin de eficacia consisten en los RCTs
(randomized control trials) y el metaanlisis de diversos estudios.
Lista parcial de modalidades psicoteraputicas
Lnea Psicoanaltica o Psicodinmica : -Psicoanlisis, -Terapia adlleriana de
Alfred Adler, -Terapia psicodinmica
Lnea Conductual y Cognitivo-Conductual: -Psicologa conductista, -Terapia de la
conducta (Wolpe), -Terapia cognitiva conductual o conductual-cognitiva
Lnea

Humanista-Experiencial

Existencial-fenomenolgica:

-Psicologa

humanista, -Terapia gestltica, -Anlisis transaccional, -Psicodrama

Lnea Construccionista: -Terapia familiar, -Terapia sistmica

TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS

PSICOANLISIS

Es una teora psicolgica fundada por el neurlogo viens Sigmund Freud

alrededor de 1896. A partir del psicoanlisis se han desarrollado
posteriormente diversas escuelas de psicologa profunda o de orientacin
dinmica y analtica.
El psicoanlisis como terapia
Mtodo y tcnica de tratamiento psicoteraputico basada en la exploracin
del inconsciente a travs de la asociacin libre.
El psicoanlisis clsico se desarrolla durante algunos aos con una
frecuencia de tres a cinco veces por semana. En el procedimiento clsico el
paciente se recuesta en un divn y habla, en lo posible sin censura, sobre
todo lo que siente, piensa, poniendo en palabras toda ocurrencia que le
venga a la mente. Esta tcnica se denomina asociacin libre y constituye la
regla fundamental.
El analista entrega estas interpretaciones a su paciente tantas veces como
considere conveniente y en las situaciones que decida. En particular el
analista captar e interpretar los patrones emocionales y de
funcionamiento psquico, los mecanismos tpicos que el paciente repite en
la relacin con l en forma de transferencia.

TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS

PSICOANLISIS
Tcnica psicoanaltica
Segn el psicoanlisis, los sntomas histricos y neurticos tienen su origen
en conflictos inconscientes, los cuales pese a ser ajenos por completo al
consciente del analizado, pugnan por emerger a la conciencia. El resultado
entre la represin y la fuerza emergente del material reprimido es una
formacin de compromiso; el sntoma histrico o neurtico. El objetivo de la
terapia es vencer las resistencias para que el analizado acceda a las
motivaciones inconscientes de sus sentimientos, actitud o conducta.
Freud, describe la operacin que lleva a cabo la terapia analtica: "la
rectificacin con posterioridad del proceso represivo originario".
La regla fundamental de la tcnica psicoanaltica es la asociacin libre.
El analista por su parte, tambin debe respetar reglas, particularmente las
tres siguientes:
En palabras de Freud, el analista debe escuchar y no hacer caso de si se
fija en algo.
Mantener una actitud neutral, en cuanto a los valores.
El analista no satisface las demandas del paciente ni desempea los
papeles que ste tiende a imponerle.

TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS

PSICOANLISIS
Eficacia en el tratamiento de trastornos psicolgicos
La Asociacin Psicoanaltica Internacional public en 1999 un trabajo
(Fonagy y otros) en el que se revisan los principales casos clnicos
documentados y estudios sobre la eficacia del psicoanlisis. Los resultados
indican que la efectividad es mayor en los pacientes ms jvenes, que los
tratamientos largos tienen mejores resultados, que el psicoanlisis puede
reducir el uso de medicacin psicotrpica y que el psicoanlisis se asocia
con una mejora en la capacidad laboral, entre otras conclusiones. Aunque
la misma publicacin reconoce que los estudios estadsticos presentan
deficiencias metodolgicas serias, haciendo notar que "los estudios no
pueden demostrar de manera inequvoca que el psicoanlisis sea efectivo
en relacin a un placebo activo u otras formas de terapia" y que "la mayora
de los estudios tienen limitaciones graves que pueden llevar a los crticos
de la disciplina a desacreditar los resultados".

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TERAPIA GESTALT

La terapia Gestalt es una terapia perteneciente a la psicologa humanista la

cual se caracteriza por no estar hecha exclusivamente para tratar
enfermos, sino tambin para desarrollar el potencial humano.
Hacia finales de la dcada de los cincuenta y comienzos de los aos
sesenta, Fritz Perls se ve cada vez ms atrado por el concepto de la
terapia Gestalt como una forma de vida ms que un modelo de terapia y
comienza a dar cursos de formacin en esa direccin en la Costa Oeste.
Se abre as una brecha entre la Terapia Gestalt de la Costa Este,
representada por el New York Institute, bajo la direccin de Laura Perls
(con otra corriente afn en Cleveland), y la Terapia Gestalt de la Costa
Oeste, liderada por Fritz Perls.

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TERAPIA GESTALT
Fundamentos de la terapia Gestalt
Se enfoca ms en los procesos que en los contenidos. Pone nfasis sobre
lo que est sucediendo, se est pensado y sintiendo en el momento, por
encima de lo que fue, pudo haber sido, podra ser o debera estar
sucediendo.
Utiliza el mtodo del darse cuenta ("awareness") predominando el percibir,
sentir y actuar. El cliente va desarrollando su habilidad para aceptarse y
para experimentar el "aqu y ahora" sin tanta interferencia de las respuestas
fijadas del pasado.
Se prefiere usar el trmino cliente que paciente, ya que un paciente es
alguien enfermo que va a que otro le cure, mientras que cliente es un
trmino ms neutro, el cual slo indica que es alguien que acude a la
consulta del terapeuta. En esta terapia, el cliente es quien tiene que
"autocurarse", el terapeuta slo le gua y le ayuda para que lo consiga,
haciendo ms bien una funcin de observador externo y no tanto de "el que
cura".
Liberarse de los bloqueos y asuntos inconclusos que disminuyen la
satisfaccin ptima, autorrealizacin y crecimiento. Por tanto, se ubica en la
categora de las terapias humanistas.

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TERAPIA GESTALT

Se basa en El aqu y ahora: vivir y sentir el presente. Vivir y sentir la

realidad.
El darse cuenta ("awareness", en ingls): es el paciente quien ha de darse
cuenta de lo que le pasa. Slo se necesita ser consciente para cambiar (si
se quiere) una conducta.
Aceptar lo que uno es: no buscar dolos, no aceptar los "deberas", ser
responsable de los propios actos.
Enfatizar en el cmo o en el para qu ms que en el porqu: Cmo me
siento?, Cmo me siento en esta situacin?, Cmo me siento ahora?,
Para qu estoy haciendo esto?, Para qu me sirve sentirme de este
modo?
Tambin es importante el uso de la primera persona, puesto que una de las
fortalezas de la terapia Gestalt es, como se ha mencionado, el asumir la
responsabilidad de nuestros propios pensamientos, sentimientos y
acciones: el cliente no tiene que ocultarse usando un sujeto colectivo. Por
ejemplo, al decir "los jvenes bebemos mucho" en vez de "yo bebo mucho"
se hace uso del plural, y por lo tanto se desva la responsabilidad personal.

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PSICOLOGA HUMANISTA O TERAPIA COGNITIVA

Surgi como reaccin al conductismo y al psicoanlisis, dos teoras con

planteamientos opuestos en muchos sentidos pero que predominaban en
ese momento. Pretende la consideracin global de la persona y la
acentuacin en sus aspectos existenciales (la libertad, el conocimiento, la
responsabilidad, la historicidad), criticando a una psicologa que, hasta
entonces, se haba inscrito exclusivamente como una ciencia natural,
intentando reducir al ser humano a variables cuantificables, o que, en el
caso del psicoanlisis, se haba centrado en los aspectos negativos y
patolgicos de las personas.
Por esto, uno de los tericos humanistas ms importantes de la poca,
Abraham Maslow, denomin a este movimiento La Tercera Fuerza para
mostrar lo que se propona con esta corriente: integrar las formas
(aparentemente opuestas) en que se expresaba el quehacer psicolgico de
la poca (conductismo y psicoanlisis).

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PSICOLOGA HUMANISTA O TERAPIA COGNITIVA

Planteamientos fundamentales
Dentro de esta corriente los enfoques tericos y teraputicos son tan
diversos que no es posible plantear un modelo terico nico. Lo que s se
puede extrapolar de estas diversas teoras y enfoques es una serie de
principios y nfasis (Kalawski, citado por Bagladi):

nfasis en lo nico y personal de la naturaleza humana

Confianza en la naturaleza y bsqueda de lo natural
Concepto de conciencia ampliado
Trascendencia del Ego y direccionamiento hacia la Totalidad que somos
Superacin de la escisin mente/cuerpo
Reequilibrio entre polaridades y revalorizacin de lo emocional
Valoracin de una comunicacin que implique el reconocimiento del otro en
cuanto tal

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PSICOTERAPIA DE APOYO
CONCEPTO
Es una tcnica teraputica psicolgica, basada en una relacin emocional
mdico-paciente positiva, en la que el terapeuta despliega una actitud
receptiva de constante aliento con la finalidad de mitigar o eliminar
emociones psicotxicas* (angustia, clera, vergenza, culpa) conducente,
fundamentalmente, al alivio sintomtico y a la resolucin de problemas
(estresores) actuales. Estimula inespecficamente, adems, la actualizacin
de las potencialidades del paciente. Es una terapia de Yo a Yo, que se
realiza cara a cara.
* El trmino "psicotxico" se usa figuradamente en el sentido de aquella
emocin, normal en su calidad pero anormal en su duracin, frecuencia o
intensidad, adems de inadecuada descarga, con efectos nocivos para el
organismo o la conducta adaptativa.

SINONIMIA
De soporte, de apoyo emocional, catrtica, de sostn, paliativa.

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PSICOTERAPIA DE APOYO
CONCEPTOS DE NORMALIDAD Y ANORMALIDAD TILES A LA
PSICOTERAPIA.
En el campo de la Salud Mental se asume que todos los seres humanos tienen
reas normales y anormales en su personalidad, o, si se prefiere otra
terminologa, reas no conflictivas y conflictivas o maduras e inmaduras. La
normalidad y la anormalidad absolutas en psiquiatra son utopas clnicas. La
normalidad y anormalidad reales dependen, ms bien, del balance resultante,
positivo o negativo, de la interaccin entre las partes sanas y enfermas del
sujeto. La Psicoterapia de Apoyo, al alentar al paciente y ayudarle a enfrentar
las situaciones de conflicto, trabaja fundamentalmente con las reas sanas del
Yo. Al sostenerlo, inevitablemente promueve su maduracin, tanto por medio
del modelo ejemplar y afectivo del terapeuta cuanto por la gua adecuada de
enfrentamiento a sus problemas.

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PSICOTERAPIA DE APOYO
PROCEDIMIENTOS

1. RELACIN MDICO-PACIENTE
2. ESTIMULAR LA VERBALIZACIN DE LOS SENTIMIENTOS.
3. SEALAMIENTO CONTINUO DE LA REALIDAD.
4. ALENTAR EL SENTIMIENTO DE ESPERANZA REAL.
5. SATISFACER LA NECESIDAD DE DEPENDENCIA Y COMBATIR EL
SENTIMIENTO DE SOLEDAD.
6. COMBATIR EL SENTIMIENTO DE "NO PUEDO" Y ALENTAR LA
AUTOAFIRMACIN.
7. COMBATIR LOS FALSOS CONCEPTOS, REASEGURANDO Y CORTANDO EL
CIRCUITO VICIOSO DE SNTOMA-IDEA-TEMOR.
8. ALENTAR LA SOCIALIZACIN Y LA EXTERIORIZACIN DE INTERESES.
9. UTILIZACIN ADECUADA DEL AMBIENTE.

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PSICOTERAPIA DE APOYO
INDICACIONES
La terapia de apoyo est indicada en toda enfermedad, aunque con diversos
grados de urgencia o prioridad. Es, adems, bsica en enfermedades
somticas crnicas con el propsito de adaptar al paciente a su dolencia, al
pronstico de la misma y a las limitaciones o secuelas inevitables. Ella se torna
imprescindible y preferente en las enfermedades terminales, muchas veces
como verdadera preparacin para enfrentar la muerte.
CONTRAINDICACIONES
Aunque Wolberg seala que no conviene en pacientes que presentan
problemas con la autoridad, de competencia con la misma o de rechazo de la
dependencia, slo hay una contraindicacin vlida: que el terapeuta no tenga
tiempo o deseos de hacerla. Estos sentimientos de rechazo que, a veces,
consciente o inconscientemente puede experimentar el terapeuta frente a
determinados enfermos, es lo que se denomina contratransferencia.
Si sta resulta de tal intensidad que impide un adecuado trabajo
psicoteraputico, por el bien del paciente, debe referrsele a otro colega que, no
teniendo tal problema, pueda ayudarlo con mayores posibilidades de xito.

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PSICOTERAPIA DE APOYO

MECANISMOS DE ACCIN
Como habamos mencionado anteriormente la investigacin en este campo es
muy escasa. A la falta de datos conviene avanzar ciertas hiptesis que pudieran
servir de posibles rutas de indagacin. Sealaremos las ms pertinentes:
1. LA TEORA DE LA DESMORALIZACIN
2. LA TEORA DEL ESTRS
3. LA TEORA DEL SOPORTE SOCIAL

De este modo, la relacin emocional que el terapeuta establece con el paciente

formando la ALIANZA TERAPUTICA, debe constituir para este ltimo, su
relacin dual ms significativa ejerciendo su accin inhibidora de ansiedad y
permitiendo su remoralizacin. Para lograr tales efectos el terapeuta debe
ingresar al sistema dual del paciente -va la relacin emocional- o como Segun
plantea, a travs de su amor incondicional teraputico. Slo despus de
lograda tal posicin de privilegio lo que l diga en el suprasistema dual tendr
influencia teraputica en el subsistema Persona (Paciente). El Yo del paciente,
aliviado en tales dimensiones, tendr as, mayores posibilidades de enfrentar
las situaciones de estrs que contribuyen a su dolencia mejorando la
afectividad de su conducta.

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PSICOTERAPIA DE APOYO
RESULTADOS
Existe el errneo concepto, desgraciadamente muy extendido por la influencia
psicoanaltica, que hablar de Psicoterapia de Apoyo es hablar de terapia superficial, de
lo que se deduce que es hablar de terapia de poca calidad o de resultados precarios y
transitorios. Esto es inexacto. Hay estadsticas que indican que la sola relacin
emocional, base esencial de la Psicoterapia de Apoyo, sustenta alrededor del 50% de
xitos en cualquier tipo de modalidad psicoteraputica que se intente. Nuestra
experiencia en el uso de diversos modelos de psicoterapia nos ha demostrado, una y
otra vez, que la relacin emocional y otros factores teraputicos inespecficos -como
Frank ha sealado- se encuentran inmersos en el quehacer de todo psicoterapeuta,
independientemente de la escuela teraputica a la que se adscriba.
Conviene reflexionar sobre la enorme importancia prctica de esta arma teraputica,
aunque es indudable que la gran mayora de ellos la practica casi intuitivamente. Lo
ideal sera que se capaciten para ejercitarla con pleno conocimiento de sus
potencialidades y limitaciones.