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Hipotermia
Afebril
Subfebril
Febril
Hipertermia
Edad
RN-3 meses
3 meses-2 aos
2-10 aos
>10 aos
Temperatura
Axilar
<36C
36.2-37C
37.1-37.9C
>38C
>41C
Rectal
<36.5C
37-37.5C
37.5-38C
>38C
>41C
Frecuencia cardiaca
Despierto Promedio
85-200
140
100-190
130
60-140
80
60-100
75
Categora
Face
Expresin facial
Legs
Piernas
Activity
Actividad
Cry
Llanto
Consolability
Consolabilidad
Respuesta
de
Apertura Ocular
Respuesta
Motora
Respuesta Verbal
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Frecuencia respiratoria
Edad
rpm
40-60
Recin nacido
30-40
Lactante
20-30
Preescolar
15-20
Escolar
12-16
Adolescente
Dormido
80-160
75-160
60-90
50-90
Presin arterial
PA
PA
Sistlica Diastlica
70-90
40-50
0-5 aos
90-110
50-70
6-10 aos
100-120 60-80
11-14 aos
Edad
Escala de FLACC
0
1
Normal
Muecas
Relajadas
Mviles
Normal
Movimientos permanentes
Sin llanto
Gemidos
No requiere
Distraible
2
Afligida
Flexin
Quieto
Llanto
No consolable
0-2 aos
Comportamiento normal
Llanto consolable
Llanto persistente
Quejidos al dolor
Ninguno
Exmenes de Laboratorio
1. Exmenes de sangre
Examen
Hemograma
Hemoglobina
Eritrocitos
VCM (Volumen corpuscular medio)
HCM (Contenido corpuscular medio de hemoglobina)
CHCM (Concentracin hemoglobina corpuscular medio)
Leucocitos
Plaquetas
Sodio
Potasio
Cloro
Calcio
Ph
PO
PCO
HCO
BE
Ph
PO
PCO
HCO
BE
Tiempo de protrombina
TTPK (Tiempo de tromboplastina parcial)
VHS
Creatinina
BUN
Glucosa
Protena C reactiva
Bilirrubina total
Hematolgicos
ELP
Gases arteriales
Gases venosos
Coagulacin
Otros exmenes
2. Exmenes de orina
Examen
Densidad
Ph
Acido rico
Glucosa
Nitrgeno ureico
Protena
Rango
1015-1025
4.8-7.4
37-92 mg/dL
<15 mg/dL
0.42-1.40 g/dL
<12 mg/dL
Rango
35-45%
11.5-13 g/dL
4-5.2x10/mm
75-90 fL
27-32 pg
32-36 gr/dL
5.000-12.000 mm
150-400 mil
130-150 mmol/L
4-5 mmol/L
35-140 mg/dL
7.6-10.8 mg/dL
7.35-7.45
80-100 mmHg
35-45 mmHg
22-26 mEq/L
-2- +2 mmol/L
7.31-7.41
30-40 mmHg
41-51 mmHg
22-29 mEq/L
0- +4 mmol/L
12 seg
25-35 seg
<15 mm/hrs
<1 mg/dL
5-20 mg/dL
60-110 mg/dL
<5 mg/dL
<1.1 mg/dL
Atencin Inmediata
Atencin prenatal
Valoracin prenatal
Preparacin de la unidad de atencin inmediata
- Datos identificacin materna
- Sonda de aspiracin
- Condiciones de salud materna
- Tener cerca mascarilla y red de oxigeno en buen
- Exmenes de laboratorio: Hemograma,
estado
factor Rh, grupo sanguneo, VRS, VIH
- Calibrar la pesa
- Valoracin de trabajo de parto:
- Tener cerca el podmetro y cinta de medir
Monitorizacin latidos cardiofetales,
- Preparar la caja de ligadura: Jeringa tuberculina con
valoracin de dilatacin canal vaginal
vitamina K (dosis 1mg en RNT/ 0.5mg en RNPR), 2
clamp, 1 tijera, 2 trulas con alcohol al 70%, 2 gasas
estriles con suero fisiolgico, ungento de caff o
colirio
Atencin en sala de parto
Valoracin sala de parto
- Temperatura de 24C
- Observar anestesia/analgesia recibida
- Mtodos de expulsin fetal y duracin
- Asepsia del parto
- Caractersticas del liquido amnitico
- Complicaciones durante trabajo de parto
Signo
Frecuencia cardiaca
Esfuerzo respiratorio
Tono muscular
Puntaje
8-10
5-7
3-4
0-2
Ausente
Ausente
Ausente
Sin respuesta
Test de APGAR
1
<100
Lento/irregular
Alguna flexin
extremidades
Llanto dbil
2
>100
Llanto bueno
en Movimientos activos
Irritabilidad refleja
Color
Valoracin en RN
- Sexo del RN
- Caractersticas del cordn umbilical
- Test de APGAR
- Mediciones antropomtricas
- Fomentar el apego materno-fetal
Cuidados de transicin
Periodo intermedio
- Ocurre a 2-6 hrs.
- Se
caracteriza
por
normalizacin del estado del
RN (Disminucin FC, FR; el
nio est tranquilo y tiende a
dormirse).
Genitales femeninos
Ndulo mamario
Post-termino
Toda la planta
Engrosamiento de piel,
de color rosado plido
Sin lanugo
Indeformable
Grueso
e
individualizable
Testculos en escroto
Escroto
colgante,
abundantes
arrugas,
testculos en escroto
Labios mayores casi Labios mayores cubren
cubren a los menores
a los menores
>1 cm de dimetro
b. Signos neurolgicos
o Desarrollo del tono muscular (maduracin caudal-ceflico)
o Desarrollo de reflejos arcaicos (maduracin ceflico-caudal)
Reflejo arcaico
Succin
Bsqueda
Moro
Marcha automtica
Prensin palmar
Prensin plantar
Babinsky
Reaccin de maduracin
Paracadas lateral
Paracadas horizontal
Landau
2. Clasificacin del RN
Segn edad gestacional
RNT: 38-42 semanas
AEG: percentil 10-90 CCI
RNPR: <37 semanas
PEG: <percentil 10 CCI
RNPT: >42 semanas
GEG: >percentil 90 CCI
3. Exmenes de laboratorios
Examen
Factor Rh
Valor
Positivo
Negativo
PKU
0
A
B
AB
Directo
Indirecto
>2 mg/dl
TSH
>20 ulU/ml
Grupo
sanguneo
Coombs
Descripcin
Presenta la protena integral de la membrana aglutingena en los
eritrocitos.
No presenta la protena en los eritrocitos, esto lleva a tener anticuerpo o
aglutininas contra los Rh (+).
No contiene antgenos, crea anticuerpos A y B.
Contiene antgenos A, crea anticuerpos B.
Contiene antgenos B, crea anticuerpos A.
Contiene antgenos A y B, no crea anticuerpos.
Detecta anticuerpos que ya se han fijado en superficie de los eritrocitos.
Detecta anticuerpos circulantes libres.
Examen que detecta la fenilquetonuria (se caracteriza por
ausencia/dficit de enzima fenilalanina hidroxilasa).
Examen que detecta el hipotiroidismo congnito (se caracteriza por
falta/dficit de formacin de hormonas tiroideas).
Cara
Odos y orejas
Cuello
Trax
Abdomen
Columna
vertebral
Extremidades
Genitales
Regin anal
Termorregulacin
Termorregulacin
Capacidad de mantener una temperatura corporal estable por medio de
mecanismos que regulan las perdidas y produccin de calor.
El centro encargado del control trmico se ubica en los ncleos prepticos y anteriores del
hipotlamo, que recibe informacin de los receptores trmicos cutneos, receptores trmicos
profundos (situados en grandes vasos, vsceras abdominales, y medula espinal) y de la sangre que
perfunde al hipotlamo (receptores trmicos en rea preptica).
Caractersticas de termorregulacin del RN
1. RN menor capacidad producir calor y mayor prdida de calor
2. RNPR menor respuesta termognica por inmadurez
3. Menor capacidad termognica en primeras horas de vida
4. Respuesta metablica al frio mejora con las horas, llegando a cifras semejantes al adulto en das
Factores de las prdidas de calor en RN
- Alta relacin superficie/volumen: Depende del tamao del RN, entre ms pequeo el RN mayor es
la relacin y mayor es la superficie expuesta.
- Menor aislamiento cutneo: El grosor de piel depende de la edad gestacional, a menor edad
gestacional menor es el grosor de piel.
- Control vasomotor: El frio aumenta sensibilidad de los vasos a las catecolaminas, provocando
vasoconstriccin disminuyendo flujo sanguneo cutneo y as evitar las prdidas de calor por
conveccin.
- Postura corporal: Predominio de posicin fetal a mayor edad gestacional, por accin de msculos
flexores por sobre los extensores.
Mecanismos de prdidas de calor
Gradiente
interna
- Factores
Mecanismo
estables:
Conduccin
Respiracin
,
sudoracin Radiacin
- Factores
regulables:
Vasodilatac
in
Evaporacin
Conveccin
Gradiente externa
Descripcin
Transferencia de calor entre dos
objetos slidos que estn en
contacto.
Intercambio calrico entre dos
objetos a distancia, o que no estn
en contacto.
Prdida por gasto energtico de
paso agua a vapor agua (1 gr HO
consume 0.58 Cal); pueden ser
insensibles (piel/respiracin) o
sensibles (sudoracin).
Transferencia de calor entre una
superficie slida y el aire o lquido.
Ejemplos
-Colchn frio, balanza.
-Ropa, brazadas, sabanas.
-Manos fras que toquen al RN.
-Rayos solares, fototerapia,
calefaccin.
-Paredes fras o cercanas con
ventanas.
-Aplicacin de soluciones,
compresas hmedas.
-Cabello o superficie corporal
hmeda en sala parto o durante
el bao.
-Corrientes de aire de puertas,
ventanas, aire acondicionado.
-Sala o bao frio.
1. Hipotermia
Temperatura axilar <36.5C (RN T axilar ideal 37C)
Respuesta de RN al frio
Descarga NA estimulando grasa parda
Fisiopatologa
Al disminuir la temperatura corporal en el RN, por accin del hipotlamo se produce un aumento del
gasto metablico y oxgeno, as produce calor y activa los mecanismos que evitan las prdidas de
calor; es decir, la primera reaccin frente a hipotermia es una vasoconstriccin perifrica (disminuye
perfusin sangunea a nivel renal e intestinal y favorece el flujo sanguneo hacia los rganos nobles),
al mismo tiempo se produce liberacin de NA que tiene dos funciones:
1. Vasoconstriccin pulmonar e hipertensin pulmonar (respiracin aumentada, lenta y superficial)
disminuyendo el flujo sanguneo pulmonar, menor oxigenacin de sangre y retencin de CO;
esto genera una hipoxemia que genera una hipoxia tisular.
2. Estimulacin de la grasa parda para producir calor.
Manifestaciones clnicas
Enfriamiento produce
- Quejido
- Dificultad respiratoria: aleteo nasal, uso musculatura
accesoria, tiraje, cianosis, quejido
- Apnea
- Piel fra y plida, cianosis central
- Bradicardia
- Hipotona
- Dificultad alimentarse/rechazo alimenticio
- Hipoglicemia
- Acidosis
- Oliguria
Complicaciones
- Hipertensin pulmonar.
- Reapertura del ductus arterioso (debido a la Hipoxia).
- ECN (vasoconstriccin e hipoxia a nivel intestinal).
- Acidosis metablica.
- Hipoglicemia (mayor consumo/produccin de glucosa por metabolismo anaerobio).
- Hiperbilirrubinemia (Acidosis
Disociacin BNC de albumina
Aumento bilirrubina libre).
- Disminucin del peso corporal o peso estacionario (Dificultad de alimentacin y el gran gasto
energtico que requiere para producir calor).
- Insuficiencia renal (disminucin de perfusin renal).
Diagnstico
- Examen fsico, control signos vitales.
- Exmenes de laboratorios: medicin de gases arteriales, hemoglucotest.
Tratamiento
- Posicin prona para estimulacin de grasa parda.
- Desvestir y mantener en cuna radiante a potencia de >50%.
- Control signos vitales cada 30 minutos.
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Diagnstico de enfermera
Hipotermia r/c Hipoglicemia/Asfixia perinatal m/p T axilar <36.5, bradicardia, taquipnea, piel fra y
plida, quejido, hipotona, cianosis, uso musculatura accesoria, aleteo nasal, rechazo/dificultad
alimentarse
Objetivo: El RN lograra aumentar la temperatura corporal tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un periodo de 30 minutos, evidenciado por Taxilar 37C, FC 140160, FR 40-60, piel tibia y rosada, ausencia de hipotona, cianosis, quejido, musculatura accesoria,
aleteo nasal, y sin dificultad para alimentarse
Intervenciones de enfermera:
- Desvestir al RN y colocar en cuna radiante en posicin prono
- Control signos vitales cada 15 min: T axilar, FC, FR
- Administracin de oxigeno SIM
- Toma de exmenes SIM: gases arteriales, hemoglucotest
- Instalacin de VVP
Evaluacin: El RN logra aumentar la temperatura corporal tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un periodo de 30 minutos, evidenciado por Taxilar 37C, FC 140160, FR 40-60, piel tibia y rosada, ausencia de hipotona, cianosis, quejido, musculatura accesoria,
aleteo nasal, y sin dificultad para alimentarse
2. Hipertermia
T corporal sobre rangos normales (T axilar y rectal >37.5)
Menos frecuente
RN segn la causa se produce
Vasodilatacin o vasoconstriccin
Fisiopatologa
Cuando aumenta la temperatura, el centro termorregulador activa las fibras eferentes del sistema
nervioso autnomo, aumentando la prdida de calor al producir vasodilatacin cutnea (conveccin) y
aumento de la sudoracin (evaporacin).
Causas de hipertermia
- Manejo inadecuado del ATN
- Deshidratacin
Vasodilatacin y T de extremidades y tronco son igual
- Alteracin mecanismos termorregulador
- Proceso infeccioso
Produce vasoconstriccin y T en extremidades son ms fras que tronco
Manifestaciones clnicas
- Hipotona
- Taquicardia
- Polipnea
- Respiracin jadeante
- Irritabilidad
- Sudoracin
- Rubicundez y piel caliente a palpacin
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Diagnstico
- Examen fsico y control signos vitales
Tratamiento
- Disminuir la T ambiental
- Control de signos vitales
- Retirar las barreras que impiden las prdidas de calor (desabrigar)
Diagnstico de enfermera
1) Hipertermia r/c Periodo prolongado en cuna radiante m/p T axilar >37.5, polipnea, piel caliente a
la palpacin, rubicundez, sudoracin
Objetivo: El RN lograra normalizar la termorregulacin tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un periodo de 30 minutos, evidenciado por Taxilar >37.5, FR 4060, ausencia de piel caliente a la palpacin, rubicundez, sudoracin
Intervenciones:
- Quitar de cuna radiante al RN
- Control de signos vitales cada 15 min
Evaluacin: El RN logra normalizar la termorregulacin tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un periodo de 30 minutos, evidenciado por Taxilar >37.5, FR 4060, ausencia de piel caliente a la palpacin, rubicundez, sudoracin
2) Hipertermia r/c Proceso infeccioso durante el periodo neonatal m/p T axilar >37.5, polipnea, piel
caliente a la palpacin, rubicundez, sudoracin
Objetivo: El RN lograra normalizar la termorregulacin tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un periodo de 30 minutos, evidenciado por Taxilar >37.5, FR 4060, ausencia de piel caliente a la palpacin, rubicundez, sudoracin
Intervenciones de enfermera:
- Desabrigar al RN
- Control de signos vitales cada 15 min
- Instalacin VVP
- Toma de exmenes SIM
- Administracin de medicamentos SIM
Evaluacin: El RN logra normalizar la termorregulacin tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un periodo de 30 minutos, evidenciado por Taxilar >37.5, FR 4060, ausencia de piel caliente a la palpacin, rubicundez, sudoracin
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Asfixia Perinatal
Asfixia
Hipoxemia
Hipercapnia
Hipoxia tisular/Isquemia
Acidosis mixta
Factores de riesgo
Factores prenatales
- Rotura
prematura
de
membranas
- Desprendimiento de placenta
- Prolapso cordn umbilical
- Liquido amnitico c/meconio
- Trabajo parto prolongado
Factores maternos
- Edades extremas
- Infecciones crnicas
- Enfermedades asociadas al
embarazo
- Hipotensin materna durante
trabajo de parto
- Abuso de sustancias
Factores fetales
Retardo
crecimiento
intrauterino
Infeccin fetal
Gemelos
Malformacin congnita
Polihidroamnios
Prematurez
Fisiopatologa
La asfixia produce alteraciones en la fisiologa respiratoria y circulatoria, con ello disminuye el
aporte de oxigeno a los tejidos (hipoxia) alterando el metabolismo y funcionamiento celular; se
produce una redistribucin del gasto cardiaco disminuyendo el aporte de flujo sanguneo a ciertos
rganos (intestino, riones, musculo y piel) y privilegiando los rganos nobles (cerebro, miocardio,
suprarrenales). En la etapa inicial de asfixia el RN intenta insuflar sus pulmones, al agravarse se
deprime el centro respiratorio e imposibilita que el RN lleve a cabo un proceso ventilatorio efectivo.
Con respecto al miocardio este depende de su reserva de glucgeno almacenada para obtener energa,
al disminuir esta reserva el miocrdico est expuesto a niveles cada vez menores de PO y pH
(produce disminucin funcin miocrdica y reduccin del flujo sanguneo). Estos cambios
cardiovasculares producen cambios en FC y las presiones aortica y venosa centrales; a nivel
endocrino como respuesta a la asfixia se produce elevacin de las concentraciones plasmticas de
catecolaminas, renina, vasopresina y glucocorticoides. Adems se produce una serie de eventos
metablicos durante la asfixia como: hipoglicemia, hipocalcemia e hipercalemia. Dao causado por la
asfixia depende de la alteracin del aporte de oxigeno a los tejidos, el cual est influenciado por:
- Cantidad de O arterial (concentracin y tipo de hemoglobina, PO)
- Circulacin adecuada
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Nivel de conciencia
Tono muscular
Postura
Reflejo de moro
Reflejo de succin
Funcin autonmica
Pupilas
Convulsiones
EEG
Duracin
2. Sistema cardiovascular
Isquemia miocrdica transitoria y signos de insuficiencia cardiaca
(polipnea, cianosis, taquicardia, ritmo de galope).
3. Sistema respiratorio
Hipoxemia y acidosis produce vasoconstriccin del rbol bronquial,
aumento resistencia de arteria pulmonar y cortocircuito de derecha a izquierda.
4. Sistema renal
5. Sistema digestivo
HTA, IRA.
ECN.
Hipoxia/isquemia tisular
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Acidosis metablica.
Hipoglicemia y
hipocalcemia.
Complicaciones
Factores de mal pronstico
- Encefalopata hipxico isqumico grado II y III de SARNAT, convulsiones precoces y
prolongadas, insuficiencia respiratoria, EEG y eco cerebral anormales, examen neurolgico
anormal al alta.
- Secuelas ms caractersticas
Parlisis cerebral, convulsiones, retardo psicomotor y dficit
perceptual.
Diagnstico
Mtodo diagnostico por AAP y ACGO
Exmenes complementarios
- Gasometra de cordn umbilical <7.11
- EEG y TAC de control
- Apgar <3 al min y <6 a los 5 min
- Examen neurolgico precoz y al alta
- Datos clnicos de encefalopata hipxico - Medicin de izoenzimas cerebrales y cardiacas
isqumico
- Hemograma, ELP, pruebas de coagulacin,
- Evidencia
bioqumica
de
disfuncin
gases arteriales, nitrgeno ureico
multiorgnica
Clasificacin segn AAP y ACGO
Clasificacin
Criterios
Conducta a seguir
CSV cada 4-6 horas y enviar con su madre tras
Leve
- Apgar >3-<7 al min
- pH arteria
umbilical estabilizar al menor.
>7.11
- Ausencia sntomas
Observar por 12-24 horas y si hay compromiso
Moderada
- Apgar 3-5 al min
- pH arteria
umbilical sensorial se debe hospitalizar; hay que retardar
alimentacin hasta restablecer reflejo de succin.
<7.11
- Sntomas leves-moderados
Hospitalizar en UCI con monitorizacin continua de
Severa
- Apgar <3 al min
signos vitales; mantener oxigeno y VM, restringir
- pH arteria umbilical <7
administracin
lquidos,
uso
dopamina
y
- Con sntomas graves
anticonvulsionantes.
Tratamiento
Mantener funcin cardiorespiratoria en rangos normales mediante oxigeno y/o
ventilacin.
Mecnica Mantener PA mediante drogas vasoactivas para favorecer perfusin cerebral, corregir
acidosis e hipoglicemia, corregir hipovolemia y anemia, uso anticonvulsionantes
(Fenobarbital 20 mg EV).
Especifico Terapias experimentales como hipotermia general y selectiva de cabeza, removedores de
radicales libres, bloqueadores de calcio, antagonistas de aminocidos (Glutamina).
General
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Diagnstico de enfermera
Alteracin del intercambio gaseoso r/c aspiracin de meconio m/p apgar <4 al min, retraccin costal,
cianosis, polipnea, taquicardia, hipotona
Objetivo: El RN lograra mejorar el intercambio gaseoso tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un periodo de 20 minutos evidenciado por apgar >7 al min,
ausencia de retraccin costal, cianosis, hipotona, FR 40-60, FC >120
Intervenciones de enfermera:
- Aspiracin de secreciones
- Apoyo ventilatorio con oxigeno
- Control signos vitales cada 2 min
- Comenzar el masaje cardiaco si FC es <60 ppm
Evaluacin: El RN logra mejorar el intercambio gaseoso tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un periodo de 20 minutos evidenciado por apgar 8 al 5 min,
ausencia de retraccin costal, cianosis, hipotona, FR 55, FC 130
16
El surfactante se produce a partir de las 20 semanas gestacin pero no son liberados, solo a partir de
la semana 28-32 se observa en el lquido amnitico, y se encuentra en cantidad suficiente a partir de la
semana 36 (semana 32-34 terminan de madurar los sistemas enzimticos de las clula alveolar tipo
II).
Fisiopatologa
El surfactante es liberado al interior del alveolo, el cual se va a superficie de los alveolos para
disminuir la tensin superficial y mantener la distensin alveolar durante la espiracin (las molculas
tensoactivas quedan ms concentradas a medida que se hace ms pequeo el alveolo y as impide el
colapso alveolar), pero en los RNPR al carecer de surfactante producir colapso alveolar (determina
la alteracin ventilo-perfusin y cortocircuito pulmonar de derecha a izquierda con descenso de PCO
en sangre arterial y acidosis metablica secundaria a hipoxia), atelectasia alveolar, edema,
hipertensin pulmonar y dao celular que desencadena una disminucin del volumen pulmonar (los
alveolos grandes permanecen insuflados y los pequeos les cuesta insuflarse, por ello requieren
presiones elevadas de inspiracin para retener oxigeno; se forma una membrana dura en pared
alveolar al ingresar al alveolo lquidos ricos en fibrina y protenas, transformndose en una barrera
para el intercambio gaseoso lo que lleva a la hipoxemia y retencin de CO).
Disminucin de la distensibilidad pulmonar y alteracin de la relacin ventilacin-perfusin
La combinacin de hipoxemia, hipercapnia y acidosis desencadena vasoconstriccin en el territorio
pulmonar con cada del flujo sanguneo, lo que aumenta el dao de las clulas alveolares. La
hipertensin pulmonar determina el cortocircuito de derecha a izquierda a travs del foramen oval y
el ductus arterioso, agravando la hipoxemia y facilitando la salida de lquido y protenas al espacio
intersticial y alveolar.
Se caracteriza por
- Disminucin del volumen pulmonar y capacidad funcional residual (cantidad aire permanece
pulmones tras espiracin corriente normal)
- Disminucin O y aumento CO
- Aumento del volumen corriente (gas inspirado/espirado en un ciclo respiratorio no forzado)
- Acidosis metablica
Factores de riesgo/protectores
Factores de riesgo (retrasan surfactante)
- Prematurez
- Cesrea sin trabajo de parto
- Asfixia perinatal
- Eritroblastosis fetal
- Diabetes materna
- Embarazos mltiples
Manifestaciones clnicas
Los signos de dificultad respiratoria pueden comenzar a los primeros minutos de vida o despus de
unas horas, y se hacen ms intensos al segundo o tercer da. La sintomatologa en los RN de muy bajo
paso es menos acentuada debido a la debilidad de musculatura respiratoria lo que los lleva a una
rpida falla respiratoria con hipoventilacin y apnea.
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Diagnstico posnatal
Diagnstico diferencial
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Tratamiento
Tratamiento prenatal
- Derivar embarazos de
riesgo a CRS
- Prevencin y manejo del
trabajo parto prematuro
- Determinacin
o
aceleracin de madurez
pulmonar fetal
Tratamiento perinatal
Tratamiento
y
prevencin de asfixia
perinatal
Tratamiento neonatal
- Terapia de instilacin de surfactante exgeno
- Mantener adecuado ambiente trmico neutral
- Balance hdrico estricto
- Equilibrio acido/base
- Aporte exgeno de bicarbonato
- Oxigenoterapia controlada
- Control gases arteriales, Rx trax, glicemia
- Monitorizacin cardiaca, respiratoria y renal
El manejo del RN con EMH se divide en 4 pilares: (1) Prevencin, (2) medidas generales, (3)
administracin de surfactante y (4) asistencia o soporte respiratorio
(1) Prevencin: Las medidas de prevencin estn dirigidas a:
- Prevencin de parto prematuro mediante un ptimo control del embarazo.
- Uso de tocolticos (inhibidores de contracciones uterinas que prolongan el parto hasta
48 hrs, estos no previenen el parto prematuro), esteroides (dexametasona o
betametasona) y glucocorticoides (prevencin de enfermedades de RNPR como:
hemorragia intracraneana, persistencia del ductus arterioso, barotrauma y ECN)
prenatales; en caso de rotura prematura de membranas el uso de -mimticos
(prolonga el embarazo y favorece la maduracin pulmonar). Tambin se puede utilizar
la instilacin de surfactante exgeno (como medida profilctica o tratamiento de EMH).
(2) Medidas generales: Estas medidas comprenden:
- Estricto control de la temperatura (importante mantenerlos en temperatura neutral
para prevenir hipotermia/hipertermia y disminuir el consumo de oxigeno; mantener T
del nio entre 36.5-36.7C).
- Adecuada hidratacin y aporte calrico (el adecuado control previene las
complicaciones y mejora el pronstico; el aporte calrico de las primeras 24-48 hrs se
mantiene a travs del aporte de glucosa al 10% y si es imposible la alimentacin por los
3 primeros das se debe comenzar con alimentacin parenteral proporcionando
glucosa, aminocidos, lpidos, vitaminas y oligoelementos; el aporte de lquidos y
electrolitos vara de acuerdo a edad gestacional y postnatal, perdidas insensibles, y con
funcin cardiovascular y renal).
- Monitorizacin de las funciones vitales (se debe controlar FC, FR, PA, T, diuresis,
saturacin de hemoglobina, gases arteriales).
- Medidas de asepsia (prevencin de infecciones nosocomiales o intrahospitalarias).
- Soporte farmacolgico (a veces es necesario el uso de sangre o infusin de soluciones
salinas debido a hipovolemia, a veces se necesita la administracin de drogas
vasopresoras como dopamina o dobutamina en hipotensin arterial no asociado a
hipovolemia; en las acidosis metablica se puede utilizar bicarbonato de sodio 2-3
mEq/kg, si acidosis es respiratoria o mixta se debe mejorar la ventilacin del RN).
19
(3) Administracin de surfactante: El surfactante exgeno se utiliza como suspensin liquida por el
tubo endotraqueal, el surfactante se puede usar de forma preventiva antes que ocurra la
primera respiracin del neonato o en forma de tratamiento o rescate en aquellos nios que ya se
ha confirmado la EMH (cuando estn intubados y requieren ms del 30% de oxigeno).
(4) Asistencia respiratoria: El RN puede requerir desde simple oxigenoterapia hasta el uso de
ventilacin mecnica, cuya finalidad es mantener una adecuada oxigenacin, ventilacin y
equilibrio acido-base.
- Oxigenoterapia: Administracin de oxigeno adicional que normalmente existe en el aire
ambiental y debe ser indicada, dosificada y controlada; adems debe administrarse
hmedo y a T corporal (es el principal tratamiento de la hipoxemia del RN con
dificultad respiratoria) y en RN se administra a travs del Hood o campana de plstico.
- Presin positiva continua: Esta evita el colapso alveolar durante la espiracin y
favorece la expansin de algunos alveolos previamente colapsados; se administra a
travs de un tubo endotraqueal o uno ubicado en la regin nasofarngea posterior o a
travs de pinzas endonasales.
- Ventilacin mecnica: Este reemplaza el esfuerzo inspiratorio por la presin positiva
intermitente generada por el respirador; se debe colocar siempre el tubo endotraqueal
de mayor tamao para facilitar la entrada y salida de aire del pulmn y minimizar el
aumento de la resistencia que este produce. Una vez se ha estabilizado el RN se debe
comenzar con el retiro gradual del ventilador, especialmente en nios que recibieron
surfactante exgeno.
Recomendacin de gua clnica MINSAL
- Todas las mujeres entre 24 y 34 semanas de gestacin con sntomas de parto prematuro son
candidatas a la administracin de corticoides antenata.
- Toda embarazada, en riesgo de parto prematuro, entre las 24 y 34 semanas de EG, debe recibir
corticoides antenatales en ausencia de corioamnionitis.
- Dosis nica de corticosteroides antenatales consiste en 12 mg IM de betametasona cada 24
horas por dos dosis o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona cada 12 horas.
- Se recomienda el uso de la terapia antenatal con corticosteroides en embarazos de pretrmino
con rotura prematura de membranas a las 24 a 32 semanas de gestacin en la ausencia de
sntomas clnicos de corioamnionitis.
Complicaciones
Las complicaciones se relacionan con el grado de inmadurez y con la terapia que requieren; las
complicaciones son:
- Escapes areos (producto aumento presin en vas areas)
- Ductus arterioso persistente
- Hemorragia intraventricular (se debe al aumento de presin intravascular)
- Displasia broncopulmonar (se debe a lesin pulmones provocados por administracin de
oxigeno y el uso de ventilacin mecnica a presin positiva)
- Retinopata del prematuro
Diagnstico de enfermera
Alteracin del intercambio gaseoso r/c dficit del surfactante pulmonar secundario a la prematuridad
m/p quejido espiratorio, aleteo nasal, retraccin (subcostal, intercostal, retroclavicular), sat <90%
20
21
Fisiopatologa
El defecto diafragmtico permite que el contenido abdominal (intestino delgado, estomago, bazo, y
parte del coln; si la HDC es de lado izquierdo se escucharan RHA en trax) ocupe la cavidad
torcica provocando hipoplasia pulmonar ipsilateral y en menor grado contralateral, esto ocurre
cuando hay desplazamiento del mediastino lo que contribuye al desarrollo de atelectasia y
desplazamiento del corazn (comprime el pulmn disminuyendo la capacidad pulmonar y provocando
hipertensin pulmonar).
Manifestaciones clnicas
- Apgar bajo
- Inicio con taquicardia, despus baja
- Abdomen excavado
- Dificultad respiratoria
- Cianosis
- Disnea
- Disminucin/ausencia murmullo vesicular
- Desplazamiento del latido cardiaco
- Auscultacin RHA en trax
Diagnstico
Prenatal
Recin nacido
Ecografa antes de - Rx de trax: Se ven asas intestinales y desviacin mediastino (revela existencia
25
semanas
de zonas transparentes en anillo de sello, el mediastino se desva hacia el
gestacin.
lado opuesto del defecto, visualizndose con dificultad la sombra
diafragmtica).
- Ecografa: Identifica que rgano estn en el trax.
Tratamiento
HDC es una urgencia quirrgica pero no inmediata, se puede operar despus de 48 hrs de vida y
previa estabilizacin respiratoria y hemodinmica.
Tratamiento postnatal
Correccin quirrgica
- Instalacin de sonda nasogstrica de doble lumen a aspiracin Solo una vez estabilizado el
paciente (2-6 das).
continua suave.
- Intubacin endotraqueal, VM convencional.
- Catter venoso: monitorizacin hemodinmica, gases arteriales y
administracin de medicamentos.
- VVP para alimentacin parenteral.
- Manejo de acidosis e hipertensin pulmonar.
Importante: Mantener estomago y asas intestinales sin aire.
Diagnstico de enfermera
Alteracin del patrn respiratorio r/c herniacin de contenido abdominal en cavidad torcica
secundario a falla en el cierre del canal pleuroperitoneal m/p abdomen excavado, disminucin
murmullo vesicular, desplazamiento del ruido cardiaco, auscultacin RHA en trax, taquicardia,
polipneico, apgar 4/4.
22
23
de la mucosa viene agravado por los mediadores inflamatorios que son liberados, entre ellos el factor
de necrosis tumoral (TNF), la interleuquina 6 (IL6) y el factor activador de las plaquetas (PAF).
Manifestaciones clnicas
Presentacin clnica
-
Gastrointestinal
Distensin abdominal
Intolerancia a alimentacin
Vaciamiento gstrico retardado
Vmitos/ reflujo
Sangre en las heces
Diarrea
Masa abdominal
Eritema en pared abdominal
Sistmica
-
Letargia
Apnea
Inestabilidad de la temperatura
Mala perfusin/shock
No se ve bien
Manifestaciones clnicas
Signos tempranos
Signos tardos
- Inestabilidad temperatura
- Aspecto toxico (nios muy afectados)
- Retencin gstrica, Vmitos, Mala
- Distensin abdominal y/o tenso
absorcin, Hipoglicemia
- Coagulopata
- Letargia
- Rectorragia/ sangre oculta en heces
- Decoloracin peribucal
Diagnstico
- Rx abdomen: Ileo intestinal segmentario, imagen asa fija intestinal (NEUMATOSIS).
- Hallazgos laboratorio: Leucopenia, Trombocitopenia, Acidosis metablica, Factores
coagulacin anormales.
Tratamiento
Manejo
Tratamiento
-Rgimen 0
-Suspender
alimentacin
-Hidratacin adecuada
enteral
-Mantener oxigenacin y presin -ATB amplio espectro
sistmica
-Descomprensin abdominal
-Mantener
pH
y
rgimen por SNG o SOG
hidroelectrolitico
-Administracin de Inotrpicos
-Transfusiones para mantener Hto (dopamina/dobutamina)
>40%
-Lnea arterial
-Seguimiento radiolgico frecuente
-Indicacin ciruga
-ATB:
Ampicilina/Gentamicina+Flagyl
Clindamicina/ Vancomicina
Criterios ciruga
-Aire libre en cavidad
abdominal (neumatosis)
-Persistencia leo en Rx
seriadas
-Acidosis
metablica
persistente
-Hiperkalemia
Procedimiento quirrgico:
-Drenaje peritoneal/Drenaje
asas intestinales
-Reseccin
intestinal
y
ostoma
Diagnstico de enfermera
Alteracin del patrn de eliminacin intestinal r/c edema, ulceracin y necrosis de la mucosa intestinal
m/p distensin abdominal, inestabilidad de la temperatura, masa palpable a nivel fosa iliaca izquierda,
deposiciones con sangre
24
Datos estadsticos
- 1/3000 RN
Sobrevida ms del 90%
- 50% presenta malformaciones congnitas asociadas
Embriologa
El Intestino Anterior se divide (1) dorsal (origen a esfago) y (2) ventralmente (origen a trquea); de
su porcin distal se forman los pliegues traqueoesofgicos que se fusionan en lnea media cfalocaudal dando origen al tabique traqueoesofgico. Al comienzo, el esfago es pequeo pero a medida
25
que el corazn y los pulmones descienden este se alarga. La AE se produce cuando el tabique
traqueoesofgico se desva demasiado hacia cara dorsal, haciendo que el esfago termine siendo un
conducto cerrado.
Fisiopatologa
La causa de AE es desconocida pero se asocia a un dficit de vitamina A, existencia de vasos
aberrante que comprimen el esfago, falta de irrigacin o de recanalizacin del rgano; las AE se
asocian con otras malformaciones.
Anomalas congnitas asociadas a AE
Sistema u rgano
Anomalas asociadas
CIV, conducto arterioso persistente, tetraloga de Fallot, coartacin de
Cardiaco
aorta
Ano imperforado, atresia duodenal, malrotacin intestinal
Gastrointestinal
Reflujo vesicoureteral, rin en herradura, agenesia renal
Genitourinario
Hemivertebras, defectos de extremidades
Musculo esqueltico
Vertebras, atresia anal, AE c/fistula traquesofgica,
Anomalas cromosmicas Sd. VATER
Rin
Sd. VACTERL Vertebras, atresia anal, cardiopatas, AE c/fistula
traquesofgica, Rin
Manifestaciones clnicas
- Vida fetal presenta polihidroamnios
- Abdomen excavado
- Sialorrea
- Tos y disnea
- Signos/sntomas dificultad respiratoria: Cianosis, retraccin costal, aleteo nasal, tiraje,
polipnea
- Imposible pasar sonda de aspiracin
- Regurgitacin de leche sin cambios en consistencia ni pH
Complicaciones
- Neumona qumica
- Sobreinfeccin bacteriana
- Reflujo gastroesofgico
Diagnstico
- Ecografa prenatal
- Rx de trax con medio de contraste
Tratamiento
Tratamiento
Previo a intervencin quirrgica se aspira en forma
constante el fondo de saco superior y se mantiene en posicin
semifowler para evitar que contenido gstrico ascienda a va
respiratoria.
Tratamiento quirrgico en una o dos etapas, primera
instancia ligadura de la fistula traqueoesofgica mas
anastomosis del cabo distal. Si es en dos etapas primero se
liga la fistula mas una gastrostoma, y una esofagostomia.
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Complicaciones de Ciruga
- Estenosis en sitio de la anastomosis
- Filtracin en sitio de anastomosis
- Estenosis esofgica
- Neumotrax
- Fistula traqueoesofgica recurrente
- Reflujo gastroesofgico
Diagnstico de enfermera
Alteracin del patrn respiratorio r/c elongacin incompleta del esfago y comunicacin con la
trquea secundario a malformacin del tabique traqueoesofgico m/p FR 78 rpm, sat 90%, sialorrea,
abdomen excavado, tos, cianosis, uso musculatura accesoria
Objetivo: El RN lograra recuperar el patrn respiratorio tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un periodo de 24 hrs evidenciado por FR 40-60, sat >95%, ausencia
de sialorrea, abdomen excavado, tos, cianosis, uso musculatura accesoria
Intervenciones de enfermera:
- Rgimen 0
- Instalar sonda de doble lumen a aspiracin continua
- Posicin semifowler
- Instalacin VVP
- Control de signos vitales cada 2 hrs
- Administracin de oxigeno segn indicacin mdica (a travs de VM)
- Administracin medicamentos segn indicacin medica
- Gestionar la intervencin quirrgica
Evaluacin: El RN logra recuperar el patrn respiratorio tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un periodo de 24 hrs evidenciado por FR 40-60, sat >95%, ausencia
de sialorrea, abdomen excavado, tos, cianosis, uso musculatura accesoria
Hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia
Ictericia
Coloracin amarilla de piel y mucosas producto del depsito de bilirrubina, se observa
cuando los niveles plasmticos son >5mg%.
Diferencias entre Hiperbilirrubinemia fisiolgica y patolgica
Hiperbilirrubinemia fisiolgica
Hiperbilirrubinemia patolgica
Inicio despus 24 hrs de vida
Inicio antes 24 hrs de vida
Concentracin srica aumenta menos de 5% por Concentracin srica aumenta ms de 5% por da
da
Peack RNT es 6-8mg% en 3-4 das, y disminuye 7- Peack RNT es >12.9mg% en 3-4 das, y persiste
10 das
ms de una semana
Peack RNPr es 10-12 mg% en 5-6 da, y Peack RNPr es >15mg% en 5-6 da, y persiste
disminuye 10-12 das
ms de dos semanas
Cuadro es benigno
Cuadro es patolgico y produce complicaciones
Metabolismo bilirrubina
1. Produccin de bilirrubina: Del grupo Hem del glbulo rojo ms hemooxigenasa forman la
biliverdina que por accin de la biliverdinreductasa se transforma en bilirrubina no conjugada
(BNC), que es liposoluble. Un 75-80% proviene de destruccin GR, 25% eritropoyesis
inefectiva.
27
28
Metabolismo de bilirrubina
Manifestaciones clnicas
- Bilirrubina plasmtica >5mg%
- Color ictrico piel y mucosas
- Coluria/Acolia
Progresin cfalo-caudal de la ictericia
Regin afectada
Dibujo de regin afectada
- Cara: 5 mg%
- Tronco: 10 mg%
- Extremidades proximales: 15 mg%
- Extremidades distales y pies: 20 mg%
*Importante: Si la ictericia pasa las rodillas es
de esperar que tenga un nivel de bilirrubina
plasmtica de 17 mg%.
Complicaciones
Bilirrubina interfiere en la fosforilacin oxidativa, respiracin celular, sntesis de protenas y
metabolismo de la glucosa a nivel del cerebro.
Kernicterus o encefalopata bilirrubinica: Encefalopata producto de BNC que atraviesa BHE donde
se deposito en clulas cerebrales (ganglios basales, hipocampo, ncleo de pares craneales:
oculomotor, pattico y vestibular); al impregnarse se produce necrosis de la zona lo que conlleva dao
neurolgico.
29
Produce toxicidad en RNT >20mg/dl, RNPr o enfermos >18 mg/dl. Las primeras manifestaciones
clnicas del kernicterus aparecen a los tres a cuatro das postnatal.
Toxicidad de la Hiperbilirrubinemia
Aguda (reversible)
Crnica (irreversible)
Fase 1: Escasa succin, hipotona,
- Retraso psicomotor
estupor
- Hipotona con reflejos profundos aumentados
Fase
2:
Hipertona,
fiebre
- Sordera total
(fontanela anterior abombada)
- Alteraciones de motilidad ocular
Fase 3: Normalizacin del tono
- Retraso mental
- Opisttonos, convulsiones
- Edema, vmitos, alteracin grave de deglucin
Produce: Problemas respiratorios graves, Parlisis cerebral,
Oligofrenia, Sordera, Displasia dental y coreoatetasis.
Exmenes diagnsticos:
- Grupo sanguneo, Grupo Rh y test coombs directo (se administra un antisuero que al unirse al
GR se aglutina inmediatamente/ve anticuerpos pegados en GR).
- Bilirrubinemia total.
- Hemoglucotest y/o glicemia.
- Hemograma/albumina srica.
Tratamiento
Fototerapia: Uso de luz con espectro de 450nm que produce cambio configuracin y estructura de
ismeros hacindolos no txicos; se usan 6-10 tubos fluorescentes de luz blanca con 2000 hrs de
funcionamiento, a una distancia de 60 cm.
Esto produce:
- Foto isomerizacin: Se elimina por bilis (deposiciones).
- Foto oxidacin: Se elimina por orina.
Cuidados de enfermera en fototerapia
Complicaciones de la fototerapia
- Distancia de 60 cm
- Aumento deposiciones color verdosas
- Cubrir los ojos del nio con un antifaz
- Aparicin rash cutneo
- Girar al RN cada 4 hrs
- Sobrecalentamiento
- Nio debe estar desnudo, con paal abierto
- Hipocalcemia
- Control temperatura cada 4 hrs y peso diario
- Sd. Nio bronceado (nio con BC)
- No suspender la LM, ofrecer alimentacin cada 2-4 hrs y - Dao de retina, conjuntivitis
valorar hidratacin
- Pesar paal antes de desechar
- Vigilar ingestas/excretas
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Exanguineotransfusin: Transfusin sangunea que realiza cambio total o parcial de la volemia con
finalidad teraputica para disminuir niveles bilirrubina plasmtica.
Indicacin
-Aumento
bilirrubina
>1mg/dl/hrs
a
pesar
fototerapia
-BNC causo dao SNC
-Incompatibilidad Rh o ABO
-Corregir anemia hemoltica
secundaria
Modo de uso
Se efecta en menos de 1 hrs y
mximo 1 hrs ; volumen de
recambio es 2 volemias (160180cc) donde se extrae sangre
por catter y se infunde misma
cantidad que se extrae.
Se interrumpe: Nio irritable,
alteracin
FC/FR,
apnea,
cianosis, vomito.
Complicaciones
-Valvulares: Embolia,
trombosis, vasoconstriccin,
infarto vascular
-Cardiacas: arritmias,
sobrecarga volumen, paro
cardiaco
- Hemorragias
- Infeccin
- Desequilibrio
hidroelectrolitico
- Aumenta riesgo ECN
- Inestabilidad termina y
acidosis
Diagnstico de enfermera:
Ictericia neonatal r/c aumento de niveles plasmticos de bilirrubina m/p piel y mucosas amarillas,
acolia, coluria, bilirrubina srica 13 mg%
Objetivo: El RN lograra disminuir la ictericia neonatal tras la intervencin de enfermera dependiente
e interdependiente, en un periodo de 24 hrs evidenciado por ausencia de color amarillo de piel y
mucosas, ausencia de acolia y coluria, bilirrubina srica 5mg%
Intervenciones de enfermera:
- Favorecer la lactancia materna dentro de la primera hora de vida
- Observar coloracin de la piel: ver progresin cfalocaudal
- Observar el estado general y el tono muscular: evaluar reflejos, hipotona, rigidez de nuca,
Opisttonos, convulsiones, llanto agudo
- Pesar el paal antes de eliminar
- Registrar color y frecuencia miccional y deposiciones
Evaluacin: El RN logra disminuir la ictericia neonatal tras la intervencin de enfermera dependiente
e interdependiente, en un periodo de 24 hrs evidenciado por ausencia de color amarillo de piel y
mucosas, ausencia de acolia y coluria, bilirrubina srica 5 mg%
Hipoglicemia
Durante la vida intrauterina el feto recibe glucosa desde su madre a travs de la circulacin
placentaria, la glucosa se almacena como reserva energtica para ser utilizada en la vida
extrauterina. Al nacer este aporte de glucosa cesa y el neonato depende de las reservas energticas y
del aporte exgeno que reciba. En las primeras 2 hrs de vida los niveles de glucosa descienden
rpidamente por los grandes requerimientos energticos que se necesitan para la adaptacin de los
rganos, pero a las 3-4 hrs de vida aumenta hasta 65-71 mg/dl.
Hipoglicemia es glucosa plasmtica <45mg/dl (2.5 mmol/L) en los primeros 5 das de vida,
hipoglicemia severa <25mg/dl.
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Hipoglicemia
transicional
precoz
Hipoglicemia
secundaria
Hipoglicemia
transitoria
clsica
Hipoglicemia
severa o
recurrente
Datos estadsticos
- 5-15% neonato bajo peso/prematuro
- 14.7% RNPEG
- 8.6% RN alto riesgo
- 8.1% RNTGEG
- 2-3% de RN
Fisiopatologa
Despus del nacimiento hay cambios hormonales, los cuales son responsables del consumo de
glucgeno en primeras 2-3 hrs de vida, y de la movilizacin de los cidos grasos. Estos cambios
hormonales son:
- Aumento de catecolaminas
- Aumento de glucagn
- Disminucin de la insulina
Durante el trabajo de parto se libera gran cantidad de noradrenalina fetal que estimula la
glucgenolisis heptica, el corte del cordn umbilical produce un aumento en los niveles de glucagn,
a la vez que reduce el aporte de glucosa. Inmediatamente la secrecin de insulina comienza a
disminuir.
Durante las dos primeras semanas de vida, las secreciones de insulina y de glucagn son muy
limitadas, permitiendo que el neonato de trmino adapte la glucemia a los ciclos de alimentacinayuno. Sin embargo, esta misma situacin es la que favorece la hipoglucemia en neonatos prematuros.
Las catecolaminas, hormonas diseadas para preparar al individuo ante situaciones de emergencia
(estrs), producen modificaciones del metabolismo de la glicemia que modifica:
- La captacin de glucosa por los tejidos: Msculo esqueltico estimula la neoglucogensis, va
dependiente del AMPc que activa a la fosforilasa, pero como el msculo no tiene glucosa, pasa
a la circulacin en forma de lactato (hiperlactemia), y es el cido lctico el que utiliza el
hgado para producir ms glucosa. En el tejido adiposo acta como agente lipoltico (lipolisis),
por un proceso dependiente de AMPc que activa a la lipasa, dando lugar a la produccin de
cidos grasos libres y glicerol que pasan a la circulacin.
32
Disminucin
en
produccin/depsitos o alteracin
enzimtica
que
impide
su
movilizacin
Aumento
de
utilizacin
o
disminucin de produccin u
otras causas
Factores de riesgo
Hijo de madre diabtica
Eritroblastosis
Tratamiento materno con clorpropamida
Interrupcin sbita de perfusin de glucosa
Posterior a exansanguineotransfusin
Prematurez
Retardo crecimiento intrauterino (RCIU)
Consumo de etanol materno
Ingesta calrica inadecuada o ayuno prolongado
Estrs perinatal (sepsis, shock, asfixia, hipotermia)
Exansanguineotransfusin
Intolerancia a la glucosa
Dficit
endocrino
(insuficiencia
suprarrenal,
hipotalmico)
Dficit del metabolismo de aminocidos
Policitemia/poliglobulia
dficit
Manifestaciones clnicas
Etiologa
Respuesta de catecolaminas
Hipoglicemia miocrdica
Sistema respiratorio
Neuroglucopenia
Signos/sntomas
Piel tibia, Taquicardia, Decaimiento, Temblor fino, Cianosis/ictericia
Bradicardia/taquicardia, Hipotensin, Insuficiencia cardiaca
Polipnea/bradipnea, Apnea, Signos dificultad respiratoria
Hipotona, Irritabilidad, Letargo, Nistagmos, Hiporreflexia, Llanto
agudo y dbil, Rechazo a alimentacin, Convulsiones
Diagnsticos
- Glicemia materna
- Glicemia RN <45 mg/dl
- Hemoglucotest antes de 2 primeras hrs de vida a todo RN
Tratamiento
Logar glicemia estable mayor a 45 mg/dl, para ello hay que:
- Favorecer la lactancia materna durante 2-3 primeras horas de vida, a la alimentacin enteral
se puede agregar lpidos.
- Administrar suero glucosado al 10 % en bolo (0.3 ml/kg), luego una carga de glucosa de 6-8
mg/kg/min.
En caso de hipoglicemia persistente a pesar del tratamiento se indica glucagn seguido de esteroides,
si la hipoglicemia a pesar de estas medidas persiste se debe sospechar de nesidioblastosis
(proliferacin anormal de las clulas de los islotes pancreticos que afecta en forma difusa a la
glndula, formando brotes desde el epitelio ductal; se caracteriza por la aparicin de hipoglicemia
33
intensa asociada al ayuno debida a una produccin desmedida de insulina, sin tumor pancretico ni
intestinal demostrable) y se administra diasoxide.
Diagnstico de enfermera
Hipoglicemia neonatal r/c disminucin de las reservas energticas de glucosa secundario a
prematuridad m/p temblor fino, decaimiento, llanto dbil, cianosis, glucosa <45mg/dl
Objetivo: El RN lograra aumentar sus niveles de glicemia tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente, en un periodo de 24 hrs evidenciado por ausencia de temblor fino,
decaimiento, llanto dbil, cianosis, glucosa >60md/dl
Intervenciones de enfermera:
- Controlar hemoglucotest cada 2 hrs en las primeras 8hrs de vida, y cada 4 hrs en las siguientes
24 hrs de vida
- Iniciar alimentacin precoz oral con glucosa al 10% o en agua cada 2 horas hasta asegurarse
que los niveles de glicemia son estables
- Favorecer la lactancia materna en primeras 2 hrs de vida
- Administracin glucagn SIM, SOS
Evaluacin: El RN logra aumentar sus niveles de glicemia tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente, en un periodo de 24 hrs evidenciado por ausencia de temblor fino,
decaimiento, llanto dbil, cianosis, glucosa 70md/dl
Embriologa
La mayora de los rganos provienen del endodermo del intestino primitivo (parte dorsal de saco
vitelino), que se extiende desde la membrana bucofarngea (desaparece a la 4 semana) a la membrana
cloacal (desaparece a 7 semana).
Intestino primitivo de divide en 3 segmentos:
- Anterior: Esfago, estomago, duodeno, hgado.
- Medio: leon.
- Caudal: Da origen a tercio izquierdo del coln transverso, descendente, sigmoides, recto y
parte superior conducto anal.
En la 4 semana la cloaca se divide por el avance del tabique urorrectal originando:
- Ventral: el seno urogenital (sistema urinario y genital).
- Dorsal: el seno anorectal (recto y canal ceflico).
Ambos sern independientes a las 7 semanas, cuando la membrana cloacal se rompa.
34
Tipos
Malformaciones altas (H: M, 1.8:1): Fistulas con salida de meconio
Tratamiento por etapas
Malformaciones bajas (H: M, 1:1): Fistula perineal, membrana anal, estenosis anal
ANOPLASTA
Clasificacin de MAR por sexo y con/sin salida de meconio
Sexo
Hombres
Mujeres
Fistula
rectoperineal
(2
orificios)
Fistula
rectoperineal
(3 orificios)
Con meconio en
Fistula rectouretral (1 orificio)
Fistula rectovestibular (3 orificios)
paal
Fistula rectovesical (1 orificio)
Fistula rectovaginal (2 orificios)
Cloaca persistente (1 orificio)
Ano imperforado sin fistula
Ano imperforado sin fistula
Sin meconio en
Atresia/agenesia rectal
Atresia/agenesia rectal
paal
Fistula rectouretral (hombre): El orificio de desembocadura del intestino est en la uretra (1 orificio),
siendo el principal sntoma la eliminacin de orina con meconio; existen dos formas una (1) forma
baja localizada en la uretra bulbar que se acompaa con una foseta anal y de un pliegue interglteo
marcado, y (2) la forma alta corresponde a fistula rectoprosttica y en que la calidad de musculatura
esfinteriano disminuye, el pliegue interglteo y foseta anal son menos marcados. En Rx simple de
abdomen se aprecia aire en vejiga.
El tratamiento es por etapas, el cual inicia con colostoma para descomprimir el intestino.
Fistula rectovaginal (mujer): El perin presenta solo 2 orificios (uretra y vagina), que puede estar
cerca del himen, con salida de meconio por la vagina.
El tratamiento es por etapas, inicia con colostoma para descomprimir el intestino.
Fistula rectoperineal (hombre/mujer): Presenta foseta anal cerrada y hacia ventral se observa un
orificio de tamao variable por donde sale meconio (hombre 2 orificios: uretra, orificio sale meconio;
mujer 3 orificios: uretra, vagina y orificio que sale meconio).
Tratamiento en un solo tiempo: ANOPLASTIA
Fistula rectovestibular (mujer): Recto desciende forma ventral al aparato esfinteriano abrindose una
fistula en vestbulo vaginal entre himen y horquilla bulbar (presenta una pared comn de recto y
vagina). Presenta 3 orificios: uretra, vagina, orificio sale meconio.
El tratamiento es por etapas, inicia con colostoma para descomprimir el intestino y prevenir
infecciones.
Cloaca (mujer): Presenta uretra, vagina y recto comunicados en un solo conducto por el cual
desemboca a la superficie (1 orificio), que convergen en el seno urogenital.
El tratamiento es por etapas: colostoma, vesicostoma, vaginostoma.
Agenesia anorectal/Atresia rectal (hombre/mujer): Ambos tienen la foseta anal cerrada sin presencia
de fistulas para eliminacin de meconio, por ende ninguno presenta orina con meconio.
Agenesia: Se caracteriza por falta formacin del segmento distal y el intestino termina en un fondo de
saco ciego a diferentes distancias de la superficie.
Atresia: Se caracteriza por presencia de un tabique de grosor variable que interrumpe el lumen del
recto, existe foseta anal bien constituida pero cerrada.
35
36
Desarrollo femenino: Los estrgenos de la placenta y ovarios fetales producen que disminuya
el tamao del falo convirtindose en el cltoris definitivo, los pliegues urogenitales no
fusionados dan paso a labios menores, y los pliegues labioescrotales sin fusionar dan paso a
labios mayores. Respecto a los conductos de Mller, dan origen a las tubas uterinas, el tero, y
gran parte de la vagina (el conducto de Wolff permanece rudimentario).
37
surco uretral. El extremo del falo es ligeramente engrosado, se denomina glande y queda
separada del resto del cuerpo del falo por un surco en el lugar donde comienzan los pliegues
uretrales. El glande al no estar circunscrito por pliegues uretrales, no se forma uretra peneana
que acaba a nivel del surco balnico, pero a partir del 4 mes de gestacin, las clulas
epiteliales de la punta del glande se invaginan formando un cordn que contacta con el
extremo de la uretra peneana y que posteriormente se canaliza formando as el meato uretral
definitivo; este proceso tambin forma el prepucio (los conductos de Mller comienzan a
involucionar a medida que los de Wolff evolucionan para formar los rganos masculinos).
Tipos de patologas
Fimosis
Es la estrechez prepucial que determina la dificultad para retraer manualmente el prepucio por detrs
del surco balanoprepucial y descubrir completamente el glande; esta es fisiolgica hasta los 2 aos
(80% RN) y un buen signo de normalidad es cuando la retraccin suave del prepucio permite observar
el meato uretral, sin embargo en el mayor de 3 aos se puede producir una fimosis iatrognica
(retraccin forzada del prepucio produce erosiones y fisuras con la formacin de diminutos desgarros
que al estar en contacto con la orina y deposiciones en nios que aun no controlan esfnter se irritan e
infectan, generando cicatrices rgidas que llevan a estrechez del orificio prepucial secundaria) que es
consecuencia de una retraccin temprana y forzada del prepucio; la fimosis mejora espontneamente
gracias a 3 factores:
- Crecimiento del pene.
- Presencia de smegma.
- Erecciones del pene.
Existe tratamiento solo si la mejora no es espontnea, o en todo menor de 2 aos con infecciones
recurrentes se debe someter a intervencin quirrgica, la cual consiste en:
- Circuncisin (complicaciones son el sangramiento externo, hematoma del prepucio, infeccin
de herida postoperatoria con edema y dolor, y estenosis pero que puede mejorar 6 meses
postciruga).
- Prepucioplastia.
Las Complicaciones de la fimosis son: Balanopostitis (aumento de volumen balanoprepucial doloroso
con secrecin purulenta), infeccin urinaria, obstruccin o miccin dificultosa y Parafimosis.
Riesgo de infeccin urinaria r/c dificultad para retraer manualmente el prepucio
Parafimosis
Es una complicacin de la fimosis debido a retraccin brusca del prepucio, es una emergencia
urolgica debido a que por la retraccin brusca del prepucio se produce un atascamiento (esto se debe
a un anillo fimtico, produce el atascamiento del glande con imposibilidad de reducirse), y con ello
estrangulacin del prepucio, disminuyendo la irrigacin sangunea y hasta necrosis y/o muerte celular.
Cuidados: Aseo genital, control del dolor, observar signos de infeccin y edema, cubrir la zona solo
con gasa y sin paal.
El tratamiento consiste en una reduccin manual (solo si es reciente y para ello requiere anestesia
troncular del pene con lidocana) o quirrgica de urgencia (se debe al tamao producto del edema, y
se realiza una incisin dorsal bajo anestesia general, para ampliar el anillo y reducir el prepucio),
para eliminar el estrechamiento.
Alteracin de la integridad cutnea a nivel genital r/c atascamiento del prepucio secundario a
retraccin forzada m/p glande enrojecido, edematoso, disminucin de irrigacin sangunea
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Adherencia balanoprepucial
Unin del prepucio con el glande, pudiendo abarcar toda la superficie o solo una parte; al igual que la
fimosis se resuelve espontneamente por los 3 factores (crecimiento/ereccin del pene, y smegma). Si
no hay una correcta higiene produce balanitis (infeccin del glande) por no eliminar el smegma.
Recomendacin: aseo genital diario, y postciruga ideal retraccin manual por una semana.
Riesgo potencial de infeccin r/c dficit de conocimientos sobre el aseo genital masculino
Hipospadia
Es la apertura de la uretra por la cara ventral del pene, el meato urinario es estentico, y se produce
una incurvacin ventral del pene que imposibilita que el menor orine de pie. Este posee 3 elementos
fundamentales que son caractersticos:
- El meato uretral desemboca ventral a la fosa navicular, ya sea en el glande o mas proximal
(pene, escroto o perin), esta desembocadura se puede acompaar de un segmento uretral
distal hipoplsico, sin cuerpo esponjoso y con una piel muy fina que recubre la pared uretral.
El meato hipospdico puede ser estrecho y requerir una meatotoma.
-
La incurvacin peneana se determina por la cuerda uretral distal al meato, por las bandas
laterales que representan el cuerpo esponjoso anmalo, por la piel ventral que est ms tensa y
es de menor longitud y volumen que la dorsal y finalmente por incurvacin primaria de los
cuerpos cavernosos (casos ms severos).
El prepucio est abierto en regin ventral (prepucio alado) con gran cantidad de tejido
prepucial dorsal y escasa piel ventral.
Este defecto debe corregirse antes de la edad escolar, y el tratamiento es una ciruga de 2 tiempos:
- Corregir incurvacin del pene.
- Uretroplasta.
Las complicaciones ms frecuentes de la ciruga son: Infeccin, fistulas por falla en la cicatrizacin y
la incurvacin persistente por una reseccin insuficiente de la cuerda (requerirn de nuevas
operaciones).
Alteracin de la eliminacin urinaria r/c anomala en el desarrollo morfolgico, estructural y
funcional del aparato genital externo m/p salida uretra por parte ventral del pene, orina sentado
Epispadia
Es la apertura de la uretra en la cara dorsal del pene; se caracteriza por la existencia de una rotacin
externa de los cuerpos cavernosos que deja a la uretra por dorsal y esta se abre al exterior cerca de la
base del pene o ms a distal, mientras ms cercano a la vejiga ms amplio y dbil es el cuello vesical
por ello es habitual que presenten incontinencia urinaria.
Presentan una curvatura dorsal que pega al pene a la pared abdominal anterior, tambin presenta una
diastasis de la snfisis pubiana lo que acorta el pene (los cuerpos cavernosos se insertan en cada rama
pubiana y logra unirse cerca del glande).
Tratamiento es una ciruga de 2 tiempos:
- Corregir incurvacin del pene y rotacin de los cuerpos cavernosos, llevando la uretra hacia
ventral y cerrndola.
- Ciruga del cuello vesical tratando de hacer continencia.
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Alteracin del patrn de eliminacin urinaria r/c anomala en el desarrollo morfolgico, estructural
y funcional del aparato genital externo m/p salida uretra por parte dorsal del pene, incontinencia
urinaria
Criptorquidea
Es el testculo no descendido o detencin del descenso testicular en su trayecto normal (los testculos
se forman en el abdomen y comienzan a descender al 8 mes y postnatal pueden descender hasta el 9
mes).
Falta de descenso testicular permanente desde retroperitoneo al escroto en su trayecto de descenso
normal. De causa multifactorial
50-90% se debe a persistencia del canal peritoneal.
Segn su localizacin se clasifican en:
- Intraabdominales: Se ubican sobre el anillo inguinal interno, son testculos que no migraron
desde la zona abdominal y requieren ser explorados quirrgicamente antes del ao; el
tratamiento es quirrgico antes de los dos aos de vida.
- Canaliculares: Son aquellos testculos que se ubican entre el anillo inguinal interno y el
externo.
- Ectpicos: Desciende del canal pero se ubica en otro lugar que no es el trayecto de descenso
(perineal, femoral, inguinal superficial, supra pbico o escrotal contra lateral); son testculos
normales que se han desviado de su trayecto de descenso normal, y que deben ser
reposicionados de forma quirrgica.
- No palpable: Cuando no se palpan testculos en bolsa escrotal, sea uni o bilateral.
- Retrctil (6 meses-13 aos): Testculo presente pero frente a un estimulo este asciende, y al
apretar zona inguinal estos vuelven a descender y se mantiene en bolsa escrotal, no es un
testculo retrctil aquel que se logra llevar a la bolsa con cierta tirantez y que apenas se
sueltan estos ascienden rpidamente. Se considera algo normal a toda edad, ya que se debe a
un reflejo cremasteriano hiperactivo que asciende el testculo por pequeos estmulos; no
requiere de tratamiento.
Mtodo diagnstico:
- Criptorquidea: Examen fsico.
- Testculo no palpable: ultrasonido inguinal.
Tratamiento:
- Correccin quirrgica 12-18 meses, a travs de la orquidopexia.
- Terapia hormonal antes de 18 meses de vida: HCG, GnRH, o combinada (solo para
Criptorquidea bilateral con 3 diag.).
Torsin testicular
Es un dao testicular irreversible, con incompleta fijacin del epiddimo a la pared posterior de la
vagina testicular o una fijacin laxa del testculo durante su descenso al escroto (ms frecuente lado
izquierdo); se caracteriza por un dolor intenso y sbito en la zona escrotal irradiado hacia el cordn y
acompaado ocasionalmente de vmitos.
Puede ocurrir a cualquier edad, pero es ms frecuente en dos periodos:
- Vida intrauterina (5%): semana 28 gestacin (torsin extravaginal).
- Pubertad: 8-18 aos (torsin intravaginal).
Factores predisponentes: Traumatismo testicular (20%), criptorquidea, tumor testicular (Tu clulas
germinales), testculo intraabdominal, antecedentes de torsin testicular contra lateral previa (30%).
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Mtodo diagnstico: Clnico, caracterizado por dolor testicular de inicio brusco, aumento volumen,
signos inflamatorios locales, reflejo cremasteriano abolido; sin embargo, si el compromiso vascular es
avanzado y el cuadro clnico es de larga data el testculo es de consistencia dura, firme e indoloro.
Tratamiento: La ciruga se realiza antes de 6 hrs para evitar necrosis y atrofia definitiva, si esto
ocurre se realiza orquidectoma y fijacin testicular contra lateral.
Solo un 25% de los casos se diagnostica a tiempo, los cuales tras la confirmacin diagnostica se
realiza una destorsin y una fijacin testicular bilateral.
Dolor agudo r/c incompleta fijacin del testculo al escroto m/p testculo con dolor a la palpacin,
aumento de volumen, EVA 8
Sinequias
Es la fusin de labios menores; se caracteriza por la unin del borde introito de los labios menores
por su borde libre, formando una adherencia ms o menos gruesa, dependiendo de la antigedad del
cuadro. Es una situacin adquirida pero de causa desconocida, ms frecuente en nias con
antecedentes de dermatitis del paal o irritacin de genitales externos, asociado a un dficit hormonal
produce que la zona erosionada se fusione y cicatrice. Son asintomticas pero sin tratamiento lleva a
infeccin y retencin urinaria.
Se presenta 4 meses-6 aos
Primera consulta
5% <12 meses y 4% >6 aos
El tratamiento es con pomadas de estrgenos o paraestrgenos, de no liberarse dentro de 7 das se
deben separar bajo anestesia local tpica, luego se debe seguir usando la pomada durante una semana
ms para prevenir la recidiva.
Alteracin del patrn de eliminacin urinaria r/c fusin de los labios menores secundario a
dermatitis del paal m/p globo vesical palpable
Sexo ambiguo
Es la dificultad de definir el sexo fenotpico de un RN, se debe a la indiferenciacin de los genitales
externos durante la vida intrauterina, producto de un dficit hormonal (estrgenos (mujer),
testosterona y dihidrotestosterona (hombre)). Se produce por un dimorfismo sexual en cromosoma Y.
Tipos:
- Pseudohermafroditismo masculino o testculo feminizante: Se caracterizan por tener gnadas
que son testculos pero cuyo conductos genitales o genitales externos se han virilizado en grado
insuficiente, es decir mantienen un fenotipo femenino pero sin derivados mullerianos, producto
de la hormona inhibidora de conductos de Muller (antimullerianos); adems hay un bloqueo en
la produccin de testosterona, esta es insuficiente o los receptores perifricos no lo reconocen.
-
Pseudohermafroditismo femenino: Son mujeres (46, XX) cuyos ovarios y conductos genitales se
desarrollaron normalmente pero los genitales externos se virilizaron por accin de andrgenos
durante el periodo de diferenciacin, es decir que feto femenino se masculiniza; se debe a un
aumento en produccin de andrgenos por la glndula suprarrenal o por administracin
exgena de hormona (noradrenalina).
Hermafroditismo verdadero: El feto posee tanto tejido ovrico como testicular sea en forma de
gnada distinta a cada lado, como ovotestes bilaterales o unilateral con un ovario o un
testculo en lado contralateral (el ovario o la porcin ovrica del ovotestes funciona como tal,
sin embargo el testiculo casi siempre es disgentico). Comnmente existe tero uni o bicorneo y
en cerca de la mitad de los casos ocurren menstruaciones que algunos lo consideran hematuria
peridica.
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IRA altas
Otitis media aguda (OMA)
Sinusitis
Resfro comn
Faringoamigdalitis
Faringitis
Adenoiditis
Epiglotis
Laringitis
Agente etiolgico
-
Virus (80-90%)
Rinovirus
Coronavirus
Adenovirus
H. Influenzae
VRS
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a. Resfro comn
Es una infeccin viral y la ms comn en cualquier poca del ao, afectando a cualquier edad con
registros de varios episodios al ao. Se trata de una enfermedad aguda y autolimitada.
Etiologa
- Viral: Rinovirus, coronavirus, VRS, parainfluenza, adenovirus
- Periodo incubacin es corto (horas)
- Duracin enfermedad: 3 a 7 das
Fisiopatologa
El virus invade las clulas epiteliales del tracto respiratorio provocando liberacin de mediadores de
la inflamacin, que alteran la permeabilidad vascular causando edema y la consiguiente obstruccin
nasal; estimulan el sistema colinrgico ocasionando rinorrea.
Los virus se diseminan rpidamente de una persona a otra, el primer paso de diseminacin es la
eliminacin del virus y la mucosa nasal es la zona ms importante para ello; los dedos son la principal
fuente de diseminacin, y la mucosa nasal y superficie conjuntival son la puerta de entrada ms comn
a los virus. El periodo de mayor contagiosidad son los 3 primeros das posteriores al inicio de los
sntomas, y el periodo de incubacin es de 5 das.
Los virus del resfriado sobreviven ms de 5 horas sobre la piel o en superficies duras, la diseminacin
en forma de aerosol (estornudos y tos) es menos importante que la diseminacin por los dedos al tocar
superficies contaminadas y luego llevarlos a la nariz y los ojos.
Manifestaciones clnicas
Se inicia con sensacin de sequedad y congestin que afecta la nasofaringe, acompaada de
produccin excesiva de secreciones nasales y lagrimeo u ojos llorosos (las secreciones se mantienen
claras y acuosas); las mucosas del tracto respiratorio se tornan rojas y tumefactas y estn cubiertas
por secreciones; el compromiso de la faringe y laringe causa dolor de garganta y ronquera. En los
casos severos existen escalofros, fiebre y debilidad.
Los principales signos y sntomas de un resfro comn son:
- Congestin nasal
- Coriza, rinorrea
- Estornudos
- Fiebre
- Decaimiento
- Irritabilidad
- <1 ao: Trastorno alimentacin y sueo
Complicaciones
Sobreinfeccin bacteriana y aparicin de fenmenos alrgicos; siendo las principales complicaciones
segn edad:
- Lactantes
OMA (trompa de Eustaquio es ms corta y horizontal)
- Preescolar
Adenoiditis
- Escolar
Sinusitis
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Diagnstico
Mtodo diagnostico es clnico, a travs de signos y sntomas del resfro comn.
Tratamiento
El tratamiento se basa solo en tratar la sintomatologa de la enfermedad con medidas generales, los
ATB son ineficaces contra las infecciones virales, por ende no se recomiendan.
Los antihistamnicos son frmacos utilizados contra las secreciones nasales pero estos secan las
secreciones bronquiales e intensifican la tos; tambin estn los descongestivos (simpaticomimticos),
los cuales producen vasoconstriccin de mucosa nasal inflamada y reducen la inflamacin nasal.
-
Medidas generales
Reposo
Aseo nasal
Fraccionar la alimentacin
Mantener adecuada ingesta de lquidos
Control de signos vitales: T, FR, sat%
Administracin de antipirticos
Precaucin con
T >38C por ms de 2 das
Tos frecuente e intensa
Pausas respiratorias
Quejido, dificultad respiratoria
Rechazo a la alimentacin
Uso profilctico con ATB
Diagnstico de enfermera
Limpieza ineficaz de la va area superior r/c aumento de secreciones a nivel de cavidad nasal
secundario a infeccin viral m/p coriza nasal/rinorrea, fosas nasales no permeables
Objetivo: El menor lograra mantener limpieza eficaz de va area superior tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 30 minutos, evidenciado por ausencia de
coriza nasal/rinorrea y fosas nasales permeables
Intervenciones de enfermera:
- Aseo de cavidad nasal
- Control signos vitales
- Reposo relativo
- Administracin de antipirticos S.O.S
Evaluacin: El menor logra mantener limpieza eficaz de va area superior tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 30 minutos, evidenciado por ausencia de
coriza nasal/rinorrea y fosas nasales permeables
b. Faringoamigdalitis
Es la inflamacin de la faringe y/o amgdalas sin sintomatologa nasal, con o sin exudado; segn la
edad del menor depende la etiologa, la cual es:
- El menor de 3 aos
Viral
- El mayor 3 aos
Bacteriana: El estreptococo -hemoltico grupo A (30%) y C
Fisiopatologa
Tras la invasin de los M.O patgenos, la mucosa farngea desencadena una serie de mecanismos de
defensa contra el antgeno, en el caso del estreptococo -hemoltico grupo A funciona bajo las
reacciones de precipitacin de protena M o de aglutinacin de protena T; la protena M es el
principal antgeno de virulencia de los estreptococos grupo A, por ello a mayor protena M mayor
virulencia (las cepas que carecen de protena M no son virulentas). Las cepas ms ricas en esta
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protena son resistentes a la fagocitosis por leucocitos polimorfonucleares lo que les permite
multiplicarse rpidamente e iniciar la enfermedad. Otro constituyente de la pared celular es el cido
lipoteicoico, el cual es un factor importante de virulencia en los estreptococos del grupo A, esta
sustancia tiene afinidad por la unin con las membranas biolgicas y es responsable del primer paso
en la colonizacin ya que facilita la adherencia del estreptococo a la fibronectina en la superficie de
una clula epitelial humana.
Los estreptococos elaboran tambin dos hemolisinas distintas (1) la estreptolisina O que adems de su
efecto sobre los eritrocitos, es txica para distintas clulas y fracciones celulares incluyendo los
leucocitos polimorfonucleares, las plaquetas y clulas de cultivos celulares; y la (2) estreptolisina S
que no es antignica ya que no se detectan anticuerpos circulantes contra ella, pero comparte con la
estreptolisina O la capacidad para daar las membranas de los leucocitos polimorfonucleares, las
plaquetas y los organelos celulares. Varios productos extracelulares que pueden servir para facilitar
la produccin de pus y la diseminacin de los estreptococos a travs de los planos tisulares, entre ellos
cuatro enzimas antignicamente distintas que participan en la degradacin del DNA (DNasas
A,B,C,D), hialuronidasa que degrada enzimticamente el cido hialurnico hallado en la sustancia de
sostn del tejido conectivo; estreptocinasa que promueve la disolucin de los cogulos al catalizar la
conversin del plasmingeno a plasmina. Otros productos extracelulares conocidos son la
nicotinamida, adenina dinucleotidasa, proteinasa, amilasa y esterasa; todos ellos son sin duda factores
importantes en la patognesis de las infecciones causadas por estreptococos del grupo A.
Manifestaciones clnicas
- Ausencia de sntomas catarrales
- Alteracin de la temperatura
- Odinofagia intensa, dolor abdominal (ocasionalmente cefalea)
- Presencia exudado blanco no adherente (primera manifestacin es sin exudado)
- Exantema con petequias en paladar blando
- Adenopatas regionales
Complicaciones
- Linfoadenitis cervical
- Absceso periamigdaliano
- Absceso retrofarngeo
- OMA
- Sinusitis
- Enfermedad reumtica
- Glomerulonefritis aguda
Diagnstico
- Anamnesis
- Examen fsico
- Certificacin etiolgica (muestra farngea y test pack)
Tratamiento
Orientado al alivio sintomtico de la enfermedad y la erradicacin del EBHA
Sintomtico
- Hidratacin
- Antipirticos
- Analgsicos
Erradicacin
Penicilina benzatina (no dar a lactantes y <3 aos)
Macrlidos
Cefalosporinas de 1 generacin
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Diagnstico de enfermera
Alteracin de la integridad de la mucosa orofarngea r/c inflamacin de la faringe y/o amgdalas
secundario a colonizacin bacteriana m/p odinofagia, presencia exudado blanco no adherente,
exantema con petequias en paladar blando, temperatura 38C
Objetivo: El menor mejorara la integridad de la mucosa orofarngea tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente, en un periodo de 24 hrs evidenciado por ausencia de
odinofagia, ausencia de exudado blanco y exantemas en paladar blando, temperatura 36.5-37.5C
Intervenciones de enfermera:
- Control signos vitales cada 4 hrs: sat%, FR, T
- Favorecer la ingesta de lquidos va oral a tolerancia
- Toma de muestra farngea para examen laboratorio
- Instalacin VVP: toma exmenes, ATB
- Administracin antipirticos si T es 38.5C
Evaluacin: El menor mejora la integridad de la mucosa orofarngea tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente, en un periodo de 24 hrs evidenciado por ausencia de
odinofagia, ausencia de exudado blanco y exantemas en paladar blando, temperatura 37C
c. Otitis media aguda (OMA)
Es el compromiso inflamatorio de la caja timpnica, celdillas neumticas mastoides y trompa de
Eustaquio; es decir, es la inflamacin del odo medio y trompa de Eustaquio, uni o bilateral.
Datos estadsticos
Ms frecuente:
- <2 aos (trompa de Eustaquio es ms corta y horizontal por ende ms fcil colonizacin)
- 30% es de etiologa viral
- M.O ms comunes: Streptococcus pneumoniae (cepas 19, 23, 6, 14, 3 y 18), haemophillus
influenzae, moxarella catarrhalis, Streptococcus grupo A y B.
Factores de riesgo
-
Del husped
Sd. de Down
Fisuras palatinas
Alergia
Inmadurez inmunolgica
Alimentacin artificial precoz
Del entorno
Asistencia sala cuna o jardn infantil
Exposicin al humo del cigarro
Contaminacin ambiental
Fisiopatologa
La trompa de Eustaquio tiene la funcin de ventilacin, drenaje y proteccin del odo medio; este es un
conducto virtual ms corto, ancho y horizontal en los nios pequeos, su apertura y funcionalismo es
el producto de la contraccin en cada deglucin del musculo tensor del paladar.
Se caracteriza por congestin y edema de trompa de Eustaquio disminuyendo ventilacin y drenaje del
lquido, el cual se acumula y termina por alterar las presiones en odo.
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Otitis media supurativa: Infeccin de cavidad timpnica de inicio brusco, se presenta con
otalgia, tinitus, hipoacusia, fiebre, irritabilidad, otorrea. El tratamiento es con ATB
(Amoxicilina+ acido clavulmico o Cefalosporina de tercera generacin).
Las complicaciones se clasifican en:
(1) Intratemporales: Disminucin de audicin, perforacin timpnica, parlisis facial, otitis
media supurativa crnica, mastoiditis.
(2) Intracraneales: Meningitis, absceso extradural, subdural o cerebral.
Otitis secretora: El odo medio presenta secrecin que puede ser serosa/mucosa/purulenta, sin
los signos ni sntomas de una infeccin aguda con tmpano intacto (no es infecciosa); la
otoscopia timpnica revela engrosamiento, aumento vascularizacin perifrica, coloracin
amarillenta y disminucin de la movilidad. El tratamiento es medico con ATB por 10 das y de
ser necesario se recurre a segunda dosis; en casos de ser crnica requerir realizar una
timpanotoma e insercin de tubos de ventilacin (colleras). La complicacin ms frecuente es
la otitis fibroadhesiva (se caracteriza por fijaciones o interrupciones de la cadena con secuelas
definitivas no recuperable con procedimientos quirrgicos).
Otitis supurativa crnica: Es el dao anatmico y funcional de las estructuras del odo medio
como consecuencia de procesos supurativos agudos que no mejoran completamente, implica la
presencia de una perforacin timpnica y diversos grados de compromiso en la continuidad de
la cadena de huesecillos. Se distinguen dos estados:
(1) Activa: Se ha reactivado la infeccin; se manifiesta con hipoacusia, perforacin timpnica,
engrosamiento y epitelizacin de mucosa de caja timpnica. El tratamiento primero va
orientado a atenuar la infeccin a travs de lavados ticos o aspiracin diaria, y el uso
ATB.
(2) Inactiva: Estn presentes los daos anatomo-funcionales pero no hay infeccin; se
manifiesta con otorrea mucopurulenta, aumento sensacin de hipoacusia y dolor. El
tratamiento es quirrgico para erradicar la infeccin (curativo) y recuperar la audicin
(funcional).
Manifestaciones clnicas
- Irritabilidad
- Rechazo alimentario
- Fiebre
- Llanto persiste
- Otorrea
- Otalgia (nios mayores verbalizan el dolor, los menores se debe palpar en regin temporal por
detrs de pabelln auricular)
- Hipoacusia, tinitus
- A veces puede haber vmitos
Diagnstico
- Otoscopia neumtica: Se observa un tmpano enrojecido, deslustrado, abombado y a veces
perforado.
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Tratamiento
Principalmente con ATB: Amoxicilina, ampicilina.
Diagnstico de enfermera
Dolor agudo r/c inflamacin de odo medio secundario a invasin de M.O patgenos m/p EVA 6,
inflamacin de tmpano, salida de exudado por odo, dolor a palpacin en zona temporal detrs del
pabelln auricular
Objetivo: El menor lograra disminuir del dolor tras la intervencin de enfermera dependiente e
interdependiente en un periodo de 1 hora, evidenciado por EVA <3, disminucin de inflamacin de
tmpano, ausencia de exudado en odo y ausencia dolor a palpacin en zona temporal.
Intervenciones de enfermera:
- Administracin de ATB segn indicacin medica
- Administracin de analgsicos segn indicacin medica
- Control de signos vitales cada 30 minutos
- Valoracin de tmpano cada 20 minutos
Evaluacin: El menor logra disminuir del dolor tras la intervencin de enfermera dependiente e
interdependiente en un periodo de 1 hora, evidenciado por EVA <3, disminucin de inflamacin de
tmpano, ausencia de exudado en odo y ausencia de dolor a palpacin detrs del pabelln auricular
d. Sinusitis
Es la infeccin e inflamacin de cavidades perinasales (senos perinasales son celdillas de aire unidas
por aberturas estrechas u ostium con los cornetes nasales) con congestin y bloqueo de los ostium de
drenaje de los senos perinasales.
Datos estadsticos
- Ms frecuente en escolares y adolescentes
- Lactantes no es comn pero s podran desarrollar una sinusitis etmoidal o etmoiditis
Etiologa
- Ms frecuente son las bacterianas: Streptococcus pneumoniae, haemophillus influenzae,
moxarella catarrhalis.
- Menos frecuente son los factores predisponentes: IRA virales, rinitis alrgica estacional,
cuerpos extraos intranasales.
Fisiopatologa
Los senos perinasales se originan en evaginaciones de la cavidad nasal que ocurren en distintas
etapas de la vida, al nacer estn presentes los senos maxilares y las celdillas etmoidales, los senos
esfenoidales se presentan solo a partir de 3-4 aos de vida y los senos frontales despus de los 6-8
aos; cada seno crece lentamente hasta alcanzar tamao definitivo a los 18-20 aos de vida.
Existen 3 elementos claves del funcionamiento sinusal: (1) Permeabilidad de los ostium, (2) funcin
del aparato ciliar de la mucosa que recubre las cavidades perinasales, y (3) calidad de secreciones
que se producen al interior de ellas.
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La retencin de secreciones dentro de las cavidades perinasales se debe a una de las siguientes
causas:
- Obstruccin de los ostium de drenaje: Se obstruyen por edema (infeccin o alergia), irritacin
local (traumatismo, natacin, buceo) o causas mecnicas como tabique nasal desviado, cuerpo
extrao en cavidad nasal, plipos nasales.
- Reduccin en el nmero de cilios o alteracin de su funcin: La motilidad ciliar se puede ver
alterada por causas transitorias como son infecciones virales o bacterianas, o por causas
permanentes como enfermedad de cilio paralitico.
- Sobreproduccin o cambio en viscosidad de las secreciones: La calidad de secreciones se
altera en infecciones (aumenta produccin y es ms espeso).
Manifestaciones clnicas
- Sntomas de IRA durante 10 das y sin mejora caracterizado por: Congestin o descarga
nasal purulenta y posterior, tos diurna y nocturna.
- Fiebre 39C con descarga nasal purulenta y descarga posterior.
- Menos frecuente: Halitosis, cefalea o dolor facial.
Complicaciones
Las complicaciones se deben a la relacin anatmica que existe entre los senos perinasales y otras
estructuras de la cabeza y cuello, y suelen clasificarse en: por extensin local (celulitis periorbitaria,
orbitaria y absceso), aquellas con compromiso intracraneano (meningitis, abscesos) y aquellos con
sintomatologa sistmica.
Complicaciones por extensin
local
- Celulitis periorbitaria
- Celulitis orbitaria
- Absceso subperistico
- Absceso orbitario
Complicaciones de la sinusitis
Complicaciones intracraneanas
-
Meningitis
Absceso epidural
Absceso cerebral
Trombosis del
cavernoso
Manifestaciones sistmicas
-
Tos persistente
Enfermedad pulmonar
crnica
seno
Diagnstico
Examen fsico se puede observar mucosa nasal eritematosa (IRA viral) o violcea (rinitis alrgica),
edema periorbitario, sensibilidad sinusal, descarga farngea posterior, eritema farngeo, OMA,
halitosis.
Tratamiento
Es medico con ATB.
e. Laringitis
Es la inflamacin aguda de la laringe pudiendo comprometer epiglotis, glotis y la regin subglotica, se
conoce como CRUP o llorar fuerte. Ms frecuente en nios de de 1-5 aos.
Etiologa
- Viral: Parainfluenza, VRS, ADV
Caractersticas Crup
- Tos perruna
- Alrgica
- Estridor
- Agentes fsicos y/o qumicos
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Disfona
Dificultad respiratoria
Fisiopatologa
Con la invasin de M.O en la mucosa farngea se produce inflamacin y edema, y con ello un aumento
en la produccin y viscosidad de las secreciones. Esto conlleva a una obstruccin ejerciendo mayor
efecto durante la inspiracin causando estridor (por el paso de aire por las cuerdas vocales y la
laringe obstruida). En los casos leves-moderado puede no haber Sibilancias espiratorias ya que al
espirar la va area se dilata, en cambio si es grave ya se producir sibilancias espiratorias porque
esta tan obstruido y rgido lo que impide la dilatacin espiratoria.
El menor presenta antecedentes de infeccin respiratoria previa con coriza, tos y fiebre, solo despus
de 12-48 horas aparecen los primeros sntomas de obstruccin larngea.
La velocidad de obstruccin es variable, el aumento de obstruccin puede conducir a hipoxemia que se
traduce en inquietud, palidez, sudoracin, taquipnea, taquicardia, compromiso de conciencia, cianosis
y por ultimo paro respiratorio.
Manifestaciones clnicas
- Estornudos, rinorrea, cefalea
- Fiebre moderada
- Signos de obstruccin larngea:
o Tos perruna
o Disfona/afona
o Estridor inspiratorio
o Dificultad respiratoria de intensidad variable
Clasificacin segn gravedad del Crup
Leve
- Tos perruna ocasional
- Estridor limitado o nulo en
reposo
- Retraccin escasa o nula
Moderada
Tos perruna frecuente
Estridor audible en reposo
Retraccin en reposo
Auscultacin
de campos
pulmonares sin dificultad en
la ventilacin
Grave
- Tos perruna frecuente
- Estridor
inspiratorio
prominente
- Ocasional estridor espiratorio
- Retraccin aumentada
- Auscultacin de disminucin
de entrada de aire a campo
pulmonar
Diagnstico
Se basa en los hallazgos clnicos; en Rx lateral de cuello se observa un estrechamiento subgltico
simtrico y variable con la respiracin.
Tratamiento
El tratamiento depende del grado de obstruccin:
- Grado I: Nio debe permanecer en su casa en ambiente tranquilo con alimentacin normal (no
se debe forzar a comer), y observar signos de deterioro clnico; tienen un efecto positivo la
humedad ambiental y el aire frio.
-
Grado II: El tratamiento se realiza en un servicio de urgencia hasta asegurar buena evolucin
o decidir la hospitalizacin, adems dar nebulizaciones con epinefrina racmica (agente alfa y
beta agonista que produce vasoconstriccin local de la mucosa larngea disminuyendo as el
edema subgltico).
50
Grado III: Paciente debe ser hospitalizado en unidad cuidados intensivos con adecuada
monitorizacin y parmetros cardiorespiratorios; adems se debe usar corticoides parenteral,
si no hay mejora se debe proceder a intubacin endotraqueal.
Leve
- Colocar cabeza en refrigerador para disminuir inflamacin
- Dexametasona V.O o E.V
Moderado/Grave
- Rgimen O
- Oxigeno
- Adrenalina por NBZ
- Aire acondicionado frio
- Dexametasona
Diagnostico de enfermera:
Alteracin del patrn respiratorio r/c inflamacin y obstruccin larngea m/p tos perruna, estridor
inspiratorio, disfona, uso musculatura accesoria, aleteo nasal, sat 89% con fiO 21%
Objetivo: el menor lograra mejorar el patrn respiratorio tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente, en un periodo de 24 hrs evidenciado por disminucin tos perruna,
disminucin del estridor inspiratorio, disminucin de la disfona, ausencia de uso musculatura
accesoria y aleteo nasal, sat 90-95% con fiO 30%
Intervenciones de enfermera:
- Rgimen 0
- Posicin semifowler
- Administracin de oxigeno SIM
- Control signos vitales cada 4 hrs: sat, T, FR
- Colocar calefaccin con aire frio
- Instalacin VVP: toma de exmenes, fleboclisis, Dexametasona
Evaluacin: el menor logra mejorar el patrn respiratorio tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente, en un periodo de 24 hrs evidenciado por disminucin tos perruna,
disminucin del estridor inspiratorio, disminucin de la disfona, ausencia de uso musculatura
accesoria y aleteo nasal, sat 95% con fiO 26%
2. IRA Bajas
Agente etiolgico:
-
51
Bacterias
Estreptococo pneumoniae (<5 aos)
Mycoplasma pneumoniae (>5 aos)
Bordetella pertussis
asma
de
Fisiopatologa
Se produce una reduccin del dimetro de la va area a nivel bronquial, debido a:
- Inflamacin del tejido peribronquial.
- Contraccin del musculo liso bronquial.
- Obstruccin intraluminal por secreciones o por cuerpos extraos.
Tipos de SBO
- SBO leve: Se caracteriza por crisis agudas de intensidad leve, que no alteran la calidad de
vida del paciente; el examen fsico intercrisis es normal.
-
SBO moderado: Las crisis agudas se observan ms de una vez al mes o sibilancias que
persisten por ms de un mes; las exacerbaciones son de intensidad moderada con tos nocturna,
despertar ocasional pero sin dificultad para alimentarse. Son pacientes que han consultado
con anterioridad en servicios de urgencia y se han tratado con corticoides sistmicos, y que
pueden haber sido hospitalizados por crisis obstructivas que no requiri cuidado intensivo.
52
Manifestaciones clnicas
- Tos de intensidad variable
- Fiebre moderada
- Polipnea, Sibilancias audibles, dificultad respiratoria (taquipnea, retraccin intercostal,
palidez, cianosis, taquicardia)
- <3 meses apneas
- Trastornos en la alimentacin
- Compromiso del estado general
Complicaciones
- Neumona
- Atelectasia
- Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo
- Insuficiencia respiratoria
Diagnstico
Se realiza a travs de valoracin clnica con el Puntaje de gravedad de episodio agudo de SBO, el
cual es una medida teraputica y diagnostica utilizada en la atencin primaria.
La Rx de trax revela hiperinsuflacin pulmonar (hipertransparencia, aplanamiento diafragmtico,
aumento del espacio retroesternal de la trama intersticial y peribroncovascular).
Respecto a exmenes de laboratorio: Gases arteriales estn alterados, protena C y VHS estn
elevados.
Puntaje de gravedad episodio agudo de SBO
FR
Puntaje <6meses 6meses
40
36
0
41-55
31-45
1
2
56-70
46-60
>70
>60
Sibilancias
Cianosis
No
Fin
espiracin
c/fonendoscopio
Inspiracin y espiracin
c/fonendoscopio
Audibles a distancia
No
Perioral al llorar
Retraccin
No
(+)
Perioral en reposo
(++)
Generalizada en reposo
(+++)
Tratamiento
-
Medidas generales
Posicin semifowler
Alimentacin fraccionada
Ropa suelta
Hidratacin oral, si se agrava
hidratacin parenteral
KTR: Las tcnicas utilizadas son
bloqueos,
compresiones,
descompresiones,
vibraciones,
tos
asistida y aspiracin
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Medicamentos
Oxigeno si satura <95%
Broncodilatadores -adrenrgicos
Control
T
(paracetamol
10-15
mg/Kg/dosis en caso T38.5C)
Corticoides
sistmicos
(prednisona/hidrocortisona)
Diagnstico de enfermera:
Alteracin del intercambio gaseoso r/c disminucin del flujo de aire a nivel pulmonar secundario a
inflamacin y broncoconstriccin m/p tos, Polipnea, aleteo nasal, uso musculatura accesoria,
Sibilancias
Objetivo: el menor lograra mejorar el intercambio gaseoso tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente, en un periodo de 2 hrs evidenciado por ausencia de tos, uso
musculatura accesoria, ausencia Polipnea, ausencia aleteo nasal, ausencia Sibilancias.
Intervenciones de enfermera:
- Posicin semifowler
- Administracin de oxigeno segn indicacin medica
- Administrar medicamentos SIM
- Alimentacin fraccionada
- Favorecer la hidratacin oral a tolerancia
Evaluacin: El menor logra mejorar el intercambio gaseoso tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente, en un periodo de 2 hrs evidenciado por ausencia de tos, uso
musculatura accesoria, ausencia Polipnea, ausencia aleteo nasal, ausencia Sibilancias
b. Coqueluche o tos ferrina
Es una infeccin bacteriana (Borthedella pertussis que es un gramnegativo) aguda que afecta el rbol
bronquial y se caracteriza por episodios de tos espasmdica violenta, duracin de la tos 1-2 meses;
contagio es por secrecin del rbol bronquial respiratorio con perodos de alta contagiosidad en etapa
catarral; enfermedad de aislamiento por gotitas.
Fisiopatologa
La bacteria no atraviesa las capas epiteliales sino que es la toxina la que ingresa al torrente sanguneo
y produce los efectos locales o sistmicos de la patologa; produce un gran dao en el epitelio
respiratorio pero no invade la submucosa ni el torrente sanguneo. Tambin, posee una evasin a la
54
respuesta inmune dada por una de sus toxinas (toxina adenilatociclasa) la cual ingresa al neutrfilo y
cataliza en forma excesiva la produccin de AMPc intoxicando a la clula y comprometiendo la
fagocitosis. La destruccin de las clulas ciliadas del epitelio respiratorio se debe principalmente a la
accin de la citotoxina traqueal (CTT), los efectos citopticos son especficos sobre las clulas ciliadas
produciendo destruccin epitelial el cual se produce mediante un aumento de produccin de
interleuquina 1, estimulada directamente por la CTT en clulas no ciliadas productoras de mucus, que
estimulara la expresin de oxido nitroso que difunde hacia las clulas vecinas en grandes cantidades,
siendo las clulas ciliadas susceptibles en mayor grado al dao por este oxido nitroso.
La principal toxina producida por esta bacteria es TP, una protena de secrecin con actividad
ribosiladora de ADP, compuesta por 2 subunidades: (1) A que es enzimticamente activa y (2) B una
estructura con forma de anillo que se une a la membrana de las clulas eucariontes y facilita el
ingreso de la unidad A; una vez en el citosol la subunidad A cataliza la transferencia de NAD a la
subunidad alfa del sistema de transduccin de seales llamados protena G. Los efectos biolgicos que
se atribuyen a la alteracin de estas vas de transduccin de seales son diversos, los ms importantes
son la sensibilizacin a histamina, aumento de la secrecin de insulina y la alteracin de la respuesta
inmune al inhibir la quimiotaxis, las reacciones oxidativas y la secrecin de enzimas lisosomales por
neutrfilos y macrfagos. Otros de los efectos de esta toxina es el bloqueo de los receptores 2
adrenrgicos y los receptores D2 de dopamina, responsable en parte a la resistencia a catecolaminas
observada en los casos graves. La TP tambin es la responsable de la leucocitosis, incrementando el
recuento perifrico de neutrfilos y linfocitos, siendo el segundo ms marcado, esto no se debe a un
aumento de su produccin sino a una mayor migracin desde sitios extravasculares.
Despus de un periodo de incubacin de 7-10 das inicia la enfermedad con sntomas catarrales y
fiebre, luego la tos se vuelve paroxstica y cada acceso termina con una inspiracin profunda muy
ruidosa. La sintomatologa disminuye lentamente hasta las 6-10 semanas pero la tos caracterstica
puede reaparecer varios meses despus con ocasin de un cuadro gripal sin que estos episodios sean
considerados una recada de la enfermedad.
Manifestaciones clnicas
- Tos espasmdica violenta
- Congestin facial
- Petequias/epistaxis/hemorragias subconjuntivales
- Cianosis, apnea
- Alteracin del hemograma: Leucocitosis (13-30 mil) y linfocitosis
Complicaciones
- Bronquitis o bronconeumona
- Dao pulmonar difuso con bronquiectasia
- Hiperreactividad bronquial
- Alteraciones metablicas (alcalosis por exceso vomito)
Diagnstico
Es clnico, a travs de muestras secreciones farngeas y el Test pack.
Tratamiento:
- Medidas generales: Reposo, alimentacin e hidratacin fraccionada; el menor de 3 meses se
hospitaliza por riesgo de apnea y paro cardiorespiratorio.
- Medicamentos: Eritromicina 50 mg/kg/da por 14 das.
- Contactos: Observar a todos los expuestos en ltimos 14 das, los menores 7 aos reciben
profilaxis de eritromicina de 40-50mg/kg/da por 14 das
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Medidas generales
Reposo relativo
Ingesta de lquidos fraccionada
Alimentacin segn tolerancia oral
KTR en hipersecrecin bronquial
Medicamentos
Fiebre dar paracetamol
No usar mucolticos ni antitusivos
ATB solo en caso de sobreinfeccin
bacteriana
Instrucciones a la madre: Debe volver a consultar en caso de fiebre por ms de 48 hrs, tos paroxstica,
compromiso del estado general, dificultad respiratoria.
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d. Bronquiolitis
Es el primer episodio de obstruccin bronquial en el lactante, de etiologa viral y se presenta en los
meses de frio.
Etiologa
Virus
VRS, rinovirus, parainfluenza, influenza, ADV
Fisiopatologa
La colonizacin de MO patgenos en la mucosa bronquial produce una reaccin inflamatoria
mononuclear peribronquial con linfocitos, plasmocitos y macrfagos; se produce edema de las
paredes, submucosa, tejidos adyacentes y aumento de mucus lo que contribuye a disminuir el dimetro
de va area causando obstruccin bronquial, siendo las vas areas de los lactantes vulnerables a la
obstruccin causado por el edema y el exudado; al ocurrir una oclusin parcial de las vas areas
aumenta la presin intrapleural negativa, durante la inspiracin se establece un mecanismo de vlvula
que permite el ingreso de aire al sitio comprometido, durante la espiracin la presin positiva estrecha
el lumen produciendo obstruccin completa e hiperinsuflacin. En sitios donde los bronquiolos se
obstruyen completamente el aire se absorbe produciendo mltiples atelectasias, esto lleva a una
disminucin intercambio gaseoso con alteracin en relacin ventilo-perfusin produciendo hipoxemia.
La recuperacin histolgica comienza a los 3-4 das de la obstruccin bronquial, aunque las clulas
ciliadas se recuperan a las dos semanas. Si la reaccin inflamatoria mononuclear se extiende al
intersticio y alveolos se produce la neumona.
Manifestaciones clnicas
- Tos de intensidad variable
- Fiebre moderada
- Coriza
- Polipnea
- Sibilancias audibles
- Dificultad respiratoria (taquipnea, retraccin subcostal, intercostal y supraclavicular)
- Dificultad de alimentacin
- < 3 meses: Apneas, cianosis
Complicaciones
- Infeccin secundaria por streptococcus pneumoniae y haemophillus influenzae, o infeccin
mixta con otro virus.
- Neumotrax espontaneo.
Diagnstico
- Clnica a travs de la sintomatologa de la enfermedad.
- Test pack para detectar tipo de virus, principalmente el VRS.
- Rx de trax revela una hiperinsuflacin pulmonar con diafragmas bajos y aumento del espacio
retroesternal; algunos pacientes pueden tener infiltrados intersticiales, engrosamiento
peribronquial y atelectasias de lbulo superior y lbulo medio derecho.
Tratamiento
El pilar fundamental de tratamiento es la oxigenoterapia y el objetivo es mantener una saturacin
sobre 95%, adems se debe hospitalizar para recibir tratamiento mdico y apoyo KTR para favorecer
la eliminacin de secreciones.
57
e. Neumona
Es la inflamacin y/o infeccin de las estructuras parenquimatosas del pulmn (bronquiolos y
alveolos), es de etiologa infecciosa (viral, bacteriana o mixta con periodo incubacin de 7-17 das) y
no infecciosa (humos irritantes o aspiracin de contenido gstrico).
Orientacin etiolgica
Hallazgos Rx
Bacteriana
Cualquiera
Todo
ao/mas
invierno
Sbita
Alta
Comn
+
Dolor torcico
Consolidado
Leucocitos
c/desviacin Izquierda
Condensacin
Derrame pleural
PCR
Comn
Alta
Edad
Estacin
Presentacin
Fiebre
Taquipnea
Tos
Sntomas asociados
Auscultacin
Hemograma
Viral
<2 aos
Invierno
Mycoplasma
5-15 aos
Todo ao
Variable
Variable
Comn
++
Coriza, conjuntivitis
Variable (sibilancias)
Variable
Insidiosa
Bajo
Poco frecuente
+++
Faringitis
Crepitos/sibilancias
Inespecfico
Datos estadsticos
- Segunda causa hospitalizacin.
- Causa 50% de egresos hospitalarios en primeros 2 aos de vida.
Fisiopatologa
Cuando se produce neumona es porque el MO es altamente virulento o por alguna alteracin en los
mecanismos de defensa del husped, en las personas los MO ingresan a pulmn por 4 vas: (1)
inhalacin del aire ambiental, (2) aspiracin de la va area superior previamente colonizada, (3)
diseminacin directa de sitios infectados contiguos, o por (4) propagacin hematogena.
La mayora de los MO que causa neumona es aspirado del rbol traqueobronquial o inhalados junto
al aire inspirado hasta llegar a vas respiratorias inferiores donde se desencadena las reacciones de
defensa del husped.
En las neumonas causadas por bacterias, estas se multiplican extracelularmente en los alveolos
causando inflamacin y exudado de lquido en los espacios llenos de aire de los alveolos, esto se
produce ya que al ingresar las bacterias y desencadenar que los linfocitos B comiencen a reconocer el
MO invasor y desarrolla una respuesta de amplificacin clonal de clulas plasmticas y produccin de
inmunoglobulinas, esto har que la seal que genera el linfocito B induzca una respuesta con gran
componente inflamatorio; la activacin del linfocito B da paso a la clula plasmtica la cual posee
mecanismos muy eficientes para producir anticuerpos especficos (opzonizantes, neutralizantes y
fijadores de complemento), la bacteria una vez marcada (opzonizada) ser fagocitada y procesada
para ser presentada al linfocito T y de esa forma amplificar mas la respuesta inmune, la activacin del
complemento genera ms inflamacin y finalmente formara el complejo ataque que lisara la bacteria
(esta es la razn porque se produce lesiones condensantes). Se caracterizan por escalofros y fiebre,
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malestar general intenso, esputo purulento, recuento glbulos blancos elevados e infiltrados en parche
o lobular en Rx de trax.
Las infecciones virales, los virus llegan a regin alveolar despus de haber infectado el epitelio
bronquial donde comenzaron a reproducirse y generar dao citoptico tpico (bronquitis), en el
alveolo invaden las clulas epiteliales e ingresan al intersticio y aparato circulatorio, las clulas B
tienen poco efecto sobre estos MO ya que es difcil encontrar uno pero si puede generar anticuerpos
especficos; en este se requiere de una respuesta ms especifica la cual es mediada por linfocito T
CD8+, pero estos necesitan esperar que las clulas comiencen a generar en su membrana celular los
antgenos de los virus (protenas virales) y solo ah podrn desencadenar una respuesta, existe otra
alternativa es que los propios macrfagos logren procesar antgenos y presenten junto a una molcula
de clase II del CMH a los linfocitos T; el proceso inflamatorio es ms moderado. Estas se caracterizan
por ausencia de esputo purulento y leucocitosis, y falta consolidacin lobular en las Rx.
Neumona bacteriana
Neumona viral
Manifestaciones clnicas
Sntomas comunes
<3 meses
Lactante
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Preescolar/escolar
Mycoplasma(escola
r/adolescente)
Complicaciones:
- Derrame pleural
- Neumotrax
- Derrame pericardico
- Miocarditis
- Septicemia
Diagnstico
- Examen fsico
- Rx trax anteroposterior y lateral
- Hemograma (aumento glbulos rojos y hemoglobina)
- Aumento PCR
Tratamiento
Reposo en cama, ingesta lquidos fraccionada, alimentacin fraccionada segn
tolerancia, evitar exceso de abrigo
Medicamentos
- Fiebre: paracetamol y medidas fsicas
- Broncodilatadores
Antibioterapia
- Recomendacin clnica: Amoxicilina
- Caso vmitos: penicilina sdica IM
- Frente a Mycoplasma o Chlamydia: claritromicina, azitromicina,
eritromicina
*Todo menor de 3 meses se hospitaliza
Medidas generales
Diagnstico de enfermera
Obstruccin de la va area a nivel pulmonar r/c inflamacin del parnquima pulmonar m/p
auscultacin de crepitaciones, uso musculatura accesoria, taquipnea, esputo purulento, decaimiento,
irritabilidad
Objetivo: El menor lograra disminuir la obstruccin bronquial a nivel pulmonar tras la intervencin
de enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 12 hrs, evidenciado por ausencia de
crepitaciones a la auscultacin, ausencia uso musculatura accesoria, aumento de eliminacin de
esputo, ausencia de decaimiento e irritabilidad
Intervenciones de enfermera:
- Posicin semifowler
- Control signos vitales cada 4 horas
- Gestionar KTR dos veces al da
- Observar la mecnica respiratoria: uso musculatura accesoria, presencia de tos
- Administracin de medicamentos SIM
- Favorecer la ingesta fraccionada de lquidos y alimentos segn tolerancia oral
Evaluacin: El menor lograra disminuir la obstruccin bronquial a nivel pulmonar tras la
intervencin de enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 12 hrs, evidenciado por
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Neumona
Consolidacin fibrinopurulenta y dolorosa
Afecta a un lbulo pulmonar
Pasa por 4 etapas inflamatoria
Puede producir derrame pleural
Rx trax: imagen radiopaca en un lbulo completo
Fisiopatologa
La bronconeumona aparece secundaria a una enfermedad respiratoria, tras la invasin del MO
aparece un edema inflamatorio, luego el exudado se hace cada vez ms rico en clulas polinucleares
(primero en bronquiolos y luego en alveolos), adems hay tumefaccin y necrosis del epitelio alveolar.
Se caracteriza ya que no posee fases evolutivas y el exudado no contiene fibrina o tiene muy poca,
posee focos de condensacin ubicados en regin dorso-basal y lateral de los lbulos inferiores; las
clulas que predomina en estos exudado son los neutrfilos.
Manifestaciones clnicas
- Tos
- Fiebre
- Respiracin paradojal
- Estertores audibles
- Quejido respiratorio
- Aleteo nasal/uso musculatura accesoria
- Taquipnea
- <2-3 meses: apnea
Sntomas inespecficos
- Irritabilidad
- Diarrea
- Vmitos
- Distensin abdominal
- Dolor abdominal
Diagnsticos
- Examen fsico
- Rx trax anteroposterior y lateral
- Test pack, hemograma, PCR
Criterio de hospitalizacin
- <3 meses
- Cianosis
- Dificultad respiratoria importante
- Derrame pleural
- Apneas
- Falla de tratamiento ambulatorio
- Sospecha compromiso hemodinmico
Tratamiento
- Oxigenoterapia
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- Hidratacin fraccionada
- Alimentacin fraccionada y tolerancia oral
- Control signos vitales
- ATB y Broncodilatadores
- KTR
Diagnostico de enfermera
Obstruccin de la va area a nivel pulmonar r/c inflamacin del parnquima pulmonar m/p
auscultacin de roncus en bases pulmonares, uso musculatura accesoria, aleteo nasal, taquipnea
Objetivo: El menor lograra disminuir la obstruccin bronquial tras la intervencin de enfermera en
un periodo de 12 hrs, evidenciado por ausencia auscultacin de roncus en bases pulmonares, ausencia
uso musculatura accesoria y aleteo nasal, ausencia taquipnea
Intervenciones de enfermera:
- Posicin semifowler
- Control signos vitales cada 4 horas
- Gestionar KTR dos veces al da
- Observar la mecnica respiratoria: uso musculatura accesoria, presencia de tos
- Administracin de medicamentos SIM
- Favorecer la ingesta fraccionada de lquidos y alimentos segn tolerancia oral
Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (SMSL)
SMSL
Muerte repentina sin previo aviso, sin sntomas ni causas aparentes; se produce durante
el sueo y/o cualquier hora del da; Muerte de un nio menor de 1 ao que ocurre inesperadamente.
Factores de riesgo
Factores riesgo R/C madre
- Tabaco
- Lactancia artificial
- Consumo OH/drogas
Fisiopatologa
El control de la respiracin involuntaria se encuentra en: (1) bulbo raqudeo (controla el ritmo de la
respiracin) y (2) neuronas de corteza cerebral, estos son sensibles a cambios de PO, PCO y pH. Los
quimiorreceptores presentes en bulbo raqudeo (central) son sensibles al aumento PCO, y los del
cuerpo artico y carotideo (perifricos) son estimulados con aumento de H y disminucin de pH.
Se desconoce la causa principal pero la hiptesis est relacionada con un trastorno en control
cardiorespiratorio por parte del tronco enceflico. El SMSL aparece en un periodo madurativo
transicional que se coordina entre los distinto niveles causantes de de homeostasis de respiracin, y se
complica con una menor capacidad para despertar y salir de la apnea y hipoxia lo que desencadena
depresin respiratoria progresiva y la muerte.
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Causas probables
- Alteracin respiracin durante el
sueo
- Hipoventilacin secundario a
hipoxia/apnea
- Inmadurez nerviosa
- Infecciones vricas respiratorias
Causas posibles
- Obstruccin de va area
- Inmadurez
respiratoria
bioqumica
- Maltrato infantil
Produce una alteracin de regulacin de espiracin durante el sueo, esto se produce porque:
- Falta de elementos que regulan respiracin
- Presentan dficit en control ventilacin
- Presenta patrn respiratorio anormal durante el sueo
- Inmadurez a nivel central e inmadurez de quimiorreceptores
- Menor capacidad para despertar y salir de la apnea (<2 meses despiertan ante hipoxia leve/ 26 meses solo despierta el 10%)
Manifestaciones clnicas
Cuadro asintomtico hasta que ocurre la muerte repentina, pero puede presentar apneas del sueo.
Sin embargo, las principales manifestaciones de aprecian postmorten a travs de la autopsia que se
realiza al menor y revela la causa del deceso.
Anatoma patolgica
- Edema pulmonar
- Petequias intratracica
- Asfixia crnica
- Hipomielinizacin
- Alteracin nervio vago
- Alteracin bulbo raqudeo
- Hipoplasia del ncleo arciforme (control cardiorespiratorio)
- Hipoxantina (inhibidor respiratorio)
Diagnstico
El principal mtodo diagnostico es la autopsia postmorten, pero si el menor presenta apneas el mtodo
diagnostico de apnea del sueo es Polionsinografa.
Tratamiento
Hospitalizar
- Ingresar a UCI y toma exmenes de gases, acido lctico y glicemia
- Realizar estudios cardiolgicos, neurolgicos, infecciones y alimentacin metablica
- Monitorizacin por 48 hrs
- Lactante al alta se va con monitor y se educa a padres sobre uso de este y maniobras de
reanimacin
Medidas Preventivas
- Colocar al nio en decbito supino
- Evitar el exceso de ropa durante el sueo
- Intentar que T habitacin no supere los 22C
- Eliminar humo y txicos del ambiente
- Favorecer la lactancia materna
Diagnstico de enfermera
Riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante r/c nio arropado en exceso
Objetivo: El lactante presentara o no el sndrome de muerte sbita del lactante en un periodo de 48 hrs
Intervenciones de enfermera:
63
64
Cambios al nacimiento
Con la primera inspiracin de aire del RN se produce la separacin del circuito pulmonar y sistmico,
los alveolos se llenan de aire y los vasos pulmonares que estaban cerrados se abren y la resistencia
vascular pulmonar desciende; con la apertura de los vasos pulmonares ocurre el paso de oxigeno.
El pinzamiento del cordn produce constriccin espontanea de los vasos umbilicales interrumpiendo el
flujo de la placenta provocando cambios hemodinmicas en el RN; hay cambios de presin donde la
presin de AI es mayor que la AD provocando el cierre del agero oval, mientras que el conducto
arterioso se cierra por el aumento de presin de oxigeno y disminucin de las prostaglandinas E.
Circulacin normal
- Sangre con O: Sale del pulmn por vena pulmonar hasta la AI, pasa VI y sale por la arteria
aortica a la circulacin sistmica.
- Sangre con CO: Viene de circulacin sistmica por las venas cavas pasando a la AD, VD y
sale por la arteria pulmonar al pulmn para oxigenarse.
Circulacin fetal
Circulacin postnatal
Manifestaciones clnicas
Manifestaciones clnicas
- Soplos cardiacos
- Cianosis/no cianosis
- Signos insuficiencia cardiaca (intolerancia alimenticia,
disnea, escasa ganancia de peso)
- Dificultad respiratoria (Polipnea, taquipnea, retraccin
partes blandas)
- Pulso irregular
- Fatiga
Otros
- Ausencia pulsos extremidades inferiores
- Ritmo cardiaco anormal
- Presin arterial elevada
- Dificultad subir de peso
- Bronconeumona a repeticin
- Sudoracin
- Irritabilidad
- Perdida conciencia
- Dolor de pecho
- Hepatomegalia
Diagnstico
- Ecocardiografa Doppler/color: Examen bidimensional que valora las estructuras cardiacas y
los flujos sanguneos del corazn, de los grandes vasos y se comprueban los gradientes de
presin.
-
65
Cianticas
- Tetraloga de Fallot (6%)
- Transposicin de grandes arterias (5%)
1. Cardiopatas acianticas
No presentan coloracin ciantica
Fisiopatologa
Se caracterizan por:
- Shunt izquierda a derecha
Paso de sangre oxigenada a circulacin pulmonar (no solo
aumenta el flujo sino tambin la presin sistlica).
- Hiperflujo pulmonar (mas sangre pasa a pulmn a oxigenarse aumenta la carga lo que
produce edema pulmonar e hipertensin pulmonar).
- Dilatacin cavidades cardiacas.
- Edema pulmonar.
a. Comunicacin interventricular (CIV):
En el tabique interventricular existe un agujero de tamao variable, produciendo durante la sstole el
paso de flujo sanguneo desde ventrculo izquierdo al derecho para volver a oxigenarse, y cuando esto
ocurre produce un soplo. Se espera el cierre espontneo del orificio durante el primer ao de vida.
La sangre del ventrculo izquierdo (sangre rica en O) pasa por este orificio hacia el ventrculo
derecho (sangre rica en CO) donde ambos tipos de sangre se mezclan y pasan directamente a la
arteria pulmonar sobrecargando de flujo lo que genera hepatomegalia, hiperflujo pulmonar
desencadenando disnea y mayor incidencia de enfermedades broncopulmonares; este hiperflujo de
sangre causa: insuficiencia cardiaca, fatiga, no ganancia de peso, hipertensin pulmonar.
Manifestaciones clnicas
Dependen del tamao de la comunicacin, si es poco el paso de sangre no son muchas las
complicaciones en el nio y permanecen asintomticos, pero si el escape de sangre es elevado el
corazn tiende a compensar este dficit de oxigeno en la sangre bombeando ms sangre y con mayor
fuerza de eyeccin, provocando que el corazn se agrande.
Adems, estos pueden desencadenar:
- Cuadros respiratorios a repeticin.
- Bajo incremento ponderal.
- Taquipnea, taquicardia (por insuficiencia cardiaca).
- Si aparece cianosis se debe a enfermedad vascular pulmonar.
Diagnstico
- Rx de trax: Suele ser normal pero revelan cardiomegalia y pltora pulmonar.
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Tratamiento
- Manejo insuficiencia cardiaca con diurticos, vasodilatadores y digitalicos.
- Operar si no remite espontneamente o causa enfermedades cardiacas o hipertensin
pulmonar.
- Ciruga correctora consiste en cierre de CIV con parche material artificial mediante
circulacin extracorprea.
- Ciruga paliativa: poner cinta al tronco de arteria pulmonar para restringir el flujo.
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Tratamiento
- Manejo de infecciones respiratorias.
- Cateterismo teraputico para instalacin de parche pericardio o material protsico con
circulacin extracorprea.
- Cierre quirrgico.
d. Coartacin aortica (CA)
Es la estrechez de la aorta descendente localizada cerca del conducto arterioso, la sintomatologa se
retrasa unos das ya que la permeabilidad del conducto arterioso alivia temporalmente la obstruccin.
Despus del cierre ductal con coartacin de VI genera presin y aumento del volumen suficiente para
bombear todo el gasto cardaco mas all de la obstruccin sobrecargando el miocardio del VI.
Manifestaciones clnicas
- Hipoperfusin en parte inferior del cuerpo, generando diferencias de pulso y presin arterial
de las extremidades superiores e inferiores.
- Hipertensin pulmonar y aumento de la resistencia vascular pulmonar.
- Soplo sistlico en reborde esternal izquierdo.
- Debilidad muscular y dolor de extremidades despus del ejercicio.
Complicacin
Hipertensin sistmica.
Diagnstico
- Exploracin radiolgica la cual revela cardiomegalia y congestin pulmonar.
- Electrocardiograma: Hipertrofia derecha de uno o dos ventrculos.
- Ecocardiografa: Permite visualizar la localizacin de la CA.
Tratamiento
- Tratamiento inicial del shock, acceso vascular estable, administracin de PGE1, Oxigeno, VM.
- Quirrgico: resecar la zona estentica y anastomosis de los 2 cabos de la aorta.
e. Estenosis pulmonar (EP)
Esta patologa aunque no hay shunt I-D, existe una estrechez en la vlvula pulmonar, provocando una
obstruccin de flujo sanguneo a nivel del VD haciendo que este impulse la sangre hacia el pulmn con
ms fuerza y mayor presin; esto termina por producir hipertrofia del ventrculo derecho.
Manifestaciones clnicas
Los menores con estenosis leve o moderada son asintomticos, siendo su crecimiento y desarrollo
normal; sin embargo, si la estenosis es grave pueden aparecer signos de insuficiencia ventricular
derecha e intolerancia al ejercicio.
Tratamiento
- Estabilizacin inicial del paciente.
- Valvuloplasta con baln transcateter mediante cateterismo.
- Valvulotoma quirrgica: Ampliar zona estentico.
68
69
70
Tratamiento
- Tratamiento farmacolgico para aumentar el flujo sanguneo pulmonar y evitar la hipoxia.
- Frente a cianosis y crisis hipoxmicas operar sin demora.
- Cierre CIV con parche de forma que la aorta quede conectada con VI y correccin EP.
- Nio asintomtico correccin a 2-6 meses.
b. Trasposicin de grandes vasos (TGA)
Es el error de conexin de las grandes arterias presentando solo disnea, siendo la anatoma interna
del corazn normal.
Fisiopatologa
Esta se caracteriza porque la arteria aortica nace del VD (es normal que nazca del VI y se dirige a la
circulacin sistmica) y la arteria pulmonar nace del VI (normalmente nace del VD y va a los
pulmones) por lo cual la circulacin sistmica y pulmonar funcionan en paralelo.
La cianosis se debe a que la sangre que proviene del retorno venoso y rica en CO pasa a la aorta y se
dirige otra vez a la circulacin sistmica sin pasar a oxigenarse al pulmn; en cambio la sangre que
proviene del pulmn y rica en O pasa a la arteria pulmonar y se dirige otra de nuevo al pulmn para
volver a oxigenarse.
Estos nios sobreviven por la persistencia del ductus arterioso y la CIA o por cateterismo invasivo y
administracin de PGE1 para mantenerlos abiertos.
Manifestaciones clnicas
- Cianosis
- Hipoxia grave
Acidosis
- Hipoglicemia
Diagnstico
- Rx de trax: Se observa una cardiomegalia leve, un corazn ovoideo, un mediastino estrecho y
un aumento leve del flujo sanguneo pulmonar.
- Ecocardiograma: Confirma la transposicin de las grandes arterias y el cateterismo cardiaco.
Tratamiento:
- Uso PGE1 para mantener la permeabilidad del ductus arterioso.
- Quirrgico: Seccionar ambas arterias y reconectar cruzadas de forma que arteria pulmonar
quede unido a VD y la aortica quede unida a VI.
- Las arterias coronarias deben ser cambiadas de sitio y trasplantadas desde la arteria pulmonar
a la aorta para que el miocardio reciba sangre.
Diagnostico de enfermera
Alteracin del intercambio gaseoso a nivel tisular r/c disminucin de PO en flujo sanguneo
secundario a un defecto estructural del corazn m/p piel y mucosas cianticas, gases arteriales
alterados
Objetivo: El menor lograra aumentar el intercambio gaseoso a nivel tisular tras la intervencin de
enfermera en un periodo de 24 hrs, evidenciado por disminucin cianosis en piel y mucosas
Intervenciones de enfermera:
- Administracin de oxigeno SOS
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Evaluacin: El menor lograra aumentar el intercambio gaseoso a nivel tisular tras la intervencin de
enfermera en un periodo de 24 hrs, evidenciado por disminucin cianosis en piel y mucosas
Microorganismo
Enteropatgena (primera causa de diarrea con deshidratacin en <1
ao)
Enterotoxignica (junto a rotavirus es principal causante de diarrea
acuosa con deshidratacin/diarrea secretora)
Enterohemorrgica (principal causante de Sd. disentrico en <5 aos)
Enteroinvasora (2-3% de diarrea en <2 aos; causa diarrea del
viajero)
Salmonella (incubacin 6-72 hrs; predominio en <5 aos y se transmite a travs
de los alimentos avcolas)
E. Coli
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Virus
Parsitos
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El husped posee mecanismo de defensa contra las infecciones y para desarrollar dicha infeccin se
debe sobrepasar estas barreras de defensa (las barreras son: La acidez gstrica, la inmunidad y
motilidad intestinal, la presencia de mucus y microflora local); al traspasar dichas barreras el M.O
toma contacto con el tracto gastrointestinal actuando de la siguiente manera, dependiendo de la
etiologa:
- Virus: Tras invadir las vellosidades hay perdida de clulas maduras con capacidad de
absorcin y una respuesta proliferativa de las criptas con clulas poco diferenciadas,
provocando disminucin de absorcin de agua y electrolitos; adems, se agrega malabsorcin
de hidratos de carbono y diarrea osmtica por menor actividad de disacaridasas.
- Bacterias: Poseen variados rangos de virulencia o mecanismo de accin, presentando invasin
de la mucosa con inflamacin y ulceracin, produccin de citotoxinas que alteran la superficie
de la mucosa, produccin de enterotoxinas proteicas que alteran el equilibrio de agua y
electrolitos sin alteracin morfolgica de la mucosa y colonizacin y adherencia a la superficie
intestinal con destruccin de microvellosidades y dao celular.
- Parsitos: A pesar de que no se conoce exactamente el mecanismo de accin, se cree que puede
actuar de la siguiente manera: Barrera mecnica para la absorcin, dao directo a las
mucosas y aumento de recambio celular, liberacin de exotoxinas parasitarias, reaccin
inmunolgica del husped al parasito, y cambios en la motilidad intestinal.
La diarrea puede ser debido a (1) Disminucin de la absorcin [diarrea osmtica], (2) Aumento de la
secrecin [diarrea secretora], o (3) Una combinacin de ambas.
- Diarrea osmtica: Se debe a la disminucin de la absorcin secundario a factores intestinales,
[tales como disminucin de la superficie de absorcin, defectos de la digestin o trasporte], o
intraluminales [aumento de la carga osmtica, disminucin de la concentracin de sales
biliares]; esta mayor absorcin lleva a una sobrecarga osmtica que precipita la diarrea y
mejora con el ayuno. El sodio de las deposiciones es inferior a 70 mEq/L y el pH menor a 5.
- Diarrea secretora: Se caracteriza por grandes prdidas de deposiciones liquidas, con sodio
sobre 70 mEq/L, no mejoran con el ayuno y lleva rpidamente a la deshidratacin y acidosis;
existe una secrecin activa de cloruros por las clulas de la cripta.
Es as como el cuadro diarreico se caracteriza por la alteracin en el transporte de agua y electrolitos,
que es causado por:
- Disminucin de la absorcin a nivel de las vellosidades intestinales.
- Aumento de secrecin a nivel de las vellosidades de las criptas.
- O una mezcla de ambos procesos, es decir tanto de absorcin como de secrecin.
Manifestaciones clnicas
Estas pueden aparecer de forma abrupta o gradual en un lapso de 48 hrs, caracterizndose por
alteraciones en las deposiciones y la inapetencia. Puede presentar: Diarrea, fiebre, vmitos, anorexia,
dolor abdominal, rechazo alimentario, compromiso del estado general, ruidos hidroareos
aumentados.
La sintomatologa se puede agrupar dependiendo del inicio o en base al examen fsico.
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Clasificacin
Diarrea leve
Diarrea moderada
Diarrea severa
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Segn la perdida de sodio, la deshidratacin puede ser hipo, iso o hiperntremica. La deplecin de
potasio es ms acentuada en nios con vmitos, con diarrea prolongada o con desnutricin; la
hipokalemia puede causar debilidad muscular, leo paraltico, insuficiencia renal y paro cardiaco.
La deshidratacin por diarrea aguda produce disminucin brusca del peso de <10%, si la prdida es
>10% se asocia al shock hipovlemico.
Severidad de la deshidratacin segn signos y sntomas
SDA con
SDA con
SDA con deshidratacin
deshidratacin leve
deshidratacin
severa
moderada
2-5%
5-10%
Mayor a 10%
Dficit peso corporal
20-50 ml/kg
50-100 ml/kg
100-200 ml/kg
Dficit hdrico total
Decado
Irritable
Letrgico/inconsciente
Condicin general
Normales
Hundidos
Muy hundidos y secos
Ojos
Presentes
Disminuidos/ausentes Ausentes
Lagrimas
Secas
Secas
Muy secas
Boca y lengua
Sediento
Sediento,
bebe Sed intensa, beber mal o
Sed
vidamente
no es capaz de beber
Plida
Gris
Moteada
Color de la piel
Reducida
Mala
Muy mala
Elasticidad de la piel
Vuelve a su estado Se retrae lentamente
Se
retrae
muy
Pliegue cutneo
normal
lentamente (>2 seg)
Normal
Deprimida
Muy deprimida
Fontanela
Reducida
Oliguria
Oliguria marcad/anuria
Diuresis
Palpable, - Pulso: Palpable y - (Shock) Pulso: Dbil,
Sistema cardiovascular - Pulso:
normal
o
taquicardico
rpido y filiforme
taquicardico
- PA normal o baja
- PA:
Hipotensin
- PA normal
- Llene capilar entre 2
arterial grave
- Llene capilar <2 seg
a 3 seg
- Llene capilar >3 seg
- Ruidos
cardiacos
- Ruidos
cardiacos
bien timbrados
apagados
- Enfriamiento, cianosis
distal
Normal
Polipneico y profunda (Acidosis
metablica)
Respiracin
Polipnea o bradipnea
profunda
Oral
Oral
Endovenosa
Va de rehidratacin
2. Acidosis metablica: Se presenta cuando el pH y el bicarbonato estn bajos (pH <7.35; HCO
<20mmol/L); se produce a travs de tres mecanismos:
- Aumento del catabolismo proteico con ganancia de ion H en el lquido extracelular por el
metabolismo celular anaerbico (como consecuencia de la hipoperfusin tisular).
- Prdida exagerada de bases (HCO) a travs del intestino grueso.
- Disminucin del flujo renal plasmtico debido a la hipovolemia, con compromiso renal para
excretar la carga cida ion H y retener adecuadamente el bicarbonato.
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El estado de acidosis se mejora al aumentado el volumen plasmtico con hidratacin oral o con
soluciones intravenosas.
La sintomatologa de la acidosis metablica es: Respiracin de Kussmaull (respiracin rpida,
profunda y forzada), acidosis severa (pH <7.0 que presentara arritmia ventricular/ reduccin de
contractibilidad cardiaca), y alteraciones seas (raquitismo).
3. Shock hipovlemico: Principal consecuencia de la deshidratacin que pueden causar la muerte;
dentro de la sintomatologa podemos encontrar:
- Deshidratacin intensa
- Palidez intensa
- Llene capilar enlentecido
- Hipotensin
- Pulso blando
- Taqui o bradicardia
- Cianosis
- Enfriamiento distal de extremidades
Diagnstico
- Examen fsico.
- Exmenes de laboratorio: Coprocultivo, leucocitos fecales, examen parasitolgico de
deposiciones, rotaforesis, hemograma, creatinina plasmtica, nitrgeno ureico, electrolitos
plasmticos, gases arteriales y venosos.
Tratamiento
Los componentes esenciales en el manejo de los cuadros diarreicos:
- Prevenir la deshidratacin.
- Utilizar terapia de rehidratacin oral o EV, cuando la deshidratacin este presente.
- Mantener la alimentacin no forzada y a tolerancia.
- Uso selectivo de ATB cuando sean indicados.
Adems, en el tratamiento hay que tener un manejo diettico y uno etiolgico.
Manejo diettico
Manejo etiolgico
En pacientes ambulatorios:
No todos los cuadros diarreicos se benefician con
- Con lactancia materna
el mismo tratamiento antimicrobiano.
- Con alimentacin artificial
En pacientes hospitalizados:
- Rgimen estricto
Segn el grado de deshidratacin es el esquema de tratamiento que se sigue:
Plan A
Plan B
Plan C
En
diarrea
aguda
sin En
diarrea
aguda
con En
diarrea
aguda
con
deshidratacin clnica, con deshidratacin moderada y cuyo deshidratacin grave o shock,
objeto de evitar que se produzca objetivo
es
tratar
la cuyo objetivo es tratar la
la deshidratacin.
deshidratacin mediante uso de deshidratacin rpidamente.
terapia de rehidratacin oral,
usando sales de rehidratacin
oral
para
recuperar
el
equilibrio homeosttico.
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Plan A: Hay que educar a la madre, para que ella contine tratando el episodio en el hogar y as dar
un tratamiento precoz en el hogar frente a futuros cuadros diarreicos. Es por ello, que se debe explicar
las tres reglas para tratar el sndrome diarreico en el hogar:
1. Dar al nio mas liquido que lo habitual para evitar la deshidratacin (usar SRO, sopas, agua
de arroz y alternar con agua pura hasta que termine la diarrea; en nios que aun no reciben
slidos dar SRO u otros lquidos, pero no comidas como sopas).
2. Dar al nio alimentacin normal para evitar la desnutricin (Lactancia materna o formulas de
costumbre; si recibe slidos dar cereales [arroz, fideos, smola, maicena] con carne y
verduras, y antes de servir agregar aceite; dar pltano para proporcionar potasio).
3. Llevar al nio a control (si el menor no mejora dentro de 3 das o si desarrolla vmitos
frecuentes, decaimiento marcado, sangre fecal, fiebre alta, exceso de deposiciones liquidas).
Despus de cada deposicin liquida hay que administrar los siguientes volmenes:
Volumen SRO a dar luego de cada Volumen aproximado a usar en 24 hrs
Edad
deposicin alterada
50-100 ml
500 ml/da
Menor de 2 aos
100-200 ml
1000 ml/da
2-10 aos
Tanto
como
lo
desee
2000 ml/da
Ms de 10 aos
*Forma de administrar el SRO:
- Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en <2 aos.
- Dar tragos frecuentes en nios mayores.
- Si nio vomita esperar 10 min y luego continuar con ms lentitud.
Plan B: Tratar la deshidratacin mediante SRO y lograr la hidratacin adecuada a las 4 horas:
- Administrar SRO por boca (50-100 ml/kg en 4 hrs); si no se conoce el peso, usar la edad e
indicar SRO en 4-6 hrs segn siguiente tabla:
Edad
<4 meses
4-11 meses
12-23 meses
2-4 aos
5-14 aos
<5
5-8
8-11
11-16
16-30
Peso (kg)
200-400
400-600
600-800
800-1200
1200-2200
SRO (ml)
- Si el nio pide ms SRO, dar ms.
- Si el nio toma lactancia materna, sta puede aportrsele entre las administraciones de SRO.
- Si el nio es <4 meses y no recibe lactancia materna, se puede alternar SRO con agua pura,
2/3 y 1/3, respectivamente.
- Si el nio vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con ms lentitud.
- Si el nio presenta edema palpebral, pasar a Plan A.
- Evaluacin de la correccin de la deshidratacin a las 4 horas:
o Si no hay deshidratacin pasar a plan A.
o Si todava hay deshidratacin clnica, repetir plan B, agregando alimentos.
o Si la deshidratacin es grave pasar a plan C.
Plan C: Seguir las siguientes medidas teraputicas:
- Requiere de hospitalizacin y si el paciente est en shock hipovlemico hay que aplicar el ABC.
- Obtener un acceso vascular, si no se obtiene el acceso venoso en un lapso de 90 segundos o
despus de dos intentos se debe intentar con el acceso seo.
- Se debe comenzar a administrar lquidos intravenosos, tales como 200 ml/kg de solucin
isotnica (SF o ringer lactato) en bolos rpidos (<20 min) e incluso con sistema de 3 pasos con
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prdida de peso, signo pliegue <2 seg, ausencia ojos hundidos, ausencia RHA, normalizacin en
frecuencia y consistencia de deposiciones.
Enfermedad del Reflujo Gastroesofgico (ERGE)
RGE Paso del contenido gstrico hacia el esfago, con o sin vomito o regurgitacin
Se debe a un mal funcionamiento del esfnter esofgico inferior que permite el retorno involuntario y
frecuente del contenido gstrico hacia el esfago; falla el esfago distal y la unin gastroesofgico.
Fisiologa
Para que no ocurra el reflujo de contenido gstrico, es necesario que todos los elementos que
participan en esta funcin sean normales; estos elementos son: Pinza diafragmtica, cruce oblicuo del
diafragma, segmento esofgico intraabdominal, ngulo de Hiss, vlvula de Gumarow, ligamento
frenoesofgico, roseta mucosa y las ondas peristlticas.
El esfnter esofgico inferior es una barrera antirreflujo, que est constituido por musculo
liso y estriado que se ubicado en la cavidad abdominal bajo el diafragma.
Fisiopatologa
Una de las causas del reflujo es cuando el esfnter esofgico inferior es incompetente o tiene una
relajacin o disfuncin, esto se debe a reflejos entricos alterados y no a una disminucin del tono del
esfnter; tambin cuando cualquier obstculo aumenta la presin intragstrica (estenosis del ploro)
puede facilitar el reflujo pero este puede ser la consecuencia de factores psicolgicos que determinan
el mericismo y rumiacin.
El paso del contenido gstrico (rico en acido clorhdrico, pepsina y cidos biliares) produce esofagitis
y a veces estenosis esofgica, transformando el epitelio normal del esfago en un tejido columnar
(esfago de Barrett o metaplasia gstrica que se caracteriza por alteraciones inflamatorias con
infiltrado de Eosinofilos).
Tipos de ERGE
1. Enfermedad por reflujo gastroesofgico fisiolgico
Se considera un proceso fisiolgico normal que ocurre en el 50% de los lactantes y mejora con la
edad, es normal hasta los 3 meses y termina por resolverse entre los 12-14 meses
En 2/3 es de
carcter leve y corta duracin.
La causa del RGE fisiolgico, se debe generalmente a una relajacin transitoria del esfnter esofgico
inferior gatillado por la distencin del fondo gstrico debido a la inmadurez del nio.
Este tipo de RGE se caracteriza por:
- Episodios breves de regurgitacin.
- Vmito alimenticio posterior a la alimentacin.
- No presenta infecciones respiratorias (neumonas aspirativas).
- No repercute en el peso.
2. Enfermedad por reflujo gastroesofgico patolgico
Este se produce por extrema debilidad del esfnter esofgico inferior (es frecuente en prematuros),
tambin es comn en las enfermedades neurolgicas. El RGE patolgico se caracteriza por:
- Disminucin en el peso o incremento ponderal deficiente.
- Inicio de los vmitos es posterior a los 6 meses, los cuales presentan regurgitacin con o sin
vmitos.
- Irritabilidad, Letargia, fiebre.
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varias veces al da, y se divide en 3 partes las cuales cada una tiene su funcin especfica, es as como
el (1) colon derecho se produce reabsorcin de agua y sodio, el (2) colon tranverso asegura el
trasporte del bolo fecal, mientras que el (3) colon izquierdo almacena las heces hasta alcanzar la zona
recto-sigmoidea, la cual es una zona de freno a la progresin de la materia fecal hacia el recto. El
recto, en cambio, es la zona de paso y almacenaje de la materia fecal previo a la defecacin y donde se
producen los mecanismos de continencia,
Respecto al mecanismo de continencia, el aparato esfinteriano est compuesto de dos partes: el (1)
esfnter interno o liso [es el responsable del 80% del tono del esfnter anal el cual es de origen
migeno], y (2) esfnter externo o estriado [permite la contraccin voluntaria por medio de los
impulsos sacros (S2-S4) siendo el esfnter de urgencia];
Las propiedades viscoelsticas del msculo liso rectal le dan la capacidad de adaptacin a un volumen
importante, los receptores parietales captan la sensacin de deseo de defecacin la que fue transmitida
tras la distensin rectal provocando la descarga de 3 reflejos locales (1) la contraccin rectal
propulsora (reflejo anorrectal), seguida de la (2) relajacin del esfnter interno (reflejo anal
inhibitorio o RAI/este es de origen parietal es innato y est presente desde el nacimiento y este es el
que carecen en la enfermedad de Hirschsprung) que propulsa el contenido rectal hacia el canal anal
donde analiza el contenido (slido, lquido, gaseoso), y por ltimo la (3) contraccin voluntaria del
esfnter externo (reflejo anal excitador o RAE/ este es adquirido a travs del aprendizaje) que permite
mantener la continencia, hasta la desaparicin del deseo de defecacin. La angulacin anorrectal
mantenida por los msculos elevadores es considerada como un verdadero tercer esfnter.
Respecto a la defecacin, esta comienza tras la sensacin de deseo producida por la distensin de la
pared rectal; la transmisin de este impulso nervioso, producida por esta distensin en sentido distal,
a travs de los plexos mioentricos de la pared rectal, produce la relajacin del esfnter anal interno
(RAI). El incremento de la presin intraabdominal desciende el suelo plvico, aumentando la presin
intrarrectal, que unido a la contraccin colnica y a la relajacin voluntaria del esfnter anal interno
permite la expulsin de las heces y el vaciamiento fecal.
Dibujo de aparato rectoesfinteriano
Dibujo de defecacin
1. Constipacin
Es un sntoma y no una enfermedad, y se caracteriza por la retencin anormal de materia fecal, que se
caracteriza por la (1) dificultad de evacuar, y (2) aumento de la consistencia de las deposiciones
causando molestias; es decir, es la expulsin de materias fecales duras o en pequeas masas
(coprolitos) con intervalos de tiempo muy prolongados.
Fisiopatologa
Esto se puede deber a: (1) Aumento reabsorcin de agua en colon derecho, (2) alteracin en la
propulsin en colon transverso, (3) almacenamiento inapropiado en colon izquierdo y sigmoideo, (4)
aumento de la actividad segmentaria, y (5) anomalas de la relajacin del esfnter externo y la
musculatura puborectal; esto se da sobre todo cuando hay presencia de dolor, que ocasiona la
contraccin voluntaria del esfnter anal externo, de los msculos del suelo pelviano y la acomodacin
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del recto al aumento de volumen, lo que puede dar lugar a una distensin del recto con alteracin de
la sensacin del deseo de defecacin, por modificaciones en las propiedades elsticas del msculo liso,
pudiendo dar lugar a encopresis retentiva.
Etiologa de constipacin
En el 95% son de origen idioptico, donde contribuyen factores como: Constitucionales y hereditarios,
psicolgicos, sociales y educacionales, dolor durante la defecacin, dficit de alimentos con fibras,
excesivo consumo de leche, dficit en consumo de lquidos. Pero tambin hay causas de origen
orgnico como trastornos neurolgicos, inducidos por drogas, endocrinos y metablicos.
Causas de constipacin de origen orgnico
Causas metablicas y
Causa neurognica
endocrinas
- Hipotiroidismo
- Trastornos de la medula espinal
- Acidosis renal
- Parlisis cerebral, hipotona
- Diabetes inspida - Enfermedad de Hirschsprung
- Hipercalcemia
- Seudoobstruccin intestinal crnica
Metilfenidato
Fenitona
Imipramina
Fenotiacidas
Anticidos
Medicacin con codena
Tipos de constipacin
a. Constipacin Aguda
Constituye un trastorno transitorio muy frecuente que se presenta en casi todos los individuos
normales en algn momento de su vida; es de corta duracin y no produce trastornos a nivel
anorectal. Esta puede ser secundaria a:
- Cambios bruscos con disminucin de la cantidad de fibra.
- Enfermedades febriles.
- Intervencin quirrgica (ileo paralitico por fentanyl u otro analgsico).
- Lesiones anorectales (fistulas).
Finalmente, la defecacin se reanuda sin dificultad, ya sea espontanea o con algn medicamento (se
puede cambiar la dieta o consumir algn medicamento para que el intestino comience a funcionar).
b. Constipacin Crnica
Es la alteracin a nivel del colon, recto u ano; el recto se encuentra ocupado y muy distendido
permanentemente (megacolon). Este se caracteriza por tener deposiciones secas y duras (dan originen
a los fecalomas), y la prdida de contraccin del colon.
*Fecaloma
Se puede palpar como una masa abdominal en la zona hipogstrica y en cuadrante inferior
izquierdo, tambin se puede detectar a travs de un tacto rectal. En una Rx se aprecia un
megacolon.
La sintomatologa refiere dolor y distencin abdominal
El tratamiento se basa en la dieta rica en fibras, enemas evacuantes (suero y vaselina), proctoclisis,
oral o SNG (se prefiere por SNG ya que se deben pasar grandes volmenes y de forma constante), y
lactulosa (pasa agua a intestino as las deposiciones son ms claras).
Manifestaciones clnicas
La constipacin se caracteriza por:
- Frecuencia anormal de las deposiciones.
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Diagnstico
Se realiza principalmente de forma clnica a travs del tacto rectal, palpacin de masa palpable en
fosa iliaca izquierda e hipogastrio.
Tratamiento
- Primero se debe lograr la desimpactacin fecal cuando sea necesario.
- Educar al menor y su familia, en base a: (1) La encopresis no se origina en un trastorno
psicolgico del nio, (2) No es una falla de los padres, y (3) El nio no se ensucia en forma
voluntaria, a pesar de que sea capaz de prevenir la encopresis por ciertos periodos.
- Se debe explicar al menor y familia que: (1) Es un problema relativamente frecuente en nios,
(2) Ensear cual es el patrn de normalidad en defecacin y proponer expectativas realistas en
cuanto a respuesta del tratamiento, con especial nfasis en duracin de este que puede ir de
meses a aos.
- Prevencin de recadas, de acumulacin de deposiciones.
- Seguimiento peridico mientras dure la terapia y luego suspenderla.
Diagnstico de enfermera
Incontinencia fecal r/c impactacin fecal m/p manchas fecales en ropa interior, palpacin de masa
palpable en fosa iliaca izquierda
Objetivo: El menor lograra mejorar la incontinencia fecal tras la intervencin de enfermera tras el
periodo de tratamiento, evidenciado por ausencia de manchas fecales en la ropa interior, ausencia de
masas palpables en fosa iliaca izquierda
Intervenciones de enfermera:
- Aplicar enemas evacuantes
- Educar al menor y la familia respecto al curso de la patologa y el tratamiento
Evaluacin: El menor logra mejorar la incontinencia fecal tras la intervencin de enfermera tras el
periodo de tratamiento, evidenciado por ausencia de manchas fecales en la ropa interior, ausencia de
masas palpables en fosa iliaca izquierda
b. Encopresis no retentiva
Es la emisin inapropiada de deposiciones en cantidad y consistencia normal, en forma repetida y en
cualquier lugar que no sea al bao, este es causado por un componente psicolgico o emocional; es
por ello, que se produce en nios con problemas de comportamiento o con problemas de
externalizacin e internalizacin de las emociones. Puede tambin producirse como secuela
postquirrgica en aquellos casos en que se secciona la vlvula ileocecal y se pierde el reservorio ileal.
Estos episodios pueden tener relacin con una persona (padre/madre) u hora del da especfico, o
puede representar una accin impulsiva desencadenada por rabia inconsciente. La encopresis no
retentiva ha sido descrita en nios con morbilidad psiquitrica, deficiencia mental, alteraciones del
aprendizaje y problemas conductuales, y puede ser sntoma de una conducta desadaptativa arraigada;
tambin se puede producir como una secuela de abuso sexual en nios.
Manifestaciones clnicas
- Presentan diariamente movimientos intestinales durante los periodos de actividad.
- Tienen evacuaciones fecales completas en su ropa interior.
- Rara vez presentan sntomas de constipacin asociada.
- No se encuentran masas abdominales palpables al examen fsico ni a la Rx.
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Diagnstico
La Roma II establece los criterios diagnsticos de la encopresis no retentiva, la cual consiste en la
existencia de episodios de 1 o ms veces a la semana, por al menos 12 semanas en un nio de 4 o ms
aos, con historia de defecacin en lugares o momentos inapropiados al contexto social, en la
ausencia de enfermedades inflamatorias o estructurales, sin signos de retencin fecal y con exmenes
complementarios normales.
Tratamiento
- Ayudar a los padres a comprender que no existe ninguna enfermedad orgnica de base.
- Referir a la unidad de salud mental.
- Se asocia a alteracin emocional y no es simplemente un problema fisiolgico.
- Se debe tener un acercamiento no acusatorio hacia el nio y controlar el uso del bao con
sistema de recompensas.
Diagnstico de enfermera
Alteracin del patrn de eliminacin intestinal r/c eliminacin de las heces en lugar inapropiados m/p
presencia evacuaciones completas en la ropa interior, no se palpan masas palpables en fosa iliaca
izquierda
Objetivo: El menor lograra mejorar el patrn de eliminacin intestinal tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente durante el periodo de tratamiento del menor, evidenciado
ausencia de evacuaciones completas en la ropa interior
Intervenciones de enfermera:
- Educar al menor y familia sobre que no es una enfermedad
- Derivar al mdico para que derive a la unidad de salud mental
Evaluacin: El menor lograra mejorar el patrn de eliminacin intestinal tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente durante el periodo de tratamiento del menor, evidenciado
ausencia de evacuaciones completas en la ropa interior
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Tipos de ITU
- Bacteriuria asintomtica: El cultivo de orina evidencia la presencia de M.O en orina pero no
presentan sintomatologa.
- Cistitis: Es la infeccin e inflamacin de la vejiga cuyo sntomas miccionales son la disuria,
polaquiuria o enuresis, febrcula, y/o orina de mal olor.
- Uretritis: Es la infeccin e inflamacin de la uretra cuya sintomatologa es la disuria y
supuracin por la uretra.
- Pielonefritis aguda: Es la infeccin e inflamacin del parnquima renal, que se caracteriza por
fiebre elevada, dolor, escalofros, vmitos y disuria.
- Pielonefritis crnica: Describe alteraciones de los riones cicatriciales debido a trastornos
infecciosos, que se caracteriza por disminucin de la funcin renal.
Factores de riesgo
Se consideran como factores de riesgo: Anomalas del tracto urinario, uretra corta, fimosis en
hombres, disfuncin vesical, estreimiento, infeccin por oxiuros, instrumentacin de la va urinaria,
vejiga neurognica, reflujo vesicouretral, concentraciones bajas de antimicrobianos en la orina.
Fisiopatologa
La mayora de las infecciones son producidos por M.O gram negativos (estos forman parte de la flora
habitual del intestino), los que llegan al tracto urinario a travs de las siguientes vas:
- Va ascendente: Es la va ms comn y frecuente, donde el Gram (-) presente en tracto
intestinal coloniza y contamina la zona perianal y genital.
- Va hematogena: Es la va de contaminacin menos frecuente (10-13%) y se produce
mayormente en RN, y la infeccin se inicia por la diseminacin de los M.O desde un foco
sptico como infecciones respiratorias o diarreicas.
Luego que la bacteria coloniza el tracto urinario se produce la adhesin que facilita la transferencia
de toxinas al husped aumentando la intensidad de la respuesta inflamatoria, produciendo mayor
dilatacin ureteral y favoreciendo la persistencia al reflujo vesicoureteral; en la adhesin pueden
unirse a receptores especficos en el uroepitelio mediante adhesinas especializadas (pili o fimbrias P),
producto de esto, las bacterias no son barridas por el flujo normal de orina y ascienden al tracto
urinario superior. Otros factores de virulencia de la bacteria son los antgenos K en la capsula de la
bacteria que la protegen de la fagocitosis y lisis mediada por sistema de complemento; tambin
contribuye la produccin de hemolisinas (se relacionan con riesgo de dao renal ya que se relacionan
con la pielonefritis y la reduccin de la hemoglobina), la aerobactina (sustancia que ayuda a la
bacteria a captar el hierro del medio para poder usarlo en su metabolismo y crecimiento), y
resistencia a la actividad bactericida srica. Adems, intervienen algunos lipopolisacridos que son
determinantes en la respuesta sistmica a la infeccin a travs de liberacin de sustancias como
interleucinas I y VI, y el factor de necrosis tumoral.
Manifestaciones clnicas
Rn y lactantes (Signos sugerentes de sepsis)
-
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Hipotermia en RN
Peso estacionario
Palidez o color grisceo
Orina turbia y mal olor
Complicaciones
El fracaso en el diagnostico y el tratamiento deja secuelas cicatriciales que producirn: (1)
Pielonefritis crnica, (2) Nefropata por reflujo, (3) Hipertensin arterial, e (4) Insuficiencia renal
crnica.
Diagnstico
El diagnstico se realiza a travs de:
- Anamnesis: Episodios febriles, edad control esfnter vesical e inicio del adiestramiento para el
control voluntario, habito miccional, caractersticas del chorro, constipacin y antecedentes
familiares.
- Examen fsico: Medir PA (no se altera por la ITU), evaluar crecimiento, buscar palpacin de
masas abdominales o globo vesical, examinar genitales en busca de malformaciones.
- Urocultivo: Confirma la ITU debido a presencia de colonias en la orina, pero se demora en
entregar los resultados.
Colonias en orina
- 1 colonia/ml en puncin vesical
- 10.000 colonia/ml en cateterismo vesical
- 100.000 colonia/ml en bolsa recolectora
Resultados de Urocultivo
Falsos positivos:
Falsos negativos:
- Orina contaminada con deposicin o secrecin - Tratamiento ATB reciente.
vaginal.
- Grmenes de difcil desarrollo.
- Recolectores colocados por ms de 30-40 minutos.
- Orina muy diluida o baja densidad.
- Demora en envo de muestra al laboratorio, falta de - Uso de desinfectantes locales.
refrigeracin o uso desinfectante contaminado.
- Obstruccin completa del lado infectado.
- Contaminacin en el laboratorio.
-
Sedimento de orina: Es el primer mtodo para identificar una ITU ya que es ms rpido en
entregar los resultados; se considera que dos sedimentos alterados existe la sospecha de ITU.
Este revela piuria o leucocituria patolgica si hay 5 piocitos o leucocitos por campo, y si hay
presencia de cilindros leucocitarios orientan compromiso del parnquima renal.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es: (1) Erradicar el agente causante de la infeccin, (2) Prevenir el dao
renal, y (3) Resolver los sntomas agudos.
Clasificacin del tratamiento
Segn gravedad Infecciones urinarias potencialmente graves: Menor de 2 aos, con fiebre
elevada, signos de Pielonefritis, hemocultivo y Urocultivo positivos.
de la infeccin
Hospitalizacin+ tratamiento ATB EV, y continuar con pauta oral hasta
Urocultivo negativo
Infecciones urinarias no complicadas: Mayor de 2 aos, sin fiebre pero con
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Etiologa
Las causas pueden ser secundario ha un:
- Proceso autoinmune.
- Proceso infeccioso.
Clasificacin
Se clasifican segn la evolucin de tiempo de la enfermedad, siendo:
- Sndrome nefrtico.
- Glomerulonefritis rpidamente progresiva.
- Glomerulonefritis crnica.
- Sndrome nefrtico.
1. Sndrome Nefrtico
Es un proceso inflamatorio agudo de inicio repentino, limitado en el tiempo y se resuelve rpidamente;
se inicia como resultado de una inflamacin, de naturaleza inmunolgica, del glomrulo.
Etiologa
La causa es multifactorial, presentndose principalmente secundario a una infeccin que puede ser:
- Principal: Secundaria a un infeccin estreptoccica Estreptococo -hemoltico A.
- Secundaria: Secundario a otras infecciones, tales como:
o Bacterianas: Neumococo, estafilococo aureus, estafilococo viridaen.
o Virus: Hepatitis B, enterovirus, citomegalovirus.
o Parsitos.
Fisiopatologa
Es un proceso inflamatorio glomerular agudo secundario a un dao glomerular, que se caracteriza
por:
- Dao capilar
Alteracin de permeabilidad Hematuria, cilindronuria,
proteinuria
- Perdida de carga aninica
- Aumento del dimetro del poro de MB Disminucin de FG
Oliguria/azoemia.
- Hipercelularidad glomerular
- Contraccin del mesangio
Retencin de agua y sodio
HTA y edema
Despus, se produce una resolucin clnica y recuperacin completa con normalizacin de diuresis y
PA en 1-2 semanas, y normalizacin de creatinina en 4 semanas.
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Electrolitos plasmticos
Perfil bioqumico
Tratamiento
El tratamiento no es especfico para la enfermedad ya que esta evoluciona hacia una curacin rpida y
espontanea, sino va enfocado a tratar la sintomatologa es por ello que el manejo de la fase
hipervolemica va orientada al consumo de diurticos, restriccin en la ingesta de lquidos y la dieta
(restringir sodio, potasio, protenas), balance hdrico estricto, peso diario, etc.
Diagnstico de enfermera
Exceso de volumen de liquido R/C proceso inflamatorio glomerular M/P azoemia, HTA, edema,
hematuria
Objetivo: El menor lograra disminuir el exceso de volumen de lquido tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 48 hrs, evidenciado por ausencia de
azoemia, hipertensin arterial, edema y la hematuria.
Intervenciones de enfermera:
- Control de signos vitales cada 4 hrs
- Restriccin en consumo de lquidos y la dieta
- Balance hdrico estricto cada 12 hrs
- Medicin de peso cada 12 hrs
- Administracin de medicamentos SIM
- Toma de exmenes de laboratorio
Evaluacin: El menor logra disminuir el exceso de volumen de lquido tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 48 hrs, evidenciado por ausencia de
azoemia, hipertensin arterial, edema y la hematuria.
2. Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Es una enfermedad de comienzo repentino y que se agrava con rapidez, que se caracteriza por signos
de sndrome nefrtico y deterioro rpido de la funcin renal con presencia de semilunas que son
clulas, fibrosas o mixtas en la capsula de Bowman.
Datos estadsticos
- Perdida de funcin renal >50%
- En el 40% afecta a otros rganos
Fisiopatologa
Esta produce la proliferacin de clulas en el espacio urinario conformando las semilunas (agregado
de clulas en dos capas de profundidad) ocupando la capsula de Bowman, estas semilunares
evolucionan hacia la organizacin y sustituyen el componente celular por fibras, y se pueden distinguir
tres fases evolutivas: (1) Semilunas puramente celulares en su estado inicial, (2) fibrocelulares cuando
estn ambos componentes, y (3) puramente fibrosas en la evolucin anterior; luego evoluciona a una
fibroesclerosis del glomrulo en semanas o pocos meses.
Tambin son componentes de las semilunas son macrfagos, eritrocitos y polimorfonucleares; la
fibrina es un componente que se entremezcla con las clulas. A medida que evoluciona se van
agregando fibroblastos y colgeno.
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Clasificacin
Esta enfermedad se clasifica segn los depsitos encontrados a nivel de los capilares glomerulares
tras la inmunofluorescencia, los cuales son:
- Tipo I o por anticuerpos anti membrana basal capilar: Este se observa un depsito lineal
continuo de IgG, a veces tambin de C a lo largo de la membrana basal capilar y los
tubulares.
- Tipo II o por depsitos de inmunocomplejos: Se manifiesta por depsitos granulares, a nivel
pericapilar y mesangial, de IgG y/o IgM y con cierta frecuencia de C. La visualizacin de IgA
debe hacer sospechar de lupus eritematoso.
- Tipo III o formas NIL: Se distinguen por la ausencia total o parcial de depsitos, a veces hay
inmunoglobulinas de escasa relevancia.
Manifestaciones clnicas
- HTA
- Edema
- Hematuria y proteinuria de rango variable
- Nauseas y dolor articular
Complicaciones
Lleva a insuficiencia renal terminal en semanas.
Diagnstico
- Sedimento de orina revela hematuria, cilindronuria, proteinuria de grado variable
- Biopsia renal que confirma el diagnostico y asegura que no sufre otra afeccin.
- Tincin de inmunofluorescencia.
Tratamiento
El tratamiento va orientado a tratar la sintomatologa y disminuir la progresin de la enfermedad,
para ello se administra inmunosupresores, corticosteroides u otro medicamento.
3. Glomerulonefritis crnica
Esta enfermedad es de comienzo gradual y se agrava lentamente a lo largo de varios aos, y se
caracteriza por proteinuria y/o hematuria persistente asociado a insuficiencia renal que progresa
lentamente (aos).
Fisiopatologa
Se produce una destruccin progresiva y lenta de los glomrulos con prdida progresiva de la funcin
renal, esto afecta la capacidad de los riones para filtrar los lquidos y desechos por ello habr
protenas y sangre en la orina.
Esta enfermedad comienza con un tipo de reaccin antgeno-anticuerpo, despus de aparecer varias
veces estas reacciones, los riones disminuyen su tamao incluso a 1/5 del que tenan, la corteza se
retrae transformndose en una capa muy fina de apenas unos milmetros de espesor y en algunas
zonas desaparece por completo; muchos de los glomrulos tambin desaparcan y las ramas de la
arteria renal muestran un engrosamiento.
Manifestaciones clnicas
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Anemia
Azoemia
HTA
Proteinuria, hematuria y orina espumosa
Riones pequeos
Complicaciones
- Evoluciona a insuficiencia renal terminal, por ende son candidatos de trasplante renal.
Diagnstico
- Estudio de serologa y medicin del complemento.
- Rx renal/abdomen, ecografa abdominal.
- Biopsia renal que confirma el diagnostico.
Tratamiento
El tratamiento depende de la causa de la enfermedad, la gravedad y la sintomatologa que presente; el
enfoque primordial es tratar la sintomatologa y uso de inmunosupresores, corticosteroides u otro
medicamento.
4. Sndrome Nefrtico
Es una enfermedad caracterizado por incremento de permeabilidad de membrana glomerular,
provocando grandes prdidas de protenas por la orina, disminucin de protenas sanguneas,
aumento de grasa en sangre y retencin sal/agua.
Datos estadsticos
- Se presenta a cualquier edad, siendo ms frecuente en <10 aos.
- Ms frecuente en nios (60%) que en nias.
Fisiopatologa
99
Tipos
- Sndrome nefrtico idioptico o primario: Se da en asociacin con una enfermedad glomerular
primaria cuya causa es desconocida, por ende es un cuadro benigno con menor evolucin renal
y por ende con menos complicaciones.
- Sndrome nefrtico secundario: Sucede en asociacin con una:
o Enfermedad sistmica: Lupus eritematoso, DM.
o Infecciones: Hepatitis B-C, VIH, nefritis aguda post estreptoccica, endocarditis
estreptoccica.
o Alergia a la picadura de abeja.
o Cardiaca y vascular: Trombosis de vena cava y renal, falla cardiaca congestiva.
o Neoplasias: Tu de Willms, neuroblastoma, leucemia.
o Intoxicaciones.
Manifestaciones clnicas
- Edema periorbitario matutino que luego se generaliza
- Falta de apetito
- Sensacin de malestar generalizado
- Dolor abdominal
- Perdida masa muscular
- Orina espumosa y oliguria
- Derrame pleural
- Hipotensin arterial
- Alteracin de exmenes de laboratorio:
o Proteinuria
>3.5-5 g/24 hrs
o Hipoalbuminemia
o Valores de sodio orina son bajos y los de potasio altos
o Hiperlipidemia y aumento de lpidos en orina
o Anemia
o Alteracin de los factores de coagulacin sangunea
Complicaciones
- Sndrome evoluciona a insuficiencia renal en 3-4 meses.
- En RN con sndrome nefrtico es de mal pronstico.
Diagnstico
Es clnico ms exmenes complementarios, tales como:
- Orina completa
- Hemograma
- Perfil lipidico
- Biopsia renal
Tratamiento
El menor debe hospitalizarse para controlar la sintomatologa y detener la progresin de la
enfermedad, y as evitar complicaciones.
Diagnstico de enfermera
Exceso de volumen de lquidos r/c acumulacin de lquidos en tejidos y tercer espacio m/p edema,
disminucin diuresis, proteinuria, hiperlipidemia
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Insuficiencia Renal
Insuficiencia renal
Perdida de la funcin del rin, reducindose la capacidad de filtracin de los
productos de desecho y control del equilibrio de agua y sales, provocando la acumulacin de lquidos
corporales y sustancias de desecho en el organismo.
Fisiologa
El rin es un rgano par (13 cm de longitudx6 cm de ancho, y un peso de 130-170gr) ubicados a
ambos lados de la columna vertebral por debajo de la ultima vertebra torcica y la primera vrtebra
lumbar (el rin derecho est un poco ms abajo que el izquierdo); poseen la nefrona (unidad
funcional), donde se produce la filtracin glomerular a partir del plasma sanguneo con el fin de
limpiar la sangre y eliminar todo producto toxico del organismo, recibiendo del flujo cardiaco
por minuto para ser purificado a travs de la arteria renal, la sangre abandona el rin por la venas
renales (la vena renal izquierda es ms larga ya que debe cruzar la aorta) que desemboca en las venas
cavas.
El rin posee 4 funciones fundamentales para mantener la homeostasis del organismo, dichas
funciones son:
1. Excrecin de productos de desechos del metabolismo (urea, creatinina, fosforo, etc.).
2. Regulacin del medio interno (equilibrio hidroelectrolitico y acido-base).
101
El rin colabora en el mantenimiento del equilibrio cido-base a travs de tres mecanismos bsicos
tubulares, que tienen como denominador comn la eliminacin de hidrogeniones y la reabsorcin y
regeneracin de bicarbonato:
-
Reabsorcin de la casi totalidad del bicarbonato filtrado por el glomrulo: Diariamente se filtran unos
4.300 mEq de bicarbonato. La prdida urinaria de tan slo una pequea fraccin de esta cantidad
conducira a una severa acidosis metablica. Tan slo en casos de alcalosis metablica, cuando la
concentracin plasmtica y del ultrafiltrado glomerular de bicarbonato excede de 28 mEq/l, parte del
bicarbonato filtrado se excreta en la orina para revertir as la situacin. La reabsorcin de bicarbonato
se efecta mayoritariamente en el tbulo proximal.
Excrecin de acidez: Un conjunto de sistemas tampn que se filtran por el glomrulo son capaces de
aceptar hidrogeniones en la luz tubular, excretndolos despus con la orina. El ms importante es el del
fosfato.
Excrecin de amonio: Las clulas del tbulo proximal son capaces de sintetizar amoniaco (NH3) a
partir de la Glutamina. Esta base, muy difusible, pasa a la luz tubular, donde se combinan con H
formando el in amonio, que es mucho menos difusible, y queda atrapado en la luz eliminndose por la
orina. Este mecanismo asegura la excrecin de 30 a 50 mEq de H diariamente y es capaz de
incrementar esta excrecin hasta 5-10 veces en condiciones de acidosis.
Etiologa
Se produce secundario a perfusin renal insuficiente, hemorragia, traumatismo, gran quemado,
procesos infecciones renales, lesiones toxicas en el rin, y obstruccin de las vas urinarias.
Prerrenal
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Intrarrenal
Posrrenal
insuficiencia heptica.
- Disminucin del debito cardaco: Insuficiencia cardiaca, miocardiopatas, arritmias,
isquemia cardiaca, taponamiento cardiaco, ciruga cardiaca.
- Vasodilatacin perifrica: Drogas vasoactivas, sepsis, hipoxemia, hipercapnia,
insuficiencia adrenal.
- Vasoconstriccin renal severa: AINES, adrenrgicos, sepsis, sd. hepatorrenal.
- Vasculares: Sd. hemoltico urmico, vasculitis, hipertensin maligna, coagulacin
intravascular diseminada, trombosis de arteria o vena renal.
- Glomerulares: Postinfecciosa, membranoproliferativas, lupus, purpura.
- Intersticiales: Ciertos medicamentos (penicilina, rifampicina, Fenitona, captopril,
furosemida), Hipercalcemia, infecciones, enfermedades infiltrativas.
- Tubulares: necrosis tubular aguda, isquemia renal, nefrotxicos exgenos
(aminoglucsidos, medios de contraste, metales pesados, ciclosporina), cristalurias
(acido rico, aciclovir).
- Urotopas obstructivas: Ureterocele, reflujo vesicoureteral, vejiga neurognica,
tumores.
- Adquiridas: Litiasis, cogulos.
Posrrenal: Es la obstruccin del flujo de orina desde los riones a la uretra; se produce por
clculos renales, tumores o cogulos.
Fisiopatologa
Al existir una hipovolemia el rin mantiene inicialmente la velocidad de filtracin glomerular gracias
a los mecanismos de autorregulacin con vasodilatacin de la arteriola aferente y vasoconstriccin de
la eferente; adems existe un aumento de la fraccin de filtracin produciendo un incremento de la
presin onctica de los capilares peritubulares lo que favorece y aumenta a reabsorcin tubular
proximal de sodio y fluidos. A nivel distal se produce un aumento de la reabsorcin de sodio al
activarse el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la liberacin de la hormona antidiurtica en
respuesta al volumen circulante inefectivo, aumentando la reabsorcin de agua en el tbulo colector;
por lo tanto, el efecto de estos mecanismos es la disminucin de la formacin de orina (oliguria) y de
la concentracin de sodio urinario y aumento de osmolaridad urinaria, esto es caracterstico de la
insuficiencia prerrenal.
Cuando se sobrepasan estos mecanismos de autorregulacin se produce una vasoconstriccin intensa
con cada de la fraccin de perfusin renal y dao en las clulas del parnquima (necrosis tubular
aguda), en esta fase la insuficiencia no se resuelve inmediatamente despus de la restauracin del flujo
sanguneo renal y la isquemia extrema puede producir necrosis cortical renal bilateral y falla
irreversible; al principio se produce cada de velocidad de filtracin glomerular por la alteracin del
103
flujo sanguneo y de la presin de ultrafiltracin, luego de que el dao renal est establecido se
produce se produce una disminucin de la diuresis y aparecen complicaciones derivadas de la uremia,
y por ltimo la funcin renal es restablecida tras la reparacin y regeneracin de las clulas del
parnquima renal. La diuresis reaparece gradualmente y puede llegar hasta poliaquiuria con
posibilidad producir deshidratacin, hiponatremia e hipocalemia. Esto es caracterstico de la
insuficiencia intrarrenal.
Fases de la insuficiencia renal aguda
- Fase inicial o de aparicin: La alteracin renal pasa inadvertida con aparicin de
manifestaciones clnicas casuales.
- Fase oligurica: Se produce reduccin de diuresis y acumulacin de sustancias nitrogenadas de
desecho; se caracteriza por presenta alteraciones hematolgicas, digestivas y neurolgicas con
susceptibilidad a infecciones. En estados ms graves se produce convulsiones, estupor/coma,
insuficiencia cardiaca, arritmias, alteraciones respiratorias.
- Fase polirica o diurtica: En esta se restablece la filtracin glomerular y aumenta la diuresis.
- Fase de recuperacin: Se produce la normalizacin de la funcin renal.
Manifestaciones clnicas
Estas derivan de las patologas de base, sin embargo se puede mencionar como sintomatologa:
- Anuria/Oliguria
- Edema
- Hiponatremia, hipercalemia (arritmias), hipocalcemia
- Acidosis metablica
- Nauseas/vmitos
- Anemia
- Somnolencia
- HTA
- Azoemia
Complicaciones
- Sobrecarga de volumen.
- Hipercalemia.
- Infecciones.
Diagnstico
1. Historia clnica y examen fsico: Contribuyen a definir la causa de la insuficiencia renal.
2. Exmenes de laboratorio e imgenes:
- Sedimento de orina: Son datos especficos si tiene pocos elementos o solo cilindros hialinos y
granuloso, tambin se puede considerar la presencia de eritrocitos.
- Creatinina plasmtica y nitrgeno ureico: Aunque no son buenos indicadores de falla en
funcin renal igual se debe llevar una medicin de ambos.
- Ecotomografa renal: Este permite descartar procesos obstructivos y documenta la presencia
de los riones, su tamao y las caractersticas del parnquima.
- Biopsia renal: Solo se toma en caso de ser necesario y bajo ciertos criterios.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento en primera instancia es tratar la causa de la insuficiencia renal; el
abordaje teraputico a realizar es el siguiente:
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Diagnstico de enfermera
Alteracin hidroelectrolitica r/c prdida de funcin del rin m/p edema, anuria, alteracin
electrolitos plasmticos
Objetivo: El menor lograra disminuir la alteracin hidroelectrolitica tras la intervencin
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 24 hrs, evidenciado por ausencia
edema, por volumen urinario normal para su edad, normalizacin de electrolitos plasmticos
Intervenciones de enfermera:
- Restriccin de ingesta de lquidos y dieta
- Control de signos vitales cada 4 hrs
- Balance hdrico estricto cada 12 hrs
- Medicin y registro del volumen orina
- Toma de exmenes segn indicacin medica
- Administracin de medicamentos SIM
Evaluacin: El menor lograra disminuir la alteracin hidroelectrolitica tras la intervencin
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 24 hrs, evidenciado por ausencia
edema, por volumen urinario normal para su edad, normalizacin de electrolitos plasmticos
de
de
de
de
de
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Fisiopatologa
La insuficiencia renal crnica puede ser considerada una enfermedad continua en la que las
alteraciones bioqumicas y clnicas se incrementan a medida que se deteriora la funcin renal; a
medida que se van perdiendo nefronas, las que quedan sufren un proceso de hipertrofia funcional y
estructural que se caracteriza por el aumento del flujo sanguneo glomerular; de este modo la fuerza
impulsora se la filtracin glomerular se ve incrementada en las nefronas supervivientes. Aunque la
hiperfiltracin compensadora mantiene la funcin renal de manera temporal, puede causar un dao
progresivo de los glomrulos supervivientes (a travs de un efecto directo en la elevacin de la presin
hidrosttica sobre la integridad de la pared capilar y/o el efecto toxico derivado del incremento del
paso de protenas a la travs de dicha pared capilar).
A medida que pasa el tiempo y aumenta el nmero de nefronas con cambios esclerticos, las nefronas
supervivientes deben incrementar el ritmo de excrecin lo que acaba en un crculo vicioso que
conlleva el incremento del flujo sanguneo glomerular y a ms hiperfiltracin.
La proteinuria contribuye al deterioro de la funcin renal, las protenas que atraviesan la pared del
capilar glomerular pueden ejercer un efecto toxico directo y estimular la quimiotaxis de
monocitos/macrfagos lo que contribuye al proceso de esclerosis glomerular y de fibrosis
tubulointersticial. La hipertensin no controlada puede exacerbar la progresin de la enfermedad
debido a la nefroesclerosis arteriolar y a la lesin por hiperfiltracin.
La hiperfosfatemia contribuye a la progresin de la enfermedad como consecuencia del depsito de
calcio-fosfato en el intersticio renal y en los vasos sanguneos; la hiperlipidemia daa la funcin
glomerular a travs de un mecanismo oxidativo.
El balance glomrulo-tubular prevalece en el rin enfermo, ya que este sufre una adaptacin pero la
eficacia de los mecanismos adaptativos depende del mecanismo de trasporte tubular de cada soluto, de
los cuales se pueden establecer 3 categoras:
- Sin regulacin: Los solutos son excretados por filtracin glomerular (urea y creatinina), sus
niveles sanguneos se elevan en relacin al descenso de la velocidad de FG.
- Con regulacin parcial: Los solutos son excretados por filtracin glomerular y trasporte
tubular (fosfatos, uratos, hidrogeniones); mantienen el balance a travs de un aumento de la
secrecin neta y disminucin de la reabsorcin tubular.
- Con regulacin completa: Los solutos son excretados por reabsorcin tubular tales como
sodio, potasio, magnesio, cloro; las concentraciones plasmticas se mantienen hasta una etapa
muy avanzada de la insuficiencia renal.
Fases de la insuficiencia renal crnica
- Fase latente: En esta no se detectan sntomas hasta que el dao de las nefronas sea 50%, ya
que antes los mecanismos adaptativos compensan la perdida renal.
-
Fase terminal: En esta solo el 5% de las nefronas funcionan, dando origen al sndrome
urmico.
106
*Sndrome urmico:
Es el nivel elevado de desechos nitrogenados en la sangre, y sus manifestaciones clnicas son:
- Palidez, escamas blanquecinas o escarcha urmica y prurito.
- Anorexia, vmitos, halitosis, estomatitis, hemorragia digestiva.
- HTA, ICC, arritmias y pericarditis.
- Edema pulmonar, fibrosis pulmonar y pleuritis.
- Dolor seo, raquitismo.
- Neuropata perifrica: Parestesia y calambres.
- Encefalopata urmica, irritabilidad, insomnio.
- Desorientacin, estupor y coma.
Manifestaciones clnicas
- Poliuria
- Pereza/fatiga/torpeza mental
- Desnutricin/mal incremento ponderal
- Edema y congestin vascular
- Hipercalemia, acidosis metablica
- Anemia
- Retraso en el crecimiento, dolores y deformidades seas
- Irritabilidad, calambres y convulsiones
- Neuropata perifrica
- Alteraciones cardiacas: Cardiomegalia, insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis
Complicaciones
- Acidosis metablica
- Osteodistrofia renal
- Desnutricin
- Insuficiencia renal terminal
Diagnstico
- Historia clnica personal y familiar+ examen fsico
- Estudio de imgenes y laboratorio:
o Ecografa renal y vesical
o Cintografa renal
o Biopsia renal
Tratamiento
Tratamiento va orientado va orientado a los siguientes puntos:
- Medidas generales: Regulacin ingesta lquidos y de la dieta pero con un aporte nutricional
optimo, favorecer una vida activa y normal.
- Peritoneodilisis/Dilisis.
- Trasplante renal.
Diagnstico de enfermera
Azoemia r/c perdida de funcionalidad del rin secundario a un dao progresivo e irreversible de las
nefronas m/p edema, alteracin de electrolitos plasmticos, alteracin de gases arteriales,
somnolencia
107
108
Indicaciones
Est indicada en insuficiencia renal terminal, tambin se utiliza en el tratamiento de insuficiencia
renal aguda y en ciertas intoxicaciones. Las indicaciones
para ingresar a un paciente con insuficiencia renal
terminal son:
- Sntomas de uremia como fatiga, anorexia y
debilidad.
- Sobrecarga hdrica persistente y resistente a
diurticos.
- Hipertensin incontrolable.
- Anomalas electrolticas refractaria a tratamiento
mdico hipercalemia, acidosis metablica,
hipocalcemia.
- Filtracin glomerular por debajo de 5-10% de lo
normal.
- Retraso significativo en el crecimiento o desarrollo
psicomotor.
Acceso vascular
A fin de extraer y retornar la sangre requerida para la hemodilisis se necesita un circuito
extracorpreo con acceso a la circulacin sangunea; el tipo de acceso externo ms comn es el
catter de uso permanente, ya sea subclavio o yugular interno. Estos catteres tienen un doble lumen y
un manguito que se ancla en un tnel subcutneo; a pesar de tener un tiempo de duracin de 6 meses o
ms, tienen muchas complicaciones como sangrado, trombosis e infecciones (para prevenir trombosis
se maneja con infusiones de uroquinasa en el catter seguido de irrigacin con heparina).
El tipo de acceso ideal para una hemodilisis es la fistula arteriovenosa interna (radial o vena
cercana) presentado como complicaciones una isquemia distal, dilataciones aneurismticas e
insuficiencia cardiaca.
Complicaciones clnicas
Las ms frecuentes derivan de los accesos vasculares como infecciones localizadas o bacteremias y/o
trombosis del catter. La dilisis sintomtica ya sea con hipotensin, calambres musculares, cefalea,
nauseas y vmitos se presentan en nios con exceso de remocin de lquidos o de eficiencia de la
dilisis. El sndrome de desequilibrio (dolor de cabeza, hipertensin arterial, vmitos, convulsiones y
otros) se puede prevenir con el uso de manitol durante la dilisis.
2. Peritoneodilisis
Es la filtracin sangunea artificial que se basa en los principios de difusin y osmosis que impulsan el
movimiento del agua y solutos a travs de una membrana semipermeable, que en este caso es el
peritoneo.
Procedimiento
La tcnica consiste en la colocacin de un catter (catter de Tenckhoff) de material bioinerte en la
zona abdominal, y cuyo extremo distal perforado yace en la cavidad peritoneal; a travs de este
catter se infunde en la cavidad un liquido con concentraciones electrolticas (similar a los niveles
sricos normales) y osmolar (en base a glucosa hipertnica), con el objetivo de equilibrarse con el
plasma circulante en los vasos sanguneos del peritoneo, as se obtiene un ultrafiltrado plasmtico con
los productos metablicos y agua que se eliminan por la orina. Finalmente, el liquido es retirado de la
109
cavidad peritoneal a travs del mismo catter y desechado, volvindose a llenar la cavidad peritoneal
con liquido nuevo; este procedimiento se repite las veces que sea necesario para lograr los objetivos
clnicos y bioqumicos. Se utiliza una solucin que es 2.5% isotnica y 4.5% hipertnica (contiene
sodio, cloro, lactato, calcio, magnesio y dextrosa; esta no contiene potasio), la cual se entibia para
luego infundir; el primer bao se realiza de 10-20 ml/kg y los otros baos son de 40-50 ml/kg.
Los tiempos de referencia o de duracin son (en total debe durar aproximadamente 1 hora):
- Llenado de 5 min.
- Permanencia en cavidad peritoneal es de 45 min.
- Drenaje de la solucin es de 10 min.
Contraindicaciones
Las situaciones que impiden el uso de este mtodo destacan la existencia de onfalocele o gastroquisis,
abscesos abdominales, enfermedad inflamatoria intestinal crnica severa, y la presencia de una
vlvula derivativa ventrculo peritoneal.
Es una contraindicacin absoluta la incapacidad fsica del paciente o sus padres para realizar el
procedimiento en forma manual; y contraindicaciones mas relativas serian los problemas
respiratorios, obesidad, masas abdominales, ostoma y prdida parcial o total de la superficie
peritoneal secundaria a mltiples cirugas o peritonitis previa.
Tipos de dilisis peritoneal
a. Dilisis peritoneal ambulatoria: Se realiza de forma manual con 3-5 intercambios diurnos, que son
realizados en el hogar por los padres o el propio paciente.
b. Dilisis peritoneal cclica automatizada: Similar a la ambulatoria pero incorpora el uso de una
maquina programable (cicladora) que se encarga de realizar los baos en forma automtica,
generalmente durante la noche mientras el menor duerme.
c. Dilisis peritoneal intermitente: Es la menos usada, ya que debe realizarse en un centro de salud y
el nio recibe de 8 a 10 intercambios continuos 2-3 veces por semana.
Indicaciones
Los requisitos para dar paso a este procedimiento no estn claro, pero algunos requisitos son:
- Compromiso de la curva de crecimiento ponderal y/o craneana.
- Presencia de sntomas urmicos (anorexia, astenia, insomnio).
- Evidencias de retraso del desarrollo psicomotor o mal rendimiento escolar.
- Mala tolerancia ala polifarmacia requerida para controlar alteraciones bioqumicas e
hipertensin.
- Signos neurolgicos (convulsiones, neuropata perifrica).
La decisin de realizar este tipo de dilisis se apoya adems con valores de nitrgeno ureico en sangre
mayor a 100 mg/dl y en ascenso, o alteraciones importantes del equilibrio hidroelectrolitico y/o acidobase de difcil control con medidas conservadoras.
Complicaciones
Entre las complicaciones se encuentran en primer lugar las infecciones como peritonitis (secundaria a
introduccin de M.O de la piel como estafilococos aureus y epidermidis); otras complicaciones son las
relacionadas con:
- Procedimiento (inadecuada depuracin de solutos o ultrafiltracin insuficiente).
- Mecnicas (hernias, constipacin, lumbago, filtraciones).
- Metablicas (hiponatremia, hipoproteinemia, hiperglucemia).
110
3. Trasplante renal
Es el tratamiento de eleccin para la insuficiencia renal crnica terminal en nios y adolescentes, este
permite una rehabilitacin integral que no dan otras tcnicas de reemplazo renal, ya que mejora la
calidad de vida pero a pesar de ello el paciente est obligado de por vida a recibir drogas
inmunosupresoras necesarias para evitar el rechazo del injerto.
El trasplante es el injerto de un rin sano proveniente de un individuo sano o con muerte cerebral en
un paciente portador de insuficiencia renal crnica terminal; cuando se habla de un trasplante entre
miembros de la misma especie recibe el nombre de aloinjerto, y cuando es un trasplante entre
individuos de distinta especie se conoce como xenoinjerto.
Factores que afectan la aceptabilidad de un trasplante
- Edad del receptor: Los nios poseen una actividad inmunolgica aumentada que produce un
riego elevado de rechazo del injerto; adems, los vasos son ms pequeos lo que prolonga el
tiempo de anastomosis vascular lo que aumenta riesgo de disfuncin del injerto. Nios de 2-6
aos tiene sobrevida de injerto menor que los nios mayores.
- Edad del donante: Cuando el donante es <18 meses el rin falla a causa de una elevada
incidencia de no funcin, trombosis del injerto y problemas de perfusin. La edad ideal es de
6 aos ya que el injerto tiene ms probabilidad de evolucin a largo plazo.
- Estado de la va urinaria: La presencia de un tracto urinario bajo anormal no es
contraindicacin de un trasplante pero requiere una evaluacin completa para adoptar las
medidas necesarias antes del trasplante.
- Infecciones: Las infecciones bacterianas se relacionan con dilisis peritoneal y del trato
urinario, estas deben tratarse e indicar profilaxis para la prevencin de futuras infecciones
urinarias antes del trasplante y posterior al injerto, debido a la inmunosupresin despus del
trasplante ya que estn propensos a infecciones.
- Recurrencia de la enfermedad primaria: La recidiva de enfermedad causa la prdida del
injerto.
Factores que afectan la sobrevida del injerto
- Compatibilidad del grupo sanguneo ABO Rh: Es indispensable la compatibilidad ABO de lo
contrario se produce un rechazo hiperagudo; el rol del antgeno Rh es mnimo por lo cual su
incompatibilidad no es una contraindicacin para el trasplante.
- Complejo mayor de histocompatibilidad o sistema HLA: Son los antgenos leucocitarios
humanos que se ubican en la superficie de todas las clulas nucleadas, son codificados por
genes del brazo corto del cromosoma 6, esto permite que estos antgenos se hereden en
paquete o halotipo, y cada individuo hereda un haplotipo de genes HLA de cada padre, los
que se agrupan en tres protenas:
o Clase I: Este codifica antgenos HLA A, B y C, y estn presentes en la superficie de
todas las clulas nucleares, y son antgenos de trasplante tisular.
o Clase II: Codifica antgenos HLA Dr, Dq y Dp, y se encuentran en las clulas del
sistema inmunolgico para regular la induccin de respuesta inmune.
o Clase III: Codifica ciertos componentes del sistema de complemento (C2 Y C4), el
factor de necrosis tumoral y el factor B o properdina.
- Cross Match o pruebas cruzadas: Es un test de rutina antes de cada trasplante que consiste en
incubar suero del receptor con linfocitos del donante, en presencia de complemento de conejo.
111
La existencia de anticuerpos donante especifico HLA clase I (prueba cruzada (+) contra
linfocitos T) en el suero del receptor es una contraindicacin para el trasplante.
Transfusiones sanguneas: Las trasfusiones sensibilizan al paciente, lo cual hace prolongar el
tiempo de espera para el trasplante y se ha observado una sobrevida menor del injerto.
Origen del donante: La sobrevida del injerto es mayor cuando el donante es vivo y
genticamente relacionado, siendo la funcin del injerto mejor en forma precoz y el manejo es
ms fcil, requiriendo menos inmunosupresin y evita el largo tiempo de espera de un rin de
cadver. Sin embargo, el riesgo de un primer rechazo es similar tanto en donantes vivos como
cadver en las primeras semanas post-trasplante.
Contraindicaciones a la donacin de rin de un cadver
Absolutas
Relativas
- Edad >70 aos
- Edad >60 o <6 aos
- Neoplasia potencialmente metastsica
- Hipertensin arterial moderada
- Sepsis bacteriana
- Infeccin tratada
- VIH (+)
- Necrosis tubular aguda
- Abuso de drogas intravenosas
- Enfermedad medica como DM
- Hbs Ag (+) o anti HCV (+)
- Lupus eritematoso
- Perforacin intestinal
- Isquemia fra prolongada
Aspectos quirrgicos: Es un procedimiento complejo que requiere de una preparacin
preoperatoria del paciente y de un cirujano especializado.
Manejo postoperatorio
El manejo en esta etapa es crtico y debe ponerse especial nfasis al reemplazo de lquidos y
electrolitos, la administracin intravenosa de fluidos debe hacerse reponiendo las perdidas urinarias y
considerando las prdidas insensibles. Habitualmente se utiliza una solucin glucosalina alternada
con una solucin fisiolgica.
El volumen urinario inicial puede varias desde la oliguria, pasando por diuresis no oligurica a la
poliuria; las causas de un retraso en la funcionalidad del injerto son variables, siendo las ms
comunes la necrosis tubular aguda del donante, tiempo de isquemia fra o caliente prolongado,
hipotensin intraoperatoria, balance (-) de fluidos en el pabelln, hipotensin o hipovolemia
postoperatoria.
Inmunosupresin
Esta comprende diferentes drogas donde cada una acta en un sitio distinto en la cascada de
activacin de clulas T y cada una con diferentes efectos colaterales. Se utilizan tres principales
medicamentos:
- Corticoesteroides: Estos interfieren en la cascada y en la proliferacin de clulas T a travs del
bloqueo de la expresin de los genes de interleucina-1 (iL1) e interleucina-6 (iL6); este causa
linfopenia producto de la redistribucin de linfocitos desde el compartimiento vascular a los
tejidos linfoides. Inhibe la migracin de monocitos al sitio de inflamacin y bloquea la sntesis,
entrega o accin de una serie de quimiotactantes (agentes que aumentan la permeabilidad y
vasodilatacin).
- Azatioprina: Es un antimetabolito (anlogo de las purinas), que se incorpora al ADN celular
inhibiendo la replicacin gnica, la activacin de clulas T, proliferacin de promielocitos en
la medula y como consecuencia disminuye el nmero de monocitos circulantes capaces de
diferenciarse en macrfagos.
112
Convulsiones Febriles
Convulsin
Fenmeno paroxstico ocasional e involuntario que puede inducir a alteracin de
conciencia; son movimientos anormales o fenmenos autonmicos que obedecen a una descarga
neuronal del SNC.
Convulsin febril
Es una crisis de la infancia (3meses-5 aos) asociado a fiebre y sin evidencia de
lesin intracraneana o causa definida; en el momento de la convulsin presenta alza trmica (3841C).
Datos estadsticos
- Prevalencia 2-5% de los nios.
- Edad habitual de ocurrencia
2-4 aos.
113
Factores de riesgo
- Antecedentes de convulsin febril en la familia: Padres y/ hermanos.
- Cuadros febriles.
Fisiologa de la fiebre
La fiebre se define como una temperatura axilar 38 C, siendo una respuesta compleja e inespecfica
mediada por mecanismos neuroendocrinos, inmunolgicos, autonmicos y conductuales, que
representan un reajuste al alza del centro termorregulador. La reaccin febril suele presentarse como
resultado tras la exposicin del cuerpo a agentes externos (pueden ser virus, bacterias, polvo, vacuna,
toxinas producidas por M.O patgenos) que tras ingresar al organismo induce la produccin de
pirgenos endgenos como las citoquinas (ms comunes son IL1, IL6, factor de necrosis tumoral,
interfern y , y la protena inflamatoria del macrfago).
Las citoquinas circulantes no penetran en el cerebro, pero interactan con elementos sensoriales en el
rgano vascular de la lmina terminal y otras regiones cercanas al cerebro, promoviendo la sntesis
de prostaglandinas E2 a travs de la estimulacin de la ciclooxigenasa; estas prostaglandinas
atraviesan la barrera hematoenceflica hasta el rea pre-ptica del hipotlamo anterior y producen la
liberacin de citoquinas en los sitios terminales y distales de las neuronas responsables de los
componentes autonmicos, endocrinos y conductuales de la respuesta febril, desencadenando un
aumento en la produccin de la temperatura a nivel sistmica mediante contraccin muscular,
aumento del metabolismo y vasoconstriccin. La fiebre produce una serie de manifestaciones clnicas
tales como:
- Cardiovasculares: Taquicardia, lo que lleva a un incremento del gasto cardaco, acoplado con
un aumento del consumo de oxgeno.
- Respiratorios: Aumento de la frecuencia y de la profundidad de la respiracin.
- Metablicos y endocrinos: Aumento del metabolismo basal, catabolismo proteico y graso y
aumento de la secrecin de esteroides, hormona tiroidea, hormona antidiurtica.
- Gastrointestinales: Reduccin de la absorcin intestinal de hierro y anorexia.
Adems, la fiebre est integrada con una respuesta hormonal mediada por varios pptidos que actan
como antipirticos conocidos como crigenos endgenos, entre ellos est la arginina-vasopresina
(AVP), la ACTH y la hormona estimulante de los melanocitos; la AVP se considera un
neurotransmisor y neuromodulador del cuerpo febril ya que reduce la fiebre inducida por pirgenos,
pero no en caso de temperaturas normales.
Fisiopatologa
Las crisis febriles resultan de la interaccin entre factores genticos y ambientales. Los factores
genticos son responsables de la susceptibilidad a las crisis y los ambientales, la fiebre, necesarios
para que se produzca un alza trmica tal que desencadene la convulsin febril.
La fisiopatologa de convulsin febril aun no se conoce con exactitud, pero se postulan varias teoras
inclusive algunas hablan de una herencia gentica, otras corrientes tambin sealan que:
- El alza trmica produce una disminucin de los niveles de los receptores GABA a nivel pre y
postsinptico generando un desbalance positivo a favor de la neurotransmisin excitatoria por
sobre la inhibitoria.
114
115
*A todo paciente que realice la primera convulsin febril se pide una puncin
lumbar; dicha puncin lumbar, adems, se indica:
- A todo menor con signos menngeos presentes
- Despus de una convulsin febril compleja
- Nio irritable, somnoliento o que cursa con una enfermedad sistmica
- Todo menor de un ao que realice su primera convulsin febril
Diagnstico diferencial
- Sincopes febriles en el curso de procesos infecciosos.
- Delirio febril o escalofros.
- Epilepsia gatillada por fiebre.
- Crisis epilptica secundaria a infeccin del SNC.
Tratamiento
El manejo principal es prevenir el alza trmica en que el nio puede convulsionar, el cual se puede
tratar con medidas fsicas y antipirticos (paracetamol); adems se puede indicar una dosis de
diazepam rectal (dosis: 5mg en menor 3 aos, y 7.5 mg en nios mayores) el cual solo es de rescate y
se administra solo despus que ocurre la convulsin. Tambin se puede usar como medida profilctica
el fenobarbital 5mg/kg hasta los 4 aos.
Si la crisis convulsiva no desaparece 10-15 minutos se administra acido valproico.
Diagnstico de enfermera
Riesgo de convulsin febril r/p alza trmica secundario a proceso infeccioso
Objetivo: El menor presentara o no presentara la convulsin febril tras a la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 24 horas tras el alza trmica
Intervenciones de enfermera:
- Control de T axilar cada 2 horas
- Aplicar medidas fsicas: Desabrigar al menor, aplicar paos tibios en la frente
- Administracin de antipirticos S.O.S
Evaluacin: El menor no presenta la convulsin febril tras a la intervencin de enfermera dependiente
e interdependiente en un periodo de 24 horas tras el alza trmica
Meningitis
Meningitis
Es un proceso inflamatorio del espacio subaracnoideo y de las membranas
leptomenngeas (piamadre y aracnoides) que envuelven tanto la mdula espinal como el encfalo.
116
Etiologa
Virus
Bacterias
Parsitos
Son de mejor pronostico y Son ms graves y son caso Poco frecuente
ms frecuentes en los nios. de notificacin. Los agentes
Los agentes ms comn son: ms comn son:
- Enterovirus (90%)
- Neisseria meningitidis
- Paratiroideo
- Estreptococo pneumoniae
- Herpes simple 1 y 2
- Bartolena
En pediatra se diferencian por grupo etario, los cuales son:
Menor de 3 meses Son el grupo de mayor riesgo, y es comn la infeccin por grmenes
provenientes de zona perianal, tales como E. Coli y estreptococo grupo B.
En la actualidad es comn la Neisseria meningitidis y el estreptococo
3 meses-5 aos
pneumoniae, antiguamente era causa comn el haemophillus influenzae.
Mecanismo de trasmisin
El M.O ingresa a travs de contacto directo por alguno de los siguientes casos:
- RN y grmenes del tracto genitourinario materno.
- Vas respiratorias.
- Va hematogena.
Fisiopatologa de meningitis bacteriana
Sea cual sea la etiologa de la meningitis, el agente es capaz de estimular el proceso de cascada
inflamatoria de las meninges, pero antes de llegar a las meninges debe primero ingresar al organismo,
una vez que pasan a la sangre los M.O evaden los mecanismos de defensa, evitando la fagocitosis por
neutrfilos y resistiendo a la actividad del complemento; luego ingresan y atraviesan la barrera
hematoenceflica a travs de los capilares cerebrales y el plexo coroides por interaccin de protenas
de superficie. Al alcanzar el espacio subaracnoideo se multiplican con facilidad debido a la escasa
cantidad de inmunoglobulinas, macrfagos, sistema de complemento y los PMN es as como
comenzara a generar la inflamacin; siendo la interleuquina 1 y el factor de necrosis tumoral alfa las
primeras en iniciar la inflamacin y estimulando la produccin de otros mediadores como
interleuquina 6 y el factor activador de plaquetas. Se produce atraccin y adhesin de leucocitos a los
sitios de estmulo provocando un dao al endotelio vascular y alterando la permeabilidad de la
membrana.
Con el aumento de la permeabilidad de la membrana se produce la migracin de protenas sricas de
bajo peso molecular y otras macromolculas provocando un edema vasognico; por otro lado, guiados
por el estmulo quimiotctico los leucocitos entran al espacio subaracnoideo y liberan radicales de
oxigeno, proteasas y otras sustancias txicas que producen un edema citotxico, el cual combinado
con el incremento en la viscosidad del LCR y la stasis por interrupcin en la absorcin del LCR por
inflamacin de las vellosidades de la aracnoides contribuyen a la hipertensin intracraneana y a la
disminucin del flujo sanguneo cerebral. La interaccin de estos sucesos, grave y sostenida da lugar a
dao neuronal y lesin cerebral focal o difuso irreversible.
Tipos de meningitis
1. Meningitis bacteriana
Es una de las patologas infecciosas ms graves en pediatra a pesar de no ser tan comn como la
viral, en la mayora de los casos es precedida de una infeccin respiratoria superior, lo que facilita
117
que las bacterias colonicen la nasofaringe; sin embargo, en la etapa neonatal la infeccin de la
meninge es por una diseminacin hematgena de un lugar inicial desconocido.
Todo menor que tenga este tipo de meningitis se debe hospitalizar y realizarse una notificacin de
caso; el menor debe ser tratado con conexin a VM, terapia para la hipertensin intracraneana,
anticonvulsionantes, manipulacin estricta de fluidos y electrolitos, ATB, aislamiento y de ser
necesario profilaxis a los contactos.
2. Meningitis Viral
Es un cuadro muy comn tanto en adultos como en nios, y no es de tanta gravedad como la
bacteriana; este tipo de meningitis se caracteriza por cefalea, fiebre, signos menngeos y lquido
cefalorraqudeo (LCR) de aspecto claro pero con pleocitosis linfocitaria, ausencia de signos de
compromiso parenquimatoso o inflamacin de la mdula espinal.
3. Meningoccemia
Es la infeccin de las meninges causada por la Neisseria meningitidis (vive en la nariz y en la
garganta), que es una bacteria gram negativo; y se caracteriza por una
descompensacin sistmica generalizada que puede ser mortal, y los
menores que logren sobrevivir quedan con dao neurolgico o epilepsia
refractaria.
Una de sus principales complicaciones es que dicha bacteria invada el
torrente sanguneo y llegue a la piel donde causara la Purpura
meningoccemica; esta es una infeccin peligrosa presentando petequias
y purpura en la piel que terminan en convertirse en un tejido necrtico,
que si mejora deja graves cicatrices.
Manifestaciones clnicas
Respecto al cuadro clnico este es de inicio brusco y agudo que progresa
rpidamente y puede acompaarse de un shock sptico que puede llevar a la muerte; hay otro tipo, que
es de evolucin lenta o subaguda que se instaura en 2-3 das.
Al iniciar, la primera sintomatologa que presenta es una infeccin con bacteremia, anorexia, fiebre,
escalofros, inquietud y alteracin del estado general, que luego se acompaa con los signos de
irritacin menngea como son el signo de Kerning (resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con
el muslo previamente flexionado) y el signo de Brudzinski (flexin involuntaria de las piernas ante la
flexin del cuello).
118
Sntomas
0-3 meses
4-24 meses
>24 meses
Signos tempranos
Signos medios
Signos tardos
Hipo/hipertermia,
Fontanelas
hipotona, petequia, abombadas
taquipnea,
apnea,
shock
Purpura o petequias
Fontanela
abombada, rigidez
de nuca, descenso
nivel de conciencia,
shock
Anorexia,
Letargia, Irritabilidad, fiebre, Purpura o petequias
Signo de Brudzinski
vmitos, cefalea intensa, ataxia
Signo de Kerning,
fotofobia, rigidez de
rigidez de nuca,
cuello
descenso nivel de
conciencia
Complicaciones
- Prdida de audicin
- Dao cerebral
- Prdida de visin total o parcial
- Hidrocefalia
- Muerte
Diagnstico
- Puncin lumbar para obtener LCR y debe realizar siempre que exista sospecha clnica de
meningitis, en todo RN sptico, y siempre con un paciente descompensado hemodinmicamente.
Se extrae LCR para los siguientes exmenes:
o Anlisis de LCR: Aumento de presin, turbio, con alteracin de los leucocitos,
protenas y la glucosa.
o Cultivo de LCR: Mide que M.O coloniza y antibioterapia.
- Cistoquimica: Se realiza tincin de gram para detectar antgenos bacterianos.
- Test de ltex: Este detecta estreptococo B-Hemoltico, neumococo, meningococo, Hib, E. Coli.
- Otros exmenes de laboratorio e imgenes:
o Hemograma
o Protena C reactiva
o Hemocultivo
o Gases arteriales
o TAC
Leucocitos
Neutrfilos
Glucosa (mg/dl)
Protenas (mg/dl)
Eritrocitos
119
Meningitis Viral
10-10.000
<40
>30
50-100
0-2
Tratamiento
Terapia de soporte
Meningitis viral
Meningitis bacteriana
Medidas de prevencin
- Vacunacin contra el haemophillus (Hib)
- Vacunacin contra el anti neumococo conjugada
- Contactos realizar quimioprofilaxis con el siguiente esquema:
o Rifampicina por 2 das
o Ceftriaxona o ciprofloxacino en una sola dosis
Diagnstico de enfermera
Infeccin r/c colonizacin bacteriana a nivel de las meninges m/p rechazo alimenticio, Letargia,
vmitos, fiebre, signos menngeos positivos.
Objetivo: El menor lograra disminuir la infeccin tras la intervencin de enfermera dependiente e
interdependiente en un periodo de 48 hrs, evidenciado por ausencia de Letargia, vmitos, fiebre, y
signos menngeos negativo.
Intervenciones de enfermera:
- Poner al menor en aislamiento y realizar notificacin de caso.
- Medicin de circunferencia craneana y control neurolgico con escala de Glasgow cada 6 hrs.
- Administracin de ATB y medicamentos SIM.
- Instalacin de VVP.
- Control de signos vitales cada 4 hrs.
Evaluacin: El menor logra disminuir la infeccin tras la intervencin de enfermera dependiente e
interdependiente en un periodo de 48 hrs, evidenciado por ausencia de Letargia, vmitos, fiebre, y
signos menngeos negativo.
Problemas Inmunolgicos
Sistema Inmune
Formado por un conjunto de mecanismos que protegen al organismo de amenazas externas
por medio de identificacin y eliminacin de agentes patgenos, distinguiendo dichos patgenos de las clulas y
tejidos normales del organismo.
Fisiologa del sistema inmune
La respuesta inmune depende de las caractersticas del alrgeno, si este es exgeno las clulas presentadoras de
antgenos lo fagocitan y muestran a los linfocitos T CD4 en asociacin a antgeno mayor de histocompatibilidad
120
de clase II, en cambio si el antgeno es endgeno son presentados a los linfocitos CD8 asociado a antgenos de
histocompatibilidad clase I; si la respuesta inmune es muy intensa se daan las propias estructuras del
organismo generando una hipersensibilidad.
El sistema inmune est compuesto por las siguientes clulas:
- Linfocitos: Se derivan en B o T segn lugar de maduracin, tambin existe una clase sin maduracin
que son las natural killer (circulan por el organismo); a medida que maduran los linfocitos T y B
adquieren marcadores de membrana (antgenos de superficie) o CD. Tambin participan en la
respuesta inmune los receptores de activacin celular u interleuquina que son producidos por los
linfocitos T activados y estimulan la proliferacin de linfocitos B y natural killer, las cuales tienen un
receptor de interleuquina en sus membranas. Los linfocitos B tienen una inmunoglobulina especfica
para el antgeno, que tras tomar contacto con el antgeno se transforma en clulas plasmticas
produciendo los anticuerpos.
- Leucocitos, que a su vez se subdividen en (a) granulocitos/polimorfonucleares y (b) clulas
mononucleares.
a. Sistema mononuclear: Constituido por los monocitos (clulas que circulan) y los macrfagos
(se ubican en los tejidos); estos procesan a los antgenos y los presentan al linfocito T en el
contexto de antgeno de histocompatibilidad clase II.
b. Polimorfonucleares: Su principal funcin es la fagocitosis inespecfica y la destruccin del
material fagocitado. Este contiene a los neutrfilos (viajan hasta lugar de inflamacin o
infeccin a travs de la quimiotaxis), eosinfilos y basfilos (son los encargados de secretar
mediadores qumicos que estn involucrados en la defensa contra parsitos y desempean un
papel en las reacciones alrgicas).
- Mastocitos, los cuales residen en los tejidos conectivos y en las membranas mucosas, y regulan la
respuesta inflamatoria y se encuentran asociadas con la alergia y la anafilaxia.
Respecto a las reacciones de hipersensibilidad (alergia), estas se clasifican en 4 grupos los cuales son:
- Reaccin tipo I o inmediata: Esta reaccin se caracteriza por la liberacin de mediadores de los
mastocitos/basfilos como respuesta a la reaccin antgeno-anticuerpo de clase IgE. La IgE tiene una
vida media de 2-3 das cuando circula por torrente sanguneo, pero esta aumenta cuando esta unido a
su receptor especifico en los mastocitos; este no tiene rol protector a nivel de las mucosas ya que no se
une al componente excretor. Existen 2 receptores donde se une:
o Receptor FcRI: Este no solo produce liberacin de histamina sino que adems una respuesta
inflamatoria compleja que involucra mediadores vasoactivos, citocinas proinflamatorias y
clulas inflamatorias (linfocitos T-B, eosinfilos, plaquetas, neutrfilos, macrfagos).
o Receptor FcRII: Tras activar los macrfagos liberan leucotrienos, prostaglandinas, factor
activados de plaquetas e interleuquinas.
- Reaccin tipo II o citotoxicidad mediada por anticuerpos: El anticuerpo se une a una clula efectora
citotxica activndose (participan natural killer, eosinfilos y linfocito).
- Reaccin tipo III o por complejos inmunes: Elimina antgenos tras la formacin de complejos inmunes
que son fcilmente eliminados por sistema reticuloendotelial o se depositan en los tejidos; cuando las Ig
son IgG o IgM activan el complemento provocando un proceso inflamatorio y dao tisular.
- Reaccin tipo IV o hipersensibilidad retardada: Es la nica donde participan los linfocitos T
(previamente sensibilizados contra un antgeno) que tras contactarse con el antgeno liberan citocinas
responsables de la inflamacin.
1. Asma
Es una reaccin de hipersensibilidad mediada por IgE, donde la va de entrada del alrgeno es la
inhalatoria; adems, se puede mencionar que es una enfermedad pulmonar obstructiva que se
caracteriza por la hiperreactividad de las vas areas con una reaccin inflamatoria que cursa
inicialmente con disnea paroxstica espiratoria y que se mantiene en una crisis.
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Estudios complementarios:
o Concentraciones sricas de IgE: IgE especfica al alrgeno puede ser til y se realiza a
travs de pruebas cutneas.
o Hipersensibilidad inmediata: Prueba drmica muy fiable que se lleva a cabo en la piel
mediante puncin y se relaciona con la identificacin del alrgeno.
o Frotis nasal.
o Cultivo
o Test de sudor (para descartar fibrosis qustica)
Diagnstico de enfermera
1. Alteracin del intercambio gaseoso r/c broncoconstriccin bronquial secundario a proceso
asmtico m/p saturacin 92%, polipnea, uso musculatura accesoria, disnea, cianosis
Objetivo: El menor lograra disminuir la alteracin del intercambio gaseoso tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 1 hrs, evidenciado por saturacin 95%,
ausencia de polipnea, musculatura accesoria, disnea y cianosis
Intervenciones de enfermera:
- Posicin fowler
- Administracin de broncodilatadores por aereocmara SIM
- Administracin de oxigeno SIM
- Administracin de medicamentos SIM
- Valoracin de le mecnica respiratoria
- Toma de exmenes de laboratorio
- Control signos vitales cada 15 minutos
Evaluacin: El menor logra disminuir la alteracin del intercambio gaseoso tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 1 hrs, evidenciado por saturacin 98%,
ausencia de polipnea, musculatura accesoria, disnea y cianosis
2. Riesgo de asfixia r/c broncoconstriccin bronquial
Objetivo: El menor presentara o no presentara el riesgo de asfixia tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un periodo de 30 minutos
Intervenciones de enfermera:
- Posicin fowler
- Administracin de broncodilatadores por aereocmara SIM
- Vigilar reacciones de exacerbacin bronquial y duracin del proceso
- Valoracin de la mecnica respiratoria
- Administracin de oxigeno SOS
Evaluacin: El menor no presento riesgo de asfixia tras la intervencin de enfermera dependiente e
interdependiente en un periodo de 30 minutos
2. Alergia a la protena de leche de vaca
Existen dos reacciones diferentes a la protena de leche de vaca:
- Alergia: Las manifestaciones clnicas observadas se deben a una respuesta inmunolgica,
donde acta la IgE.
- Intolerancia: Es producto a factores inherentes al alimento causal (txicos, deficiencias
enzimticas o propiedades farmacolgicas).
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Datos estadsticos
- En chile hubo un aumento en aparicin y diagnstico de alergias alimentarias, presentando
una incidencia de 0.3-8% en menores de 2 aos.
- Un 2.5-3% de los nios presentan hipersensibilidad a la protena de leche de vaca.
Factores de riesgo o favorecedores
- Inmadurez de enzimas gstricas y pancreticas (protenas tienen insuficiente degradacin).
- Aumento de permeabilidad intestinal favorece el contacto con el sistema inmunolgico
inmaduro.
- Barrera de la mucosa intestinal insuficiente (ingresa grmenes y antgenos en la mucosa
producto de la inmadurez, existe disminucin del glicoclis).
- Alteraciones inmunolgicas (aumento de IgE y disminucin de IgA).
- Alimentos con formulas lcteas desde el nacimiento.
- Factores hereditarios.
Fisiologa
El sistema inmune asociado al tracto gastrointestinal est integrado por macrfagos, linfocitos,
mastocitos, eosinfilos y neutrfilos. En el intestino los linfocitos se distribuyen en una formula
diferenciada por lo que tienen funciones concretas; en la lamina propia abundan linfocitos B y T
cooperadores (CD3 y CD4), tambin hay PMN, eosinfilos y mastocitos, y en la base del epitelio hay
linfocitos pequeos o CD8 son supresores citotxicos. Tras ingresar el alrgeno este son presentados a
los linfocitos B los cuales emigran a los folculos y vuelven a las mucosas como linfocitos B
productores de IgA especfica para el antgeno que provoca la respuesta inmune y de proteccin
contra el antgeno ya que impide su absorcin, esta IgA acta en conjunto con la IgA; sin embargo el
tracto gastrointestinal de los bebes es inmaduro poseen niveles bajos de IgA y solo a partir del ao
comienzan a incrementarse estos valores, y recin a los 2-3 aos alcanzan cifras similares a los
mayores.
-Fisiopatologa
Los principales alrgenos de la leche de vaca son la betalactoglobulina, casenas, alfalactoalbmina y
seroalbmina; la betalactoglobulina es una protena que no existe en la especie humana y se encuentra
en la leche materna en cantidades de microgramos debido a los lcteos ingeridos por la madre pero
son estas mnimas cantidades las causantes de que sea la protena a la cual se encuentran el mayor
nmero de sensibilizaciones en el primer momento.
Las reacciones de hipersensibilidad alimentaria ocurren cuando las IgE especficos alimentarios,
unidos a los mastocitos y los basfilos, se unen a alrgenos alimentarios circulantes y activan las
clulas para la liberacin de mediadores y citocinas para producir la inflamacin del tracto
gastrointestinal y desencadenar toda la sintomatologa. Esto se produce por degranulacin de
mastocitos y liberacin de histamina que fijan la IgE especficos al alrgeno expuesto.
-Manifestaciones clnicas
Son consecuencias inmediatas de la ingesta de una pequea cantidad o pueden existir manifestaciones
tardas presentando los primeros sntomas entre las 18-20 hrs posteriores al contacto con el alrgeno.
Dentro de las manifestaciones clnicas generales se encuentran:
- Nauseas
- Vmitos ((explosivos e inmediatamente)
- Diarrea
- Fatiga
- Perdida del conocimiento
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Propsito: Incrementar la sobrevida del cncer, y as disminuir las secuelas por cncer infantil en
menores de 15 aos.
Importancia:
- Mejor pronstico.
- Menor mortalidad precoz.
- Tratamiento menos intenso.
- Disminucin de secuelas psico-orgnicas.
- Disminucin de costos econmicos.
Consideraciones:
- La hiptesis de cncer no es la primera posibilidad.
- Las primeras consultas ocurren en etapas tardas y avanzadas del cncer.
- Tumores en nios es de rpida progresin y metstasis temprana.
- Siempre tener presente la sintomatologa relatada por los padres.
- Realizar un examen fsico completo valorando los signos/sntomas especficos de la patologa
segn etapa del desarrollo.
Signos y sntomas de distintos tipos de cncer en pediatra segn grupo etario
Signos y sntomas
Enfermedad
Masa abdominal
Neuroblastoma
Manchas caf en la piel
Leucemia mieloblstica
Masa abdominal
Neuroblastoma, Tu de Wilms
Lactantes
Retardo desarrollo psicomotor
Tu SNC
Ojo de gato, leucocoria
Retinoblastoma
Palidez piel y mucosa, hematoma, petequias
Leucemia
Tu
de
Wilms,
neuroblastoma,
Preescolar Masa abdominal
hepatoblastoma
Palidez piel y mucosa, hematomas, petequias, Leucemia
dolores seos recurrentes, adenopatas visibles,
sangramiento
Cambio de conducta, alteracin en visin y Tu SNC
marcha, cefalea, vmitos fcil
Aumento volumen ganglionar
Leucemia, linfoma
Aumento de volumen doloroso en hueso plano Sarcoma de Ewing
con calor local, inflamacin
Pubertad precoz
Tu ovrico, Tu SNC, teratoma extra
Escolar
gonadal
Palidez piel y mucosa, hematomas, petequias, Leucemia
dolores seos recurrentes, adenopatas visibles,
sangramiento
Adenopatas mltiples bilaterales y/o masa Linfoma no Hodgkin
abdominal
Adenopatas unilaterales en racimo en regin Enfermedad de Hodgkin
cervical
Cojera dolorosa, seos con intensidad Osteosarcoma o sarcoma de Ewing
Edad
RN
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Tu testicular
Fisiopatologa
Normalmente las clulas crecen y se dividen de forma controlada, tanto en nmero como en tamao,
no sobrepasando las necesidades que el organismo necesita para funcionar; sin embargo, en este
proceso se pueden producir distintas alteraciones como:
(1) Hiperplasia (aumento del nmero de clulas en un tejido u rgano).
(2) Metaplasia (conversin de un tejido normal en una forma anormal).
(3) Displasia (alteracin en el tamao, forma y organizacin de las clulas).
(4) Anaplasia (perdida de la organizacin estructural de las clulas indiferenciadas [cuando es
intenso se considera un indicador de cncer]).
(5) Neoplasia (crecimiento anormal del tejido sin funcin til y que mantiene un crecimiento no
controlado, incluso si se elimina el estimulo; pueden ser benignas o malignas, generalmente
se utiliza de manera sinnima con tumor).
La transformacin de una clula normal a una maligna se debe a la accin de agentes cancergenos
que producen mutaciones en los genes de las clulas somticas; si estas mutaciones afectan a las
clulas germinales este trastorno se trasmite en forma hereditaria.
Existen genes normales necesarios para la regulacin de la proliferacin celular, los pro-oncogenes
que tras producirse la alteracin gentica, estos se transforman en oncogenes que codifican la
proliferacin celular anormal y as la produccin descontrolada de clulas en un tejido. Tambin
existen genes supresores de la proliferacin de los tumores, los anti-oncogenes, y para que ejerzan su
accin tienen que estar representados en los dos alelos del cromosoma.
Las neoplasias hemticas son malignidades de las clulas derivadas de los precursores
hematopoyticos producidos en la medula sea, estas clulas malignas pueden circular en el torrente
sanguneo, infiltrar rganos y tejidos o pueden formar tumores en el tejido linfoide.
*IMPORTANTE
La medula sea tiene una clula de origen comn, que es la clula precursora pluripotencial, que da
origen a las distintas clulas sanguneas, a travs de la hematopoyesis.
Clula precursora pluripotencial
Clula mieloide
Pronormoblasto
Megacarioblasto
Normoblasto
Megacariocito
Monoblasto
Clula linfoide
Mieloblasto
Promielocito
Prolinfocito
Mielocito
Reticulocito
Metamielocito
130
Linfocitos:
Clulas B
Cayados
Segmentados
Eritrocito
Plaquetas
Monocito
Granulocitos:
-Neutrfilos
-Basfilos
-Eosinfilos
1. Leucemias
No Granulocitos
Es una enfermedad maligna de la medula sea caracterizado por la proliferacin incontrolada de
clulas de origen hematopoytico, dando lugar a una proliferacin clonal no regulada de las clulas;
la consecuencia es una interrupcin de la funcin medular normal y una insuficiencia medular.
Datos estadsticos
- Enfermedad ms frecuentes en nios y corresponde a la tercera parte de todos los canceres.
- Ms comn de los 2 a 6 aos, y en sexo masculino.
Fisiopatologa
Aunque el trmino de leucemia se refiere a la sangre blanca, este puede afectar a cualquiera de las
lneas celulares de la medula sea (plaquetas, eritrocitos o glbulos blancos). Este fenmeno puede
ocurrir en cualquier fase del desarrollo de las clulas sanguneas, y se piensa que en las leucemias una
clula madre sufre un cambio maligno, por lo que prolifera y comienza a sustituir a los elementos
celulares normales esto produce que la persona padezca anemia, trombocitopenia y leucopenia; con el
pasar del tiempo los elementos celulares normales desaparecen y solo quedan las clulas leucmicas
malignas.
Las clulas leucmicas salen de la medula sea e infiltrar el sistema reticuloendotelial, incluyendo
vasos y ganglios linfticos, bazo y el hgado pero tambin pueden invadir cualquier otro rgano o
tejido del organismo como riones, gnadas o el SNC.
Clasificacin
Las leucemias se clasifican en (1) agudas y (2) crnicas, las agudas se caracterizan por proliferacin
de las clulas indiferenciadas o inmaduras (blastos) de la medula sea, mientras que las crnicas se
caracterizan por un crecimiento anormal de clulas ms maduras o ya diferenciadas; ambas se
subclasifican en linfoides o mieloides, dependiendo del tipo de clula afectada.
Los tipos de leucemias ms comunes son:
a. Leucemia linfoblstica aguda (LLA)
Es el tipo ms frecuente en los nios, en Chile es el causante de 3/4 de leucemia infantil con una tasa
de supervivencia en <15 aos de 75%. Se presenta de forma insidiosa o brusca, como un hallazgo
incidental en exmenes de sangre de un nio asintomtico o como una hemorragia, infeccin o
episodio de distrs respiratorio.
La LLA se caracteriza por la proliferacin de precursores linfociticos primitivos o linfoblastos, siendo
la clula maligna el linfoblasto de la lnea leucocitaria, que prolifera y desplaza a las clulas normales
en la medula sea. El diagnostico se establece con un aspirado de medula sea y biopsia el que revela
la proliferacin de este tipo de clulas, pero tambin se evidencia en la sangre perifrica a travs de
131
un hemograma el cual revela un aumento de clulas blancas (leucocitosis) o se puede apreciar una
anemia y/o trombocitopenia.
Manifestaciones clnicas: Infecciones recurrentes, anemia, trombocitopenia, leucopenia, dolor seo,
adenopatas, hepatoesplecnomegalia, fatiga, malestar general, hematomas.
b. Leucemia mieloide aguda (LMA)
Es responsable del 15-20% de leucemias en nios, su incidencia es menor en comparacin con LLA a
medida que avanza la edad; es responsable de ms de 1/3 de las muertes por leucemia.
La principal clula maligna en este tipo, es la lnea de la mieloblstica donde proliferan desplazando a
las clulas normales. El diagnstico se establece cuando el aspirado y biopsia de medula sea revelan
proliferacin de blastos, estas clulas tambin se pueden detectar en la sangre perifrica a travs de
un hemograma que revela anemia normoctica/normocrmica (hemoglobina <10 g/ml) y
trombocitopenia; los leucocitos pueden estar bajos, normales o altos.
El factor clave consiste en la madurez de los elementos circulantes y medulares, presentando estos
pacientes un predominio de clulas blancas blasticas.
Manifestaciones clnicas: Infecciones recidivantes, afectacin del estado general, fatiga, somnolencia,
hemorragias inexplicadas, tendencia a formacin de hematomas, palidez, petequias/equimosis,
ganglios linfticos inflamados, esplecnomegalia, dolor seo.
c. Leucemias crnicas
Es un tipo de leucemia poco frecuente en nios, equivalen solo al 1% del cncer infantil y al 4% de la
leucemia infantil; las leucemias crnicas son comunes en personas adultas. Incluye tres tipos, los
cuales son: Leucemia mieloide crnica (LMC), leucemia mielomonoctica juvenil (LMMJ), y leucemia
linfocitca crnica (LLC). Este se caracteriza por una proliferacin celular, sea del tipo mieloide o
linfoide, pero en este caso son de clulas maduras o ya diferenciadas.
Respecto a la LMC es la primera neoplasia asociada a una aberracin cromosmica, esta anomala se
conoce como cromosoma de Filadelfia (Ph1), en el cual existe una traslocacin del material
gentico entre cromosomas 9 y 22; adems se diferencia por su evolucin en 3 fases. Respecto a las
manifestaciones clnicas inicia con fatiga, esplenomegalia, prdida de peso, sudoracin, dolor seo,
fiebre, infecciones, hematomas, y hemorragias.
Las LLC se caracteriza por acumulos de linfocitos maduros en rganos y en el torrente sanguneo; se
diagnostica a travs de hemograma el cual revela leucocitosis, y estudios de medula sea muestran
proliferacin de las clulas blancas linfocitcas (los linfocitos producidos tienen aspecto y tamao
normal pero no son completamente maduros y funcionales); como ocurre un desplazamiento de lneas
eritrocitarias y plaquetaria produce trombocitopenia y anemia.
Manifestaciones clnicas
La sintomatologa depende del tipo y grado de invasin medular, siendo la siguiente:
Serie eritropoytica
Se caracteriza por un sndrome anmico:
- Palidez
- Decaimiento
- Fatiga
- Taquicardia
- Disnea
- Insuficiencia cardiaca congestiva
Serie granulopoytica
Se caracteriza por un sndrome infeccioso
- Fiebre
- Infecciones recurrentes
Serie megacariopoytica
Origina
un
sndrome
hemorrgico
trombocitopnico:
- Petequias, purpura, equimosis
- Sangramiento de mucosas
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La invasin del tejido linfoide se expresa por un sndrome infiltrativo: Linfoadenopatas mltiples y
hepatoesplecnomegalia.
Pero tambin puede infiltrar otros rganos como:
- SNC: El compromiso es ms frecuente cuando recuento inicial de glbulos blancos de
>50.000/mm o al haber hepatoesplecnomegalia y puede haber: infiltracin menngea o
parenquimatosa: Hipertensin endocraneana, hemiparesia, parlisis nervios craneales,
convulsiones, compromiso cerebeloso, sndrome hipotalmico, diabetes inspida, problemas del
esfnter vesical/anal y hemorragias del SNC.
- Huesos y articulaciones: Infiltracin leucmica directa del periostio lo que origina dolor.
- Genitales: Aumento testicular no doloroso uni o bilateral y priapismo.
Hemograma
Leucocitos totales
Plaquetas
Hematocrito
Hemoglobina
Diagnstico
La confirmacin diagnostica se realiza a travs de:
- Aspirado de medula sea (citologa) y biopsia
- Exmenes de laboratorio: Hemograma
- Radiografa de trax
- Anlisis de citogentica
- Inmunofenotipificacin
Tratamiento
En la gua clnica del MINSAL (2005), determina las intervenciones recomendadas para el tratamiento
de las leucemias. Entre las medidas teraputicas recomendadas estn la quimioterapia, radioterapia y
trasplante de medula; el tratamiento quimioterpico tiene 4 pasos fundamentales:
- Fase de induccin a la remisin: Duracin de 3-5 semanas (hasta que desaparezcan clulas
leucmicas identificadas en la medula sea), siendo los frmacos utilizados los corticoides con
el fin de supresin de algunas clulas sanguneas.
- Fase de consolidacin: Duracin de 4-12 semanas y se basa en un tratamiento profilctico con
quimioterapia intratecal y endovenoso; al lograrse la remisin completa se completa con un
periodo de tratamiento intensificado para disminuir los leucocitos afectados.
- Terapia de mantenimiento: Duracin de 2-3 aos, en el cual se aade una profilaxis del SNC
con quimioterapia intratecal.
- Terapia de reinduccin: Es el tratamiento para las recadas, ya que tiempo despus de
terminado el tratamiento se pueden encontrar clulas leucmicas en la medula sea y SNC.
Diagnstico de enfermera
Dolor agudo r/c compresin tisular secundario a infiltracin de clulas neoplsicas en la medula sea
m/p dolor al movimiento de la extremidades, dolor articular, EVA 8, decaimiento, quejumbroso
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b. Linfomas No Hodgkin
Es ms comn en <15 aos que el linfoma de Hodgkin y tiene ms relacin con la invasin del virus
Epstein-Barr. Se caracteriza por un crecimiento maligno en un tipo especfico de linfocitos, y se
clasifican en:
- Linfoma linfoblstico: Proceden de las clulas T y tienden a localizarse en los ganglios
perifricos y el mediastino (timo). Riesgo de evolucionar a una leucemia linfoblstica.
- Linfoma linfoblstico: Proceden de las clulas B y se ubican en el mesenterio e intestino; la
histologa es muy indiferenciada describiendo el tipo Burkitt y no Burkitt.
- Linfoma de clulas gigantes: La mayor parte procede de linfocitos T pero existe una gran
variedad de lneas celulares; su localizacin puede ser en la piel, huesos, tejidos blandos.
Manifestaciones clnicas
- Dolor abdominal difuso y masa abdominal.
- Nauseas/vmitos.
Manifestaciones clnicas de linfomas
- Dificultad respiratoria/sibilancias.
- Dificultad para deglutir, prdida de peso.
- Inflamacin sin dolor de los ganglios linfticos del cuello, axila o ingle.
- Fiebre sin causa conocida.
- Sudoracin nocturna.
- Visceromegalia
Diagnstico
- Anamnesis y examen fsico completo.
- Biopsia.
- Anlisis de sangre: Hemograma, funcin renal y heptica.
- Puncin lumbar (ver compromiso de SNC).
- Ecografa.
- TAC trax y abdomen, resonancia magntica, cintigrama seo con galio.
Tratamiento
El tratamiento se determina en base a la estatificacin del linfoma, pero se puede incluir la radiacin,
quimioterapia o ambas.
La extirpacin quirrgica del tumor puede ser total o parcial, dependiendo de la etapa en que se
encuentre la enfermedad.
Diagnostico de enfermera
Alteracin del patrn respiratorio r/c proliferacin clonal de clulas neoplsica a nivel del mediastino
m/p dificultad respiratoria, tos, estridor, aleteo nasal
Objetivo: El menor lograra mejorar la alteracin del patrn respiratorio tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 24 hrs evidenciado por disminucin de la
dificultad respiratoria, ausencia de tos, estridor y aleteo nasal
Intervenciones de enfermera:
- Posicin semifowler
- Favorecer la permeabilidad de la va area
- Toma de exmenes de laboratorio
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Quimioterapia/radioterapia
1. Quimioterapia (QT)
Es administracin de agentes qumicos que actan en diferentes fases del ciclo celular, inhibiendo su
proliferacin; se administra a travs de esquemas de poliquimioterapia.
Esta medida teraputica ha demostrado eficacia como tratamiento tanto curativo como paliativo, sin
embargo conllevan a toxicidad y efectos colaterales.
Las drogas se pueden clasificar segn dao que producen al ser extravasada, pudiendo ser:
- Irritantes: Produce inflamacin y/o quemadura leve, sin necrosis.
- No vesicantes: No tiene toxicidad significativa en tejidos blandos.
- Vesicantes: Causa quemadura, necrosis y dao irreversible al tejido.
Respecto a las vas de administracin, estas son: Oral, EV/CVC, subcutneo, intratecal; este ltimo es
exclusivo del mdico y la enfermera solo asiste.
Inmediatas (hrs-das)
- Emesis
- Reaccin anafilctica
- Fiebre
- Reaccin
a
la
extravasacin
- Flebitis
- Hipocalcemia
- Teratogenia
Tarda (meses-aos)
- Retraso
del
crecimiento
- Alteraciones
gonadales
- Alteraciones
hepticas
- Carcinognesis
2. Radioterapia (RT)
Medida teraputica que utiliza dosis altas de radiacin para destruir clulas cancerosas y evitar que
se propaguen; en cantidades bajas, la radiacin se usa en forma de rayos X. En este se deposita
energa que lesiona o destruye a las clulas en el rea de tratamiento al daar el material gentico
(DNA) de clulas individuales, evitando que sigan creciendo, es as que en las clulas cancergenas se
destruye la capacidad para crecer y multiplicarse. Las clulas en fase de divisin y mal diferenciadas,
son ms sensibles a la radiacin.
Existen dos mtodos de administracin, los cuales son:
- Radioterapia externa: Cuando una mquina fuera del cuerpo dirige la radiacin a las clulas
cancerosas.
- Radioterapia interna: Cuando la radiacin se introduce dentro del cuerpo, en las clulas
cancerosas o cerca de ellas.
136
ORL
Eritema
oral
paladar y lengua
Manejo de bioseguridad
- Las vas de entrada para el manipulador
Respiratoria, piel/mucosas, parenteral, y oral.
- Las drogas se manipulan
Doble guante, mascarilla con filtro de seguridad, delantal
protector con manga larga desechable, y antiparras.
- Los fluidos biolgicos (orina/deposiciones) Manipular con guantes, delantal protector y
antiparras.
- Educar a familia y personal de salud.
Valoracin en nios oncolgicos
- Cabeza: Ver cada de cabello; Se puede aconsejar el uso de pauelos, gorros o pelucas en los
menores.
- Boca y faringe: Pesquisar y prevenir mucositis, gingivitis y gingivorragia. Se recomienda el
lavado de dientes con cepillo suave sin pasta de dientes e ingerir lquidos ni muy fros ni muy
calientes.
- Odo y nariz: Evaluar signos de congestin, infeccin, epistaxis.
- Cuello o trax: Enfermedad Hodgkin evaluar evolucin masas tumorales de cuello y
mediastino para pesquisar dificultad respiratoria.
- Abdomen y pelvis: Valorar dolor y distensin abdominal, estreimiento y alteraciones
hidroelectroliticas, vigilando los ingresos y egresos.
- Extremidades superiores e inferiores: Pesquisar dolor.
- Genitales: Evaluar mucositis e infecciones.
*Importante: Mantener red de oxigeno cerca del nio, valorar tolerancia alimenticia, evaluar
deposiciones y perdidas insensibles, medir diuresis; cuantificar vmitos y reponer perdidas, mantener
reposo del nio en trombocitopenia. BALANCE HDRICO ESTRICTO.
Complicaciones de quimioterapia/radioterapia
1. Neutropenia febril
Es el recuento absoluto de Neutrfilos (RAN) <500/mm y presencia de fiebre (T axilar 38.5 C, o 2
mediciones 38 C). En esta patologa se debe valorar: Estado general del nio, terapia recibida y
das desde la ltima, posibles focos de infecciones, presencia de fiebre, color e integridad de piel y
mucosas, estado nutricional, entorno del hogar, presencia de equimosis o signos de sangramiento,
hemograma y PCR, presencia taquicardia y/o hipotensin.
Respecto a los cuidados de enfermera que se deben tener frente a esta situacin son:
- Lavado de manos estricto, antes y despus de tocar al menor.
- Mantener al menor bajo aislamiento, reposos y evitar las cadas.
- Inicio precoz de ATB con tcnica asptica.
- Evitar las visitas de toda persona que padezca un problema respiratorio.
- Explicar tanto al menor como su familia el estado de salud en que s encuentra, para disminuir
la ansiedad y temor.
- Aclarar dudas en forma clara y precisa, y aclarar que el menor solo debe recibir la
alimentacin que el hospital le brinda.
137
2. Mucositis
Es la reaccin inflamatoria txica que afecta tracto gastrointestinal, llegando a ulceracin y rotura de
integridad de la piel.
Factores de riesgo
Relacionados con el tratamiento
Relacionados con el paciente
- Tratamiento con RT o QT
- Edad
- Dosis del tratamiento RT o QT
- Estado nutricional
- Rgimen quimioterpico
- Antecedentes
- Recuento absoluto de neutrfilos
Causas
- QT: Inicio 3-5 das pos administracin de la droga, alcanzando un mximo de 7-10 das y
mejora entre 5-7 das siguientes, a menos que se complique por infeccin o hemorragia.
- RT: Tras 2 semanas de recibir la dosis con una duracin de 2-3 semanas.
- Ambas+ Neutropenia
Sintomatologa
-
Mucositis produce
Dolor
Anorexia
Infeccin por cndida
Angustia/depresin
Rechazo al tratamiento
Aumento de das de hospitalizacin
Signos/sntomas
Sequedad
Enrojecimiento/eritema
Dolor (boca y tragar)
Inflamacin
Ulceracin
Sialorrea
Sangrado
Grados de mucositis
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Puntuacin ser
Leve (0-1ptos)
Moderada (2-3ptos)
Grave (3-4ptos)
138
Diagnstico de enfermera
1. Alteracin de la mucosa oral r/c administracin de frmacos antineoplsicos m/p dolor al ingerir
alimentos (EVA 8), eritema y ulceracin de la mucosa
Objetivo: EL menor lograra disminuir la alteracin de la mucosa oral tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 24 hrs evidenciado por diminucin del
dolor al ingerir alimentos, disminucin del eritema y ulceracin de la mucosa, EVA <4
Intervenciones de enfermera:
- Educar al menor y familia sobre los cuidados de la cavidad bucal: Lavado dientes con cepillo
suave, uso de colutorios, evitar alimentos cidos e irritantes, preferir alimentos suaves.
- Favorecer la ingesta de lquidos segn tolerancia oral.
- Evaluar la cavidad bucal cada 12 hrs.
- Administracin de analgsicos SIM.
Evaluacin: EL menor logra disminuir la alteracin de la mucosa oral tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 24 hrs evidenciado por diminucin del
dolor al ingerir alimentos, disminucin del eritema y ulceracin de la mucosa, EVA 3
2. Riesgo de infeccin r/c inmunosupresin secundario al tratamiento antineoplsico
Objetivo: El menor presentara o no presentara el riesgo de infeccin tras la intervencin de
enfermera durante el periodo de hospitalizacin
Intervenciones de enfermera:
- Aislamiento del menor cuando RAN sean menor a 1000
- Lavado de manos estricto antes y despus de estar en contacto con el menor
- Limitar las visitas de personas con algn foco de infeccin
- Cepillado de dientes con cepillo blando y despus de cada comida
- Enjuague bucal con colutorios antispticos o agua bicarbonatada
- Mantener tcnicas aspticas de cualquier va o procedimiento invasivo del menor
Evaluacin: El menor no presenta el riesgo de infeccin tras la intervencin de enfermera durante el
periodo de hospitalizacin
Cuidados Paliativos
Cuidados paliativos
Es la asistencia total y activa y su entorno, por un equipo multiprofesional
cuando no hay posibilidad de curacin y en que el objetivo esencial del tratamiento ya no consiste en
prolongar la vida. Este se aplica a pacientes con condiciones de vida limitada tales como pacientes
con enfermedades terminales crnicas y/o degenerativas, sin posibilidad de curacin y algunos de
ellos en fase terminal.
Cuidados paliativos peditricos Son los cuidados integrales, totales, biopsicosociales y espirituales
que se brinda a todo nio (0-18 aos) y su familia, cuando la cura de la enfermedad ya no es posible y
esta conducir a la muerte.
Enfermedad oncolgica en etapa avanzada
Presencia de una enfermedad grave, progresiva y en
que no existe la posibilidad de respuesta a un tratamiento especifico asociado a numerosos problemas
o sntomas intensos, mltiples y cambiantes.
139
PINDA
Programa infantil nacional de drogas antineoplsicas, en Chile existen 13 centros PINDA,
y solo en Santiago se concentran 6 de los cuales el hospital Luis Calvo Mackenna es el nico en Chile
donde se realizan trasplante de medula sea; el PINDA nace en el 2003 e ingresa al GES en el 2005.
*Importante: No es el tiempo que queda por vivir, sino la calidad de vida lo que realmente importa.
Calidad de vida
Valoracin subjetiva por parte del nio y su familia, de la satisfaccin de sus
aspiraciones en relacin a las limitaciones impuestas por su enfermedad en los niveles emocionales,
fsicos, social y espiritual.
Datos estadsticos
En chile, el PINDA (2003):
- 420 casos nuevos de cncer infantil al ao beneficiario del sistema pblico.
- Menores presentan 70% de sobrevida global.
- 120 nios por cncer fallecen al ao:
o 1/3 (40 menores) por complicaciones agudas.
o 2/3 (80 menores) por enfermedad avanzada.
- Segn lugar de fallecimiento (2005-2006)
Solo el 75% en casa.
- Caractersticas del paciente peditrico:
o Nmero de pacientes 336.
o Promedio de edad 8 aos.
o Hombres 206.
o Mujeres
103.
o Promedio de das en cuidados paliativos
70.
La muerte para los nios
<4 aos
5 aos
5-9 aos
>9 aos
- Personifica la muerte
como otra persona.
- Hay preocupacin por
la muerte de los padres.
- Mayor
compromiso
emocional.
- Comprensin
ms
clara del concepto y
las cusas.
- La muerte es un final e
inevitable.
- Tambin
puede
sucederles a ellos.
Cuidados de enfermera
Cuidados en el contexto fsico:
- Minimizar al mximo los sntomas y la incomodidad fsica.
- Atender en forma inmediata.
- Optimizar el tratamiento al dolor.
Cuidados en el contexto social:
- Facilitar la comunicacin equipo-nio-familia.
- Estimular la participacin activa del nio-familia en decisiones del cuidado.
Cuidados en el contexto emocional:
- Oportunidad para expresar y compartir sentimientos personales y preocupaciones.
- Tolerar los efectos desagradables de tristeza, ira o desesperacin.
Cuidados en el contexto espiritual:
140
Escala analgsica
Frmacos
AINE + coadyuvante
Paracetamol, metamizol, AINES
AINE+ opiode dbil + coadyuvante
Codena, tramadol, oxicodona
AINE+ opiode potente+ coadyuvante Morfina, metadona, fentanyl, oxicodona
2. Caquexia/anorexia
Se produce una marcada baja de peso que compromete la masa muscular, acompaado de prdida del
apetito.
141
Se debe evaluar la intensidad de los sntomas, realizar un examen fsico minucioso, tolerancia oral,
frecuencia en las deposiciones y el estado emocional del menor.
Dentro de las actividades que se deben realizar son:
- Favorecer las preferencias alimenticias del menor.
- Dar alimentacin fraccionada y frecuente, segn tolerancia oral.
- Preferir alimentos hipocalricos e hiperproteicos de consistencia blanda.
- Estimular la higiene bucal y prevenir las lesiones.
3. Constipacin
Es la disminucin en frecuencia y consistencia de las deposiciones, siendo estas ms duras y de difcil
eliminacin. Se debe evaluar el hbito intestinal previo y actual, dieta alimentaria y actividad del
menor; dentro de las actividades a realizar son:
- Prevenir la constipacin a travs de una dieta rica en fibras y lquidos.
- Favorecer la deambulacin del menor.
- Favorecer un ambiente apropiado.
- Anticiparse a los efectos constipantes.
- De ser necesario, uso de laxantes.
4. Disnea
Es la sensacin subjetiva de la falta de aire; se debe valorar el estado fsico y emocional del menor.
Las actividades a realizar son:
- Atender a sus demandas.
- Posicin semifowler o fowler.
- Colocar ropa suelta.
- Estimular y favorecer la respiracin profunda.
- En caso necesario administracin de oxigeno.
5. Lesiones de la piel
Se debe valorar diariamente, de preferencia cada 6 hrs, el estado de la piel y las mucosas sobre todo
en las zonas de apoyo. Las actividades a realizar son:
- Cambios de posicin cada 2 hrs.
- Lubricar la piel cada 4 hrs o SOS.
- Manejo oportuno de lesiones.
6. Bienestar
Se debe valorar el estado emocional, las actividades y el reposo que realiza, y la interaccin social del
menor; las actividades a realizar son:
- Favorecer la comunicacin y el juego del menor.
- Favorecer la comodidad.
- Aplicar terapias complementarias.
Diagnstico de enfermera
Dolor crnico r/c patologa oncolgica en fase terminal m/p verbalizacin de dolor, EVA 9
Objetivo: El menor lograra disminuir el dolor crnico tras la intervencin de enfermera dependiente e
interdependiente durante todo el periodo de hospitalizacin, evidenciado por ausencia de
verbalizacin del dolor y un EVA <5
Intervenciones de enfermera:
- Valoracin del dolor cada 6 hrs
- Administracin de analgsicos segn escala analgsica, SIM
- Favorecer la posicin antialgica
142
143
Los nociceptores son receptores especializados en la deteccin de estmulos nocivos, los cuales son
terminaciones nerviosas libres de fibras A (mielnicas) y C (amielnicas) que funcionan como
transductores biolgicos. Sus cuerpos celulares de origen se localizan en los ganglios de la raz dorsal
(GRD) o en los ganglios sensoriales de los pares craneanos correspondientes, y se conocen como
neuronas de primer orden o aferentes primarios, de la va nociceptiva.
La activacin de los nociceptores da lugar a la generacin de potenciales de accin que inducen, a su
vez, la liberacin de neurotransmisores en el asta dorsal de la mdula espinal; de stos, los principales
son: Glutamato, que da lugar a potenciales sinpticos rpidos en las neuronas del asta dorsal,
mediados por receptores AMPA, y Sustancia P, liberada en la mayor parte de las terminaciones tipo
C. Adems, las fibras aferentes de las neuronas de los GRD pueden liberar antidrmicamente
sustancias qumicas proinflamatorias dando lugar a la llamada inflamacin neurognica de los
tejidos lesionados.
Cuando se produce una lesin tisular, se desencadena una cascada de liberacin de sustancias
inflamatorias sensibilizantes o excitadoras de los nociceptores; entre ellas, los iones K+ y H+,
serotonina, bradiquinina, histamina, prostaglandinas, leucotrienos y Sustancia P. El conjunto de estas
sustancias se denomina sopa inflamatoria.
La primera sinapsis de la va de la nocicepcin se halla en el asta dorsal de la mdula espinal o en los
ncleos sensoriales de los pares craneanos correspondientes. La mayora de las fibras
somatosensoriales, procedentes de la mdula espinal y del complejo trigeminal, terminan en la porcin
ventral posterior de las masas nucleares del tlamo, laterales a la lmina medular interna (VP) o en
un rea ms posterior (VO).
No se conoce, con certeza, la funcin que realiza el tlamo en el procesamiento de la informacin
nociceptiva en el humano. Sin embargo, hay evidencia, de que el tlamo recibe informacin
nociceptiva bien organizada topogrficamente; por ende, el hipotlamo no solo genera las respuestas
frente al dolor, sino tambin el componente emocional del dolor.
Clasificacin
Segn cronologa Duracin/temporalidad.
- Dolor agudo: Puede durar desde unos das hasta varias semanas pero siempre con una
duracin menor a 3 meses.
- Dolor crnico: Es un dolor persistente que se caracteriza por una duracin mayor a 3 meses.
- Dolor por cncer: Es un dolor agudo de larga
duracin de origen orgnico, que se caracteriza
por un periodo de duelo ante la inminente
muerte.
Segn sitio de activacin del impulso doloroso:
- Dolor somtico: Se genera con la activacin de
los receptores para el dolor (nociceptores)
localizados en estructuras somticas (piel,
huesos, articulaciones, msculos y tendones),
los cuales producen sensaciones de dolor muy
bien definidas y localizadas que se describen
como un dolor sordo hasta punzante,
debido a la capacidad de discriminatoria de
estos receptores.
- Dolor visceral: Se presenta producto de la
compresin, isquemia, contractura y dilatacin
144
sangunea o de estructuras viscerales (intestinos, peritoneo, hgado, vescula, otros), las cuales
inervan con receptores viscerales y se conectan al sistema neurovegetativo que traducen un
dolor de vaga localizacin, asociado a respuestas autonmicas (nauseas, vmitos, sudoracin,
taquicardia, hipotensin) y descrito como presin, retorcimiento y clico.
Dolor neuroptico: Producidos por lesiones del SNC y/o perifrico, no se genera en receptores
del dolor pero las zonas afectadas (tronco nervioso, plexos, SNC y perifrico), generan
impulsos nerviosos espontneos o evocados que van a producir una sensacin dolorosa de tipo
lancinante o sensaciones anormales desagradables disestsicas (frio, calor, ardor,
calambre, hormigueo) que pueden acompaarse de episodios conocidos como descarga de
corriente en reas del cuerpo que tienen alterada la sensibilidad.
Manifestaciones clnicas
Se produce un cambio en los movimientos corporales y de la expresin facial; adems hay cambios
fisiolgicos como aumento FC, disminucin de saturacin, aumento de FR, aumento de PA,
sudoracin palmar, cambios hormonales y metablicos (disminucin de la glucosa intracelular y
aumento de glucgenolisis, lipolisis, lactato, cuerpos cetnicos y cidos grasos), y de niveles de
endorfinas.
RN
Lactante
Preescolar
Escolar
Adolescente
145
Diagnstico
La intensidad del dolor se realiza segn la edad del menor:
Edad
0-3 aos
3-5 aos
5-13 aos
>13 aos
Escala de FLACC
Utilizada en nios sin capacidad verbal (menores de 5 aos) y se basa en la observacin de conductas
del nio, tales como: Actitud, expresin, postura, verbalizacin, quejidos, llanto.
Es importante considerar que algunos cambios de conducta pueden ser reflejo de la enfermedad o ser
consecuencia de estmulos ambientales distinto al dolor. Es por ello, que se recomienda observar
presencia de actitudes corporales antialgicas y observar conductas antes y despus de administracin
de analgsicos.
Categora
Face
Expresin facial
Legs
Piernas
Activity
Actividad
Cry
Llanto
Consolability Consolabilidad
Escala de FLACC
0
1
2
Normal
Muecas
Afligida
Relajadas
Mviles
Flexin
Normal
Movimientos permanentes Quieto
Sin llanto
Gemidos
Llanto
No requiere
Distraible
No consolable
Puntaje
Significado
Muy feliz, sin dolor
0
Duele solo un poco
1-2
Duele un poco mas
3-4
Duele aun mas
5-6
Duele bastante
7-8
Duele tanto como pueda imaginar
9-10
146
Puntaje
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
Significado
Muy feliz, sin dolor
Duele solo un poco
Duele un poco mas
Duele aun mas
Duele bastante
Duele tanto como pueda imaginar
Tratamiento
1. Tratamiento no farmacolgico
El objetivo es disminuir el temor y la ansiedad. Las medidas son:
- Escucha activa
- Participacin del nio y padres
- Juegos, cuentos, canciones
- Estimulacin sensorial
- Tcnicas de relajacin
- Estimulacin cutnea con medidas fras o calor
2. Tratamiento farmacolgico
El objetivo es controlar el dolor, minimizar los efectos molestos del tratamiento y conservar la
autonoma del nio. La OMS propuso la Escala analgsica del dolor.
Se debe administrar analgsicos a intervalos regulares segn vida media de los medicamentos,
siempre favoreciendo la va oral para mantener la autonoma del nio y actividades diarias.
Escala analgsica del dolor (OMS)
Escaln I
Escaln II
Escaln III
Escaln IV
AINES + coanalgsicos Opioide
dbil+ Opioide
potente+ Mtodos
invasivos+
coanalgsico+ escaln coanalgsico+ escaln coanalgsicos
I
I
Se debe recordar que la administracin de los frmacos deben tener un horario establecido que es
establecido segn vida media del frmaco, para evitar que el menor se quede un lapso de tiempo sin
analgesia. Los frmacos utilizados son:
147
Tener presente
En enfermedad heptica y renal grave.
Uso prolongado puede incluir los efectos adversos de los
opioides: Vmitos, nauseas, constipacin, prurito,
depresin respiratoria, confusin y/o alucinaciones,
mioclonias y somnolencia.
Efectos colaterales: somnolencia, nauseas/vmitos de
menor intensidad que la codena.
Tener presente
Su empleo se asocia a aparicin de dependencia
fsica y tolerancia; la dosificacin debe ser
individual en cada paciente siendo la dosis
apropiada aquella que alivia el dolor.
El uso por ms de 7 das puede causar dependencia,
la suspensin debe ser gradual; los efectos
secundarios asociados son las nauseas, vmitos,
constipacin, prurito, depresin respiratoria,
confusin y/o alucinaciones, mioclonias y
somnolencia.
Su uso debe ser monitorizado por la posibilidad de
inducir depresin respiratoria, apnea, y rigidez
muscular.
148
<50
kg,
y
de
25-75 Es un antagonista del fentanilo la naloxona, por ello
microgramos/hora en >50 kg.
conviene tener uno a mano.
4. Tratamiento Coadyuvante
Frmaco
Descripcin
Son tiles por su efecto antidepresivo y por accin especfica y analgsica
Antidepresivos
contra dolor neuroptico.
- Amitriptilina: Dosis 0.2-0.5 mg/kg/dosis cada 8 hrs VO, dosis mxima
inicial 25 mg; el efecto mximo se obtiene a las dos semanas del uso.
- Imipramina: Dosis 0.5-1.5 mg/kg/dosis cada 8hrs VO.
Son
til en dolor neuroptico, especialmente:
Anticonvulsionantes
- Carbamazepina: 2 mg/kg cada 12 hrs VO.
- Fenitona: 2.5-5 mg/kg cada 12 hrs VO.
- Clonazepam: 0.01 mg/kg/dosis cada 12 hrs VO.
Se prefiere el uso de Clonazepam, debido a baja sedacin y sin efectos adversos
Ansiolticos
al suspender el tratamiento.
Son til por su efecto antiinflamatorio, se puede utilizar:
Corticoides
- Prednisona: 60 mg/m/da cada 8 hrs VO.
- Dexametasona: 0.1-0.25 mg/kg/dosis cada 6-8 hrs VO o EV.
Debe evaluarse en cada caso la necesidad de sedacin profunda, anestesia
Procedimientos
general, bloqueos anestsicos, etc.
anestsicos
Debe evaluarse el beneficio de esta terapia en casos de tumores slidos o de
Radioterapia
rpido crecimiento.
Transfusiones de eritrocitos y plaquetas, pero solo en casos especiales.
Transfusiones
Diagnstico de enfermera
Alteracin del patrn de normalidad r/c dolor m/p verbalizacin del dolor, llanto, localizacin del
dolor, EVA 7
Objetivo: El menor lograra disminuir la alteracin del patrn de normalidad tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 1 hrs, evidenciado por ausencia de
verbalizacin del dolor, llanto, localizacin del dolor, y un EVA <5
Intervenciones de enfermera:
- Administracin de analgsicos segn escala analgsica, SIM
- Favorecer la posicin antialgica
- Evaluar respuesta post analgesia
- Aplicacin de medidas analgsicas no farmacolgicas
- Control de signos vitales cada 30 minutos
Evaluacin: El menor logra disminuir la alteracin del patrn de normalidad tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 1 hrs, evidenciado por ausencia de
verbalizacin del dolor, llanto, localizacin del dolor, y un EVA 2
149
Exantemas
Exantema
Enfermedad caracterizada por erupcin generalizada aguda y acompaada de fiebre; es
la erupcin de piel con manchas rojas/rosadas y con otras lesiones cutneas de diferente morfologa.
Morfologa del exantema
- Maculo-papular
- Morbiliformes
- Vesiculosos
Fisiopatologa
Los exantemas se pueden producir por los mecanismos:
- Diseminacin hematogena y siembra de dermis, epidermis o endotelio vascular de los vasos de
la piel o bien una reaccin inmunolgica del husped manifestado en la piel.
- Por orden inmunolgico, producto de enfermedades sistmicas o farmacolgica.
Etiologa
Tiene dos orgenes:
- Infecciosa: Producto de invasin y colonizacin de un M.O; en la mayora de los casos es
producida por virus por lo cual no necesitan tratamiento con ATB.
- No infecciosa: Por reaccin medicamentosa o inmunolgica.
1. Infecciosos
a. Sarampin
Es una enfermedad en extincin producto de las medidas de prevencin en Chile.
Agente etiolgico
Paramixovirus.
Periodo incubacin
10-12 das.
Fisiopatologa
Enfermedad que se trasmite directamente, especialmente en periodo catarral de persona a persona por
medio de las gotitas de Pflgger. Despus del periodo de incubacin se pueden observar signos vagos
de la enfermedad, y alrededor del 4 da aparece el exantema maculo-papular morbiliforme cerca de la
cabeza y se extiende rpidamente por todo el cuerpo, este exantema no es pruriginoso.
Manifestaciones clnicas
- Cefalea
- Decaimiento
- Febrculas/ Fiebre elevada (39-40C)
- Tos intensa
- Alteraciones intestinales
- Congestin nasal, ocular, conjuntivitis
- Fotofobia
- Manchas de Kplik, la cual es una lesin formada por pequeas ppulas blancas azulada con
aspecto de granos de arena ubicado en la mucosa adyacente al segundo molar superior
(enantema).
150
Complicaciones
Generalmente es benigno, pero existen formas muy graves con evolucin fulminante y compromiso del
SNC (signos de encefalitis: Convulsiones, coma reversible), trastornos respiratorios altos y bajos
(laringitis, otitis, traqueo bronquitis, neumona), hemorragias y/o compromiso de otros rganos.
En menores desnutridos en comn la sobreinfeccin bacteriana.
Diagnstico
Se realiza a travs del examen fsico a travs de la sintomatologa. Adems, los exmenes de
laboratorio revelan leucopenia intensa al comienzo de la infeccin y el estudio radiolgico de trax:
Infiltrados focales o sombras hiliofugales aunque no exista compromiso pulmonar.
Tratamiento
El tratamiento es principalmente sintomtico a travs del control de la temperatura, aliviar la tos,
mantener limpias las conjuntivas y las vas respiratorias permeables; se puede administrar vitamina A
400.000 U V.O pero solo en caso de lactantes e inmunodeprimidos que evolucionan con
complicaciones y mayor morbimortalidad.
Prevencin
En chile, a travs del PAI se administra la vacuna tres vrica con virus vivo atenuado. Es una
enfermedad de notificacin de caos, en la cual se toma una muestra serolgica y se enva al instituto
de salud pblica.
b. Rubeola
Es una enfermedad benigna que se trasmite de persona a persona.
Agente etiolgico
Togavirus
Periodo de incubacin
14-21 das.
Fisiopatologa
El virus ingresa por la va respiratoria depositndose en la mucosa y desde ah se disemina; presenta
por exantema maculo-papular de discreta intensidad y enantema leve.
La rubeola congnita es la infeccin de la madre durante el embarazo puede trasmitirse al feto donde
ocurre una rubeola evolutiva; las primeras 16 semanas de embarazo son criticas para la transmisin
transplacentaria del virus y origina retardo del crecimiento, anomalas cardiacas, defectos oculares
(catarata, glaucoma), sordera y otras alteraciones del SNC; esto es consecuencia del virus que inhibe
la mitosis celular, produce citlisis y cambios de la vascularizacin.
Manifestaciones clnicas
- Produce un exantema maculo-papular eritematoso de color rosado.
- Es frecuente que en adolescentes y adultos jvenes, se presente ganglios retro auriculares y
cervicales posteriores y occipitales las cuales son dolorosas; esto es los enantemas (variacin
en coloracin de la mucosa).
- Puede presentar: Fiebre moderada, ligera esplecnomegalia, artralgias transitorias, anemia
hemoltica, miocarditis, pericarditis o dolor testicular.
151
Complicaciones
Infeccin congnita lleva a graves complicaciones del menor como:
- Ceguera por catarata.
- Cardiopata congnita.
- Hipoacusia.
Diagnstico
Principalmente clnico, a travs de la sintomatologa; sin embargo frente a dudas el virus puede
aislarse en la nariz, faringe, sangre, orina y LCR.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico, pero se puede tratar la sintomatologa.
Prevencin
A travs del PAI y la instauracin de la vacuna tres vrica, con virus vivos atenuados.
c. Varicela
Enfermedad benigna que afecta principalmente a nios de 5-9 aos, y se trasmite de persona a
persona.
Agente etiolgico
Virus herpes Zoster
Periodo de incubacin
11-21 das
Fisiopatologa
Despus del periodo de incubacin aparece una erupcin por brotes caracterizado por maculas que se
convierten en ppulas y luego en vesculas que se rompen con facilidad dando origen a una costra
(hasta la etapa costra es muy contagiosa); el exantemas es ms intenso en el tronco que en las
extremidades. Al aparecer brotes sucesivos tiene un aspecto polimorfo.
Los brotes se suceden durante 2-5 das y la costra se desprende en 1-3 semanas sin dejar grandes
cicatrices, aunque pueden quedar pequeas marcas superficiales.
Se puede producir una varicela congnita que se caracteriza con cicatrices cutneas, atrofia de las
extremidades y anomalas cerebrales y oculares.
Manifestaciones clnicas
Produce fiebre y erupciones maculo vesiculosas; presenta prurito intenso. Puede producir enantemas
(pequeas ulceras dolorosas en boca y genitales).
Complicaciones
- Encefalitis o meningoencefalitis que produce convulsin o crisis de ausencia con disminucin
de saturacin y bradicardia.
- Neumona nodular difusa con cierto grado de enfisema.
- Fascitis necrotizante
Destruccin de tejido profundo y graso producto de colonizacin de
MO; el principal agente etiolgico es el estreptococo y estafilococos. Dentro de las
manifestaciones clnicas de puede mencionar dolor, edema, bulas con contenido seroso a
violceo. El tratamiento es con aseo quirrgico y uso de ATB de tercera generacin.
Diagnstico
Es a travs del examen fsico debido a la distribucin caracterstica de los elementos, su evolucin en
brotes y el antecedente de contagio permiten hacer el diagnstico.
152
Sin embargo, si existen dudas se puede analizar un raspado de las vesculas donde se encuentran
clulas gigantes multinucleadas o sinciciales y cuerpos de inclusin eosinoflicos intranucleares.
Tratamiento
En menores inmunocompetentes solo requiere medidas generales de confort como bao tibio y
antihistamnicos; los menores no deben recibir salicilatos para bajar la fiebre porque aumenta el
riesgo de sndrome de Reye, sin embargo se puede utilizar paracetamol.
En menores inmunocomprometidos o en tratamiento con corticoides es necesaria la administracin de
acyclovir e inmunoglobulinas, las cuales deben administrarse hasta 24 horas despus de aparicin del
exantema.
Esta indicado en:
Aciclovir
- Neonatos y lactantes menor de 2 meses.
- Inmunodeprimidos.
- Sndrome de Down.
- Adolescentes, adultos y embarazadas.
- Pacientes con tratamiento con corticoides sistmicos y aspirina.
Inmunoglobulinas EV Esta indicado en:
- Embarazadas.
- Inmunodeprimidos.
- RN pretrmino.
Prevencin
A travs de vacuna con virus atenuados, pero en Chile no est incluida en el PAI.
d. Parotiditis
Enfermedad producida por paramyxovirus que se adquiere por va respiratoria, cuya incidencia ha ido
en disminucin.
Periodo de incubacin
12-25 das.
Fisiopatologa
Tras el periodo de incubacin aparece tumefaccin uni o bilateral de las glndulas partidas
(paperas), esta tumefaccin es blanda, dolorosa, desplazada hacia arriba y al lado el lbulo de la
oreja y en la mucosa bucal es posible ver la desembocadura del conducto de Stenon, puntiforme y
enrojecido.
Manifestaciones clnicas
Inflamacin dolorosa de las glndulas partidas acompaado de fiebre, problemas durante
masticacin, dolor a la palpacin
Complicaciones
En nios mayores se puede presentar pancreatitis, orquitis y oroforitis; tambin puede haber
compromiso de otras glndulas como las de Bartholino y mamarias.
Diagnstico
Principalmente a travs del examen fsico; adems, el virus se puede aislar de la saliva, orina y LCR.
Los estudios serolgicos: Fijacin del complemento y test de Elisa confirman el diagnostico.
Tratamiento
Se utilizan solo analgsicos en caso de ser necesario.
153
Prevencin
El PAI entrega la vacuna tres vrica con virus vivos atenuados.
Diagnstico de enfermera
1. Hipertermia r/c colonizacin de virus a nivel de la epidermis m/p T axilar 39C, rubicundez de
mejillas, ojos brillosos, piel caliente a la palpacin
Objetivo: El menor lograra disminuir la temperatura corporal tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un perodo de 2 horas evidenciado por T axilar <38, ausencia de
rubicundez de mejillas, ojos brillosos y piel caliente a palpacin
Intervenciones de enfermera:
- Aplicar medidas fsicas para control de temperatura como paos tibios, desabrigar
- Administracin de antipirticos SIM
- Favorecer la ingesta de lquidos segn tolerancia oral
Evaluacin: El menor logra disminuir la temperatura corporal tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un perodo de 2 horas evidenciado por T axilar 37, ausencia de
rubicundez de mejillas, ojos brillosos y piel caliente a palpacin
2. Alteracin de integridad cutnea r/c colonizacin de virus a nivel de la epidermis m/p erupciones
maculo-papular o vesiculosas, cambio coloracin de la piel
Objetivo: El menor lograra mejorar la alteracin de la integridad cutnea tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente durante el periodo de hospitalizacin evidenciado por
ausencia de erupciones maculo-papular o vesiculosas y ausencia de cambio coloracin de la piel
Intervenciones de enfermera:
- Aplicar medidas teraputicas para tratar la sintomatologa
- Administracin de medicamentos SIM
- Educar al menor que no se rasque
Evaluacin: El menor logra mejorar la alteracin de la integridad cutnea tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente durante el periodo de hospitalizacin evidenciado por
ausencia de erupciones maculo-papular o vesiculosas y ausencia de cambio coloracin de la piel
2. No infecciosos
a. Exantema sbito
Conocido como rosola infamtum o fiebre de los 3 das; enfermedad benigna autolimitada.
Fisiopatologa
Enfermedad de inicio con fiebre elevada que dura 3 das y suele crear problemas por la intensidad de
esta, la que se asocia a convulsiones y signos de hipertensin endocraneana.
Al 3-4 das aparece un exantema rosado plido generalizado no pruriginoso, y la fiebre desaparece
con la aparicin de este exantema.
Manifestaciones clnicas
- Fiebre alta, en ocasiones hasta 40.5C.
154
Diagnstico
A travs del cuadro clnico y la exclusin de otras enfermedades febriles agudas. Los exmenes de
laboratorio evidencian leucopenia que puede ser muy intensa en el momento de la erupcin.
Tratamiento
Es principalmente sintomtico, siendo lo ms importante el control de la hipertermia y as prevenir
episodios convulsionantes.
Diagnstico de enfermera
Riesgo de convulsin r/c alza trmica
Objetivo: El menor presentara o no presentara el riesgo de convulsin tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente durante el periodo de hospitalizacin
Intervenciones de enfermera:
- Control de Taxilar cada 1 hrs
- Aplicar medidas fsicas para control de temperatura
- Administracin de antipirticos SIM
- Favorecer la ingesta de lquidos segn tolerancia oral
- Evaluar presencia de signos/sntomas convulsionantes
Evaluacin: El menor no presenta el riesgo de convulsin tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente durante el periodo de hospitalizacin
155
Factores de riesgo
Factores genticos
- El cromosoma 6.
- El cromosoma 11.
- Herencia.
Factores inmunitarios
- Linfocitos T.
- Anticuerpos
contra
clulas del islote.
Factores ambientales
- Virus (enterovirus, virus de
rubeola).
- Dieta (nitrosaminas, casena).
Fisiopatologa
El pncreas tiene 3 tipos de hormonas distintas: Glucagn (clulas alfa), insulina (clulas beta) y
somatostatina (clulas gama) las que son vertidas al torrente sanguneo; la insulina tiene accin
hipoglicemiante actuando principalmente en el hgado, musculo esqueltico y el tejido adiposo;
mientras que, el glucagn tiene la funcin de elevar los niveles plasmticos de glucosa. La glucosa es
el principal elemento que entrega energa al organismo, ya que cada clula produce energa ocupando
glucosa como combustible.
Despus de consumir alimentos los carbohidratos se degradan en glucosa y es absorbida hacia el
torrente sanguneo provocando la elevacin de la glucosa plasmtica lo que desencadena de forma
inmediata la secrecin de insulina por el pncreas, cuya funcin es almacenar dicha glucosa en las
clulas logrando as niveles plasmticos de glucosa normales (insulina estimula el transporte de
aminocidos y glucosa al interior de clulas del musculo y tejido adiposo; en hgado el hepatocito es
permeable a la glucosa por lo cual la insulina no afecta en la entrada pero si es importante la
presencia de esta porque contribuye en sntesis de glucgeno y evita su desdoblamiento en glucosa); el
almacenamiento de glucosa se hace como glicgeno (especialmente en musculo e hgado). Una parte
de la glucosa es convertida en lpidos, los que no requieren de insulina para su utilizacin en caso de
ser necesario; cuando hay poca disponibilidad de glucosa y su almacenamiento en el musculo e hgado
es escaso se produce la degradacin de las grasas generando cuerpos cetnicos a nivel heptico.
Cuando la glicemia baja demasiado se producen hormonas de contra regulacin como son las
catecolaminas, cortisol, glucagn y hormona de crecimiento; estas regulan el paso de movilizacin de
glucosa preformada desde los depsitos de glicgeno heptico (glicogenlisis) y de la sntesis de
glucosa a partir de sustratos como aminocidos y las grasas (gluconeognesis), para as volver a
niveles plasmticos de glucosa estables; otro rgano de importancia en regulacin de glucosa es el
rin, el cual es capaz de absorberla completamente si el nivel plasmtico es anormal.
Producida la insulinopenia sube el nivel de glucosa plasmtica sobrepasando el umbral de
reabsorcin en el rin (glicemia >180 mg/dl) provocando la poliuria, que si llegase a persistir
producira deshidratacin. Con esta prdida excesiva de agua el organismo trata de compensar a
travs de la sensacin de sed (polidipsia) que es intensa provocando la ingesta de grandes cantidades
de agua; adems al carecer de insulina que introduzca la glucosa dentro de las clulas, se produce
una hipoglicemia intracelular lo que induce al organismo a reaccionar con una polifagia.
El proceso que inicia la enfermedad en individuos genticamente predispuestos es lento y continuo,
que puede verse desencadenada tras una infeccin viral que infecta y daa las clulas o por sustancias
qumicas y toxinas que destruyen las clulas pancreticas provocando la insulinitis (es la afectacin
del pncreas que provoca la infiltracin por macrfagos y linfocitos T activados que lesionan los
islotes pancreticos).
156
La predisposicin gentica es conferida por un gen ubicado en el brazo corto del cromosoma 6 que
tiene relacin con el sistema de histocompatibilidad mayor y asociado con genes del sistema inmune
de reconocimiento de molculas de HLA; las molculas HLA clase I y II son protenas dimricas y su
funcin es presentar pptidos antignicos a los linfocitos T CD8 (citotxico) o CD4 (helper), los cuales
tienen en su superficie receptores con alta afinidad para antgenos peptdicos y molculas HLA. Al
asociarse la molcula HLA-pptido antignico se gatilla la activacin y proliferacin de los linfocitos
T (ocurre en todas las respuestas inmunes) y destruye sus propias clulas pancreticas. Tambin se
han encontrados otros antgenos en el brazo corto del cromosoma 11 cerca de los genes codificantes
de insulina e IGF II, y genes codificantes para el pptido transportador TAP (es un transportador
involucrado en la presentacin antignica).
Respecto a los anticuerpos contra clulas pancreticas, existen dos tipos de auto-anticuerpos ms
importantes que se pueden presentar en los menores con DM I reflejando el dao celular pero que no
necesariamente son los responsables de la su destruccin; los auto-anticuerpos son: Citoplasmticos
de clulas beta (ICA) y los anticuerpos insulnicos. La presencia de estos dos en una sola persona les
confiere un riesgo mayor de padecer DM que cualquiera de ellos por si solos.
La gran diferencia entre DM tipo I y II, es que en la tipo I adems de ser insulinodependiente los
receptores de insulina de las clulas del organismo carecen del estimulo de la insulina por ello la
entrada de glucosa se encuentra limitada y por ende se ven privadas de energa; y en la tipo II que no
son insulinodependientes el pncreas produce algo de insulina pero es insuficiente, lo que
desencadena un hiperinsulinismo porque los receptores celulares con resistente a la creacin de
insulina.
Caractersticas de la diabetes tipo I y diabetes tipo II
Diabetes tipo I
Diabetes tipo II
Clasificacin
- Diabetes de tipo I de causa inmunolgica: Destruccin de clulas beta por autoinmunidad,
incluyendo anticuerpos contra clulas del islote. La primera manifestacin es la cetoacidosis
diabtica (aumento del pH y diminucin de HCO); sin embardo el desarrollo de sntomas es
insidioso sin caractersticas de severidad como polidipsia, poliuria, polifagia, prdida de peso,
enuresis y disminucin del rendimiento escolar.
- Diabetes tipo I idioptica: Esta no presenta una etiologa clara y no se demuestra elementos de
inmunidad; presenta cetoacidosis episdica. Respecto a las manifestaciones clnicas el menor
presenta dificultad en concentracin y para aprender, zumbido, desequilibrio, vrtigo,
deterioro de la visin, mareos y demora en responder las preguntas.
Manifestaciones clnicas
La sintomatologa base de la DM es la poliuria, polifagia y polidipsia. Pero adems el menor puede
presentar las siguientes manifestaciones clnicas:
- Hiperglicemia.
157
Complicaciones
1. Hipoglicemia
Es la glicemia <50 mg/dl y se considera una emergencia que debe ser tratada inmediatamente ya que
puede producir convulsin y prdida de conciencia, siendo ms frecuente cuando la diabetes esta ya
establecida y han pasado ms de 5 aos desde el inicio de la enfermedad; se caracteriza por la triada
de Whipple: Sntomas (fatiga, sudoracin, temblor, taquicardia), Hallazgos de glicemia bajo los
rangos normales, y Alivio de sntomas luego de normalizar glicemia.
El tratamiento va orientado a tratar segn el grado de hipoglicemia.
Si el menor presenta solo sntomas discretos previo a una comida requiere solo reajuste
de la dieta como adelantar el almuerzo.
Si el menor presenta sntomas clsicos y est consciente se debe administrar glucosa al
Grado 2
30% (100 ml) o alimentos y control de la glicemia cada 30-60 minutos.
Si el menor presenta compromiso de conciencia se da tratamiento urgente con glucosa al
Grado 3
20-30% y vigilar la glicemia con mayor frecuencia.
Sin embargo, si el menor esta casa, se debe administrar glucagn (hormona que sube el
nivel de glucosa que se debe almacenar a <28C), siendo la dosis en <20 kg la mitad de
la jeringa, y en >20 kg la dosis completa, a travs de va IM.
2. Hiperglicemia
Son los niveles inestables de los niveles de glicemia en los cuales conlleva a una cetoacidosis
diabtica, esto es lo ms comn en menores con DM I; se caracteriza por una reduccin de accin
efectiva de insulina con elevacin de hormonas como glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona de
crecimiento. Esto produce la liberacin de cidos grasos que produce la lipolisis provocando que el
hgado libere los cuerpos cetnicos lo que lleva acetonemia y acidosis metablica.
El tratamiento va enfocado a la reposicin de volmenes (20 ml/kg), uso de insulina cristalina EV por
bomba de infusin y el control de la glicemia, gases venosos, ELP y de cuerpos cetnicos en sangre.
Grado 1
3. Cetoacidosis diabtica
Es la complicacin y forma ms frecuente de presentacin de la DM I (no es comn que se presente en
DM II), y es un trastorno grave que provoca una deprivacin de glucosa a las clulas lo que
desencadena un estado catablico en la grasas con aumento de los cidos grasos libres que son
convertidos en cuerpos cetnicos por el hgado, elevando su concentracin en los lquidos corporales.
158
6%
135
7%
170
8%
205
9%
240
10%
275
11%
310
12%
345
Tratamiento
Principalmente es la insulinoterapia, respecto a esto los tipos de insulina son:
- Rpida (cristalina): Se deben administrar antes de las comidas (30 minutos antes), presentan
una duracin de 6-8 hrs post administracin.
- Lispro-Humalog-Novorapid: Inicio de accin ms rpido (10-20 minutos) pero tiempo de
accin corto (Peack 1.5-4 hrs) produciendo un alza ms rpida de las concentraciones
insulina, y menos riesgos de hipoglicemia.
- Accin intermedia (NPH): Comienzo de accin 1-3 hrs con un Peack a las 4-9 hrs post
administracin.
Tipos de insulina y tiempos de accin
Insulina
Inicio (hrs)
Peack (hrs)
Duracin (hrs)
15 minutos
0.5-1
3-4
Lispro
0.5-1
2-3
4-6
Regular
1-2 hrs
4-6
12-18
NPH
3-4 hrs
6-12
12-18
Lenta
6-10 hrs
10-12
18-20
Ultralenta
Sin Peack
Glargina
Cuidados de la insulina: Se debe conservar en refrigerador, reunir el material necesario para la
administracin, agitar el frasco suavemente antes de cargar la jeringa de tuberculina y administrar
por va subcutnea.
159
160
Datos estadsticos
- 80% de nios cuya talla esta en -2DS y -3DS es una variante normal causante de talla baja
familiar o constitucional.
- La mayora bajo -3DS es causa de talla baja patolgica.
- 50% de consulta con endocrinlogo
Retraso del crecimiento.
Fisiologa
El crecimiento es el incremento cuantitativo en el tamao del individuo, mientras que el desarrollo
involucra cambios cualitativos que conducen a la maduracin de las funciones del organismo. En la
regulacin de ambos procesos actan factores endocrinos, genticos y ambientales.
Dentro de los factores endocrinos, la hormona del crecimiento (es secretada desde la hipfisis bajo la
influencia de dos pptidos hipotalmicos: El factor liberador y el inhibidor o somatostatina) es la
principal reguladora del crecimiento postnatal la cual aumenta la sntesis del factor de crecimiento
insulino tipo 1en diversos tejidos del organismo; este factor acta principalmente a nivel de los
cartlagos de crecimiento estimulando la multiplicacin de condrocitos y aumentando la matriz sea lo
que genera el crecimiento longitudinal del hueso. Las hormonas tiroideas y las que actan en la
regulacin del metabolismo fosfoclcico son fundamentales en la formacin de una adecuada matriz
sea y en el metabolismo energtico del organismo.
Etiologa
Las causas que pueden llevar a padecer talla baja son:
1. Variantes normales
Son la causa ms frecuente de talla baja, estos incluyen desencadenes los cuales son:
- Talla baja familiar: Puede ser la causa ms frecuente de talla baja y se produce porque la
carga gentica as lo determina, estos menores presentan una talla de nacimiento normal pero
tienden a disminuir su velocidad de crecimiento durante los primeros aos de vida que luego se
estabiliza en el percentil 3 pero mantienen su velocidad de crecimiento en un rango algo bajo;
la edad sea tiende a ser concordante con la edad cronolgica por lo cual los eventos
puberales ocurren a la edad esperada. Para diagnosticar se debe investigar en la talla de la
familia.
- Retraso constitucional: Se caracteriza por que los exhiben una maduracin biolgica ms lenta
que lo habitual pareciendo ms atrasados en peso, talla y maduracin sea; el peso y la talla
de nacimiento son normal pero presentan una desaceleracin de crecimiento durante los
primeros aos de vida y luego tiende a normalizarse aunque puede persistir en un rango
subnormal por un periodo variable, la edad sea est retrasada lo que conlleva que los eventos
puberales ocurran mas tardos y con este retraso permite que crezcan durante un periodo de
tiempo ms (los eventos puberales son paralelos a los de maduracin sea y no con la edad
cronolgica).
Estos menores no requieren tratamiento para la talla baja, sin embargo pueden recibir manejo
psicolgico si el menor as lo quiere. En el retaso constitucional se puede administrar dosis bajas de
esteroides sexuales a una edad apropiada.
2. Causas ambientales
Estos incluyen dos desencadenantes: Desnutricin (a nivel mundial esta es la causa ms comn y ms
graves, no solo como desencadenante de talla baja), y la Restriccin voluntaria.
La diminucin en la ingesta de alimentos produce un dficit de micronutrientes (como el zinc) que
producirn:
161
3. Enfermedades sistmicas
Cualquier enfermedad crnica puede alterar el crecimiento deteriorando la velocidad de crecimiento y
retrasando la edad sea; las enfermedades que pueden alterar el crecimiento son las
cardiopulmonares, gastrointestinales, renales, hematolgicas y metablicas.
Las principales desencadenantes son:
- Sndrome de mala absorcin: Debido a enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal
o por parsitos, los cuales producen un trastorno a nivel intestinal disminuyendo o impidiendo
la absorcin de micronutrientes.
- Insuficiencia renal crnica: Esta produce perdida de electrolitos y protenas, acidosis
metablica, anemia crnica y bloqueo en la produccin de la hormona de crecimiento y la
hormona de crecimiento insulino tipo 1.
4. Enfermedades endocrinas
Estas son las causas menos frecuentes (5-10%), y los desencadenantes son:
- Dficit de hormonas de crecimiento: Es ms frecuente en sexo masculino y se puede producir
por un defecto congnito (falla en el hipotlamo) o adquirido (diabetes inspida, obesidad
extrema, carencia afectiva, tratamiento prolongado o dosis altas de corticoides). Estos menores
se caracterizan por un peso y talla de nacimiento normal, luego demuestran una disminucin
en la velocidad de crecimiento que puede ser muy marcada; dentro de las manifestaciones
clnicas presentan una frente abombada, puente nasal bajo, tercio medio de la fascie
hipoplsico, tono de voz agudo y distribucin de la grasa en el tronco. La disminucin en la
produccin de la hormona de crecimiento lleva a una pubertad retrasada.
El tratamiento de sustitucin con hormona de crecimiento sinttica y su seguimiento se hace
bajo supervisin en un centro especializado.
- Exceso de glucocorticoides: El consumo excesivo produce como consecuencia el sndrome de
cushing; los corticoides produce la disminucin de secrecin de la hormona del crecimiento y
disminucin de la sntesis heptica del factor de crecimiento insulino tipo 1 (inhibe su accin
especfica) lo cual produce retraso en la talla y a veces puede producir obesidad, HTA, fascie
de luna llena, distribucin centrpeta de la grasa, atrofia muscular y de piel, etc. La frenacin
del crecimiento se produce a la administracin exgena 15mg/m de superficie corporal del
cortisol y la forma en que es administrada tambin influye en el efecto ya que el crecimiento se
compromete menos en nios que no reciben dosis nica diaria o de das alternos.
El diagnostico de hipercorticotismo endgeno se confirma midiendo el cortisol libre urinario
en la orina de 24 hrs.
- Hipotiroidismo: Es la enfermedad endocrina ms frecuente y las hormonas tiroideas tienen una
accin muy sensible sobre el crecimiento, y los menores presentan la siguiente sintomatologa:
Inicio antes de los 3 aos
Inicio edad escolar
Inicio en adolescencia
- Velocidad crecimiento inadecuado y/ - Velocidad
crecimiento - Retraso en inicio o
talla baja.
inadecuado y/o talla baja.
progresin puberal.
- Retraso en desarrollo psicomotor.
- Retraso de edad sea.
- Pubertad precoz.
- Retraso en cierre de fontanela.
- Pseudo
hipertrofia - Fatiga, somnolencia.
- Fascie tosca.
muscular.
- Sntomas depresivos.
- Llanto ronco.
- Aumento del vello corporal. - Amenorrea.
162
- Piel seca/mixedematosa.
- Sndrome edematoso.
- Galactorrea.
- Retraso en erupcin dentaria.
- Rendimiento
escolar
- Macroglosia.
normal.
En todo menor con velocidad de crecimiento inadecuado con retardo en edad sea se debe
realizar un diagnostico:
o Hipotiroidismo primario: Estos menores presentan talla normal al nacer con rpido
deterioro postnatal del crecimiento estatural y desarrollo psicomotor, y se determina
por el alza de TSH con T4 libre normal, en etapas ms avanzadas caen la T3 y T4.
o Hipotiroidismo secundario: Es la frenacin del crecimiento pasando inadvertidos los
otros sntomas de hipofuncin; se detectan a travs de niveles bajos de T4 libre y TSH
normal o bajo, adems debe hacerse un estudio de funcin hipofisaria y descartar
causas orgnicas mediante TAC o RNM.
El tratamiento para estos menores es el uso de L-tiroxina 2-4 Ug/kg/da, y se evala cada 3-4
meses en lactantes o cada 6 meses en los nios y adolescentes.
5. Trastornos primarios del crecimiento
Se caracteriza por dos factores desencadenantes:
- Sndrome de Turner: Es un trastorno cromosmico frecuente en nias con una incidencia de
1/200-1/10.000 RNV de sexo femenino; alrededor de un 60% de los pacientes presenta una
forma clsica de disgenesia gonadal 45X0 (un solo cromosoma X o el otro es anormal), el resto
corresponde a distintos tipos de mosaicos (isocromosoma u otra anomala); estas menores
presentan un peso y talla de nacimiento bajos y una curva de crecimiento que se va
deteriorando durante la niez. Las manifestaciones clnicas son: Talla baja, implantacin baja
del pelo, micrognata (mandbula pequea), orejas bajas o prominentes, cuello corto y ancho,
trax ancho y arolas separadas, cubito valgo (extensin mayor hacia fuera del antebrazo),
metacarpianos cortos, linfedema manos y pies, y anomala renal y cardiaca.
El diagnostico se realiza a travs de un cariotipo el cual se realiza a toda nia con retraso en
la talla sin otra causa aparente, niveles de IGh-I y HGH generalmente estn anormales.
El tratamiento para el retraso de talla y la insuficiencia ovrica es con uso de hormona
crecimiento sinttico, terapia de sustitucin y apoyo psicolgico.
- Enfermedades constitucionales seas u osteocondrodisplasias: Es un grupo de enfermedades
que compromete el desarrollo y crecimiento de los huesos, cartlagos o ambos
caracterizndose por alteraciones en la proporcin de segmentos corporales, malformaciones
seas evidentes y alteraciones en el metabolismo de calcio-fosforo (raquitismo); hay 2 tipos
diferentes:
o Acondroplasia o enanismo (presentan extremidades ms cortas en relacin con el
tronco; estos menores expresan macrocefalia, hiperlordosis, extremidades cortas,
genus varo, cabeza grande, frente ancha).
o Mucopolisacaridosis (presentan extremidades y tronco corto; estos menores se
caracterizan por talla baja, extremidades cortas, aumento de crecimiento de mandbula
y frente, macroglosia).
El diagnstico se realiza al nacer o postnatal a travs del examen fsico, adems se debe
sospechar en todo menor que tenga antecedentes familiares; el diagnostico tambin se puede
realizar estudios de Rx de crneo/huesos largos/pelvis/columna.
Diagnstico
El mtodo diagnostico con orientacin clnica se basa en:
163
164
Cualquier trastorno o deformidad de las estructuras seas o mal posicin del pie originan una tensin
indebida sobre los elementos fibroelsticos provocando fatiga de los pies y trastornos sintomticos.
Embriologa
El primer esbozo de la extremidad inferior aparece en el embrin de 4
semanas de gestacin, el pie ya se puede reconocer a las 6 semanas
de gestacin; a la octava semana los pies tienen una posicin equinosupino y ya a la onceava semana tiene una posicin normal.
El esqueleto del pie se origina del mesodermo primero con una
condensacin mesenquimtica y despus como moldes cartilaginosos
y posteriormente mediante la aparicin de ncleos de osificacin
durante el periodo fetal y postnatal.
Fisiologa
El pie est compuesto de 26 huesos unidos por ligamentos y msculos articulares, y anatmicamente se
divide en 3 partes:
- Ante pi (abarca los metatarsianos y falanges).
- Medio pi (abarca el cuboides y cuas).
- Retropi (abarca el astrgalo, calcneo y escafoides).
Al final del desarrollo postnatal, el pie tiene forma de bveda
que se apoya en tres vrtices o arcos plantares:
- Arco longitudinal interno (15-18 mm de elevacin del
calcneo a la cabeza del primer metatarsiano).
- Arco longitudinal externo (3-4 mm del calcneo a la
cabeza del quinto metatarsiano).
- Arco anterior (9 mm formado por cabeza de todos los
metatarsiano).
Tipos de pie
- Pie valgo: El pie se dirige hacia fuera ya que el taln
mira o se desva hacia fuera.
- Pie varo: El pie se dirige hacia dentro debido a que el
taln se desva o mira hacia dentro.
- Pie talo: El pie est fijado en flexin dorsal del tobillo, por lo cual el menor tiende a apoyar el
pie con el taln.
- Pie equino: El pie est fijado en flexin plantar al tobillo, por lo
cual el menor apoya el pie con el ante pie.
- Pie supinado: La planta del pie mira hacia dentro.
- Pie pronado: La planta del pie mira hacia fuera.
- Pie abducto: El ante pie se desva hacia fuera.
- Pie aducto: el ante pie se desva hacia dentro.
Clasificacin
Segn edad de consulta es ms frecuente que se produzcan los siguientes
problemas del pie:
A. Recin nacido
Los principales problemas se deben a malformaciones congnitas o producto
de la postura in tero, dichos problemas se clasifican en dos:
165
1. Alteraciones estructurales: Son producto de alguna falla durante la organognesis, y Swanson las
clasifico en 7 tipos:
a) Falta en formacin de las partes: Puede conformar una Deficiencia transversal (se observa
ausencia del segmento distal completo con falta ortejos, ante pie o pie completo), o por una
Deficiencia longitudinal (ausencia central [pie hendido] o lateral; estos menores necesitaran
prtesis).
b) Falla en la diferenciacin: Este se produce de forma ms comn y el menor puede presentar
sindactilia (ortejos fusionados) que puede ser nico o mltiple, total o parcial, y comprometer
solo la piel o piel-hueso.
c) Duplicaciones: Es ms conocida como polidactilia u ortejos supernumerarios, los cuales se
ubican en el borde externo del ante pie; estos ortejos supernumerarios pueden tener esqueleto o
solo ser un esbozo.
d) Sobre crecimiento: Es poco frecuente y se caracteriza por un ortejo ms grande de lo comn
(macrodactilia).
e) Hipoplasia: Es la braquimetatarsia, siendo el ms comn del
cuarto o quinto metatarsiano.
f) Bridas constrictivas: Son poco comn y el tratamiento a
realizar depende de la profundidad y el compromiso que cause
en sentido distal.
g) Anormalidades
generalizadas
del
esqueleto
con
representacin en los pies: Es caracterstico del sndrome de
Marfan, presentan manos y pies grandes.
2. Deformaciones posturales:
a) Transitorias: Se producen por una posicin intrauterina
anormal; estas en su mayora mejoran fcilmente en el
trascurso de las primeras 4 semanas de vida ya que no estn estructuradas, no tienen
alteraciones radiolgicas importantes y no presentan un desbalance muscular definido; estos
requieren de ejercicios en direccin contraria a la posicin del pie y colocar un vendaje
algodonado. Los tipos son:
o Pie Talo (es la flexin dorsal exagerada).
o Pie supino (pie girado hacia dentro).
b) Permanentes: Presentan un desbalance muscular especial cuya causa es
necesario investigar ya que son graves; se debe buscar alguna alteracin
neuromuscular desde el cerebro hasta el musculo (pasando por la
medula y el nervio perifrico); adems se debe realizar una Rx de cadera
ya que se relacionan con cierto grado de displasia luxante de cadera. Los
tipos son:
o Pie Bot (equino varo o zambo): Es el pie flexionado en sentido
plantar y rotado hacia dentro y abajo en su totalidad que se presenta desde el
nacimiento; se presenta en el 50% de los casos de forma bilateral,
ms frecuente en sexo masculino (2:1), y se relaciona en 30% de
los casos con herencia gentica. El defecto tiene su origen en el
periodo embrionario que produce un desbalance muscular en que
los gemelos a travs del tendn de Aquiles tracciona fuertemente
hacia arriba causando el equino y el varo del retropi; por otro
lado el tibial posterior tracciona el escafoides en sentido medial y
166
plantar llevando el medio pie hacia la lnea media y abajo lo que causa el varo,
supinacin y el cavo del medio pie y ante pie; debido a estas tracciones se produce una
subluxacin entre el calcneo, astrgalo y escafoides a la que siguen malformaciones
del medio pie y ante pie. El crecimiento seo de este pie mantenido en posicin
anmala deformara cada uno de sus huesos terminando por dejar al menor apoyando
el borde dorso lateral del pie al caminar. El tratamiento es precoz a travs de gasas
correctivas, yeso o ciruga.
o Pie mecedora, pie plano congnito o astrgalo vertical: La planta es convexa con
retropi en equino-valgo y el ante pie en flexin dorsal y valgo; en este se pueden
palpar dos prominencias una en el borde interno del pie que
corresponde a la cabeza del astrgalo, y otra en la planta que
corresponde a la parte anterior del calcneo; se caracteriza
porque existe una luxacin del escafoides en relacin con el
astrgalo, este ultimo sigue el eje de la tibia (astrgalo
vertical) y el escafoides se ubica sobre el cuello del astrgalo
mientras que el calcneo se muestra en equino. Este muestra
un desbalance muscular donde los gemelos, peroneos y tibial
anterior son fuertes y tensos, mientras que el tibial posterior
es dbil. El diagnostico se puede realizar a travs de una Rx que evidencia las
alteraciones; el tratamiento es precoz y se realiza a travs con yesos mas ciruga (entre
9-12 meses de vida).
o Metatarso varo o aducto: El ante pie esta desviado hacia la lnea media sin tener
supinacin ni equino, aunque a veces se acompaa de valgo del retropi, y el borde
externo del pie se ve convexo; la base del quinto metatarsiano es el
ms prominente, mientras que el ortejo mayor se dirige en forma
exagerada hacia dentro. El musculo abductor del hallux esta
fortalecido, y la Rx evidencia una subluxacin de la articulacin
tarsometatarsiana. El tratamiento es temprano con medidas
ortopdicas como yeso ms ciruga.
B. Al comenzar la marcha
1. Deformidades fisiolgicas:
o Genu valgo (las rodillas estn juntas) o Genu varo (las
rodillas estn separadas o arqueadas).
o Deambulacin con pies en aduccin: Es fisiolgico durante
los primeros meses post bipedestacin.
o Pie plano valgo flcido: Es el pie plano fisiolgico (hasta los 4
aos), en el cual no se ve el arco longitudinal debido a:
Laxitud ligamentosa, tejido adiposo plantar abundante y
msculos aun no fortalecidos; estos no requieren plantilla.
2. Deformidades congnitas:
o Pie equino uni o bilateral con acortamiento del tendn de
Aquiles (puede deberse a algn tipo de parlisis cerebral).
o Desviacin lateral de los ortejos (excepto al hallux).
167
C. En edad escolar
1. Pie plano valgo: No se observa arco longitudinal, el taln esta en
valgo y por el lado medial se palpan tres prominencias (malolo
tibial, astrgalo y tubrculo del escafoides); los menores refieren
dolor de pantorrilla o en planta del pie tras caminar o estar mucho
tiempo de pie; estos menores desgastan los zapatos en forma
dispareja. Como medida de tratamiento pueden utilizar plantillas. Se
reconocen cuatro grados distintos de pie plano:
o Pie plano de primer grado: Aparece un aumento del apoyo
externo del pie, se considera normal mientras su anchura no
llegue a la mitad de la mxima anchura del ante pie.
o Pie plano de segundo grado: Hay contacto del borde interno
del pie con el suelo pero se mantiene la bveda.
o Pie plano de tercer grado: Desaparece parcialmente la bveda
plantar.
o Pie plano de cuarto grado: Desaparece completamente la
bveda plantar (similar a pie plano flexible).
2. Pie cavo o en garra: Es el pie con el arco longitudinal exagerado y los
ortejos pueden estar en garra o no; el retropi esta en varo, valgo o
neutro. Como medida teraputica se puede utilizar plantillas o en casos
muy extremos recurrir a ciruga.
3. Hallux Valgo o juanete: El ortejo mayor esta desviado hacia fuera
de la lnea media del cuerpo, el ante pie es ancho y el primer
metatarsiano esta en varo; es producto de la gentica y/o congnito. El
tratamiento es ortopdico y en caso de ser necesario quirrgico.
Diagnstico
El principal mtodo diagnostico es clnico, a travs del examen fsico que se realiza con el menor de
pie para evidenciar las alteraciones de los pies. A su vez, se puede ratificar el diagnostico con una
radiografa.
Tratamiento
El rgimen teraputico esta dado por un ortopedista el cual determinara si requiere el uso de
ejercicios, plantillas, de yeso o en casos ms extremos un tratamiento quirrgico.
Diagnstico de enfermera
Alteracin de la marcha y deambulacin r/c posicin viciosa in tero m/p flexin dorsal del tobillo
Objetivo: El menor lograra mejorar la alteracin de la marcha y deambulacin tras la intervencin de
enfermera en un periodo de 2 meses, evidenciado por ausencia de flexin dorsal del tobillo
Intervenciones de enfermera:
- Educacin a padres sobre patologa del menor y las medidas teraputicas
- Uso de gasas correctivas o yeso segn gravedad
- Valorar la involucin de la flexin dorsal
- Gestionar intervencin quirrgica en caso de ser necesario
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Ms frecuente lado
Factores de riesgo
- Primer hijo sobre todo en parto gemelar.
- Sexo femenino.
- Antecedentes familiares.
- Presentacin podlica.
- Nios portadores del sndrome de hiperlaxitud (pie Bot, escoliosis, mielomeningocele).
Embriologa
Los componentes de la articulacin de la cadera se desarrollan del mesodermo, en la sptima semana
de gestacin se produce una hendidura en las clulas precartilaginosas que definen el acetbulo y la
epfisis femoral y ya en la semana once est formada la articulacin; tanto el acetbulo como la
epfisis femoral adquieren una configuracin infantil antes de que se forme el espacio articular. Es por
esta razn que las luxaciones no son en periodo embrionario, ya que la cabeza femoral se forma como
una estructura esfrica desde el inicio y no se modifica durante la fase de crecimiento; sin embargo, la
luxacin congnita de cadera puede deberse a un defecto en los genes lo que da como resultado una
hipoplasia del acetbulo y de las estructuras contiguas (hay hipoplasia de la articulacin con el
acetbulo poco profundo y una hipoplasia del limbo con falta de cobertura de la epfisis femoral, que
si esta en flexin se mantiene estable pero tiende a subluxarse con la extensin de la extremidad).
Sin embargo, hay tres periodos intrauterinos donde la cadera est en riesgo por ciertas alteraciones
anatopatolgicas, los periodos son:
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Primer periodo
12 semanas de gestacin: Este periodo de formacin de la cadera es
vulnerable debido al cambio de posicin (rotacin medial) del miembro inferior; esta rotacin
ocurre en, momentos diferentes en cada cadera que puede provocar la luxacin unilateral; tras
esto el limbus continua creciendo en direccin equivocada y se cierra parcialmente la parte
superior del acetbulo, interponindose entre el acetbulo y la cabeza femoral. La capsula se
acomoda a esta situacin presentando alargamiento funcional; el acetbulo es superficial por
falta de estimulo provocando un falso acetbulo y cabeza femoral es ms pequea y anormal.
Segundo periodo 18 semanas de gestacin: La musculatura de la cadera est desarrollada
completamente y comienza la actividad motora; la confluencia de un acetbulo poco
desarrollado, un limbus hipoplsico y debilidad capsular con un psoas iliaco sin oposicin
provocan la luxacin. Las alteraciones anatopatolgicas son: Acetbulo deformado y pequeo
limbus hipoplsico supero anterior, debilidad de la porcin anterior de la capsula y del
ligamento de Bigelow.
Tercer periodo
ltimas 4 semanas de gestacin: La cadera ya formada en su musculatura e
inervacin; la coexistencia de factores hormonales y mecnicos concernientes a la posicin del
feto determinan la luxacin. Los cambios patolgicos presentes son: Aumento de anteversin
femoral, hipertrofia del ligamento redondo, distensin capsular e hipertrofia del tendn del
musculo iliopsoas que se introduce entre la cabeza femoral y acetbulo, provocando depresin
en capsula articular que le confiere forma de reloj de arma; el cuadro ms leve se desarrollan
caderas inestables y que es la presentacin ms frecuente en RN.
Fisiopatologa
La displasia luxante de cadera es una alteracin anatmica de la articulacin coxo-femoral en el
menor, donde la cabeza femoral permanece fuera del acetbulo al nacimiento o es inestable; esto
provoca que la cabeza femoral y el acetbulo no se desarrollen normalmente. No se conoce con
exactitud la causa de esta patologa, es por esto que existen varias hiptesis una de ellas es la
limitacin de la movilidad del feto que lo somete a una posicin viciosa, exponindolo a presiones que
tenderan a separar la cabeza femoral del acetbulo ya que una traccin hacia arriba debido a un
tero rgido puede producir la DLC y pie talo; es el lado izquierdo el que tiene ms riesgo de luxarse
ya que es el que permanece ms tiempo aducido y apoyado contra el sacro.
Manifestaciones clnicas
- Asimetra de pliegues y muslos.
- Acortamiento de las extremidades inferiores.
- Resalte articular (maniobra de Ortolani-Barlow).
Complicaciones
En nios mayores, los cuales no presentan tratamiento, este no fue efectivo o no se detecto a tiempo
presentaran:
- Retardo en inicio de la marcha (menores comienzan la marcha a los 15 meses).
- Marcha bamboleante o marcha de pato.
- Claudicacin unilateral.
Diagnstico
El diagnostico precoz depende:
- Deteccin de nios en riesgo.
- Del examen fsico, tanto mdico como de la enfermedad.
- Estudios ecogrficos y radiolgicos.
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- Correas de Pavlik: estas se utilizan bajo la ropa durante las 24 hrs del da y se utiliza o es
efectivo solo hasta los 9 meses; en estos hay que tener cuidado con la piel para evitar lesiones
por roce; se realiza un control radiolgico mensual y control mensual con ortopdico.
- Traccin de partes blandas: Es til en las detecciones tardas (12-18 meses) o si el tratamiento
previo no ha dado resultado, se utiliza la traccin al Cenit en la cual la abduccin aumenta
gradualmente donde al da 0-7 es 30, da 7-14 es 45, y da 14-21 es 60. Este mtodo est
contraindicado en menores con reflujo gastroesofgico, patologas respiratorias no resueltas,
dao pulmonar crnico y en dao neurolgico severo.
Los implementos para la instalacin de tracciones: Arco balcnico, poleas, pesas 1/10 del peso
corporal, bandas de moltopren de baja densidad, bandas laterales (tensoplast), vendas, tela
adhesiva, e inmovilizadores. El esquema de tratamiento se completa a los 21 das y se realiza
una radiografa de control, si se sigue con problema se reduce la cadera bajo anestesia y se
inmoviliza con yeso pelvipedico durante 2 meses y se realiza control Rx al cambio del yeso.
Los cuidados de enfermera en esta medida teraputica son:
o Examen fsico completo pesando diariamente.
o Baar y revisar prolijamente la piel.
o Cambio de vendas cada 3 das segn necesidad.
o Revisar diariamente las vendas y el sistema de traccin.
o Mantener la funcionalidad y estimulacin efectiva del menor.
o Educacin a familia sobre las etapas del tratamiento y disminuir ansias/angustia.
o Cuidados del yeso pelvipedico: El menor debe utilizar recolector de orina y realizar aseo
genital de forma frecuente o SOS, cambios de posicin cada 2 hrs, cuidado al manipular el
yeso, el menor debe recibir alimentacin asistida, y educacin a la madre al alta.
Pero no solo estn estas medidas teraputicas, sino que est la intervencin quirrgica la cual se
reserva solo cuando las medias de abduccin no dieron resultado, tras la intervencin quirrgica el
menor se deja con yeso pelvipedico; los cuidados de enfermera en esta etapa son:
Preoperatorio
Postoperatorio
Zona operatoria
Cuidados de enfermera
Consentimiento informado, Valoracin integral con nfasis en condiciones de la
piel, Ayuno de acuerdo a la edad, Preparacin del menor segn las normas,
Exmenes y radiografas completos, Enema evacuante solo en nios mayores.
Rutina de ingreso a recuperacin anestsica; Valorar estado de conciencia,
dolor, sangramiento, estado general del yeso, signos de compresin y drenajes;
Alimentacin segn indicacin y tolerancia del menor; Cuidados de la piel;
Mantener a familia informada de evolucin del menor.
Observar sangramiento y secreciones; Demarcar la zona la evaluar cambios;
Proteger el yeso de orina y deposiciones; Educar a la madre.
Diagnstico de enfermera
Riesgo de alteracin de la marcha y deambulacin r/c prdida total de la articulacin coxo-femoral
Objetivo: El menor presentara o no presentara la alteracin de la marcha y deambulacin tras la
intervencin de enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 1 mes
Intervenciones de enfermera:
- Aplicar medidas de abduccin SIM
- Control cada 15 das con especialista
- Educacin a la madre sobre esta medida teraputica
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- Cadera elevada.
Complicaciones
Cuando la escoliosis es severa produce problemas cardiorespiratorios.
Diagnstico
El mtodo diagnostico es clnico a travs de la historia clnica y examen fsico del
menor. Se debe revisar al paciente de pie y desnudo para buscar asimetras de la
cara, hombros, clavculas, pelvis y las extremidades; se observa el eje de la
columna y se anotan desviaciones hacia un lado u otro, con el test de Adams se pide
al menor que se incline hacia delante se mide la altura de la giba escolitica y con
inclinaciones laterales se puede apreciar la flexibilidad de las curvas.
Como estudio complementario se realiza una radiografa de columna total
frontal de pie y una radiografa de columna total lateral de pie; con la Rx se
mide la magnitud de la curva escolitica a travs del mtodo de Cobb.
Adems se debe valorar la Escala de Risser, el que mide la maduracin
esqueltica que depende de la edad de osificacin y edad del menor.
Risser 0
Risser 1
Risser 2
Risser 3
Risser 4
Risser 5
Escala de Risser
Es la cresta iliaca normal
Compromete parte anterior de la cresta iliaca
La mitad de la cresta esta osificada
Los anteriores de la cresta iliaca esta osificada
Toda la apfisis esta calcificada pero separada del hueso
iliaco por tejido cartilaginoso
La osificacin esta completa, es decir la apfisis se ha unido
al hueso iliaco
Tratamiento
Existen dos medidas teraputicas
a. Cors: Es comn su uso en la escoliosis idioptica, adems se utiliza cuando la curva
escolitica es de 30+5 o es flexible.
b. Ciruga: Se realiza la intervencin quirrgica cuando la curva escolitica es severa (>45),
cuando el cors fracaso, en escoliosis congnitas y neuromusculares cuando deteriora el
equilibrio o hay un problema respiratorio. Los criterios de la ciruga son:
o Risser 0-2 con curva escolitica >40.
o Risser 3-4 con curva escolitica >40+Progresin.
o Risser 5 con curva escolitica >50.
Diagnstico de enfermera
Dolor agudo r/c desviacin lateralizada de la columna vertebral m/p EVA 6, verbalizacin de dolor
Objetivo: El menor lograra disminuir el dolor tras la intervencin de enfermera en un periodo de 2
hrs, evidenciado por un EVA<3 y ausencia de verbalizacin de dolor
Intervenciones de enfermera:
- Administracin de analgsicos SIM
- Aplicar medidas no farmacolgicas de alivio del dolor
- Instalacin de cors SIM
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Mayor elasticidad (se debe a que el tejido es mas poroso producto de una menor
mineralizacin lo que hace ms flexible y que absorba mayor cantidad de energa de un
impacto).
- Potencial de remodelacin (debido a mayor capacidad de cicatrizacin y mayor correccin
espontanea de las deformaciones).
- Diagnostico radiolgico mas difcil (el aspecto radiolgico de los ncleos de osificacin y de
las placas epifisiarias pueden ser tomadas como de fractura).
Fisiopatologa
Al romperse un hueso se produce un hematoma debido a la ruptura de los vasos sanguneos
medulares, del periostio y de los tejidos adyacentes; el coagula se organiza con el desarrollo de tejido
fibrovascular o conjuntivo a partir del periostio, endostio y conductillos seo. Los osteoclastos
destruyen los fragmentos seos con liberacin de calcio haciendo que el pH se acidifique; al cuarto
da el tejido conjuntivo se diferencia hacia un tejidos fibrocartilaginoso que conforma una matriz
condral la que se calcifica gradualmente formando laminillas por accin de los osteoblastos
provenientes del periostio (en esta fase el pH es bsico).
Entre el sexto da y la tercera semana se puede observar signos de osificacin en todo el callo seo (es
la cicatriz del hueso) y a la vez crecen vasos neoformados desde los extremos seos; hacia la cuarta
semana se modela la cavidad medular y hacia el mes y medio esta adquiere su amplitud normal.
El callo seo ms ancho que el hueso por exceso de tejido seo nuevo, esto se palpa a los quince das y
recibe el nombre de callo seo blando. Luego el hueso entra en fase de remodelacin, en la que a
travs de los osteoclastos, el hueso adquiere su forma y tamao normal, esto demora cuarenta y cinco
das y se obtiene el callo seo definitivo.
Clasificacin
- Segn sitio:
o Epifisiaria.
o Metafisiaria.
o Diafisiaria (afecta la placa de crecimiento).
-
Segn etiologa:
o Directa (el lugar de la rotura coincide pon el punto donde se aplico la fuerza).
o Indirecta (son ms frecuentes y se caracteriza porque el sitio de la fractura no coincide
con el punto que se aplico la fuerza; por ejemplo: Cada).
o Accidentales.
o Abuso (debido a golpes o maltrato).
o Patolgicas (se produce en hueso previamente debilitado por un proceso infeccioso,
quiste, enfermedad desmineralizante).
Segn forma:
o Completas (produce la ruptura del hueso a todo su travs interrumpiendo su
continuidad producindose un cabo seo proximal y uno distal).
o Incompletas (la ruptura del hueso no compromete toda su continuidad).
o Cerradas (no presenta ruptura de la piel en el sitio de la lesin).
o Abiertas/expuesta (el extremo seo fracturado est expuesto al aire ya que se desplazo
al exterior porque existe perdida de tejido en el sitio de la fractura).
Segn rasgo de fractura:
o Transversa (la lnea de fractura ocurre en forma perpendicular al eje longitudinal del
hueso, se produce por una fuerza o presin ejercida en forma directa).
o Oblicua (la lnea de fractura es oblicua en relacin al eje longitudinal del hueso).
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Segn desplazamiento:
o Rotacin (es el movimiento del cabo distal del hueso que rota sobre su eje).
o Angulacin (es la desviacin del cabo distal respecto al eje longitudinal normal del
hueso que produce un ngulo entre los dos cabos de la fractura).
o Cabalgamiento (resulta de la superposicin produciendo un acortamiento de la
extremidad).
Segn sitio
Directa/indirecta Expuesta/cerrada
Conminuta
Polifragmentada
Impactada
Transversa
Oblicua
Espiral
Rotacin
Angulacin
Cabalgamiento
Manifestaciones clnicas
- Tumefaccin generalizada.
- Dolor espontaneo o la palpacin.
- Impotencia funcional.
- Edema.
- Alteracin de movilidad.
- Acortamiento.
- Deformidad.
- Parestesias (sensacin de hormigueo).
- Hipoestesias (adormecimiento o falta de sensacin).
Complicaciones
- Puede producir rigidez muscular y crepitaciones.
- Sndrome isqumico de Volkmann producto de la disminucin de la perfusin ya sea por lesin
vascular o aumento de la presin compartimental.
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Diagnstico
En primera instancia es clnico a travs de la historia del accidente y el examen fsico valorando
signos vitales, perfusin, sensibilidad, edema, temperatura y dolor. La confirmacin diagnostica se
realiza a travs de:
- Caractersticas anatmicas de la fractura.
- Rx simple en dos planos.
- TAC.
Tratamiento
En primera instancia se debe inmovilizar la extremidad afectada hasta llegar a servicio de urgencia;
en el servicio de urgencia se puede tomar las siguientes medidas:
- Reduccin ortopdica: Es la reduccin de los segmentos de forma manual y con ello lograr:
o Contencin de los fragmentos.
o Inmovilizacin ininterrumpida.
o Rehabilitacin funcional.
-
Reduccin quirrgica: Este produce un dao severo de partes blandas y que son parte vital en
el proceso de reparacin sea, tales como: Desperiostizacin del hueso, desinsercin de masas
musculares y del foco de la fractura, y fuentes importantes de vascularizacin sea; adems,
este realiza la evacuacin del hematoma.
El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta.
o Cuidados de enfermera: Observar estado general del menor (evaluar dolor,
coloracin, movilidad, sensibilidad, edema y perfusin), ubicar la extremidad en alto,
administrar analgesia, inmovilizar la extremidad, evitar la posicin viciosa, colocar un
alza ropa, cuidados de la piel para prevenir lesiones, y cuidados del yeso.
Diagnstico de enfermera
Dolor r/c ruptura de la superficie del hueso m/p dolor a la palpacin, verbalizacin del dolor, EVA
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Objetivo: El menor lograra disminuir del dolor tras la intervencin de enfermera dependiente e
interdependiente en un periodo de 1 hrs, evidenciado por ausencia de dolor a la palpacin, ausencia
de verbalizacin de dolor y un EVA <4
Intervenciones de enfermera:
- Inmovilizacin de la extremidad afectada
- Administracin de analgsicos SIM
- Valoracin de signos vitales, coloracin, edema, perfusin
- Preparar al menor para reduccin ortopdica, quirrgica, o yeso
Evaluacin: El menor logra disminuir del dolor tras la intervencin de enfermera dependiente e
interdependiente en un periodo de 1 hrs, evidenciado por ausencia de dolor a la palpacin, ausencia
de verbalizacin de dolor y un EVA 2
Infecciones Osteoarticulares
Osteomielitis
Es la inflamacin e infeccin de los huesos; en pediatra se define como la infeccin
sea causada principalmente por bacterias, no excluyendo hongos ni virus.
Datos estadsticos
- Incidencia 1/5.000 nios menores de 13 aos.
- El 50% de los casos
Menor de 5 aos.
- Es ms frecuentes en los huesos largos y las extremidades.
Clasificacin
Existen 3 tipos de osteomielitis:
- Osteomielitis aguda hematogena.
- Osteomielitis aguda secundaria.
- Osteomielitis crnica.
1. Osteomielitis aguda hematogena
Es la diseminacin por va hematogena que es frecuente en nios menores y lactantes. Es comn que
se ubique en la tibia (29%) y fmur (19%).
Agente etiolgico
Principalmente es producido por bacterias:
- Estafilococo aureus (77%).
- Estreptococo grupo A (19%).
- Gram negativos.
Fisiopatologa
La infeccin tiene su origen en otra parte del cuerpo y se extiende al hueso a travs de la sangre, el
M.O ingresa al torrente sanguneo y es llevado a la metafisis del hueso donde coloniza y prolifera
diseminndose lateralmente a lo largo de la placa epifisiaria penetrando la corteza, y se localiza
debajo del periostio donde provocando un absceso. La medula puede infectarse y el hueso necrosado
forma un secuestro; el periostio forma hueso nuevo y puede cubrir la difisis muerta.
Cuando el M.O coloniza desencadena la respuesta inmune e inflamatoria del husped generando la
produccin de exudado o pus que produce el aumento de presin que genera absceso y necrosis; el
absceso aparece cuando se infecta un rea pequea de tejido y el cuerpo es capaz de atrapar la
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infeccin y evitar que se extienda. Los glbulos blancos migran a travs de las paredes de los vasos
sanguneos al rea de infeccin y se acumulan dentro del tejido daado formndose la pus (es una
acumulacin de liquido, glbulos blancos vivos y muerto, tejido necrtico y los M.O invasores).
En el lactante la articulacin metatarsiaria perfora la placa de crecimiento que lleva la diseminacin
epifisiaria y articular; a los 18 meses la placa de crecimiento se transforma en barrera vascular
formando metafisis arteriolares que se vacan en grandes vasos sinusoidales enlenteciendo la
circulacin.
Manifestaciones clnicas
- Impotencia funcional, hiperestesia/tumefaccin.
- Edema, exudado.
- Presin intersea.
- Dolor.
- Fiebre, escalofros, sudoracin.
Complicacin
- Si hay falla en tratamiento inicial o es inadecuado produce una diseminacin que en cartlago
osteoarticular produce un secuestro o embolo sptico.
- La infeccin compromete la articulacin provocando una artritis sptica.
Diagnostico
- Estudios de imgenes:
o Rx
o Cistografa (especifica la infeccin sea)
o Ultrasonografa (excelente mtodo para objetivizar liquido)
o TAC (permite apreciar los secuestros o abscesos)
-
Estudios de laboratorio:
o Hemograma
o PCR elevada (100-130)
o Cultivo de exudado (para determinar el M.O y el antibiograma)
o Hemocultivo (se debe tomar uno en momento de fiebre, luego en brazo izquierdo y otro
en derecho, y una muestra de central y otro perifrico)
Tratamiento
Este debe considerarse una urgencia quirrgica por lo cual se debe hospitalizar; se administra
tratamiento ATB por 3-8 semanas dependiendo del valor del PCR, siendo el esquema teraputico de 7
das por EV y 5 semanas por va oral. Los ATB que se pueden utilizar son:
- Cloxacilina EV cada 6 hrs (100-200 mg/kg/da) en preescolares, escolar y adolescente.
- Gentamicina EV (3-5 mg/kg/da) en lactantes.
- Flucloxacilina EV (50 mg/kg/da).
Si el nio continua con dolor y fiebre en 24-48 hrs siguientes a iniciado el tratamiento se debe realizar
un drenaje quirrgico.
2. Osteomielitis aguda secundaria
Es la implantacin directa del M.O en el hueso. El proceso corresponde a un factor externo y depende
de la cantidad de grmenes que se logre introducir.
Etiologa
- Fracturas expuestas.
- Heridas penetrantes por arma blanca o de fuego.
- Intervencin quirrgica osteoarticular.
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Manifestaciones clnicas
- Dolor.
- Aumento de temperatura local.
- Supuracin.
- Fiebre.
- Edema con infiltracin de partes blandas.
- No hay bacteremia (PCR alta pero no hay sepsis).
Tratamiento
- Aseo quirrgico donde el cirujano realiza un desbridamiento amplio de la herida e instala
drenajes en caso de hematomas.
- Tratamiento EV con ATB.
3. Osteomielitis crnica
Se produce cuando el tejido seo muere a causa de la prdida de flujo sanguneo; es consecuencia de
secuelas de osteomielitis aguda hematogena, fractura expuesta mal tratada o infeccin osteoarticular
post operacin.
Fisiopatologa
El proceso se mantiene por los secuestros y el tejido fibrotico, adems de la falta de vascularizacin
que impide la penetracin del ATB y la reparacin del tejido. El M.O se queda atascado en el tejido
seo y no se disemina.
Manifestaciones clnicas
- Fistula persistente.
- Fiebre recurrente.
- Secrecin purulenta.
- Discreta impotencia funcional.
Complicacin
La principal complicacin es la fistulizacin.
Diagnostico
- PCR elevada (30-40).
- Cultivos.
- Hemograma: leucocitos es inconstante (pueden estar aumentado o disminuidos) y anemia
inconstante.
Tratamiento
Es aseo quirrgico cuando no se conoce la causa.
Diagnstico de enfermera
Infeccin r/c colonizacin de M.O patgenos en el hueso tibial m/p calor local, dolor a la palpacin,
fiebre, malestar general, PCR 120
Objetivo: El menor lograra disminuir la infeccin tras la intervencin de enfermera dependiente e
interdependiente en un periodo de 24 hrs, evidenciado por ausencia de calor local, dolor a la
palpacin, malestar general, normo trmico, y PCR <10
Intervenciones de enfermera:
- Administracin de ATB SIM
- Inmovilizar zona la afectada
- Favorecer la hidratacin y el estado nutritivo del menor segn tolerancia oral
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Preoperatorio
Mediato
Inmediato
24 hrs antes de Horas antes de
ciruga.
la ciruga.
Intraoperatorio
- Recepcin del paciente
en pabelln.
- Acto quirrgico.
- Entrega de paciente en
sala de recuperacin.
Postoperatorio
Inmediato
Mediato
Recepcin paciente 24
hrs
desde recuperacin postciruga y
y menos de 24 hrs la alta mdica.
postciruga.
1. Preoperatorio
Comienza con la decisin de efectuar la intervencin quirrgica y termina con el trasporte del
individuo al quirfano, presentando dos objetivos fundamentales:
(1) Evaluar y llevar al nio a un estado general ptimo.
(2) Planificar hasta el ltimo detalle del proceso.
Una etapa importante del procedimiento quirrgico es la planificacin lo que implica un conocimiento
claro y completo de la patologa, el estado fisiolgico del nio, el estado psicoemocional y el estado
funcional de procesos directamente involucrados en la ciruga.
Valoracin inicial del menor
Este abarca 3 puntos fundamentales:
- Entrevista e ingreso
- Evaluacin pre anestsica
- Preparacin zona operatoria
1) Entrevista e ingreso
- Brindar apoyo emocional al menor y su familia.
- Anamnesis prxima (investigar en historia del menor y su familia).
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Anamnesis remota:
o Antecedentes generales, familiares, personales.
o Antecedentes mrbidos, quirrgicos (alergia, tratamiento farmacolgico).
Examen fsico: Peso, talla, CSV, examen segmentario.
Bao y ayuno (2-4 hrs en lactantes menores, 4-8 en lactante mayores y en nios es de 6-8 hrs).
Exmenes preoperatorios:
o Hemograma: Hematocrito y hemoglobina (se da el pase para la intervencin
quirrgica si el menor presenta una hemoglobina >10g y un hematocrito >35%).
o Pruebas de coagulacin: TTP-K.
o Grupo y Rh.
Consentimiento informado: En esta instancia se aprovecha de aclarar dudas sobre la
intervencin quirrgica y las posibles complicaciones.
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Valorar estado de conciencia con escala de Glasgow, CSV cada 15 minutos la primera hora
postciruga y la zona operatoria.
Verificar el correcto funcionamiento de suero y va venosa (ver que suero se est pasando,
cantidad ya pasada, y ver bajada de suero que no tenga aire).
Averiguar si en pabelln ya ocurri la primera miccin, sino palpar globo vesical.
Aliviar el dolor postciruga.
Prevenir, pesquisar y/o tratar las complicaciones.
Verificar las indicaciones mdicas.
Una vez estabilizado se traslada a sala.
Diagnstico de enfermera
Dolor agudo r/c post intervencin quirrgica m/p EVA 7, verbalizacin de dolor
Objetivo: El menor lograra disminuir el dolor agudo tras la intervencin de enfermera dependiente e
interdependiente en un periodo de 1 hrs, evidenciado por EVA <4 y ausencia de verbalizacin de dolor
Intervenciones de enfermera:
- Administracin de analgsicos SIM
- Aplicar medidas analgsicas no farmacolgicas
- Favorecer la compaa de los padres
- Favorecer el ambiente teraputico
Evaluacin: El menor logra disminuir el dolor agudo tras la intervencin de enfermera dependiente e
interdependiente en un periodo de 1 hrs, evidenciado por EVA 1 y ausencia de verbalizacin de dolor
b. Mediato
Una vez en sala se debe:
- Valorar la recuperacin de funciones vitales del nio postciruga.
- Realizar un examen fsico exhaustivo y verificar que tipo de suero se est pasando.
- Disminuir al mnimo las molestias y as evitar el dolor.
- Preparar al nio y familia para el alta, fortaleciendo las conductas de autocuidado en el hogar.
Indicaciones al alta
- Reposo relativo o absoluto, con dieta blanda, con o sin residuos, calrica o liquida.
- Control del sangramiento.
- Horario y tipo de medicamentos que estn indicados.
- Control del dolor (no es normal que sea mayor a 48 hrs).
- Control del edema (la magnitud es proporcional al dao de la ciruga).
- Control posterior al alta para chequeo del paciente y retiro de suturas.
Diagnstico de enfermera
Alteracin de la continuidad de la piel r/c post intervencin quirrgica m/p presencia de suturas,
inflamacin de la piel
Objetivo: El menor lograra disminuir la alteracin de la continuidad de la piel tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 7 das, evidenciado por ausencia de
suturas e inflamacin de la piel
Intervenciones de enfermera:
- Valorar la inflamacin de la piel
- Realizar curacin de puntos de sutura
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Es la protrusin de un saco delimitado por el peritoneo a travs del conducto inguinal, puede ser
directa e indirecta (ms comn en pediatra). Se caracteriza a la palpacin por un engrosamiento del
cordn, blando, no doloroso que gorgotea si tiene contenido intestinal; el contenido de la hernia puede
ser intestino, epipln o anexos.
Datos estadsticos
Mas comn coercible, incoercible e irreductible con localizacin inguinal o inguino-escrotal.
Tipos de hernia inguinal
Hernia por deslizamiento
Hernia reductible
Hernia irreductible
Hernia coercible
Hernia incoercible
Hernia recidivada
Hernia crnica
Hernia aguda
Hernia estrangulada
Hernia atascada
Una parte de la vscera esta dentro del saco o forma parte del saco.
Se reduce espontneamente con reposo o maniobra.
Pese a la presin ejercida por la maniobra para la reduccin esta no se
reduce.
Una vez producida permanece su contenido intra-abdominal mientras no
medien esfuerzos.
La que era reducida protruye inmediatamente al dejar de efectuar presin
de reduccin; esto se debe a la presin intraabdominal, adherencia al
saco y las vsceras.
Aparece en la cicatriz de una reparacin anterior.
Lleva un tiempo ms o menos prolongado protruida.
Exagera los sntomas bruscamente.
La hernia sufre un episodio agudo que determina oclusin intestinal
mecnica por compresin a nivel del anillo herniario. Esta produce
compromiso de la vitalidad y dao testicular. La sintomatologa abarca
un dolor abdominal, vmitos y malestar general. Es de resolucin
quirrgica.
Puede tener una obstruccin del trnsito intestinal pero sin comprometer
la vitalidad de la pared del intestino. Hernia atascada con ms de 6 hrs
de evolucin es de resolucin quirrgica de urgencia.
Complicaciones
- Hernia inguinal complicada ocurre en el 5% de las hernias inguinales, siendo ms frecuente en
menores de un ao.
- Si el contenido herniario no se puede reducir y no hay signos de compromiso vascular se habla
de una hernia inguinal atascada.
- Cuando el contenido de la hernia inguinal complicada es intestinal esta puede presentarse con
una obstruccin intestinal.
- Puede producir: Atascamiento, recidiva, lesin del cordn espermtico, testicular o intestinal.
2. Hernia inguinal indirecta
Es rara su presencia al momento del nacimiento con una incidencia peditrica de 1-5% y 7-30% en
recin nacidos prematuros; siendo ms frecuente en el sexo masculino (8-10:1), y con mayor
probabilidad de atascamiento en los primeros 6 meses de vida. Ocurre en un 60% lado derecho, 30%
lado izquierdo, y un 10% bilateral.
3. Hidrocele
Es la acumulacin de lquido alrededor del testculo debido a una fina persistencia del canal peritoneo
vaginal; es comn en el RN de sexo masculino, desapareciendo alrededor del primer ao de vida.
a. Hidrocele no comunicante
187
Amigdalectoma
Amigdalectoma
Fisiologa
Las amgdalas palatinas son una masa linfoide de forma ovoide que forma parte del anillo de Weldyen,
ubicadas lateralmente en la orofaringe. Este rgano esta conformado principalmente por linfocitos
tipo B, y su principal funcin est en relacin con la induccin de inmunidad secretora y la produccin
de Inmunoglobulinas, principalmente del tipo IgA, IgG, IgM e IgD.
Anatmicamente consiste en una seria de canales (criptas), cubiertos de clulas especializadas que
estn situadas especficamente para atrapar material extrao y transportarlo hacia los folculos
linfoides (sitio donde se concentran las clulas o linfocitos B), para as crear los anticuerpos
especficos a estos agentes extraos.
188
Son susceptibles a producir obstruccin por hiperplasia y sufrir procesos infecciosos inflamatorios a
repeticin, que han determinado histricamente su indicacin de extraccin.
Agente etiolgico
- Estreptococo grupo A
- Haemophillus influenzae
- Estafilococo dorado
- Alergia a la protena de leche de vaca
Fisiopatologa
Tras invadir un M.O patgeno se desencadena la infeccin de que produce hipertrofia de las
amgdalas; este evoluciona con congestin, produccin de exudado y aumento de volumen.
En el caso de las infecciones a repeticin, se produce cambios anatmicos que modifican la funcin de
las amgdalas; la inflamacin recurrente destruye los canales o criptas fusionndose varios de ellos,
dando la apariencia de una cripta nica de gran tamao, donde el material extrao (incluido el
alimento) queda atrapado favoreciendo la proliferacin de las bacterias y la infeccin a repeticin. Se
caracteriza por puntos blancos sobre la superficie de las anginas, estos cambios en la estructura de la
angina alteran su funcin inmunolgica, disminuyendo la generacin de anticuerpos.
Manifestaciones clnicas
- Inflamacin de las amgdalas.
- Problemas respiratorios (apneas).
- Problemas con la alimentacin.
- Dolor al digerir alimentos.
- Dolor de odos.
- Halitosis.
- Infecciones respiratorias a repeticin.
Complicaciones
- Sangrado en la zona operatoria.
- Dolor en garganta durante la deglucin.
- Reacciones medicamentos a la analgesia.
Diagnstico
Es principalmente clnico, a travs de las manifestaciones clnicas.
Tratamiento
Cuando la inflamacin aun no es complicada es de manejo teraputico con antibiticos; sin embargo,
si esta empeora se somete al menor a intervencin quirrgica para su extraccin, las indicaciones de
la intervencin quirrgica son:
- Respiracin bucal crnica.
- Fonacin nasal.
- Otitis y sinusitis a repeticin.
- Tres o ms infecciones respiratorias por ao.
- La hipertrofia de las amgdalas que produce absceso
periamigdaliano.
- Halitosis producto de la amigdalitis crnica.
El procedimiento quirrgico consiste en:
- Se realiza siempre bajo anestesia general y colocando una
sonda traqueal para asegurar la adecuada ventilacin.
189
Diagnstico de enfermera
Dolor agudo r/c extirpacin quirrgica de las amgdalas m/p EVA 7, irritabilidad, dolor al deglutir
alimentos o saliva y verbalizacin de dolor
Objetivo: El menor lograra disminuir el dolor agudo tras la intervencin de enfermera dependiente e
interdependiente en un periodo de 1 hora, evidenciado por ausencia de irritabilidad, dolor al deglutir
alimentos o saliva, verbalizacin de dolor y EVA <3
Intervenciones de enfermera:
- Administracin de analgsicos EV SIM
- Facilitar la ingesta de helados
- Rgimen blando y frio
- Favorecer el ambiente teraputico
Evaluacin: El menor logra disminuir el dolor agudo tras
la intervencin de enfermera dependiente e
interdependiente en un periodo de 1 hora, evidenciado por
ausencia de irritabilidad, dolor al deglutir alimentos o
saliva, verbalizacin de dolor y EVA 1
Sndrome de Intestino Corto (SIC)
SIC
Es la perdida congnita o adquirida de un extensa rea del intestino delgado que genera
inadecuada absorcin de nutrientes; causado principalmente por la insuficiencia intestinal en los
nios.
Datos estadsticos
- Tasa sobrevida
Cerca del 90%.
- Ms frecuente en recin nacido prematuros.
Etiologa
Existen dos principales causas:
- Congnitas: Atresia, onfalocele (es la protrusin de los intestinos u otros rganos abdominales
del recin nacido a travs del ombligo), gastroquisis (es la protrusin de los intestinos que
salen fuera del cuerpo a travs de un defecto cerca del cordn umbilical).
- Adquiridas: ECN, vlvulo (torsin de una parte del intestino que produce obstruccin y falta de
sangre), enfermedad de Crohn, tumores, enfermedad de Hirschsprung (es la falta de inervacin
del intestino perdiendo su motilidad).
190
Fisiologa
El intestino delgado a partir del tercer trimestre de gestacin tiene una longitud de 130-270 cm y se
dobla, ya al nacimiento mide 210-290 cm y aumenta de longitud de forma notable durante el primer
ao de vida. Tiene como principal funcin la absorcin de nutrientes, un 95% de las grasas y protenas
ingeridas, y solo un 8-98% de los hidratos de carbono.
Funcin especfica por estructura:
Duodeno
Yeyuno
leon
Posee una pared delgada con vellosidades cortas, glndulas tubulares y mucosas
profundas de Brunner; su principal funcin es de secretora.
Posee una pared gruesa, pliegues circulares prominentes, vellosidades ms largas y
criptas epiteliales con diferentes tipos de clulas de funcin secretora; su principal
funcin es la digestin y absorcin.
Posee una pared delgada sin pliegues circulares, vellosidades cortas y tiene tejido
linftico con placas de Peyes; su principal funcin de absorcin (principalmente de
grasas, vitaminas liposolubles [A, D, E, K] y vitamina B12). Posee la vlvula ileocecal,
producto del engrosamiento de la capa muscular del ileo y dos valvas que protruyen
desde el ciego, cuya funcin es regular el paso de contenido del ileo al ciego y evitar el
reflujo desde el ciego ya que si esto sucede se producira una infeccin.
Fisiopatologa
El sndrome de intestino corto es una entidad compleja que puede ser el resultado tanto de la prdida
fsica de segmentos de intestino delgado como de una prdida funcional; esta prdida anatmica o
funcional de una parte del intestino delgado ocasiona un cuadro clnico de graves alteraciones
metablicas y nutricionales debidas a la reduccin de la superficie absortiva intestinal efectiva.
El intestino al perder funcionalidad, comienza un proceso de adaptacin que despus de las primeras
48 hrs de la reseccin se produce hiperplasia de la mucosa intestinal, aumento en el dimetro de las
criptas (la adaptacin completa se demora de 2-4 aos) y alargamiento de las vellosidades.
Ms de la mitad del intestino delgado puede ser resecado sin problemas nutricionales a largo plazo, si
se respeta el ileo terminal y vlvula ileocecal; esto se debe a que el ileo se adapta con mayor facilidad
tanto en funcionalidad como en anatmicamente, mientras que el duodeno y el yeyuno solo se adaptan
en funcionalidad. Esto implica que el menor debe estar hospitalizados por largos periodos de tiempo o
hasta que se logre un optimo proceso de adaptacin.
Tras la reseccin intestinal existe una reduccin temporal en la absorcin de la mayor parte de los
nutrientes que es compensada por la adaptacin ileal; a pesar de la adaptacin ileal, la digestin
enzimtica se ve afectada por la prdida irremplazable de hormonas entricas producidas en yeyuno,
por ello las secreciones biliares y pancreticas disminuyen por la falta de colecistokinina y secretina,
mientras que se elevan los niveles de gastrina por el dficit de GIP y VIP, produciendo hipersecrecin
cida gstrica. La salida de cido desde el estmago puede daar la mucosa intestinal y adems el
bajo pH intraluminal crea condiciones desfavorables para la actividad de las enzimas pancreticas
presentes. Si los nutrientes mal absorbidos llegan al leon y colon, su alta carga osmolar puede
ocasionar una diarrea osmtica. Si se llegase a extraer el ileo terminal se altera el transporte de
vitamina B12, sales biliares, agua, grasas y de las hormonas gastrointestinales; adems, afecta la
motilidad del intestino.
Manifestaciones clnicas
La sintomatologa depende de la extensin y el segmento resecado, pudiendo presentar
principalmente:
191
Complicaciones
- Alteracin acido-base
- Deshidratacin.
- Raquitismo.
- Ulceras ppticas.
- Colelitiasis (debido a disrupcin entero heptica de sales biliares).
- Calculo renales (debido al aumento de absorcin de oxalatos).
- Sobrecrecimiento bacteriano.
- Sepsis a repeticin por infeccin de catteres.
- Problemas en el crecimiento y desarrollo.
Diagnstico
El diagnstico va dirigido a la deteccin del sobrecrecimiento bacteriano, las intolerancias, la
permeabilidad intestinal, la malabsorcin intestinal y aspectos clnicos que relaten complicaciones
hidroelectrolticas, infecciosas y/o metablicas. Dichos exmenes abarca:
-
Tratamiento
El principal manejo teraputico va orientado a localizar zona del intestino resecado para favorecer el
crecimiento y adaptacin intestinal y as el retiro de las intervenciones nutricionales, en base a eso:
- Regular el balance hidroelectrolitico.
- Aporte nutricional enteral o parenteral.
- Administracin de frmacos para disminuir el tracto intestinal.
- Prevenir las complicaciones del SIC.
Adems, estn las siguientes medidas teraputicas:
- Terapia medicas de rehabilitacin intestinal: Factores de adaptacin intestinal como nutricin
enteral y manejo de la flora saprfita con ATB.
- Terapia quirrgica: Existen mltiples y variadas tcnicas entre ellas la creacin de una
neovlvula, flujo antiperistltico, alargamiento del asa intestinal y el trasplante de intestino
aislado o en asociacin con otras vsceras.
o Intervencin quirrgica: Se realiza una anastomosis yeyunoclonica, yeyunostoma
terminal o una anastomosis yeyunoileal.
192
Indicaciones de ostomas
- Defecto congnito: Enfermedad de Hirschsprung, ano imperforado.
- Enfermedad inflamatoria y necrosis: ECN.
- Trauma.
- Enfermedad neurolgica.
Tipos de ostomas
- Segn tiempo de permanencia:
193
o Temporal: Una ostoma siempre debe ser considera como una medida temporal y una
vez resuelta la causa que ha originado el uso de ostoma, se puede restablecer la
funcin normal del aparato afectado.
o Definitivas: Se utiliza solo cuando no existe solucin de continuidad, sea por
amputacin total del rgano afectado o cierre del mismo.
-
Complicaciones
- Derivadas del uso:
o Expulsin.
o Migracin al exterior.
o Infeccin.
-
194
Contraccin.
Prolapso.
Evisceracin.
1. Necrosis
Se produce producto de un problema vascular de aporte sanguneo al intestino; se
produce tras una seccin arterial durante la diseccin del intestino o a una sutura
inadvertida de algn vaso al fijar la estoma. Se debe fijar el cambio progresivo del
color de la estoma pasando desde un rosa a gris verdoso o negro.
Cuando afecta el colon intraperitoneal requiere de una re intervencin quirrgica
inmediata por el alto riesgo de perforacin y peritonitis.
2. Hemorragia
Es poco frecuente pero si ocurre tiende a aparecer durante las primeras horas
postoperatorio producto de una lesin de un vaso subcutneo y/o submucosa en la
sutura del intestino o la pared.
Si ocurre una hemorragia tarda se produce a alguna herida pequea al limpiar la
estoma o alguna alteracin de los factores de coagulacin del paciente.
3. Dehiscencia
Es la separacin mucocutnea a nivel de las suturas entre la estoma y la piel
periostomal que puede afectar pequea parte o toda la circunferencia de la estoma,
con el consiguiente riesgo de peritonitis por filtracin de materia fecal.
Una causa frecuente es la tensin excesiva del intestino abocado y un dimetro del
orificio cutneo demasiado grande en relacin tamao intestino.
4. Edema
Es la inflamacin fisiolgica y aumento del componente hdrico intersticial de la
mucosa intestinal, producto de la movilizacin y manipulacin propia del acto
quirrgico. Puede durar 1-2 semanas y remite espontneamente.
5. Perforacin y/o fistulizacin
Es secundaria a problemas de la tcnica quirrgica, producto de una recidiva de la
enfermedad inflamatoria y por iatrogenia en manipulacin de la estoma al realizar
sondaje para lavado.
6. Evisceracin
Es la exteriorizacin brusca de un tramo del intestino a travs del orificio abdominal
alrededor del estoma; la situacin de emergencia que requiere un tratamiento
quirrgico inmediato.
Es producto de un orificio muscular que es grande en relacin al tamao del intestino
abocado, hay hipertensin abdominal, pared abdominal presenta hipoplasia o
implantacin de la estoma muy prxima a la herida laparoostomica.
La zona se debe aislar con un campo estril protegiendo con gasas estriles humedad
son suero fisiolgico tibio.
7. Granuloma
Es la protuberancia epidrmica periostomal formada por pequeas masas carnosas
que aparecen alrededor de la estoma producto de irritacin cutnea persistente; esto
195
se produce por los puntos de sutura no retirados a tiempo o uso de dispositivos incorrectos que
lesionan la piel periostomal.
8. Retraccin
La estoma se separa del plano cutneo debido a la tensin excesiva, que consigue eliminar parcial o
totalmente la fijacin de la estoma a la superficie.
9. Estenosis
La estoma se separa de luz de la estoma; esto se produce por la mala cicatrizacin, circulacin
sangunea deficiente o lesiones periostomales.
10. Hernia
Es el ms frecuente producto de la falla de la pared abdominal
11. Prolapso
Es la protrusin excesiva del asa estomal sobre el plano cutneo; si es muy grande requiere
tratamiento quirrgico.
12. Dermatitis periostomal
Es producto de los contactos con las heces, se evita con la correcta higiene de la zona periostomal y la
estoma, y al uso de dispositivos adecuados, ajustando el adhesivo perfectamente a la estoma. Puede
ser desde ligero enrojecimiento hasta ulceraciones importantes.
Puede ser:
- Contacto con el efluente: Contacto directo de la piel con las heces.
- Tipo traumtico: Al retirar los adhesivos mediante maniobras bruscas.
- Tipo alrgico: Existe la sensibilidad especial a alguno de los componentes del adhesivo.
- Tipo infeccioso: Es producto de la presencia de hongos y bacterias.
Sistemas colectores de ostoma
Los sistemas colectores son los dispositivos que se utilizan para recoger de manera cmoda y eficaz
las excreciones intestinales y urinarias; estos estn formado por:
(1) Parte adhesiva que se pega alrededor de la estoma, el cual debe tener el poder de adhesin
para garantizar la movilidad del paciente y prevenir la irritacin de la piel periostomal.
(2) Bolsa para recoger los desechos, que debe ser de un material que
no haga ruido, resistente e impermeable al olor, de manejo fcil
para aplicarla o retirarla y eficaz para recoger los residuos y
eliminar los gases. En la mayora de los casos la bolsa lleva
incorporado un filtro de carbn activado que permite el paso del
aire pero retiene el mal olor.
Clasificacin
Segn el tipo de vaciado son:
- Cerrados: Son bolsas termoselladas y se necesita una para cada uso
ya que son desechables; son ideal para las heces solidad o pastosas.
- Abiertos: El extremo inferior presenta un abertura que se cierra con una pinza
lo que permite el vaciado de la bolsa (estas son reutilizables).
Instalacin de la bolsa colectora
196
Preparar los materiales: Plantilla medidora del estoma, pasta niveladora o tiras de resina
moldeable, crema y pelcula protectora, placas adhesivas y en caso de ser necesario una
pastilla gelificante (uso en ileostoma).
- Retirar el dispositivo usado: La retirada de los dispositivos de una pieza se realiza tirando con
cuidado de arriba hacia abajo, sujetando la piel con la otra mano para evitar tirones, y para
retirar los dispositivos de dos piezas primero se abre el clip de seguridad y tiramos de ella
hacia arriba y hacia fuera para separarla del disco, sujetando ste siempre con la otra mano
para evitar que se despegue. El dispositivo se vacan cuando estn a 2/3 de su capacidad y se
cambia la bolsa cada 24 h; sin embargo se debe cambiar siempre que aparezca un mnimo
signo de filtrado entre el adhesivo y la piel. El disco se cambia cada 2-3 das.
- Limpiar el estoma y la piel periostomal con agua bidestilada o suero fisiolgico al 0.9% con
movimientos circulares desde el interior al exterior.
- Secar bien la piel con tocaciones suaves con gasa estril (nunca frotar para evitar erosin de la
mucosa).
- Medir el dimetro de la estoma para recortar la placa adhesiva en base al tamao de la
estoma.
- Instalar la bolsa recolectora, siempre se adhiere desde abajo hacia arriba: Los dispositivos de
una pieza primero se retira el film protector y adherimos el dispositivo alrededor del estoma,
alisndolo bien para evitar fugas; mientras que si el dispositivo es de dos piezas primero se
retira el film protector y se adhiere el disco adhesivo a la piel.
- En caso de ser necesario aplicar pasta niveladora alrededor de la estoma para sellar el
contacto con la piel periostomal y encajamos la bolsa en el crculo de plstico del disco,
cerrando el clip de seguridad.
Atencin de enfermera
La enfermera es una pieza fundamental ya que proporciona los conocimientos necesarios para el
cuidado y cambio de los sistemas colectores; adems, se brinda los conocimientos suficientes para la
identificacin de las complicaciones de las ostomas. Es decir, la enfermera debe prestar atencin
fsica, emocional y rehabilitacin socio-familiar desde que se decide la intervencin hasta que se
consigue la adaptacin a nueva forma de vida.
Cuidados de enfermera en las ostomas
- Valorar las caractersticas de la estoma en busca de lesiones.
- Identificar la causa de la lesin de la estoma y valoracin peridica de la extensin y el grado.
- Eleccin del dispositivo adecuado para cada paciente.
- Ajuste al mximo del dimetro interno del dispositivo de acuerdo al tamao y forma de la
estoma, favoreciendo el ajuste perfecto y evitar las fugas de contenido fecal.
- Insistir al paciente y cuidadores sobre la necesidad de realizar y mantener la higiene en el
cambio del dispositivo y el tiempo de cambio.
- Evitar traumatismos fsicos y qumicos en la piel periostomal.
Preparacin Perioperatorio
Preoperatorio
Postoperatorio
Al alta
- Entrevista a tutor legal
- Evaluar estado de conciencia Se debe educar en:
- Examen fsico general y
y CSV
- Pesquisa de complicaciones
segmentario con nfasis en - Examen fsico y valoracin del - Cuidados de la ostoma y la
zona abdominal
estoma
bolsa recolectora
- Observar estado zona perianal - Observar
y
cuantificar: - Uso de ropa holgada
- Consentimiento informado
vmitos/nauseas,
sondas, - Reposo y deambulacin
197
- Exmenes
de
rutina
(hemograma, TTPK, perfil
bioqumico, gases venosos,
ELP, grupo y Rh) mas Rx de
abdomen y de sedimento de
orina+ Urocultivo
- Rgimen 0
- Profilaxis con ATB
Diagnstico de enfermera
Riesgo de lesin de la piel periostomal r/c evocacin del intestino por la pared abdominal
Objetivo: El menor presentara o no presentara el riesgo de lesin a la piel periostomal tras la
intervencin de enfermera durante el tiempo de uso de la ostoma
Intervenciones de enfermera:
- Valorar indemnidad de la piel cada 12 hrs
- Realizar un correcto aseo tras el retiro del colector
- Asegurar la correcta fijacin del nuevo dispositivo
- Utilizar el dispositivo ms adecuado para el menor
- Vaciar la bolsa recolectora cuando este a 2/3 de su capacidad
- Retirar los colectores cada 24 hrs o cada vez que haya un signo de fuga de material fecal
Evaluacin: El menor no presento el riesgo de lesin a la piel periostomal tras la intervencin de
enfermera durante el tiempo de uso de la ostoma
Abdomen Agudo
Abdomen agudo
Sndrome caracterizado por dolor abdominal de comienzo brusco con importante
repercusin del estado general del paciente, que implica muchas veces un proceso intraabdominal
grave que con frecuencia requiere de tratamiento quirrgico urgente. Es un cuadro sindrmico de
origen mltiple y clnica muy variada, siendo el sntoma principal el dolor abdominal agudo.
Origen de dolor abdominal
Muchos dolores se producen producto de la inflamacin y distencin de la musculatura lisa.
Dolor referido
Dolor visceral
Dolor somtico
El dolor se siente en una parte del El dolor proviene del rgano o tejido El dolor inicia en la pared donde
cuerpo alejado de los tejidos que que desencadena la sensacin existen terminaciones sensitivas
desencadenan la sensacin dolorosa.
dolorosa.
estimuladas por inflamacin.
Sntomas asociados
- Vmitos: Alimentosos, biliosos, fecaloideos, con sangre, explosivos.
- Fiebre: Intensidad, evolucin (no baja de 40C).
- Eliminacin de gases y deposiciones (estreimiento, diarrea).
- Compromiso del estado general.
- Otros son: Tos, Disnea, Disuria, Disfagia y Lesiones cutneas.
Etiologa
La causa es multifactorial y depende de la edad del menor:
RN
Lactantes
Preescolar
198
Escolar/Adolescente
Malrotacin intestinal
Atresia duodenal
Atresia yeyuno-ileal
Ileo tapn meconial
Enf. Hirschsprung
Onfalocele
Hernia diafragmtica
Gastroenteritis aguda
Infeccin urinaria
Apendicitis
Neumona y asma
Infecciones virales
Estreimiento
Gastroenteritis aguda
Traumatismos
Apendicitis
Infeccin urinaria
Enf.
Inflamatoria
plvica
- Estreimiento
Diagnstico
Historia clnica:
- Modo de presentacin: Agudo, gradual, intermitente.
- Duracin: Dolor abdominal severo de ms de 6 hrs.
- Tipo: Clico, opresivo, fijo, irradiado.
- Localizacin: Epigastrio, peri umbilical, plvico, generalizado.
- Sntomas asociados:
o Digestivos: Vmitos, diarrea, estreimiento, presencia de
sangre o moco en las heces, anorexia.
o Extradigestivos: Fiebre, cefalea, compromiso del estado
general, sntoma respiratorio, sntomas urinarios.
Exmenes de laboratorio:
- Hemograma, hemoglobina y hematocrito.
- Radiografa simple de abdomen.
- Ecografa abdominal.
Tratamiento
La principal medida teraputica es la intervencin quirrgica.
1. Invaginacin intestinal
Es la obstruccin intestinal aguda producto de la introduccin de un segmento del intestino en otro
inmediatamente proximal.
Datos estadsticos
- Ocurrencia 2-4/1000 RNV.
- Causa ms frecuente de abdomen agudo en lactante.
- Mayor incidencia
6-10 meses.
Fisiopatologa
Por lo general la invaginacin ocurre en la regin cercana de la vlvula ileocecal, pero puede ocurrir
en otras partes del intestino, donde se introduce un segmento del intestino dentro de un segmento
proximal; esto altera la circulacin y origina tumefaccin, hemorragia, estrangulamiento, necrosis y
al final perforacin del intestino que lleva a peritonitis.
Esto se produce por el hiperperistaltismo asociado a un obstculo que se oponga al progreso de la
onda peristltica (plipos, divertculitos, coprolitos, parsitos, cuerpos extraos). Una vez que el
intestino se ha invaginado, se produce compresin del drenaje venoso y linftico del intestino
comprometido, llevando a edema. La estasis venosa y edema del intestino invaginado producen
sangrado en la superficie de la mucosa que produce las deposiciones sanguinolentas; el intestino
invaginado contina avanzando distalmente presentando mayor edema y compresin en el flujo
199
200
compuesto por el mismo tipo de tejido que el intestino delgado, sino por el tipo de tejido que se
encuentra en el estmago o el pncreas el que produce cido, al igual que el tejido del estmago. El
revestimiento intestinal es sensible al contacto con el cido y, finalmente, puede formarse una lcera.
La lcera puede producir una perforacin (ruptura), esto hace que los desechos del intestino se filtren
al abdomen. El divertculo de Meckel tambin puede producir una obstruccin (oclusin) del intestino.
Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal indistinguible de apendicitis con ubicacin en cualquiera de los 6 cuadrantes,
adems en etapas iniciales puede presentar deposiciones sanguinolentas, anemia, palidez de piel y
mucosas.
Complicaciones
- Fistula umbilical.
- Obstruccin e invaginacin intestinal.
- Hemorragia digestiva o rectal.
- Diverticulitis.
- Tumores.
Diagnstico
Como la sintomatologa es variable y tiende a confundirse con
apendicitis se sugiere exmenes diagnsticos complementarios como Rx
de abdomen simple o ecografa.
Tratamiento
Es la resolucin quirrgica a travs de una diverticulotoma y
anastomosis.
Diagnstico de enfermera
Dolor agudo r/c invaginaciones del remanente del conducto onfalomesentrico en el intestino delgado
m/p llanto persistente, irritabilidad, fascie de dolor, EVA 7
3. Malrotacin intestinal
Defecto tipo congnito por migracin incompleta del intestino que produce obstruccin intestinal, y
abdomen agudo al complicarse.
Datos estadsticos
75-80% se diagnstica antes del ao de vida.
Embriologa
Durante la formacin del intestino (9-10 semanas de gestacin), el tracto digestivo es recto en el
interior del abdomen del feto, luego se traspasa al cordn umbilical y al final de la gestacin regresa a
formar parte del feto.
En esta etapa, el tracto digestivo sufre un giro en 90 en sentido contrario a las agujas del reloj
quedando todo el intestino delgado en el lado derecho del abdomen y el intestino grueso en el lado
izquierdo; ms tarde se observa un segundo giro en sentido contrario al reloj, y ahora el duodeno se
ubica por detrs del eje vascular y el colon por delante en la lnea media del cuerpo, solo en este
instante aparece bien configurado el ngulo duodenoyeyunal.
201
Luego se produce un tercer giro en sentido contrario al reloj, ahora el coln proximal queda al lado
derecho del abdomen pero en una posicin alta, el ciego es subheptico y va bajando a medida que el
intestino crece, hasta alcanzar su posicin definitiva.
Fisiopatologa
La malrotacin intestinal se produce cuando el intestino del bebe que est por nacer no da las vueltas
como corresponde, lo que tambin afecta al extremo del intestino delgado, haciendo que no se
desarrolle adecuadamente. El intestino tiene varias opciones desde no sufrir ningn tipo de rotacin
(causa de onfalocele), o solo se produzca la primera rotacin siendo un cuadro asintomtico, y por
ltimo que el intestino primero gira de forma normal y en la segunda rotacin gira en sentido inverso
al esperado. La complicacin surge cuando se ve comprometida la funcionalidad del intestino tanto en
la irrigacin sangunea como la motilidad intestinal, provocando obstruccin intestinal.
Manifestaciones clnicas
- Vmito bilioso.
- Dolor abdominal.
- Estreimiento.
- Distencin abdominal.
Complicaciones
En episodios agudos y asociado a vlvulo del intestino delgado con necrosis
masiva yeyuno e ileo por torsin de vasos mesentricos.
Diagnstico
- Rx de abdomen simple o ecografa.
- Enema baritado.
Tratamiento
Principal medida teraputica es la intervencin quirrgica.
Diagnstico de enfermera
Alteracin del patrn de eliminacin intestinal r/c perdida de la funcionalidad intestinal r/c
disminucin en frecuencia de evacuacin, distensin abdominal, masa palpable en el abdomen
4. Vlvulo intestinal
Patologa congnita que se produce 4-10 semanas de gestacin, donde el tejido se puede necrosar
grandes extensiones del intestino delgado derivando al nacer en un sndrome de intestino corto con
alto porcentaje de mortalidad y complicaciones.
Embriologa
Durante la formacin del intestino (9-10 semanas de gestacin), el tracto digestivo es recto en el
interior del abdomen del feto, luego se traspasa al cordn umbilical y al final de la gestacin regresa a
formar parte del feto. En esta etapa, el tracto digestivo sufre un giro en 90 en sentido contrario a las
agujas del reloj quedando todo el intestino delgado en el lado derecho del abdomen y el intestino
grueso en el lado izquierdo; ms tarde se observa un segundo giro en sentido contrario al reloj, y
ahora el duodeno se ubica por detrs del eje vascular y el colon por delante en la lnea media del
cuerpo, solo en este instante aparece bien configurado el ngulo duodenoyeyunal.
Luego se produce un tercer giro en sentido contrario al reloj, ahora el coln proximal queda al lado
derecho del abdomen pero en una posicin alta, el ciego es subheptico y va bajando a medida que el
intestino crece, hasta alcanzar su posicin definitiva.
202
Fisiopatologa
El vlvulo es un giro anormal de un segmento o asa de intestino sobre s mismo a lo largo de su eje
longitudinal; este giro causa obstruccin del intestino y disminucin del aporte sanguneo. Aunque en
la mayora de los casos viene asociado a malrotacin intestinal, tambin se puede producir por otros
factores que desencadene la rotacin de una porcin del intestino.
Manifestaciones clnicas
Se presenta durante el primer ao de vida con sintomatologa aguda:
- Gran compromiso del estado general.
- Vmitos biliosos.
- Hematemesis.
- Distensin abdominal.
- Dolor abdominal.
Complicaciones
Dentro de las complicaciones esta el sndrome de intestino corto y la peritonitis.
Diagnstico
- Rx simple de abdomen: Evidencia un intestino sin aire o con escasos ruidos hidroareos.
- TAC: Evidencia la obstruccin.
- Enema baritado.
- ELP: Pueden estar disminuidos por los vmitos.
- Gases arteriales o venosos.
Tratamiento
El tratamiento principal es la intervencin quirrgica con el objetivo de
devolver el intestino a la posicin normal y con ello restablecer el flujo
sanguneo; adems, la reseccin del intestino necrtico y anastomosis trminoterminal.
Diagnstico de enfermera
Dolor agudo r/c rotacin anormal e inflamacin del intestino m/p quejumbre,
fascie de dolor, EVA 7, llanto a la palpacin abdominal
5. Apendicitis aguda
Es la infeccin e inflamacin del apndice cecal, producto de una obstruccin del lumen apendicular y
que afecta total o parcialmente al apndice.
Datos estadsticos
- Causa ms frecuente de abdomen agudo en nios y adolescentes.
- Mayor incidencia en edad escolar
6-12 aos.
- Causa ms frecuente de ciruga abdominal de urgencia en nios 4/1000 nios.
- Incidencia de perforacin
30-60%.
Fisiopatologa
La apendicitis se produce (1) producto de una obstruccin del apndice por un fecalito que lleva al
aumento de la presin intraluminal ocasionando la isquemia; la mucosa se ulcera pudiendo llegar a la
perforacin del apndice.
203
Tambin, puede (2) existir una invasin de bacterias (correspondiente a la flora saprofita del coln), y
al ser el apndice una cavidad cerrada favorece la colonizacin de estos M.O desencadenando una
repuesta de inflamacin secundario a dicha infeccin.
Etiologa
- Obstruccin de la luz por fecalito.
- Parsitos y M.O patgenos (bacterias saprofitas del colon).
- Estenosis fibrosa.
- Pliegue del peritoneo que produce adherencia del apndice al ciego formando un doblez
obstructivo.
- Hbitos dietticos (dieta baja en fibra).
Manifestaciones clnicas
- Dolor abdominal localizado en hemiabdomen o fosa iliaca derecha.
- Vmitos.
- Constipacin.
- Blumberg (+).
- Fiebre (T axilar >38.5C).
- Caminar lento, protegiendo el lado derecho del abdomen.
Estadios de la apendicitis
Estadio I
Apndice incipiente
Estadio II
Dao
epitelial
y
multiplicacin bacteriana
Estadio III Apndice necrtico y
perforacin
Estadio IV
Complicaciones
- Perforacin del apndice.
- Obstruccin intestinal.
- Infeccin de la herida operatoria.
- Absceso residual.
- Bridas o adherencias.
- Peritonitis aguda.
204
Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico (signo de Blumberg positivo) y no se debe retrasar el
tratamiento de urgencia en espera de los resultados de los exmenes complementarios, dichos
exmenes son:
- Hemograma (leucocitosis y desviacin a al izquierda), PCR, VHS.
- Rx de abdomen simple: Evidencia un fecalito calcificado en la base del apndice.
- Ecografa abdominal: Permite visualizar la inflamacin del apndice e infiltracin de lquido.
Tratamiento
Es principalmente la intervencin quirrgica de urgencia para realizar una apendicectoma, la
preparacin pre quirrgica es mnima y no se deja drenaje ya que la infeccin se trata con ATB
(Metronidazol y Gentamicina, o Clindamicina y Cefalosporina).
Diagnstico de enfermera
Dolor agudo r/c inflamacin del apndice cecal secundario a infeccin m/p fascie de dolor, caminata
lenta con manos en abdomen, irritabilidad, verbalizacin de dolor en fosa iliaca derecha, EVA 8
6. Peritonitis
Es la inflamacin de la cavidad peritoneal por estmulos mecnicos, qumicos e infecciosos.
Fisiologa
Peritoneo es una capa formado por dos capas una de clulas mesoteliales, y la otra de tejido conectivo
laxo muy vascularizado e inervado.
La porcin que rodea a los rganos intraabdominales se denomina peritoneo visceral, y la parte que
reviste las paredes del abdomen, la superficie inferior del diafragma y el suelo
abdominal reciben el nombre de peritoneo parietal. Exceptuando la parte
terminal de las trompas de Falopio, el peritoneo es un saco completamente
cerrado.
El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y
absorbe lquido seroso; es muy permeable por la que atraviesan agua,
electrolitos, sustancias txicas endgenas y exgenas. El peritoneo mediante la
exudacin acompaada o no de trasudacin, la absorcin, la fagocitosis y el
bloqueo establecido por la formacin de adherencias se defiende de la agresin y
utiliza sobre todo sus funciones: La exudacin se establece gracias a la circulacin sangunea, se
produce vasodilatacin acompaada de aumento de permeabilidad con extravasacin de plasma,
elementos corpusculares de la sangre y coloides; la resorcin y absorcin se produce mayormente en
el abdomen superior sobre todo en la regin diafragmtica y en el delantal de los epiplones, siguen
luego el mesenterio, el peritoneo visceral y menos en el peritoneo parietal.
Fisiopatologa
El estmulo mecnico, qumico o bacteriano genera una reaccin inflamatoria que transforma el
peritoneo en una superficie granulosa y opaca, posteriormente empieza a exudar lquido el que se
enturbia con la aparicin de leucocitos y fibrina, elementos que ms tarde formarn pus; la fibrina, el
pus y el epipln pueden formar membranas para localizar el proceso y entonces puede llegar a
formarse un absceso localizado de origen inflamatorio caracterizada por tumefaccin o tumoracin
consecutiva a un proceso sptico o no pero si el proceso no se tratan la infeccin invade el resto de la
205
cavidad y compromete todo el peritoneo. La primera respuesta del organismo frente a la peritonitis es
que el peritoneo se torna hipermico, hay dilatacin de vasos, aumenta la diapdesis y paso de
electrolitos, protenas, depsitos de albmina; llegan los neutrfilos y se produce el paso humoral con
edema de las clulas mesoteliales, con produccin de exudado que contiene fibrina que asla el
proceso en forma primaria y produce adherencias para localizar el proceso. Cuando se resuelve el
proceso stas se hacen fibrosas y firmes. A nivel intestinal se produce una parlisis intestinal con
dilatacin de tanto de gas como de liquido, provocando una hipovolemia debido a exudado por lo que
comienza a secretarse hormona antidiurtica y aldosterona (se retiene sodio y se elimina potasio).
Etiologa
- Perforacin intestinal o del apndice.
- Cuerpos extraos.
- Traumatismo.
Manifestaciones clnicas
- Dolor abdominal.
- Anorexia.
- Compromiso del estado general: Palidez, hiperventilacin, disminucin del gasto cardiaco.
- Nauseas y vmitos.
- Fiebre.
- Constipacin.
- Signo de Blumberg (+).
- Hipotensin, taquicardico.
Complicaciones
Con la descompensacin del estado general puede llevar a shock y la muerte del menor.
Diagnstico
- Rx de abdomen simple.
- Hemograma: Revela leucocitosis.
- Hematocrito: Revela hemoconcentracin producto de la hipovolemia.
- ELP: Revela Hipopotasemia.
Tratamiento
- Medias teraputicas:
o Uso de ATB de amplio espectro.
o Instalacin de SNG.
o Hidratacin parenteral.
- Tratamiento quirrgico:
o Eliminar fuente de infeccin.
o Aseo quirrgico.
Disrafa Espinal
Disrafa espinal
Es la malformacin congnita que deriva del defecto del cierre del tubo neural,
con una amplia variedad de lesiones. Se caracteriza por la falla congnita de la fusin de las
estructuras internas de la columna vertebral.
Datos estadsticos
- Disrafa del tubo neural en el 2000
206
Embriologa
La vertebras se forman del esclerotoma de las somitas que derivan del mesodermo paraxial; a la
cuarta semana de gestacin las clulas de los esclerotomas migran alrededor de la medula espinal y la
notocorda para encontrarse con las clulas del somita opuesto sobre el otro lado del tubo neural.
Cada lado del esclerotoma crece y se fusiona con la mitad ceflica del esclerotoma subyacente. As
cada vertebra se forma a partir de la combinacin de la mitad caudal de un somita y de la mitad
craneal de su vecina (en el da 21 de gestacin los bordes laterales dormn los pliegues neurales y el
surco neural, as el tubo neural queda formado cuando termina de separarse de la superficie
ectodrmica).
Las clulas mesenquimatosa situadas entre las porciones ceflica y caudal del segmento del
esclerotoma original no proliferan y ocupan el espacio entre los dos cuerpos vertebrales
precartilaginosas (formacin del disco intervertebral).
Fisiopatologa
Se produce por el deficit de la fusin de los arcos vertebrales seos o por deficit del cierre del tubo
neural y la no formacin de los arcos vertebrales o surco neural, produciendo que el tejido nervioso
queda expuesto.
El deficit neurolgico se relaciona con la altura de la lesin y su extensin, siendo a menudo
simtrico; la mayora de los casos existe compromiso esfinteriano tanto vesical como anal (es comn
que estos menores presentes vejiga neurognica), prdida de sensibilidad de la piel por debajo de la
lesin. Se produce lesiones ortopdicas tanto en los pies, columna como la displasia luxante de cadera.
Es frecuente que se produzca hidrocefalia, la cual puede presentarse al nacer o despus de la
intervencin quirrgica con un aumento del permetro craneano producto de acumulacin de liquido
cefalorraqudeo que aumenta la presin intracraneana; la hipertensin intracraneana se presenta con
cefalea, nauseas, vmitos, diplopa, trastornos oculomotor, trastornos mentales y sensoriales,
disfuncin del sistema circulatorio y respiratorio. En caso de tener las meninges expuestas existe
mayor riesgo de invasin y colonizacin de M.O patgenos que desencadenan una meningitis.
Etiologa
Es de causa multifactorial en el cual interactan factores genticos,
bioqumicos y metablicos ms factores ambientales, pudiendo ser:
- Deficit acido flico.
- Madre con tratamiento antiepilptico (cido valproico).
- Hipertermia de la madre.
- Plomo en agua potable.
- Obesidad materna.
Tipos de disrafa espinal
1. Espina bfida oculta: Es el cierre incompleto de 1 o ms arcos vertebrales en el cual no hay
desplazamiento del conducto espinal; cuadro asintomtico y benigno y solo se descubre de forma
casual, ya que puede o no presentar un estigma cutneo como coloracin (mancha oscura), lipoma
(aumento de volumen de contenido graso), o un manchn de pelo.
207
208
La principal medida teraputica es la intervencin quirrgica, que se realiza en las primeras 72 hrs de
vida del menor y siempre que este hemodinmicamente estable; la intervencin va orientada a
restaurar el contorno de la regin dorsolumbar con plastia de tumefaccin o correccin del defecto
medular.
Despus de la intervencin quirrgica, y a medida que el menor crezca este debe someterse a terapias
de rehabilitacin, tales como:
- Terapia urolgica: Se realiza educacin a los padres y al menor (cuando tenga la edad
necesaria), sobre instalacin y cuidados del cateterismo intermitente o permanente, segn sea
el caso del menor.
-
Terapia fsica: Favorecer el inicio temprano, el cual debe ser tan pronto como sea posible
despus de la operacin; se realiza por un fisioterapeuta el cual educa en tcnicas de
estimulacin temprana y prepara para el uso de ortesis y muletas.
Terapia psicolgica: En primera instancia el tratamiento va orientado a los padres con el fin
de que acepten la situacin del menor.
Prevencin
La primera medida es evitar embarazos adolescentes o no planificados, adems se debe tener en
cuenta la semana en que se produce la alteracin y hacer un control prenatal dirigido a:
- Evitar la ingesta de txicos y frmacos teratognicos.
- Dieta equilibrada con nfasis en consumo de acido flico (verduras verdes y legumbres).
- Aporte de folatos desde el periodo preconcepcional, al menos 3 meses antes de la concepcin y
hasta la semana 12 de gestacin.
El gobierno de Chile, como medida de prevencin adopto la instauracin de harina enriquecida con
acido flico.
Diagnsticos de enfermera
- Alteracin del patrn de eliminacin urinaria r/c falla en el cierre del tubo neural m/p
incontinencia urinaria, palpacin de globo vesical, portador de cateterismo vesical
intermitente.
- Alteracin de la marcha y deambulacin r/c falla en el cierre del tubo neural m/p disminucin
o ausencia de la sensibilidad en extremidades inferiores, msculos de extremidades inferiores
dbiles, retraso en el inicio de la marcha.
- Riesgo de infeccin r/c exteriorizacin de las meninges secundario a una falla en el cierre del
tubo neural.
- Riesgo de dao neurolgico r/c aumento de liquido cefalorraqudeo a nivel cerebral.
- Riesgo de infeccin urinaria r/c uso intermitente de dispositivo para lograr la miccin
Atencin de enfermera en disrafa espinal
La enfermera debe realizar una valoracin fsica exhaustiva al menor con nfasis en zona
dorsolumbar; en las disrafas se debe considerar el tamao, localizacin, estado de la piel y el grado
de compromiso neurolgico valorando los reflejos arcaicos del menor.
Manejo preoperatorio del menor
- Valoracin neurolgica a travs de evaluacin de reflejos arcaicos.
- Pesquisar malformaciones adicionales.
- Dejar al menor en decbito ventral o Trendelemburg.
209
210
Embriologa
Al comienzo de la 4 semana, el mesodermo intermedio pierde contacto con las somitas y forma
cmulos o nefrotomas que dan origen a tres sistemas renales diferentes que presentan cierta
suposicin temporal, dichos sistema son:
- Pronefros (es rudimentario y no funcional).
- Mesonefros (funciona por un breve periodo al comienzo de la vita fetal e involuciona alrededor
de la 17-20 semanas de gestacin; estos dan origen a los primeros tbulos excretores con un
glomrulo en el extremo medial, y el extremo opuesto desemboca en el conducto colector
mesonfrico; en la mitad del segundo mes forman un rgano a cada lado de la lnea media).
- Metanefros (forma el rin definitivo y aparece entre las 9-12 semanas; este proviene del
mesodermo metanfrico).
El rin tiene dos orgenes uno del mesodermo metanfrico (proporciona las unidades excretoras), y
del brote o yema uretral (da origen al sistema colector: Urter, pelvis renal, clices mayores y
menores, y los tbulos colectores); a pesar que los riones son formados en la pelvis, durante la fase
final del periodo embrionario y el inicio del periodo fetal los riones se desplazan o ascienden a la
cavidad abdominal, esto se debe al crecimiento fetal de las regiones lumbares y sacras, producto de
este ascenso los urteres se elongan.
El origen de la vejiga y la uretra comienza alrededor de 4-7 semanas de gestacin donde el tabique
urorrectal divide a la cloaca en el conducto anorrectal y el seno urogenital; en este seno se distinguen
tres porciones: La parte superior (es la vejiga), un conducto estrecho en la posicin pelviana del seno
urogenital (en hombre da origen a la porcin prosttica y membranosa de la uretra, y en la mujer
involuciona), y una porcin flica del seno urogenital (dar origen a los genitales externos).
Complicacin
En la mayora de los casos la primera complicacin que sufren son las infecciones urinarias a
repeticin, que pueden evolucionar hasta comprometer el rin y producir insuficiencia renal.
Clasificacin de las malformaciones del aparato urinario
1. Malformaciones del rin:
a. Agenesia renal (ausencia renal).
b. Rin en herradura (fusin renal).
c. Displasia renal (desarrollo anormal).
d. Ectopia renal (ubicacin anormal).
2. Malformaciones de las vas urinarias:
a. Obstruccin urinaria:
b. Reflujo vesicouretral.
1. Malformaciones del rin
a. Agenesia renal
Es la ausencia de uno o ambos riones, producto de una alteracin durante la formacin
embriolgica.
Datos estadsticos
- Puede ser unilateral (1/1000 RNV) o bilateral (1/5000).
- Predominio en sexo masculino por sobre el sexo femenino (3:1).
211
Fisiopatologa
Los riones comienzan su formacin a partir de la 4 semana, de modo que su ausencia se debera a
una falla ocurrida a estas alturas del desarrollo, pero la causa es multifactorial por ende pueden
intervenir tanto factores genticos como ambientales.
La principal funcin de los riones intrauterinos es la contribucin que tiene en la formacin de
lquidos amnitico el cual contribuye al desarrollo pulmonar por ende en caso de no poseer ninguno
de los dos riones no se produce el liquido amnitico, provocando que pulmones no se desarrollen.
Clasificacin
- Agenesia unilateral o monorreno congnito: Es asintomtico y su hallazgo es casual, se puede
vivir con un solo rin ya que este modifica su estructura para suplir las demandas del
organismo (sufre una hipertrofia compensatoria).
-
Agenesia bilateral: Es un cuadro incompatible con la vida que produce el sndrome de Potter,
en el cual no hay funcin renal ni pulmonar; estos menores presentan micrognata, orejas de
gran tamao e implantacin mas debajo de la lnea ocular, hipoplasia pulmonar, nariz en pico
de loro, piel seca y arrugada, espacio interpupilar amplio y dedos afilados.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la agenesia renal unilateral se produce producto de las
complicaciones infecciosas, txicos o ataques obstructivos, de ser as presentaran:
- Aumento de la presin arterial.
- Dolor abdominal.
- Piuria, hematuria.
- Anuria.
Complicaciones
En los casos de agenesia bilateral al ser incompatible con la vida, los nios nacen muertos y mueren
pocos das despus del nacimiento; en cambio, la agenesia unilateral estarn predispuestos a
infecciones renales, clculos renales, hipertensin arterial e insuficiencia renal.
Diagnstico
Se realiza a travs de estudio de imgenes como radiografa o ecografa renal o abdominal; tambin
se debe realizar una investigacin para descubrir malformaciones congnitas asociadas.
Tratamiento
El tratamiento principal es el manejo teraputico a travs de control diettico para no sobre-exigir al
rin, tales medidas son el control de ingesta de sodio, agua, protenas, etc.
Diagnstico de enfermera
Riesgo de deficit hidroelectrolitico r/c disfuncin renal secundario a monorreno
Objetivo: El menor presentara o no presentara el riesgo de deficit hidroelectrolitico tras la
intervencin de enfermera en un periodo de 2 semanas
Intervenciones de enfermera:
- Balance hdrico estricto cada 12 hrs
- Control en la dieta
212
b. Rin en herradura
Es la unin de ambos riones por uno de sus polos, debido a la fusin interna de los dos brotes
nefrognicos.
Fisiopatologa
La fusin renal se realiza generalmente por los polos inferiores durante la cuarta y octava semana de
gestacin, y el istmo resultante de esa fusin puede estar constituido por parnquima renal o tejido
fibroso. Hacia los polos inferiores unidos por el istmo existe un cliz supernumerario, a cada lado
habitualmente mal drenado por posicin alta de la unin pieloureteral.
El rin anmalo se sita prximo a la bifurcacin artica en la tercera y quinta vrtebra lumbar;
consiste en dos masas renales situadas verticalmente en la lnea media o a uno de sus lados, unidos
por un istmo de parnquima o fibrosis, que cruza el plano medio del cuerpo y habitualmente delante de
los grandes vasos. Los clices son normales en nmero pero atpicos en su orientacin debido a que el
rin falla en su rotacin permaneciendo los clices en situacin posterior; hay una estrechez
ureteropilica y a su vez la pelvis renal en un plano anterior, y el urter tiene una insercin alta en la
pelvis y su descenso es un plano anterior al istmo.
Respecto a la sintomatologa, el rin en herradura se clasifica de tres formas diferentes:
- La anomala est presente pero sin cambios patolgicos y sintomatologa, no presenta
hidronefrosis ni complicaciones debido a que la unin ureteropilica es amplia.
- La anomala est presente sin alteracin patolgica, pero el paciente se queja de sntomas casi
siempre de dolor abdominal porque el istmo del rin comprime la aorta abdominal (hay
compresin vascular y nerviosa) y una variedad de perturbaciones urinarias. Este se conoce
como el sndrome de Rovsing (abarca sntomas que ejercen presin en el istmo encima de los
nervios abdominales y vasos sanguneos en contacto con su superficie posterior; el paciente se
queja de dolor en el abdomen superior que se exacerba con cambios de posicin supina a
sentado, especialmente advertidos al sentarse y ponerse de pie. En algunos casos los pacientes
se inclinan hacia delante al caminar causando una lordosis artificial para liberarse de la
presin del istmo). El rin en herradura est prximo a numerosos nervios abdominales pero
frecuentemente no causa sntomas gastrointestinales como epigastralgias y vmito.
- La anomala est presente con complicaciones; los sntomas son por estados patolgicos
debido a que los clices estn posteriores, hay una estrechez ureteropilica. El reconocimiento
de la existencia de esta anomala slo es posible por mtodos urolgicos de diagnstico.
Manifestaciones clnicas
Generalmente es asintomtico, pero puede presentar como sintomatologa: Molestias epigstricas,
dolor abdominal y ectasia urinaria (litiasis: Se produce por mal drenaje de los clices renales).
Complicaciones
Las principales complicaciones son la hidronefrosis, clculos renales y obstruccin renal que pueden
evolucionar a una insuficiencia renal.
213
Diagnstico
Se realiza a travs de mtodos urolgicos de diagnstico como la urografa excretora, pielografa
retrgrada, tomografa axial computarizada, sonografa y la angiografa.
Tratamiento
Principalmente son las medidas teraputicas a travs de control diettico y manejo de la
sintomatologa, ya que la intervencin quirrgica solo se reversa frente a casos de hidronefrosis
secundaria a clculos renales u obstruccin renal que conlleve infecciones renales a repeticin.
Diagnstico de enfermera
Dolor abdominal agudo r/c compresin de los nervios abdominales por parte del istmo del rin
secundario a anomala congnita m/p posicin antialgica viciosa, fascie de dolor, EVA 7
Objetivo: El menor lograra disminuir el dolor abdominal tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un periodo de 1 hrs, evidenciado por ausencia de posicin
antialgica viciosa, ausencia de fascie de dolor y un EVA <4
Intervenciones de enfermera:
- Favorecer el uso de las medidas analgsicas no farmacolgicas
- Administracin de analgsicos SIM
- Favorecer el ambiente teraputico
Evaluacin: El menor logra disminuir el dolor abdominal tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un periodo de 1 hrs, evidenciado por ausencia de posicin
antialgica viciosa, ausencia de fascie de dolor y un EVA 1
c. Displasia renal
Es la alteracin severa de la estructura renal producto de un desarrollo anormal.
Fisiopatologa
La displasia renal es un trmino histolgico que comprende un grupo heterogneo de trastornos en el
desarrollo del rin cuya base es la escasez en el nmero y diferenciacin de las nefronas y de los
tbulos colectores, incremento en el estroma y ocasionalmente, quistes y tejidos metaplsicos como
cartlago. Los mecanismos que la originan an no se conocen, aunque estudios en biologa molecular
sealan que existe un desequilibrio en la interaccin entre las clulas epiteliales de la ampolla ureteral
y el mesnquima metanfrico, y una desregulacin entre los fenmenos de proliferacin y apoptosis
celular. En ellas hay una zona renal limitada o difusa de todo el rin, en que no se produjo la
diferenciacin metanfrica y persisten estructuras del rin primitivo (se producira por algn factor
que afecto el desarrollo entre la 8 y 10 semana).
Segn sea la gravedad de la malformacin puede ser un rin aplsico que no es funcionante, por lo
cual si es bilateral, incompatible con la vida; tambin puede adoptar la forma de displasia focal o
segmentaria con funcin renal en las zonas sanas.
Todas las patologas congnitas que conllevan obstruccin pueden asociarse con displasia pero
adems existen dos formas clnicas de displasia bien definidas, producto que si la alteracin se
produce en una fase temprana del embarazo conducirn a la displasia renal multiqustica, y si ocurre
en la fase de la maduracin terminal, conducirn a quistes multiloculares:
- Displasia renal multiqustica: Rin no funcionante con quistes mltiples, se asocia a una
agenesia o aplasia pieloureteral, y que conduce a atresia renal. Este se produce cuando
comienza la etapa de formacin de orina en la etapa gestacional (13 semanas de gestacin),
214
existe una obstruccin alta en el tracto urinario, siendo una respuesta adaptativa del rin
frente a la uropata obstructiva alta y precoz; si es bilateral es incompatible con la vida, pero si
es unilateral el rin qustico no tiene funcionalidad y el otro funciona de forma normal. Las
consecuencias es desencadenar una hipertensin arterial, aumente el riesgo de tumor de Wilms
y principal causante de insuficiencia renal, por eso la principal medida teraputica es la
extirpacin quirrgica del rin qustico.
-
Quistes multiloculares: No afecta a la totalidad del rin, sino que queda una parte normal; se
caracteriza por la existencia de una lesin benigna o una masa qustica. Su diagnstico
definitivo es bajo exploracin quirrgica tras en primera instancia un estudio de imagen, y su
tratamiento habitual es la nefrectoma parcial o total.
Manifestaciones clnicas
Los menores presentan:
- Sintomatologa de infecciones urinarias.
- Masa palpable a nivel abdominal.
- Distensin abdominal.
- Problemas respiratorios: Tos seca sin cianosis.
Complicaciones
Dentro de las principales complicaciones esta la hipertensin arterial e insuficiencia renal. Adems, el
rin qustico posee mayor riesgo de generar tumores como el tumor de Wilms.
Diagnstico
Su diagnstico es histolgico al encontrar tejido indiferenciado, pero tambin se utilizan como
mtodos diagnsticos los estudios de imgenes como ultrasonografa o ecografa.
Tratamiento
La principal medida teraputica es la extirpacin del rin qustico o la extirpacin de la masa
qustica, y como medidas complementarias es el cuidado del rin sano a travs de medidas
teraputicas (control dietticos sobre todo con el aporte de sodio, agua, entre otros; adems, son
menores que requerirn reajuste de dosis de los medicamentos).
Diagnstico de enfermera
Riesgo de desequilibrio electroltico r/c disfuncin renal secundario a quiste renal
Objetivo: El menor presentara o no presentara el riesgo de desequilibrio electroltico tras la
intervencin de enfermera en un periodo de 2 semanas
Intervenciones de enfermera:
- Control diettico: Ingesta de lquidos y electrolticos
- Balance hdrico estricto cada 12 hrs
- Toma de exmenes diagnsticos
- Gestionar la intervencin quirrgica
Evaluacin: El menor no presento el riesgo de desequilibrio electroltico tras la intervencin de
enfermera en un periodo de 2 semanas
d. Ectopia renal
215
216
1) Estenosis pieloureteral
Es la obstruccin mecnica parcial al flujo urinario en la unin de la pelvis renal con el urter; es
decir es la estrechez ureteral lo que resulta en un estancamiento de la orina en el rin y una
dilatacin (hidronefrosis) del mismo, por aumento de la presin en su interior.
Fisiopatologa
La obstruccin a nivel pieloureteral condiciona una hiperpresin y dificultad del vaciamiento plvico
que se traduce en mayor o menor dilatacin de clices y pelvis, que se acompaa de atrofia del
parnquima renal; genera dao por aumento de la presin en el sistema caliciario e infeccin.
Manifestaciones clnicas
Dependen de las complicaciones del cuadro, ya que puede presentar hematuria, sintomatologa de
infecciones a repeticin, dolor abdominal tipo clico acompaado en ocasiones de vmitos, clculos
renales, masa abdominal palpable.
Diagnstico
Puede diagnosticarse en la vida intrauterina; un cierto nmero importante de casos se reconocen en el
perodo neonatal o en el primer ao de vida a travs de estudios de imgenes.
Tratamiento
El tratamiento consiste en extirpar el segmento pieloureteral y restablecer un buen paso urinario sin
hiperpresin.
2) Ureterocele
Es una dilatacin qustica del segmento terminal del urter.
Fisiopatologa
Este queda obstruido por un defecto en la reabsorcin de las membranas; el rea inflamada impide
que la orina pase libremente a la vejiga, acumulndose en el urter y estira las paredes. Hay formas
adultas en las que el ureterocele no produce dilatacin del urter; sin embargo en las formas infantiles
en que el ureterocele es de base ancha puede dar lugar a megaurter secundario e hidronefrosis.
Manifestaciones clnicas
- Dolor abdominal o espalda.
- Hematuria, disuria.
- Poliaquiuria, tenesmo vesical.
- Masa abdominal palpable.
- Infeccin urinaria.
Complicaciones
La primera complicacin es el megaurter, el cual es una dilatacin parcial o total del urter debido al
mal funcionamiento de su segmento terminal; en l hay una zona que no se relaja e impide el flujo
normal de la orina a la vejiga. El cuadro se debe a una falla en el desarrollo de las fibras musculares
de orientacin longitudinal del urter terminal; la sintomatologa deriva de la infeccin urinaria que
complica el cuadro obstructivo.
Diagnstico
El diagnostico es a travs de estudios de imgenes como ecografa abdominal, TAC, pielografa, y una
cistoscopia.
Tratamiento
217
El objetivo del tratamiento es eliminar la obstruccin por ello se recurre a la intervencin quirrgica;
la intervencin comprende en hacer una incisin en el ureterocele o extirpar el ureterocele y fijar de
nuevo el urter a la vejiga, cual sea la ciruga realizar depende de la gravedad de la obstruccin.
3) Vejiga neurognica
Es el mal funcionamiento de la vejiga por fallas en la inervacin de la vejiga o de los esfnteres, ya sea
de origen central o perifrico.
Fisiologa
La orina se almacena en la vejiga, la vejiga esta inervada por el sistema autnomo (simptico y
parasimptico) y somtico de la medula espinal (centro sacro de la miccin), tronco cerebral y la
corteza; tambin son importantes las propiedades intrnsecas de la pared vesical y musculatura de la
uretra proximal. Durante la primera fase de la miccin, la pared vesical (elstica), el cuello vesical y
la uretra permiten la continencia, almacenando la orina a baja presin; en la segunda fase o de
vaciado la contraccin del musculo detrusor acompaado de apertura y tunelizacin del cuello vesical
y uretra proximal, permite la expulsin completa de la orina seguido de un proceso de relajacin del
detrusor con reiniciacin del ciclo.
Fisiopatologa
Esta anomala tiende a ser congnita producto de defectos del tubo neural u otra anomala de la
columna; tambin puede deberse a una inervacin anmala de la vejiga, esfnter o ambos. La vejiga
neurognica produce:
- Lesin renal: Suele ser consecuencia de la falta de relajacin del esfnter durante la
contraccin vesical, el cual da a lugar a una obstruccin funcional de la salida de la vejiga y
conduce a una presin intravesical alta, trabeculacin e hipertrofia muscular vesical y a la
transmisin de la presin alta hacia las vas urinarias altas (esto produce hidronefrosis).
- Incontinencia urinaria: Es consecuencia de la denervacin total o parcial del esfnter, de la
hiperreflexia vesical, de la escasa elasticidad de la vejiga, de la retencin urinaria crnica o de
una combinacin de estos.
Clasificacin
- Vejiga con incapacidad de almacenar orina: Posee poco riesgo de infeccin urinaria o
hidronefrosis pero presenta dificultad en la continencia renal.
- Vejiga con incapacidad de vaciar la orina: Presenta un alto riesgo de infeccin o
hidronefrosis, pero presentan una fcil continencia renal, y requiere cateterismo intermitente
Manifestaciones clnicas
- Incontinencia urinaria.
- Globo vesical (producto incapacidad eliminar la orina).
Complicaciones
- Reflujo vesicoureteral.
- Infecciones del tracto urinario.
- Hidronefrosis secundaria a reflujo vesicoureteral.
- Pielonefritis.
- Deterioro de la funcin renal.
Diagnstico
Los mtodos diagnsticos incluyen la ultrasonografa renal y vesical pre y postmiccional,
uretrocistografa funcional, pielografa y estudios urodinmicos.
218
Tratamiento
El objetivo es obtener la continencia urinaria con vejiga de baja presin y buena capacidad con
preservacin de la funcin renal, que se vaca por cateterismo intermitente; adems, requiere la
intervencin de un equipo multidisciplinario que colabore en mantener la funcionalidad renal.
Respecto a las intervenciones quirrgicas se realizan operaciones de continencia de ampliacin
vesical solo en caso de ser necesario.
Diagnstico de enfermera
Incontinencia urinaria refleja r/c deterioro neurolgico secundario a alteracin en la inervacin de la
vejiga m/p globo vesical palpable en zona pbica, perdida involuntaria de orina
Objetivo: El menor lograra mejorar la incontinencia urinaria refleja tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 24 hrs, evidenciado por ausencia de
palpacin de globo vesical y de la perdida de orina
Intervenciones de enfermera:
- Instalacin de un cateterismo vesical intermitente
- Educar a los padres sobre el correcto uso del cateterismo vesical intermitente
- Educar a los padres sobre el correcto aseo genital del menor
Evaluacin: El menor logra mejorar la incontinencia urinaria refleja tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 24 hrs, evidenciado por ausencia de
palpacin de globo vesical y de la perdida de orina
b. Reflujo vesicoureteral (RVU)
Es una insuficiencia congnita de la vlvula vesicoureteral que permite el paso retrgrado de la orina
desde la vejiga al urter.
Datos estadsticos
- Prevalencia en la poblacin normal es de 0.5% -2%.
- Incidencia del RVU
0.4%-1.8% en nios sin historia de infeccin urinaria, y 30%-50%. en
nios con infeccin urinaria.
- El 13% de nios con insuficiencia renal fue producto de un RVU previo.
Etiologa del RVU
- Reflujo primario o idioptico: Es la anomala congnita de la unin vesicoureteral producida
por un inadecuado mecanismo de la vlvula o por un trayecto intramural muy corto. Este
puede corregirse espontneamente producto del crecimiento del tnel y del nio.
- Reflujo secundario: Es aquel en que la vlvula se hace incompetente por aumento excesivo de
la presin intravesical secundario a una obstruccin distal o estar asociado a una lesin
anatmica; el hiato ureteral se amplia y se acorta el tnel submucoso, la mucosa se hernia a
travs del detrusor y puede deslizar el meato ureteral fuera de la vejiga causando la
incompetencia; este no mejora espontneamente y requiere la correccin de la obstruccin que
causa la hiperpresin vesical. Esta producido por:
o Destruccin quirrgica de los mecanismos valvulares.
o Vejiga neurognica.
o Anomalas congnitas de la implantacin ureterovesical como: ureterocele, urter
ectpico etc.
Fisiologa
219
El urter entra a la vejiga en un trayecto oblicuo intramural, manteniendo un trayecto submucoso 4-5
veces ms largo que el lumen para luego abrirse en la parte alta del trgono; esta situacin submucosa
permite que la elevacin de la presin intravesical durante la miccin colapse el urter contra el
detrusor impidiendo el reflujo.
El urter no adhiere al detrusor y su movilidad le permite contraerse y elongarse dentro de su tnel,
durante el llene vesical y la miccin el urter aumenta su longitud submucosa y se hace ms eficiente.
La vlvula ocluye el lumen ureteral e impide que la mayor presin intravesical se trasmite al rin
durante la miccin y evita el ascenso de M.O al rin.
Fisiopatologa
Cualquier alteracin en la vlvula vesicoureteral o cualquier cambio en la posicin y forma del urter
en su trayecto intravesical alteran el mecanismo antirreflujo; este ocurre durante la miccin cuando
aumenta la presin intravesical se transmite por el reflujo hacia el urter y eventualmente al sistema
pielocaliciario del rin, con dilatacin de la va urinaria o sin ella y potencialmente con dao del
parenquimatoso renal secundario; en casos ms graves puede haber reflujo intrarrenal el que se
asocia con infeccin del tracto urinario, permite el paso de bacterias hacia el parnquima renal.
El RVU daa el rin al asociarse a infeccin produciendo abscesos que evolucionan a cicatrices
(nefropata del reflujo, Pielonefritis crnica).
Clasificacin
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
Manifestaciones clnicas
El reflujo suele descubrirse durante el estudio de una ITU o durante el estudio de disfuncin
miccional, insuficiencia renal, hipertensin u otro proceso en que se
sospechen alteraciones de las vas urinarias.
Complicaciones
- Infeccin urinaria: Sigue siendo la forma ms frecuente de
presentacin del RVU, ya que impide un vaciamiento vesical regular y
completo.
-
Nefropata del reflujo: Son las lesiones parenquimatosas renales asociadas a RVU que se
presentan especialmente en los casos severos de reflujo y/o asociados a infeccin urinaria. Se
localiza predominantemente en los polos y se acompaan frecuentemente de atrofia cortical
segmentaria; a veces la atrofia renal es global comprometiendo el tamao renal y la funcin
220
renal relativa. Dao renal crnico secundario a infeccin del parnquima lo que termina en
una o varias cicatrices, siendo la causa ms frecuente de insuficiencia renal crnica.
-
Diagnstico
- Uretrocistografa: Examen por excelencia que permite certificar y clasificar el reflujo; es de
tipo ambulatorio que no requiere de anestesia, y es realizado con un catter fino colocado en la
vejiga por la va uretral, que permite visualizar la vejiga en etapa de llene y vaciado, y as
descartar la presencia de reflujo vesicoureteral y mostrar la uretra durante la miccin.
-
Urodinamia: Es solo para aquellos pacientes con la sospecha clnica o radiolgica de una
disfuncin vesical y en aquellos con falla al tratamiento quirrgico.
Cistoscopa: Permite observar la longitud del trayecto submucoso del urter, que normalmente
mide 5 mm en los recin nacidos y 14 mm en los adultos.
Ecografa.
Tratamiento
La base del tratamiento del RVU primario es el tratamiento mdico, consistente en esperar que la
vlvula madure, crezca y se haga continente el cual abarca la profilaxis antibitica (nitrofurantona 23 mg/kg/da o cefadroxilo 15 mg/kg/da), con el objeto de mantener la orina estril, en espera de la
resolucin espontnea del reflujo. Adems, el tratamiento mdico debe incluir exmenes
bacteriolgicos de orina peridicos o frente a la sospecha clnica de una infeccin urinaria. Este se
mantiene por un ao, mximo 2 para luego ser reevaluado (Profilaxis ATB los RVU grado I al III).
La intervencin quirrgica, consiste en el reimplante del urter dentro de la vejiga con un trayecto
intramural 5 veces mayor al dimetro del urter; frente a dao severo del rin se realiza una
nefrourecterectoma. La intervencin se realiza en los siguientes casos:
- Grado IV-V.
- Grados I-III que no mejoran espontneamente.
- Fracaso el tratamiento mdico en los grados leve-moderado.
- RVU severo.
- Los mayores de 6 aos.
- Dao parenquimatoso.
El seguimiento post a la intervencin quirrgica abarca:
- Uso de ATB por 4-6 meses.
- Toma de urocultivos mensuales.
- Toma de ultrasonografa al tercer y sexto mes (indica el xito o no de la ciruga).
Diagnstico de enfermera
Deterioro de la eliminacin urinaria r/c obstruccin anatmica m/p disminucin en volumen
miccional, disuria, dolor abdominal
Objetivo: El menor lograra disminuir el deterioro de la eliminacin urinaria tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de dos semanas, evidenciado por ausencia de
disuria, dolor abdominal y aumento del volumen miccional
221
Intervenciones de enfermera:
- Administracin de ATB como tratamiento profilctico
- Toma de exmenes de laboratorio e imgenes
- Palpacin en busca de globo vesical cada 3 hrs
- Gestionar la intervencin quirrgica
Evaluacin: El menor logra disminuir el deterioro de la eliminacin urinaria tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de dos semanas, evidenciado por ausencia de
disuria, dolor abdominal y aumento del volumen miccional
Nefropata del reflujo
Corresponde a alteraciones morfolgicas cicatriciales renales, del crecimiento renal o ambos que se
asocian con el reflujo vesicoureteral.
Fisiologa
La propulsin retrgrada de orina hacia el tracto urinario superior como consecuencia del reflujo
vesicouretral invierte el gradiente de presin normal entre los tbulos renales y la pelvis renal, lo que
eventualmente puede permitir el flujo retrogrado de orina desde la pelvis hacia las papilas y tbulos
renales, fenmeno conocido como reflujo intrarrenal.
Existen dos tipos de papilas:
- Papilas simples o tipo A: Se ubican en la regin medial del rin, son convexas y los tbulos
colectores desembocan en ngulo agudo en su extremo; cuando existe un aumento de la presin
en el cliz estas papilas se cierran impidiendo el reflujo intrarrenal.
-
Papilas compuestas o tipo B: Son planas o cncavas, se ubican preferentemente en los polos
renales y los tbulos colectores desembocan en ngulo recto en su extremo, de tal manera que
cuando existe un aumento de presin en el cliz, los orificios permanecen abiertos favoreciendo
el reflujo intrarrenal.
Fisiopatologa
El reflujo intrarrenal provee un mecanismo de ascenso de cualquier agente patgeno localizado en la
vejiga, el cual alcanza el parnquima renal e inicia un proceso infeccioso renal que lleva al dao
parenquimatoso; el reflujo intrarrenal asociado con ITU produce dao parenquimatoso en de forma
rpida (1-2 semanas), la formacin de nuevas cicatrices se asocia invariablemente con la ocurrencia
de un episodio de ITU.
Complicaciones
- Hipertensin arterial (puede aparecer posterior a 4 aos, pero pueden presentar con
anterioridad aumento de los niveles plasmticos de renina).
- Proteinuria (esta evidencia la presencia de Glomerulopata).
- Insuficiencia renal terminal (Ocurre al haber compromiso renal bilateral o en rin nico).
Quemaduras
Quemadura
Es una alteracin trmica sobre los tejidos que produce tanto agresin fsica como
psicolgica de gran intensidad; es una lesin producida sobre un tejido vivo por la accin de diversos
agentes fsicos, qumicos o biolgicos, que varan desde el simple cambio de coloracin hasta la
destruccin de las estructuras afectadas.
222
Datos estadsticos
En Chile, as quemaduras son la tercera causa de hospitalizacin y muerte por trauma en los nios.
Algunos ndices estadsticos son:
- El grupo ms expuesto el menor de 6 aos 78%.
- La mayora de las quemaduras ocurre en el hogar y presencia de un adulto 90%
- Segn el agente etiolgico de la quemadura:
o 56% Lquidos calientes (agua, leche, sopa, t, caf, aceite, etc.).
o 25% Objetos calientes (planchas, estufas, ampolletas).
o 8.9% Sustancias qumicas, sol, globos no inflados con helio.
o 6.7% Fuego (fuego artificiales, fsforos, fogatas, braseros).
o 3.4% Electricidad.
Fisiologa
La piel es el rgano ms grande del cuerpo y constituye la envoltura que separa al medio interno del
externo, est compuesto por dos capas (epidermis y dermis), donde la epidermis tiene la capacidad de
regeneracin celular debido a que posee el proceso de intercambio celular que se produce cada 28
das, y si es lesionada no desencadena dolor ni sangramiento ya que dentro de sus componentes no
posee inervacin ni vascularizacin; si es comprometida la dermis, se produce sangramiento y dolor,
ya que posee tanto vascularizacin como fibras sensitivas.
Dentro de las funciones de la piel esta:
- Proteccin contra M.O patgenos.
- Inmunolgica.
- Homeostasis de electrolitos.
- Termorregulacin.
- Neurosensorial.
- Interaccin social.
Fisiopatologa
La lesin trmica ocasiona un grado variable de destruccin celular y la extensin de la lesin
depende de la intensidad del calor, la duracin de la exposicin, el grosor de la piel y la conductancia
del tejido. En una quemadura se pueden describir tres zonas concntricas: (1) un rea central de
espesor completo de necrosis que es irreversible (aqu es donde la lesin es mayor); (2) rodeando a
sta rea hay una zona de isquemia, el tejido en esta zona puede sobrevivir o necrosarse dependiendo
de la preservacin del flujo sanguneo (la infeccin, exposicin o deshidratacin pueden aumentar la
isquemia y el resultado es la progresin de isquemia a necrosis); y (3) rodeando al rea de isquemia
hay un rea de hiperemia, donde el flujo aumentado en esta zona es promovido por numerosos
mediadores que son liberados desde los tejidos daados (histamina, serotonina, sistema de
complemento, leucotrienos, prostaglandinas).
La quemadura causa un tipo de lesin tisular de carcter inflamatorio, en el cual la muerte celular se
produce por medio de 2 mecanismos: (1) Coagulacin protoplasmtica, e (2) Isquemia prolongada.
Los fenmenos locales que producen las quemaduras son:
- Periodos de reacciones inmediatas: Tiene una duracin de 6 a 8 horas; cuando se produce la
quemadura causa dolor y temor, produciendo una vasodilatacin refleja que puede causar un
shock neurognico, liberando adrenalina que desencadena la vasoconstriccin refleja que si es
suficiente produce equilibrio pero si es insuficiente causara un periodo de alteraciones
texturales humorales el cual dura una semana, donde se puede desencadenar dos vas: (1) en la
223
Periodo de reacciones intermedias: Este periodo abarca desde la 2da semana hasta los 3
meses, y al final de este periodo se produce una normalizacin de las funciones; el tratamiento
es especfico de la lesin y tambin requiere de un tratamiento complementario, ya que en este
periodo es el ms vulnerable a las infecciones.
Periodo de recuperacin: Este se inicia desde el primer mes luego de ser cubierta la superficie
cruenta, y puede durar toda la vida.
Clasificacin
1. Extensin
De esta depende el riesgo de Shock en estos menores y para calcular el porcentaje de una quemadura,
se puede calcular a travs de la tabla de Lund y Browder (se utiliza en menores de 0-15 aos).
Aos en edad
Cabeza
Cuello
Tronco anterior
Tronco posterior
Glteos (c/u)
Genitales
Brazos (c/u)
Antebrazo (c/u)
Manos (c/u)
Muslos (c/u)
Piernas (c/u)
Pies (c/u)
<1
19
2
13
13
2
1
3
4
2
5
5
3
Adulto
7
2
13
13
2
1
3
4
2
9
7
3
2. Profundidad
- Tipo A: Afectan epidermis y/o dermis papilar, conservndose la capa germinativa que se
caracteriza por presentar un aspecto eritematoso y flictenas. Cura en 7 a 10 das.
- Tipo AB: Afecta al plexo vascular superficial trombosado donde la epidermis y el cuerpo
papilar estn destruidos, no hay regeneracin epitelial solo hay regeneracin por elementos
epiteliales remanentes; estas pueden curar espontneamente o profundizarse.
224
Tipo B: Es la necrosis total o escara, que se caracteriza por una cicatriz retrctil que
determina secuelas funcionales y estticas; estas deben escarectomizarse e injertarse, dentro de
los primeros 10 das de evolucin.
Destruccin de la
piel
Aspecto clnico
Dolor
Evolucin
Curacin por
Resultado esttico
Tabla de BENAIM
Tipo A (superficial)
Tipo AB
(intermedia)
Flictenas color rojo, turgor
normal
Intenso
Regeneracin
Epidermizacin espontanea
Excelente
Tipo B
Color blanco grisceo,
sin turgor
Indoloro
Escara
Cicatrizacin (injerto)
Deficiente
3. Localizacin
Una quemadura puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero las zonas con mayor connotacin
esttica y/o funcional son:
- Cara.
- Cuello.
- Manos y pies.
- Pliegues articulares.
- Genitales y perin.
- Mamas.
4. Edad
El pronstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:
- Pacientes <2 aos.
- Pacientes >60 aos.
5. Gravedad
En los nios < 2 aos, se utiliza el clculo de Garcs que modificado por Artigas; dicho clculo es a
travs de la formula: 40-edad +%SC quemadura segn tipo+20
- % SC Quemadura Tipo A x 2.
- % SC Quemadura Tipo AB x 2.
- % SC Quemadura Tipo B x 3.
En los >2 aos se utiliza la frmula modificada por Artigas, pero con algunas modificaciones: 40edad+%SC quemadura segn tipo.
- % SC Quemadura Tipo A x 1.
- % SC Quemadura Tipo AB x 2.
- % SC Quemadura Tipo B x 3.
Despus de sacar el clculo se extrapolan los puntajes, y as obtener la gravedad de la quemadura:
ndice
Pronostico
Leve (sin riesgo vital)
21-40
Moderado
41-70
Grave (riesgo de muerte)
71-100
Critico (30-50% probabilidad de morir)
101-150
225
Ms de 150
Manifestaciones clnicas
Segn el tipo de quemadura se puede presentar:
- Eritema.
- Flictenas.
- Dolor leve o intenso.
- Piel seca, blanquecina o negruzca como carbonizada.
Complicaciones
En primera instancia es el shock y el riesgo de morir (este ltimo es mayor en los nios que en los
adultos), seguido de las infecciones y a ms largo plazo estas lesiones pueden dejar severas secuelas
invalidantes, funcionales y estticas que causarn desajustes psquicos, sociales y laborales serios
durante toda la vida.
Diagnstico
El principal diagnostico es clnico a travs del examen fsico y la anamnesis.
Tratamiento
UCI
-
Criterios de hospitalizacin
Intermedio
Sala de quemados
- Lactantes
con
quemadura
6%SC.
- Preescolar o escolar con
quemadura 10%SC.
- Quemadura en cara, glteos y
genitales.
- Todo paciente gran quemado
que no cumpla criterios de UCI.
En la primera atencin al menor quemado se realiza una valoracin rpida del paciente, siendo el
encargado de hacerlo el mdico cirujano, enfermera(o) y/o personal auxiliar. La primera medida
teraputica a aplicar es el ABC, la cual incluye:
- Va a rea permeable con control de la columna cervical.
- Ventilacin: Administrar de oxigeno al 100% por mascarilla a todo paciente con SCQ >20%.
- Evaluar adecuada ventilacin (quemaduras de trax).
- Preparar la intubacin endotraqueal precoz.
- Sospechar de inhalacin cuando se tenga antecedentes de fuego en espacios cerrados, cara
quemada, esputo carbonceo, estridor, inconsciencia.
- Circulacin: Obtener 2 VVP de la piel no quemada.
- Iniciar esquema de rehidratacin en pacientes con SCQ >10-15%, que tiene por objetivo
restaurar y mantener la volemia, para asegurar la perfusin tisular, evitar la profundizacin y
minimizar la inflamacin por edema; frente a signos de shock se administra bolo de suero
fisiolgico 20 cc/kg, y evaluar la respuesta.
El clculo de volumen a administrar, se realiza segn la frmula de Parkland:
4mlxSCQ%xpeso+requerimientos basales.
Pasado el periodo de estabilizacin hemodinmica inmediata del menor, se debe seguir con el
tratamiento local el que va enfocado a recuperar la funcin y el aspecto esttico por ello se debe:
Obtener una herida limpia eliminando todo el tejido desvitalizado, determinar la extensin de la lesin
y aislar la herida para evitar su contaminacin. Para aplicar el tratamiento local se debe cumplir
226
ciertos criterios: (1) Solo con el paciente estable, (2) todo paciente derivado de otro centro asistencial
debe ser descubierto para evaluar su quemadura, y (3) todo paciente que se hospitaliza ir a aseo
quirrgico en pabelln excepto en las quemaduras de hasta un SCQ de un 5% que pueden asearse en
box si hay suficientes garantas de asepsia.
Manejo inicial de las quemaduras
El objetivo es promover la rpida y espontnea re-epitelizacin, con el mnimo nmero de cambios de
curacin y prevenir infeccin. El procedimiento se realiza con barreras protectoras como mascarilla,
guantes estriles y delantal clnico; el procedimiento abarca los siguientes pasos:
- Lavado de manos clnico y uso de guantes estriles.
- Lavado de la zona por arrastre mecnico suave, producido por chorro directo de agua tibia o
duchoterapia.
- Limpieza con solucin estril tibia (SF o ringer lactato).
- El retiro de tejido desvitalizado debe hacerse en forma suave y lo menos traumtico posible,
cortando con tijera estriles y evitando traccionar el tejido.
- Aplicar tpicos SIM.
- Uso de apsitos estriles hmedos, nunca cubrir directamente zonas cruentas con apsito
tradicional o moltopren, ya que al retirar provocaran el desprendimiento del tejido de
granulacin en formacin, la zona sangrar y ser un procedimiento traumtico y doloroso. En
quemaduras de espesor parcial profundo en el tronco, extremidades y cuero cabelludo se
aplicar Telfa+ gasa no tejida+ venda moltopren+ venda gasa o venda apsito (el vendaje
debe ser absorbente e inmovilizar sin comprimir).
- Manejo de zonas especiales:
o Cara: Requiere de un aseo de cavidades.
o Cuero cabelludo: Se realiza un corte de pelo a ras del cuero cabelludo.
o Cuello: Slo se dejan expuestos aquellos casos en que la edad del paciente permite su
colaboracin; se debe realizar un vendaje oclusivo para prevenir secuelas y facilitar la
extensin por medio de un cuello.
o Pabelln auricular: Es una zona muy dolorosa.
o Extremidades superiores: Axila (El brazo se debe mantener en abduccin de 90 en
relacin al trax e inclinacin anterior de ms menos 10-20, no exagerando la
posicin en nios pequeos), codo (cuando la zona quemada compromete el rea
posterior del brazo, se debe vendar en flexin leve, y cuando compromete el pliegue
anterior del codo la extremidad superior deber quedar en extensin.) y la mano (zona
de gran importancia funcional, por ello la palma se deja en extensin y se cura cada
dedo por separado, colocando una separacin en los espacios interdigitales; el pulgar
se venda en abduccin y leve oposicin, y si la quemadura compromete la cara dorsal,
dejar las articulaciones en flexin leve, con el pulgar en oposicin).
o Glteo genital: Se indicar sonda Foley en las quemaduras que comprometan el
prepucio.
o Extremidades inferiores: En los pies se deben usar las mismas premisas que al vendar
manos para prevenir las posiciones viciosas; es importante visualizar la perfusin de la
extremidad.
Aspectos importantes en el hospitalizado
- Hidratacin: Se contina con el plan de rehidratacin para las primeras 48 hrs, el mdico
debe ajustar los volmenes de acuerdo a la respuesta del paciente. Se tiene que valorar los
signos vitales (FC, PA), diuresis, balance hdrico, estado de conciencia y el peso diario.
227
Diagnstico de enfermera
1. Riesgo de deficit de volumen de lquidos r/c perdida normal de lquidos secundario a la agresin
trmica
Objetivo: El menor presentara o no presentara el riesgo de deficit de volumen de lquidos tras la
intervencin de enfermera dependiente e interdependiente, en un periodo de 24 hrs
Intervenciones de enfermera:
- Favorecer la rehidratacin del menor por va parenteral
- Valoracin del estado de restitucin de lquidos: Observar si hay cambios en signos vitales,
estado mental y diuresis
- Balance hdrico estricto casa 12 hrs
- Vigilar edema tisular
- Toma de exmenes de laboratorio SIM
- Favorecer una dieta acorde a las necesidades nutricionales del menor
Evaluacin: El menor no presento el riesgo de deficit de volumen de lquidos tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente, en un periodo de 24 hrs
2. Alteracin de la integridad de la piel r/c lesin trmica m/p piel eritematosa y tumefaccin del sitio
quemado, ausencia de granulacin del sitio afectado
Objetivo: El menor lograra disminuir la alteracin de la integridad de la piel tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 2 semanas, evidenciado por ausencia de
piel eritematosa y tumefaccin del sitio quemado, y presencia de tejido granulatorio del sitio afectado
Intervenciones de enfermera:
- Realizar lavado de la piel y un desbridamiento de tejido muerto
- Mantener apsitos limpios y sin presencia exudado
- Mantener asepsia de la herida y zona circundante
- Valorar la herida todos los das en busca de infeccin
Evaluacin: El menor logra disminuir la alteracin de la integridad de la piel tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 2 semanas, evidenciado por ausencia de
piel eritematosa y tumefaccin del sitio quemado, y presencia de tejido granulatorio del sitio afectado
Maltrato Infantil
Maltrato infantil
Es toda violencia, perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente,
malos tratos o explotacin, mientras que el nio se encuentre bajo la custodia de sus padres, de un
tutor o de cualquiera otra persona que le tenga a su cargo; que afectan gravemente en el desarrollo
fsico, psicolgico, afectivo y moral del menor. El maltrato puede ser ejecutado por omisin, supresin
o trasgresin de los derechos individuales y colectivos, e incluye el abandono completo o parcial.
228
Victima de maltrato
Corresponde aquel segmento de la poblacin conformado por nios/as y
jvenes hasta los 18 aos que sufren ocasional o habitualmente actos de violencia fsica, sexual o
emocional, sea en el grupo familiar o en las instituciones sociales.
Datos estadsticos
- UNICEF seala que Amrica Latina tiene 6 millones de nios/as agredidos suavemente.
- 85.000 nios mueren cada ao como consecuencia de un castigo.
- En Chile, 73.6% sufre de violencia fsica o psicolgica por parte de sus padres, de los cuales:
o 53.9% recibe castigo fsico.
o 19.7% recibe violencia psicolgica.
- Segn datos estadsticos de Carabineros y Polica de investigaciones en el pas se denuncian
aproximadamente 4500 delitos sexuales, de los cuales solo el 85% son denunciados a
carabineros y 15% a polica de investigaciones.
- ndices estadsticos sealan: Por cada delito sexual que se denuncia, existe alrededor de 7
casos que se mantiene en silencio y por tanto permanecen en el desconocimiento de las
autoridades.
- Un significativo nmero de personas considera el castigo fsico y psicolgico como una
herramienta educadora.
- La violencia ocurrida dentro del hogar, frecuentemente, se mantiene en silencio ya que las
vctimas son pequeas o bien no se atreven a denunciar a sus padres.
Se detecta el maltrato infantil
- Servicio de urgencia.
- CESFAM.
- Colegios o jardn infantil/sala cuna.
Tipos de maltrato infantil
1. Maltrato fsico:
a. Abuso fsico
b. Abandono fsico o negligencia
2. Maltrato emocional:
a. Abandono emocional
b. Maltrato psicolgico
3. Maltrato sexual:
a. Abuso sexual
4. Sndrome de Munchausen
Maltrato fsico
Es la accin no accidental provocada por los padres, cuidadores o tutores legales que estn a cargo de
un menor; este abarca una serie de actos perpetrados utilizando la fuerza fsica de modo inapropiado
y excesivo, que originan en el nio un dao fsico o una enfermedad manifiesta. Aqu se incluyen
golpes, araazos, fracturas, pinchazos, quemaduras, mordeduras, sacudidas violentas, etc.
Indicadores de maltrato fsico
- Lesiones ocular, cutneas, esquelticos, visceral, anogenitales.
- Miedo a los padres u otros mayores.
- Fracaso escolar.
- Involucin en control de esfnteres.
Cuidador en el maltrato fsico
229
Abandono o negligencia
El menor padece las lesiones derivado de conductas negligentes de sus padres o tutores legales; existe
negligencia cuando los responsables de cubrir las necesidades bsicas no lo hacen. Es una falta de
responsabilidad parental que ocasiona una omisin ante aquellas necesidades para su supervivencia y
que no son satisfechas temporal o permanentemente por los padres, cuidadores o tutores; comprende
una vigilancia deficiente, descuido, privacin de alimentos, incumplimiento de tratamiento mdico,
impedimento a la educacin, etc.
Indicadores de abandono o negligencia
- Retraso en el crecimiento y del desarrollo psicomotor.
- Falta de higiene.
- Desnutricin.
- Agresividad.
- Apata.
- Hiperactividad.
Cuidador en el abandono o negligencia
- Demuestra desinters por el nio maltratado.
- Es consumidor de drogas y alcohol.
Maltrato emocional
Es el hostigamiento verbal habitual por medio de insultos, crticas, desprecios, indiferencia, amenazas,
desmritos, y la ridiculizacin del menor que es realizada por los padres, cuidadores o el tutor legal.
Es aquel conjunto de manifestaciones crnicas, persistentes y muy destructivas que amenazan el
normal desarrollo psicolgico del nio; este ocasiona que en los primeros aos del nio, ste no pueda
desarrollar adecuadamente el apego, y en los aos posteriores se sienta excluido del ambiente familiar
y social, afectando su autoestima y sus habilidades sociales.
Indicadores de maltrato emocional
- Retraso del crecimiento y desarrollo psicomotor.
- Trastorno del lenguaje.
- Inhibicin en los juegos con los pares.
- Alteracin de la alimentacin.
- Fracaso escolar.
Cuidador en el maltrato emocional
- Desinters o rechazo por el menor.
- Padres o tutores amenazan o aterrorizan al menor.
- Constantemente menosprecian o culpan al menor.
Abuso sexual
Toda forma de actividad sexual entre un adulto y un nio o adolescente, producido desde una posicin
de poder o autoridad sobre el pequeo; el agresor es conocido por el menor y su familia. Consiste en
aquellas relaciones sexuales, que mantiene un nio/a para las que no est preparado evolutivamente y
230
en las cuales se establece una relacin de sometimiento, poder y autoridad sobre la vctima; las formas
ms comunes de abuso sexual son: Incesto, violacin, vejacin y la explotacin sexual.
Tambin incluye la solicitud indecente sin contacto fsico o seduccin verbal explcita, la realizacin
de acto sexual o masturbacin en presencia de un nio y la exposicin de rganos sexuales a un nio.
Indicadores de abuso sexual
- Trastorno del sueo.
- Involucin en control de esfnter.
- Trastorno en la conducta alimenticia.
- Fobias, depresin.
- Muestras conductas sexuales por medio de juego que son anormales.
- Enfermedades de transmisin sexual.
Cuidador en el abuso sexual
- Son sobreprotectores con el menor.
- Limitan el contacto del menor con otros nios
Sndrome de Munchausen
Es someter al nio a continuo ingresos y exmenes clnicos, alegando sntomas ficticios; es un nio
poli consultante con una madre que insiste en que el menor esta enfermo.
Indicadores del sndrome de Munchausen
Alteracin fsica persistente sin causa aparente, con sntomas detectados solo por sus padres y que
desaparecen despus de la hospitalizacin.
Manifestaciones clnicas
En el menor se puede encontrar:
- Seales fsicas repetidas (equimosis/hematomas, magulladuras, quemaduras).
- Nios que andan con higiene deficientes, malolientes, con ropa inadecuada a la estacin, etc.
- Cansancio o apata permanente (se suele dormir en la sala, bajo rendimiento escolar).
- Conductas agresivas y/o rabietas severas y persistentes.
- Conducta sexual explcita, juego y conocimientos inapropiados para su edad.
- Nio que evita ir a casa (permanece ms tiempo de lo habitual en el colegio u otro sitio).
- Muestra poco inters y motivacin por las tareas escolares.
- presenta dolores frecuentes sin causa aparente.
- Problemas alimenticios (nio muy glotn o con prdida de apetito).
- falta a clase de forma reiterada sin justificacin.
- Retraso en el desarrollo fsico, emocional e intelectual.
- Presenta conductas antisociales: fugas, vandalismo, pequeos hurtos, etc.
- Intento de suicidio y sintomatologa depresiva.
- Regresiones conductuales (conductas muy infantiles para su edad).
Complicaciones
En los primeros momentos del desarrollo evolutivo se observan repercusiones negativas en las
capacidades relacionales de apego y en la autoestima del nio, as como pesadillas y problemas del
sueo, cambios de hbitos de comida, prdidas del control de esfnteres, deficiencias psicomotoras,
trastornos psicosomticos; en escolares y adolescentes encontramos: fugas del hogar, conductas autolesivas, hiperactividad o aislamiento, bajo rendimiento acadmico, deficiencias intelectuales, fracaso
escolar, trastorno disociativo de identidad, delincuencia juvenil, consumo de drogas y alcohol, miedo
231
Diagnstico de enfermera
Riesgo de traumatismo r/c abuso fsico del menor por parte de los padres
Objetivo: El menor presentara o no presentara el riesgo de traumatismo tras la intervencin de
enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 2 semanas
Intervenciones de enfermera:
- Observar signos de de maltrato fsico y/o conductuales de abuso
- Favorecer el apego
- Derivar a los padres a terapia psicolgica
- Ayudar a las familias a identificar las circunstancias que precipitan el abuso fsico
- Ayudar a la familia que el abuso fsico sucedi
- Informar a las autoridades ante confirmacin diagnostica de maltrato fsico
Evaluacin: El menor no presento el riesgo de traumatismo tras la intervencin de enfermera
dependiente e interdependiente en un periodo de 2 semanas
Fisura Labiopalatina
Fisura de labio
Todo defecto congnito en labio superior uni o bilateral, donde falla la fusin entre
los procesos maxilares con el proceso Frontonasal
Paladar Primario
Fisura palatina
palatinos.
Fisura del paladar duro y/o blando por falla en la fusin de los procesos
Paladar Secundario
Datos estadsticos
- Ms comn en razas mongoloides (1/600 RNV).
- Chile incidencia es 1.8/1000 RNV.
- Segn causa desencadenante:
o 65% es desconocida.
o 25% asociado a herencia.
232
Factores teratgenos
Factores de teratgenos para malformaciones craneofaciales
- Hipervitaminosis A
- Citostticos
- Fenotiaznicos
- Glucocorticoides
- AINES
- Tabaco y OH
Embriologa
Alrededor de la 4-9 semanas de gestacin comienza el desarrollo de la cara y cavidad bucal, a partir
de 4 semana comienza migracin clulas mesenquimticas desde cresta neural hacia regin facial y
farngea formando cavidad oral primitiva.
Del primer arco farngeo derivan los procesos maxilares y mandibulares, los cuales a la 5 semana
gestacin se fusionan con el proceso Frontonasal para dar origen a paladar primario o cierre labio
superior; del paladar primario se forma dorso nariz, punta nasal, columela, filtrum, 4 incisivos
superiores, alveolos (pre maxila).
A la 6 semanas los procesos maxilares comienzan a crecer de forma vertical a ambos lados de la
lengua formando los procesos palatinos, a 7 semanas los procesos palatinos se reorientan de forma
horizontal y ascienden hasta encontrarse en la lnea media donde comenzaran a fusionarse para
formar el paladar secundario; del proceso frontonasal crece el septo nasal que desciende hasta
fusionarse con paladar primario (produce separacin cavidad oral y nasal) en la 5 semana y ya en la
8 semana del proceso septo nasal contacta con el paladar secundario, fusionndose y terminan por
separar las fosas nasales de la cavidad oral.
Fisiopatologa
El defecto se debe a una falla en la formacin de la cara del embrin, entre la 4-8 semana de
gestacin; esto podra ser el resultado de una alteracin de la fusin o de la penetracin de los
procesos faciales:
- Falla de la fusin: El ectodermo que cubre los diferentes procesos faciales que avanzan
alrededor del estomodeo o boca primitiva, no se lisa impidiendo la fusin de estos.
- Falla en la penetracin: El mesodermo que contiene cada uno de estos procesos no producira
las mitosis y el crecimiento suficiente para que avancen y se unan con el proceso vecino.
Las fisuras de labio pueden ser uni o bilateral, comprometiendo total o parcialmente el labio con
interrupcin del paso del msculo orbicular, que puede estar aislada o asociada a fisura palatina; en
la mayora de los casos, hay una rinodeformacin caracterstica que afecta el ala y la punta nasal
(labio unilateral) y la columela nasal (labio bilateral).
En las fisuras de paladar, el compromiso del paladar puede ser primario o anterior (labio y reborde
alveolar) y secundario o posterior (paladar seo y velo); la fisura del velo (interrumpe los 5 pares de
233
msculos que lo componen) puede ser parcial y total y est asociada a fisura parcial o total del
paladar seo. Esta puede estar asociada a fisura de labio.
Esto produce una afectacin en la succin, deglucin y fonacin; otros trastornos que puede presentar
el menor son los otolgicos (otitis serosa, hipoacusia) y dentales (ortodncicos).
Anatmicas
- Labio abierto
- Apertura del paladar
- Boca
y
nariz
comunicados
- Odo
medio
con
mayor cantidad de
liquido
Sicosociales
- Esttica
- Descalificacin
inteligencia
- Burlas
- Segregacin
de
Manifestaciones clnicas
Ambas fisuras son visibles a simple vista, en el caso de fisura de labio perdida de continuidad de piel
en el labio superior, septum y a veces hasta la punta de la nariz. Respecto a las fisuras de paladar con
un buen examen fsico se detecta la prdida de continuidad en el paladar seo y/o blando, inclusive a
veces tambin afecta la vula (vula bfida).
Las otras manifestaciones clnicas derivan del dficit anatmico y funcional de ambas fisuras.
Complicaciones
- Succin dbil y dificultad adherirse a areola.
- Trastornos coordinacin de succin-deglucin-respiracin (Ahogamientos).
- Demora en la ingesta (ms de 30 minutos).
- Salida de leche por las narinas.
- Dificultad para ganar peso o peso estacionario.
- Hipoacusia.
- Otitis medias recidivantes.
- Problemas dentales: Caries, usencia de piezas dentarias a nivel de la fisura, dientes de
insercin anormal y/o dientes supernumerarios.
- Problemas de fonacin y diccin: Alteracin en pronunciacin de ciertas palabras como de
sonidos explosivos (p, b, d, t, h, y, o) y/o las sibilantes (s, ch, sh).
- Problemas de autoestima.
Diagnstico
- Ecografa: Solo desde las 16 semanas de gestacin (4 meses) pero solo se pueden detectar las
fisuras de labio.
-
Tratamiento
El tratamiento aplicado es de forma holstica, abarcando desde el nacimiento hasta los 18 aos, el
cual no solo se extiende al rea de salud sino tambin de otras reas, ya que los profesionales que ven
234
a estos nios son enfermeras, mdicos, psiclogos (tanto para el nio como los padres), odontlogos,
fonoaudilogos, otorrinos, psicopedagogo y asistente social.
El tratamiento principal es la intervencin quirrgica, donde hay dos tipos:
(1) Cirugas Primarias orientadas al cierre funcional de estas malformaciones:
- Queiloplasta de labio
- Rinoplastia primaria
- Gingivoperiostioplasta
- Cierre velar
- Cierre de paladar total
(2) Cirugas Secundarias realizadas con fines estticos de las primeras intervenciones o con fines
funcionales:
- Correccin nasolabial
- Queiloplasta secundaria
- Rinoplasta secundaria
- Injerto seo
- Faringoplasta
- Cierre de fstulas
- Colocacin de colleras
Diagnstico de enfermera
1. Patrn de alimentacin ineficaz del lactante r/c descoordinacin en la respiracin-deglucin
secundario a anomala congnita m/p incapacidad para coordinar la succin, deglucin y la
respiracin, salida de leche por las narinas y atoramiento
Objetico: El RN lograra mejorar de forma paulatina la alimentacin del lactante tras la intervencin
de enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 48 horas, evidenciado por
coordinacin durante la alimentacin de succin, deglucin y respiracin, y usencia de signos de
atoramiento
Intervenciones:
- Educar a madre sobre correcta tcnica y posicin de alimentacin
- Iniciar la alimentacin
- Valoracin de tolerancia alimenticia, vigilando signos de atragantamiento
- Valorar tcnica de alimentacin aplicada y enseada a la madre
- Tras finalizar alimentacin colocar en decbito lateral por si vomita
Evaluacin: El RN logra mejorar de forma paulatina la alimentacin del lactante tras la intervencin
de enfermera dependiente e interdependiente en un periodo de 48 horas, evidenciado por
coordinacin durante la alimentacin de succin, deglucin y respiracin, y usencia de signos de
atoramiento
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
Es la primera causa de muerte en adultos menores de 45 aos y a su vez el 50% de las muertes por
trauma son por TEC, los accidentes de trnsito, las cadas y las agresiones.
El objetivo de la atencin de pacientes con TEC es lograr el mantenimiento de las funciones
neurolgicas y favorecer una recuperacin sin secuelas.
235
Se describen 3 estados: Condicin Basal, Lesin Cerebral Primaria y Lesin Cerebral Secundaria.
La Condicin Basal se refiere a la edad y antecedentes mrbidos del paciente que pudieran influir en
su evolucin.
236
Lesin Primaria es consecuencia directa del trauma, lesiones directas en el encfalo y lesiones
vasculares asociadas.
Focales:
- Contusin: lesin parenquitematosa
- Laceracin: lesin del parnquima ms desgarro de la piamadre
- HIC Traumtico
- Cizallamiento: lesin por deslizamiento
- Hinchazn cerebral (swelling): perilesional
Difusas
- Dao axonal difuso
- Conmocin cerebral
- Hemorragia subaracnoidea, intraventricular
Hematomas
- Extradural (arterial)
- Subdural (venosa)
Fractura de crneo (base-bveda)
La injuria primaria tiene como consecuencias una serie de trastornos fisiopatolgicos:
Alteracin de la BHE
Liberacin de neurotransmisores excitatorios (aspartato, glutamina) con la consecuente
actividad enzimtica citoltica
Perdida de la autoregulacin vascular cerebral aumentando la susceptibilidad del encfalo a la
hipoxia
Desequilibrio hidroelectroltico
Hipoperfusin
Lesin Secundaria: inicio de procesos fisiopatolgicos en hrs, das, semanas tras la lesin.
Con consecuencias de las lesiones primarias y del politrauma
- Herniaciones-necrosis: Hernia Uncal, Hernias cerebrales complicadas (edema cerebral e
infarto cerebral)
- Infartos: estructuras vasculares se comprimen produciendo el desplazamiento
- Lesin hipxico difusa: que va produciendo edema cerebral difuso
- Infecciones (fx expuestas)
- Embolismo (por lesin arterial)
Sistmicas
- Hipotensin arterial
- Hipoxemia
- Hipercapnia
- Anemia
- Hipertermia
- Hiponatremia
- Hiper/hipoglicemia
- Acidosis
- SRIS (Sd. De respuesta inflamatoria sistmica)
Lesiones laringeas: Fracturas producto de un golpe directo en la regin cervical. Identificacin:
Cambio voz, Contusin cervical p perdida prominencia del cartlago tiroides. Se contraindica la
Intubacin
237
LESIONES PRIMARIAS
Enclav
amient
o:
Proces
o el
cual se
fuerzan
los contenidos de ka fosa posterior hacia el agujero magno. Signos: autonmicos, depresin
respiratoria, PCR
Concusin cerebral: se produce al golpear encfalo con el crneo
Dao Axonal: desgarro y disrupcin axonal con pequeas hemorragias del tallo cerebral
Fisiopatologa Cushing (signo HPIC): ante la hipoxia tisular se activan mecanismos para mantener
perfusin cerebral, con el consiguiente aumento de la PIC, se activa el SN autnomo para aumentar
PAM y as mantener la PPC. Como aumentan la presin, los barorreceptores envan seales para la
activacin del SN Parasimptico la cual activan nervio vago para reducir FC
TC tarda 24-48 hrs. en detectar contusiones cerebrales
238
Lesin
Edema Cerebral
Hematoma Epidural
Descripcin
Puede ser causa o
consecuencia de una
lesin (contusin,
hematoma)
En hueso temporal
se ubican arterias
menngeas media.
Masa sangre en
expansin desplaza
Encfalo
Hematoma Subdural
Hemorragia venosa
venas puente
Laceraciones cuero
cabelludo
Fractura de Crneo
Conmocin cerebral
Pcte traumatizado
muestra alteracin
de la funcin
neurolgica
Signos y Sntomas
Conforme aumenta
edema, agrava la
PIC
Edema PIC
Perdida conciencia
breve con
recuperacin y luego
prdida otra vez
Pupila dilatada,
arreactiva o
ipsolateral
Comn en ancianos
por cadas.
Precaucin tto
Warfarina
Deterioro agudo
estado mental
Cefalea, disartria,
Hemiparesia o
hemipleja, cambio
personalidad, Alt.
Visual
Se presenta en
personas que no usan
cinturn, pelo largo
Base Crneo:
Mapache y Signo
Battle
(retroauricular). Son
signos tardos
Amnesia
Perdida conciencia
Mirada ausente
Desconcentracin
Desorientacin
Incoordinacin
Emociones
inadecuada
Cefalea, mareos y
vmito
239
Tto
TAC
TAC
TAC
Monitorizacin PIC
Ciruga
Prevenir meningitis
debido Fx Expuesta
Lesiones
secundarias
Descripcin
Tipos
Signos y Sntomas/Tto
Herniacin
Herniacin uncal:
movimiento fuerza a la
porcin medial del lbulo
temporal hacia el 3 par
craneal (oculomotor), vas
motoras y tronco del
encfalo.
Anemia
Hipo/Hiperglicemia
Hipo/Hipercapnia
Convulsiones
Mal pronstico:
PIC > 20 mmHg
PAS <90 mmHg
Se produce producto de
otras lesiones que generan
sangramiento, la cual PA
240
Palpacin cabeza: con cuidado para detectar heridas, hundimiento y crepitacin. Identificas salida
de LCR
Explorar cuello en caso deformidades seas
Identificar defectos neurolgicos
(Hemipleja= Parlisis y/o Hemiparesia= Debilidad)
Anamnesis en base al SAMPLE
Evaluar Glasgow: Disminucin de 2 ptos, riesgo de sufrir procesos patolgicos en evolucin
SIGNOS Y SINTOMAS
S
ALERGIAS
A
MEDICAMENTOS
M
PREVIA HISTORIA CLINICA
P
LIQUIDOS Y ULTIMA COMIDA
L
EVENTOS
E
Manejo
241
GLASGOW
CONDUCTA
Apertura ocular
RESPUESTA LACTANTE
Espontanea
Al hablarle
Al dolor
Ninguna
PUNTAJE
4
3
2
1
Respuesta verbal
Balbuceo
Llanto irritable
Llanto al dolor
Quejido al dolor
Ninguna
5
4
3
2
1
Respuesta motora
Espontnea
Retira al tocar
Retira al dolor
Flexin anormal (decorticacin)
Extensin anormal (descerebracin)
Ninguna
6
5
4
3
2
1
242
Resumen
Screening auditivo
Medico ORL
PLAT extendido (potenciales automticos auditivos del tronco enceflico)
Evaluacin ORL
Tratamiento patologa odo
Control con monitoreo audiolgico cada 6 meses hasta los 3 aos en ORL
Seguimiento
dentro de los 14 das desde el tto.
RETINOPATIA DEL PREMATURO
Es una enfermedad proliferativa del os vasos sanguneos de la retina, potencialmente puede provocar
ceguera.
Incidencia 30 % nios < 1,500 gr
Screening
fondo de ojo
Diagnstico
Tratamiento
ciruga lser dentro de 72 horas desde confirmacin dg. Si no se puede trasladar
a un centro para realizar ciruga lser se deber realizar crioterapia en el lugar de origen dentro de
72 hrs despus de la conf. Dg.
Lentes pticos dentro de 60 das desde su indicacin
Seguimiento
Casos con ciruga: inicio dentro de 90 das desde la ciruga
Casos sin ciruga: inicio dentro de la semana 40 de edad corregida
Lentes: segn indicacin medica
La Retinopata del Prematuro (ROP) constituye una de las principales causas de ceguera en Chile.
30 -45% de los menores de 1.500 grs del HBL present algn grado de ROP y de ellos el 5% alcanzo
un umbral con un alto riesgo de ceguera.
Patologa
2 fases:
243