Abdomen agudo

MODULO 3 TEMA 22

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Abdomen agudo

El dolor abdominal es uno de los sntomas ms frecuentes de consulta en Urgencias, dado

el elevado nmero de causas que pueden originarlo, a esto hay que aadirle el habitual
carcter inespecfico del mismo hace que suponga un gran desafo diagnstico.
Existen serias limitaciones en las descripciones referidas al dolor abdominal, ya que cada
individuo presenta una reaccin diferente al dolor. As, los lactantes y nios pueden no ser
capaces de localizar sus molestias, y los ancianos y los obesos tienen mayor tolerancia al
dolor, por lo que suelen tener dificultad para localizarlo.
El instrumento de mayor importancia en la valoracin de los enfermos con dolor abdominal es la historia clnica. Se hace prioritario definir exactamente sus caractersticas, lo
que nos orientar en su diagnstico y en la posterior actitud teraputica. El diagnstico
clnico de urgencias tiene una exactitud del 65%, que llega hasta el 75% con una historia
clnica apropiada.
El primer paso en la evaluacin, ante todo dolor abdominal agudo, debe ser
la evaluacin del estado general del paciente para poder descartar la presencia de una alteracin hemodinmica (hipotensin, mala perfusin, taquicardia), alteracin del nivel de conciencia o dificultad respiratoria.
La presencia de algunos de estos sntomas indica gravedad y, en la mayora de los casos,
necesidad de un tratamiento quirrgico. Adems, esta valoracin debe repetirse en el
tiempo, puesto que, si en la cronopatologa apreciamos un deterioro rpido del paciente,
incluso ante etiologas inciertas, se ha de considerar el tratamiento quirrgico.
La localizacin del dolor ha demostrado tener una alta sensibilidad en la mayora de los procesos abdominales. Por el contrario, la intensidad del dolor
es un parmetro de difcil valoracin, pudiendo no estar en correlacin con
la gravedad del cuadro.
Para ello es obligatorio prestar atencin y recoger:

1. Anamnesis:

- Duracin del dolor (desde cundo).

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- Forma de inicio (sbita, rpida o gradual).

Los procesos inflamatorios comienzan de una manera progresiva. Un dolor de inicio sbito nos har plantearnos la existencia de un ulcus perforado, la rotura de un absceso o
hematoma, la rotura de un embarazo ectpico, la torsin ovrica o rotura folicular, el
infarto de un rgano abdominal, un neumotrax espontneo, la rotura o la diseccin articos (tabla I).
- Intensidad del dolor (cunto le duele).
Se puede emplear la escala visual analgica, que nos ayudar en la evolucin. Un dolor
moderado es tpico de un proceso inflamatorio localizado; en cambio, el dolor muy intenso se corresponde con irritacin peritoneal, isquemia mesentrica, perforacin de vscera
hueca, etc.
- A qu lo atribuye. Descripcin.
Es til dejar al paciente que utilice adjetivos para describir su dolor (quemante, escozor,
pinchazos, sordo, retortijones, como calambre, como un cuchillo, etc.).
- Localizacin y la referencia inicial.
El dolor de epigastrio referido a la fosa iliaca derecha (FID) es tpica de la apendicitis aguda, la rotura folicular y la adenitis mesentrica, entre otras.
Las dems causas de dolor agudo se especifican en la figura 1 y en la tabla II el ritmo del
dolor (clico, continuo, rtmico, intermitente).
- Factores agravantes o atenuantes.
Entre ellos estn, por ejemplo, la posicin. Si se encuentra inmvil, nos orientar hacia una
irritacin peritoneal, la posicin fetal en la pancreatitis, una flexin es ms caracterstica de
la apendicitis, etc. Preguntar si tiene relacin con la tos, con la ingesta o se produce una
mejora notable despus del vmito como en los casos de obstruccin intestinal.
Instauracin brusca
lcera perforada
Rotura de un vaso de calibre
grueso
Rotura de un absceso o hematoma
Embarazo ectpico
Infarto de rgano abdominal
Neumotrax espontneo
Rotura de un aneurisma disecante de aorta

Comienzo rpido
(en minutos)
Perforacin de vscera hueca
Oclusin intestinal alta
Pancreatitis
Colecistitis aguda
Clico renal
Infarto mesentrico
Diverticulitis
Embarazo ectpico
Apendicitis

Tabla I. Causas de dolor abdominal segn su velocidad de desarrollo

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Desarrollo gradual
Apendicitis
Hernia estrangulada
Oclusin intestinal baja
Colecistitis
Pancreatitis
Diverticulitis
Perforacin de tumor gstrico
Perforacin tumoral de colon
Amenaza de aborto
Salpingitis
Retencin urinaria
Infarto intestinal
Gastroenteritis

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- Edad.
Hay enfermedades que se presentan en grupos de poblacin de una determinada edad,
lo cual ya es orientativo. En los recin nacidos se deben sospechar malformaciones congnitas del aparato digestivo (leo meconial, atresias intestinales, etc.); en los lactantes
descartaremos invaginacin intestinal, divertculos de Meckel, obstrucciones herniarias,
etc.; en adolescentes pensaremos en las apendicitis agudas y adenitis mesentricas por ser
ms frecuentes; en los adultos es ms habitual la apendicitis aguda, las perforaciones de las
lceras previas, la pancreatitis aguda y la colecistitis aguda, y en los ancianos pensaremos
en carcinomas de colon, complicaciones de la diverticulitis de colon, en la isquemia mesentrica, etc. Una mujer en edad gestacional y amenorrea, con dolor abdominal, nos hace
sospechar la existencia de un embarazo ectpico.
- Tiempo de instauracin:
Dolor abdominal agudo. De comienzo ms o menos brusco, con menos de siete das de
evolucin y que motiva una consulta urgente. El abdomen agudo (es un dolor agudo por
el tiempo de instauracin) hace referencia al dolor abdominal con signos de irritacin peritoneal, hipoxia, shock, ausencia de ruidos intestinales o signos de gravedad.
Dolor abdominal crnico. Es uno de los sntomas ms comunes que pueden aparecer en la
mayora de los trastornos intraabdominales e incluso neumolgicos (neumona, irritacin
peritoneal...). Se considera crnico al dolor abdominal que persiste ms de tres meses. El
establecer un diagnstico y un tratamiento puede ser muy frustrante, ya que, aunque la
mayora de los casos esconden una etiologa fcilmente identificable, en otras ocasiones,
hasta un 40-50% de los pacientes con dolor abdominal quedan sin diagnstico etiolgico
inicial.
- Sntomas acompaantes:
Vmitos. Constituyen un sntoma frecuente en los procesos abdominales, generalmente
acompaados de nuseas. Es importante el tipo de vmito (alimenticio, bilioso, fecaloideo), as como su relacin con el dolor.
Hbito intestinal y caractersticas de las heces. Es habitual encontrarnos con estreimiento
en todos los casos de abdomen quirrgico. Cuando la expulsin de los gases y de las heces est ausente durante, al menos, 24 horas, hablamos de una oclusin total. La presencia de diarrea con dolor abdominal clico y vmitos nos encamina hacia un diagnstico de
gastroenteritis. La hemorragia rectal o en las heces puede relacionarse con obstrucciones
progresivas por neoplasias o por procesos inflamatorios o isqumicos.
Sntomas miccionales. La disuria, la polaquiuria y el tenesmo vesical nos orientan hacia
un origen urolgico del dolor. Pueden aparecer tambin en el cuadro de apendicitis o de
diverticulitis prxima al urter.
Signos ginecolgicos. En mujeres de edad frtil es importante preguntar por la fecha de
la ltima regla. En caso de que el dolor abdominal se acompae de hipotensin, malestar
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general, amenorrea y metrorragia, el diagnstico presumible es el de embarazo extrauterino. En el caso de una paciente portadora de dispositivo intrauterino, la presencia de
leucorrea nos har sospechar una enfermedad plvica inflamatoria.
Otros. La anorexia suele estar presente en la mayora de los casos de dolor en la FID de
causa inflamatoria, fiebre, tos y disnea, dolor torcico, mareo, sncope.

Figura 1. Localizacin e irradiacin del dolor abdominal

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Hipocondrio derecho
lcera gastroduodenal
Enfermedad biliar
Clico biliar
Colecistitis
Coledocolitiasis
Colecistitis
Colangitis
Enfermedad heptica
Hepatitis
Neoplasia
Absceso
Hepatopata congestiva
Enfermedad pulmonar
Neumona
Absceso subfrnico
Embolia pulmonar
Neumotrax
Pared abdominal
Herpes zster
Sobrecarga muscular
Enfermedad renal
Pielonefritis
Absceso perinefrtico
Nefrolitiasis
Causas colnicas
Colitis
Periumbilical
Apendicitis (precoz)
Isquemia mesentrica
Fosa iliaca derecha
Apendicitis
EII
Causas de obstetricia-ginecologa
Tumor de ovario
Torsin de ovario
Embarazo ectpico
EPI
Absceso tuboovrico
Enfermedad renal
Pielonefritis
Absceso perinefrtico
Nefrolitiasis
Enfermedad intestinal
Diverticulitis derecha
Ileocolitis
Gastroenteritis
Hernia
Difuso
Gastroenteritis
Isquemia mesentrica
Porfiria
Crisis drepanoctica
Abstinencia de opioides

Tabla II. Origen Anatmico del dolor.

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Epigastrio
lcera gastroduodenal
Enfermedad pancretica
Pancreatitis
Neoplasia pancretica
Enfermedad biliar
Clico biliar
Colecistitis
Coledocolitiasis
Colangitis
Enfermedad esofgica
Esofagitis por reflujo
Esofagitis infecciosa
Esofagitis medicamentosa
Enfermedad cardiaca
Isquemia o infarto de miocardio
Pericarditis
Rotura/diseccin de AAA
Isquemia mesentrica

Desarrollo gradual
lcera gastroduodenal
Enfermedad esplnica
Rotura esplnica
Infarto esplnico
Enfermedad pancretica
Pancreatitis
Neoplasia pancretica
Enfermedad pulmonar
Neumona
Absceso subfrnico
Embolia pulmonar
Neumotrax
Enfermedad renal
Pielonefritis
Absceso perinefrtico
Nefrolitiasis

Obstruccin del intestino delgado

Rotura de AAA

Gastroenteritis
Diseccin de AAA

Hipogastrio
EII
Causas de obstetricia-ginecologa
Tumor de ovario
Torsin de ovario
Embarazo ectpico
EPI
Absceso tubo-ovrico
Dismenorrea
Enfermedad colnica
Proctocolitis
Diverticulitis
Enfermedad de las vas urinarias
Cistitis
Nefrolitiasis
Prostatitis

Fosa iliaca izquierda

EII
Causas de obstetricia-ginecologa
Tumor de ovario
Torsin de ovario
Embarazo ectpico
EPI
Absceso tuboovrico
Enfermedad renal
Pielonefritis
Absceso perinefrtico
Nefrolitiasis
Enfermedad intestinal
Diverticulitis sigmoide
Ileocolitis
Gastroenteritis
Hernia

Obstruccin intestinal
EII
Uremia
Vasculitis
Fiebre mediterrnea familiar

Peritonitis
Cetoacidosis diabtica
Hipercalcemia
Intoxicacin por metales pesados
Angioedema hereditario

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- Antecedentes personales.
- Alergias medicamentosas.
- Patologas conocidas:
ulcus pptico, colelitiasis, litiasis renal conocida, fibrilacin auricular (un dolor abdominal
insidioso en ancianos nos puede hacer sospechar una isquemia mesentrica), diabetes
mellitus, hipertensin arterial, cardiopata isqumica, historia ginecolgica y obsttrica.
Hbitos txicos: alcoholismo, abuso de otras drogas. Intervenciones quirrgicas previas.
Consumo de frmacos. Complicaciones o efectos secundarios como el hematoma retroperitoneal por la administracin de acenocumarol, antiagregantes, etc.
- Dolor abdominal en la mujer embarazada.
El manejo inicial del dolor abdominal en la embarazada es igual al de otros pacientes. Se
debe prestar especial atencin a los aspectos del embarazo, fecha probable del parto y
la presencia de complicaciones relacionadas con l. Si el embarazo supera la 26 semana,
debe efectuarse vigilancia fetal. El riesgo de aborto espontneo durante la ciruga es mayor durante el primer trimestre y el momento ptimo para la ciruga electiva es el segundo
trimestre.
La causa ms frecuente de dolor abdominal agudo en la embarazada es la apendicitis aguda.

2. Exploracin fsica

Junto con la historia clnica, el otro pilar para llegar a un diagnstico certero es la exploracin fsica, ya que con ambas podemos diferenciar el dolor de origen orgnico del funcional en cerca del 80% de los pacientes.
La exploracin debe incluir, adems de los aspectos generales del paciente, exploraciones
tanto cardiopulmonar, abdominal, genital como de la columna, as como la palpacin de
pulsos perifricos.
La poca familiaridad con la patologa de la pared abdominal hace que hasta un 60% de
estos diagnsticos pase desapercibido por una insuficiente exploracin, lo que suele conducir a la realizacin de una extensa batera de pruebas complementarias.
Es muy importante detectar los signos y los sntomas de compromiso vital
y urgencia, tales como palidez, sudoracin, taquicardia, obnubilacin, contractura abdominal y signos de irritacin peritoneal, distensin abdominal
intensa con silencio abdominal.
2.1. Inspeccin del abdomen
Es necesario descubrir completamente el abdomen del paciente (quitar paales de

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incontinencia a las personas mayores), buscar hernias de la pared abdominal, analizar la

presencia de cicatrices por intervenciones anteriores (posible existencia de bridas postoperatorias como responsables del dolor), existencia de masas (tumores o adenopatas)
o distensin abdominal (obstruccin intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana espontnea).
Debemos fijarnos en la existencia de circulacin colateral, de lesiones drmicas, como la
existencia de vesculas (herpes zster), y de otros signos cutneos, como equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Grey-Turner), indicativos de pancreatitis hemorrgica, aunque aparecen tardamente en su evolucin, de hematomas, etc.
2.2. Auscultacin
Para que sea valorable se debe realizarla antes de la palpacin para no alterar la frecuencia
de los ruidos intestinales y se prolongar ms de 3 minutos.
Podemos encontrar ausencia de ruidos (leo paraltico, peritonitis, pancreatitis), aumento
del peristaltismo (en el inicio de la obstruccin intestinal y la gastroenteritis aguda), ruidos
hidroareos o borborigmos (ruidos de lucha cuando hay aire y lquido abundantes en la
luz intestinal), ruidos metlicos (caracterstico de obstruccin intestinal avanzada) y soplos
arteriales (aneurismas de la aorta abdominal, estenosis de la arteria renal).
2.3. Palpacin
Puede considerarse la maniobra ms rentable de la exploracin. Se debe realizar con
suavidad y con las manos calientes, para evitar provocar en el paciente una contraccin
voluntaria de la musculatura abdominal (se puede vencer la contraccin involuntaria, indicndole que flexione ligeramente las rodillas).
Se recomienda comenzar la palpacin abdominal superficial por las zonas no dolorosas,
dejando para el final la zona en la que el paciente refiere el dolor; buscaremos zonas de
hiperestesia cutnea, localizando de manera exacta la zona de dolor mientras se observa
cuidadosamente la cara del paciente.
Mediante la palpacin profunda descartaremos la existencia de visceromegalias (hgado,
bazo, rin), hernias, eventraciones, masas o tumoraciones. No olvidar ambas fosas renales ni la bsqueda de los pulsos femorales.
La contractura abdominal constituye una respuesta refleja originada por la irritacin del
peritoneo parietal, y el hallazgo de este signo exploratorio es indicativo de ciruga de urgencia.
Aun en presencia de enfermedad, la contractura abdominal puede no ser detectada en la
apendicitis retrocecal, en pacientes sometidos a tratamiento con corticoides, en ancianos
o en mujeres multparas.
Dentro de las maniobras de palpacin del abdomen, hay que explorar la positividad o
negatividad de todos o alguno de los siguientes signos:
- Signo de Murphy. Se colocan las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se
manda al paciente que realice una inspiracin profunda con el objeto de que descienda el
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diafragma y con este el hgado y la vescula, en el caso de que esta se encuentre inflamada
(colecistitis aguda), se provocar un dolor ms o menos intenso al chocar con los dedos
del explorador.
- Signo de Blumberg o signo del rebote. Dolor que se produce al retirar bruscamente los
dedos de la mano exploradora tras la compresin de una determinada zona dolorosa del
abdomen. En la fosa iliaca derecha es un signo muy indicativo de apendicitis aguda. Puede
estar ausente en el paciente anciano.
- Signo del psoas. Se coloca la mano del explorador en una de las fosas iliacas y se ordena
al paciente que levante en extensin la extremidad inferior del mismo lado. Se considera
positivo si se produce dolor en dicha zona. Es un signo muy til en los cuadros de apendicitis aguda. Una variante de este signo es la flexin del muslo del mismo lado mientras el
explorador se opone al movimiento.
- Signo de Rovsing. Dolor referido a la fosa iliaca derecha al presionar sobre la fosa iliaca
izquierda. Es un signo indicativo de apendicitis aguda.
- Signo de Cope o del dolor contralateral. Consiste en presionar sobre la zona contralateral a
la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesin es intraabdominal, se exacerba
el dolor en la zona afecta; en cambio, si se trata de un dolor referido, por ejemplo, torcico, el dolor no se modificar.
- Signo de Carnett. Es importante la exploracin de signos que nos orienten hacia una patologa de la pared abdominal; este signo, que se considera indicativo de dolor parietal, consiste en la palpacin dolorosa de un rea localizada de la pared abdominal con el paciente
relajado en de- cbito supino (Test A de Carnett), que aumenta al contraer la musculatura abdominal mientras levanta la cabeza y hombros, o la pierna (Test B de Carnett).
- Taconeo. Se le pide al paciente que, estando parado y de pie sobre la punta de sus pies,
deje caer sbitamente su peso en los talones; esta prueba desencadena estiramiento doloroso del peritoneo inflamado.
- Signo de McBurney. Compresin dolorosa en el punto de McBurney, que se localiza trazando una lnea desde el ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior derecha, en la unin
del tercio inferior con los dos tercios superiores, muy indicativo de apendicitis aguda.
- Signo de Courvoisier-Terrier: palpacin de la vescula biliar. Se da con mayor frecuencia en
la co- lecistitis aguda y en la ictericia obstructiva baja.
- Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decbito lateral izquierdo. Es
ms frecuente en la apendicitis aguda y en la adenitis mesentrica.
- Contractura involuntaria. Es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una contractura
parcial y cerca de la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rgido con una gran contractura muscular. Es lo que denominamos abdomen o vientre en tabla. En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo
en el paciente anciano por su delgadez y a la menor contractura muscular (colecistitis,
diverticulitis, absceso periclico, acmulo de heces en el colon, tumores).
Es fundamental la exploracin genital y de los orificios herniarios sistemticamente, aun9

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que hemos de reconocer que lo primero no es habitual en Atencin Primaria.

No hay que olvidar realizar la palpacin de los pulsos femorales, ya que la ausencia de uno
de ellos puede estar relacionada con la existencia de un posible aneurisma de la aorta.
La presencia de un globo vesical suele ser muy dolorosa y de fcil resolucin mediante
sondaje vesical. Tambin puede darse la presencia de una masa pulstil dolorosa en relacin con un aneurisma de la aorta abdominal.
Muy importante resulta la valoracin de la posible existencia del pulso exacerbado, lo
que podra estar relacionado con un aneurisma artico abdominal en consonancia con la
palpacin de masa pulstil.
2.4. Percusin
Mediante la percusin del abdomen valoramos la existencia de matideces o timpanismos
abdominales. Nos ayuda a detectar la irritacin peritoneal. Una matidez que se considera fisiolgica es la del reborde heptico, pero si esta se extiende ms de dos traveses de
dedo por debajo del reborde costal, se considerar la existencia de una hepatomegalia.
Una distensin abdominal con matidez en los flancos y timpanismo en la porcin superior
es sugerente de ascitis. En la obstruccin intestinal la percusin va a ser fundamentalmente
timpnica. No debemos olvidar la puo percusin renal bilateral.
2.5. Tacto rectal
El tacto rectal se debe hacer inexcusablemente a todo paciente con dolor abdominal, ya
que el tercio inferior del abdomen est incluido en la pelvis y, por tanto, no accesible a la
palpacin abdominal. Inspeccionar la zona sacrococcgea, anal y perianal (fisuras, hemorroides, sangre, abscesos, etc.), tono del esfnter, dolor al tacto, dolor a la movilizacin del
crvix o ambas fosas iliacas, ocupacin de espacio de Douglas (exploracin bimanual en
la mujer si se estima). Tamao y consistencia de la prstata en los varones. Buscaremos:
Tumoraciones o fecalomas en la luz rectal. Con frecuencia constituyen la causa de obstruccin intestinal baja en el anciano.
Productos patolgicos fecales: moco, pus o sangre. Distinguiremos:
Melenas: hace referencia a la existencia de sangrado en el tracto gastrointestinal superior
(por encima del ngulo de Treitz), lo que produce unas heces negras, pastosas, pegajosas
y malolientes. Descartar las heces oscuras en relacin con la toma de hierro oral o con
determinados alimentos (espinacas, morcilla...).
Rectorragia: sangre roja fresca, procedente del recto, que aparece normalmente tras la
defeca- cin al limpiarse.
Hematoquecia: sangre mezclada con las heces, que puede ser oscura o roja, lo que da
idea de sangrado entrico o clico.
Siempre debemos observar el dedo de guante: sangre, mucosidad, color de las heces.

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2.6. Toma de constantes

Presin arterial, saturacin de oxgeno, glucemia basal y temperatura.
Los criterios de gravedad que hemos de tener presentes cuando exploramos a un paciente con dolor abdominal se detallan en la tabla III.
Frecuencia respiratoria > 30 o < 10 rpm
Ausencia o asimetra de pulsos perifricos
Disminucin del nivel de conciencia
Signos de hipoperfusin en piel y mucosas
Distensin abdominal
Hematomas o heridas
Ruidos de lucha o silencio abdominal
Duracin > 6 horas
Presencia de masa pulstil
Tabla III. Criterios de gravedad en la exploracin fsica.

3. Pruebas complementarias

El propsito de las exploraciones complementarias es confirmar o excluir las posibilidades

diagnsticas que se estn considerando (en menos de un 10% de los pacientes modifica
la impresin clnica), pero en ningn caso deben reemplazar a un interrogatorio y a un
examen fsico adecuados.
Las pruebas complementarias no se pedirn de forma rutinaria, sino que se solicitarn
de acuerdo con la sintomatologa y con la exploracin fsica del paciente, as como con la
actitud teraputica que se va a adoptar con l.
Ante un cuadro de dolor abdominal, se pueden realizar las siguientes pruebas complementarias (no nos extenderemos en su desarrollo, pues el motivo de este captulo son
las urgencias de Atencin Primaria): hemograma, bioqumica y estudio de coagulacin,
as como gasometra venosa y anlisis de orina. En las mujeres, sera preciso realizar un
test de embarazo en caso de sospecha. Debemos realizar un electrocardiograma (ECG)
en todos aquellos pacientes con sospecha de patologa cardiovascular o con diagnstico
incierto. Tambin se realizar esta prueba a todo paciente que presente una epigastralgia
mal definida, fundamentalmente en ancianos y pacientes diabticos. Ya en el hospital se
solicitar una radiografa simple de abdomen, y, en caso de sospechar obstruccin, solicitaremos adems una proyeccin en decbito lateral. En caso de perforacin solicitaremos
una radiografa de trax en bipedestacin, para valorar la presencia de neumoperitoneo.
La ecografa abdominal y la tomografa computarizada (TC) son importantes en el estudio
de la patologa pancretica y en la vascular.
Las caractersticas clnicas de las principales causas del abdomen agudo se recogen en la
tabla IV.

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ausas de abdomen agudo

Caractersticas clnicas

- Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda, de inicio brusco

(a veces presen- tan dolor desde hace varias semanas)
Rotura de aneurisma abdominal
- Masa pulstil en epigastrio
- Eco-TC abdominal
Hemoperitoneo

Dolor de comienzo sbito, con palidez, distensin abdominal y

leve peritonismo

Infarto agudo de miocardio

(sobre todo inferior)

- Dolor epigstrico fundamentalmente en ancianos o diabticos y

con factores de riesgo cardiovascular
- Marcadores cardiacos
- ECG

Embarazo ectpico

- Dolor anexial agudo acompaado muchas veces de inestabilidad

hemodinmica
- Ecografa y beta-hormona gonadotropina corinica

Perforacin de vscera hueca

- Dolor abdominal muy intenso sbito, con el paciente inmvil, y

signos de irritacin peritoneal
- Radiografa de trax PA con cpulas difragmticas en busca de
neumoperitoneo

Obstruccin intestinal

- Dolor abdominal clico continuo

- Abdomen distendido y timpanizado
- Radiografa simple de abdomen: asas dilatadas y niveles hidroereos

Apendicitis aguda

- Dolor periumbilical seguido de dolor en la FID, vmitos, Blumberg (+), tacto rectal doloroso, anorexia, fiebre y leucocitosis

Colecistitis aguda

- Dolor epigstrico e HD, Murphy (+), fiebre leucocitosis

Pancreatitis aguda

- Dolor epigstrico irradiado a espalda en cinturn, con leve

defensa abdominal, amilasa elevadas
- TC en sospecha de pancreatitis grave

Isquemia mesentrica

- Dolor difuso, rectorragia y acidosis metablica

Diverticulitis aguda

- Dolor intenso en la FII, con signos de irritacin peritoneal, Blumberg (+).

Clico renoureteral

- Dolor intenso en la fosa renal que irradia desde el flanco

Tabla IV. Caractersticas clnicas de las principales casusas de abdomen agudo.

Tomado de: Prez Andrs M, Molina Garca D, Marav San Martn A, Snchez Oliver A. Dolor abdominal agudo. En:
Cisneros Herreros JM, Carneado de la Fuente J, (eds.). Manual de Urgencias de Hospitales Universitarios Virgen
del Roco. Sevilla: Hospitales Universitarios Virgen del Roco; 2009. p. 125-9.

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4. Manejo y actitud teraputica

Si bien lo ideal sera establecer un diagnstico etiolgico anterior a la instauracin de un

plan teraputico, en situaciones de urgencia puede resultar imposible. Por tanto, lo esencial es determinar si el paciente va a precisar o no ciruga urgente y, en segundo lugar,
cundo hay que realizarla. Las respuestas a estas preguntas son dinmicas, siendo necesaria la evaluacin continua del paciente hasta tener claro el plan teraputico.
Debemos de identificar inicialmente los signos de gravedad y de compromiso vital, valorando el estado general del paciente, el cual nos pueden llevar al diagnstico de paciente
inestable, en los que la prioridad es estabilizarlo hemodinmicamente, siguiendo el ABC
(va area, ventilacin y circulacin), y el traslado asistido adecuado para poder realizar el
tratamiento quirrgico necesario cuanto antes.
Medidas indicadas en el manejo inicial de un abdomen agudo:
- Determinacin inicial y peridica de las constantes vitales: presin arterial, frecuencia
cardiaca, temperatura, diuresis, saturacin de oxgeno, temperatura corporal, glucemia
basal. Dieta absoluta.
- Canalizacin de una va venosa perifrica para la administracin fluidos y toma de muestras para la analtica.
- Adems y con carcter individual, se indicar la colocacin de sonda nasogstrica, as
como, en su caso, de las medidas de soporte hemodinmico o respiratorio necesarias.
- Vmitos. Administrar antiemticos, como metoclopramida en dosis de 10 mg/8 horas
por va intramuscular o intravenosa, si la sonda gstrica no est indicada, se puede emplear ondansetron 8 mg intravenoso. Si el paciente no est en shock, se puede administrar
por va subcutnea.
- Tratamiento analgsico: si se ha alcanzado un diagnstico etiolgico, no hay razn para
no aliviar el dolor.
En un tiempo se crea que la analgesia interfera en la evaluacin de los pacientes con dolor
abdominal. Varios ensayos controlados aleatorizados han refutado esta idea y los pacientes evaluados por dolor abdominal en el Servicio de Urgencias deben ser tratados, con
prudencia, con los analgsicos adecuados.
De acuerdo con una revisin sistemtica de estos estudios, los opioides pueden alterar el
examen fsico de los pacientes con dolor abdominal agudo, pero no aumentan el nmero
de decisiones de gestin incorrectas.
Una vez descartado el paciente inestable (abdomen agudo quirrgico urgente), en el resto
de situaciones nuestra actitud debe orientarse a encuadrarlos en alguno de estos grupos:
- Procesos abdominales que, segn su evolucin y/o caractersticas, pueden o no requerir
tratamiento quirrgico: en estas situaciones se recomienda el ingreso hospitalario para
poder realizar una observacin y reevaluacin peridica del paciente.
- Procesos abdominales sin diagnstico que no van a requerir tratamiento quirrgico: se
aconseja una observacin domiciliaria, recomendando al paciente acudir a Urgencias si
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la evolucin es desfavorable. Si disponemos de un diagnstico de certeza, el tratamiento

ser el de la causa etiolgica.

Bibliografa

Cadenas Gonzlez NE, Cerezo Ruz A, Fonseca del Pozo FJ. Dolor Abdominal. En: Fonseca del Pozo FJ. Manual de
Urgencias para Mdicos de Atencin Primaria. Mdulo II. Urgencias habituales en el Centro de Salud. Luzan5 S.A.
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