Atuao da Fisioterapia na Miastenia Grave:

Estudo de Caso
Role of Physical Therapy in Myasthenia Gravis: Study Case

relato de caso

doi: 10.4181/RNC.2014.22.817.6p

Anderson Rolim de Brito1, Elisangela Vilar de Assis2,

Jos Humberto Azevedo de Freitas Junior3
RESUMO

ABSTRACT

Objetivo. O objetivo deste estudo foi analisar a atuao da fisioterapia

na Miastenia Grave (MG) por meio de um caso clnico. Mtodo.
O mtodo compreendeu o relato de um paciente do sexo feminino,
acometida por MG, submetido a um programa de atividades fisioteraputicas, com trs sesses semanais, com durao de 50 minutos cada
uma, em dias alternados, totalizando 15 sesses. Utilizou-se tcnicas
de alongamento e fortalecimento muscular, associadas tcnicas de
hidroterapia pelo mtodo BadRagaz. Resultados. Os resultados apresentaram ganhos na motricidade, sensibilidade, trofismo muscular,
reflexos superficiais, reflexos profundos e fora muscular. Concluso.
Em concluso, observou-se que este programa fisioteraputico, nesta
pessoa acometida por MG, mostrou-se capaz de melhorar seu desempenho motor, trazendo, consequentemente, benefcios funcionais.

Objective. The aim of this study was to analyze the role of physiotherapy in Myasthenia Gravis (MG) through a case study. Method.
The method comprised a case report of a female patient, affected by
MG, undergoes a program of physiotherapy activities. Was conducted
with three physical therapy sessions weekly for fifty minutes each on
alternate days, totaling 15 sessions, using techniques of stretching and
strengthening exercises, hydrotherapy techniques associated with the
method Bad Ragaz. Results. The results showed gains in motor function, sensitivity, muscle tropism, superficial reflexes, deep tendon reflexes and muscle strength. Conclusion. In conclusion, we observed
that the physical therapy program, this person affected by MG, was
able to improve motor function, thus bringing functional benefits.

Unitermos. Doenas Neuromusculares, Miastenia Gravis, Hidroterapia, Fadiga Muscular.

Keywords. Neuromuscular Disorders, Myasthenia Gravis, Hydrotherapy, Muscle Fatigue.

Citao. Brito AR, Assis EV, Freitas Junior JHA. Atuao da Fisioterapia na Miastenia Grave: Estudo de Caso.

Citation. Brito AR, Assis EV, Freitas Junior JHA. Role of Physical
Therapy in Myasthenia Gravis: Study Case.

Trabalho realizado na Faculdade Santa Maria, Cajazeiras-PB, Brasil.

1.Fisioterapeuta, Ps-Graduando em Recursos Cinesioteraputicos da Faculdade Santa Maria, Cajazeiras-PB, Brasil.
2.Fisioterapeuta, Mestre em Cincias da Nutrio pela UFPB, Professora Assistente da Faculdade Santa Maria, Cajazeiras-PB, Brasil.
3.Fisioterapeuta, Mestrando em Cincias do Desporto pela UTAD, Professor
Auxiliar da Faculdade Santa Maria,Cajazeiras-PB, Brasil.

Endereo para correspondncia:

Jos Humberto Azevedo de Freitas Jnior
Rua: Antnio Jovino de Lima, 58, Apto.104, Bessa
CEP 58035-480, Joo Pessoa-PB, Brasil.
E-mail: humbertohazevedo@hotmail.com

Rev Neurocienc 2014;22(1):53-58

Relato de Caso
Recebido em: 17/07/12
Aceito em: 27/10/13
Conflito de interesses: no

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relato de caso
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INTRODUO
A Miastenia Grave (MG) configura-se como uma
doena neurodegenerativa que provoca diversas limitaes. Apesar dos estudos na rea, as causas e o tratamento
definitivo desta doena ainda no esto claramente definidos. A sua baixa incidncia dificulta a realizao de
pesquisas envolvendo um grupo maior de pessoas diagnosticadas. MG uma desordem neuromuscular crnica
que pode ser classificada em ocular ou generalizada. O
envolvimento ocular frequentemente o primeiro sinal
de MG com pacientes queixando-se de diplopia e ptose
assimtrica flutuantes; em seguida, comeam os episdios
de fraqueza muscular1.
Esta fraqueza origina-se de alteraes na placa motora, sinapse neuromuscular, devido a ao de anticorpos
contra os receptores ps-sinpticos de acetilcolina (ACh).
A reduo no nmero de receptores ntegros para a interao com a ACh livre gera uma transmisso falha na
placa terminal, prejudicando a contrao muscular1-3.
Em consequncia, h diminuio da fora dos msculos em aes voluntrias, geralmente quando o indivduo realiza esforos e movimentos repetitivos. A fadiga
gerada pelo recrutamento muscular regride quando cessa
o esforo3. O surgimento de sinais e sintomas alterna-se
em perodos de exacerbao e remisso. Qualquer msculo esqueltico pode ser acometido, no entanto, aqueles
inervados por nervos cranianos, principalmente, os inervados pelos ncleos bulbares, parecem ser os que apresentam maior comprometimento, causando diplopia, ptose,
disfagia, disartria e acometimentos respiratrios4,5.
Como forma de minimizar as limitaes da MG,
o papel da Fisioterapia consiste na elaborao do diagnstico cinesio-funcional e na programao teraputica
direcionada a cada caso, objetivando os benefcios dos
exerccios teraputicos e suas variveis metablicas e psicolgicas, com consequente impacto na melhora da qualidade da vida destes pacientes1.
A fisioterapia tambm age na preveno de complicaes decorrentes do sedentarismo e do uso prolongado de corticoides, os quais aumentam os riscos de doenas secundrias como aterosclerose e dislipidemias6.
Assim, o estudo deste caso objetivou analisar a
evoluo da funo motora de um paciente com miastenia grave submetido a sesses de fisioterapia.

MTODO
Trata-se de um relato de caso, com abordagem
quantitativa e experimental, realizado na Clnica Escola
Integrada da Faculdade Santa Maria em Cajazeiras PB.
O mesmo obedeceu os princpios ticos e legais da resoluo n 196/96, sendo iniciado aps aprovao do Conselho de tica em Pesquisa da Faculdade Santa Maria,
protocolo n 626122010, e esclarecimento e assinatura
do Termo de Consentimentos Livre e Esclarecido pela
participante.
Participou do estudo um paciente acometidopor
Miastenia Grave, do sexo feminino, com 21 anos de idade.
Os procedimentos consistiram de coleta de dados e aplicao de tcnicas fisioteraputicas. Inicialmente, realizou-se anamnese com coleta de dados sobre sua
identificao, queixa principal, histria da doena atual,
histria patolgica pregressa e familiar, medicamentos
utilizados, estado de moradia, hbitos alimentares. Em
seguida, realizou-se exame fsico com a coleta dos sinais
vitais, assim como os demais testes que se seguem, foram
mesurados usando-se o valor absoluto obtido em apenas
uma tentativa. Os sinais vitais apresentaramos seguintes valores: temperatura: 36,7C, frequncia cardaca:
80bpm, frequncia respiratria: 16ipm e presso arterial:
110 x 70mmHg. Na realizao dos testes neurolgicos
aplicou-se: a) Avaliao da fora muscular, por meio
do teste manual, graduado de 5 a 0, no qual o paciente
era orientado a realizar um movimento contra uma determinada resistncia; b) Teste de motricidade, no qual
observou-se a execuo de movimentos ordenados pelo
examinador, como: erguer as pernas estendidas, sendo
a paciente orientada a elevar da mesa de avaliao, um
membro inferior de cada vez, sem fletir o joelho, na mxima flexo de quadril que ela conseguisse. Tambm foi
orientada a realizar a dorsi-flexo e flexo-plantar dos tornozelos, no mximo da amplitude articular que ela conseguisse; um tornozelo de cada vez. Tambm foi orientada
a fletir e estender as articulaes metacarpofalangeanas e
interfalangeanas dos dedos dos ps, no mximo da amplitude articular que ela conseguisse; c) Avaliao do Tnus
muscular, realizado pela palpao do ventre muscular; d)
Trofismo muscular, verificado pela medida deperimetria
do msculo; e) Testes de Amplitude de movimento, por
goniometria; f ) Coordenao motora, pelos testes indexRev Neurocienc 2014;22(1):53-58

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movimentava pela gua, com apoio axilar. Ao atingir o

cansao, descansava e realizava o mesmo exerccio com a
pelve esquerda.
A anlise dosdados se deu pela observao dos valores mensurados a cada ciclo de cinco sesses de fisioterapia. Os dados foram apresentados ao longo do tempo
em valores absolutos, dispostos em tabelas.

relato de caso

-nariz e calcanhar-joelho; g) Avaliao de Equilbrio, com

a aplicao dos testes de Romberg; h)Avaliao da Sensibilidadeutilizando-se sobre a pelealgodo(tctil), alfinete
(dolorosa), tubos de ensaio gelado e morno (trmica), e,
diapaso de 128 vibraes por minuto (vibratria). i) Verificao de Reflexos como o superficial, pela aferio dos
reflexos cutneo-abdominal e cutneo-plantar e profundo, por meio dos reflexos bicipital, tricipital e aquileu. A
cada cinco sesses, repetia-se esta avaliao, totalizando
quatroavaliaesno final do estudo.
Aps a avaliao inicial, o paciente foi submetido a
um programa de atividades fisioteraputicas durante trs
dias na semana, com durao de 50 minutos cada sesso, com intervalo de um dia entre as sesses, totalizando 15 atendimentos. As sesses consistiam de trs sries
de alongamentos passivos com durao de 30 segundos
cada uma,para os msculos adutores e abdutores, flexores
e extensores do quadril, flexores e extensores de joelhos,
trceps sural, peitorais, bceps braquial, trceps braquial,
flexores e extensores dos punhos, adutores e abdutores,
extensores e flexores dos ombros.
Aps as atividades de alongamento, com intuito de
deixar as fibras musculares mais distensvel7,8, preparando
para os exerccios de hidroterapia, pelo mtodo BadRagaz,
que emprega flutuadores, exercciosisotnicos e ativo-assistidos foram realizados para ganho de fora muscular,
em 3 sries com 10 repeties para cada grupo muscular:
adutores e abdutores; flexores e extensores e os rotadores
de quadril; flexores e extensores do joelho;dorsi-flexores
e flexores plantares; peitorais; extensores e flexores, abdutores e adutores e os rotadores dos ombros; flexores e
extensores dos cotovelos; flexores, extensores e adutores
de punhos. Nestes exerccios foram utilizados halterese
bastes de espuma sinttica apropriadospara atividade em
meio aqutico, com peso inferior a meio quilo. Pausas de
45 segundos entre as sries de exerccios foram realizadas
para evitar a fadiga muscular.
Exerccios isomtricos e em diagonal, tambm tpicos do mtodo BadRagaz, foram utilizados, levando-se
em considerao a capacidade da paciente e suas limitaes. A postura em isometria cessava quando a paciente
referia cansao. Nestes exerccios a paciente era orientada
a ficar sobre os flutuadores e rodar a pelve direita para
cima e, assim, permanecendo enquanto o terapeuta a

RESULTADOS
Os dados com melhora funcional esto ilustrados
na Tabela 1. Observa-se progresso funcional nas avaliaes de motricidade, tnus, sensibilidade e de reflexos.
A Tabela 2 apresenta a evoluo de fora muscular.
Houve melhora da funo da maioria dos grupos musculares trabalhados, exceto abdutores e flexores de ombro.
DISCUSSO
Quando atividades so realizadas no meio aqutico, ocorrem ganhos na melhora das disfunes neuromusculares, como visto no trabalho de Biasoli e Machado9. A
hidrocinesioterapia promove um melhor ajuste do tnus
muscular levando a uma reabilitao neuro-sensrio-motora, devido resistncia imposta pelo meio, e diminuio do peso corporal. Nas doenas neuromusculares este
ambiente previne a fadiga e fornece estmulos sensoriais9.
Em nosso estudo de caso observamos que a atividade fsica em ambiente aqutico melhorou a motricidade, provavelmente devido ao melhor ajustamento do
tnus muscular. Na miastenia grave a hipotonia chega a
ser grave a ponto de inibir os movimentos articulares pela
falta de contrao muscular. Com a inverso deste quadro, total ou parcial, percebe-se maior motricidade, que
revertida em forma de maior independncia da pessoa
acometida pela doena.
A sensibilidade e o tnus muscular, apresentaram
melhora da sua condio, tambm observado no estudo
de Romo e Caetano. Estes pesquisadores afirmam que
a hidroterapia eficaz no trabalho de adequao destas
duas variveis, equilibrando todo o esquema corporal10.
A percepo do tato e dos estmulos dolorosos
melhoraram na paciente de nosso estudo, corroborando
com as afirmativas de Romo e Caetano. Em ambos os
estudos, a hidrocinesioterapia mostrou-se como uma tcnica eficaz e apropriada para as doenas neuromusculares,
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relato de caso

Tabela 1
Variveis com melhora da funo aps a submisso do programa fisioteraputico
1 avaliao

2 avaliao

3 avaliao

4 avaliao

Erguer pernas estendidas

Estender e fletir ps

Tnus / palpao

Ttil

Dolorosa

Cutneo-Abdominal

Cutneo-Plantar

Biciptal

Triciptal

Aquileu

Motricidade

Sensibilidade

Reflexos Superficiais

Reflexos Profundos

D = direito. E = esquerdo. Motricidade, 0 = ausncia total de movimento, 1 = pouco movimento, 2 = movimento moderado, 3 = movimento normal. Tnus muscular, 0 = visvel hipotonia, 1 = moderado de hipotonia,
2 = leve hipotonia, 3 = tonus muscular normal. Sensibilidade, 0 = nenhuma sensibilidade, 1 = pouca sensibilidade, 2 = sensibilidade moderada, 3 = sensibilidade normal. Reflexos superficiais e profundos, 0 = arreflexia, 1
= pouca resposta motora, 2 = moderada resposta motora, 3 = resposta motora normal.

Tabela 2
Comportamento da fora muscular aps a submisso do programa fisioteraputico
Av. inicial

Av. final

Av. inicial

Av. final

MMSS

MMII

Abdutores do ombro

Flexores do quadril

Adutores do ombro

Abdutores do quadril

Flexores do ombro

Adutores do quadril

Flexores do cotovelo

Flexores do joelho

Extensores do cotovelo

Extensores do joelho

Flexores do punho

Extensores do quadril

Extensores do punho

Dorsi-flexo

Flexo-plantar

Av. = Avaliao. 1 = contrao muscular sem movimento articular. 2 = contrao muscular com movimento articular
sem a ao da gravidade. 3 = contrao muscular com movimento articular contra a ao da gravidade. 4 = contrao
muscular com movimento articular contra uma leve resistncia.

como a miastenia grave. O conforto e as propriedades

fsicas da gua so capazes de atuar na percepo de sentidos, pela melhora na funo dos receptores cutneos,
como os de Meisnner e as terminaes nervosas livres,
e da sua conduo pelos nervos perifricos aos centros
nervosos superiores, capazes de interpret-los.
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As doenas neuromusculares como a MG representam uma extensa lista de disfunes que comprometem a unidade motora, a juno neuromuscular e, consequentemente, o tecido muscular esqueltico, gerando
perda funcional que leva a atrofia muscular por desuso,
agravando o processo evolutivo da doena inicial. Em seu
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Sinais vitais

Avaliao inicial

Avaliao final

Temperatura

36,7C

36,7C

Frequncia cardaca

80bpm

80bpm

Frequncia respiratria

16ipm

16ipm

110 x 70mmHg

110 x 70mmHg

Presso arterial

C = grau centgrado. bpm = batimentos por minuto. ipm = incurses por

minuto. mmHg = milmetros de mercrio

levantamento bibliogrfico, Tarini, Vilas, Cunha, Oliveira11, observaram na maioria dos estudos, benefcios
proporcionados pelos exerccios em doenas neuromusculares, porm, aconselham evitar generalizaes devido
s particularidades de cada doena.
O nosso estudo de caso mostrou que um programa
fisioteraputico estruturado e direcionado foi eficiente
para ganho de fora e amplitude de vrios grupos musculares, sem provocar dor ou fadiga muscular que prejudicassem o desempenho locomotor da paciente.
Uma das principais caractersticas da MG a diminuio da fora que est intimamente ligada fadiga
muscular. A utilizao de exerccios para ganho de fora
e resistncia mostrou-se eficaz no nosso caso. O relato de
caso publicado por Davidson, Hale, Mulligan12, tambm
sugere a importncia dos exerccios fsicos nestes dois
pontos. Eles estudaram paciente miastnico de 78 anos
de idade, com incapacidade de elevar os braos acima da
cabea, dificuldade na marcha, fraqueza e fadiga muscular
generalizada. Aps um programa de treinamento aerbio
e resistncia muscular para MMII, a avaliao mostrou
reduo significativa de fadiga e elevao moderada do
grau de fora muscular dos msculos extensores e flexores
do quadril, e extensores do joelho.
Nosso relato de caso, apesar da diferena de idade
entre os pacientes, coincide os resultados de Davidson,
Hale e Mulligan. Mais uma vez, indivduos miastnicos
expostos a programas de fortalecimento muscular tem
seu desempenho muscular melhorado. Mesmo diante de
uma idade avanada e dos desgastes neuromusculares que
so tpicos da terceira idade, foi fundamental o tratamento fsico. A miastenia grave associada idade avanada
uma combinao condenatria ao indivduo no leito.
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A associao de exerccios para ganho de fora aos

recursos da hidroterapia so realmente vlidos, principalmente com o emprego de algumas ferramentas que
possam diminuir ou aumentar a resistncia imposta pela
gua. De acordo com Carenzi e Cunha13, a prpria viscosidade da gua pode graduar os exerccios ativos, resultando em ganho de fora e, a utilizao de acessrios especiais, torna possvel aumentar a resistncia ao movimento
na gua. Contudo, deve ser levada em conta a frequncia
e a durao das sries e, principalmente, o quadro clnico
do paciente.
Nosso programa realizado na gua baseou-se nas
propriedades fsicas da gua, juntamente com o ambiente fsico, diferente dos ambulatrios convencionais. Tais
condies estimularam nossa paciente a ter disciplina e
aderncia ao tratamento, comparecendo em todas as sesses teraputicas.
Na literatura outros autores citam a hidroterapia
como recurso relevante no tratamento da MG. De acordo
com Silva6, os pacientes miastnicos so capazes de seguir uma conduta de exerccios de hidroterapia, a ponto
de aumentar seu condicionamento e desempenho fsico,
evoluindo fisiologicamente e estagnando a evoluo da
doena com diminuiodas sequelas.
A cautela na realizao dos exerccios, permitindo
a recuperao da musculatura entre uma srie e outra e a
reestruturao das fibras entre as sesses, tambm contribuiu para a evoluo do quadro da paciente. Em sua pesquisa, Santos1 relata que programas de exerccios de baixo
impacto e bem monitorados so indicados para pacientes
com doenas neuromusculares, por evitarem a degenerao das fibras musculares, o que no acontece quando
estes so expostos a atividades fsicas exageradas, ou seja,
com durao e resistncia capazes de fadig-los e tornar o
exerccio desconfortvel na sua realizao.
O trabalho de Santos1, refora a filosofia do programa fsico utilizado no nosso relato de caso: sries de
baixo impacto e repeties, evitando fadiga muscular.
Embora, em situaes convencionais, a fadiga muscular
possa ser o estimulante para a melhora da desempenho
muscular, em nosso caso a atividade fsica permaneceu na
tnue linha entre fadigar o msculo devido estimulao,
mesmo que numa intensidade leve, e no estimul-lo pela
falta de intensidade adequada, pois qualquer estmulo a

relato de caso

Tabela 3
Comportamento dos sinais vitais aps a submisso do programa fisioteraputico

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relato de caso

mais pode gerar fadiga.

A reviso sistemtica realizada por Cup EH, Pieterse AJ, Broek-Pastoor JMT, et al14, mostra que mtodos
mais confiveis de avaliao dos programas de tratamento
da miastenia grave devem ser utilizados para se mensurar os resultados. Concordamos com esta afirmao, pois
com o uso de instrumentos mais precisos e de um maior
controle na evoluo do programa, possvel chegar a
resultados mais acurados. Os testes que podem ser influenciados pela subjetividade, embora utilizados pela comunidade cientfica, no permitem concluses assertivas.
CONCLUSO
Em nosso relato de caso observamos que tcnicas
de Fisioterapia podem auxiliar na melhora da motricidade, sensibilidade, tnus muscular, reflexos superficiais e
profundos e principalmente na fora muscular em paciente com miastenia grave.
A melhora desses parmetros podem aumentar a
capacidade funcional destes pacientes, interferindo de
forma positiva na realizao das atividades dirias, na
marcha, na diminuio da dependncia, na fadiga muscular e na fraqueza, comuns nos indivduos miastnicos.
A importncia do tema confrontada com a escassez de estudos nesta rea um desafio para novas investigaes, possibilitando trazer maior conhecimento dos
recursos fisioteraputicos a serem utilizados na miastenia
grave.

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