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EJERCICIO TERAPEUTICO.

NEUROREHABILITACION. Pablo
Csar Campos Daz
Ante la existencia de condiciones
patolgicas que afectan la va motora
se presenta la necesidad de conocer y
practicar la reeducacin muscular
como una alternativa para que el
estudiante aprenda a desglosar el
movimiento a reorganizarlo tal cual los
patrones impuestos ya lo establecen y
puedan incorporaral paciente al medio.
Estableciendo por medio de la practica
no solo el movimiento sino la funcin
de este, destacada por una normalidad
y funcionalidad.
mircoles, 16 de junio de 2010
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CONCEPTO BOBATH
Origen.

Karel Bobath (neuropsiquiatra) y Berta Bobath (fisiotarerapeuta) nacieron y se


conocieron en Berlin, Alemania.

Emigran en 1939 con la segunda guerra mundial a Londres Inglaterra, donde contraen
matrimonio en 1941.
En enero de 1048 Berta publica su primer artculo.
En su poca se trataba la deformidad y no al paciente.
La rehabilitacin era exclusivamente mdica.
Invirtieron el concepto de habilitacin, prevencin de contracturas y deformidades, la
enseanza de habilidades funcionales y de la vida diaria.
Utilizaron muebles y adaptaciones.
Llevaron el tratamiento al hospital, al hogar y luego a la escuela.
Sacaron el proceso de las manos del mdico y lo llevaron a el grupo de profesionanes.
Vieron el desarrollo del nio como un organismo antigravitatorio.
Su enfoque fue desarrollar habilidades antigravitatorias mediante la facilitacin de
conductas motoras funcionales.
Se suicidaron el 20 de enero de 1991 en su casa de habitacin. Berta tena 83 aos y
Karel 85.
Nosotros consideramos nuestro enfoque como una hiptesis de trabajo basado en ideas
de neurofisiologa, pero como una cosa viva, todava cambiando constantemente a la luz
de la experiencia que se va acumulando, esta basada fundamentalmente y siempre lo ha
estado en la experiencia clnica del tratamiento.
Corresponda a las nuevas generaciones de terapeutas llevar esta cosa viva a nuevos
niveles, de acuerdo con las realidades mdico sociales de cada centro asistencial y de la
comunidad en la que se inserta.
......... Karel y Berta Bobath.
Enunciados
Falta de inhibicin de patrones de reflejos que se asocian a un tono anormal. Puntos
claves de control para facilitar reacciones de Enderezamiento y equilibrio. La experiencia
en el tratamiento ha demostrado que las reacciones de enderezamiento y equilibrio estn
potencialmente presentes en la mayora de los casos. Aparecen en forma espontnea o
pueden ser activadas con facilidad una vez inhibidos los reflejos tnicos. Estas
reacciones normales se obtienen como respuestas automticas del infante y del nio a
tcnicas especficas de manipulacin.
La actividad del SNC maduro habitualmente cae dentro de patrones duraderos que se
forman durante los aos de desarrollo.
El SNC del nio con PC es menos competente para ocuparse del flujo aferente
Puede no existir ninguna alteracin del sistema sensorial y perceptivo
Las respuestas motoras del nio consisten principalmente en algunos reflejos espinales
y tnicos
Pueden aparecer una u otra de las reacciones de enderezamiento y equilibrio mas
altamente integradas

Definicin.
Segun la IBITA (INTERNATIONAL BOBATHINSTRUCTORS TRAINING ASSOCIATION. An
international association for adult neurological rehabilitation)
Es un enfoque holstico dirigido al adulto y al nio con disfuncin neurolgica, en un
proceso interactivo entre paciente y terapeuta, tanto en la evaluacin como en la
atencin y en el tratamiento.

Dicho tratamiento se basa en la comprensin del movimiento normal, utilizando todos


los canales perceptivos para facilitar los movimientos, y las posturas selectivas que
aumenten la calidad de la funcin.
Fue creado por Berta y Karel Bobath para tratar pacientes con dao en el SNC. Nace en
la dcada de los 40. es un concepto vivo que se ha ido enriqueciendo con la aparicin de
nueva informacin en las ciencias del movimiento.
IBITA es la organizacin internacional de instructores, la enseanza de la Concepto
Bobath aplicacin a la evaluacin y el tratamiento de adultos con enfermedades
neurolgicas.

IBITA se form en 1984 para los fines especficos de proporcionar un foro para la
definicin de la interaccin continua y la educacin de sus instructores actuales y la
formacin de los futuros instructores y para la formulacin de las ordenanzas
municipales y las Reglas y Regulaciones de la organizacin en relacin con la
enseanza de la Concepto Bobath en todo el mundo.
Hoy IBITA une a los instructores (fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales) en todo el
mundo, lo que representa ms de 240 miembros en 26 pases.
IBITA es una asociacin segn el artculo 60 y ss. del Libro de Derecho Civil de Suiza.
La asociacin tiene su sede en Sankt Gallen, Suiza.
Caractersticas importantes del mtodo
1. Una de las caractersticas importantes del mtodo es que se pretende una
organizacin de la conducta motora: La conducta motora humana se basa en
una interaccin contnua entre el individuo, su ambiente y las tareas a cumplir.
2. Es un mtodo con propsito para intervenir sobre la disfuncin del movimiento:
partiendo de una lesin del SNC, sin lugar a dudas que se van a presentar
problemas del control motor, no necesariamente una ausencia de funcin
motriz, sino que bsicamente un problema de control motor. Este control motor
puede dar alteraciones primarias y secundarias que son predecibles. Si hay
lesiones 1arias o 2arias sean estas predecibles o no sin lugar a dudas va a
haber una disfuncin del movimiento, no se va a ejecutar el movimiento en
forma correcta, pero la disfuncin a su vez va a levar a una mayor
discapacidad. No est siendo utilizado como sinnimo disfuncin y
discapacidad. Una disfuncin del movimiento intervenida, tratada, controlada,
no tiene por qu provocar una discapacidad o no tiene por qu provocar
cometidamente un aumento de esa discapacidad.
3. Finalmente dentro de las caractersticas del mtodo se refiere a la intervencin:
el proceso de intervencin comienza con la evaluacin del rendimiento
funcional. Y eso es importante, la intervencin comienza en el mismo momento
que se empieza a hacer la evaluaciny eso est de actual y ya ms moderno
enfoque no puede estar. De repente aparece nuevo enfoque y esto es desde un
principio que se ha hecho el mtodo, pero sin embargo ahora se insiste con
mayor fuerza que la evaluacin debe ser del rendimiento funcional.

Con el tiempo el MB fue transformndose y paso a ser un concepto de terapia. El


CONCEPTO BOBATH tal como lo hemos dicho se basa en la inhibicin de actividades
reactivas anormales, eso inmediatamente me da a entender que tal como lo hemos dicho
hasta el momento su principal enfoque va a inhibir todo la actividad refleja anormal que
se presenta o que permanece durante el tiempo indicando inmadurez o bien la aparicin
de actividad refleja patolgica, y en el reaprendizaje (porque sin lugar a dudas es el
concepto global que ms habla de las teoras del aprendizaje).
Se basa en la inhibicin de actividades reactivas anormales y en el reaprendizaje de
movimientos normales utilizando la manipulacin y la facilitacin de puntos clave
(llaves, tambin son puntos gatillo, pero no confundir con los puntos gatillo o los tiger
points (traumatologa) que nos estn indicando puntos de contractura o puntos
dolorosos).
El concepto est basado en el hecho de que una lesin cerebral produce una
hiperreactividad de los sistemas reflejos por prdida de la inhibicin central. Insisto sin
lugar a dudas est enfocado hacia las lesiones del SNC, especialmente cuando son
altas. Esta lesin central origina un problema de tono postural haciendo imposible la
elaboracin del movimiento voluntario, y no solamente en la ejecucin, fijarse en el
trmino usado elaboracin, es imposible planificar bien el movimiento voluntario
porque las aferencias que se estn recibiendo para poder hacer este programa motor
tambin son erradas por esta actividad refleja aumentada, por esta hiperreactividad, por
esta presencia de especialmente un tono elevado.
Es un mtodo de reeducacin motriz, plt es importante conocer el aprendizaje motor y
como se realiza el aprendizaje motor. Es un mtodo de reeducacin motriz que permite
mejorar la funcin motriz prximo distal del hemipljico, por medio de inhibicin
neuromuscular y estimulacin.
Caractersticas del mtodo
1. Es un mtodo global (opuesto a lo analtico). Desde el mismo momento que nos
est planteando que debe hacerse la intervencin comenzando del primer
momento con la evaluacin del rendimiento funcional, no me cabe la menor
duda de que todo el enfoque va a estar hecho hacia lo global y no hacia lo
analtico.
2. No se limita al lado comprometido (esto es lo que muchas veces se nos olvida):
reconoce que el lado sano presenta tambin problemas para los gestos
globales (problemas de esquema corporal). Lo est viendo desde el punto de
vista funcional, pero tiene una base neurofisiolgica esto? Porque tambin
hay informacin que va hacia los dos lados. La va piramidal va a llevar
informacin haca los dos lados, hay proyecciones ipsilaterales y
contralaterales, y eso se nos olvida habitualmente. Una persona que tiene un
lado hemipartico, la persona siente que el otro lado es funcional,
habitualmente le llamamos el lado sano (lenguaje usado con el paciente), pero
si vamos a hacer una evaluacin, que habitualmente no se hace del lado sano,
nos vamos a dar cuenta de que ese lado aparentemente sano tambin ha
disminuido su capacidad.
3. Tiene pautas de evaluacin de esquemas cinticos de la adaptacin postural y
del equilibrio.
4. Y esto que no lo insistimos en Kabat, pero lo insistimos ac: considera una
dosificacin precisa, una progresin de etapas de reeducacin. Ya lo hemos
visto cuando hacemos etapas de progresin que son las etapas de desarrollo
neuromotor.
5. Y aqu variamos en relacin a lo que habamos dicho antes, se adapta a toda
patologa de origen neurolgico central y perifrico.
Objetivos del mtodo

Se pueden sintetizar en dos grandes objetivos:


1. Romper los esquemas sincinticos de manera de reencontrar actividades
motrices adaptadas y coordinadas. Es un reaprendisaje.
2. Reencontrar una actividad postural adaptada y un soporte necesario para los
movimientos voluntarios y el equilibrio estatocintico.
Principios del mtodo o del concepto
Trabajar por debajo del umbral de difusin de la espasticidad. Es posible que yo est
trabajando con un lado y se aumente la espasticidad del otro lado, plt si yo estoy
trabajando contralateral an as yo tendra que trabajar por debajo del umbral de difusin
de esa espasticidad, no debera provocar una respuesta de tono anormal y como
tampoco una respuesta refleja de tipo respuesta asociada movimiento o reaccin
asociada en el lado comprometido.

Este principio tiene que ver con la espasticidad. No luchar jams contra la
espasticidad, relajar la postura (estoy usando el trmino que se usa habitualmente,
pero dentro de m concepto es inhibir), y comenzar progresivamente la inhibicin, es
decir, se busca una posicin determinada, se adecua una postura y de ah
progresivamente se hace toda una manipulacin para inhibir. (Nos debe de haber
quedado claro cuando lo hicimos con miembro superior, comenzbamos con escpula
y seguamos hasta mano utilizando puntos llave en cintura escapular y puntos llave en
pulgar a distal).
FUNDAMENTOS EN EL CONCEPTO BOBATH
1. Valoracin/anlisis del problema.
2. Tratamiento.
3. Seguimiento de resultados.
ANLISIS DEL PROBLEMA
1. MOVIMIENTO PATOLGICO.
2. COMPARACIN DEL MOVIMIENTO PATOLGICO DEL PACIENTE CON EL
MOVIMIENTO NORMAL.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Tratamiento manual.

Tratamiento precoz Neuroplasticidad.

Regulacin del tono postural.

Alineacin postural.

Estimular las vas nerviosas ms afectadas.

Inhibicin de las compensaciones para luego facilitar el movimiento normal.

Importante colaboracin/atencin del paciente.

Estimulacin sensitiva.

Manejo para la vida diaria.

MOVIMIENTO NORMAL
Movimiento/postura normal: s la respuesta a un pensamiento/idea o estmulo. o
que responde es el Mecanismo de Control postural normal

Movimiento/tono postural normal

Sexo

Edad

Altura
Proporciones:

largo de tronco

largo de pierna

Anchura de plvis

Anchura de hombros

Peso

Tipo de constitucin
Tono potural individual
clima
Movimiento normal

Dirigido a un objetivo

Econmico

Adaptado

Adaptacin del tono postural

Automtico/voluntario
Movimiento/postura normal

S= aferencias propioceptivas y exteroceptivas que sirven como prealimentacin(feed-forward).


M= eferencias motoras como respuesta al estmulo.
S= aferencias propioceptivas y exteroceptivas como retro-alimentacin(feedback).
Mecanismo de control postural normal

Sensibilidad normal

Tono postural normal

Inervacin recproca normal

Coordinacin normal de movimientos selectivos y patrones de movimiento


TONO POSTURAL NORMAL

Suficientemente alto para ir contra la gravedad a la vez Suficientemente bajo para


permitir movimiento

Base de sustentacin/rea de apoyo

Posicin en relacin a la gravedad

Funcin (estabilidad o movilidad)

Velocidad

Experiencia de movimiento individual

Dolor

Factores psquicos (miedo.....)

Alineacin de los puntos clave (Postural Set)


PUNTOS CLAVE DE CONTROL

Son zonas donde se encuentran muchos receptores:

Superficiales (tacto, presin..)

Propioceptores

Son puertas de entrada al SNC que permiten la transmisin de informacin desde


la periferia al SNC. Son zonas de control en el cuerpo que influyen en el tono postural.
Son partes especiales del cuerpo donde se modifica/adapta/cambia el tono postural/los
movimientos selectivos mas fcil y eficazmente.
Punto clave central

Pelvis

Cabeza

Cinturas escapulares

Manos

Pies
POSTURAL SET
Es la posicin simtrica o asimtrica los puntos clave en relacin a:

a si mismos

a la base de sustentacin
Es una posicin de salida:

Para mover selectivamente

Para cambiar la posicin (postural set)

Decbito supino (sin apoyo adicional en cinturas escapulares)

Decbito supino (con apoyo adicional en cinturas escapulares

Decbito lateral

Decbito prono

Sedestacin relajada

Sedestacin erguida

Bipedestacin prona

Bipedestacin

INERVACIN RECPROCA NORMAL

Hemicuerpo dcho. / hemicuerpo izdo.

Parte proximal / parte distal

Intermuscular (agonista / antagonista)

Intramuscular (parte proximal / parte distal)

COORDINACIN NORMAL ESPACIAL Y TEMPORAL


Funcin

Patrones de movimiento

Aumento de extensin / disminucin de extensin

Aumento de flexin / disminucin de flexin


Componentes

Extensin

Flexin

Rotacin
ACTIVIDAD NEUROMUSCULAR
REACCIONES DE EQUILIBRIO

Reacciones de equilibrio

Reacciones de enderezamiento

Reacciones de apoyo
Reacciones de equilibrio
Son cambios del tono muscular del tronco y de los pies que aparecen en cada
movimiento del cuerpo. Sirven para mantener el equilibrio
REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO

Son reacciones
Del tronco respecto de la pelvis

De la cabeza respecto del tronco

De las extremidades
Sirven para recuperar el equilibrio
EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIN

Dedos de los pies mviles

Antepi mviles/estables

Tobillos estables

Rodillas mviles

Cadera/pelvis estables

Cabeza y brazos libres

Escpulas estables

Gleno-humerales mviles

Codos mviles

Muecas estables

Centros de manos estables

Dedos de las manos mviles


Reacciones de apoyo
Las reacciones de apoyo de los brazos y las piernas tienen lugar para proporcionar de
nuevo a los centros de gravedad una base de sustentacin
FUNCIN APOYO MONOPODAL

Estimulacin

Desplazamientos de peso

Desplazamientos selectivos de columna vertebral

Columna, cabeza y pies

Control postural del tronco


Sistema vestbuloespinal y retculoespinal.

Accin: zona sacra, lumbar baja y cervical

A travs msculos cortos y profundos.


Importancia estabilidad tronco

MOVIMIENTO SELECTIVO

Tronco estable

Pelvis en retroversin

Cabeza y columna cervical mviles y capaces de mantener la extensin.

PCC con movimiento selectivo:

Anteroposteriores LateralesRotaciones

Miembro superior

Sistema crticoespinal y rubroespinal.

Que necesitamos para alcanzar un objeto:


Estabilidad tronco

Estabilidad de escpularprotraccin

Rotacin externa de hmero


Miembro Inferior

Sistemas retculoespinal y vestbuloespinal

Estabilidad de tronco y PLVIS

Actualidad en el concepto Bobath


Renovar el cambio
La investigacin nos ha aportado muchos conocimientos que nos han obligado a
cambiar nuestro modo de trabajar para ser ms eficaces. Por ello, Karel Bobath dijo que
El Concepto Bobath no est terminado y esperamos que crezca y que se desarrolle en
los aos que vienen. Desde entonces ha evolucionado el marco terico as como la
prctica clnica, sin embargo algunas maniobras, posturas, etc, siguen usndose aunque

haya cambiado la explicacin tcnica, y es que para Bettina Algo cambia para que todo
siga aproximadamente igual.
Cambios en la base neurolgica
Los conocimientos de neurofisiologa se basaban en cerebros de animales Sherrington
(gatos descerebrados), Magnus, Schaltenbrandt pero estos estudios no se pueden
traspasar tal cual al ser humano. As, el anlisis de cadveres humanos sigue siendo
vlidos para la anatoma pero no para la fisiologa. Actualmente con el avance de la
tcnica (la RM, el TAC, etc) podemos estudiar el cerebro humano vivo, y renovar las
hiptesis formuladas entonces por Karel Bobath.
Anteriormente, el SNC se analizaba como un rgano de reaccin, pensando siempre en
reflejos como respuesta a un estmulo jerrquico. De tal manera que exista un centro
superior (corteza) encargado de la programacin de movimientos y delegacin de ellos a
centros subordenados para la ejecucin. Un centro mediano (mesencfalo) en el que no
apareca ninguna influencia de la periferia, por parte de feedback, durante la ejecucin
de la accin. Y un centro inferior (formacin reticular, cerebelo, mdula, SNP)
encargado de movimientos estereotipados y no modificables aunque lo exigieran otras
circunstancias. Entonces no existe interaccin entre los distintos niveles. Los cambios
importantes empezaron en los aos 86, 87 con el concepto de la neuroplasticidad. Segn
Brown y Hardmann en 1987, la plasticidad es la capacidad de las clulas, en cada fase
de su desarrollo, de cambiar su fenotipo como respuesta a un cambio de su estado o
entorno. As la neuroplasticidad es la capacidad del SNC de adaptarse y cambiarse
como respuesta a un cambio interno (una lesin) o de la demanda del entorno. Este
entorno es un estmulo importante para que el SNC cambie y aprenda (aprendo con esta
plasticidad).
Pero antes de la idea de plasticidad, la espasticidad se contemplaba de manera diferente
al actual. Se pensaba que era causada por reflejos sueltos: reflejo tnico asimtrico,
reflejo tnico simtrico, y el reflejo laberntico. Segn esto, los reflejos estaban en los
nios hasta una cierta edad (actitudes reflejas) pero volvan a aparecer en el adulto tras
una lesin cerebral. Hoy se ha descartado esta idea y se est de acuerdo en que la
espasticidad o hipertona se pueden considerar resultado de una reorganizacin plstica
de respuestas de la mdula espinal, con la prdida parcial o total de control del tronco
enceflico o cerebro, (Lance, 1980). Por lo que se considera la espasticidad como un
proceso y no como un estado inmediato despus de la lesin (como antes se crea), lo
que nos da la posibilidad de modificar a travs de la terapia y gracias a la plasticidad.
Concluimos entonces, en la importancia de una actuacin temprana, y en el manejo de
24 h, para crear una demanda que obligue al paciente a usar su plasticidad a favor y no
desarrolle tanta espasticidad. Decimos entonces que la espasticidad es un trastorno de
movimiento que se desarrolla gradualmente como respuesta a una prdida parcial o total
del control supraespinal sobre la mdula espinal. Se va a caracterizar por patrones de
activacin alterados de unidades motoras, que reaccionan a seales sensoriales y
centrales y llevan a co-cotraccin, movimientos en masa y patrones posturales
alterados. (Wiesendanger, 1991).
Definiciones del concepto Bobath
Concepto antiguo: Es un concepto de tratamiento que se basa en la inhibicin de
reflejos anormales y re-aprendizaje del movimiento normal a travs de la facilitacin y
manejo de puntos clave de control.
Concepto actual: El concepto Bobath es una aproximacin para la resolucin de
problemas del reconocimiento y tratamiento de personas con un trastorno de tono,
movimiento y funcin debido a una lesin del SNC. El objetivo del tratamiento es la
optimizacin de todas las funciones a travs de la mejora del control postural y de
movimientos selectivos a travs de la facilitacin. (IBITA 1996).

Es decir, el Concepto apuesta por la utilizacin de las manos en el paciente tan poco
como sea posible pero tanto como sea necesario, que le pone en desacuerdo con otros
Conceptos, entre ellos el Motor Learning o Aprendizaje Motor.
Motor Learning o Control Motor
Es un modelo terico de cmo el ser humano aprende el movimiento. Induce el
tratamiento a travs de rdenes verbales, por lo que descarta, a pacientes neurolgicos
con afasia, con alteraciones de la conciencia o muy afectados.
El Control Motor es un estudio de las caractersticas y causas del movimiento. Tiene que
ver, con el control de la postura y equilibrio, y con el movimiento del cuerpo en el
espacio (Shumway-cook, Woolacott 1995). Esta basado en otro modelo de SNC diferente
al jerrquico: el Modelo de Sistemas, que es importante conocer ya que una de las
influencias en la manera en que intentamos la recuperacin de nuestros pacientes es el
modelo terico que tenemos de cmo trabaja el SNC (segn Held, 1993).
En concreto la Teora de Sistemas o Modelo Distributivo de Control Motor
Todos los sistemas se ponen en funcionamiento en torno a una tarea: Sistema Msculoesqueltico, Sistema Neuromuscular, Sistema Cognitivo, Sistema Sensorial, Sistema
Ambiental y Sistema comparativo (que se ha enviado, y qu se ha conseguido).
Todos trabajan en conjunto, sin niveles (ncleos basales, cortex, tlamo) para
conseguir una funcin. La informacin estara codificada por los receptores y sera
trasferida a distintas reas, de modo que el procesamiento de esta informacin llevara al
desarrollo de una estrategia de movimiento cuya eleccin dependera de la situacin en
la que se encontrara el individuo. Se caracteriza por:
Una distribucin de informacin a muchos centros.
Un flujo de informacin entre dos o ms redes neuronales / estructuras.
Una distribucin de funciones porque: un centro tiene ms que una funcin, ms
centros tienen la misma funcin y ms centros trabajan como central de iniciativa.
Comportamiento adaptativo a condiciones internas / externas Memorizacin de patrones de movimiento en diferentes centros, es decir, el movimiento
va a estar almacenado en todo el SNC, en diferentes centros. As que tras una lesin, no
se habr perdido el movimiento; y tendremos que buscar en otras reas no daadas.
Cambios en el tratamiento
1. Cambios en la tcnica de tratamiento
Antiguamente: existan posturas inhibitorias de reflejos.
Actualmente: tenemos postural set inhibidores de reacciones asociadas. No pensamos
en reflejos pero s en corregir patrones de movimiento, entonces, aunque, en ocasiones,
se utilicen las mismas posturas que antao, la idea que subyace es diferente.
Ej: las manos entrelazadas para evitar tanta flexin en los dedos, integrar el brazo
afecto pero no para ayudar a levantarse de la silla, porque lleva a una rotacin interna
de hombros, aumenta la flexin del PCC e invita al tren inferior a actuar en flexin.
2. Cambios en la tcnica de tratamiento

Antiguamente: Concepto de seguir el neurodesarrollo del nio. 1 volteo, 2 gateo es


decir, usar las posturas del nio para obtener las reacciones de enderezamiento de la
cabeza y del tronco.
Actualmente: Se hace un seguimiento del nio pero no slo de las posturas, sino de sus
patrones de movimiento. Entonces, podemos trabajar en otros postural porque
anatmicamente el adulto es diferente al nio (extremidades ms largas, menor
flexibilidad) y puede estar impedido por la edad u otros factores, o incluso sentirse
ridiculizado en ciertas posturas.
3. Cambios en la tcnica de tratamiento
Antiguamente: Exista una secuencia determinada de actividades siguiendo un orden:
1supino, 2sedestacin, 3 bipedestacin con pies paralelos, 4 bipedestacin en
posicin de paso, 5 marcha, 6 subida de escaleras.
Actualmente: Se tiene que identificar los componentes deficitarios del patrn de
movimiento y se practican en diferentes actividades o posturas.
4. Cambios en la tcnica de tratamiento
Antiguamente: No se deba tocar las palmas de las manos / plantas de los pies nunca!,
porque se iniciaba un patrn espstico; se evitaba el estmulo para evitar el patrn.
Actualmente: Estudiando ms la fisiologa de receptores, la entrada de los estmulos en
la mdula espinal, y el sistema de gating del cortex y del tlamo, aprendimos a dar el
estmulo de tal manera que la mdula espinal reaccionara adecuadamente. Los objetos
que utilizamos para estimular las manos son: cepillos, estropajo, llaves, bolgrafos,
palillos chinos y para estimular los pies: alfombras, felpudos, con los nudillos,
pinchos, csped
5. Cambios en la tcnica de tratamiento
Antiguamente: Se pensaba que el cerebro no saba nada de msculos sino slo de
patrones de movimiento. Esta frase surga de estudios en neurofisiologa puesto que
estimulando las capas superiores de la corteza slo se obtenan patrones de
movimiento.
Actualmente: Con el avance de la tcnica, se ve que una estimulacin ms precisa activa
un solo msculo, por tanto el cerebro s sabe de msculos, sin embargo funciona en
patrones de movimiento.
6. Cambios en la tcnica de tratamiento
Antiguamente: Las reacciones asociadas llevan a una espasticidad establecida por lo
que un buen tratamiento era aquel en el que NO aparecan estas reacciones. Segn
Bobath en 1990 y Edwards en 1996, las reacciones asociadas son movimientos
patolgicos que indican el potencial para el desarrollo de espasticidad o un aumento de
las sinergias espsticas existentes.
Actualmente: vemos que el SN debe de estar en un cierto estrs para aprender. Con
reacciones asociadas, consideraremos que estamos en el lmite y debemos mantenernos
en ese nivel hasta que el paciente encuentre el tono postural adecuado. Es decir, con un
dficit de control inhibitorio, un movimiento primario, que est producido con un patrn
de activacin de unidades motoras anormal (falta de estabilidad previa de un
movimiento) puede llevar a movimientos en masa y reacciones asociadas. As que, con
mejor facilitacin mejora el movimiento primario y se puede observar que las reacciones
asociadas NO aparecen.

Es por esto por lo que existe la evidencia clnica de que la facilitacin del control de
reacciones asociadas por el paciente, lleva a la recuperacin de sensibilidad,
propiocepcin, postura y movimiento selectivo, y por consiguiente la funcionalidad.
(Davies 1985, Cornall 1991, Dvir and Panturin 1996)
7. Cambios en la tcnica de tratamiento
Antiguamente: nunca tocar la musculatura espstica.
Actualmente: Se ha desarrollado la movilizacin especfica de la musculatura
inhibidora y facilitadora. Los msculos de pacientes con hipertona pueden adaptarse
construyendo conexiones ms fuertes entre los cross bridges (puentes cruzados),
resultando rigidez anormal en el msculo y disminucin del movimiento.
As, tiene sentido movilizar la musculatura para iniciar otro patrn de movimiento e
intentar reestructurarla, porque segn Katz and Rymer en 1989, una causa de hipertona
espstica es la rigidez mecnica intrnseca del msculo.
Qu sigue igual
No se usa electroestimulacin en personas con lesin cerebral porque:
No se puede poner los electrodos exactamente en las fibras musculares que se debera
estimular.
Ni estimular las unidades motoras en la secuencia normal (tnico antes que fsico)
Ni adaptar la frecuencia normal en cada movimiento.
Ni activar la musculatura en el patrn de movimiento normal en su secuencia temporoespacial adecuada.
Si se hace la electroestimulacin, el msculo cambia: su umbral (que depende de la
funcin del msculo), su forma de contraerse, su alineacin, su funcin. Sin embargo, si
sera conveniente utilizar la electroestimulacin como bio-feed-back: el paciente cuando
realiza una actividad genera corriente y puede ver si lo est haciendo o no bien (por
ejemplo para la fase de oscilacin en los extensores dorsales del pie)
Eficiencia del Concepto Bobath
No existen estudios que comprueben la eficacia de todo el C.Bobath; Bettina encontr
una posible respuesta en la lectura del Alquimista:
No s porqu estas cosas tienen que ser transmitidas de boca a oreja, tienen que
ser transmitidas as porque estaran hechas de Vida Pura (movimiento es vida y vida es
movimiento), y este tipo de vida difcilmente consigue ser captado en pinturas o
palabras. Slo existe una manera de aprender- respondi el Alquimista- y es q travs
de la accin (Paulo Coelho, El Alquimista 1988)
Sin embargo, existen estudios que han llevado a incluir el Concepto dentro de las
llamadas Terapias basadas en evidencia, en las que se utilizara
a) El uso forzado:
Trmino desarrollado por el psiclogo Tab en EEUU, basado en poner un guante o
vendaje en la mano no afecta para obligar al paciente a utilizar su mano afecta durante 68 horas diarias. (Resultados en pacientes con ms de 15 de flexin dorsal activa) Esta
idea existe en el Concepto Bobath a travs de: la organizacin de la habitacin para
esforzarle por ese lado, utilizar las manos entrelazadas

b) El training repetitivo:
Estudios de Hummelsheim et all, (Alemania) demostraron que si se repite el mismo
movimiento muchas veces, el paciente lo aprende mejor. De modo que, los Bobath
(basndose en la regla de desviacin de Magnus), desarrollaron la idea del manejo de 24
horas.
c) El training en la cinta corredora:
En estudios de Dietz et all, (Alemania, Suiza) con pacientes con lesiones medulares
incompletas, se comprob que si se colgaba al paciente en un arns, (quitndole as
un 30% de su peso) sobre una cinta corredora a 5-6 Km/h, le ayudaba a recuperar la
marcha. La idea bsica es utilizar los Generadores de patrones de movimiento de
locomocin, idea que se realiza en el Concepto Bobath quitando algo de peso desde el
trax del paciente, por medio de una facilitacin especfica durante la marcha.
d) El training mental:
Estudios de Miltner (Alemania) con pacientes con hemiparesia demostraron que si se
pone un espejo entre ambos brazos y se pide que haga movimientos con su mano no
afecta, imaginando que el movimiento que ve sea el de su mano ms afecta, aumenta el
potencial de actividad en las reas de la mano de la corteza afectada (comprobado por
RM). Dicho estudio ha llevado a la conclusin en el C. Bobath de que No se aprende un
movimiento sino la sensacin de un movimiento por Berta Bobath en 1978.
Conclusin
Los /as terapeutas Bobath estamos practicando un Concepto de tratamiento antiguo,
quiere decir, basndose en 60 aos de experiencia y a la vez actual, basndose en
estudios contemporneos. Esto NO descarta que tenemos que esforzarnos en hacer
estudios propios, diseados por nosotros/as.
Esto es difcil, pero:
Cuando se quiere algo, todo el Universo conspira para que esa persona consiga
realizar su sueo.

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