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NEUROREHABILITACION. Pablo
Csar Campos Daz
Ante la existencia de condiciones
patolgicas que afectan la va motora
se presenta la necesidad de conocer y
practicar la reeducacin muscular
como una alternativa para que el
estudiante aprenda a desglosar el
movimiento a reorganizarlo tal cual los
patrones impuestos ya lo establecen y
puedan incorporaral paciente al medio.
Estableciendo por medio de la practica
no solo el movimiento sino la funcin
de este, destacada por una normalidad
y funcionalidad.
mircoles, 16 de junio de 2010
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CONCEPTO BOBATH
Origen.
Emigran en 1939 con la segunda guerra mundial a Londres Inglaterra, donde contraen
matrimonio en 1941.
En enero de 1048 Berta publica su primer artculo.
En su poca se trataba la deformidad y no al paciente.
La rehabilitacin era exclusivamente mdica.
Invirtieron el concepto de habilitacin, prevencin de contracturas y deformidades, la
enseanza de habilidades funcionales y de la vida diaria.
Utilizaron muebles y adaptaciones.
Llevaron el tratamiento al hospital, al hogar y luego a la escuela.
Sacaron el proceso de las manos del mdico y lo llevaron a el grupo de profesionanes.
Vieron el desarrollo del nio como un organismo antigravitatorio.
Su enfoque fue desarrollar habilidades antigravitatorias mediante la facilitacin de
conductas motoras funcionales.
Se suicidaron el 20 de enero de 1991 en su casa de habitacin. Berta tena 83 aos y
Karel 85.
Nosotros consideramos nuestro enfoque como una hiptesis de trabajo basado en ideas
de neurofisiologa, pero como una cosa viva, todava cambiando constantemente a la luz
de la experiencia que se va acumulando, esta basada fundamentalmente y siempre lo ha
estado en la experiencia clnica del tratamiento.
Corresponda a las nuevas generaciones de terapeutas llevar esta cosa viva a nuevos
niveles, de acuerdo con las realidades mdico sociales de cada centro asistencial y de la
comunidad en la que se inserta.
......... Karel y Berta Bobath.
Enunciados
Falta de inhibicin de patrones de reflejos que se asocian a un tono anormal. Puntos
claves de control para facilitar reacciones de Enderezamiento y equilibrio. La experiencia
en el tratamiento ha demostrado que las reacciones de enderezamiento y equilibrio estn
potencialmente presentes en la mayora de los casos. Aparecen en forma espontnea o
pueden ser activadas con facilidad una vez inhibidos los reflejos tnicos. Estas
reacciones normales se obtienen como respuestas automticas del infante y del nio a
tcnicas especficas de manipulacin.
La actividad del SNC maduro habitualmente cae dentro de patrones duraderos que se
forman durante los aos de desarrollo.
El SNC del nio con PC es menos competente para ocuparse del flujo aferente
Puede no existir ninguna alteracin del sistema sensorial y perceptivo
Las respuestas motoras del nio consisten principalmente en algunos reflejos espinales
y tnicos
Pueden aparecer una u otra de las reacciones de enderezamiento y equilibrio mas
altamente integradas
Definicin.
Segun la IBITA (INTERNATIONAL BOBATHINSTRUCTORS TRAINING ASSOCIATION. An
international association for adult neurological rehabilitation)
Es un enfoque holstico dirigido al adulto y al nio con disfuncin neurolgica, en un
proceso interactivo entre paciente y terapeuta, tanto en la evaluacin como en la
atencin y en el tratamiento.
IBITA se form en 1984 para los fines especficos de proporcionar un foro para la
definicin de la interaccin continua y la educacin de sus instructores actuales y la
formacin de los futuros instructores y para la formulacin de las ordenanzas
municipales y las Reglas y Regulaciones de la organizacin en relacin con la
enseanza de la Concepto Bobath en todo el mundo.
Hoy IBITA une a los instructores (fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales) en todo el
mundo, lo que representa ms de 240 miembros en 26 pases.
IBITA es una asociacin segn el artculo 60 y ss. del Libro de Derecho Civil de Suiza.
La asociacin tiene su sede en Sankt Gallen, Suiza.
Caractersticas importantes del mtodo
1. Una de las caractersticas importantes del mtodo es que se pretende una
organizacin de la conducta motora: La conducta motora humana se basa en
una interaccin contnua entre el individuo, su ambiente y las tareas a cumplir.
2. Es un mtodo con propsito para intervenir sobre la disfuncin del movimiento:
partiendo de una lesin del SNC, sin lugar a dudas que se van a presentar
problemas del control motor, no necesariamente una ausencia de funcin
motriz, sino que bsicamente un problema de control motor. Este control motor
puede dar alteraciones primarias y secundarias que son predecibles. Si hay
lesiones 1arias o 2arias sean estas predecibles o no sin lugar a dudas va a
haber una disfuncin del movimiento, no se va a ejecutar el movimiento en
forma correcta, pero la disfuncin a su vez va a levar a una mayor
discapacidad. No est siendo utilizado como sinnimo disfuncin y
discapacidad. Una disfuncin del movimiento intervenida, tratada, controlada,
no tiene por qu provocar una discapacidad o no tiene por qu provocar
cometidamente un aumento de esa discapacidad.
3. Finalmente dentro de las caractersticas del mtodo se refiere a la intervencin:
el proceso de intervencin comienza con la evaluacin del rendimiento
funcional. Y eso es importante, la intervencin comienza en el mismo momento
que se empieza a hacer la evaluaciny eso est de actual y ya ms moderno
enfoque no puede estar. De repente aparece nuevo enfoque y esto es desde un
principio que se ha hecho el mtodo, pero sin embargo ahora se insiste con
mayor fuerza que la evaluacin debe ser del rendimiento funcional.
Este principio tiene que ver con la espasticidad. No luchar jams contra la
espasticidad, relajar la postura (estoy usando el trmino que se usa habitualmente,
pero dentro de m concepto es inhibir), y comenzar progresivamente la inhibicin, es
decir, se busca una posicin determinada, se adecua una postura y de ah
progresivamente se hace toda una manipulacin para inhibir. (Nos debe de haber
quedado claro cuando lo hicimos con miembro superior, comenzbamos con escpula
y seguamos hasta mano utilizando puntos llave en cintura escapular y puntos llave en
pulgar a distal).
FUNDAMENTOS EN EL CONCEPTO BOBATH
1. Valoracin/anlisis del problema.
2. Tratamiento.
3. Seguimiento de resultados.
ANLISIS DEL PROBLEMA
1. MOVIMIENTO PATOLGICO.
2. COMPARACIN DEL MOVIMIENTO PATOLGICO DEL PACIENTE CON EL
MOVIMIENTO NORMAL.
Tratamiento manual.
Alineacin postural.
Estimulacin sensitiva.
MOVIMIENTO NORMAL
Movimiento/postura normal: s la respuesta a un pensamiento/idea o estmulo. o
que responde es el Mecanismo de Control postural normal
Sexo
Edad
Altura
Proporciones:
largo de tronco
largo de pierna
Anchura de plvis
Anchura de hombros
Peso
Tipo de constitucin
Tono potural individual
clima
Movimiento normal
Dirigido a un objetivo
Econmico
Adaptado
Automtico/voluntario
Movimiento/postura normal
Sensibilidad normal
Velocidad
Dolor
Propioceptores
Pelvis
Cabeza
Cinturas escapulares
Manos
Pies
POSTURAL SET
Es la posicin simtrica o asimtrica los puntos clave en relacin a:
a si mismos
a la base de sustentacin
Es una posicin de salida:
Decbito lateral
Decbito prono
Sedestacin relajada
Sedestacin erguida
Bipedestacin prona
Bipedestacin
Patrones de movimiento
Extensin
Flexin
Rotacin
ACTIVIDAD NEUROMUSCULAR
REACCIONES DE EQUILIBRIO
Reacciones de equilibrio
Reacciones de enderezamiento
Reacciones de apoyo
Reacciones de equilibrio
Son cambios del tono muscular del tronco y de los pies que aparecen en cada
movimiento del cuerpo. Sirven para mantener el equilibrio
REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO
Son reacciones
Del tronco respecto de la pelvis
De las extremidades
Sirven para recuperar el equilibrio
EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIN
Antepi mviles/estables
Tobillos estables
Rodillas mviles
Cadera/pelvis estables
Escpulas estables
Gleno-humerales mviles
Codos mviles
Muecas estables
Estimulacin
Desplazamientos de peso
MOVIMIENTO SELECTIVO
Tronco estable
Pelvis en retroversin
Anteroposteriores LateralesRotaciones
Miembro superior
Estabilidad de escpularprotraccin
haya cambiado la explicacin tcnica, y es que para Bettina Algo cambia para que todo
siga aproximadamente igual.
Cambios en la base neurolgica
Los conocimientos de neurofisiologa se basaban en cerebros de animales Sherrington
(gatos descerebrados), Magnus, Schaltenbrandt pero estos estudios no se pueden
traspasar tal cual al ser humano. As, el anlisis de cadveres humanos sigue siendo
vlidos para la anatoma pero no para la fisiologa. Actualmente con el avance de la
tcnica (la RM, el TAC, etc) podemos estudiar el cerebro humano vivo, y renovar las
hiptesis formuladas entonces por Karel Bobath.
Anteriormente, el SNC se analizaba como un rgano de reaccin, pensando siempre en
reflejos como respuesta a un estmulo jerrquico. De tal manera que exista un centro
superior (corteza) encargado de la programacin de movimientos y delegacin de ellos a
centros subordenados para la ejecucin. Un centro mediano (mesencfalo) en el que no
apareca ninguna influencia de la periferia, por parte de feedback, durante la ejecucin
de la accin. Y un centro inferior (formacin reticular, cerebelo, mdula, SNP)
encargado de movimientos estereotipados y no modificables aunque lo exigieran otras
circunstancias. Entonces no existe interaccin entre los distintos niveles. Los cambios
importantes empezaron en los aos 86, 87 con el concepto de la neuroplasticidad. Segn
Brown y Hardmann en 1987, la plasticidad es la capacidad de las clulas, en cada fase
de su desarrollo, de cambiar su fenotipo como respuesta a un cambio de su estado o
entorno. As la neuroplasticidad es la capacidad del SNC de adaptarse y cambiarse
como respuesta a un cambio interno (una lesin) o de la demanda del entorno. Este
entorno es un estmulo importante para que el SNC cambie y aprenda (aprendo con esta
plasticidad).
Pero antes de la idea de plasticidad, la espasticidad se contemplaba de manera diferente
al actual. Se pensaba que era causada por reflejos sueltos: reflejo tnico asimtrico,
reflejo tnico simtrico, y el reflejo laberntico. Segn esto, los reflejos estaban en los
nios hasta una cierta edad (actitudes reflejas) pero volvan a aparecer en el adulto tras
una lesin cerebral. Hoy se ha descartado esta idea y se est de acuerdo en que la
espasticidad o hipertona se pueden considerar resultado de una reorganizacin plstica
de respuestas de la mdula espinal, con la prdida parcial o total de control del tronco
enceflico o cerebro, (Lance, 1980). Por lo que se considera la espasticidad como un
proceso y no como un estado inmediato despus de la lesin (como antes se crea), lo
que nos da la posibilidad de modificar a travs de la terapia y gracias a la plasticidad.
Concluimos entonces, en la importancia de una actuacin temprana, y en el manejo de
24 h, para crear una demanda que obligue al paciente a usar su plasticidad a favor y no
desarrolle tanta espasticidad. Decimos entonces que la espasticidad es un trastorno de
movimiento que se desarrolla gradualmente como respuesta a una prdida parcial o total
del control supraespinal sobre la mdula espinal. Se va a caracterizar por patrones de
activacin alterados de unidades motoras, que reaccionan a seales sensoriales y
centrales y llevan a co-cotraccin, movimientos en masa y patrones posturales
alterados. (Wiesendanger, 1991).
Definiciones del concepto Bobath
Concepto antiguo: Es un concepto de tratamiento que se basa en la inhibicin de
reflejos anormales y re-aprendizaje del movimiento normal a travs de la facilitacin y
manejo de puntos clave de control.
Concepto actual: El concepto Bobath es una aproximacin para la resolucin de
problemas del reconocimiento y tratamiento de personas con un trastorno de tono,
movimiento y funcin debido a una lesin del SNC. El objetivo del tratamiento es la
optimizacin de todas las funciones a travs de la mejora del control postural y de
movimientos selectivos a travs de la facilitacin. (IBITA 1996).
Es decir, el Concepto apuesta por la utilizacin de las manos en el paciente tan poco
como sea posible pero tanto como sea necesario, que le pone en desacuerdo con otros
Conceptos, entre ellos el Motor Learning o Aprendizaje Motor.
Motor Learning o Control Motor
Es un modelo terico de cmo el ser humano aprende el movimiento. Induce el
tratamiento a travs de rdenes verbales, por lo que descarta, a pacientes neurolgicos
con afasia, con alteraciones de la conciencia o muy afectados.
El Control Motor es un estudio de las caractersticas y causas del movimiento. Tiene que
ver, con el control de la postura y equilibrio, y con el movimiento del cuerpo en el
espacio (Shumway-cook, Woolacott 1995). Esta basado en otro modelo de SNC diferente
al jerrquico: el Modelo de Sistemas, que es importante conocer ya que una de las
influencias en la manera en que intentamos la recuperacin de nuestros pacientes es el
modelo terico que tenemos de cmo trabaja el SNC (segn Held, 1993).
En concreto la Teora de Sistemas o Modelo Distributivo de Control Motor
Todos los sistemas se ponen en funcionamiento en torno a una tarea: Sistema Msculoesqueltico, Sistema Neuromuscular, Sistema Cognitivo, Sistema Sensorial, Sistema
Ambiental y Sistema comparativo (que se ha enviado, y qu se ha conseguido).
Todos trabajan en conjunto, sin niveles (ncleos basales, cortex, tlamo) para
conseguir una funcin. La informacin estara codificada por los receptores y sera
trasferida a distintas reas, de modo que el procesamiento de esta informacin llevara al
desarrollo de una estrategia de movimiento cuya eleccin dependera de la situacin en
la que se encontrara el individuo. Se caracteriza por:
Una distribucin de informacin a muchos centros.
Un flujo de informacin entre dos o ms redes neuronales / estructuras.
Una distribucin de funciones porque: un centro tiene ms que una funcin, ms
centros tienen la misma funcin y ms centros trabajan como central de iniciativa.
Comportamiento adaptativo a condiciones internas / externas Memorizacin de patrones de movimiento en diferentes centros, es decir, el movimiento
va a estar almacenado en todo el SNC, en diferentes centros. As que tras una lesin, no
se habr perdido el movimiento; y tendremos que buscar en otras reas no daadas.
Cambios en el tratamiento
1. Cambios en la tcnica de tratamiento
Antiguamente: existan posturas inhibitorias de reflejos.
Actualmente: tenemos postural set inhibidores de reacciones asociadas. No pensamos
en reflejos pero s en corregir patrones de movimiento, entonces, aunque, en ocasiones,
se utilicen las mismas posturas que antao, la idea que subyace es diferente.
Ej: las manos entrelazadas para evitar tanta flexin en los dedos, integrar el brazo
afecto pero no para ayudar a levantarse de la silla, porque lleva a una rotacin interna
de hombros, aumenta la flexin del PCC e invita al tren inferior a actuar en flexin.
2. Cambios en la tcnica de tratamiento
Es por esto por lo que existe la evidencia clnica de que la facilitacin del control de
reacciones asociadas por el paciente, lleva a la recuperacin de sensibilidad,
propiocepcin, postura y movimiento selectivo, y por consiguiente la funcionalidad.
(Davies 1985, Cornall 1991, Dvir and Panturin 1996)
7. Cambios en la tcnica de tratamiento
Antiguamente: nunca tocar la musculatura espstica.
Actualmente: Se ha desarrollado la movilizacin especfica de la musculatura
inhibidora y facilitadora. Los msculos de pacientes con hipertona pueden adaptarse
construyendo conexiones ms fuertes entre los cross bridges (puentes cruzados),
resultando rigidez anormal en el msculo y disminucin del movimiento.
As, tiene sentido movilizar la musculatura para iniciar otro patrn de movimiento e
intentar reestructurarla, porque segn Katz and Rymer en 1989, una causa de hipertona
espstica es la rigidez mecnica intrnseca del msculo.
Qu sigue igual
No se usa electroestimulacin en personas con lesin cerebral porque:
No se puede poner los electrodos exactamente en las fibras musculares que se debera
estimular.
Ni estimular las unidades motoras en la secuencia normal (tnico antes que fsico)
Ni adaptar la frecuencia normal en cada movimiento.
Ni activar la musculatura en el patrn de movimiento normal en su secuencia temporoespacial adecuada.
Si se hace la electroestimulacin, el msculo cambia: su umbral (que depende de la
funcin del msculo), su forma de contraerse, su alineacin, su funcin. Sin embargo, si
sera conveniente utilizar la electroestimulacin como bio-feed-back: el paciente cuando
realiza una actividad genera corriente y puede ver si lo est haciendo o no bien (por
ejemplo para la fase de oscilacin en los extensores dorsales del pie)
Eficiencia del Concepto Bobath
No existen estudios que comprueben la eficacia de todo el C.Bobath; Bettina encontr
una posible respuesta en la lectura del Alquimista:
No s porqu estas cosas tienen que ser transmitidas de boca a oreja, tienen que
ser transmitidas as porque estaran hechas de Vida Pura (movimiento es vida y vida es
movimiento), y este tipo de vida difcilmente consigue ser captado en pinturas o
palabras. Slo existe una manera de aprender- respondi el Alquimista- y es q travs
de la accin (Paulo Coelho, El Alquimista 1988)
Sin embargo, existen estudios que han llevado a incluir el Concepto dentro de las
llamadas Terapias basadas en evidencia, en las que se utilizara
a) El uso forzado:
Trmino desarrollado por el psiclogo Tab en EEUU, basado en poner un guante o
vendaje en la mano no afecta para obligar al paciente a utilizar su mano afecta durante 68 horas diarias. (Resultados en pacientes con ms de 15 de flexin dorsal activa) Esta
idea existe en el Concepto Bobath a travs de: la organizacin de la habitacin para
esforzarle por ese lado, utilizar las manos entrelazadas
b) El training repetitivo:
Estudios de Hummelsheim et all, (Alemania) demostraron que si se repite el mismo
movimiento muchas veces, el paciente lo aprende mejor. De modo que, los Bobath
(basndose en la regla de desviacin de Magnus), desarrollaron la idea del manejo de 24
horas.
c) El training en la cinta corredora:
En estudios de Dietz et all, (Alemania, Suiza) con pacientes con lesiones medulares
incompletas, se comprob que si se colgaba al paciente en un arns, (quitndole as
un 30% de su peso) sobre una cinta corredora a 5-6 Km/h, le ayudaba a recuperar la
marcha. La idea bsica es utilizar los Generadores de patrones de movimiento de
locomocin, idea que se realiza en el Concepto Bobath quitando algo de peso desde el
trax del paciente, por medio de una facilitacin especfica durante la marcha.
d) El training mental:
Estudios de Miltner (Alemania) con pacientes con hemiparesia demostraron que si se
pone un espejo entre ambos brazos y se pide que haga movimientos con su mano no
afecta, imaginando que el movimiento que ve sea el de su mano ms afecta, aumenta el
potencial de actividad en las reas de la mano de la corteza afectada (comprobado por
RM). Dicho estudio ha llevado a la conclusin en el C. Bobath de que No se aprende un
movimiento sino la sensacin de un movimiento por Berta Bobath en 1978.
Conclusin
Los /as terapeutas Bobath estamos practicando un Concepto de tratamiento antiguo,
quiere decir, basndose en 60 aos de experiencia y a la vez actual, basndose en
estudios contemporneos. Esto NO descarta que tenemos que esforzarnos en hacer
estudios propios, diseados por nosotros/as.
Esto es difcil, pero:
Cuando se quiere algo, todo el Universo conspira para que esa persona consiga
realizar su sueo.