Abstracto

Haz mdicos aplican una estrategia de principios del

interruptor (de intravenosa de antibiticos orales) en
pacientes clnicamente estables hospitalizados con neumona
adquirida en la comunidad (NAC)? Si no, por qu no?
En un estudio multicntrico prospectivo de cohortes, los
pacientes adultos ingresados por iv Se incluy el tratamiento
de la PAC. El da 3 de tratamiento con antibiticos, la
estabilidad clnica se evalu y tratamiento mdicos residentes
fueron entrevistados sobre sus estrategias de conmutacin.
Adems, se entrevist a los mdicos que tratan de evaluar sus
conocimientos y la adhesin a la directriz consejo.
149 (92%) de 162 pacientes fueron incluidos y se entrevist a
97 (91%) de 107 mdicos. Un interruptor de antibiticos por
va oral fue posible en 68 (46%) de los 149 pacientes en el da
3 del tratamiento, pero no lleva a cabo en 27 (40%) de 68. Los
factores del paciente que retrasan el interruptor eran altas
CURB-65 (confusin de nueva aparicin , urea> 7 mmolL-1,
frecuencia respiratoria de 30 respiraciones min-1, la
presin arterial <90 mmHg o presin arterial diastlica 60
mmHg, y la edad 65 aos) puntuacin (al ingreso) (p =
0,04) y el tratamiento de oxgeno (p = 0,04), alta temperatura
(p = 0,00) y alta tasa de respiracin (p = 0,04) (3 das).
Barreras de los mdicos a un interruptor precoz en pacientes
clnicamente estables incluyen conceptos errneos (26 (55%)
de los 47), consideraciones prcticas (13 (28%) de los 47) y
los factores organizacionales (ocho (17%) de los 47).
Sorprendentemente, 91 (94%) de los 97 entrevistados
mdicos no estaban al tanto de consejos directriz.

El cambio de administracin i.v. a los antibiticos orales a

menudo
innecesariamente
retrasada
en
pacientes
hospitalizados con NAC debido a los diferentes tipos de
barreras.
La neumona adquirida en la comunidad El tratamiento con
antibiticos
Comunidad neumona adquirida (PAC) es la principal causa de
muerte por enfermedades infecciosas y una carga sustancial
sobre los recursos sanitarios en los pases occidentales [1]. El
ingreso hospitalario se requiere generalmente debido a un
tratamiento con antibiticos por va intravenosa, lo que
asegura la penetracin tisular ptima. El i.v. La terapia es a
menudo contina hasta que los pacientes han definitivamente
superar la infeccin [2]. Un meta-anlisis reciente mostr que
un interruptor temprana a la terapia oral en pacientes
clnicamente estables en el da 2-4 de ingreso en el hospital,
en contraposicin a iv prolongada tratamiento, se tradujo en
una disminucin estimada en la duracin de la estancia
hospitalaria de 3,4 das y menos medicacin efectos
secundarios [2]. El efecto del tratamiento, el nmero de
infecciones recurrentes y la mortalidad fueron comparables.
Incluso en las formas graves de la PAC, una estrategia de
principios del interruptor suele ser posible en el da 3 de
admisin [3]. Aplicacin a gran escala de las estrategias de
principios del interruptor dara lugar a una reduccin
sustancial de los costos de salud [3, 4]. Por lo tanto, (inter)
directrices nacionales abogan por un interruptor de pronto
para el tratamiento oral para pacientes con NAC
hospitalizados [1, 5, 6].
A pesar de sus obvios beneficios y probadas, un interruptor de
pronto para el tratamiento oral no se ha aplicado en la
prctica clnica de rutina para todos los pacientes con NAC
ingresados hasta la fecha. Se ha demostrado que las barreras

experiencia personal sanitario hacia la implementacin de una

estrategia de principios del interruptor en las infecciones del
tracto respiratorio inferior, debido a varios factores, entre ellos
una supuesta falta de recomendaciones de las guas claras y
la falta de esperanza de los resultados [7, 8]. El nivel de
adherencia a una estrategia de principios del interruptor (es
decir, pacientes que se cambi a agentes orales tan pronto
como se alcanza la estabilidad clnica) en el PAC es del 58%
en promedio, pero vara mucho entre diferentes hospitales
(22-94%) [9]. Esto sugiere un considerable margen de mejora
de la adhesin a una estrategia de principios del interruptor.
Simplemente publicar resultados de los ensayos controlados
aleatorios y la emisin de directrices parece ser insuficiente
para la implementacin de una estrategia de principios del
interruptor en la prctica diaria [10]. En general, las
estrategias de implementacin son idealmente precedidas de
un anlisis adecuado de las barreras a la implementacin en
diferentes niveles [11-13]. Por lo tanto, el objetivo fue evaluar
si los mdicos basan la conversin al tratamiento oral en el
asesoramiento directriz, cules son las caractersticas del
paciente y del mdico afectan cundo el cambio a un
tratamiento oral y si los mdicos perciben barreras para una
estrategia de principios del interruptor. La identificacin de
estas barreras puede constituir la base de una estrategia de
implementacin focalizada.
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MTODOS
Diseo y configuracin

En un estudio prospectivo, observacional, multicntrico, se

evalu el tiempo del interruptor (es decir, el cese de
antibiticos por va intravenosa con o sin conversin a
antibiticos por va oral) y las posibles barreras percibidas
para una estrategia de principios del switch en pacientes con
NAC ingresados en servicios de medicina interna y
pulmonares . Dos hospitales de enseanza en los Pases Bajos
(el Hospital Diakonessen, Utrecht, con 627 camas y el Centro
Mdico Meandro, Amersfoort, con 982 camas) y un hospital
universitario (Utrecht Centro Mdico Universitario de Utrecht,
con 1.042 camas) participaron en el estudio. El protocolo de
estudio fue aprobado por los comits de tica de mdicos
locales. Como el objetivo de este estudio fue describir el
comportamiento mdico y las principales mediciones se
realizaron a travs de entrevistas a mdicos, obtener el
consentimiento informado del paciente no fue necesario.
Pacientes y procedimientos
Todos los pacientes adultos consecutivos ingresados en uno
de los hospitales participantes para iv Tratamiento de CAP
fueron elegibles para el anlisis (en lnea complementaria
apndice I). Se excluyeron los pacientes si ellos fueron
ingresados en la unidad de cuidados intensivos antes de que
se hizo el cambio a los antibiticos orales o si tenan una
historia de la fibrosis qustica o el trasplante de pulmn,
debido iv prolongada tratamiento es a menudo necesario en
estos pacientes. Los pacientes con co-infecciones que
necesitaban iv inmediata tratamiento con antibiticos fueron
excluidos debido a la presunta interferencia con la duracin
de iv terapia para la PAC.
En cada centro participante, un investigador identific casos
elegibles para su inclusin mediante el cribado de las listas de
admisin dos veces por semana y asistiendo a los informes
diarios donde se discuten las nuevas admisiones. Por lo

general, en los Pases Bajos, los pacientes con NAC que

requieren hospitalizacin son admitidos en una de las salas
inmediatamente despus de la evaluacin inicial en el
departamento de emergencia, generalmente dentro de 8 h de
la presentacin. Tras la inclusin, las puntuaciones de
gravedad (CURB-65 (confusin de nueva aparicin, urea> 7
mmolL-1, frecuencia respiratoria de 30 respiraciones min1, la presin arterial <90 mmHg o presin arterial diastlica
60 mmHg, y edad 65 aos) Resultado [14] y el ndice de
Severidad de Neumona (PSI) / puntuacin Fine [15]) y los
antibiticos administrados se registraron en el da del ingreso
(da 0). Como en la prctica habitual, el clculo de las
puntuaciones CURB-65 y Bellas se basa slo en los datos
disponibles.
A los cinco puntos de tiempo durante el seguimiento (da 3, 6,
14, 21 y 28 despus del ingreso), los datos clnicos del
paciente y la va de administracin de antibiticos (iv / oral) se
registraron. La estabilidad clnica se evalu y se define como:
temperatura <37,8 C, la saturacin de oxgeno> 92% sin la
administracin adicional de oxgeno, la presin arterial estable
sin la necesidad de infusin de solucin salina o medicacin
vasopresora, frecuencia cardiaca <100 latidos , frecuencia
respiratoria min-1 <25 respiraciones min-1 y la ausencia de
confusin mental que surgi despus de la aparicin de la
infeccin [16-18]. Si los pacientes fueron capaces de tragar y
estaban libres de nuseas o vmitos que fueron marcados
como "capaz de tomar la medicacin oral". Los parmetros no
registrados en la historia clnica se supone que ser normal.
Registro de los datos clnicos ces despus de que un
paciente se cambi a los antibiticos orales, fue dado de alta
o de morir. Las visitas a la consulta externa, se observaron
reingresos y la mortalidad retrospectivamente 28 das
despus de la admisin.

Entrevistas a mdicos
Los residentes o estudiantes de ltimo ao de funcionamiento
como tal, el tratamiento de los pacientes incluidos en el tercer
da de ingreso fueron etiquetados como "el mdico" y se les
pidi que rellenaran un cuestionario especfico para cada caso
o fueron entrevistados mediante este cuestionario (en lnea
apndice complementario II). En general, el residente de
tratar a un paciente internado en un pabelln en un punto de
tiempo especfico es responsable de ese paciente durante
todo el ingreso. No registramos si un cambio en el tratamiento
de los residentes se produjo durante el tratamiento de uno de
los pacientes incluidos porque en la prctica esto ocurre rara
vez (por ejemplo, cuando los residentes rotan despus de 6
meses en una sala especfica). Mdicos tratantes fueron
informados sobre el propsito del estudio, en trminos
generales, afirmando que el objetivo era grabar la motivacin
de los mdicos para elegir oral o iv la administracin de
antibiticos. Se pidi a los mdicos si consideraban que el
paciente est clnicamente estable y si podan identificar los
factores que influyeron en su eleccin para la administracin
oral o intravenosa administracin de antibiticos. Durante la
entrevista, el investigador seal que los factores en
diferentes niveles pueden desempear un papel, como a nivel
de organizacin o del paciente, con el fin de estimular a los
mdicos para proporcionar respuestas completas. Se
utilizaron preguntas abiertas, con el fin de ofrecer la
oportunidad de identificar diversas barreras. Debido a que los
residentes recibieron supervisin diaria por mdicos
especialistas, sus respuestas fueron consideradas un reflejo
de la opinin del especialista.
Despus de que el perodo de inclusin, estudiantes del ltimo
ao de medicina, residentes y supervisores especialistas
mdicos implicados en el tratamiento de los pacientes
incluidos fueron invitados a participar en un semiestructurada, entrevista en profundidad con un cuestionario

mdico-especfico (en lnea apndice complementario III). Esta

entrevista se dirigi a los conocimientos generales de los
mdicos, la experiencia clnica y la opinin sobre el momento
ptimo para el cambio a antibiticos por va oral en pacientes
con NAC. Si las respuestas parecan incompletas, se alent a
los mdicos para aclarar sus respuestas. Todas las entrevistas
fueron realizadas por el mismo investigador (MF Engel) de una
manera estandarizada.
Clculo del tamao de la muestra, la medicin de resultados y
anlisis de datos
El resultado primario fue el nmero de pacientes que
cambiaron de manera adecuada a la terapia oral en el da 3
del tratamiento. Sobre la base de estudios previos, una
adhesin de lnea de base para una terapia temprana-switch
en ~58% de los casos se puede esperar [8, 9]. De acuerdo
con la puntuacin del intervalo de Wilson, un tamao de
muestra de 140 pacientes producira un intervalo de confianza
de dos caras 95% con una anchura igual a 0,16 cuando la
proporcin de la muestra es 0,58. El tamao de la poblacin
de estudio no era adecuado para un anlisis multinivel; en
cambio, las caractersticas del mdico y del hospital se
evaluaron a nivel del paciente utilizando el anlisis de
regresin logstica.
Los resultados secundarios incluyeron los factores del
paciente y del mdico asociados con una estrategia de
principios del interruptor. Los factores posiblemente asociados
con la administracin i.v. continua tratamiento en el da 3 se
evaluaron en el anlisis univariado. Las variables Relacin
fueron evaluados como tal, y no por categora (por ejemplo,
las clases de riesgo puntaje Bellas) para minimizar la prdida
de informacin. Las variables con un valor de p <0,05 y con
<15% de los valores que faltan se utilizaron para el anlisis
multivariado mediante el modelo de razn de verosimilitud

adelante. La bondad de ajuste del modelo fue probado con la

prueba de Hosmer-Lemeshow. Todos los anlisis estadsticos
se realizaron con el programa SPSS versin 15.0 (SPSS Inc.,
Chicago, IL, EE.UU.).
El resto de los resultados secundarios fueron barreras para
una estrategia de principios del interruptor y el momento
ptimo para cambiar de pacientes con NAC en general, segn
la percepcin de los mdicos tratantes. Para estos datos
cualitativos, la frecuencia de respuestas especficas previstas
durante las entrevistas se calcul contando el nmero de
veces que una respuesta especfica se present ya sea por
caja o por mdico.
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RESULTADOS
Caractersticas de los pacientes y mdicos
Entre octubre de 2010 y mayo de 2011, 162 pacientes
ingresados en uno de los tres hospitales participantes fueron
inscritos. De los 13 (8%) de los pacientes que fueron
excluidos, uno se excluy porque l / ella fue trasladado a otro
hospital, seis haban datos faltantes y seis fueron excluidos
por otras razones. De los 149 pacientes incluidos, un paciente
falleci antes del da 3; esto dej 148 casos para el anlisis
(fig. 1). En general, la media desviacin estndar de edad
fue de 67 17 aos y 71 (48%) eran mujeres. 95 (64%)
pacientes tuvieron una o ms comorbilidades; las
comorbilidades ms frecuentes fueron la enfermedad
pulmonar (n = 49; 33%) y los tumores malignos (n = 18;
12%). La puntuacin media de la ISP al ingreso fue de 88 32
(tabla 1). Todos los pacientes incluidos fueron tratados en la

sala a la que fueron admitidos inicialmente en por lo menos 3

das