Artritis Sptica

Dr. Molina
Cuando se habla de artritis sptica, puede tratarse de una articulacin
inflamada, dolorosa, con 2 o 3 das de evolucin, el paciente refiere mucho
dolor.
Es un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin
multiplicacin de microorganismos pigenos en el espacio articular.

Lo que resulta evidente es que para que haya una artritis sptica, debe haber
un espacio articular. Generalmente son articulaciones con membrana sinovial
donde hay una vascularidad rica y donde hay posibilidad de que migren esos
microorganismos.
Se le puede llamar de distintas formas: articulacin sptica, artritis supurada
aguda, osteoartriris sptica en nios, piartrsis.

Etiologa
Son muchos los microorganismos, pero es importante recordar los ms
frecuentes.
El 80% son Aerobios GRAM positivos, 60% de los cuales son S. aureus,
que vive en la piel por lo que cualquier foco de entrada puede ser el causante,
como una cada y un raspn por ejemplo. El 15% es por streptococcus
betahemolitico, 5% Streptococcus pneumoniae, y otro porcentaje
importante, un 20% es por anaerobios GRAM negativos, sobre todo N.
gonorroeae, donde se encuentra un tipo de artritis sptica asociada a
gonococo, por enfermedad de transmisin sexual.
Es importante tomar en cuenta que cuando es S. aureus el cultivo es muy
sencillo, pero cuando es un bacilo Gram negativo es difcil de cultivar y con
frecuencia los cultivos dan negativos, por lo que tener un cultivo negativo ante
clnica de artritis sptica, no descarta el Dx. Por lo que es importante tomar en
cuenta esto, especialmente en pacientes jvenes, sexualmente activos, que
consumen drogas, etc.
Los siguientes m.o. no los mencion, pero estaban en la presentacin, todo lo
que est en cursiva y en rojo en la transcripcin es porque el doctor no lo dijo.

Estafilococos: 70% a 80%,

Haemophilus influenzae

Bacilos gramnegativos: E. Coli, pseudomona, Proteus, Haemophilus influenza,

Serratia

Gonococos

Estreptococos

En recin nacidos:

Haemophilus influenzae

Nios mayores: (de 2 aos en adelante)

S. aureus: sigue siendo la causa principal, sobre todo secundario a

traumas.

H. Influenzae

Inmunosuprimidos:

Salmonella

Brucella

Candida sp

Caso: paciente que le hicieron un injerto vascular femoropoplteo izq posterior

a herida por arma de fuego hace 5 aos, estuvo 3 meses con eritema y emisin
de lq serosanguinolento. El paciente llega con rodillas eritematosas,
tumefactas con hipersensibilidad y limitacin al movimiento de forma aguda.
En estos casos siempre hay que hacer Dx diferencial segn el tiempo de
evolucin, por ejemplo si el paciente refiere un cuadro de 2 o 3 das de dolor,
eritema en la rodilla, hay que pensar en causas obvias como un trauma, que lo
que tiene es una hemartrosis o una artritis sptica, no una AR o LES.
De las siguientes 2 tablas, esto fue lo que dijo el Dr:

En bebs, RN, H. influenzae.

Nios entre 2-12 aos: S. aureus y H. influenzae.
Gente joven hasta 60 aos: S. aureus, gonococo.
Adultos mayores: volver a pensar en H. influenzae, S. pneumoniae, S.
aureus.
Adolescentes sexualmente activos: N. gonorrhoeae.
En tumores, en inmunocomprometidos: serratia.
Brucella y M. tuberculosis: se presenta una artritis crnica monoarticular.
S. aureus es el principal responsable de las artritis spticas.

microorganism presentacin
o
Strepto
grupo en nios < 1 mes: cateter
b,BGN, S.Aureus
H.Influenzae

<de 2 aos

Salmonella

tumores, DBT
inmunocomprometidos

N.gonorrae: 75%:
3% PCR
RN y adolesc sex activos
Streptobacillus
moniliformis

mordedura de ratas

Serratia,
Corynebact
pyogenes

tumores, Inmunodeprimidos

Brucella,
M.tuberculosa t y
at
artritis cronica monoarticular
Es importante recordar que el Dx es clnico.
Caso que vio el Dr. Moli en la UTI: nio de 12 aos que se cay bandose en la
Carpio, se hace una herida en el hombro con unas latas y comienza con una
monoartritis. Acude al servicio de emergencias del HM, donde se le da
indometacina y le dicen que lo lleve al EBAIS. El paciente inicia con fiebre,
taquicardia, muy mal estado general e ingresa 24 horas antes de que lo
subieran a la UTI con PA: 70/40, FC: 140, T: 39, y lesiones pustulosas en el
brazo. Es valorado por ortopedia que decide no operar y lo refiere a medicina
interna, donde sospecharon de una artritis sptica y se le inicia cobertura
antibitica con Vanco y Oxa. Se traslada a la UTI, el paciente hace un shock,
IRA, se le inicia terapia de soporte renal, los hemocultivos dan positivos a las
12 horas por S. aureus meticilino resistente y el paciente fallece a las 4am.

En la autopsia se encuentran focos spticos en pulmn, foco sptico en hgado

y una coleccin intraabdominal.
La mortalidad por S. aureus es altsima, sobre todo si no se inicia cobertura
antibitica antes de las 24 horas de iniciado el proceso infeccioso.

Epidemiologa

La tasa de mortalidad en adultos vara de 10-50%.

> incidencia de los 2 a 6 aos y en ancianos.

Proporcin H:M:2:1, por la mayor incidencia de lesiones en hombres.

> frecuencia en miembros inferiores.

rodillas en nios y adolescentes.

Cadera en lactantes: tiene que ver mucho con circulacin, con que
al tener cambios de paales, la cadera es rotada con frecuencia,
hay traumas repetitivos.

Patogenia
Puede darse A.S. por cualquier Va, ya sea Va hematgena, Va directa, por
herida penetrante, por inyeccin articular infectada o infeccin quirrgica. Una
de las contraindicaciones para hacer una artrocentesis es un proceso celultico,
una infeccin en el sitio donde se desea punzar la articulacin, ya que se
inocularan los microorganismos dentro de la articulacin. Sin embargo es
importante no confundir los signos clsicos de la inflamacin, con los signos de
una celulitis.
Los signos de destruccin articular no son tempranos, y la cobertura antibitica
hay que iniciarla en las primeras 24 horas, ya que fallecen el 50% o quedan
con secuelas porque la articulacin es cerrada, la membrana sinovial es rica en
vasos sanguneos y el lquido sinovial es un buen medio de cultivo, por lo que
las bacterias crecen rpidamente.

Por contigidad, x extensin de un foco osteomieltico, hacia la cavidad

articular.

+ frec en cadera del nio, donde el foco osteomieltico del cuello

femoral, que es intracapsular, puede invadir rpidamente la articulacin.

La infeccin debe atravesar la barrera determinada por el cartlago de

crecim y la epfisis o seguir un camino periarticular (linftico).

Infeccin hematogena de artic.

Invade union cartilaginosa sinovial desde espacio perivascular

Diseminada a travs de liq sinovial

Ausencia de memb basal: limitante en capilares de la sinovial =

bacts intravascs alcancen el espacio extravasc del tej sinovial

Fibroblastos sinoviales: inhiben fagocitosis de bacterias.

Enzimas liberadas por leucocitos, clulas sinoviales y cartlago:

permite q

Hay Enzimas proteolticas liberadas por bacterias, que disminuyen

el glucosaminoglicano, alterando la perfusin y adelgazando el
cartlago articular.

Radiolgicamente podemos ver un ligero

aumento del espacio articular, aumento
de
densidad
en
tejidos
blandos
(tardamente) y desmineralizacin de los
tejidos.
Hacen
una
osteopenia
yuxtarticular semejante a la que se
puede observar en una AR, pero
tambin es un signo tardo.
Por lo tanto, la radiografa no ayuda en
un episodio agudo, porque los signos
que se presentan son muy tardos.

Fisiopatologa
Donde est mejor descrito es en libros de patologa, donde se habla del
proceso inflamatorio clsico. Lo que se da es un enlentecimiento del flujo
sanguneo, con migracin y quimiotaxis de clulas inflamatorias que producen
liberacin de ILs, TNF, que producen ms activacin de clulas, ms
quimiotaxis, ms migracin, ms dao, liberacin de enzimas y destruccin
articular. Lo importante es que la destruccin es irreversible, de ah la
importancia de instaurar el Tx ATB temprano.

Sinovial:

vascular,

Sin memb basal limitante

= acceden al espacio articular fcilmente,

desencadenan R=a inflamatoria en hrs.

memb sinovial

= hiperplasia,

neutrfilos y monocitos: liberan citoquinas y proteasas

= exudado purulento.

degradacin e inhibicin de la sntesis del cartlago,

destruccin irreversible del hueso.

PMN y leucos

Destruccin del cartlago articular

Por degradacin de las suts de desecho

Evidente desp de 4-6 dias de la infeccin.

Deplecin de sustancias de desecho

Inicia aprox 2 dias despus de la inoculacin

Producida x la activacin de las enzimas de respuesta inflamatoria aguda,

produccin de enzimas bacterianas y la estimulacin de linfocitos T durante la
respuesta inmune tardia.

Actividad de colagenasas = aumenta susceptibilidad al desgaste: completo a

las 4 sems = luxacin, subluxacin u osteomielitis.

Cuadro resumen de la fisiopatologa:

En nios usualmente el cuadro se trata ms tardamente, por lo que hay ms

complicaciones. Cuando se da la reparacin hay presencia de fibroblastos,
migracin de clulas y sustitucin de los tejidos funcionales por tejidos de
cicatrizacin. Mientras la lesin que se produce en la articulacin no sea tan
extensa para producir el dao permanente, puede haber algn tipo de
reparacin que no sea afuncional, pero si el proceso infeccioso afecta de
manera importante la parte funcional de la articulacin, quedar una secuela
permanente.

Factores predisponentes

DM2

1.-Desordenes sistmicos:

Artritis reumatoidea (importante no asumir que la

inflamacin articular se deba a la AR, puede ser una artritis
sptica por la inmunosupresin), Hepatopatias.

IRC, Neoplasias, Hemodilisis (infecciones por diseminacin

hematgena), HIV, Transplantados.

Hipogammaglobulinemia, Corticoterapia.

Cx ortopdica, Trauma directo, Reduccin de fracturas abiertas,

Artroscopia, Osteoartritis, Prtesis articular (las prtesis se
infectan, pero como no son vascularizadas, el ATB no llega, por lo
que una prtesis infectada es indicacin de retiro de prtesis).

3. Factores sociales:

2. Factores locales:

inmunodepresin:

Exposicin ocupacional a animales (brucellosis)

4. Edad:

RN y Mayores de 80 aos.

Edad

Los nios y adolescentes

+ afectados por artritis pigenas,

menos frecuente en el adulto

En adulto joven

mayor incidencia de artritis por gonococo

Ubicacin
Cualquier articulacin se puede ver afectada, especialmente rodillas en nios y
adolescentes, cadera en lactantes. Hombro y columna en edad avanzada,
sobre todo en aquellos que tienen espondilitis.

Anatoma Patolgica
El Proceso inflamatorio articular evolutivo tiene carcter propio de una
sinovitis, cursa con hiperemia, tumefaccin e infiltracin leucocitaria de la
sinovial; el derrame intraarticular va a ser importantsimo, puede ser seroso,
seropurulento y purulento.
En el proceso inflamatorio inicialmente se da una vasoconstriccin, seguido de
una vasodilatacin que es lo que da la hiperemia y el enrojecimiento del tejido
inflamado. Se da un enlentecimiento del flujo de clulas blancas, el flujo
normalmente es laminar y central, pero al enlentecerse, las clulas migran
hacia la periferia del flujo sanguneo, se ponen en contacto con los vasos
sanguneos y se produce el desmadre quimiotctico que hay y toda la
inflamacin que se produce.
Se produce un flegmn capsular, donde los tejidos articulares estn
infiltrados por un exudado seropurulento, hay compromiso del cartlago
articular y el dao es irreparable.
Se da tambin compromiso seo, caracterizado por condrolisis y osteolisis, que
es un dao definitivo de la articulacin. Esto depende de la cantidad de horas
que tenga el proceso inflamatorio.
Desaparicin del cartlago articular:

pondr en contacto extremos seos

fusion,

=anquilosis sea.

Si se interpone tejido fibroso reparativo, se producir una anquilosis

fibrosa como secuela definitiva.

Sitios de infeccin ms comunes:

Rodilla

Cadera

Tobillo

Codo

Mueca

Hombro

Pelvis

El cuadro clnico clsico se caracteriza por fiebre, escalofros, dolor exquisito y

puntual en la articulacin, ttrada de Celso: Eritema/rubor, calor, hinchazn o
tumoracin y la impotencia funcional, por el aumento de lquido que produce
un aumento de presin y limita la funcin, adems de que la distensin de la
membrana sinovial, por sus mltiples terminaciones nerviosas, produce mucho
dolor.
Generalmente se trata de un nio o adolescente con sntomas febriles
(temperatura alta, escalofros, postracin, inapetencia) de inicio agudo, que se
instala en horas o pocos das y compromiso articular que es espontneo,
intenso al movilizar la articulacin, que aumenta el volumen, que produce un
enrojecimiento cutneo con aumento de calor local, impotencia funcional y una
posicin antilgica.
Hay una Puerta de entrada a nivel de piel que puede ser cualquier cosa, una
infeccin cutnea por un raspn, una pstula, fornculo, ntrax, imptigo,
sarna infectada o puede evolucionar en el curso de una enfermedad infecciosa:
septicemia, neumona estafiloccica, amigdalitis aguda.

La Clnica, sobre todo en nios ser que deja de mover su brazo, no deja que
se lo toquen, al movilizrselo llora.
En MsIs deja de caminar o camina con dificultad por dolor e impotencia funcional.
En la Cadera, no se observa tumefaccin x que es una articulacin profunda, presenta
dolor a la movilizacin: interna y externa o de abduccin, el cual se encuentra limitado.
Si la rodilla es la comprometida se encuentran signos inflamatorios, derrame articular :
signo del tmpano o del choque rotuliano.

Examen del lquido sinovial

La nica indicacin para NO punzar una rodilla que no tenga un foco de
infeccin en piel, con una sospecha de artritis sptica es no ser mdico. Todo
derrame articular hay que investigarlo.

DX: el objetivo de la puncin articular es obtener lquido articular que

generalmente va a ser turbio o purulento y deben estudiarse sus
caractersticas fsico-qumicas y tincin directa de Gram, cultivo y antibiograma.
El lquido articular normal es incoloro. En Artrosis o en lesiones por desgaste es
amarillento, en artritis sptica es cremoso o grisceo.
La viscosidad est en relacin a la presencia del hialuronato.
Cuando es Normal y en artrosis la filancia es de cm. En artritis reumatodea, gotosa o
sptica, est disminuido.

Probable PREGUNTA DE EXAMEN: saber interpretar un lquido articular, es

importante conocer los valores normales. Dice que lo que ms le importa es
que sepamos que la leucocitosis en el lquido articular vara y no es igual que
en el hemograma.
Examen celular del lquido (en rojo lo de la ppt, abajo los valores que dijo,
que son un poco distintos y les adjunto el cuadro que ms adelante en la clase
dice que es al que se refera, aunque no lo ley)

Normal: 100 leucocitos por mm3.

procesos no inflamatorios:1.000 a 2.000 clulas por mm3

procesos inflamatorios + de 10.000 cels x mm3

artritis spticas +100.000 cels x mm3 con predominio PMN.

Normal de prots: un 30% menor a la concent proteica del suero.

Proceso inflam: prots +

La glucosa del lquido sinovial en los procesos infecciosos est disminuida:

inferiores al 50% del valor sanguneo, siendo ms baja en procesos spticos.

Hasta 200 leucos es normal

De 200 a 2000: inflamatorio tipo I.
De 2000 a 50000: inflamatorio tipo II.
Ms de 50000 o 100000 leucos, dependiendo del autor, se comienza a
pensar que es un lquido de una artritis sptica.

Anlisis del lquido sinovial

nfasis al lquido articular sptico.

Este cuadro s lo ley, dando especial

Las bacterias consumen carbohidratos, degradan protenas, por lo tanto la

formacin del cuagulo de mucina, que es como un moco que se le forma al
lquido sinovial con esa caracterstica filante, se pierde.

Puncin articular
La incidencia de complicaciones por una artrocentesis es muy baja y la
incidencia de artritis sptica o de inoculacin por una artrocentesis, es menor
al 1%. Hay que saber hacer puncin articular!! Mnimo de rodilla.
Generalmente se toma el extremo superior externo de la patela y 1 cm abajo
se introduce la aguja con un ngulo de 25-30 hacia la articulacin, aspirando.

Sitio de puncin

Rodilla:

cuadrante speroexterno o sperointerno,

1 cm. Encima y por fuera o dentro de la

rtula.

Cadera

1,5 cm. por debajo del ligamento inguinal a 1

cm. por fuera de la arterial femoral-

Radiologa
Los signos radiolgicos de compromiso articular son tardos, apareciendo
despus de los 10 a 15 das, cuando ya la articulacin est limitada.
Los signos radiolgicos que se pueden encontrar son:

Articulacin normal: no descarta A.S.

Aumento de partes blandas periarticulares

Disminucin del espacio articular: = compromiso de cartlago.

Aumento del espacio articular. (cualquiera de las 2 cosas)

Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria

Borramiento

irregularidad del contorno articular.

Por ltimo, progresiva destruccin de las superficies articulares

Cintigrafa esqueltica: en estados iniciales del proceso infeccioso.

concentracin anormal del radiofrmaco en la articulacin

Ultrasonografa
Determina alteraciones de la capsula, contenido articular y alteraciones
vasculares de la articulacin. Sin embargo, no todos los centros cuentan con el
personal capacitado para poder hacer un US articular, ni con el equipo.

Rx AP: compromiso de espacio

articular
interfalngico
proximal
De dedo medio der xaumento
de partes blandas periarticular.
Compatible con artritis sptica

Diagnstico
Diferencial
La base de una buena anamnesis, un buen examen fsico y un buen Dx, es el
Dx diferencial. Lo primero que hay que hacer es dudar del Dx que hizo el
mdico que refiri.

Enfermedad reumtica activa

(artritis migratorias).

Artritis por cristales (gota o

seudogota).

Artritis reumatoidea
articular.

Artritis traumtica.

Procesos
periarticulares
blandas.

mono-

infecciosos
de
partes

Osteomielitis aguda.

Artritis seronegativas (Reiter,

artritis psoriasica)

artritis
asociada
a
enfermedad
inflamatoria
intestinal

Artritis tuberculosa y mictica

Artritis virales

Enfermedad de Lyme

Osteomielitis epifisaria

Artritis viral (varicela zoster,

parvovirus,B19, rubola)

Artritis
por
micobacterias

hongos

Artritis traumtica.
Endocarditis
bacteriana:
puede dar artritis spticas
mltiples
y
no
necesariamente
simtricas,
por
embolismos.
Puede
presentar A.S. en rodilla

derecha y codo izquierdo, por

ejemplo.

Leucemia.

Fractura.

Enf de Legg-Calv-Perthes.

Epifisiolisis de la cabeza del

fmur.

Enf del metab que afectan

las art

Sinovitis txica

Celulitis profunda.

Enfermedad del suero.

Colitis ulcerosa.

Prpura de S-Henoch

Tratamiento de la A.S.
1. Antibioticoterapia
2. Drenaje del exudado purulento
3. Inmovilizacin de la articulacin afectada
4. Reposo del paciente
5. Rehabilitacin
Generalmente se busca dar ATB de amplio espectro, usualmente se inicia con
Oxa y Clinda pensando en staph que es lo ms frecuente, ya luego se hacen los
anlisis de lquido, el cultivo, y se busca una MIC y se readecan ATB, pero es
importante iniciar el tratamiento de manera temprana!! Oxa y Clinda es una
buena combinacin, algunos tambin utilizan Vancomicina.
El Dr. Villalobos, infectlogo del HM, hizo un estudio en que la mayora de los
Staph que vienen de comunidad, terminan siendo hasta ms patgenos que los
mismos nosocomiales, y algunos son meticilino resistentes, de manera que en
el HM, por protocolo de infectologa, inician Vanco y Oxa, despus readecan
de acuerdo al cultivo que tengan y dejan alguno de los 2.
La idea entonces es dar la cobertura antibitica temprana para evitar el dao y
la progresin de la enfermedad!!
Algunas A.S. son de drenaje quirrgico, sobre todo las que son cerradas como
la articulacin de hombro, o cuando ya el proceso sptico es imposible
controlarlo con ATBs.
El reposo y la rehabilitacin son importantes para evitar secuelas.

Los siguientes cuadros NO los ley, dice que cambia mucho segn el libro de
texto que se consulte, la compaa farmacutica o el centro de salud en el que
se trabaje.
Insiste en el esquema que se utiliza en el Calde:

Oxacilina 2 g c/ 8 hrs.
Clindamicina 600 mg c/ 6 hrs.

Terapia Segn la edad si no se conoce el m.o.

El tratamiento antibitico :

stafilococo dorado, cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg.

por kilo de peso o 1 gramo cada 6 horas en el adulto.

gonococo o streptococo _ Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. por kilo

de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E.V. en el adulto.

El drenaje del exudado

24-48 hrs

quirrgico con artrotoma, por punciones articulares aspirativas

repetidas o por artroscopa.

Factores de mal pronstico

Retardo en el inicio del Tx > 7 dias

Edad < 1 ao

Infeccin de cadera y hombro (articulaciones cerradas que generalmente

requieren Qx)

Osteomielitis concomitante

Streptococo hemoltico grupo B o G

Compromiso de > 4 articulaciones (pensando que tiene una endocarditis

asociada, o que es migratorio o que se ha fallado con el Tx ATB).

Cultivos positivos despus de 7 das de Tx adecuado (va a requerir Cx)

Husped inmunocomprometido

Importante: recordar que es una emergencia! Hay que correr! El paciente

puede morir. El S. aureus es lo ms frecuente.
Lo del lquido es cultura general, para no cometer errores en un futuro.
Muy importante: los Dx diferenciales de la enfermedad!

R/ a preguntas (las preguntas casi no se escuchan):

Todo derrame articular agudo hay que punzarlo, porque hay que
estudiarlo, a no ser que ya se tenga un Dx. A excepcin de que se tenga
un foco sptico en piel que se pueda inocular, como una artritis
psoritica (no se punza porque est infectado en piel). Pacientes con
problemas de anticoagulacin, hemofilia, tambin es excepcin. En
resumen: las monoartritis agudas hay que punzarlas!!!
Todo paciente con una A.S. por Staph aureus tiene una bacteremia y
focos spticos asociados, hasta no demostrar lo contrario. La capacidad
que tiene S. aureus para producir focos infecciosos a larga distancia por
diseminacin hematgena, es altsima.
La penetrancia que tiene el ATB por diseminacin hematgena a la
membrana sinovial, es muy alta, sin embargo el paso hacia el lquido
sinovial no es tanto. La distribucin del medicamento por inoculacin

directa, se brinca el metabolismo de 1 y 2 paso, las activaciones y el

metabolismo normal del frmaco.
Ante la sospecha de A.S. por clnica, hay que iniciar cobertura rpido. Si
la bacteria est en sangre, su concentracin en el hemocultivo da el
tiempo de positividad, se detecta el metabolismo de la bacteria y as las
identifica. Dependiendo de la concentracin de bacteria en sangre, as
pita, entre ms rpido pite un hemocultivo, mayor posibilidad de que
sea positivo y no se deba a un contaminante, pero este proceso lleva
tiempo. La conducta correcta es tomar el cultivo, iniciar cobertura ATB y
despus modificarlo si es necesario.