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50-330-A-10
Matriaux de comblement :
techniques et effets indsirables
A. Pons-Guiraud
Rsum. Des matriaux de comblement dgradables ou non dgradables sont de plus en plus
frquemment injects pour obtenir attnuation ou mme effacement des rides et dpressions, ou remodelage
de certaines parties du visage. Les produits dgradables sont essentiellement le collagne bovin et lacide
hyaluronique, accessoirement lacide polylactique. Il existe parfois des ractions secondaires : immdiates et
mineures : hmatomes punctiformes, rythme ou lger dme avec disparition en 48 72 heures ; semiretardes : dme inflammatoire sensible, plus ou moins important, persistant de 2 7 jours avant de
disparatre sans squelle locale ; une pigmentation lacide hyaluronique peut sobserver notamment au
sillon nasognien et disparatre lentement en 3 6 mois ; retardes : rythmes et surtout granulomes
rythmatoviolacs, plus ou moins indurs, exceptionnellement pseudokystiques et/ou purulents type
dabcs apparaissant 1 4 semaines aprs linjection, parfois mme aprs un laps de temps plus long, ou
mme aprs plusieurs sances dinjections. Les ractions immdiates ou semi-retardes sont minimes et de
courte dure. Les effets secondaires retards, de type granulomateux, traits rapidement, disparaissent en
quelques semaines sans aucune squelle cutane. Deux tests intradermiques 15 jours dintervalle avant
linjection permettent de prvenir les ractions dhypersensibilit au collagne. Dans certains cas spcifiques
(antcdents de pathologies auto-immunes, de maladies allergiques ou de raction au collagne bovin), ils
sont galement pratiqus avant linjection dacide hyaluronique. Par rapport aux produits de comblement
non dgradables, lorigine deffets secondaires importants, ces produits biodgradables semblent
satisfaisants la fois sur le plan esthtique et mdical.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Face une qute permanente de l ternelle jeunesse , la demande
de comblement des rides est de plus en plus forte. Prludant
souvent des techniques chirurgicales plus radicales (dermabrasion,
lifting, resurfacing), des matriaux sont trs frquemment injects
pour obtenir attnuation ou effacement des rides et dpressions, et
pour le remodelage de certaines parties du visage.
Lgislation
RGLEMENTATION
A. Pons-Guiraud (Dermatologue)
Adresse e-mail: annick.pons-guiraud@wanadoo.fr
10, boulevard Malesherbes, 75008 Paris, France.
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Cosmtologie
Non biodgradables
Collagnes
origine animale
Zydermt, Zyplastt
Rsoplastt
origine humaine
Cosmoderm t
Cosmoplastt
Acides hyaluroniques
origine animale
Hylaformt, laform-Plust,
Hylaform FLt
Mac Dermolt R
origine non animale
Restylanet, Restylane FLt, Perlanet
Hyaludermt
Juvedermt1824HV 30
Matridurt
Hydrafill 1-2-3
Graisse autologue
Acide hyaluronique
origine non animale
Matridext
Acide polylactique
New-Fillt
Polymthylmtacrylate
(+ collagne)
Artecollt
Hydrogels acryliques
(+ acide hyaluronique)
Dermalivet
Dermadeept
Gels de polyacrylamide
Evolutiont
Aquamidt
Alkylamides
Bio-alcamidt
Dimthylsiloxane
Bioplastiquet
Gel de polyacrylamide
Outlinet
Produits biodgradables
COURT TERME (DE 6 8 MOIS)
INFORMATION ET CONSENTEMENT
MOYEN TERME
Collagnes
Collagne animal
Zydermt, Zyplastt (AMM en 1987/1988, marquage CE en 1995) :
purifi aprs hydrolyse slective des terminaisons tlopeptidiques
de la molcule, fractions les plus antigniques, ce collagne
amricain injectable, extrait du derme de buf, est prsent en
dispersion dans du solut physiologique.
Il existe trois formes commercialises : Zydermt I (35 mg/ml de
collagne), Zydermt II (65 mg/ml de collagne) et Zyplastt
(35 mg/ml de collagne rticul grce un traitement par la
glutaraldhyde).
Les trois produits contiennent 0,3 % de lidocane.
Indications.
Zydermt I : il est indiqu pour les corrections lgres et
superficielles des rides priorbitaires, des rides pribuccales sur peau
fine, de toutes les autres rides sur peau fine et notamment jugales.
Zydermt I, 0,5 ml, est prsent avec des aiguilles extrafines 32G qui
permettent dinjecter trs prudemment et trs superficiellement les
fines ridules sous-palpbrales.
Zydermt II : il est utilis principalement pour les rides profondes
des peaux grasses et paisses, notamment pour les sillons
nasogniens, les sillons intersourciliers, les rides jugales, les rides
horizontales du front et les cicatrices dacn.
Zyplastt : il est rserv aux rides profondes et aux dpressions
marques : sillons nasogniens et plis damertume, rides jugales,
contours angulomaxillaires, sillon sous-mentonnier.
Ce produit est galement utilis aux lvres pour redessiner le
contour des lvres chez la femme vieillissante, paissir des lvres
trop fines ou crer des lvres plus pulpeuses.
Les injections complmentaires des rides verticales des lvres
peuvent tre faites, en fonction de lpaisseur de la peau et de la
profondeur des rides, avec Zydermt I, II ou Zyplastt. En
complment, il est parfois utile de napper, avec Zyplastt et en
profondeur, toute la partie cutane de la lvre suprieure qui, avec
lge, a tendance saffaisser et samincir.
Cosmtologie
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Acides hyaluroniques
Prsent dans la matrice intercellulaire de la majorit des tissus
humains et animaux, notamment dans la peau, sans spcificit
despce ou de tissu, lacide hyaluronique est un
glycosaminoglycane dont les proprits viscolastiques justifient
depuis de nombreuses annes son emploi en ophtalmologie et en
rhumatologie. [1, 2, 7, 16]
Cette molcule, dont le pouvoir hydrophile est considrable,
diminue avec lge, entranant une moindre fixation deau dans les
tissus et donc une moins bonne tonicit cutan. [16]
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Prsentation
Il en existe plusieurs produits. [25]
Hylaformt (marquage CE en dcembre 1995) : forme rticule
dacide hyaluronique, extrait des crtes de coq, contenant 5,5 mg de
hyaluronane ou de hylan B et prsent en seringues de 0,5 et 1 ml ;
il existe, en fonction de la grosseur des perles, trois formes
injectables : Hylaformt Plus, Hylaformt, Hylaformt Fine Line.
Restylanet (marquage CE en septembre 1996) : cest un implant
dacide hyaluronique stabilis, obtenu par un procd de
fermentation gntique, donc dorigine non animale, contenant
20 mg/ml dacide hyaluronique et prsent en seringues de 0,5 ml
et 1 ml ; en fonction de la grosseur des perles de gel NASHA (non
animal stabilized hyaluronic acid), il existe trois produits : Restylane
Fine Linest, Restylanet et Perlanet, dont le choix est dtermin par
la profondeur et le site des rides. [23, 24]
Hyaludermt : hyaluronate de sodium 2 % non rticul forte
viscosit, ce qui permettrait sa persistance in situ par opposition la
non-rticulation.
Juvedermt 18, 24HV, 30HV : acide hyaluronique 24 % rticul,
avec les mmes indications dinjection que les autres acides
hyaluroniques.
Matridurt : hyaluronate de sodium 25 % rticul + hypromellose
dans une solution dacide lactique. Cet implant permet dinjecter
toutes les rides du visage.
Indications
Toutes les rides ou dpressions peuvent tre traites par lacide
hyaluronique :
les sillons nasogniens plus ou moins profonds ;
les rides jugales, surtout profondes, car le frip superficiel sur
peau fine nest pas vraiment une bonne indication ;
les sillons et dpressions labiomentonniers, condition que la
ptose ne soit pas trop importante, complts, pour un meilleur
rsultat, par linjection de la rgion angulomaxillaire ;
la rgion intersourcilire, en vitant dinjecter trop profondment
car la pntration dans un vaisseau peut entraner une ncrose
locale ;
les rides frontales, en prenant la prcaution dinjecter en trs
petites quantits afin dviter la formation dun chapelet ;
le pourtour buccal, pour mieux dfinir le dessin dune bouche
vieillissante, rendre les lvres plus boudeuses ou plus pulpeuses en
injectant plus profondment dans la partie rouge et mdiane des
deux lvres ;
les petites rides verticales sus- et sous-labiales, condition quil
nexiste pas une lastose solaire trop importante ;
enfin, les rides de la rgion priorbitaire ; elles ne doivent tre
traites que si la peau est relativement paisse ; en cas de peau fine
ou de simples ridules, il risque dy avoir une surcorrection
inesthtique, relativement durable.
Prcautions
Hylaformt : tant donn les rsidus aviaires contenus dans le
produit, il est bon de senqurir de lexistence dune ventuelle
allergie au poulet ou luf de poule.
Restylanet : les infections streptococciques rcidivantes ou des
antcdents de rhumatisme articulaire aigu doivent inciter la
prudence avant dinjecter ce produit driv dune protine
streptococcique.
Dans tous les cas, quel que soit lacide hyaluronique choisi, il est
ncessaire de se renseigner sur les implants prcdemment injects
dans les sites que lon doit traiter : mme plusieurs mois ou annes
aprs leur implantation, les produits non biodgradables ou
certains produits de composition inconnue peuvent, aprs injection
dacide hyaluronique sur le mme site, favoriser lapparition dune
raction inflammatoire parfois trs aigu.
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Cosmtologie
Cosmtologie
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Effets secondaires
Ractions immdiates :
1 jour 1 semaine
hmatomes
rythme
dme
Ractions semi-retardes :
1 3 semaines
Ractions retardes :
3 24 mois
Allergie :
rythme
granulomes++
abcs
Ncrose (erreur technique)
Granulomes :
acide polylactique
polyacrylamide
}
}
Dure
Traitement
volution
8 jours
Non systmatique,
parfois vitamine K
ou corticostrodes locaux
1 6 mois
# 3 mois
Aucun
ventuellement topiques cortisons
Disparition progressive
Disparition
Restitution ad integrum
Cicatrisation dirige
Corticostrodes intralsionnels + ou 5 FU
+ chirurgie ?
Laser ?
Cicatrice minime
Diminution ou persistance ?
1 mois 1 an
variable
?
Figure 1
Granulomes
aprs injection dacide hyaluronique.
Immdiates et mineures
Elles sont souvent lies la non-observance des recommandations :
hmatomes punctiformes que lon peut viter par lapplication de
vitamine K avant et/ou immdiatement aprs les injections;
rythme ou lger dme le long du trajet inject. Ces ractions,
frquentes et transitoires, disparaissent dans les 48 72 heures
suivant le traitement.
Semi-retardes
Aprs une injection trop superficielle de collagne bovin, notamment
Zydermt I ou II, on peut observer une ligne blanche visible qui ne
disparat quavec la dgradation du produit.
Dans quelques cas, et notamment aprs implant dacide
hyaluronique aux lvres, il peut apparatre 12 24 heures aprs
linjection un dme inflammatoire, sensible, parfois important,
persistant 2 7 jours et justifiant lapplication dun corticostrode
local. Il disparat toujours sans squelle et ne doit pas tre confondu
avec une raction dintolrance de type hypersensibilit retarde. [10,
Figure 2
Granulomes
aprs injection de collagne.
11]
Retardes
Le collagne bovin [3, 4, 5, 6, 19, 26] (Fig. 2) et les acides hyaluroniques [7,
(Fig. 1, 3) peuvent parfois entraner, aux sites dinjection, des
rythmes plus ou moins intenses ou des granulomes,
rythmatoviolacs et indurs, exceptionnellement pseudokystiques
et/ou purulents type dabcs. Ils apparaissent en gnral 1
18]
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Cosmtologie
Figure 4
Polymtacrylate
Figure 5
[11]
Hydrogels acryliques
Dermalivet : hydrogel acrylique (particules de 60 m disperses
dans un gel dacide hyaluronique).
Dermadeept : hydrogel acrylique pratiquement identique
Dermalivet mais dont les particules sont de 90 m.
Tous deux doivent tre injects dans le derme moyen et profond en
petites doses, sans aucune surcorrection.
Cosmtologie
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Effets secondaires
Dure
Traitement
volution
Ractions immdiates :
1 jour 1 semaine
hmatomes
rythme
dme
1 semaine 1 mois
corticostrodes :
locaux
gnraux
Ractions retardes :
6 mois 3 ans
granulomes :
trs indurs
visibles
violacs
variable :
plusieurs mois
plusieurs annes
dfinitive
antibiothrapie (cyclines)
antipaludens de synthse
corticostrodes par voie orale et intra-lsionnelle
5 fluorouracile
chirurgie
laser
Variable :
diminution des lsions par extrusion spontane
persistance des granulomes
disparition ponctuelle aprs chirurgie
rapparition aprs chirurgie
Polyacrylamides
Evolutiont : microsphres polyvinyliques en suspension dans un gel
rticul.
Aquamidt : gel de polyacrylamide rticul en solution aqueuse (CE
avril 2001) recommand par les chirurgiens esthtiques pour
redessiner les pommettes et lovale du visage.
Alkylamides
Bio Alcamidt : alkylamides dorigine synthtique.
Dimthylsiloxane
Bioplastiquet : pratiquement analogue la silicone fluide (encore
interdite en France dans lindication comblement des rides ). [33, 35]
RACTIONS SECONDAIRES APRS INJECTIONS
DE MATRIAUX NON BIODGRADABLES
Ractions immdiates
Elles peuvent tre trs inflammatoires, papulonodulaires,
rythmato-violaces. Elles sont transitoires et disparaissent en
quelques jours quelques semaines.
Ractions retardes
Le polymthylmtacrylate (Fig. 6) (Artecollt) peut occasionner des
granulomes dapparition tardive aprs injections (de 6 mois 2 ans),
rythmatoviolacs, sattnuant peu ou pas spontanment et plus
ou moins amliors par les injections intranodulaires de
corticostrodes.
Les hydrogels acryliques (Dermalivet, Dermadeept) (Fig. 7), trs
largement utiliss depuis 3 ans, sont lorigine de trop frquentes
ractions granulomateuses : les nodules, trs indurs, de consistance
Figure 6
Granulomes
aprs injection dhydrogel
acrylique.
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Cosmtologie
igure 8
Tableau 4. Histopathologie des granulomes tardifs conscutifs aux injections de produits de comblement pour rides (colorations spciales)
(daprs Tennstedt et Lachapelle [34]).
Bleu alcian
Bleu de toluidine
Giemsa
PAS
Mucicarmin
Polarisation
Formes des particules
Acide hyaluronique
(Hylaformt, Restylanet)
++
Mtachromasie
Mtachromasie
+
+
_
Flaques
Acide polylactique
(New-Fillt)
_
_
_
_
_
++
acres
Hydrogel acrylique
(Dermalivet, Dermadeept)
Mtachromasie
Mtachromasie
_
_
++
acres
Polymthylmtacrylate
(Artecollt)
_
_
_
_
_
_
rondes
Dimthylsiloxane
(Bioplastiquet)
_
_
_
_
_
_
acres
Cosmtologie
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Tests
Collagne
origine animale
Zydermt, Zyplastt
Rsoplastt
Autologue
Humain
Acide hyaluronique
origine animale
Hylaformt, Hylaform plust
Hylaform FLt
origine non animale
Restylanet, Restylane FLt
Perlanet
Juvedermt 18 24HV - 30
Hyaludermt
Matridurt
Matridext
Acide polylactique
New-Fillt
Polyacrylamide
Outlinet
oui
oui
non
?
Non biodgradables
Polymthylmtacrylate
(+ collagne)
Artecollt
Hydrogels acryliques
(+ acide hyaluronique)
Dermalivet
Dermadeept
Polyacrylamides
Evolutiont
Aquamidt
Alkylamides
Bio Alcamidt
Dimthylsiloxane
Bioplastiquet
Tests
oui (en raison du collagne)
en fonction de linterrogatoire pour lAH
(inutile pour les billes acryliques)
non
non
non
non ?
non
Produits biodgradables
Le double test intradermique avec le collagne bovin est
indispensable et indiscut depuis 1991, assurant ainsi une grande
scurit demploi et un nombre infime de ractions secondaires.
En ce qui concerne les acides hyaluroniques, les tests intradermiques
avant injections ne doivent pas tre systmatiques. Toutefois, des
ractions secondaires observes aprs injections dacide
hyaluronique, bien que peu frquentes, incitent les pratiquer dans
des cas prcis dfinis par linterrogatoire.
Ainsi, on doit tenir compte des antcdents mdicaux, esthtiques
et psychologiques.
Antcdents mdicaux : les pathologies auto-immunes, les maladies
allergiques volutives doivent tre prises en considration (asthme,
dermatite atopique) et peut-tre considres comme des contreindications, au mme titre que dans les cas dinjections avec le
collagne bovin. En effet, les ractions granulomateuses secondaires
aux injections dacide hyaluronique ont t constates
essentiellement chez les patients atteints soit de pathologies autoimmunes (rectocolite hmorragique, maladie de Crohn, polyarthrite
rhumatode, diabte, dysthyrodies, etc.), mconnues au moment des
injections et rvles par un interrogatoire postrieur aux injections,
soit de maladie atopique encore volutive.
Antcdents esthtiques : en cas de ractions secondaires aprs
injections dun des produits biodgradables (collagne ou acide
hyaluronique), il est prfrable de pratiquer les tests
intradermiques avec lautre produit, mme si lallergie nest pas
observe systmatiquement de faon concomitante dans les deux
cas.
Antcdents psychologiques : chez certaines patientes particulirement
anxieuses, refusant linjection de collagne bovin en raison de
lencphalite spongiforme bovine, ou facilement inquites des effets
secondaires de tout produit inject, il est prfrable et mme
recommand de pratiquer les tests avant les injections.
Ces prcautions et ces indications des tests ne peuvent pas
sappliquer lacide polylactique, produit dit dgradation lente.
Vu le dlai dapparition des ractions secondaires (plusieurs mois),
il est inutile de pratiquer pralablement un double test car il resterait
ngatif et naurait pas de signification prdictive.
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Cosmtologie
Commentaires
Lassociation de produits dgradables et de produits non
dgradables, sur le mme site, semble favoriser les ractions
granulomateuses. Il est donc dconseill dinjecter des produits
dgradables sur un site pralablement inject avec un produit non
dgradable ou inconnu, mme plusieurs mois ou annes auparavant. Une
raction inflammatoire risquerait dapparatre, raction dont
limputabilit serait difficile prciser.
Par ailleurs, les implants inconnus contenant de multiples
composants et non officiellement rpertoris sont galement
lorigine de ractions inflammatoires ou granulomateuses en cas
dinjection dun autre produit sur ces mmes sites.
Le marquage CE garantit la scurit du produit au niveau
fabrication et matriau, mais labsence de dossiers cliniques ne
permet pas de prsumer de sa tolrance in situ court et/ou long
terme. Il faudrait ventuellement envisager, nouveau, un dossier
dAMM.
Chaque effet secondaire doit tre dclar par le mdecin au
laboratoire fabriquant, lAgence franaise de scurit sanitaire des
produits de sant, dpartement matriovigilance et au groupe
Vigilance Peeling Injections Lasers (VIGIPIL) afin que lon connaisse
de faon plus prcise les effets dltres de chaque type de produit,
leurs aspects cliniques et leur volution dans le temps.
Cutans
Valeur rtrospective : un test positif lavant-bras pratiqu aprs la
constatation dune raction secondaire permet de confirmer
limputabilit du produit inject dans la raction constate au niveau
des sites injects.
Valeur prdictive : lintrt des tests pralablement aux injections
est incontestable. Cependant, la prdictivit est imparfaite car, dans
de rares cas, les ractions au niveau des tests apparaissent trop
tardivement pour viter la premire sance dinjection. Enfin, il peut
apparatre une sensibilisation aprs plusieurs sances
dinjections, notamment en cas de pathologie intercurrente.
Sanguins
La prsence danticorps anticollagne bovin nest pas prdictive
dune raction locale aprs injections. Cet examen sanguin nest
10
Conclusion
Une bonne connaissance pharmacologique et chimique des matriaux
injectables permet chacun des praticiens concerns de choisir, en
fonction de chaque patient, des implants satisfaisants.
Les effets secondaires dus aux produits de comblement des rides sont
certes peu nombreux eu gard au nombre de patients traits. Toutefois,
les produits dgradables peuvent entraner des ractions secondaires,
transitoires et rversibles, qui peuvent tre prvenues par un
interrogatoire minutieux et slectif des patients et/ou, selon le produit
choisi, par des tests pratiqus pralablement au traitement. Les produits
non dgradables peuvent dterminer lapparition trs tardive de
granulomes de trs longue dure ou mme parfois dfinitifs, source de
gne physique et morale considrable, et non prvisibles par les tests
intradermiques. Pour cette raison, il semble justifi de prfrer
lutilisation de produits dgradables, qui, malgr leur relative courte
dure in situ, apportent aux patients scurit, satisfaction physique et
psychologique.
Cosmtologie
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Rfrences
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