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DE ACCIDENTES E INCIDENTES
INVESTIGACIN INCIDENTE
LEVE
INVESTIGACIN ACCIDENTE:
GRAVE
AFILIACIN: EPS
MORTAL
CDIGO
AFP
CDIGO
Empleador
Contratante
Contrato de Aprendizaje
SEDE PRINCIPAL
Cdigo
Direccin
Telfono
Tipo de identificacin
NIT
CC
CE
NU
PA
Correo Electrnico (E-mail)
Fax
Cdigo
Departamento
No.
Cdigo
Municipio
Zona
NO
Telfono
Direccin
Departamento
Fax
Municipio
Zona
Tipo de vinculacin
Planta
Misin
Primer Nombre
Cooperado
Fecha de nacimiento
DA
MES
AO
Departamento
Estudiante o aprendiz
MES
Zona
MES(ES)
Tipo de identificacin
CC
CE
NU
Telfono
Cdigo
Municipio
DA
Segundo Apellido
Direccin
Sexo
M
F
Cdigo
DA(S)
Primer Apellido
Independiente
Segundo Nombre
MES
PA No.
Fax
Ocupacin habitual
Cargo
AO
TI
$
III. INFORMACION SOBRE EL EVENTO
Mixto
HH
MM
Municipio del
accidente
Cdigo
Viernes
ORIGINAL: ARL
Sbado
Domingo
Turnos
(3) Deportivo
(4) Recreativo o cultural
(5) Propios del trabajo
Zona donde ocurri el accidente Lugar donde ocurri el accidente
U
R
Dentro de la empresa
Fuera de la empresa
(2)reas de produccin
(7)Oficinas
(4)Corredores o pasillos
(9)Otro
(5)Escaleras
(20) Luxaciones
Especifique:
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(18)
(19)
Cabeza
Regin craneana
(crneo, cerebro, cuero
cabelludo)
Ojo (con inclusin de la rbita
y del nervio ptico)
Oreja
Boca (con inclusin de los
labios, dientes y lengua)
Nariz
Cara, ubicaciones no
clasificadas bajo otros
epgrafes
Cabeza, ubicaciones mltiples
Cabeza, ubicacin no
precisada
(2)
(3)
(31)
(32)
(33)
(34)
(38)
(39)
(4)
(41)
(53)
(54)
(55)
(56)
Rodilla
Pierna
Tobillo
Pie (a excepcin de los dedos
solos)
(57) Dedos, de los pies
(58) Miembro inferior, ubicaciones
mltiples
(59) Miembro inferior, ubicacin no
precisada
(6)
Ubicaciones mltiples
(61) Cabeza y tronco, cabeza y uno
o varios miembros
(62) Tronco y uno o varios
miembros
(63)
(68)
(69)
(7)
(71)
(72)
(73)
(74)
(78)
(79)
(9)
Un miembro superior y un
miembro inferior o ms de dos
miembros
Otras ubicaciones mltiples
Ubicaciones mltiples no
precisadas
Lesiones generales
Aparato circulatorio en general
Aparato respiratorio en general
Aparato digestivo en general
Sistema nervioso en general
Otras lesiones generales
Lesiones generales no
precisadas
Ubicacin no precisada
Contctenos: arlbolivar@segurosbolivar.com
(1)
(11)
(111)
(112)
(119)
(12)
(121)
(122)
(129)
(13)
(131)
(132)
(133)
(134)
(135)
(136)
(137)
(139)
(14)
(141)
Mquinas
Generadores de energa,
excepto motores elctricos:
Mquinas de vapor
Mquinas de combustin
interna
Otros
Sistemas de transmisin:
rboles de transmisin
Correas, cables, poleas,
cadenas, engranajes
Otros
Mquinas para el trabajo del
metal:
Prensas mecnicas
Tomos
Fresadoras
Rectificadoras y muelas
Cizallas
Forjadoras
Laminadoras
Otras
Mquinas para trabajar la
madera y otras materias
similares:
Sierras circulares
(142)
(143)
(144)
(149)
(15)
(151)
(152)
(159)
(16)
(161)
(169)
(19)
(191)
(192)
(193)
(194)
Otras sierras
Mquinas de moldurar
Cepilladoras
Otras
Mquinas agrcolas:
Segadoras, incluso segadorastrilladoras
Trilladoras
Otras
Mquinas para el trabajo en las
minas
Mquinas de rozar
Otras
Otras mquinas no clasificadas
bajo otros epgrafes:
Mquinas para desmontes,
excavaciones, etc., a excepcin
de los medios de transporte
Mquinas de hilar, de tejer y
otras mquinas para la industria
textil
Mquinas para la manufactura
de productos alimenticios y
bebidas
Mquinas para la fabricacin del
papel
(32)
(321)
(322)
(323)
(324)
(325)
(33)
(34)
(341)
(342)
(343)
(344)
(349)
(35)
(36)
(361)
(521)
(522)
(523)
(524)
(525)
(526)
(529)
(53)
(531)
(532)
(533)
Pisos
Espacios exiguos
Escaleras
Otras superficies de trnsito y de
trabajo
Aberturas en el suelo y en las
paredes
Factores que crean el ambiente
(alumbrado, ventilacin,
temperatura, ruidos, etc.)
Otros
Subterrneos:
Tejados y revestimientos de
galeras, de tneles, etc.
Pisos de galeras, de tneles,
etc.
Frentes de minas, tneles, etc.
(534)
(535)
(536)
(539)
(6)
Pozos de minas
Fuego
Agua
Otros
Otros agentes no clasificados
bajo otros epgrafes
(61) Animales:
(611) Animales vivos
(612) Productos de animales
(69) Otros agentes no clasificados
bajo otros epgrafes
(7)
Agentes no clasificados por
falta de datos suficientes
(1)
(11)
(12)
(2)
(21)
(22)
(23)
(24)
(3)
(31)
(32)
(33)
(34)
Cadas de personas
Cadas de personas con desnivelacin [cadas desde
alturas (rboles, edificios, andamios, escaleras,
mquinas de trabajo, vehculos) y en profundidades
(pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)]
Cadas de personas que ocurren al mismo nivel
Cadas de objetos
Derrumbe (cadas de masas de tierra, de rocas, de
piedras, de nieve)
Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de
escaleras, de pilas de mercancas)
Cadas de objetos en curso de manutencin manual
Otras cadas de objetos
Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a
excepcin de cadas de objetos
Pisadas sobre objetos
Choques contra objetos inmviles (a excepcin de
choques debidos a una cada anterior)
SI
(4)
(41)
(42)
(43)
(5)
(51)
(52)
(53)
(54)
(6)
(61)
(62)
(63)
(64)
(7)
(8)
(81)
(82)
(83)
(9)
(91)
(92)
NO
SI
NO
NOMBRE
FIRMA
HUBO TESTIGOS?
NO
SI
NOMBRE TESTIGO
TIPO DOCUMENTO
FIRMA TESTIGO
CARGO
No. DOCUMENTO
NOMBRE TESTIGO
TIPO DOCUMENTO
CARGO
No. DOCUMENTO
FIRMA TESTIGO
ORIGINAL: ARL
ORIGINAL: ARL
CAUSAS INMEDIATAS
DESCRIPCIN CDIGO (ESPECFICO)
CDIGOS
CAUSAS BSICAS
CDIGOS
ACTIVIDAD
RESPONSABLE
FECHA DE REALIZACIN
DA
MES
AO
DA
MES
AO
DA
MES
AO
DA
MES
AO
F: Fuente
ACTIVIDAD
M: Medio
RESPONSABLE
DA
MES
AO
DA
MES
AO
DA
MES
AO
DA
MES
AO
VI DATOS DE LA INVESTIGACIN
T: Trabajador
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
ZONA
LUGAR
U
DIRECCIN
FECHA DE LA INVESTIGACIN
DA
MES
AO
HORA:
DATOS DE INVESTIGADORES
NOMBRE
CARGO
TD
No. DOCUMENTO
LICENCIA S.O.
INVESTIGADOR ADICIONAL
FIRMA
FIRMA
No. DE DOCUMENTO
MES
AO
FECHA ENVIO DE
RECOMENDACIONES
DA
MES
AO
DA
MES
AO
DA
MES
AO
OBSERVACIONES:
CARGO
TD
No. DE DOCUMENTO
FECHA DE
DILIGENCIAMIENTO
INVESTIGACIN Y ANLISIS
DE ACCIDENTES E INCIDENTES
INVESTIGACIN INCIDENTE
LEVE
INVESTIGACIN ACCIDENTE:
GRAVE
AFILIACIN: EPS
MORTAL
CDIGO
AFP
CDIGO
Empleador
Contratante
Contrato de Aprendizaje
SEDE PRINCIPAL
Cdigo
Direccin
Telfono
Tipo de identificacin
NIT
CC
CE
NU
PA
Correo Electrnico (E-mail)
Fax
Cdigo
Departamento
No.
Cdigo
Municipio
Zona
NO
Telfono
Direccin
Departamento
Fax
Municipio
Zona
Tipo de vinculacin
Planta
Misin
Primer Nombre
Cooperado
Fecha de nacimiento
DA
MES
AO
Departamento
Estudiante o aprendiz
MES
Zona
MES(ES)
Tipo de identificacin
CC
CE
NU
Telfono
Cdigo
Municipio
DA
Segundo Apellido
Direccin
Sexo
M
F
Cdigo
DA(S)
Primer Apellido
Independiente
Segundo Nombre
MES
PA No.
Fax
Ocupacin habitual
Cargo
AO
TI
$
III. INFORMACION SOBRE EL EVENTO
Mixto
HH
MM
Municipio del
accidente
Cdigo
Viernes
COPIA: EMPRESA
Sbado
Domingo
Turnos
(3) Deportivo
(4) Recreativo o cultural
(5) Propios del trabajo
Zona donde ocurri el accidente Lugar donde ocurri el accidente
U
R
Dentro de la empresa
Fuera de la empresa
(2)reas de produccin
(7)Oficinas
(4)Corredores o pasillos
(9)Otro
(5)Escaleras
(20) Luxaciones
Especifique:
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(18)
(19)
Cabeza
Regin craneana
(crneo, cerebro, cuero
cabelludo)
Ojo (con inclusin de la rbita
y del nervio ptico)
Oreja
Boca (con inclusin de los
labios, dientes y lengua)
Nariz
Cara, ubicaciones no
clasificadas bajo otros
epgrafes
Cabeza, ubicaciones mltiples
Cabeza, ubicacin no
precisada
(2)
(3)
(31)
(32)
(33)
(34)
(38)
(39)
(4)
(41)
(53)
(54)
(55)
(56)
Rodilla
Pierna
Tobillo
Pie (a excepcin de los dedos
solos)
(57) Dedos, de los pies
(58) Miembro inferior, ubicaciones
mltiples
(59) Miembro inferior, ubicacin no
precisada
(6)
Ubicaciones mltiples
(61) Cabeza y tronco, cabeza y uno
o varios miembros
(62) Tronco y uno o varios
miembros
(63)
(68)
(69)
(7)
(71)
(72)
(73)
(74)
(78)
(79)
(9)
Un miembro superior y un
miembro inferior o ms de dos
miembros
Otras ubicaciones mltiples
Ubicaciones mltiples no
precisadas
Lesiones generales
Aparato circulatorio en general
Aparato respiratorio en general
Aparato digestivo en general
Sistema nervioso en general
Otras lesiones generales
Lesiones generales no
precisadas
Ubicacin no precisada
Contctenos: arlbolivar@segurosbolivar.com
(1)
(11)
(111)
(112)
(119)
(12)
(121)
(122)
(129)
(13)
(131)
(132)
(133)
(134)
(135)
(136)
(137)
(139)
(14)
(141)
Mquinas
Generadores de energa,
excepto motores elctricos:
Mquinas de vapor
Mquinas de combustin
interna
Otros
Sistemas de transmisin:
rboles de transmisin
Correas, cables, poleas,
cadenas, engranajes
Otros
Mquinas para el trabajo del
metal:
Prensas mecnicas
Tomos
Fresadoras
Rectificadoras y muelas
Cizallas
Forjadoras
Laminadoras
Otras
Mquinas para trabajar la
madera y otras materias
similares:
Sierras circulares
(142)
(143)
(144)
(149)
(15)
(151)
(152)
(159)
(16)
(161)
(169)
(19)
(191)
(192)
(193)
(194)
Otras sierras
Mquinas de moldurar
Cepilladoras
Otras
Mquinas agrcolas:
Segadoras, incluso segadorastrilladoras
Trilladoras
Otras
Mquinas para el trabajo en las
minas
Mquinas de rozar
Otras
Otras mquinas no clasificadas
bajo otros epgrafes:
Mquinas para desmontes,
excavaciones, etc., a excepcin
de los medios de transporte
Mquinas de hilar, de tejer y
otras mquinas para la industria
textil
Mquinas para la manufactura
de productos alimenticios y
bebidas
Mquinas para la fabricacin del
papel
(32)
(321)
(322)
(323)
(324)
(325)
(33)
(34)
(341)
(342)
(343)
(344)
(349)
(35)
(36)
(361)
(521)
(522)
(523)
(524)
(525)
(526)
(529)
(53)
(531)
(532)
(533)
Pisos
Espacios exiguos
Escaleras
Otras superficies de trnsito y de
trabajo
Aberturas en el suelo y en las
paredes
Factores que crean el ambiente
(alumbrado, ventilacin,
temperatura, ruidos, etc.)
Otros
Subterrneos:
Tejados y revestimientos de
galeras, de tneles, etc.
Pisos de galeras, de tneles,
etc.
Frentes de minas, tneles, etc.
(534)
(535)
(536)
(539)
(6)
Pozos de minas
Fuego
Agua
Otros
Otros agentes no clasificados
bajo otros epgrafes
(61) Animales:
(611) Animales vivos
(612) Productos de animales
(69) Otros agentes no clasificados
bajo otros epgrafes
(7)
Agentes no clasificados por
falta de datos suficientes
(1)
(11)
(12)
(2)
(21)
(22)
(23)
(24)
(3)
(31)
(32)
(33)
(34)
Cadas de personas
Cadas de personas con desnivelacin [cadas desde
alturas (rboles, edificios, andamios, escaleras,
mquinas de trabajo, vehculos) y en profundidades
(pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)]
Cadas de personas que ocurren al mismo nivel
Cadas de objetos
Derrumbe (cadas de masas de tierra, de rocas, de
piedras, de nieve)
Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de
escaleras, de pilas de mercancas)
Cadas de objetos en curso de manutencin manual
Otras cadas de objetos
Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a
excepcin de cadas de objetos
Pisadas sobre objetos
Choques contra objetos inmviles (a excepcin de
choques debidos a una cada anterior)
SI
(4)
(41)
(42)
(43)
(5)
(51)
(52)
(53)
(54)
(6)
(61)
(62)
(63)
(64)
(7)
(8)
(81)
(82)
(83)
(9)
(91)
(92)
NO
SI
NO
NOMBRE
FIRMA
HUBO TESTIGOS?
NO
SI
NOMBRE TESTIGO
TIPO DOCUMENTO
FIRMA TESTIGO
CARGO
No. DOCUMENTO
NOMBRE TESTIGO
TIPO DOCUMENTO
CARGO
No. DOCUMENTO
FIRMA TESTIGO
COPIA:EMPRESA
COPIA:EMPRESA
CAUSAS INMEDIATAS
DESCRIPCIN CDIGO (ESPECFICO)
CDIGOS
CAUSAS BSICAS
CDIGOS
ACTIVIDAD
RESPONSABLE
FECHA DE REALIZACIN
DA
MES
AO
DA
MES
AO
DA
MES
AO
DA
MES
AO
F: Fuente
ACTIVIDAD
M: Medio
RESPONSABLE
DA
MES
AO
DA
MES
AO
DA
MES
AO
DA
MES
AO
VI DATOS DE LA INVESTIGACIN
T: Trabajador
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
ZONA
LUGAR
U
DIRECCIN
FECHA DE LA INVESTIGACIN
DA
MES
AO
HORA:
DATOS DE INVESTIGADORES
NOMBRE
CARGO
TD
No. DOCUMENTO
LICENCIA S.O.
INVESTIGADOR ADICIONAL
FIRMA
FIRMA
No. DE DOCUMENTO
MES
AO
FECHA ENVIO DE
RECOMENDACIONES
DA
MES
AO
DA
MES
AO
DA
MES
AO
OBSERVACIONES:
CARGO
TD
No. DE DOCUMENTO
FECHA DE
DILIGENCIAMIENTO