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MINISTRIO DA SADE
Volume
Braslia DF
2014
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
PROBLEMAS RESPIRATRIOS,
CARDIOCIRCULATRIOS, METABLICOS,
NEUROLGICOS, ORTOPDICOS E
DERMATOLGICOS
2 edio
Atualizada
Volume
Braslia DF
2014
Projeto grfico:
Alisson Fabiano Sbrana
Diagramao:
Divanir Junior
Fabiano Bastos
Fotos:
Edgar Rocha
Jacqueline Macedo
Lisiane Valdez Gaspary
Radilson Carlos Gomes da Silva
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
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Coordenao:
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Colaborao:
Betina Soldateli
Carla Valena Daher
Cristiane Madeira Ximenes
Erika Pisaneschi
Ione Maria Fonseca de Melo
Gilvani Pereira Grangeiro
Paulo Vicente Bonilha Almeida
Renata Schwartz
Roberto Carlos
Roseli Calil
Sergio Tadeu Martins Marba
Equipe editorial:
Normalizao: Delano de Aquino Silva
Reviso: Khamila Silva e Silene Lopes Gil
Diagramao: Ktia Barbosa de Oliveira
SUMRIO
APRESENTAO_______________________________________________________________ 7
21 Dificuldade Respiratria____________________________________________________ 11
21.1 Reconhecimento
11
21.2 Identificao dos sinais de alerta
15
21.3 Diagnstico diferencial
15
21.4 Principais doenas respiratrias no perodo neonatal
17
Referncias 34
22 Suporte Ventilatrio________________________________________________________ 37
22.1 Fatores associados com leso pulmonar
37
22.2 Manejo do RN com insuficincia respiratria
39
22.3 Novas modalidades ventilatrias
55
Referncias 59
23 Terapias Auxiliares no Tratamento da Insuficincia Respiratria__________________ 63
23.1 Corticoide antenatal
63
23.2 Cuidados na sala de parto
64
23.3 Suporte hemodinmico
64
23.4 Processo infeccioso
65
23.5 Teraputica com surfactante
65
23.6 Vasodilatadores pulmonares
69
23.7 Corticosteroides ps-natais
76
23.8 Diurticos
77
23.9 Broncodilatadores
78
23.10 Estimulantes do centro respiratrio
79
Referncias 80
24 Cardiopatias Congnitas____________________________________________________ 83
24.1 Manifestaes clnicas
83
24.2 Principais cardiopatias congnitas
86
24.3 Diagnstico
90
24.4 Manejo
92
24.5 Transporte do RN com cardiopatia congnita
95
24.6 Consideraes finais
95
Referncias 97
25 Distrbios da Glicose_______________________________________________________ 99
25.1 Hipoglicemia
99
25.2 Hiperglicemia
105
Referncias 107
26 Distrbios do Clcio e Magnsio_____________________________________________109
26.1 Distrbios do clcio
109
26.2 Distrbios do magnsio
112
Referncias 115
27 Hemorragia Peri-Intraventricular____________________________________________117
27.1 Fisiopatologia
117
27.2 Fatores de risco
118
27.3 Quadro clnico
119
27.4 Diagnstico
119
27.5 Preveno
120
27.6 Tratamento
128
27.7 Prognstico
130
Referncias 132
28 Encefalopatia Hipxico-Isqumica___________________________________________135
28.1 Fisiopatologia
135
28.2 Manifestaes clnicas
136
28.3 Tratamento
138
Referncias 145
29 Crises Epilpticas_________________________________________________________149
29.1 Semiologia
149
29.2 Abordagem e tratamento
156
29.3 Prognstico
160
29.4 Preveno
161
Referncias 162
30 Problemas Ortopdicos____________________________________________________165
30.1 Afeces de etiologia congnita
169
30.2 Infeces musculoesquelticas neonatais
176
30.3 Afeces por traumatismos obsttricos
178
Referncias 181
31 Problemas Dermatolgicos_________________________________________________183
31.1 Cuidados com a pele do RN
183
31.2 Fenmenos fisiolgicos da pele do RN
183
31.3 Anormalidades do tecido subcutneo
184
31.4 Doenas cutneas diversas
186
31.5 Anomalias de desenvolvimento da pele do RN
195
31.6 Leses de pele nas infeces congnitas
196
Referncias 198
Ficha Tcnica dos Autores_____________________________________________________200
APRESENTAO
O Brasil tem firmado compromissos internos e externos para a melhoria da qualidade da
ateno sade prestada gestante e ao recm-nascido, com o objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil.
No ano de 2004, no mbito da Presidncia da Repblica, foi firmado o Pacto pela Reduo
da Mortalidade Materna e Neonatal, com o objetivo de articular os atores sociais mobilizados em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianas.
A reduo da mortalidade neonatal foi assumida como uma das metas para a reduo
das desigualdades regionais no Pas em 2009, sob a coordenao do Ministrio da Sade.
O objetivo traado foi de reduzir em 5% as taxas de mortalidade neonatal nas regies da
Amaznia Legal e do nordeste brasileiro.
No cenrio internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do
Milnio, entre as quais est a reduo da mortalidade de crianas menores de 5 anos de
idade, em dois teros, entre 1990 e 2015.
A taxa de mortalidade infantil (crianas menores de 1 ano) teve expressiva queda nas ltimas dcadas no Brasil, graas s estratgias implementadas pelo governo federal, como
aes para diminuio da pobreza, ampliao da cobertura da Estratgia Sade da Famlia,
ampliao das taxas de aleitamento materno exclusivo, entre outras. O nmero de bitos
foi diminudo de 47,1 a cada mil nascidos vivos em 1990, para 15,6 em 2010 (IBGE, 2010).
Entretanto, a meta de garantir o direito vida e sade a toda criana brasileira ainda no
foi alcanada, persistindo desigualdades regionais e sociais inaceitveis.
Atualmente, a mortalidade neonatal responsvel por quase 70% das mortes no primeiro
ano de vida, e o cuidado adequado ao recm-nascido tem sido um dos desafios para reduzir os ndices de mortalidade infantil em nosso Pas.
Nesse sentido, o Ministrio da Sade, reconhecendo iniciativas e acmulo de experincias
em estados e municpios, organizou uma grande estratgia, a fim de qualificar as Redes de
Ateno Materno-Infantil em todo Pas, com vistas reduo das taxas, ainda elevadas, de
morbimortalidade materna e infantil. Trata-se da Rede Cegonha.
A Rede Cegonha vem sendo implementada em parceria com estados e municpios, gradativamente, em todo o territrio nacional. Ela traz um conjunto de iniciativas que envolvem
mudanas no modelo de cuidado gravidez, ao parto/nascimento e a ateno integral
sade da criana, com foco nos primeiros dois anos e, em especial no perodo neonatal.
Ministrio
da
Sade
Baseia-se na articulao dos pontos de ateno em rede e regulao obsttrica no momento do parto, qualificao tcnica das equipes de ateno primria e no mbito das
maternidades, melhoria da ambincia dos servios de sade (Unidades Bsicas de Sade
UBS e maternidades) e a ampliao de servios e profissionais visando estimular a prtica
do parto fisiolgico, a humanizao e a qualificao do cuidado ao parto e ao nascimento.
Assim, a Rede Cegonha se prope garantir a todos os recm-nascidos boas prticas de
ateno, embasadas em evidncias cientficas e nos princpios de humanizao. Este processo se inicia, caso o RN nasa sem intercorrncias, pelo clampeamento tardio do cordo,
sua colocao em contato pele a pele com a me e o estmulo ao aleitamento materno
ainda na primeira meia hora de vida. Tambm objetivo a disponibilidade de profissional
capacitado para reanimao neonatal em todo parto-nascimento, garantindo que o RN
respire no primeiro minuto de vida (o minuto de ouro). Finalmente, como prev o Estatuto
da Criana e do Adolescente (Lei Federal n 8.069, de 13 de julho de 1990) e tambm a nova
normativa nacional sobre cuidado neonatal, a Portaria MS/GM n 930, de 10 de maio de
2012: garantir ao RN em todas as Unidades Neonatais brasileiras (pblicas e privadas) o livre
acesso de sua me e de seu pai, e a permanncia de um desses a seu lado, durante todo o
tempo de internao, esteja ele em UTI Neonatal, UCI convencional ou UCI canguru. Ainda
dentro dos procedimentos que compem a ateno integral neonatal, a realizao dos
testes de triagem neonatal: pezinho (em grande parte do Pas realizada na rede bsica de
sade), olhinho e orelhinha, entre outras. Uma observao importante que vai alm do que
deve ser feito, diz respeito ao que no precisa e no deve ser feito, ou seja, a necessidade
de se evitar procedimentos de rotina iatrognicos, sem embasamento cientfico, que so
realizados de forma acrtica, h dcadas, em muitos hospitais.
Na Rede Cegonha tambm constitui uma grande preocupao do Ministrio da Sade
a qualificao da puericultura do RN/lactente na ateno bsica, mas para tal essencial
uma chegada gil e qualificada do RN para incio de acompanhamento. De nada valer um
enorme e caro esforo pela sobrevivncia neonatal intra-hospitalar, se os profissionais da
unidade neonatal no investirem em um adequado encaminhamento para a continuidade da ateno neonatal, agora na ateno bsica de sade. Isso passa pelo contato com
a unidade bsica de referncia de cada RN, pela qualificao do encaminhamento com
cartas de encaminhamento que mais do que relatrios de alta retrospectivos da ateno
prestada, sejam orientadores do cuidado a ser seguido pelos profissionais da Ateno Bsica, em relao queles agravos que estejam afetando o RN (ictercia etc.). Nelas tambm
importante que sejam pactuados os fluxos para encaminhamento pela unidade bsica
de RN que demande reavaliao pela equipe neonatal, bem como o cronograma de seguimento/follow-up do RN de risco.
A presente publicao do Ministrio da Sade visa disponibilizar aos profissionais de sade
o que h de mais atual na literatura cientfica para este cuidado integral ao recm-nascido,
acima pontuado. Em linguagem direta e objetiva, o profissional de sade ir encontrar, nos
quatro volumes desta obra, orientaes baseadas em evidncias cientficas que possibilitaro ateno qualificada e segura ao recm-nascido sob o seu cuidado.
21
Dificuldade
Respiratria
Logo aps o nascimento, o recm-nascido (RN) ter de iniciar a respirao em poucos segundos. Seu pulmo dever transformar-se rapidamente de um rgo preenchido de lquido e com pouco fluxo sanguneo em um rgo arejado e com muito fluxo de sangue, que
seja capaz de executar uma forma inteiramente diferente de respirao, ou seja, a troca direta de gs com o meio ambiente. O sucesso no processo de adaptao imediata vida extrauterina depende essencialmente da presena de uma funo cardiopulmonar adequada.
Desse modo, os sinais e os sintomas de dificuldade respiratria so manifestaes clnicas
importantes e comuns logo aps o nascimento, sendo um desafio para os profissionais que
atuam em unidades neonatais. O desconforto respiratrio pode representar uma condio
benigna, como retardo na adaptao cardiorrespiratria, mas tambm pode ser o primeiro
sinal de uma infeco grave e potencialmente letal, sendo fundamental o reconhecimento
e a avaliao precoces de todo beb acometido.
A maioria das doenas respiratrias neonatais manifesta-se nas primeiras
horas de vida, de forma inespecfica e, muitas vezes, com sobreposio de
sinais e sintomas.
No entanto, possvel alcanar o diagnstico correto a partir da anlise cuidadosa da histria clnica materna e do parto, e dos sinais e sintomas clnicos, em conjunto com a propedutica de diagnstico por imagem.
21.1 Reconhecimento
Em razo das peculiaridades estruturais e funcionais ligadas imaturidade do sistema respiratrio, as doenas pulmonares no perodo neonatal exteriorizam-se clinicamente de
forma caracterstica e comum aos RNs. O conhecimento e a interpretao desses sinais
so teis para decidir o melhor momento de incio da interveno teraputica. Os sinais
e os sintomas que definem a propedutica respiratria esto voltados basicamente para
a observao e inspeo do RN, e podem ser agrupados naqueles que retratam o padro
respiratrio, o aumento do trabalho respiratrio e a cor1,2,3 (Quadro 1).
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Ministrio
da
Sade
Frequncia respiratria:
- taquipneia
Cor
- apneia
- respirao peridica
Batimento de asas nasais
Gemido expiratrio
Head bobbing
Retraes torcicas:
- intercostal
- subcostal
- supraesternal
- esternal
Cianose
Fonte: SAS/MS.
21.1.1 Taquipneia
As variaes da frequncia respiratria ocorrem em funo da alterao do volume corrente
e da necessidade de se manter a capacidade residual funcional (CRF). No perodo neonatal
os valores normais variam de 40 a 60 respiraes por minuto.
Considera-se taquipneia quando, em repouso ou durante o sono,
a frequncia respiratria mantm-se persistentemente
acima de 60 movimentos por minuto.
Essa condio, apesar de inespecfica, um dos sinais precoces presente na maioria das
doenas com comprometimento do parnquima pulmonar, incluindo a sndrome do desconforto respiratrio (SDR), a pneumonia e a atelectasia. A taquipneia pode apresentar-se
isoladamente ou acompanhada de outras alteraes respiratrias. A taquipneia isolada
mais comum nas alteraes extrapulmonares como hipertermia, sepse, distrbios metablicos e cardiopatias congnitas.
21.1.2 Apneia e respirao peridica
A apneia um distrbio do ritmo da respirao.
caracterizada por pausa respiratria superior a 20 segundos,
ou entre 10 e 15 segundos se acompanhada de bradicardia,
cianose ou queda de saturao de oxignio.
12
Os episdios de apneia que ocorrem nas primeiras 72 horas de vida geralmente resultam
de asfixia perinatal, infeces, hemorragia intracraniana, hipotermia, obstruo de vias areas, convulses e outras leses do sistema nervoso central. Por outro lado, a apneia da
prematuridade raramente manifesta-se antes de 48 horas de vida e sua incidncia est
diretamente relacionada idade gestacional. Acomete cerca de dois teros dos neonatos
com idade gestacional abaixo de 28 semanas. A apneia deve ser diferenciada da respirao peridica, que um padro respiratrio particular do RN pr-termo, caracterizado por
perodos de 10 a 15 segundos de movimentos respiratrios, intercalados por pausas com
durao de 5 a 10 segundos cada, sem repercusses cardiovasculares.
21.1.3 Batimento de asas nasais
O batimento das asas nasais representa a abertura e o fechamento cclico das narinas durante a respirao espontnea. O RN apresenta respirao exclusivamente nasal. Acredita-se
que a dilatao das narinas durante a inspirao diminua a resistncia da via area superior,
reduzindo o trabalho respiratrio.
21.1.4 Gemido expiratrio
O gemido expiratrio resulta do fechamento parcial da glote (manobra de Valsalva incompleta) durante a expirao para manter a CRF e prevenir o colapso alveolar nas situaes de
perda de volume pulmonar.
O gemido expiratrio um sinal muito comum nos RNs acometidos pela SDR.
21.1.5 Head bobbing
um sinal de aumento do trabalho respiratrio e representa o movimento para cima e para
baixo da cabea, a cada respirao, pela contrao da musculatura acessria do pescoo.
21.1.6 Retraes torcicas
Decorrem do deslocamento para dentro da caixa torcica, a cada respirao, entre as costelas (intercostal), nas ltimas costelas inferiores (subcostal), na margem superior (supraesternal) e inferior do esterno (xifoide). So observadas com frequncia no perodo neonatal,
em particular no RN prematuro, devido alta complacncia da caixa torcica (caixa mais
malevel). As retraes aparecem quando os pulmes se apresentam com complacncia
baixa (mais duro) ou quando h obstruo de vias areas superiores ou alteraes estruturais do trax. Nas situaes de baixa complacncia pulmonar, como na SDR, durante a
inspirao um excesso de presso negativa gerado no espao pleural para expandir os
pulmes. Como a caixa torcica muito complacente, a cada inspirao aparecem, inicial-
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Ministrio
da
Sade
21.1.7 Cianose
Pode-se classificar a cianose em localizada ou perifrica, e generalizada ou central. A primeira, tambm conhecida como acrocianose, aparece nas regies plantares e palmares. um
sinal benigno e comum no perodo neonatal, no representando doena sistmica grave.
A cianose central, envolvendo a mucosa oral, observada quando a concentrao de hemoglobina reduzida excede 5 g/dL, condio comum durante a hipoxemia grave. A cianose
central, quando presente, deve ser sempre investigada, procurando-se afastar cardiopatias
congnitas, hipertenso pulmonar e afeces graves do parnquima pulmonar.
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Falncia respiratria
Colapso circulatrio
M oxigenao
Gasping
Sufocao
Estridor
Apneia
Esforo respiratrio dbil
Bradicardia
Hipotenso arterial
M perfuso perifrica
Cianose, hipoxemia ou palidez
Fonte: SAS/MS.
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Ministrio
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Sade
Diculdade respiratria
Fraturas
Caixa
torcica
Vias
areas
Neuromusculares
Obstruo nasal
Atresia de coanas
Traqueomalcia
Bronomalcia
Anel vascular
Cardiovasculares
Hipovolemia
Anemia
Policitemia
Cardiopatias
HPPN
Edema cerebral
Hemorragia cerebral
Drogas
Transtornos musculares
Leso do nervo frnico
Leses da medula
Exames laboratoriais:
De acordo com suspeitas clnicas
Raio X de trax
Hemograma
Gasometria
Glicemia
Fonte: SAS/MS.
TTRN taquipneia transitria do RN
SDR sndrome do desconforto respiratrio
SAM sndrome de aspirao do mecnio
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Respiratria
Metabolismo
Acidose
Hipoglicemia
Hipotermia
Infeco
TTRN
SDR
Pneumonia
SAM
Escape de ar
Malformaes
(hipoplasia pulmonar,
enfisema lobar,
hrnia diafragmtica,
malformao
adenomatoide
cstica, derrame
pleural congnita)
Malformaes pulmonares:
Em geral essas doenas alteram a transio feto-neonatal, dificultando o processo de adaptao cardiorrespiratria ao nascimento e levando ao quadro de insuficincia respiratria
nas primeiras 72 horas de vida.5,6,7
21.4.1 Sndrome do desconforto respiratrio
A SDR a afeco respiratria mais frequente no RN pr-termo, sendo mais comum nos RNs
prematuros com menos de 28 semanas de gestao, do sexo masculino, em lhos de me
diabtica e nos que sofreram asfixia ao nascimento.8
A deficincia quantitativa e qualitativa do surfactante alveolar a principal causa da SDR.
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Ministrio
da
Sade
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Quadro radiolgico
O aspecto tpico de inltrado retculo-granular difuso (vidro modo) distribudo uniformemente nos campos pulmonares, alm da presena de broncogramas areos e aumento de
lquido pulmonar (Figura 3).
Figura 3 Aspecto radiolgico tpico da SDR
Critrios diagnsticos
Apesar de os quadros clnico e radiolgico serem bem definidos, os erros diagnsticos
ainda so comuns, principalmente nos casos mais leves. Deve-se considerar o diagnstico
de SDR quando houver:
Evidncias de prematuridade e imaturidade pulmonar.
Incio do desconforto respiratrio nas primeiras 3 horas de vida.
Evidncias de complacncia pulmonar reduzida, CRF diminuda e trabalho respiratrio
aumentado.
Necessidade de oxignio inalatrio e/ou suporte ventilatrio no invasivo ou invasivo por
mais de 24 horas para manter os valores de gases sanguneos dentro da normalidade.
Radiografia de trax mostrando parnquima pulmonar com velamento reticulogranular
difuso e broncogramas areos entre 6 e 24 horas de vida.
21.4.1.2 Tratamento
Est baseado na estabilizao metablica, reposio precoce de surfactante e ventilao
mecnica no agressiva (ver captulos 22 e 23 volume 3 desta obra).
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Ministrio
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Sade
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Figura 4A RN com 2 horas de vida Figura 4B RN com 24 horas de vida Figura 4C RN com 36 horas de vida
21.4.2.2 Tratamento
A evoluo benigna, com resoluo do quadro habitualmente em dois a trs dias.
21.4.3 Sndrome de aspirao do mecnio
Em aproximadamente 10% a 20% das gestaes pode-se observar lquido amnitico meconial, e 1% a 2% desses conceptos apresentar a SAM.
Considera-se grupo de risco para aspirao do mecnio:
RN com idade gestacional maior que 40 semanas.
RN que sofreu asfixia perinatal.
Apesar dos avanos no suporte ventilatrio, a mortalidade na SAM continua elevada, variando de 35% a 60% entre os RNs que necessitam de ventilao pulmonar mecnica.11,12
Os mecanismos que levam o mecnio a ser eliminado para o lquido amnitico permanecem controversos. So citados como fatores predisponentes o sofrimento fetal, a compresso mecnica do abdome durante o trabalho de parto e a maturidade fetal, entre outros.
Acredita-se que a aspirao possa ocorrer intratero quando o bem-estar fetal interrompido com a instalao da hipoxemia. Desencadeiam-se ento movimentos respiratrios tipo
gasping, com entrada de lquido amnitico meconial no interior da rvore respiratria. A
aspirao tambm pode ocorrer aps o nascimento, com as primeiras respiraes.
A aspirao do mecnio leva a fenmenos obstrutivos e inflamatrios. Quando o mecnio
muito espesso, pode ocorrer obstruo de grandes vias areas, levando a quadro de
sufocao. Quando as partculas so menores, h obstruo de vias areas distais, com
aparecimento de atelectasias. Em muitas unidades alveolares a obstruo segue um padro
valvular que permite a entrada de ar, mas no sua sada. O aprisionamento progressivo de
ar nos alvolos leva ao aparecimento de reas hiperinsufladas com aumento da CRF, e ao
baro/volutrauma.
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Ministrio
da
Sade
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Fonte: SAS/MS.
Critrios diagnsticos
Deve-se considerar o diagnstico de SAM quando houver histria de lquido amnitico
meconial, presena de mecnio na traqueia do RN e alterao radiolgica compatvel.
21.4.3.2 Tratamento
Ver captulos 22 e 23 volume 3 desta obra.
21.4.4 Sndrome de escape de ar
A SEAr uma entidade clnico-radiolgica que inclui espectro variado de doenas pulmonares e extrapulmonares, caracterizada pela presena de ar em regies normalmente
no aeradas, resultantes da perda de soluo de continuidade do epitlio respiratrio. Sua
classificao baseia-se na regio onde ocorre o acmulo de ar.
Possveis locais de acmulo de ar extrapulmonar:
Interstcio pulmonar = enfisema intersticial pulmonar (EIP).
Espao pleural = pneumotrax (Ptx).
Mediastino = pneumomediastino.
Pericrdio = pneumopericrdio.
Cavidade peritoneal = pneumoperitnio.
Tecido celular subcutneo = enfisema subcutneo.
Corrente sangunea = embolia gasosa.13
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Ministrio
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Sade
Enfisema intersticial pulmonar (EIP) ocorre com maior frequncia em RNs prematuros
com antecedentes de corioamnionite e que necessitam de ventilao mecnica. A maioria dos casos surge de forma gradual, nas primeiras 48 horas de vida. Deve-se suspeitar
24
do quadro em qualquer RN sob ventilao mecnica que apresenta piora dos parmetros
respiratrios, como aumento da necessidade de suporte ventilatrio.
Pneumomediastino frequentemente assintomtico, podendo, no entanto, ocorrer taquipneia leve, aumento do dimetro ntero-posterior do trax e hipofonese das bulhas
cardacas. Nos casos graves, observa-se sinais de baixo dbito cardaco.
Quadro radiolgico
A radiografia de trax o exame de eleio para o diagnstico das vrias formas de SEAr.
fundamental, tambm, para a determinao do tamanho e da extenso da coleo de ar e
da coexistncia de outras entidades que possam facilitar ou perpetuar o escape de ar, alm
de permitir o acompanhamento evolutivo e avaliar a eficcia da teraputica adotada. Na
grande maioria dos casos o aspecto radiolgico tpico, sendo possvel definir o diagnstico com relativa facilidade.
O enfisema intersticial pulmonar apresenta-se como colees de ar sob forma linear ou
cstica de tamanhos variados, localizadas ou difusas, comprometendo um ou ambos os
pulmes (Figura 6). Quando o EIP manifesta-se sob a forma linear, necessrio diferenci-lo do broncograma areo. Esse ltimo apresenta-se como imagens hipertransparentes
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Ministrio
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Sade
que se ramificam, localizadas, em geral, nos lobos inferiores, prximos ao hilo, no estando
presentes na periferia dos pulmes.
Figura 6 Aspecto radiolgico do enfisema intersticial pulmonar
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O aspecto radiolgico pode no ser to evidente nos casos de Ptx pequenos e no hipertensivos. Como no perodo neonatal as radiografias so realizadas geralmente com o
neonato na posio supina, a coleo de gs intrapleural tende a ficar confinada regio
anterior (superior). Nessa situao, se o Ptx pequeno, a radiografia de trax pode mostrar
somente um pulmo hipertransparente, de fcil identificao quando a coleo de ar unilateral. No entanto, quando ambos os pulmes so acometidos, se no houver forte suspeita diagnstica, o Ptx pode passar despercebido. Nesses casos, alm da hipertransparncia,
deve-se observar com ateno a imagem da silhueta cardaca, que pode se apresentar bem
delineada e ntida. Tal fato decorre do contraste proporcionado entre a coleo de ar na
poro medial do hemitrax e a borda cardaca. Em caso de dvida, recomenda-se utilizar
incidncias complementares, como as radiografias em perfil com raios horizontais ou, se
as condies clnicas permitirem, em decbito lateral com o lado acometido na posio
superior, e com raios horizontais. Nessas incidncias, a coleo de ar desloca-se para as
pores mais altas, facilitando a sua identificao.
Nos casos de pneumomediastino, observa-se rea de hipertransparncia contornando a silhueta cardaca, como se a envolvesse, elevando o timo da sua posio normal, com o aparecimento de imagem radiogrfica conhecida como sinal da vela ou da asa de morcego (Figura 9).
J no pneumopericrdio, visualiza-se rea de hipertransparncia envolvendo todo o corao, inclusive na sua borda inferior (Figura 10), o que o diferencia do pneumomediastino,
em que essa borda preservada.
Figura 9 Pneumomediastino
Figura 10 Pneumopericrdio
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Ministrio
da
Sade
Transiluminao torcica
A transiluminao til nos RNs sintomticos com grandes colees de ar no trax. Deve-se
realizar a aferio do tamanho e do formato do halo de luz produzido a partir da borda do
sensor e comparar as variveis obtidas em cada ponto com as da regio correspondente
no hemitrax contralateral. Considera-se a pesquisa negativa quando o halo for simtrico
em ambos os hemitrax e com tamanho inferior a dois centmetros, e positiva quando
o halo for simtrico e com dimetro superior a dois centmetros ou na presena de halo
assimtrico entre os dois hemitrax.
21.4.4.2 Tratamento
No Captulo 10 volume 2 desta obra est descrita a tcnica de drenagem do trax. Os captulos 22 e 23 volume 3 tratam do suporte ventilatrio e terapias auxiliares no tratamento
da insuficincia respiratria no perodo neonatal.
21.4.5 Hipertenso pulmonar persistente
A HPPN uma sndrome clnica caracterizada por hipoxemia grave e refratria, proveniente
da diminuio do fluxo sanguneo pulmonar e shunt direito-esquerdo por meio do forame
oval e/ou canal arterial. O curto-circuito extrapulmonar decorre do aumento relativo da
presso na artria pulmonar em relao sistmica. Esse quadro pode ocorrer de forma
primria ou secundria a uma srie de doenas cardiorrespiratrias neonatais.
Principais doenas associadas HPPN:
Sndrome da dificuldade respiratria.
Sndrome da aspirao de mecnio.
Hipoplasia pulmonar.
Cardiopatias congnitas.
Sepse, pneumonia.
Asfixia perinatal.
Sua incidncia varivel, sendo a mdia estimada em 1 a 2 casos para cada mil nascidos
vivos. uma das principais causas de bito entre os neonatos submetidos ventilao
pulmonar mecnica.14
A patogenia da HPPN ainda desconhecida; no entanto, pesquisas em modelos experimentais demonstram que estmulos antenatais como hipxia crnica e aumento de fluxo
sanguneo pulmonar alteram o desenvolvimento dos vasos pulmonares, levando a disfuno das clulas endoteliais e/ou musculares lisas. Tais fatos promovem desequilbrio na
produo de mediadores endoteliais vasoconstritores e vasodilatadores, resultando em al-
28
teraes funcionais e/ou estruturais dos vasos pulmonares. Assim, acredita-se que qualquer
fator que interfira no processo de adaptao cardiorrespiratria perinatal, desde a formao
e o desenvolvimento dos vasos pulmonares at a transio cardiopulmonar ao nascimento,
possa desencadear o aparecimento da sndrome.
21.4.5.1 Classificao
De acordo com as alteraes estruturais dos vasos pulmonares, as diferentes formas clnicas
de HPPN podem ser agrupadas em trs grandes grupos:
M-adaptao.
Mau desenvolvimento.
Subdesenvolvimento.
M-adaptao
Neste grupo esto as condies que se caracterizam por apresentar anatomia e desenvolvimento estrutural dos vasos pulmonares normais. A alta resistncia vascular pulmonar
decorre da vasoconstrio reativa e potencialmente reversvel. Essa categoria inclui HPPN
associada asfixia perinatal, sndromes aspirativas (SAM e aspirao de lquido amnitico),
SDR, sepse, pneumonias congnitas, distrbios metablicos, sndrome da hiperviscosidade (policitemia), alm dos casos iatrognicos como a hipo ou hiperinsuflao pulmonares
durante a ventilao mecnica. Em geral, esse grupo de pacientes apresenta boa resposta
aos vasodilatadores pulmonares.
Mau desenvolvimento
Esta categoria caracteriza-se por vasos pulmonares com a camada muscular espessada,
principalmente nas artrias de mdio calibre. Observa-se aumento da camada muscular
nos locais habitualmente muscularizados (regies pr-acinares), alm da extenso das
clulas musculares lisas para as regies intra-acinares, habitualmente no muscularizadas.
Tais alteraes esto presentes j ao nascimento, sugerindo origem antenatal. Pertencem
a esse grupo HPPN associada hipxia fetal crnica, ps-maturidade, uso materno de
anti-inflamatrios no hormonais e antidepressivos (inibidores seletivos da recaptao da
serotonina), filhos de me diabtica, cardiopatias congnitas que cursam com hiperfluxo
ou com hipertenso venosa pulmonar (estenose da veia pulmonar, drenagem anmala
das veias pulmonares, estenose mitral congnita, coartao da aorta e transposio dos
grandes vasos) e idiopticas (persistncia da circulao fetal). Esses pacientes apresentam
resposta varivel aos vasodilatadores pulmonares.
29
Ministrio
da
Sade
Subdesenvolvimento
Os achados anatomopatolgicos deste grupo caracterizam-se por hipoplasia do leito vascular pulmonar com reduo no nmero e muscularizao excessiva dos vasos. A restrio ao
fluxo sanguneo decorre dessas alteraes anatmicas, alm da vasoconstrio, j que esses
vasos so extremamente reativos. Nesta categoria esto HPPN associada s malformaes
pulmonares, como a hrnia diafragmtica congnita, sequncia do oligomnio, hidropisia
fetal e displasia capilar alveolar congnita, entre outras. Em geral, esse grupo de pacientes
no apresenta resposta aos vasodilatadores pulmonares.
21.4.5.2 Diagnstico
Quadro clnico
A sndrome geralmente manifesta-se em neonatos a termo ou ps-maduros; no entanto,
possvel que a sua ocorrncia em RN pr-termo seja subestimada. O quadro clnico
bastante varivel, dependendo da doena de base. Chama a ateno a desproporo entre
a gravidade da hipoxemia e o grau do desconforto respiratrio. Com frequncia esses RNs
necessitam de altas concentraes de oxignio para manter a oxigenao arterial, alm de
apresentarem extrema labilidade, com piora do quadro respiratrio e da saturao de O2 a
qualquer manipulao.
Quadro radiolgico
O exame radiolgico inespecfico. Pode haver proeminncia do tronco da artria pulmonar junto silhueta cardaca e cardiomegalia, mesmo na ausncia de disfuno cardaca
clinicamente detectvel. Usualmente, a aparncia da vasculatura pulmonar pouco proeminente (Figura 11). Em casos secundrios ao comprometimento do parnquima pulmonar, encontram-se alteraes radiogrficas tpicas da doena de base.
Figura 11 Aspecto radiolgico de um neonato com HPPN
Fonte: SAS/MS.
*Note os campos pulmonares pouco vascularizados pulmo preto
30
Ecocardiografia Doppler
o mtodo de eleio para o diagnstico e avaliao da eficcia das intervenes teraputicas na HPPN. A ecocardiografia permite documentar o grau de shunt direito-esquerdo
pelo canal arterial e/ou forame oval e a magnitude da hipertenso pulmonar. Alm disso, o
exame fundamental para avaliar o estado da contratilidade miocrdica e afastar doenas
estruturais cardacas, em particular as cardiopatias dependentes de shunt direito-esquerdo,
tais como estenose artica, interrupo do arco artico e sndrome da disfuno do ventrculo esquerdo.
Critrios diagnsticos
Um neonato pode ser considerado portador de HPPN quando:
Estiver em ventilao mecnica com FiO2 de 1,0 mantendo cianose central PaO2 (ps-ductal) abaixo de 100 mmHg ou SatO2 (ps-ductal) menor que 90%.
Apresentar labilidade nos nveis de oxigenao arterial, ou seja, mais que dois episdios
de queda da SatO2 abaixo de 85% no perodo de 12 horas, que necessitem de aumento
no suporte ventilatrio ou ventilao manual para revert-los.
Houver diferena da oxigenao arterial entre os stios pr-ductais (membro superior
direito) e ps-ductais (membros inferiores); considerar diferena significante quando o
gradiente de PaO2 pr e ps-ductal for superior a 20 mmHg ou de SatO2 pr e ps-ductal
superior a 5%.
Houver evidncias ecocardiogrficas de hipertenso pulmonar.
21.4.5.3 Tratamento
Ver captulos 22 e 23 volume 3 desta obra.
21.4.6 Pneumonia
A pneumonia neonatal um processo inflamatrio dos pulmes resultante de infeco
bacteriana, viral ou fngica ou de origem qumica. Com frequncia um dos primeiros sinais de infeco sistmica, estando associada a quadros como sepse e meningite neonatal.
Estima-se que a pneumonia ocorra em cerca de um tero dos neonatos que evoluem para
bito nas primeiras 48 horas de vida.15 As pneumonias neonatais tm sido classicamente
divididas em:
Precoces (at 48 horas de vida) predomnio de bactrias Gram-negativas.
Tardias predomnio de bactrias Gram-positivas.
31
Ministrio
da
Sade
As pneumonias precoces podem ser classificadas, de acordo com seu modo de aquisio em:
Adquiridas antes do nascimento ou congnitas.
Adquiridas durante o nascimento.
As pneumonias adquiridas antes do nascimento ou congnitas so processos pneumnicos que ocorrem no ambiente intrauterino por via transplacentria, secundrias infeco
sistmica materna (citomegalovirose, toxoplasmose, rubola, sfilis, listeriose, tuberculose e
aids) ou por aspirao de lquido amnitico infectado (corioamnionite). Em geral o quadro
associa-se com trabalho de parto prematuro, natimortalidade ou asfixia e insuficincia respiratria grave ao nascimento.
As pneumonias adquiridas durante o nascimento so processos inflamatrios que ocorrem
devido contaminao do feto ou do neonato por micro-organismos que colonizam o
canal de parto. Com frequncia, no se encontram antecedentes perinatais de risco, tais
como rotura prolongada de membranas amniticas, trabalho de parto prematuro ou corioamnionite. Podem ou no associar-se com asfixia ao nascimento e o quadro respiratrio
frequentemente indistinguvel da SDR e da TTRN.
21.4.6.1Diagnstico
As pneumonias neonatais em geral so de difcil identificao. As manifestaes clnicas e
radiolgicas so inespecficas, pois os sinais e sintomas respiratrios e os de reao inflamatria sistmica so comuns a outros quadros pulmonares e extrapulmonares. Os parmetros
laboratoriais tambm so de pouco valor, pois indicam alteraes sistmicas inespecficas. A procura do agente muitas vezes infrutfera devido s dificuldades na obteno de
amostras da regio pulmonar acometida sem contaminao pelos micro-organismos que
colonizam as vias areas. Assim, deve-se suspeitar de pneumonia neonatal em qualquer RN
com desconforto respiratrio acompanhado de hemocultura positiva ou de dois ou mais
critrios expostos na Quadro 3.16
32
Quadro 3 Fatores de risco e parmetros clnicos, radiolgicos e laboratoriais para definio de pneumonia neonatal16
Corioamnionite clnica:17
Fatores de risco
Sinais clnicos
sugestivos de sepse
Imagens radiolgicas
que permanecem
inalteradas por mais de
48 horas (Figuras 12A,
12B)
Triagem laboratorial
positiva para sepse
Fonte: SAS/MS.
A RN prematuro com insuficincia respiratria e antecedentes de corioamnionite (agente isolado: E. coli)
B RN prematuro tardio com quadro sptico agudo (agente isolado: Estreptococo beta-hemoltico do grupo B)
33
Ministrio
da
Sade
Referncias
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34
35
Suporte
Ventilatrio
22
Os avanos nos cuidados intensivos neonatais nas ltimas dcadas relacionam-se intimamente com o desenvolvimento de medidas mais efetivas para o controle da insuficincia
respiratria. Incluem desde o uso de recursos simples, aplicados de forma no invasiva
como a presso positiva contnua de vias areas (CPAP), at a utilizao de tecnologias mais
sofisticadas, como ventilao de alta frequncia. Deve-se ressaltar, entretanto, que o salto
de qualidade na assistncia respiratria se deu com a prtica de uma abordagem obsttrica
mais ativa no manejo do parto prematuro.
So relevantes qualidade da assistncia respiratria:
Uso antenatal de corticosteroide.
Teraputica de reposio do surfactante.
xido ntrico inalatrio.
Apesar desses progressos, as afeces do aparelho respiratrio constituem-se, ainda, em
causa importante de morbimortalidade neonatal. Com frequncia prolongam o tempo de
internao hospitalar e limitam o prognstico. Portanto, a estabilizao das desordens respiratrias continua sendo um dos principais desafios no perodo neonatal. Tanto os bitos
como as complicaes ocorrem, em geral, na fase aguda da doena, sendo em grande
parte limitados aos RNs prematuros de muito baixo peso. O manejo desses RNs complexo,
pois alm da insuficincia respiratria apresentam graus variados de disfuno de mltiplos rgos. Assim, fundamental a monitorizao constante e a instituio precoce da
teraputica adequada, evitando-se os grandes riscos de iatrogenias e tendo-se em mente
a antecipao e a preveno das possveis complicaes decorrentes da prpria doena e
da prematuridade.
22.1 Fatores associados com leso pulmonar2,3
O pulmo do RN especialmente vulnervel a leses. Os principais fatores associados com
o desenvolvimento de leso pulmonar so:
Prematuridade.
Oxignio.
Ventilao com presso positiva.
Infeco.
Biotrauma.
37
Ministrio
da
Sade
22.1.1 Prematuridade
Sabe-se que o desenvolvimento e o crescimento pulmonar fetal relacionam-se diretamente
com a idade gestacional. Assim, os pulmes de um RN pr-termo apresentam uma srie
de caractersticas que os tornam susceptveis leso. A estrutura bsica para as trocas gasosas rudimentar, no existindo, ainda, os verdadeiros alvolos. As clulas epiteliais no
desenvolveram a capacidade plena para produzir e secretar o surfactante e as vias areas,
com frequncia, esto preenchidas de lquido por causa da imaturidade da barreira alvolo-capilar. Alm disso, a caixa torcica instvel por causa do desenvolvimento incompleto
da estrutura musculoesqueltica.
22.1.2 Oxignio
A leso pulmonar induzida pelo oxignio deflagrada pela produo excessiva de radicais
txicos, como superxido, perxido de hidrognio e radicais livres. O RN, em especial o
prematuro, mais vulnervel a esse tipo de leso, porque os sistemas antioxidantes ainda
no se desenvolveram completamente. Os metablitos ativos do oxignio provocam dano
tecidual por causa da oxidao de enzimas, inibio das proteases e da sntese de DNA,
diminuio da sntese de surfactante e induo da peroxidao lipdica.
22.1.3 Ventilao com presso positiva
Os dois principais fatores relacionados com o aparecimento de leso pulmonar durante a
ventilao mecnica so a instabilidade alveolar, gerando atelectasias, e a hiperdistenso
regional.
O atelectrauma a leso pulmonar provocada pelos ciclos repetidos de colapso e reexpanso alveolar. Durante a ventilao mecnica, a perda progressiva do volume dos pulmes,
com surgimento de reas de atelectasias, no apenas consequncia, mas tambm causa
de leso pulmonar. Dessa forma, estratgias ventilatrias que utilizam baixas presses ao
final da expirao se associam com maior grau de leso pulmonar.
O volutrauma a leso causada pela hiperdistenso das estruturas pulmonares, consequente ao uso de altos volumes correntes durante a ventilao mecnica. Acredita-se que o
estiramento das vias areas terminais e do endotlio capilar d origem leso, aumentando
a permeabilidade capilar, com extravasamento de fluidos, protenas e sangue.
A baixa complacncia pulmonar associada caixa torcica relativamente
complacente faz com que o RN pr-termo, durante a ventilao mecnica,
fique sujeito tanto ao atelectrauma como ao volutrauma.
38
22.1.4 Infeco
Sabe-se que os processos infecciosos antenatais (corioamnionite), assim como os adquiridos aps o nascimento, contribuem para o desenvolvimento da displasia broncopulmonar
(DBP). Presume-se que o sequestro de clulas inflamatrias nos pulmes e a liberao de
mediadores inflamatrios sejam os mecanismos responsveis pela leso.
22.1.5 Biotrauma
Uma srie de evidncias clnicas e experimentais tem sugerido que a produo de mediadores inflamatrios seja a via final comum dos vrios processos envolvidos na leso pulmonar aguda. Supe-se que os mediadores inflamatrios desencadeiem uma srie de reaes
inflamatrias em cascata, culminando com leso tecidual local e a distncia, contribuindo
para a falncia de mltiplos rgos.
22.2 Manejo do RN com insuficincia respiratria
22.2.1 CPAP nasal
22.2.1.1 Mecanismo de ao e indicaes
A CPAP nasal, associada aos avanos nos cuidados respiratrios, na terapia de suporte e
nos sistemas de monitorizao, surge como uma perspectiva de ventilao no invasiva
para minimizar a leso pulmonar.4,5,6 Seu emprego fundamentado nos seguintes efeitos:
Estabiliza a caixa torcica e otimiza a funo do diafragma.
Previne o colapso alveolar e melhora a complacncia pulmonar. Em consequncia, aumenta
o volume corrente efetivo, estabiliza a ventilao-minuto e diminui o trabalho respiratrio.
Aumenta a capacidade residual funcional (CRF), adequando os distrbios da relao ventilao/perfuso. Como resultado, diminui o shunt intrapulmonar e melhora a oxigenao arterial.
Conserva a funo do surfactante alveolar, prevenindo os ciclos repetidos de colapso e
insuflao das vias areas distais.
Redistribui o lquido pulmonar, melhorando a mecnica respiratria.
Estabiliza e aumenta o dimetro das vias areas superiores, prevenindo sua ocluso e
diminuindo sua resistncia.
Reduz a resistncia inspiratria por dilatao das vias areas, o que torna possvel a
oferta de maior volume corrente para uma determinada presso, diminuindo, assim, o
trabalho respiratrio.
39
Ministrio
da
Sade
Com base nesses efeitos, a CPAP largamente utilizada no controle da insuficincia respiratria nas unidades neonatais. Na fase aguda da SDR, a aplicao precoce da CPAP diminui a
necessidade de ventilao mecnica invasiva. O efeito benfico mais evidente da CPAP observado durante a fase de retirada da ventilao mecnica, pois seu emprego por meio de dispositivos nasais facilita a extubao traqueal, diminuindo a necessidade de reintubao.7,8,9,10,11
Indica-se a CPAP principalmente nas seguintes condies:
RN com peso inferior a 1.500 g, na presena de qualquer sinal de aumento
do trabalho respiratrio. Nesse caso, instalar a CPAP precocemente,
se possvel desde o nascimento.
RN com peso superior a 1.500 g mantendo SatO2 abaixo de 89% em
oxignio igual ou superior a 40%.
Ps-extubao traqueal para todos os RNs com peso inferior a 1.500 g.
Apneia neonatal.
Estas situaes clnicas englobam grande variedade de doenas em que se pode cogitar
o uso da CPAP nasal. Entre elas destacam-se, alm da SDR, taquipneia transitria do RN,
sndrome de aspirao meconial, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, traqueomalcia, paralisia diafragmtica, entre outras.
22.2.1.2 Tcnica
Pelo custo relativamente baixo, o emprego da CPAP tem sido muito estimulado. No entanto, essa recomendao deve ser analisada com ressalvas, pois muitas vezes, sob alegao de falta de recursos, a aplicao da CPAP realizada com tcnicas artesanais e com
materiais improvisados. Tal quadro pode ocultar outras deficincias estruturais, como as
de recursos humanos.
Para se obter sucesso com o emprego da CPAP fundamental o empenho,
muitas vezes desgastante, da equipe multiprofissional na adequao e
manuteno do sistema e, principalmente, na vigilncia contnua do RN.12
Ao decidir-se por usar a CPAP, os seguintes princpios devem ser colocados em prtica:
Aplicar a CPAP utilizando pronga nasal, por ser um mtodo no invasivo e pela facilidade
de uso. Deve-se escolher o tamanho da pronga de tal forma que no haja escape de gases
pelas narinas. O uso da pronga nasal apresenta como desvantagem a perda de presso
que ocorre quando a pea se desloca das narinas, se no estiver bem fixada, e o escape
de ar pela boca.
Evitar a CPAP com cnula traqueal, principalmente no RN de muito baixo peso. A cnula
traqueal impe grande resistncia, em especial as de menor dimetro (2,5 mm), predis-
40
CPAP NASAL
2. Utilizando o respirador
7A
O2
Ar comp
2
3
Pronga
6
Three-way
5 cm
Aquecedor
Slo dgua
2
3
5 cm H2O
1. Fluxmetro
2. Respirador
3. Sada de fluxo de ar para o RN
4. Umidificador com aquecimento
5. Misturador de O2/Ar (Blender)
6. RN com touca e pronga nasal
7A. Retorno de circuito do paciente para o Respirador
7B. Circuito do paciente para o frasco
8. Circuito do Respirador (Presso)
Fonte: (LOBO et al., 2003).
1 - Utilizando o O2 e o ar comprimido direto da fonte
7 cm. O tubo deve ficar imerso a uma profundidade de 5 cm (para gerar uma presso
positiva de 5 cm H2O).
Posicionar o RN em posio supina (decbito dorsal), com a cabea elevada aproximadamente a 30 graus.
41
Ministrio
da
Sade
Aspirar previamente a oro e a nasofaringe e instalar uma sonda gstrica n 8 ou 10, mantendo-a aberta para descompresso do estmago (exceto quando o RN estiver sendo
alimentado).
gestacional do RN:
-- 0 para RN com peso menor que 1 kg.
-- 1 para RN pesando 1 kg.
-- 2 para RN pesando 2 kg.
-- 3 para RN pesando aproximadamente 3 kg.
-- 4 para RN com peso acima de 3 kg.
Molhar a pronga nasal com gua ou soluo salina; colocar a pronga com a curvatura para
baixo e para dentro da cavidade nasal.
Ajustar os dois lados do circuito de tubos face e cabea do beb, mantendo a cnula
nasal afastada do septo nasal (Figura 14).
Figura 14 Fixao da pronga para CPAP nasal25
42
importante que a pronga no encoste no septo nasal e nem fique com muita
mobilidade. O atrito pode causar leses graves, com consequncias estticas
desastrosas.
de filme transparente e/ou hidrocoloide para proteo de partes moles da narina e septo,
porm esse procedimento no elimina a necessidade de cuidados para que a pronga no
encoste no septo.
Evitar aspirar as narinas, as quais podem ser mantidas prvias com instilao de soluo
salina e aspirao pela boca.
Aspirar a boca, a faringe e o estmago a cada duas ou quatro horas, ou quando necessrio.
Alterar periodicamente a posio do RN.
Trocar o circuito a cada trs dias.
22.2.1.4 Acompanhamento clnico e laboratorial
Logo aps a instalao da CPAP, deve-se observar os seguintes parmetros e reajustar o
suporte ventilatrio, se necessrio:
Caso no haja melhora do desconforto respiratrio, aumentar inicialmente a presso (1
cmH2O) e a seguir o fluxo (1 a 2 L por vez).
Se SatO2 for menor que 86%, aumentar a FiO2 e, a seguir, a presso.
Observar a oscilao da presso das vias areas (monitor de presso) a cada movimento
respiratrio. Se a oscilao da presso em relao linha de base for superior a 2 cmH2O,
aumentar o fluxo e, a seguir, a presso.
43
Ministrio
da
Sade
Se, na avaliao radiolgica, o volume pulmonar for inferior a sete costelas posteriores,
Fonte: SAS/MS.
Aps os ajustes, realizar os reajustes com base na anlise peridica dos valores da SatO2
44
-- SatO2 < 86% ou PaO2 < 50 mmHg em FiO2 > 0,60 e presso de 8 cmH2O.
-- PaCO2 > 65 mmHg.
-- Dois ou mais episdios de apneia por hora, com necessidade de ventilao com presso positiva para revert-los.
-- Acidose (pH < 7,20).
Diminuio da
complacncia pulmonar
Sequncia de ajuste:
1 Fluxo: 6 a 8L/minuto
2 PIP: expansibilidade torcica e VC
3 PEEP: 4 a 6cmH2O
volume pulmonar Rx de trax
4 Ti: 0,3 segundos curva de fluxo
5 Te > 0,3 segundoscurva de fluxo
6 FR: 30 a 60 ciclos/minutoPaCO2
entre 40 e 60mmHg
7 FiO2: SatO2 entre 86 e 93%
RN NO MELHORA5
Aumento daresistncia
de vias areas
Alteraes no
controle da respirao
Sequncia de ajuste:
1 Fluxo: 6 a 8L/minuto
2 PIP: expansibilidade torcica e VC
3 PEEP: 3 a 5cmH2O volume pulmonar
Rx de trax
4 Ti: 0,4 a 0,5 segundos curva de fluxo
5 Te > 0,5 segundos curva de fluxo
6 FR: 30 a 60 ciclos/minuto PaCO2
entre 40 e 60mmHg
7 FiO2: SatO2 entre 86 e 93%
Sequncia de ajuste:
1 Fluxo: 6L/minuto
2 PIP: expansibilidade torcica e VC
3 PEEP: 3 a 4cmH2O volume
pulmonar Rx de trax
4 Ti: 0,3 a 0,5 segundos curva de fluxo
5 Te > 0,6 segundos curva de fluxo
6 FR: 20 a 40 ciclos/minuto PaCO2
entre 40 e 60mmHg
7 FiO2: SatO2 entre 86 e 93%
RN MELHORA6
Fonte: SAS/MS.
45
Ministrio
da
Sade
46
O ajuste do limite de presso inspiratria (PIP) determina o volume corrente (VC) que se
47
Ministrio
da
Sade
necessrios tempos mais prolongados, por volta de 0,5 segundo. O ajuste fino do Ti s
possvel se houver monitorizao da curva de fluxo. Devem escolher valores de Ti para
manter o fluxo inspiratrio em zero no menor espao de tempo possvel.
Na escolha do tempo expiratrio (Te) tambm deve-se levar em considerao a constante de tempo do sistema respiratrio. Recomenda-se que o Te dure, no mnimo, de 3
a 5 constantes de tempo para que o alvolo se esvazie at o volume determinado pela
CRF. Quando se ventila com tempos expiratrios inferiores a 3 a 5 constantes de tempo,
a expirao incompleta e h aprisionamento de gs no interior dos alvolos ao trmino
da expirao, sendo esse fenmeno denominado de autoPEEP. A superdistenso alveolar
decorrente do autoPEEP desencadeia queda da complacncia pulmonar e do volume
corrente, alm de compresso dos capilares alveolares, com hipoxemia e hipercapnia.
A frequncia respiratria (FR) um dos principais determinantes do volume minuto e,
portanto, da ventilao alveolar. Dessa maneira, a seleo da FR relaciona-se diretamente
com a manuteno da presso parcial de gs carbnico alveolar e arterial. Aps os ajustes
do volume corrente pela PIP, do volume pulmonar pela PEEP e do tempo de enchimento
alveolar pelo Ti, a escolha da FR depende dos valores da PaCO2 obtidos na gasometria.
Deve-se ajustar a frequncia para manter os nveis de PaCO2 entre 40 e 60 mmHg.
22.2.2.5 Conduo da ventilao mecnica aps os ajustes iniciais do ventilador
Uma vez ajustados os parmetros do aparelho, fundamental verificar se eles esto adequados, o que s possvel com monitorizao contnua do RN, sobretudo dos gases sanguneos e, se possvel, da mecnica pulmonar. Logo aps conectar o ventilador ao RN,
devem-se avaliar:
Nveis de umidificao e aquecimento dos gases e condies da cnula traqueal, como permeabilidade, fixao e posio de sua extremidade distal nas vias areas, periodicamente.
Sinais clnicos de aumento do trabalho respiratrio (agitao e retraes da caixa torcica)
e cianose.
Estado hemodinmico: pulsos, perfuso perifrica, presso arterial, dbito urinrio e
frequncia cardaca.
Gasometria arterial: a anlise dos gases sanguneos, aliada aos parmetros clnicos , ainda, o melhor indicador da necessidade de modificaes do suporte ventilatrio.
Deve-se procurar manter os seguintes valores:
pH > 7,20 nas primeiras seis horas de vida e, a seguir, acima de 7,25.
PaCO2 entre 40 e 60 mmHg.
PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 86 e 93%.
Nota: ao colher sangue para a gasometria arterial, atentar para o local de coleta, se em regies pr-ductais (membro superior direito e segmento ceflico) ou ps-ductais (membros
inferiores e artria umbilical).
48
vrtebras torcicas, se o volume pulmonar (VP) atinge entre oito e nove costelas posteriores no nvel da linha hemiclavicular direita, e afastar complicaes como enfisema
intersticial pulmonar (EIP), pneumotrax (Ptx) e atelectasias.
Volume corrente: quando existe possibilidade de se obter essa medida, ajustar os parmetros ventilatrios (PIP, PEEP e tempo inspiratrio) para manter o volume corrente expirado
entre 4 e 6 mL/kg.
Aps checar todos esses itens, procurar enquadrar o RN nas seguintes situaes:
RN no melhora (ver Figura 17).
RN melhora (ver Figura 18).
Figura 17 Sinais clnicos, laboratoriais e opes teraputicas diante de RN que no apresenta boa evoluo
clnica quando sob ventilao mecnica
RN NO MELHORA 5
5A.
Sinais de trabalho respiratrio
com PaO 2 e PaCO 2 normais
5B.
HIPOXEMIA
(SatO 2 < 86% ou PaO2 < 50mmHg )
5C.
HIPERCAPNIA
(PaCO 2 > 65mmHg )
5D.
PIORA SBITA
SatO
( 2 , FC, palidez, apneia e agitao)
Surfactante exgeno
Checar volume pulmonar
- PEEP se VP < 8 costelas
Checar VC e expansibilidade
- PIP se VC < 4mL/kg ou
expansibilidade < 0,5cm
Remover o RN do respirador e
iniciar ventilao manual com O2 a 100%
FiO2
Afastar:
Hipertenso pulmonar
EIP e Ptx
PCA
Considerar:
A/C
SIMV + PS
Considerar:
VAFO
NOi ou milrinona
Checar VC e expansibilidade
- PIP se VC < 4mL/kg ou
expansibilidade < 0,5cm
Checar volume pulmonar
- PEEP se VP < 8 costelas
- PEEP se VP > 9 costelas
FR: respeitar Ti e Te
- hipoventilao e autoPEEP
Se FR > 80cpm:
- PEEP para 2 cmH2 O
Considerar:
VAFO
Fonte: SAS/MS.
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Ministrio
da
Sade
Avaliar a necessidade de associar sedativos: midazolam (0,01 a 0,06 mg/kg por hora, EV contnuo).
Considerar o uso de ventilao sincronizada: assistida/controlada (A/C) ou ventilao
mandatria intermitente sincronizada (SIMV) associada presso de suporte (PS).
Ajustar a PEEP de acordo com a avaliao do volume pulmonar pela radiografia de trax. Se
o volume pulmonar for inferior a oito costelas, aumentar a PEEP em 1 a 2 cmH2O por vez. Se
utilizar nveis acima de 8 cmH2O (raro) atentar para as repercusses hemodinmicas.
Se aps o ajuste da PEEP no houver melhora do quadro, aumentar a FiO2. Evitar uso prolongado de concentraes de oxignio acima de 60% em virtude dos riscos de atelectasia
por lavagem de nitrognio e de leso pulmonar por excesso de radicais livres.
50
Afastar as seguintes condies: edema pulmonar por PCA, enfisema intersticial e pneumotrax.
Caso no haja melhora aps esses ajustes, aumentar a FR. Atentar para os limites mnimos
Se, apesar dos ajustes, o RN mantiver hipercapnia, considerar o uso da ventilao de alta
frequncia oscilatria.
Afastar problemas clnicos que levam deteriorao aguda, como hipoventilao, obstruo parcial ou total da cnula traqueal, deslocamento da cnula traqueal (extubao ou
intubao seletiva), enfisema intersticial, pneumotrax e complicaes clnicas extrapulmonares, como sepse, choque e hemorragia peri-intraventricular (HPIV).
51
Ministrio
da
Sade
Figura 18 Sinais clnicos, laboratoriais e opes teraputicas diante de RN sob ventilao mecnica que
apresenta melhora
RN MELHORA6
6A.
HIPERXIA
(SatO2 > 93% ou PaO2 > 70mmHg
6B.
HIPOCAPNIA
(PaCO2 < 40mmHg)
Afastar hiperventilao:
Expansibilidade?
Volume pulmonar?
Volume corrente?
Afastar hiperventilao:
Expansibilidade?
Volume pulmonar?
Volume corrente?
Cuidados ps-extubao8
Inalao:
- 1,0mL de adrenalina 1:1.000
Se RN < 1.500gramas:
- CPAP nasal
- Se falha da CPAP nasal, considerar
ventilao no invasiva.
Se RN > 1.500gramas:
- O2 em incubadora ou halo ou cateter nasal
- CPAP nasal, se necessrio
Manobras de higiene brnquica, se necessrio
Fonte: SAS/MS.
52
Se FiO2 < 0,60 e PaCO2 entre 40 e 60 mmHg, reduzir a PEEP em 1 a 2 cmH2O por vez, a cada
15 a 30 minutos, at o mnimo de 4 cmH2O.
Se FiO2 < 0,60 e PaCO2 < 40 mmHg, reduzir a PIP em 1 a 2 cmH2O por vez, a cada 15 a 30
Se FiO2 < 0,60 e PaCO2 entre 40 e 60 mmHg, uma vez ajustadas a PEEP e a PIP, continuar a reduo na concentrao de oxignio em cerca de 10% por vez a cada 15 a 30 minutos, at 30 a 40%.
Se PIP > 25 cmH2O, expansibilidade pulmonar normal ou excessiva e SatO2 > 93% ou PaO2
> 70 mmHg, diminuir a presso em cerca de 1 a 2 cmH2O por vez a cada 15 a 30 minutos,
at atingir volume corrente entre 4 e 6 mL/kg2.
Se PIP < 25 cmH2O, expansibilidade pulmonar normal e SatO2 entre 86 e 93% ou PaO2
entre 50 e 70 mmHg, reduzir a FR em 2 a 4 pontos por vez a cada 15 a 30 minutos, at 20
movimentos por minuto.
Se PIP < 25 cmH2O, FR < 20 ciclos por minuto, expansibilidade pulmonar normal ou excessiva e SatO2 > 93% ou PaO2 > 70 mmHg, diminuir a PIP em cerca de 1 a 2 cmH2O por
vez a cada 15 a 30 minutos, at atingir volume corrente entre 4 e 6 mL/kg.
53
Ministrio
da
Sade
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aps a extubao e depois a cada quatro horas, conforme indicao clnica. Monitorizar
cuidadosamente o RN, em relao aos efeitos sistmicos da adrenalina, como taquicardia,
arritmias cardacas e hipertenso arterial, entre outros.
-- Se o peso do RN for superior a 1.500 g, optar por CPAP nasal, oxignio na incubadora ou
cateter de O2 nasal, de acordo com a evoluo da doena de base, o grau de desconforto respiratrio, as alteraes gasomtricas e o estado hemodinmico.
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Ministrio
da
Sade
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Recomenda-se:
Optar pelo modo A/C na fase aguda da doena, quando necessrio um
alto suporte ventilatrio.
Na fase de retirada da ventilao mecnica, prefervel utilizar o modo
SIMV associado com a PS.
22.3.1 Cuidados com o respirador
Ao optar-se pelo modo sincronizado, deve-se tomar os seguintes cuidados:
Ficar atento para as condies que aumentam o tempo de compresso do circuito devido
Simular a autociclagem manipulando o circuito. A seguir, ajustar (diminuir) gradativamente a sensibilidade at que no ocorra mais autociclagem.
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Ministrio
da
Sade
Modo A/C: ajustar periodicamente os valores da PIP e da PEEP, procurando manter o volume corrente entre 4 e 6 mL/kg. Manter o ajuste da frequncia de apoio sempre abaixo
da espontnea. Pode-se optar pela SIMV quando a FiO2 alcanar valores abaixo de 0,60.
Modo SIMV: ajustar periodicamente os valores da PIP e da PEEP para manter o volume
corrente entre 4 e 6 mL/kg. Controlar os valores da frequncia de apoio, visando a manter a PaCO2 entre 40 e 60 mmHg. Associar o modo PS quando a frequncia de apoio
atingir 30 cpm.
A fim de se obter sucesso com a ventilao mecnica no perodo
neonatal, faz-se necessrio muito mais que a presena de equipamentos
sofisticados na unidade. preciso implementar mtodos efetivos que
estimulem a incorporao da prtica baseada em evidncias. Deve-se
lembrar que tal prtica no deve ficar restrita equipe mdica.
fundamental a presena de equipe de enfermagem, de fisioterapia
respiratria e de outros profissionais treinados no atendimento ao RN sob
ventilao mecnica. Um salto de qualidade s ser possvel se houver
compromisso da equipe multiprofissional que lida com RNs criticamente
doentes em melhorar a infraestrutura de atendimento e em avanar nos
conhecimentos dos mecanismos que levam insuficincia respiratria
nesses neonatos, procurando sempre antecipar suas necessidades,
evitando os excessos e as iatrogenias.
58
Referncias
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60
Insuficincia Respiratria
23
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Ministrio
da
Sade
insuficincia cardiovascular aps expanso de volume, iniciar com a infuso de dobutamina (5 a 15 g/kg por minuto) e, se necessrio, associar dopamina (5 a 10 g/kg por
minuto). Se no houver estabilizao do estado hemodinmico, iniciar infuso contnua
de adrenalina (0,1 a 0,3 g/kg por minuto). A seguir, se necessrio, associar dexametasona (0,25 mg/kg por dose a cada 12h) ou hidrocortisona (1 mg/kg por dose a cada 12h)
durante trs dias.
A progresso, na sequncia teraputica, deve ser cuidadosamente
avaliada, baseando-se na evoluo em conjunto dos parmetros clnicos e
laboratoriais (tempo de enchimento capilar, presso arterial mdia, FC, dbito
urinrio e acidose).
64
Ajustar a oferta de lquidos entre 50 e 70 mL/kg por dia nas primeiras 48 horas e, nos dias
subsequentes, entre 100 e 150 mL/kg por dia. Ajustar a oferta de acordo com os seguintes
princpios:
-- Manter o dbito urinrio entre 1 e 3 mL/kg por hora e o sdio srico entre 135 e 145
mEq/L.
Para mais detalhes sobre hidratao ver Captulo 12 volume 2 desta obra.
23.4 Processo infeccioso
Uma das principais causas que desencadeiam o trabalho de parto prematuro so as infeces antenatais. Deve-se investigar possvel processo infeccioso por meio da realizao de
leucogramas, protena-C reativa e hemoculturas seriadas. Recomenda-se realizar a primeira
coleta desses exames entre 12 e 24 horas de vida. Se o concepto tiver sido exposto a situao de alto risco infeccioso (corioamnionite, amniorrexe prolongada, infeco materna etc.),
e/ou os exames laboratoriais estiverem alterados e/ou houver algum sinal clnico sugestivo
de sepse, deve-se introduzir antibioticoterapia sistmica (ampicilina + aminoglicosdeo).
Aps 72 horas, deve-se reavaliar a necessidade ou no da continuidade da antibioticoterapia. (Mais detalhes sobre preveno e condutas nos captulos 5 volume 1 e captulo
14 volume 2 desta obra).
23.5 Teraputica com surfactante
O advento da teraputica de reposio de surfactante modificou de maneira expressiva o
prognstico dos RNs pr-termo, especialmente os de muito baixo peso ao nascer.8
A terapia com surfactante deve fazer parte da rotina mdica no manuseio de
RNs com SDR.
Os efeitos benficos da terapia com surfactante em RN que evoluem com SDR e naqueles que apresentam riscos para desenvolver a doena foram extensivamente avaliados em
uma srie de estudos controlados.9 Logo aps a administrao do surfactante observa-se
aumento da capacidade residual funcional (CRF), graas estabilizao dos alvolos ainda
abertos e ao recrutamento dos atelectsicos. O aumento da CRF propicia maior superfcie
para as trocas gasosas, melhorando a relao ventilao-perfuso, diminuindo o shunt intrapulmonar e, consequentemente, corrigindo a hipoxemia. Nas horas subsequentes, com
o recrutamento mais homogneo das unidades alveolares e com a diminuio da distoro
65
Ministrio
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Sade
da caixa torcica pela reduo do suporte ventilatrio, observa-se aumento da complacncia pulmonar. A teraputica com surfactante reduz de forma importante a incidncia de
pneumotrax e enfisema intersticial, e a mortalidade em pacientes com SDR. No entanto,
no altera a incidncia de displasia broncopulmonar (DBP), persistncia do canal arterial
(PCA), hemorragia pulmonar, sepse e HPIV.
Nas outras doenas pulmonares com disfuno do surfactante, como sndrome de aspirao meconial (SAM), pneumonias, hemorragia pulmonar, DBP e sndrome do desconforto
respiratrio agudo (SDRA), as evidncias quanto aos efeitos positivos de tal teraputica
ainda so pobres. Nesses casos, a inativao do surfactante um dos principais fatores
que limitam o sucesso da reposio da substncia tenso-ativa. E existem indcios de que as
novas geraes de surfactantes formulados com peptdeos sintticos (KL4) ou com a SP-C
recombinante sejam promissoras em melhorar as alteraes da relao ventilao-perfuso,
reduzindo, assim, a necessidade de estratgias teraputicas mais agressivas.10
23.5.1 Princpios para o uso do surfactante
Os seguintes princpios devem ser adotados para melhorar os efeitos da terapia com o
surfactante:
Estimular o uso de corticoide antenatal em gestantes de risco para parto prematuro.
Implementar recursos suficientes de pessoal, equipamentos e laboratrio para o cuidado
de RN com insuficincia de mltiplos rgos. Alm disso, manter vigilncia constante da
qualidade do atendimento a esses pacientes.11
Preferir os preparados contendo surfactante endgeno de animais, principalmente nas situaes em que a leso inflamatria extensa, como na SDR grave, pneumonias, SAM e na SDRA.
Iniciar com dose de 100 mg/kg de fosfolpides. Caso o paciente apresente melhora da
funo pulmonar, manter essa dose se houver necessidade de novo tratamento. Nas situaes em que h leso inflamatria extensa (SDR grave, pneumonias, SAM e SDRA),
considerar o uso de doses maiores, prximas a 150 mg/kg de fosfolpides. A necessidade
de doses adicionais deve ser individualizada.
Recomenda-se intervalo mnimo entre as doses de aproximadamente 6 horas.
No existem evidncias de vantagens no uso de mais de quatro doses.
cante. Aquecer o frasco segurando-o nas mos durante 8 minutos. Aps o aquecimento, se
o frasco no for utilizado, deve-se recoloc-lo no refrigerador. Este poder ser aquecido mais
uma vez, antes de sua utilizao. Para homogeneizar o produto, virar o frasco de cabea
para baixo por duas vezes, sem agit-lo, para evitar a formao de espuma e inativao do
surfactante. Retirar o surfactante do frasco com seringa de 3 ou 5 mL e agulha de tamanho
25 x 38, sempre utilizando tcnicas de assepsia adequadas.
66
23.5.2 Indicaes
SDR
O RN deve estar sob ventilao mecnica, com necessidade de FiO2 maior ou igual a 0,40
para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 86 e 93%.
Deve-se administrar o surfactante to logo se faa o diagnstico da doena. A
cada 6 horas, deve-se reavaliar a necessidade de doses adicionais.
Nova dose est indicada se o RN permanecer em ventilao mecnica e se mantiver dependncia de concentraes de oxignio acima de 30% para manter a PaO2 entre 50 e 70
mmHg ou SatO2 entre 86 e 93%.
Caso haja necessidade de tratamento adicional, deve-se sempre afastar
a possibilidade de sndrome de escape de ar, pneumonia congnita, PCA e
hipertenso pulmonar antes da administrao da nova dose de surfactante.
23.5.3 RNs prematuros com peso de nascimento abaixo de 1.000 g
Considerar administrao do surfactante aps estabilizao das condies hemodinmicas
caso o RN tenha sido submetido intubao traqueal na sala de parto como parte das
manobras de reanimao. Procurar instilar a droga na primeira hora de vida, independente do quadro respiratrio ou radiolgico, desde que o RN permanea em ventilao
mecnica.23 A cada 6 horas, reavaliar a necessidade de doses adicionais. Indicar o primeiro
retratamento se o RN permanecer em ventilao mecnica e mantiver dependncia de FiO2
acima de 0,40 para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 86% e 93%. Indicar
tratamentos adicionais se o RN permanecer em ventilao mecnica e mantiver dependncia de FiO2 acima de 0,30 para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 86%
e 93%. Caso haja indicao de tratamento adicional, deve-se sempre afastar a possibilidade
de sndrome de escape de ar, pneumonia congnita, PCA e hipertenso pulmonar.
23.5.4 Outras situaes (SAM, pneumonias congnitas, hemorragia pulmonar, SDRA
e hrnia diafragmtica congnita)
Considerar a reposio de surfactante se o RN apresentar insuficincia respiratria grave,
necessitando de ventilao pulmonar mecnica invasiva. Podem-se utilizar os mesmos
critrios da SDR, ou seja, se o RN permanecer em ventilao mecnica e mantiver dependncia de FiO2 acima de 0,40 para sustentar PaO2 entre 50 e 70 mmHg ou SatO2 entre 86
e 93%. A cada 6 horas, reavaliar a necessidade de doses adicionais. Caso o RN necessite de
novo tratamento, deve-se sempre afastar a possibilidade de sndrome de escape de ar e
hipertenso pulmonar.
67
Ministrio
da
Sade
Certificar-se da posio da extremidade da cnula traqueal por meio de ausculta pulmonar ou, preferencialmente, pela radiografia de trax. Deve ser mantida entre a 1a e a 3a
vrtebras torcicas.
romper a ventilao mecnica, utilizando uma cnula de duplo lmen para administrar o
surfactante. Na ausncia dessa cnula, ministrar a droga por meio de uma sonda de aspirao traqueal no 5 inserida por intermdio de conector com entrada lateral ou da cnula
traqueal. Deve-se cuidar para que a sonda de instilao, ao ser inserida, no ultrapasse a
extremidade distal da cnula traqueal. O mtodo menos adequado de aplicao consiste
em conectar diretamente a seringa com surfactante cnula traqueal.
Monitorizar a frequncia cardaca, a oximetria de pulso, a perfuso perifrica e a presso arterial sistmica para verificar se as condies hemodinmicas esto adequadas. Na
presena de hipotenso e/ou choque, procurar corrigir e estabilizar o paciente antes da
instilao do surfactante.
por meio de oximetria de pulso. Observar se ocorre refluxo da droga pela cnula traqueal
ou pela boca do paciente.
68
Administrar a dose total em, no mximo, duas alquotas, com a cabea do RN em posio
neutra. Instilar cada frao da droga em 30 a 60 segundos.
Caso ocorra bradicardia (FC < 80 bpm) e/ou hipoxemia (SatO2 < 85%), interromper a
Ajustar os parmetros ventilatrios para manter SatO2 entre 86% e 93%, PaCO2 entre 40
e 60 mmHg, frequncia cardaca entre 120 e 140 bpm e presso arterial mdia entre 30
e 40 mmHg.
Manter o tempo expiratrio acima de 0,5 segundo aps a instilao do surfactante, pelo
risco de ocorrncia de autoPEEP com a melhora da complacncia pulmonar.
69
Ministrio
da
Sade
que pode ocorrer de forma primria ou secundria a uma grande variedade de doenas
cardiorrespiratrias neonatais, como SDR grave, SAM, sepse, pneumonia, asfixia perinatal, hipoplasia pulmonar e cardiopatias congnitas, entre outras.13 Apesar da hipoxemia decorrer,
em geral, do shunt extrapulmonar, o comprometimento do parnquima pulmonar agrava
as trocas gasosas devido ao shunt intrapulmonar. Alm disso, distrbios cardiovasculares
como hipotenso, hipovolemia e alteraes da contratilidade miocrdica comprometem o
balano tnue entre as presses da circulao sistmica e pulmonar.14 Assim, o tratamento
efetivo dos pacientes com insuficincia respiratria hipoxmica requer vigilncia constante
de todos os aspectos das interaes cardiopulmonares e reconhecimento do papel dos
componentes vasculares, pulmonares e cardacos no quadro de hipoxemia.
A teraputica deve visar, alm do alvio da vasoconstrio pulmonar,
estabilizao das condies hemodinmicas e ventilatrias.
23.6.1 xido ntrico inalatrio
O xido ntrico (NO) produzido naturalmente pelas clulas endoteliais e age localmente
sobre a musculatura lisa vascular levando a seu relaxamento e consequente vasodilatao. A ao seletiva nos vasos pulmonares, quando utilizado por via inalatria, deve-se
propriedade do gs em difundir-se atravs da membrana alvolo-capilar e a sua imediata
inativao quando em contato com o sangue, ao ligar-se com a hemoglobina, formando
metemoglobina. Alm de provocar vasodilatao e reduo do shunt extrapulmonar, o xido ntrico inalatrio (NOi) diminui o shunt intrapulmonar nos pacientes que cursam com
comprometimento grave do parnquima pulmonar, redirecionando o fluxo sanguneo para
as regies melhor ventiladas e adequando, assim, a relao ventilao-perfuso.15,16 Sabe-se,
por fim, que o NO apresenta propriedades anti-inflamatrias e antioxidantes, estimula o
crescimento vascular e a alveolizao, e possui potencial para prevenir a DBP.17,18
O NOi est indicado somente para RN com idade gestacional superior a 34
semanas que evoluem com insuficincia respiratria hipoxmica grave,19
mantendo ndice de oxigenao acima de 25 associado a:
Evidncias ecocardiogrficas de shunt direito-esquerdo extrapulmonar e/ou
sinais de hipertenso pulmonar.
Evidncias clnicas de hipertenso pulmonar.
Considerar como evidncias clnicas de hipertenso pulmonar:
70
Calcular o ndice de oxigenao (IO) pela seguinte frmula: IO = MAP x FIO2 / PaO2.
FiO2 representa a frao inspirada de oxignio, PaO2 a presso parcial
de oxignio arterial ps-ductal e MAP a presso mdia de vias areas.
Se, no momento da indicao, o RN apresentar-se com PAM < 30 mmHg, evidncia clnica
de sangramento ativo ou contagem de plaquetas inferior a 50 mil, procurar corrigir essas
intercorrncias antes de iniciar o NOi.
O uso de NOi est contraindicado nos casos de cardiopatias congnitas
dependentes de shunt direito-esquerdo pelo canal arterial.
23.6.1.1 Princpios para uso do NOi
Sistema para administrao do gs: o diagrama da Figura 19 mostra como efetuar a administrao e a monitorizao do NO e do NO2 por meio do circuito de ventilao mecnica. O
NO deve ser acondicionado em cilindros de alumnio e os conectores, as vlvulas redutoras
de duplo estgio e os fluxmetros devem ser manufaturados em ao inoxidvel, pois em
condies de presses parciais elevadas e altas concentraes o gs altamente corrosivo.
Recomenda-se que seja diludo com um gs inerte e pouco reativo, sendo o nitrognio
o mais comumente utilizado. Alm disso, a mistura no deve conter oxignio ou vapor
dgua, devido produo de NO2 e peroxinitritos. O nvel mximo de NO2 no cilindro
no deve ultrapassar 2% da concentrao de NO e a quantidade de vapor dgua deve ser
inferior a 3 ppm.20
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Vlvula redutora de
duplo estgio
AR
ROTMETRO
Vlvula
exalatria
Jarro-umidificador
NO
NO2
Analisador de NO E NO2
PACIENTE
Fonte: SAS/MS.
Na prtica clnica, com as concentraes comumente utilizadas, a toxicidade do NO mnima, j que nos respiradores neonatais ajustados com fluxo contnuo de aproximadamente
10 L/minuto, o tempo de contato do NO e O2 extremamente curto, durando cerca de 0,6
segundo entre o jarro umidificador e a entrada para o paciente. No entanto, devido alta
toxicidade do gs e de seus subprodutos, a administrao do gs requer alguns cuidados:21,22
O fluxo de NO a ser administrado deve ser controlado por um fluxmetro de alta preciso
(rotmetro).
O local de entrada do gs no circuito paciente-respirador deve proporcionar uma mistura
adequada do NO com o fluxo de gs do respirador e limitar a produo de NO2. Recomenda-se administrar o gs no ramo inspiratrio do circuito, a cerca de 30 cm do conector
da cnula traqueal, desde que o sistema de umidificao e aquecimento dos gases seja
realizado por meio de fios aquecidos. Caso no se disponha desse sistema, recomenda-se
72
fixar a entrada do gs no ramo inspiratrio, antes do jarro umidificador (Figura 19). Nesse
caso, deve-se manter o fluxo no respirador por volta de 10 L/minuto, utilizar jarro umidificador neonatal e limitar o tempo de uso de concentraes de NO acima de 40 ppm e
de oxignio acima de 60%.
A amostra de gs para anlise das concentraes de NO e NO2 deve ser retirada do ramo
inspiratrio do circuito, prximo ao conector da cnula traqueal. O mtodo mais comumente utilizado para a monitorao contnua dos gases utiliza sensores eletroqumicos.
Essa tcnica menos dispendiosa, possui sistema de calibrao simples e rpido e oferece
medidas confiveis de NO e NO2 entre 3 e 100 ppm e 0,5 a 10 ppm, respectivamente. No
entanto, as medidas podem ser afetadas pela umidade, temperatura e presso do respirador e o tempo de resposta relativamente lento, de 30 a 40 segundos. Na prtica clnica,
nos respiradores de fluxo contnuo, a confiabilidade do mtodo aceitvel.
Ajustar periodicamente o fluxo de gs para manter o nvel desejado de NO por meio do
monitor. Deve-se lembrar que a adio de fluxo acessrio de gs no circuito-paciente
do respirador diminui a concentrao final de oxignio que o paciente est recebendo.
Quanto necessidade de sistema de evacuao do gs visando prevenir a exposio dos
profissionais e outros pacientes nas proximidades do circuito, atualmente, so discutveis.
Evidncias recentes indicam que em unidades bem ventiladas os nveis mximos de NO
e NO2 ambientais ficam distantes dos limites estabelecidos pela comisso americana de
segurana em trabalho, ou seja 25 ppm de NO e 3 ppm de NO2.20
23.6.1.2 Monitorao
mento dos campos pulmonares e da funo cardaca, por meio de exame radiolgico
e ecocardiogrfico. Nas situaes que cursam com diminuio do volume pulmonar ou
com grandes alteraes da relao ventilao-perfuso (atelectasia e hiperinsuflao),
deve-se recrutar o volume pulmonar mediante ajuste dos parmetros da ventilao
convencional, mudana na estratgia de ventilao para alta frequncia ou uso de surfactante. Tais procedimentos visam otimizao da teraputica com o NOi, j que os
melhores efeitos so conseguidos quando o gs atinge as vias areas distais. Alm disso,
o estudo ecocardiogrfico seriado fundamental na investigao da causa da hipoxemia e direcionamento da teraputica com NOi, afastando leses estruturais cardacas,
avaliando a intensidade do shunt extrapulmonar e o desempenho do ventrculo esquerdo. Sabe-se que a resposta ao NOi superior nos casos em que a hipoxemia decorre
predominantemente de shunt extrapulmonar. Nos pacientes que apresentam reserva
cardaca diminuda, em particular do ventrculo esquerdo, a vasodilatao pulmonar
seguida de aumento do fluxo sanguneo para as cmaras esquerdas pode precipitar
a falncia miocrdica. Nessas situaes, fundamental a estabilizao das condies
hemodinmicas com o emprego de drogas inotrpicas.
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Monitorar a SatO2 nas regies pr (membro superior direito) e ps-ductal (membros inferiores) mediante oximetria de pulso.
Cateterizar a artria umbilical para monitorao da presso arterial sistmica e dos gases
sanguneos. Lembrar-se de que o sangue colhido da artria umbilical ps-ductal.
Iniciar com dose de 5 ppm e aumentar 5 ppm por vez, se necessrio, at o mximo de
20 ppm.
74
Manter a dose em que houve resposta positiva por cerca de 24 horas. A seguir, se os nveis
de oxigenao mantiverem-se estveis, procurar reduzir a dose em 5 ppm a cada seis horas,
at atingir a concentrao de 5 ppm, mantendo-a nesse nvel por cerca de 24 horas. Se
durante esse processo houver piora do quadro respiratrio, retornar concentrao imediatamente anterior, mantendo-a por 24 horas. A seguir retomar o processo de reduo.
RN em VAFO
Manter a dose em que houve resposta positiva por cerca de 24 horas. A seguir, se os nveis
de oxigenao mantiverem-se estveis, procurar reduzir a dose em 5 ppm a cada seis horas,
at atingir a concentrao de 5 ppm, mantendo-a nesse nvel por cerca de 24 horas. Se
durante esse processo houver piora do quadro respiratrio, retornar concentrao imediatamente anterior, mantendo-a por 24 horas. A seguir, tentar retomar o processo de reduo.
estveis, diminuir a concentrao em 1 ppm a cada seis horas, at suspender a oferta do gs.
A retirada da VAFO deve ser posterior suspenso do NOi. Reiniciar o NOi com a dose de 5
ppm, aps sua suspenso, se for necessrio aumentar a FiO2 em pelo menos 20% da anterior
para manter a SatO2 ps-ductal acima de 86% ou PaO2 ps-ductal superior a 50 mmHg.
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Posologia
Ataque: 200 g/kg, EV em 30 minutos
Manuteno: 20 a 50 mg/kg por hora, EV contnuo
0,05 a 0,1 g/kg por minuto, EV contnuo
Inicial: 0,25 a 0,5 g/kg por minuto, EV contnuo
Dose mxima: 4,0 g/kg por minuto
25 a 50 g/kg por minuto, EV contnuo
Fonte: SAS/MS.
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Processos infecciosos
Catabolismo proteico
Diminuio do ganho de peso
Perfurao gastrintestinal
Hipertrofia miocrdica
Pode-se cogitar a indicao da droga em RNs prematuros dependentes de ventilao mecnica agressiva (necessidade constante de FiO2 maior que 0,60 e MAP acima de 12 cmH2O
para manter SatO2 entre 86% e 93%) por mais de duas semanas, com sinais radiolgicos
sugestivos de DBP.
Antes de iniciar a corticoterapia, devem-se afastar e corrigir as condies que possam contribuir para a gravidade do quadro respiratrio, como PCA com repercusso hemodinmica,
sndrome de escape de ar, atelectasia, processos infecciosos, falta de impulsos respiratrios
eficientes (imaturidade do centro respiratrio ou leso de sistema nervoso central) ou insuficincia da caixa torcica (prematuridade extrema, desnutrio, distrbios metablicos).
Recomenda-se o uso da dexametasona por via endovenosa ou oral, no
seguinte esquema, com durao de nove dias:
0,15 mg/kg por dia a cada 12 horas, por trs dias.
0,10 mg/kg por dia a cada 12 horas, por trs dias.
0,05 mg/kg por dia a cada 12 horas, por trs dias.
Se houver resposta positiva (diminuio da necessidade de parmetros ventilatrios e da
FiO2) aps os trs primeiros dias, continuar o tratamento realizando o esquema completo.
Caso contrrio, deve-se suspender o corticoide.
23.8 Diurticos27,28
Com frequncia, no curso da DBP, observam-se episdios de edema pulmonar que alteram
a mecnica respiratria, levando ao aumento do trabalho respiratrio. O uso de diurticos
melhora a funo pulmonar em curto prazo, entretanto no se observa alterao na evoluo da DBP. Assim, deve-se indicar o uso de diurtico somente como terapia de curta
durao para melhorar a funo pulmonar e reduzir o trabalho respiratrio em RN que cursa
com DBP. A droga de escolha a furosemida (1 a 2 mg/kg por dose, duas vezes ao dia, EV
ou VO), pois alm do efeito diurtico, apresenta ao direta nos pulmes, melhorando as
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trocas gasosas. Deve-se evitar o uso prolongado da medicao, devido aos possveis efeitos
colaterais (hiponatremia, hipopotassemia, alcalose metablica hipoclormica, hipercalciria, osteopenia, nefrocalcinose e ototoxicidade). Como alternativa para reduzir os distrbios
eletrolticos, pode-se utilizar a hidroclorotiazida (10 a 20 mg/kg por dose, VO, a cada 12
horas) associada espironolactona (1 a 3 mg/kg por dose, VO, a cada 24 horas).
23.9 Broncodilatadores27,28
As crianas com DBP podem apresentar crises recorrentes de broncoespasmo, devido
hipertrofia da musculatura lisa e hiperreatividade de vias areas. O uso de beta-agonistas
melhora transitoriamente as trocas gasosas e a funo pulmonar, porm no altera a evoluo da DBP. Deve-se lembrar dos efeitos colaterais cardiovasculares (taquicardia, hipertenso arterial e arritmias cardacas), alteraes na relao ventilao-perfuso com piora
do shunt intrapulmonar e agravamento da malcia brnquica e traqueal. Podem-se utilizar
as seguintes medicaes:
Fenoterol:
-- Soluo para nebulizao (1 mL = 5 mg): 0,05 a 0,1 mg/kg por dose em 3 mL de SF0,9%,
a cada 6 a 8 horas.
Salbutamol:
-- Soluo para nebulizao (1 mL = 5 mg): 0,1 a 0,5 mg/kg por dose em 3 mL de SF0,9%,
a cada 4 a 6 horas.
-- Aerossol dosimetrado (1 dose = 100 g): 1 a 2 doses por vez, a cada 6 a 8 horas.
-- Soluo oral (5 mL = 2 mg): 0,1 a 0,3 mg/kg por dose, a cada 8 horas.
-- Injetvel (1 mL = 0,5 mg): 0,2 g/kg por minuto, infuso endovenosa contnua (mximo:
10 g/kg por minuto).
Terbutalina:
-- Soluo para nebulizao (1 mL = 10 g): 0,5 g em 3 mL de SF0,9%, a cada 4 a 6 horas.
-- Soluo oral (5 mL = 1,5 g): 0,05 g/kg por dose, a cada 8 horas (mx: 5 g/dia).
-- Injetvel (1 mL = 0,5 g): dose de ataque de 2 a 10 g/kg e manuteno de 0,1 a 0,4
g/kg por minuto, infuso endovenosa contnua (mximo: 1 g/kg por minuto) ou por
via subcutnea de 5 a 10 g/kg por dose, a cada 15 a 20 minutos, por duas vezes, se
necessrio (mximo: 400 g por dose).
78
Citrato de cafena: iniciar com dose de ataque de 10 mg/kg (20 mg/kg de citrato de cafe-
na) por via enteral ou EV, seguida de dose de manuteno de 2,5 a 4,0 mg/kg por dia (5 a
8 mg/kg de citrato de cafena) a cada 24 horas. A dose de manuteno deve ser iniciada
24 horas aps o ataque. Se possvel, determinar o nvel srico de cafena entre 48 e 72
horas aps o incio do tratamento e, a seguir, semanalmente. Observando-se a presena
de nvel subteraputico (nvel teraputico entre 5 a 25 g/mL), deve-se aumentar a dose
em 25%. Por outro lado, nas situaes de intoxicao (nvel txico entre 40 e 50 g/mL),
a administrao da droga deve ser descontinuada.
Aminofilina: iniciar com dose de ataque de 8 mg/kg por via endovenosa em 30 minutos,
seguida de dose de manuteno de 1,5 a 3 mg/kg por dose a cada 8 a 12 horas por via
enteral ou endovenosa. A dose de manuteno deve ser administrada 8 a 12 horas aps
o ataque. Sempre que possvel, determinar o nvel srico de teofilina entre 48 e 72 horas
aps o incio do tratamento e, a seguir, semanalmente. Observando-se a presena de nvel
subteraputico (nvel teraputico entre 7 e 12 g/mL), deve-se aumentar a dose em 25%.
Nas situaes de intoxicao (nvel txico acima de 20 g/mL), a administrao da droga
deve ser descontinuada.
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Referncias
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Cardiopatias
Congnitas
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O quadro clnico caracteriza-se por cianose acentuada, com saturao perifrica geralmente
abaixo de 80%, sem sinais de baixo dbito sistmico ou desconforto respiratrio significativo. A oferta de oxignio por meio de mscara ou intubao traqueal no propicia melhora
significativa da saturao perifrica, o que auxilia no diagnstico diferencial com distrbios
respiratrios no perodo neonatal.
A radiografia de trax mostra rea cardaca normal ou aumentada e trama vascular pulmonar bastante diminuda.
As principais manifestaes clnicas de cardiopatias com fluxo pulmonar
dependente do canal arterial so:
Cianose acentuada, no responsiva oferta de oxignio.
Trama vascular pulmonar diminuda.
24.2.2 Cardiopatias com fluxo sistmico dependente do canal arterial
Neste grupo encontram-se as cardiopatias com obstruo ao fluxo sistmico secundria
atresia ou estenose crtica da valva artica ou obstruo do arco artico. Destacam-se
a sndrome de hipoplasia do corao esquerdo, a estenose artica crtica, a coarctao de
aorta e a interrupo do arco artico.
Do ponto de vista fisiopatolgico, nessas cardiopatias ocorre obstruo ao
fluxo sistmico na via de sada do ventrculo esquerdo ou na regio do arco
artico, tornando-o dependente da permeabilidade do canal arterial.
O RN geralmente nasce em boas condies e aps algumas horas de vida comea a apresentar sinais de baixo dbito sistmico e congesto venosa pulmonar, tais como taquidispneia progressiva, que culmina com sinais de choque (m perfuso perifrica, taquicardia,
palidez cutnea, reduo da amplitude dos pulsos arteriais, hipotenso, acidose metablica
e falncia cardiopulmonar). Esse quadro pode decorrer da reduo do fluxo sistmico pela
constrio ps-natal do canal arterial, mas tambm devido ao aumento do fluxo pulmonar
em decorrncia de desvio de fluxo sistmico para o territrio pulmonar com a reduo da
resistncia vascular pulmonar ps-natal.
O quadro clnico caracteriza-se por taquipneia e baixo dbito sistmico, podendo haver
cianose de grau discreto (saturao perifrica geralmente acima de 90%). ausculta cardaca geralmente h hiperfonese acentuada da 2 bulha no foco pulmonar, decorrente de
acentuada hipertenso pulmonar, no havendo sopros significativos.
A radiografia de trax mostra rea cardaca geralmente aumentada e trama vascular pulmonar bastante aumentada, por hiperfluxo arterial ou por congesto venosa pulmonar.
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Teste positivo:
PO2 > 250 mmHg: excludas as cardiopatias congnitas crticas.
Teste negativo:
PO2 < 100 mmHg: provvel cardiopatia congnita ciantica crtica com fluxo
pulmonar canal-dependente (atresia pulmonar) ou circulao em paralelo
(transposio das grandes artrias).
PO2 entre 100 e 250 mmHg: possvel cardiopatia congnita com shunt
misto (ex.: tronco arterial comum, ventrculo nico sem estenose pulmonar,
sndrome de hipoplasia do corao esquerdo).
Caso ocorra diferena entre a PO2 pr e ps-ductal acima de 20 mmHg, deve-se suspeitar
de hipertenso pulmonar persistente do RN.
O RN que apresentar teste de hiperxia negativo tem grande chance de
ser portador de cardiopatia com fluxo pulmonar ou sistmico dependente
do canal arterial, devendo receber prostaglandina E1 at que se realize o
diagnstico anatmico correto.
24.3.3 Radiografia de trax
Dois aspectos principais devem ser observados:
Tamanho da rea cardaca: presena de cardiomegalia sugere cardiopatia, embora a presena de rea cardaca normal no exclua esse diagnstico.
Avaliao da trama vascular pulmonar: quando diminuda, sugere cardiopatias com fluxo
pulmonar dependente do canal arterial (atresia pulmonar); quando aumentada, sugere
cardiopatias com fluxo sistmico dependente do canal arterial, cardiopatias com shunt
misto e cardiopatias com shunt esquerda-direita.
24.3.4 Ecocardiograma com mapeamento de fluxo em cores
o mtodo de escolha para o diagnstico de qualquer cardiopatia congnita no RN, fornecendo informaes precisas sobre a anatomia do defeito cardaco e a funo cardaca. um
exame no invasivo e de fcil reprodutibilidade, podendo ser realizado na prpria unidade
neonatal, evitando, assim, o transporte do RN.
O ecocardiograma exame obrigatrio em qualquer RN com suspeita de
cardiopatia.
Idealmente, o ecocardiograma deve ser realizado por profissional experiente em doenas
do perodo neonatal. Em vrias situaes difcil diferenciar entre cardiopatias congnitas
estruturais e alteraes funcionais da circulao transicional.
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importante lembrar que as condutas teraputicas nos RNs com suspeita de cardiopatia,
principalmente no que se refere utilizao de prostaglandina E1, no podem ser postergadas at a realizao do ecocardiograma, visto que esse tempo de espera pode ser
determinante para a evoluo do RN em algumas situaes.
Na presena da hiptese clnica de uma cardiopatia congnita crtica do tipo
fluxo pulmonar ou fluxo sistmico dependente de canal arterial, deve-se
imediatamente iniciar o uso de prostaglandina E1, mesmo sem a realizao
do ecocardiograma (prova teraputica com prostaglandina E1).
24.4 Manejo
Diante da suspeita de cardiopatia congnita em um RN, vrias medidas necessitam ser
adotadas para se evitar a deteriorao clnica da criana. Na maioria das vezes, o quadro
clnico grave e as medidas iniciais a serem tomadas devem seguir os fluxogramas de atendimento habituais a qualquer outro RN, principalmente no que se refere ao atendimento
do choque e da falncia respiratria e cardiorrespiratria7 (ver os captulos 22 e 23 volume
3 desta obra). necessrio salientar alguns pontos crticos para que a abordagem desta
condio seja adequada.
24.4.1 Oxigenioterapia
O uso de oxignio, assim como o de qualquer outra terapia instituda, deve ser feito de
forma racional e baseado em princpios fisiopatolgicos, buscando melhor eficcia e menor
toxicidade.
Em alguns tipos de cardiopatia, RNs que recebem ofertas elevadas de
oxignio podem apresentar piora clnica secundria reduo do dbito
sistmico e aumento exagerado do fluxo pulmonar.
Isto ocorre, por exemplo, na sndrome de hipoplasia do corao esquerdo ou de ventrculo
nico sem estenose pulmonar, em que o equilbrio entre os fluxos pulmonar e sistmico
determinado pela relao entre as resistncias vascular pulmonar e sistmica. Ao se ofertar
oxignio em grande quantidade, ocorre vasodilatao pulmonar, aumento do fluxo pulmonar e reduo do fluxo sistmico, agravando assim o quadro de baixo dbito sistmico.
Na maioria dos RNs com cardiopatias congnitas a saturao perifrica ideal de oxignio
encontra-se entre 85% e 90%. Saturao acima de 95% geralmente ocorre quando h desequilbrio entre os fluxos pulmonar e sistmico. Nesse caso, devem ser tomadas medidas
para reduzir o fluxo pulmonar e aumentar o fluxo sistmico. Reduo da frao de oxignio
ofertada para 21% (ar ambiente) o primeiro passo para reverter esse processo.6
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Cardiopatias com fluxo pulmonar dependente do canal arterial (ex.: atresia pulmonar).
Cardiopatias com fluxo sistmico dependente do canal arterial (ex.: atresia artica).
Cardiopatias com circulao em paralelo (ex.: transposio das grandes artrias).
24.4.3.1 Dose utilizada
A PGE1 deve ser utilizada em infuso contnua. A dose inicial de 0,01 g/kg/min. Caso no
haja resposta adequada, essa dose pode ser aumentada at 0,1 g/kg/min. indicativa de
boa resposta administrao da PGE1, uma melhora clnica dentro de 30 a 60 minutos, seja
da cianose, seja dos sinais de baixo dbito sistmico.
24.4.3.2 Via de utilizao
Recomenda-se que a infuso da PGE1 seja feita por meio de acesso venoso profundo, preferencialmente central. O acesso venoso perifrico no recomendado, pois a perda temporria do acesso com a interrupo da infuso da medicao pode trazer consequncias
catastrficas para o RN. Em poucos minutos pode ocorrer um novo fechamento do canal
arterial e piora clnica abrupta.
24.4.3.3 Efeitos colaterais
Os principais efeitos colaterais so apneia e hipotenso, sobretudo quando doses mais elevadas so utilizadas (acima de 0,05 g/kg/min). Outros efeitos colaterais so hipertermia,
irritabilidade, edema de mos e ps e erupo cutnea.
Ateno: O risco de apneia com a utilizao de prostaglandina E1 elevado.
Por isso, sempre que essa medicao for indicada, deve-se estar preparado
para realizar intubao traqueal.9
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RX de trax:
Trama vascular pulmonar
RX de trax:
Trama vascular pulmonar
RX de trax:
Trama vascular pulmonar
Tratamento imediato:
1. Uso imediato de prostaglandina E1 (acesso venoso calibroso, preferencialmente central)
2. Ventilao oxigenao adequadas: Manter SpO2 entre 85% e 90%
Aumentar oferta de O2 quando SpO2 <80%
Diminuir oferta de O2 quando SpO2 >90%
3. Solicitar ecocardiograma para confirmao do diagnstico
Fonte: SAS/MS.
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S.; SILVERMANA, N. H.; GEMBRUCH, U. Fetal Cardiology Informa Healthcare USA. 2. ed. New York, 2009. p.
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9. HERBERG, U. The neonate with congenital heart disease-medical and interventional management. In:
YAGEL, S.; SILVERMANA, N. H.; GEMBRUCH, U. Fetal Cardiology. 2. ed. New York: Informa Healthcare USA, 2009.
p. 659-690.
97
25
Distrbios
da Glicose
O feto recebe aporte contnuo de glicose pela via placentria por meio de difuso facilitada.
Dessa forma, para a manuteno da glicemia plasmtica intratero, o feto faz pouco uso de
seus sistemas de controle. Como ele no produz adequadamente glicognio, at o terceiro
trimestre de gestao o depsito de glicose do RN pr-termo relativamente limitado.
Alguns aspectos fisiolgicos importantes em relao glicemia do feto e do RN devem ser
realados:1
A glicemia fetal corresponde a 2/3 dos nveis maternos.
A glicemia atinge seu valor mais baixo ao redor de 2h aps o nascimento.
Usualmente a glicemia com 3 a 4h de vida encontra-se em 60 70 mg% .
O distrbio do metabolismo da glicose uma das intercorrncias mais frequentes em neonatologia. A maior parte dos casos transitria, com resposta rpida ao tratamento.
Hipoglicemia por perodo prolongado pode trazer graves consequncias para o sistema nervoso
central, que depende basicamente da glicose e do oxignio para seu metabolismo energtico.
25.1 Hipoglicemia
25.1.1 Definio
A definio de hipoglicemia controversa. Est baseada em estudos com RNs que no estavam sendo alimentados ou recebendo glicose endovenosa. Nesses estudos, considerando
dois desvios-padro abaixo da mdia, encontrou-se glicemia na faixa entre 20 e 30 mg/dL
em RNs assintomticos. Nos dias atuais, esses nveis no so mais aceitos como critrio para
diagnstico de hipoglicemia.
A definio clnica de hipoglicemia inclui:
Nveis baixos de glicemia (por mtodo de deteco confivel).
Sinais clnicos.
Desaparecimento dos sinais com a correo da glicemia.
Na prtica, a hipoglicemia pode ser definida como nveis de glicose
plasmtica inferiores a 45 mg/dL ou do sangue total abaixo de 40 mg/dL em
RNs a termo ou RNs prematuros.
99
Ministrio
da
Sade
100
A dosagem da glicose no sangue total tem valor 15% menor que a glicemia plasmtica.
A anlise da glicemia deve ser realizada imediatamente aps a coleta do sangue. A cada hora
que o sangue coletado permanece sem ser processado, a glicemia reduz-se em 18 mg/dL.
101
Ministrio
da
Sade
Nos RNs assintomticos com glicemia baixa (entre 25 e 45 mg/dL), alimentar a criana,
preferencialmente com leite materno. Repetir a dosagem da glicemia em 30 60 minutos.
Nos RNs sintomticos ou com glicemia inferior a 25 mg/dL, infundir soluo de 2 mL/
kg de soro glicosado a 10% a uma velocidade de 1 mL/min, por via endovenosa, o que
corresponde a 200 mg/kg de glicose. Aps a infuso, manter oferta endovenosa contnua
de glicose a uma velocidade de 6 8 mg/kg/min. A glicemia deve ser avaliada novamente
30 minutos aps a infuso do bolus de glicose, e depois a cada hora com glicofita, at que
os nveis se mantenham estveis e adequados.
Adicionar 4 mL/kg/dia de gluconato de clcio s solues de glicose nas infuses prolongadas, mas nunca no bolus.
infuso da glicose. Na prtica, reduzir 1 mg/kg/min a cada vez (em intervalos nunca inferiores a uma hora).
102
Quando houver pouca resposta ao corticoide e quando o RN possuir boa reserva de gli-
cognio (p. ex. filhos de me diabtica), pode-se utilizar glucagon, na dose de 0,025 0,3
mg/kg, por via EV (em 1 minuto), no ultrapassando a dose mxima de 1 mg. A durao
do efeito transitria, devendo ser usado como medida de urgncia. Glucagon tambm
pode ser administrado via intramuscular ou subcutnea como medida temporria em
situaes em que difcil estabelecer o acesso venoso.
que atua diretamente nas clulas beta pancreticas, diminuindo a liberao de insulina.
usado na dosagem de 2 5 mg/kg/dose a cada 8 horas, por via oral. A resposta normalmente ocorre em 2 a 3 dias. Por ser um hipotensor, monitorar a presso arterial.
103
Ministrio
da
Sade
RN assintomtico ou glicose
plasmtica < 25 mg/dL
(fita < 20)
2 mL/kgSG10%
+ Soro VIG =
68 mg/kg/min
RN assintomtico
Glicemia
plasmtica
Alimentao
Manter leite
Checar glicemia
aps 1, 2, 4h
at estabilidade
Aps 24h de
glicemia estvel >
50 mg, reduzir VIG
< 25 mg/dL
(fita < 20)
Glicemia
plasmtica
Soro VIG =
68 mg/km/min
+Leite
Alimentao
> 45 mg/dL
(fita > 40)
2545 mg/dL
(fita 2040)
Hipoglicemia
persistente ou
recorrente
Fonte: SAS/MS.
25.1.7 Preveno
O estmulo e o apoio ao incio precoce da amamentao uma importante estratgia para
garantir aporte necessrio de calorias aos RNs. Nas primeiras 24 horas de vida, a produo
de colostro pela me ainda baixa, mesmo naquelas que tero sucesso na amamentao.4
Essa situao, entretanto, no representa qualquer risco para o RN a termo com peso adequado para a idade gestacional. Esses RNs possuem reservas suficientes de carboidratos e
so capazes de lanar mo de mecanismos de controle da glicemia plasmtica, o que pode
no ocorrer nas crianas dos grupos de risco.
104
105
Ministrio
da
Sade
Hipxia.
Uso de drogas hiperglicemiantes.
Diabetes mellitus neonatal transitrio.
25.2.2 Diagnstico
O diagnstico clnico facilitado quando ocorrem poliria e desidratao em RN com altos
nveis de glicemia plasmtica. Na presena de glicosria, deve ser conferida a glicemia com
fita reagente. Confirmando-se o valor elevado, deve-se investigar a glicemia plasmtica.
Nveis de glicemia acima de 250 mg/dL aumentam a osmolaridade sangunea e podem
causar diurese osmtica e nos RNs prematuros com muito baixo peso, hemorragia cerebral.
25.2.3 Tratamento
Deve-se diminuir gradualmente a oferta de glicose, com redues em torno de 2 mg/kg/
min (3g/kg/dia) at a normalizao da glicemia ou quando se atingir 4 mg/kg/min (5 a 6 g/
kg/dia). Concentraes menores que 2,5% de glicose predispem hemlise devido baixa osmolaridade da soluo. Em RN recebendo alimentao parenteral, a oferta de soluo
com aminocidos em maior quantidade (1 a 4 g/kg/dia), alm de aumentar a osmolaridade,
resulta em nveis plasmticos de aminocidos mais elevados, que aumentam a secreo de
insulina. Talvez essa seja uma abordagem melhor que a infuso de insulina.6
Quando a reduo da oferta de glicose e o aumento da oferta de protena no so suficientes para a correo da hiperglicemia, pode-se utilizar infuso de baixas doses de insulina
regular. A infuso deve ser muito cuidadosa, com doses sugeridas de 0,01 a 0,03 UI/kg/hora.
Existe tambm a possibilidade, menos utilizada, de aplicao de 0,1 a 0,2 UI/kg/dose por
via subcutnea. A adio de 1 mL de albumina a 5% para cada 10 mL da infuso diminui a
aderncia da insulina seringa e aos tubos, o que poderia diminuir sua eficcia.7 Devem-se
acompanhar os nveis plasmticos de potssio, lactato e queda no pH nos RNs recebendo
insulina.
25.2.4 Preveno
O grupo de risco para hiperglicemia (RNs prematuros, RN com sepse, uso de nutrio parenteral) deve ser monitorizado. Sinais de hiperglicemia usualmente esto ausentes. Deve-se
lembrar que a hiperglicemia leva a aumento da osmolaridade com risco de hemorragia
cerebral em RNs prematuros. O uso precoce de aminocidos em nutrio parenteral e a
alimentao enteral precoce em RNs pr-termo reduzem a chance de hiperglicemia, por
induzirem aumento da secreo de insulina.
106
Referncias
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2. GOMELLA, T. L. Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. 4. ed. New
York: McGraw-Hill, 2004.
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newborn infants. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 156, p. 29-32, 2010.
5. ALEXANDER, G. R. et al. A United States National Reference for Fetal Growth. Obstetrics & Gynecology, New
York, v. 2, p. 163-168, 1996.
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7. HEWSON, M. P. et al. Insulin infusion in the neonatal unit: delivery variation to absorption. J. Paediatr. Child
Health, [S.l.], v. 36, p. 216-220, 2000.
107
26
Distrbios do
Clcio e Magnsio
26.1 Distrbios do clcio
26.1.1 Hipocalcemia1,2
109
Ministrio
da
Sade
26.1.1.1 Etiologia
A hipocalcemia pode ser classificada de acordo com o tempo de aparecimento. Pode ser
precoce (quando ocorre na primeira semana de vida, geralmente com dois ou trs dias de
vida), ou ter incio tardio (aps a primeira semana de vida). As etiologias so distintas nas
duas situaes.
A hipocalcemia precoce mais frequente e decorre da exacerbao da queda do clcio
aps o nascimento.
As principais causas de hipocalcemia precoce so:
Maternas: hipoparatireoidismo, diabetes, toxemia, baixa ingesto de clcio.
Fetais: asfixia, prematuridade, sepse, desnutrio fetal, hipomagnesemia.
Iatrognica: transfuso de sangue citratado (anticoagulante),
uso de bicarbonato.
Cerca de 50% dos RNs de mes diabticas mal controladas desenvolvem hipocalcemia.
Usualmente, o nvel mais baixo do clcio ocorre entre 24 e 72 horas de vida. O controle
adequado do diabetes materno reduz essa ocorrncia para 17%.
Quanto menor a idade gestacional, maior a possibilidade de ocorrncia de hipocalcemia.
Existem relatos de incidncia de 30% at 89% em RNs prematuros com peso ao nascer
menor que 1.500 g. A hipocalcemia geralmente temporria, ocorrendo melhora em um
a trs dias, com aumento da oferta desse micronutriente, aumento da excreo renal de
fsforo e melhora da funo do hormnio da paratireoide.
A hipocalcemia tardia est relacionada ao uso de dieta com alto teor de fosfato, que impede a absoro de clcio pelo intestino. Tambm pode ocorrer nas seguintes situaes:
hipoparatireoidismo, nefropatia, deficincia de vitamina D e uso de furosemide (calciria).
26.1.1.2 Diagnstico
A hipocalcemia deve ser pesquisada na populao de risco. frequentemente encontrada
em RNs pr-termo e anoxiados, que devem ter seus nveis plasmticos de clcio monitorados.
26.1.1.3 Quadro clnico
Nos RNs pr-termo a hipocalcemia frequentemente assintomtica.
As manifestaes clnicas so decorrentes de aumento da irritabilidade neuromuscular. As mais
comuns so tremores, mas pode haver hiperreflexia, irritabilidade e crises convulsivas (muito raro).
110
111
Ministrio
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Sade
Se for possvel utilizar a via oral ou enteral, pode-se utilizar essa via para fazer a correo dos
nveis de clcio. No entanto, deve-se respeitar a capacidade gstrica do RN. No se deve
ultrapassar a concentrao de 1% de gluconato na soluo ofertada por essa via; concentraes mais elevadas so irritativas para o trato gastrointestinal. Esses fatores podem limitar
a via oral para a correo da hipocalcemia. O tratamento por VO consiste em oferecer 0,5 g/
kg/dia de soluo de gluconato de clcio a 1%.
Sugesto para o preparo de soluo (dose por kg/dia):
Soro glicosado a 5% 45 mL.
Gluconato de clcio a 10% 5 mL.
Oferecer em 24 horas.
Essa soluo representa aporte extra de lquido de 50 mL/kg/dia. Portanto, importante
que o RN tenha capacidade de receber esse volume extra.
O tratamento tambm deve visar, sempre que possvel, correo da doena de base que
levou hipocalcemia, como hipomagnesemia, hiperfosfatemia e deficincia de vitamina D.
26.1.1.8 Prognstico
Em geral, a hipocalcemia no deixa sequelas.
26.1.1.9 Preveno
O grupo de risco (RN pr-termo e asfixiados) deve ser monitorado por meio de dosagens de
calcemia nos primeiros dias de vida. Deve-se oferecer clcio desde o primeiro dia de vida a
todos os RNs do grupo de risco.
26.2 Distrbios do magnsio
26.2.1 Hipomagnesemia1,5
A hipomagnesemia neonatal frequentemente vem acompanhada de hipocalcemia, uma
vez que a deficincia de magnsio pode comprometer a secreo e ao perifrica do PTH,
alm de outros mecanismos.
Considera-se hipomagnesemia quando o nvel plasmtico de magnsio for
inferior a 1,5 mg/dL.
112
26.2.1.1 Etiologia
A hipomagnesemia est associada asfixia, restrio do crescimento intrauterino, exsanguneotransfuso com sangue citratado, hiperfosfatemia e hipoparatireoidismo. Pode ocorrer
em situaes em que haja diminuio da ingesto de magnsio (intestino curto, diarreia),
ou aumento da excreo renal (uso de furosemide).
26.2.1.2 Diagnstico
O quadro clnico similar ao da hipocalcemia.
O RN pode ser assintomtico ou apresentar tremores, irritabilidade, hiperreflexia e/ou crises
convulsivas. O diagnstico confirmado por meio de dosagem laboratorial.
26.2.1.3 Tratamento
Devem ser tratados os RNs sintomticos e com nveis sricos de magnsio inferiores a 1,2
mg/dL. Quando houver associao com hipocalcemia, deve-se tratar a hipomagnesemia
em primeiro lugar. O tratamento consiste em usar 0,1 0,2 mL de sulfato de magnsio a
50% IM. Como manuteno, devem ser usados 20 mg/kg/dia tambm sob a forma de sulfato de magnsio a 50% VO (0,2 mL).
26.2 1.4 Prognstico
Assim como a hipocalcemia, o prognstico bom, sem sequelas neurolgicas.
26.2.2 Hipermagnesemia
Considera-se hipermagnesemia quando o nvel plasmtico de magnsio for
superior a 2,8 mg/dL.
26.2.2.1 Etiologia
Usualmente a hipermagnesemia encontrada em RN de mes com quadro de toxemia
gravdica (pr-eclmpsia) que necessitam usar sulfato de magnsio. Tambm pode estar
associada oferta excessiva na nutrio parenteral.
Se a gestante recebeu sulfato de magnsio, o RN deve ser investigado para
hipermagnesemia.
113
Ministrio
da
Sade
114
Referncias
1. WISTON, W.; KOO, K.; TSANG, R. C. Calcium and Magnesium Homeostasis. In: MACDONALD, M. G.; MULLETT,
M. D.; SESHIA, M. M. K. (Ed.). Averys Neonatology Pathophysiology and Management of Newborn. 6. ed.
Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 2005. p. 847-876.
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www.uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=neonatol/7846&selectedTitle=6%7E150&sourc
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3. MARX, S. J.; BOURDEAU, J. E. Calcium metabolism. In: MAXWELL, M. H.; KLEEMAN, C. R.; NARINS, R. G. (Ed.).
Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism. 4. ed. New York: McGraw-Hill, 1987. p. 207-244
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5. AGUS, Z. S.; GOLDFARB, S.; SHERIDAN, A. M. Causes of hypomagnesemia, 2010. Disponvel em: <http://
www.uptodateonline.com/online/content/topic.do?topicKey=calcium/2444&selectedTitle=2%7E150&source
=search_result>. Acesso em: 28 fev. 2010.
115
Hemorragia
Peri-Intraventricular
27
A hemorragia peri-intraventricular (HPIV) uma condio de alta incidncia em RN pr-termo e ocasiona, em muitos casos, o desenvolvimento de hidrocefalia ps-hemorrgica e
outras sequelas neurolgicas graves, com elevado custo social. A incidncia da HPIV oscila
em RN com peso inferior a 1.500 g, dependendo da populao estudada, do tipo de cuidados a ela oferecidos e da metodologia utilizada.
Os resultados do National Institute of Child Health Human Developmental Neonatal Research
Network, que envolveu 18.153 RNs de muito baixo peso no perodo de janeiro de 1997 a
dezembro de 2002 em 16 instituies, apontam para uma incidncia de HPIV de 27% nessas
crianas, assim distribuda: 11% para o grau I, 4% para o grau II, 7% para o grau III e 5% para
o grau IV.1
No Brasil, foram analisados os dados de 1.659 RNs pr-termo com peso menor que 1.500
g, nascidos nos hospitais integrantes da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais no perodo
de 2006 a 2008. A incidncia de HPIV foi 34%, sendo 14,6% grau I, 7,8% grau II, 5,7% grau III
e 5,8% grau IV.
Nas ltimas dcadas, tem sido observado declnio na frequncia de HPIV. Em estudo realizado no CAISM/Unicamp, em crianas com peso ao nascer menor que 1.500 g, nascidas
no perodo de 1991 a 2005, constatou-se queda significativa na ocorrncia dessa condio,
passando de 50,9% em 1991 para 11,9% em 2005. O mesmo ocorreu considerando-se graus
leves e graves.2 Embora com tendncia diminuio da incidncia, a doena permanece
como um problema neonatal aprecivel.3
27.1 Fisiopatologia
O local mais comum de origem do sangramento cerebral no RN pr-termo a
matriz germinativa e, mais raramente, o plexo coroide.
A matriz germinativa localiza-se na regio periventricular, que o stio de proliferao neuronal e de origem do tecido de sustentao cerebral. Ela irrigada por um rico leito capilar,
o qual tem sua proliferao mxima por volta de 34 semanas de gestao e involui medida que o RN se aproxima da maturidade. Vrias alteraes na matriz germinativa, especialmente aquelas ligadas ao fluxo sanguneo cerebral, podem determinar sangramento nesse
local. O controle do fluxo sanguneo cerebral envolve mecanismos metablicos, qumicos
e neuronais complexos, que nos RNs pr-termo so bastante falhos.4
117
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A hipercapnia moderada provoca dilatao dos vasos sanguneos cerebrais e aumenta consideravelmente o fluxo sanguneo cerebral.
O aumento da presso venosa central tambm exerce influncia na gnese da hemorragia.
A circulao venosa profunda caminha em direo matriz germinativa por meio das veias
medulares, talamoestriadas e coroidais, podendo ocorrer ingurgitamento venoso capaz de
romper vasos prximos matriz germinativa.
A patognese da HPIV ainda est relacionada disfuno plaquetria e de coagulao, bem
como vulnerabilidade da matriz germinativa aos fenmenos hipxico-isqumicos.
27.2 Fatores de risco
So muitos os fatores de risco que podem levar ruptura dos vasos da matriz germinativa.4,5,6
Fatores de risco para HPIV:
Maternos.
Obsttricos.
Perinatais.
Intrnsecos ao RN.
Os fatores de risco maternos e obsttricos esto relacionados s condies que podem favorecer a prematuridade, tais como cuidados pr-natais inadequados, hipertenso arterial,
diabetes mellitus, gemelaridade, entre outros.
Os fatores de risco perinatais so, basicamente, trabalho de parto prolongado, parto vaginal
e sinais de sofrimento fetal.
So vrios os fatores relacionados ao RN, tais como:
Prematuridade quanto menor a idade gestacional, maior o risco.
Peso de nascimento quanto menor o peso, maior a incidncia, notadamente das formas
mais graves da doena. Os menores de 1.500 g so os mais acometidos.
Necessidade de reanimao em sala de parto.
Desconforto respiratrio grave o que pode determinar crises de hipoxemia e hipercapnia graves.
Necessidade de ventilao mecnica ocasionando flutuao do fluxo sanguneo cerebral.
Exposio hipxia e hipercapnia.
Aspirao habitual de cnula traqueal leva a alteraes significativas na circulao do
RN pr-termo.
Pneumotrax promove oscilaes importantes na circulao geral do RN pr-termo
com repercusses no fluxo sanguneo cerebral.
118
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120
O corticosteroide age de dois modos na preveno da HPIV. Por um modo indireto, por
induzir a maturidade pulmonar e promover a estabilizao hemodinmica. Age tambm
de forma direta, atuando sobre o processo de maturao dos vasos da matriz germinativa.
Em estudos de avaliao do neurodesenvolvimento de RN pr-termo de extremo baixo
peso foi demonstrado que o uso antenatal de betametasona foi associado a um aumento
de probabilidade de neurodesenvolvimento normal e reduo do risco de dficit auditivo,
quando comparado ao uso de dexametasona ou ausncia de exposio ao medicamento.
No h evidncia de que a repetio do curso de corticosteroide antenatal seja mais efetiva
que o esquema isolado, exceto em condies especiais. No h trabalhos demonstrando a
segurana em relao evoluo em longo prazo dos RNs expostos a mltiplos ciclos de
corticosteroide no perodo intrauterino.
Nascimento em unidade neonatal de ateno terciria
Crianas nascidas em centros de ateno secundria e posteriormente
transportadas para um centro de referncia terciria apresentam maiores
taxas de mortalidade e morbidade, inclusive maior incidncia de HPIV.
Por isso, to importante a implementao dos sistemas de regionalizao do atendimento
perinatal, de modo a incentivar o transporte ainda no ambiente intrauterino. evidente que
uma equipe capacitada oferece melhor atendimento gestante e ao RN, especialmente em
gestaes de risco de trabalho de parto prematuro.12
Nesse sentido, pode-se discutir a melhor via para o parto. Sabe-se que o trabalho de
parto em si provoca aumento da presso intracraniana e o parto vaginal tem sido considerado um fator de risco para o desenvolvimento da HPIV. Dessa forma, o parto cesreo
tem sido indicado para fetos de muito baixo peso, mas h controvrsias quanto ao seu
uso generalizado para RN pr-termo e dvidas relacionadas morbidade materna e ao
seu futuro obsttrico.16
Administrao de antibiticos em ruptura prematura de membranas
A corioamnionite e a sepse neonatal tm sido consideradas como fatores de risco no desenvolvimento de HPIV e leucomalcia periventricular. Estudos iniciais, que avaliaram o
efeito da administrao de antibiticos em casos de ruptura prematura de membrana, observaram reduo na incidncia dessa doena. O risco de HPIV ou ecodensidade intraparenquimatosa e de paralisia cerebral foi associado inflamao intrauterina, especialmente na
ausncia de curso completo de corticosteroide antenatal. No entanto, trabalhos posteriores
no confirmaram tais benefcios.17
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Administrao de tocolticos
A inibio do trabalho de parto prematuro por betamimticos eficaz em retardar o parto
por 48 horas. No entanto, no se observaram redues na taxa de mortalidade, incidncia
de sndrome do desconforto respiratrio e deficit neurolgico. A grande vantagem da medicao permitir a transferncia da gestante para um centro de ateno terciria e a administrao de um ciclo completo de corticosteroide, procedimento que reduz a morbidade
e a mortalidade do RN pr-termo.4
Uso de fenobarbital
Pela sua suposta capacidade em diminuir as flutuaes do fluxo sanguneo cerebral, o fenobarbital j foi considerado um medicamento til na reduo da HPIV.18 No entanto, seu
uso antenatal no se mostrou efetivo.
Uso de vitamina K
Teoricamente, o uso de vitamina K em gestantes com trabalho de parto prematuro poderia
melhorar a funo dos fatores de coagulao e, portanto, levar diminuio da incidncia
de HIPV. Em metanlise envolvendo cinco estudos no foi possvel demonstrar esse efeito.
27.5.2 Medidas em sala de parto
A presena de profissional devidamente habilitado no atendimento ao RN pr-termo em
sala de parto importante para a adequada reanimao, minimizando os efeitos da hipo
ou hiperventilao e da hipoxemia sobre o fluxo sanguneo cerebral, bem como os efeitos
deletrios da hiperxia sobre o sistema nervoso central.11,12
O dano ao sistema nervoso central, medido pela combinao de HPIV graus III/IV e leucomalcia periventricular, foi trs vezes maior no grupo de RNs com extremo baixo peso que
recebeu reanimao cardiopulmonar em sala de parto, em comparao com o grupo que
no foi reanimado. Apesar disso, a frequncia de morbidades neonatais tardias, incluindo
as neurolgicas, foi semelhante nos dois grupos, apontando para a importncia da reanimao neonatal no desempenho final do RN.
A ocorrncia de hipotermia no RN, especialmente se prolongada, est
associada a maior risco de morte e aumento na morbidade neonatal, incluindo
desenvolvimento de HPIV.
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No entanto, um ponto importante a ser observado na administrao do surfactante a monitorizao hemodinmica da criana, pois a instilao desse medicamento pode provocar
alteraes no fluxo sanguneo cerebral.6,11
Paralisia neuromuscular
A respirao assincrnica de RN de muito baixo peso em ventilao mecnica est associada a uma srie de riscos, inclusive sndrome do escape areo e HPIV. O uso de pancurnio
em RNs submetidos ventilao mecnica com o objetivo de promover a sincronia dos
movimentos respiratrios com o aparelho parece ter um efeito preventivo na ocorrncia de
HPIV. No entanto, o seu uso no recomendado, pois a medicao possui efeitos colaterais
importantes e no h estudos de avaliao em relao aos efeitos respiratrios e neurolgicos em longo prazo, nem estudos de segurana da droga.7
Uso criterioso de narcticos
Alteraes fisiolgicas agudas desencadeadas pela dor ou estmulos estressantes podem
atuar como fatores causais ou agravantes da hemorragia intraventricular precoce e das
leses isqumicas que levam leucomalcia.11,12
Pesquisas tm demonstrado que analgsicos, tais como os opioides, podem ser teis para
promover estabilidade hemodinmica, sincronia respiratria e diminuio na incidncia de
graus III/IV em crianas sob ventilao mecnica. No entanto, ao comparar infuso contnua
de morfina e placebo, foi demonstrada diferena significativa na incidncia de HPIV entre
os grupos, mas no houve diferena na evoluo neurolgica em RN pr-termo ventilados.
Em virtude desses achados e da possibilidade da piora da hipotenso em
RN pr-termo extremo, o uso de morfina deve ser criterioso e baseado em
escalas validadas de avaliao da dor para RN. Tem efeito duvidoso na
preveno de HPIV.
Outras medidas de controle da dor e do estresse devem ser implementadas, tais como a
utilizao de protocolos de manipulao mnima, reduo de rudos e iluminao, entre
outros (ver Captulo 11 volume 2 desta obra).
Limitao do uso de bicarbonato de sdio
Embora o uso de bicarbonato de sdio tenha sido amplamente utilizado durante a reanimao na sala de parto e para correo de acidose metablica, h poucas evidncias de
sua eficcia e os efeitos indesejveis esto bem documentados.
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Uso de etansilato
O etansilato inibidor da sntese de prostaglandinas e promove adesividade plaquetria.
Em modelos animais, mostrou-se protetor no desenvolvimento de HPIV. No entanto, em
estudo realizado em seres humanos, no houve reduo da doena, das suas formas graves
e das taxas de sobrevivncias, tampouco houve diferena na evoluo neurolgica aos 2
anos de idade. Dessa forma, o uso dessa droga ainda est em investigao cientfica.7
Uso de Vitamina E
A vitamina E constitui-se em potente antioxidante e protetor do endotlio em leses hipxico-isqumicas. Uma metanlise constatou que a administrao intravenosa de altas doses
da vitamina E em RN pr-termo se associou a aumento do risco de hemorragia cerebral
parenquimatosa e de sepse. Apesar da diminuio do risco de HPIV em doses mais baixas
por outras vias que no intravenosa, conclui-se que a suplementao de vitamina E no tem
embasamento suficiente, pois no h estudos com avaliao do neurodesenvolvimento ou
de morbidades em longo prazo.
27.6 Tratamento
Ainda que raras, podem ocorrer quedas abruptas do hematcrito com sinais de choque
hipovolmico e manifestaes neurolgicas como crises convulsivas, sendo necessrios
correo da anemia resultante e controle dos movimentos anormais.
No tratamento agudo da HPIV emergem questes ticas em virtude dos pssimos resultados
neurolgicos no longo prazo nos casos mais graves. No entanto, dados clnicos, laboratoriais
e de imagem muitas vezes no permitem um prognstico acurado no nvel individual.
No objeto deste captulo abordar questes ticas, porm importante
refletir sobre a validade de medidas heroicas no tratamento de crianas muito
pequenas e com hemorragias cerebrais macias.
27.6.1 Tratamento da hidrocefalia ps-hemorrgica
Considerando-se a histria natural da hidrocefalia ps-hemorrgica, em que cerca de 35%
dos casos evoluem com dilatao progressiva e apenas 15% necessitam de derivao ventrculo-peritoneal, a conduta tem sido cada vez mais conservadora.7,24
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Sem tratamento *
Acompanhamento
por 2 semanas
Parada na
dilatao
Parada na
dilatao
Dilatao
progressiva
Dilatao
progressiva
Sem
tratamento *
Acompanhamento
por 2 semanas **
Parada na
dilatao
Dilatao
progressiva
DVE/DVP
Fonte: SVS/MS.
* Acompanhar por um ano
** Considerar a puno lombar
DVE/DVP = derivao ventricular exterma / derivao ventriculo-peritoneal
27.7 Prognstico
As sequelas neurolgicas decorrentes da HPIV esto diretamente relacionadas ao comprometimento parenquimatoso cerebral e ao desenvolvimento da hidrocefalia ps-hemorrgica. As
principais alteraes neurolgicas so as motoras. Geralmente a leso assimtrica, por acometimento das fibras motoras do trato corticoespinal descendente. Assim, a maior expresso
clnica do infarto hemorrgico so as hemiparesias espticas ou quadriparesias assimtricas,
que respeitam a distribuio das fibras motoras da regio. Tambm como alterao neurolgica, ainda que menos frequente, porm no menos grave, esto os distrbios intelectuais ou
cognitivas, que esto intimamente ligados extenso da doena.7
A morbidade associada HPIV est relacionada aos graus mais graves da doena. raro o RN
com HPIV grau I ou II apresentar dilatao ventricular ps-hemorrgica, necessitar derivao
ou desenvolver dficit cognitivo. H relatos de que at 90% dos envolvidos tm algum grau
de disfuno neuromotora posterior, 76% com anormalidades neurolgicas graves e 56%
com alteraes mltiplas. De modo semelhante, a maior parte dos bitos neonatais nas duas
primeiras semanas de vida est relacionada com as hemorragias mais graves.
130
H evidncias de que graus III e IV de HPIV esto relacionados com desempenho alterado
no desenvolvimento neurolgico. Em um estudo, 60% dos RNs com peso entre 600 g e
1.250 g, com HPIV III/IV, sobreviventes, apresentavam paralisia cerebral, 70% tinham retardo
mental e 92% necessitavam de reabilitao, aos 12 anos de idade.25
Devido a estudos que evidenciaram alguma plasticidade cerebral no neurodesenvolvimento em longo prazo, h mais otimismo em relao ao prognstico de RN com HPIV grave. No
entanto, anormalidades ultrassonogrficas graves e exame neurolgico alterado indicam
leso cerebral mais grave e, portanto, com menor potencial de recuperao.
Acompanhamento neurolgico aps a alta e assistncias fisioterpica e fonoaudiolgica
so importantes na recuperao, pelo menos parcial, das sequelas neurolgicas.
131
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da
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Referncias
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132
133
28
Encefalopatia
Hipxico-Isqumica
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Normal
Flexo distal suave
Estgio 2 (moderada)
Letargia
Movimentos
espontneos
diminudos
Hipotonia leve
Flexo distal forte
Presente ou ausente
Superreativodesinibido
Presente
Normal
Ativa ou pouco fraca
Vivo
Normal
Leve
Simpticas
generalizadas
Midrase, reativas
Suprimido
Fraca ou ausente
Fraco, limiar alto
Exacerbado
Forte
Parassimpticas
generalizadas
Miose, reativas
Estgio 3 (grave)
Torpor, coma
Movimentos
espontneos diminudos
ou ausentes
Flcido
Descerebrao
intermitente
Diminudo ou ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Fraco ou ausente
Ausente
Ambos os sistemas
deprimidos
Mdias, pouco reativas,
anisocoria
Peridica, apneias
Varivel, bradicardia
Varivel
Normal ou diminuda
Aumentada, diarreia
Varivel
Ausentes
Frequentes: focal ou
multifocal
Baixa voltagem,
padro peridico
(desperto)
2 a 14 dias
Frequentes:
descerebrao
Peridico, com
fases isoeltrico ou
totalmente isoeltrico
Horas a semanas
Respirao
Ritmo cardaco
Secrees vias
areas
Motilidade
gastrintestinal
Convulses
EEG
Normal (desperto)
Durao dos
sintomas
Seguimento
< 24 horas
100% normal
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28.3 Tratamento
O tratamento da EHI deve ser imediato, logo aps o episdio hipxico-isqumico, a fim de
interromper a cascata de eventos fisiopatolgicos que causam a morte do neurnio. Com
a interveno ocorrendo na fase de apoptose dos neurnios, haveria grande possibilidade
de reverso da leso.
Estudos em animais comprovam que intervenes iniciadas previamente ao episdio
hipxico-isqumico ou no perodo imediatamente aps costumam ser mais efetivas, principalmente porque a cascata de eventos fisiopatolgicos tende a ser mais intensa no decorrer do processo. No entanto, como previsto, existe enorme dificuldade em se definir o
momento exato em que ocorre o incidente hipxico-isqumico ao crebro do RN, ou ainda
existe a dificuldade de se intervir quando a criana permanece no ambiente intrauterino.
As estratgias neuroprotetoras existentes esto baseadas nos eventos bioqumicos que
promovem a morte neuronal, mas os mecanismos fisiopatolgicos esto muito mais definidos que as estratgias de neuroproteo. Estudos futuros devem ser dirigidos para terapias
combinadas, que requerem o conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos de leso
cerebral para a escolha das intervenes mais efetivas.13
Deve-se ressaltar que, alm dos danos ao sistema nervoso central que o episdio hipxico-
-isqumico acarreta, todos os demais rgos ou sistemas podem ser prejudicados.
Assim, a abordagem clnica deve ser sistemtica, de forma a atender a todas as possveis
consequncias decorrentes do episdio e pode ser realizada por passos.
28.3.1 Primeiro passo interveno ps-natal imediata
Ocorre na sala de parto, em que fundamental a reanimao efetiva e rpida do RN asfixiado (ver Captulo 2 volume 1 desta obra).
A reanimao sistematizada e eficiente na sala de parto pode prevenir o
dano neurolgico promovido pela asfixia aguda (ex.: prolapso de cordo). No
entanto, se a hipxia intrauterina ocorreu h mais tempo, as manifestaes
da EHI, em nveis variados, so inevitveis.
28.3.2 Segundo passo medidas de suporte vital
fundamental que sejam institudas prontamente as medidas de suporte vida do RN
gravemente enfermo. Neste contexto, deve-se cuidar da manuteno da oxigenao e perfuso, temperatura corporal, balano metablico (glicose), hidroeletroltico (especialmente
os ons, clcio, sdio e potssio) e equilbrio cido-bsico, alm de medidas para evitar e
minimizar edema cerebral e tratamento das convulses.14,15
138
Ventilao/oxigenao
Deve-se manter os nveis de PaO2 e PaCO2 o mais prximo possvel do normal (PaO2 entre
55 e 90 mmHg e PaCO2 entre 35 e 50 mmHg).
Ateno, deve-se evitar:
Hiperoxia pode promover reduo no fluxo sanguneo cerebral e/ou
potencializar a leso causada pelos radicais livres.
Hiperventilao pode levar hipocapnia excessiva (PaCO2 < 25 mmHg),
o que pode reduzir o fluxo sanguneo cerebral.
Uso de xantinas (aminofilina e derivados) pode reduzir o fluxo sanguneo
cerebral, no sendo recomendado no tratamento inicial de apneias em RN
pr-termo asfixiado.
Perfuso
importante manter a presso de perfuso cerebral.
Presso de perfuso cerebral = presso arterial mdia sistmica presso
intracerebral.
Na prtica clnica, a presso intracerebral do RN com EHI no monitorizada. A perda da
autorregulao cerebrovascular faz com que a presso de perfuso cerebral seja reflexo
direto da presso arterial mdia sistmica. A fim de se evitar diferenas de fluxo de perfuso entre os hemisfrios, deve-se posicionar a cabea do RN na linha mdia, com aclive de
cerca de 30 graus.
A manuteno da presso de perfuso cerebral requer presso arterial mdia
sistmica no mnimo entre 45 50 mmHg.
Manuteno da temperatura
Deve-se manter a temperatura corporal dentro de uma faixa fisiolgica
(36,5C 37,2C).
Esta uma medida bsica de suporte vital. Atualmente, tem sido discutida a utilizao de hipotermia corporal ou seletiva da cabea no manejo do RN com EHI, com a
finalidade de minimizar a perda de energia, inibir a liberao do glutamato e salvar
neurnios apoptticos.14
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Manuteno da glicemia
A glicemia deve ser mantida em nveis fisiolgicos, ou seja, 50 mg/dL a 90 mg/dL. A hipoglicemia uma condio agravante, que, alm de reduzir reservas energticas (ATP) e iniciar a
cascata de eventos bioqumicos, pode potencializar os aminocidos excitatrios (aspartato
e glutamato) e aumentar o tamanho da rea de hipxia-isquemia cerebral. Por outro lado,
no adianta manter nveis de glicose elevados como estratgia teraputica. A hiperglicemia
pode causar elevao do lactato cerebral, leso celular, aumento do edema intracelular e
vrios distrbios na regulao do tnus vascular cerebral.
Manter a glicemia a nveis fisiolgicos (50 mg/dL a 90 mg/dL). Tanto a
hipoglicemia como a hiperglicemia podem ter efeitos deletrios para o RN.
Manuteno da calcemia
Os nveis plasmticos de clcio devem ser mantidos em 7 mg/dL a 11 mg/dL. Hipocalcemia uma alterao metablica comum nos RNs asfixiados. Como os mecanismos que
promovem leso neuronal na EHI esto relacionados com o aumento do clcio intracelular,
a promoo de nveis de clcio abaixo do normal por meio do uso de bloqueadores dos
canais de clcio poderia ser desejvel, desde que no causasse efeitos cardiovasculares
adversos, como o comprometimento da contratilidade miocrdica, alm do maior risco de
crises convulsivas secundrias hipocalcemia.
Os nveis plasmticos de clcio devem ser mantidos
entre 7 mg/dL e 11 mg/dL.
Manejo do edema cerebral
O RN que sofre leso hipxia-isqumica tem predisposio sobrecarga hdrica, principalmente em funo da reduo do dbito urinrio (oligria), comum na EHI. Anria ou
oligria (diurese inferior a 1 mL/kg/hora) ocorre por secreo inapropriada do hormnio
antidiurtico ou por necrose tubular aguda. Na fase inicial, pode-se detectar hematria. Ambas as situaes devem ser manejadas com restrio hdrica (oferta de 60 mL/kg/dia). No
manejo do RN asfixiado, no entanto, pode ser necessria a expanso volumtrica com soro
fisiolgico para manuteno da presso arterial mdia e da presso de perfuso cerebral.
Restrio hdrica inicial de 60 mL/kg/dia. Fazer controle rigoroso do dbito
urinrio procurando-se evitar sobrecarga ou queda de presso de perfuso.
140
Tratamento da convulso
As convulses podem ocorrer precocemente na evoluo clnica da EHI, com manifestaes focais ou multifocais. Esto relacionadas com o aumento do metabolismo cerebral que
ocorre na EHI. Nem sempre fcil o diagnstico clnico de crise convulsiva (ver Captulo
29 volume 3 desta obra).
Quando a convulso clinicamente bem definida, a realizao do EEG pode ser adiada,
mas se o RN estiver em ventilao mecnica e paralisado com bloqueio neuromuscular,
esse exame torna-se obrigatrio, pois nessas situaes a distino clnica entre convulses
multifocais e movimentos mioclnicos rtmicos segmentares muito difcil.
Frente ao RN com EHI e crises convulsivas, sempre se deve verificar a
presena de distrbios metablicos, (hipoglicemia, hipocalcemia) e trat-los
quando presentes (ver captulos 25 e 26 volume 3 desta obra).
Na abordagem farmacolgica das crises convulsivas, os barbitricos so preferveis porque
reduzem o metabolismo cerebral, promovendo a preservao de energia. Assim, a primeira
escolha no tratamento das convulses secundrias hipxia-isquemia o fenobarbital.
O Captulo 29 volume 3 desta obra aborda com mais detalhes o tratamento das crises
convulsivas na fase aguda e manuteno.
28.3.3 Terceiro passo estratgias de neuroproteo
Sabe-se que nas primeiras seis horas aps o episdio hipxico-isqumico h reduo do
fluxo sanguneo e do aporte de oxignio cerebral, levando reduo de substrato para o
metabolismo energtico, principalmente de glicose e uma srie de eventos bioqumicos
que levam ao aumento do clcio intracelular. Aps esse primeiro estgio da leso cerebral,
h recuperao parcial do fluxo sanguneo (em 12 24 horas), conhecido como segundo
estgio ou de reperfuso.
Entre esses dois estgios da leso cerebral, h a fase de latncia, que ocorre em mdia em
5,5 horas aps o incidente hipxico-isqumico, e parece ser o momento ideal para intervenes teraputicas. necessrio reconhecer precocemente os RNs afetados e descobrir
o momento do evento inicial, para aplicar medidas teraputicas visando interrupo da
cascata de eventos que levam ao dano neuronal.16,17
Portanto, as intervenes teraputicas parecem ser mais eficazes
quando institudas no perodo de latncia, cerca de 5 horas
aps o episdio hipxico-isqumico.
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da produo de radicais livres so: alopurinol, que inibe a enzima xantina-oxidase; indometacina, que inibe a ciclo-oxigenase; ferro quelato, que reduz a produo do radical hidroxila;
e magnsio, que inibe a peroxidao lipdica.
Apesar dos possveis efeitos neuroprotetores dos varredores de radicais
livres, na prtica clnica nenhuma dessas substncias utilizada.13
Sulfato de magnsio
As possveis aes neuroprotetoras do sulfato de magnsio devem-se ao bloqueio do receptor NMDA, ao antioxidante, anticitocina e antiplaquetria. O efeito mais conhecido do
magnsio melhorar a perfuso fetal, promovendo vasodilatao e aumento do fluxo sanguneo uteroplacentrio. muito empregado em gestaes com risco de morte iminente.
No h indicaes definidas para a administrao de sulfato de magnsio em
RN a termo com EHI.
Hipotermia leve
H diversos estudos empregando duas tcnicas de resfriamento corporal com o objetivo
de inibir, reduzir e melhorar a evoluo da leso cerebral e sequelas neurolgicas decorrentes da EHI. So elas a hipotermia seletiva da cabea e a hipotermia corporal total. A
temperatura de resfriamento deve ser entre 32C e 34C. Temperaturas inferiores a 32C
so menos neuroprotetoras e abaixo de 30C podem produzir efeitos adversos sistmicos
graves. Em modelos experimentais, a janela teraputica ocorre at 5,5 horas a 6 horas do
insulto hipxico-isqumico. Na prtica clnica, tem sido recomendado o incio da hipotermia imediatamente aps a leso e mantida por 72 horas.
A hipotermia corporal total parece ser mais indicada que a hipotermia seletiva da cabea,
porque promove o resfriamento de estruturas cerebrais mais profundas, como o tlamo e os
ncleos da base, e a manuteno da temperatura cerebral mais estvel, sendo mais efetiva.19
O resfriamento corporal total deve ser iniciado antes de seis horas, com at 72 horas de
durao, mantendo-se a temperatura retal entre 32C e 34C.
A hipotermia tem sido efetiva em reduzir sequelas neurolgicas e melhorar a sobrevida
dos RN com EHI.
Entretanto, antes de sua recomendao formal, mais estudos ainda so
necessrios para confirmar definitivamente o efeito teraputico da hipotermia.
143
Ministrio
da
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Crises
Epilpticas
149
Ministrio
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Clnicas
Tnicas
Mioclnicas
Espasmos
As crises sutis compreendem grande variedade de manifestaes, que podem ser de difcil
diferenciao do comportamento normal do RN. Podem apresentar-se como movimentos
automticos de suco e de lngua, ou similares a manifestaes autonmicas de origem no
epilptica, como apneias e bradicardias, ou mesmo movimentos de outra natureza, como
tremores, clnus e agitao. Movimentos automticos desordenados e ao acaso dos quatro
membros podem compor crises sutis, denominadas em ingls de thrashing movements; a
determinao de sua natureza ictal (crtica) s pode ser feita em concomitncia com outras
manifestaes epilpticas mais evidentes ou por intermdio do eletroencefalograma (EEG).
O diagnstico clnico diferencial entre tremores e crises epilpticas clnicas ou mioclnicas
pode ser difcil. As principais caractersticas que os diferenciam so:
Os tremores so movimentos repetitivos rpidos, que se diferenciam da crise
epiltica clnica por serem da mesma amplitude e na mesma direo.
Os tremores so precipitados por manipulao sbita do RN ou por rudos
intensos, sendo geralmente interrompidos por conteno, amamentao ou
quando se flexiona os membros da criana.
As mioclonias benignas do sono so contraes fsicas errticas, multifocais, por vezes rtmicas, abundantes no perodo neonatal, especialmente durante o sono ativo ou sono rapid
eye movements (REM), com desaparecimento na viglia. No requerem tratamento e podem
ser confundidas com crises epilpticas. Quando houver dvida, o EEG normal critrio para
seu diagnstico.5
150
Crises sutis e clnicas errticas so as mais frequentes no perodo neonatal, sendo as ltimas
mais encontradas em contextos de menor gravidade (por exemplo, distrbios hidroeletrolticos e sndrome de abstinncia). Crises clnicas ou tnicas focais, sempre restritas a
um local do corpo, sugerem leses estruturais. Crises tnicas e mioclnicas generalizadas
e espasmos ocorrem em contextos de maior gravidade, como encefalopatias por leses
destrutivas, malformaes do SNC ou erros inatos do metabolismo.
As crises generalizadas tnico-clnicas so quase inexistentes no perodo neonatal ou no ocorrem
em uma sequncia organizada como em outras idades, em vista da imaturidade nos circuitos eltricos sincronizadores do crtex e da mielinizao incompleta do encfalo nesta fase da vida.
Os espasmos, embora possam surgir no perodo neonatal, so mais caractersticos de encefalopatias epilpticas que se manifestam a partir do terceiro ms de vida.
O diagnstico de crises epilpticas em circunstncias de maior complexidade (berrios de
alto risco) pode demandar o registro eletroencefalogrfico, porque esses recm-nascidos manifestam maior nmero de sinais e sintomas autonmicos e motores, que podem ter origem
epilptica ou no, assim como a margem de erro diagnstico simples observao clnica tem
se mostrado elevada, segundo sries de neonatos de alto risco monitorados com registros
poligrficos. Alm disso, os RNs podem ter crises epilpticas silenciosas ou detectadas somente no EEG (crises eletrogrficas), sobretudo aqueles que j receberam drogas antiepilpticas
endovenosas, nos quais a persistncia de crises eletrogrficas varia de 33% a 79%, segundo
dados da literatura.
29.1.1 Etiologia
A identificao da etiologia das crises neonatais fundamental para a tomada de medidas
teraputicas. Do ponto de vista etiolgico, tais crises podem ser:
Circunstanciais: decorrentes de transtornos ocasionais.
Sintomticas: decorrentes de encefalopatias.
As crises circunstanciais ocorrem em transtornos autolimitados ou ocasionais, geralmente
de menor gravidade e fcil manejo. So exemplos dessas crises as provocadas por distrbios metablicos e hidroeletrolticos transitrios (hipoglicemia, hipomagnesemia, hipocalcemia), abstinncia de drogas de uso materno e intoxicao por anestsicos.
As crises epilpticas sintomticas compreendem as provocadas por uma gama de encefalopatias primrias ou secundrias.
151
Ministrio
da
Sade
152
Quadro 6 Erros inatos do metabolismo que se apresentam com crises epilpticas neonatais
Sinais antes da
primeira crise
Incio das
crises
Tipos mais
comuns
Nenhum
06h
Clnicas errticas
Recusa alimentar,
sonolncia
012h
Sutis,
clnicas errticas
Sutis,
Recusa alimentar,
12h4 dias
sonolncia, apatia
clnicas errticas
Recusa alimentar,
Sutis,
Aps 4 dia
hipoglicemia
clnicas errticas
Recusa alimentar,
sonolncia, apatia, 12h4 dias
hipoglicemia
Mioclnicas,
hipsarritmia no
EEG
Recusa alimentar,
Sutis,
Aps 3 dia
hipoglicemia
clnicas errticas
acidose, vmitos
Recusa alimentar,
Sutis,
Aps 3 dia
hipoglicemia
clnicas errticas
acidose, vmitos
Anemia, cetose,
Sutis,
acidose,
Aps 4 dia
clnicas errticas
hipoglicemia
Ausente
Neonatal
tardio
Ausente
Neonatal
tardio
Hiperprolinemia,
fenilcetonria, doenas do ciclo da ureia
Clnicas errticas
Exames: cromatografia de amincidos no plasma*
amnia plasmtica
Clnicas errticas, Deficincia de GLUT1 transportadora de glicose
EEG normal ou
Exames: dosagem de glicose no plasma seguido da dosacom ondas agudas, gem no LCR
(glicorraquia <2/3 do plasma, a maioria em torno de
pontas-ondas,
3340 mg/dL)
generalizadas
Fonte: SAS/MS.
* Exames no cobertos pelo SUS. Contatar centros de pesquisa envolvidos.
Na tentativa de identificao da etiologia das crises com vistas ao tratamento, alguns dados
referentes poca de incio das crises no perodo neonatal, manifestaes clnicas e contexto
clnico em que ocorrem podem sugerir mecanismos etiolgicos mais comuns, direcionando
medidas teraputicas. No Quadro 7 encontram-se algumas das situaes clnicas mais comuns.
153
Ministrio
da
Sade
Tratamento especfico
para a doena de base
Restrio hdrica
Evitar hipertermia
Manter normoglicemia,
equilbrio cido-base
Primeira crise
aguardar
Se crise persistente
midazolam EV 0,15
mg/kg (ataque) e 0,06
a 0,4 mg/kg/hora
(manuteno)
Continua
154
Apresentao
das Tipos mais
Causas e exames
clnica antes da 1 Incio
crises
comuns
confirmatrios
crise
Hipoglicemia
012
Sutis,
Baixo peso, me diabtica,
horas
sangramento intracraniano
clnicas
errticas
Exames: ultrassonografia
transfontanelar
Meningite
Exame: LCR
Recusa alimentar, Aps 4 dia Sutis,
Hiperinsulinismo e
sndrome hiperinsulinismo/
hipoglicemia
clnicas
hiperamonemia
errticas
04 dias Tnicas/surto- Sndrome de Ohtahara
-supresso no Exames: considerar estudo de
EEG
cadeia respiratria* e sndrome
de expanso da alanina*
0 4 dias Sutis,
Incontinncia pigmenti
clnicas
errticas
Distrbios
04 dias Clnicas
AVC isqumico ou hemorrgico
hematolgicos e
focais
cerebrais
outras causas de
persistentes Tromboses venosas
acidente vascular
no mesmo
Exames: ultrassom
cerebral
membro
transfontanelar, tomografia
de crnio, protena c, s,
antitrombina III, homocistena
plasmtica*
Hipocalcemia
0 4 dias Sutis,
Hipomagnesemia,
Hiperparatireoidismo materno
clnicas
errticas
Aps 4
Alto aporte de fosfatos (leite
dias
de vaca)
Hipoparatireoidismo neonatal
Hipomagnesemia
0 4 dias Sutis,
Com hipocalcemia
clnicas
Sem hipocalcemia
errticas
Aps 4
Sutis,
Malformaes cerebrais
dias
clnicas
Exames: tomografia de crnio
errticas
Estado infeccioso,
Sutis,
CMV, herpes simples, rubola,
mas as crises
toxoplasmose, coxsackie B,
clnicas
podem ser os
meningite por outros agentes,
errticas
primeiros sinais
sepse
Exames: hemograma, sorologias, contraimunoeletroforese
para antgenos bacterianos
Tratamento especfico
para a doena de base
Aporte de glicose e
hidratao
Antibioticoterapia
Aporte de glicose e
hidratao
Anticonvulsivantes
Hidratao adequada a
cada condio clnica
Evitar hipertermia
Manter normoglicemia
e equilbrio cido-base
Aporte de clcio
Aporte de clcio
Aporte de magnsio e
clcio
Aporte de magnsio
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes
convencionais e novos
Fonte: SAS/MS.
* Exames ainda no supridos pelo SUS. Contatar centros de pesquisa envolvidos
155
Ministrio
da
Sade
156
157
Ministrio
da
Sade
Dose de ataque ev
20 mg/kg/dose
(diluentes: AD, SG 5% ou SF 0,9%)
20 mg/kg/ dose
(diluentes AD ou SF 0,9%)
0,15 mg/kg/ dose EV
Midazolam 15 mg/3 mL
(diluentes: AD, SG 5% ou SF 0,9%)
Tiopental 1.000 mg/50 mL
4 mg/kg
Diazepam 10 mg/2 mL*
0,3 mg/kg/dose
(bolus, no diluir)
Diazepam oral cp 5 e 10 mg
Vigabatrina 500 mg/cp
cido valproico 250 mg/5
mL ou valproato de sdio
200 mg/mL
Topiramato cp 10, 25, 50, 100
mg
Manuteno
3 a 5 mg/kg/dia,
12/12h, VO
5 a 7 mg/kg/dia,
12/12h, VO
0,06 a 0,4 mg/kg/hora,
EV
25 mg/kg/hora
0,3 mg/kg/dose,
6/6h, VO ou EV
25 a 200 mg/kg/dia,
12/12h, VO
15 a 70 mg/kg/dia,
8/8h ou 12/12h, VO
2 a 15 mg/kg/dia,
12/12h, VO
Fonte: SAS/MS.
* Utilizar no neonato apenas em hiperglicinemia no cettica, se no responder ao fenobarbital ou fenitoina EV.
158
Aps cessarem as crises, as drogas de manuteno devem ser administradas por via EV por
uma semana (se fenobarbital e/ou fenitona).
Na manuteno, associar:
Fenobarbital, 5 mg/kg/dia, dividido em doses de 12/12h.
Fenitona, 5 mg/kg/dia, dividida em doses de 12/12h.
Neonatos e lactentes no devem receber fenitona via oral, pois com essa
apresentao no ocorre nvel plasmtico teraputico nessa faixa de idade.
O ajuste das doses dirias fica sujeito aos valores plasmticos dessas medicaes.
A medicao de manuteno VO preferencial o fenobarbital, que, dependendo da evoluo das crises, pode ser associado vigabatrina, ao topiramato ou ao cido valproico. A
suspenso do tratamento aps seis meses depende da no reincidncia de crises e EEG de
controle favorvel.
As drogas de manuteno VO que podem ser utilizadas no perodo neonatal, alm do fenobarbital e fenitona, como coadjuvantes do tratamento antiepilptico, esto listadas no
Quadro 8. Medicaes como a carbamazepina, a oxcarbazepina e a fenitona no so bem
absorvidas, nem mantm nveis sricos teraputicos por VO no neonato e lactente.
Tem sido sugerido que o topiramato seria a droga ideal para o controle de crises epilpticas
no perodo neonatal, pois seu mecanismo de ao envolve principalmente a inibio de
receptores glutamatrgicos excitatrios, que predominam no crebro do RN. No entanto,
ainda faltam estudos em grandes sries para comprovar tal superioridade.12
A vigabatrina, cujo uso nos primeiros meses de vida se mostrou muito eficaz, particularmente no controle dos espasmos epilpticos que ocorrem na esclerose tuberosa, passou
tambm a ser utilizada no RN como droga VO coadjuvante. Seu efeito deletrio sobre o
campo visual (constrio com perda da viso lateral) ocorre em cerca de 25% dos RNs
e depende do tempo de uso.13 Assim, essa droga pode ser mantida por tempo limitado,
at os primeiros meses de vida, caso tenha sido benfica no controle de crises neonatais
refratrias ou estado de mal-epilptico. O uso de vigabatrina deve ser evitado em RN com
diagnstico suspeito ou confirmado de hiperglicinemia no cettica, pois foi associado
com piora da encefalopatia nessa condio clnica.14 O cido valproico tambm pode ser
usado no perodo neonatal, devendo ser evitado, sempre que possvel, dado o maior risco
de hepatotoxicidade nessa fase da vida.
159
Ministrio
da
Sade
29.3 Prognstico
O prognstico das crises epilpticas neonatais varivel, na dependncia de cada situao em particular. O fator prognstico mais importante a prpria etiologia das crises. A
encefalopatia hipxico-isqumica, as leses estruturais pr ou perinatais, as infeces do
SNC e os erros inatos do metabolismo, que no so passveis de tratamento especfico, so
as entidades que mais se associam com crises neonatais rebeldes e com mau prognstico
referente ao desenvolvimento neurolgico e chance de epilepsia crnica, desde a fase de
lactente. A dificuldade de controle das crises e o padro do EEG na fase aguda tambm se
correlacionam com o prognstico.16
Dados de hospitais tercirios sugerem que cerca de 30% dos RNs com crises epilpticas
neonatais tem prognstico reservado na fase de lactente. Assim, na ausncia de fatores de
mau prognstico bem determinados e/ou crises que avanam no perodo de lactente, a
deciso sobre o momento de retirada das drogas antiepilpticas de manuteno, iniciadas
no perodo neonatal, feita caso a caso, no decorrer dos prximos 6 meses de vida.
29.4 Preveno
Conhecendo-se as principais etiologias, possvel tomar medidas para a preveno de
crises epilpticas neonatais.
Alm dos cuidados adequados durante a gravidez, outras aes mostraram-se eficazes.
Diante da emergncia do nascimento pr-termo, o transporte intratero para centros
mais preparados em terapia intensiva neonatal mostrou-se eficaz em minimizar leses
ao RN.9 Na UTI, a profilaxia de crises depende de cuidados como preveno de infeces,
hipertermia e variaes hemodinmicas. Para o RN a termo, no caso de encefalopatia
hipxico-isqumica e infeces congnitas, a preveno primria de crises requer antes
a preveno dessas doenas. A preveno secundria (uma vez ocorrendo a doena que
causa as crises) depende da eficcia dos procedimentos de ressuscitao, com pessoal treinado e local devidamente equipado para o atendimento na sala de parto, bem como do
rigoroso controle gasomtrico, glicmico, eletroltico e hemodinmico. Para outras causas
consideradas durante o aparecimento das crises, o investimento nos recursos diagnsticos
e no tratamento permitem prevenir a piora do quadro convulsivo.
160
Referncias
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161
Ministrio
da
Sade
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162
Problemas
Ortopdicos
30
Fonte: SAS/MS.
165
Ministrio
da
Sade
Movimentar o punho, fazer movimentao de flexoextenso do cotovelo e pronossupinao do antebrao. A limitao desse ltimo movimento pode indicar presena de sinostose radioulnar congnita, que a fuso proximal do rdio e ulna.
Pesquisar o reflexo de flexo dos artelhos com estimulao cutnea na superfcie plantar da extremidade do antep, o que deve provocar uma resposta em flexo.
166
Esta abordagem semiolgica inicial parece bvia, mas muito til e deve ser realizada pelo
menos uma vez, mesmo nas crianas em incubadoras ou situaes clnicas crticas.
Neste captulo, so descritas resumidamente as principais ocorrncias ortopdicas no RN. O
Quadro 10 apresenta as intercorrncias mais comuns. A seguir encontra-se o detalhamento
das mais importantes e frequentes.
Quadro 10 Principais ocorrncias ortopdicas no RN
Diagnstico
Conduta
Excluir
Dedos extranumerrios, Cirurgiasndromes.
aps 1 ano
Sindactilia/
fuso parcial ou
de idade. Polidactilias
polidactilia
completa de um ou
vestigiais: resseco
mais dedos
precoce
Polegar no estende
a flexo. Ao forar, Observao.
Polegar em gatilho aps
Tratamento cirrgico
haver estalido e
aps 1 ano de idade
extenso abrupta
Mo torta radial
Sinostose
radioulnar
Caractersticas
Evoluo/prognstico
No h agravamento.
Causam problemas
estticos, interferem
com o uso de calados
e originam calosidades
A maioria regride
espontaneamente no
primeiro ano de vida. A
cirurgia curativa
A condio agrava-se
Deformidade grosseira No incio, uso de
e responde mal ao uso
do punho levando a
rteses. Tratamento de rteses. provvel
mau alinhamento da
cirrgico tardio (aps a necessidade de mais
mo
4 anos)
de uma cirurgia. Deixa
sequelas
Grande capacidade de
Bloqueio da
Expectante. A
adaptao. H pouco
pronossupinao.
sinostose tende
comprometimento
Difcil o diagnstico na a recidivar com a
da funo. Sem
criana pequena
retirada cirrgica
agravamento com a
idade
Surge aps um ms de
Cabea inclinada
Torcicolo congnito vida.
e virada. Tumorao no Fisioterapia precoce
esternocleidomastoideo
Escoliose
congnita
Deformao na coluna,
assimetria do tronco e
das escpulas. Difcil
diagnosticar no RN
Escpula alta
Uma ou ambas as
escpulas ficam junto
do pescoo
Boa evoluo.
Resoluo completa
com tratamento precoce
Observao.
Avaliao
neurolgica. Cirurgia
na criana maior para
os casos graves e
muito deformantes
Evoluo varivel,
mesmo com a cirurgia,
dependendo da
gravidade das leses
Expectante
Comprometimento mais
esttico que funcional.
Cirurgia corretiva em
torno dos 810 anos, se
necessrio
Continua
167
Ministrio
da
Sade
Concluso
Diagnstico
Agenesia ou
hipoplasia do
msculo peitoral
Caractersticas
Assimetria na regio do
peitoral
Mielomeningocele
Bolsa ntegra ou
rota sobre a coluna,
deformidades graves
na coluna e membros
inferiores. Paralisia,
perda de sensibilidade,
bexiga neurognica
Displasia do
desenvolvimento
do quadril
Sem manifestaes
externas.
Ortolani positivo
Encurtamento
grave dos
membros
inferiores
Membro muito
curto. Deformidades
associadas
Joelho recurvado
Encurvamento posterior
do joelho e limitao da
flexo
P torto congnito
Deformidade tpica e
rgida
Extremidade do p
desviada para dentro e
rigidez
Extremidade do p
P aduto (postural) desviada para dentro,
mas sem rigidez
dorsoflexionado e
P calcaneovalgo P
calcanhar
abaixado
(postural)
Flexvel
P metatarso varo
Pequenas
deformidades nos
artelhos
Unha encravada
Evoluo/prognstico
No
incapacitante.
Expectante. Excluir
Procedimento plstico
sndromes
na idade adulta
Tendncia para
hidrocefalia e infeces
Fechamento
urinrias. Deficincia
cirrgico urgente
de membros inferiores
da bolsa, avaliao
neurolgica, urolgica varivel, conforme nvel
e ortopdica precoces funcional da leso.
Grande incapacidade
Bom. Quadril normal em
Avaliao
quase a totalidade dos
ultrassonogrfica.
tratados quando
Tratamento precoce casos
RN
Necessidade de vrias
Avaliao precoce.
cirurgias. Alongamento
Uso temporrio de
sseo aps 6 anos de
rteses
idade. Possibilidade de
sequelas
Tratamento precoce
com gesso e rteses. Bom prognstico
Cirurgia nos casos
mais graves
Bom prognstico.
Tratamento precoce. Necessidade de
Manipulao e gesso cirurgias futuras
complementares
Tratamento precoce. Bom prognstico
Manipulao e gesso
Observao
Manipulao
Bom prognstico
Observao
Manipulao
Bom prognstico
Observao.
e
Artelhos encurvados ou Manipulao
conteno
com
sobrepostos
esparadrapo sem
resposta
Uma ou mais
Expectante. Medidas
unhas com a borda
locais. Calados
penetrando na pele e
adequados. Cirurgia
reao inflamatria/
nos casos graves
infecciosa local
Fonte: SAS/MS.
168
Conduta
Correo cirrgica,
se houver problemas
estticos ou para calar
(calosidades)
Bom prognstico
Fonte: SAS/MS.
O p torto congnito condio idioptica; vrias etiologias foram investigadas, sem concluso definitiva. Se no tratado, leva ao apoio na borda lateral do p, que se agrava medida que a criana cresce.2 Nos casos inveterados, alm da deformidade grosseira que impede
o uso de calados, surge rigidez e desenvolvem-se calosidades dolorosas.
A identificao do p torto congnito fcil, porm o tratamento deve ser realizado por
ortopedista familiarizado com a afeco. O diagnstico diferencial mais frequente com o
p torto postural, que uma atitude assumida pelo p em decorrncia de ter ficado preso
na fase final da gestao, em uma posio que simula o p torto congnito. Entretanto, um
exame mais cuidadoso revela que o p torto postural no tem deformidade acentuada,
flexvel e tem movimentao ativa, o que no ocorre no p torto congnito verdadeiro.
O tratamento do p torto congnito deve ser precoce e consiste em tcnica especfica
de manipulao, seguida de colocao de aparelho gessado, realizada todas as semanas.
Geralmente obtm-se correo em torno de trs meses, no sendo rara a necessidade de
pequenas cirurgias como complementao.2
169
Ministrio
da
Sade
30.1.2 P calcaneovalgo
O p calcaneovalgo uma alterao postural do p, exatamente inversa ao p torto congnito, tanto no aspecto quanto no prognstico. O p encontra-se dorsiflexionado, o calcneo
bem proeminente e h everso, ou seja, a planta do p est voltada para fora3 (Figura 25).
Figura 25 Aspecto do p calcaneovalgo
Fonte: SAS/MS.
Este tipo de p tipicamente postural, a correo espontnea e apenas para os casos mais
acentuados indicam-se manipulaes, a serem realizadas pela me e, eventualmente, o uso
de rtese por curto perodo de tempo.
Quando o p tem deformidade que se assemelha ao calcaneovalgo, mas rgido, grave ou
tem alteraes de artelhos, deve-se fazer o diagnstico diferencial com p tlus vertical,
uma condio grave, que demanda tratamento precoce, muitas vezes cirrgico.
170
30.1.3 P aduto
O p aduto tambm uma deformidade postural e se caracteriza por apresentar calcanhar
normal, mas com desvio medial da extremidade do p. Ele flexvel e se corrige espontaneamente. A importncia dessa afeco advm do fato de que pode ser confundida com
condio menos frequente, mas grave, chamada p metatarso varo, que no se corrige
espontaneamente, traz problemas futuros e deve ser tratada precocemente por meio de
manipulaes e trocas de gesso (Figura 26).
Figura 26 O p metatarso varo pode simular a deformidade do p aduto,
mas rgido e no apresenta correo espontnea
Fonte: SAS/MS.
A caracterstica diferencial principal que o p aduto menos grave, flexvel e pode ser
levado em hipercorreo, enquanto que o p metatarso varo rgido.3
30.1.4 Joelho recurvado
O joelho do RN no estende completamente em virtude da hipertonia muscular em flexo
normal dessa idade. O joelho recurvado apresenta curvatura para trs, a flexo est diminuda e a deformidade pode estar associada apresentao plvica e displasia do desenvolvimento do quadril (Figura 27).
171
Ministrio
da
Sade
Fonte: SAS/MS.
172
Fonte: SAS/MS.
A Os membros so segurados na regio dos joelhos, as coxas ficam aduzidas e flexionadas a 90.
B A partir desta posio realizam-se movimentos de afastamento e aproximao das coxas.
173
Ministrio
da
Sade
174
175
Ministrio
da
Sade
Polidactilias vestigiais presas ao membro apenas por uma tnue conexo podem ser amarradas de modo a causar necrose do dedo e desprendimento subsequente. Entretanto, se
essa tcnica for usada, a amarrao deve ser bem feita, pois, se insuficiente, causar cianose e necrose mida do dedo, com possibilidade de infeco. Uma alternativa melhor a
resseco cirrgica, que pode ser feita sob anestesia local, logo nos primeiros dias de vida.
30.2 Infeces musculoesquelticas neonatais
As infeces musculoesquelticas constituem importante captulo na neonatologia, pois
demandam diagnstico precoce e tratamento precoce e rigoroso, de modo a salvar a vida
e prevenir sequelas. Geralmente acometem RNs em mau estado geral, de baixo peso, e j
com outras infeces como pneumonia, diarreia ou meningite. Podem afetar a pele, fscia,
msculo, articulao ou osso, isolada ou associadamente.
Os micro-organismos chegam aos tecidos por via hematognica, constituindo complicao de infeco a distncia, ou so introduzidos localmente por meio de punes, como
acontece na osteomielite do calcneo aps perfurao do coxim do calcanhar para coleta
de sangue7 ou extravasamento de soro causado por agulha indevidamente posicionada
no tecido subcutneo. Outras vezes as infeces musculoesquelticas so o resultado da
transmisso de infeces maternas, como a que ocorre na lues congnita.
30.2.1 Celulite e fascite necrotizante
A infeco pode localizar-se apenas no tecido cutneo (celulite), mas tambm apresentar
componente de necrose afetando pele e fscia; geralmente causada por estafilococo,
estreptoco ou, sobretudo, meningococo, levando a quadro clnico de toxemia, septicemia
e falncia de rgos. Pode decorrer de disseminao hematognica ou ter como entrada
pequenos ferimentos, inclusive causados por punes, ou ento, no apresentar origem
aparente. Geralmente h necrose extensa de pele e fscia, que demanda sucessivos desbridamentos cirrgicos e, depois, procedimentos plsticos para restaurar a cobertura cutnea.
Quando o msculo afetado, ocorre miosite supurada, que tem etiologia semelhante
da celulite e pode apresentar-se de duas maneiras. A primeira, benigna, localizada e caracterizada pela presena de um ou mais abscessos profundos no ventre muscular. Causa
febre, dor e raramente se dissemina, mas, com frequncia, tem diagnstico tardio, pois
nem sempre a tumorao muscular facilmente perceptvel. Pode ser causada por injees
intramusculares. A ultrassonografia ajuda muito no diagnstico. O tratamento definitivo
feito por meio de drenagem cirrgica e antibioticoterapia. O micro-organismo mais comumente envolvido o estafilococo.
176
Fonte: SAS/MS.
Com frequncia essas crianas esto sob cuidados intensivos, com vrios acessos venosos e
aparelhos, sendo pouco abordadas do ponto de vista de contato fsico. Isso contribui para
o atraso no diagnstico da infeco articular que, muitas vezes, feito apenas quando o
177
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estado geral da criana melhora. S ento se nota que ela no movimenta ativamente uma
articulao ou chora quando a movimentao feita passivamente. Outras vezes a criana
sai do estado crtico, com resoluo das infeces nos grandes rgos, mas apresenta febre
inexplicada. O uso de antibiticos contribui para mascarar o quadro clnico.
O tratamento deve ser cirrgico, com desbridamento e limpeza articular, associado combinao de antibiticos para combater Gram-negativos e positivos por trs semanas. Antibiticos tratam a infeco, mas no removem o pus e os dbris acumulados na articulao, que so lesivos para a cartilagem articular. Por isso, o tratamento tambm cirrgico.
Mesmo com o tratamento adequado, quando o diagnstico tardio, a articulao com
frequncia fica irreversivelmente lesada, resultando em grave sequela futura.
30.2.3 Osteomielite hematognica aguda
Corresponde infeco piognica do osso. O perfil do RN e a etiopatogenia so os mesmos da artrite sptica. A diferena que o micro-organismo localiza-se no osso e no na
articulao. Entretanto, especialmente para o quadril e ombro, muitas vezes h associao
da artrite sptica com a osteomielite.
A osteomielite hematognica aguda mais frequente na regio do joelho (em quase 70%
dos casos) e causa muita dor presso do osso. Podem surgir ou no sinais inflamatrios na
superfcie. Geralmente, no RN em condies crticas, os sinais clnicos so escassos, o que
contribui para o diagnstico tardio.
A infeco inicia-se no interior do osso, geralmente na regio metafisria, e progride para
a superfcie. Classicamente, a osteomielite no causa alteraes radiolgicas nos primeiros
dez dias, mas, nos casos tardios, geralmente h destruio ssea e abscesso de partes moles. O tratamento cirrgico, com drenagem e desbridamento, realizados em regime de
urgncia, associados a antibiticos para combater Gram-negativos e positivos, por perodo
de quatro a seis semanas.8
30.3 Afeces por traumatismos obsttricos
A melhor assistncia ao parto diminuiu muito a ocorrncia de leses por traumatismos obsttricos, mas elas ainda so encontradas, principalmente associadas aos partos distcicos
(criana grande, primeiro filho etc.).7
30.3.1 Paralisia obsttrica
A paralisia obsttrica ocorre no membro superior, causada por leso do plexo braquial,
e caracteriza-se pela flacidez e incapacidade de movimentao do membro. Nas formas
178
Fonte: SAS/MS.
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A evoluo variada: se houve apenas leve estiramento das razes, em trs semanas j
haver sinais evidentes de recuperao espontnea. Entretanto, o mais comum haver
recuperao apenas parcial, que leva a desequilbrio muscular futuro e ao aparecimento
de contraturas musculares, limitao de movimentos e deformidades, com visvel prejuzo
das funes, alm de hipotrofia de todo o membro superior.
30.3.2 Fraturas
As fraturas decorrentes de traumatismos obsttricos mais comuns so as de clavcula e
mero. Geralmente so simples do ponto de vista de tratamento, pois consolidam rapidamente e h grande capacidade de remodelao dos desvios residuais.
H sinais clssicos de dor, aumento de volume, deformidade e, s vezes, mobilidade anormal. A radiografia diagnstica, mas no necessria na fratura de clavcula. Essas fraturas
so importantes como alerta de que houve um nascimento traumtico e outras leses
devem ser investigadas, principalmente cerebrais e do plexo braquial.
A fratura mais comum a de clavcula, que d poucos sintomas e, muitas vezes, s percebida quando o calo sseo comea a fazer salincia. O tratamento feito apenas com tipoia
e orientao da me quanto ao manuseio da criana, sem haver preocupao em reduzir a
fratura. No recomenda-se realizar enfaixamento de todo o membro superior no trax, pois
causa desconforto, dermatite, pode interferir com a respirao, causar compresso circulatria com cianose da mo, alm de no imobilizar adequadamente a cintura escapular. A
consolidao da fratura ocorre em torno de duas semanas, com a formao de calo sseo
exuberante que, depois, sofre remodelao de modo a formar um osso perfeitamente normal, mesmo tendo havido desvios.
Por fim, chamamos a ateno para o descolamento epifisrio traumtico que pode ocorrer
com mais frequncia no ombro e cotovelo. Um trauma de origem obsttrica, por exemplo,
ao puxar o membro para liberar a criana, pode causar fratura entre o osso e sua extremidade cartilaginosa. A manifestao clnica semelhante a de uma fratura, mas no h alterao radiolgica porque no RN as extremidades dos ossos longos (epfises) so inteiramente
cartilaginosas e no aparecem nas radiografias. Nesses casos, o exame ultrassonogrfico
permite o diagnstico.
180
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181
Problemas
Dermatolgicos
31
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Prolas de Epstein
Cutis marmorata
Hipertricose lanuginosa
Colorao arlequim
Ictercia fisiolgica
Cefalohematoma
Milium sebceo
Bossa serosangunea
Fonte: SAS/MS.
Vrias dessas condies j foram citadas em outros captulos. Duas so descritas a seguir.
31.2.1 Vrnix caseoso
Material gorduroso branco-acinzentado, formando uma cobertura protetora fisiolgica
composta pela secreo das glndulas sebceas e decomposio da epiderme do neonato.
Atua como proteo natural da pele enquanto submersa no lquido amnitico e geralmente desaparece durante as primeiras semanas de vida, espontaneamente, com as trocas de
vesturio e banhos.6
31.2.2 Cutis marmorata
Quando exposta ao frio, a pele do RN pode adquirir aspecto reticulado, marmreo-azulado.
Esse fenmeno resultante da imaturidade do sistema nervoso em controlar a vasoconstrio e vasodilatao de capilares e vnulas. Manifesta-se com maior frequncia no tronco e
extremidades, tendendo a desaparecer quando o beb reaquecido. Pode ser recorrente
durante as primeiras semanas ou meses de vida, no havendo necessidade de tratamento.
Algumas crianas podem apresentar recorrncia at o incio da infncia. Em pacientes com
sndrome de Down, trissomia do 18 e sndrome de Cornelia de Lange, esse padro pode
ser persistente.
A ctis marmorata deve ser diferenciada da ctis marmorata telangectsica
congnita, na qual as leses persistem, mesmo com o reaquecimento, e so
de tonalidade violcea.
31.3 Anormalidades do tecido subcutneo
Entre as anormalidades do tecido subcutneo merecem destaque o escleredema e a necrose gordurosa do subcutneo.
184
31.3.1 Escleredema
Manifesta-se como endurecimento difuso lenhoso, inicialmente de extremidades inferiores
e ndegas, simtrico, com progresso ascendente (poupando palmas das mos e plantas
dos ps). A pele apresenta-se reticulada, de colorao branco-amarelada. Ocorre principalmente durante as primeiras semanas de vida em RN pr-termo, desnutridos ou debilitados,
letrgicos, em mau estado geral. Costuma associar-se com quadros graves (sepse, doena
cardaca, pulmonar, desidratao, diarreia), podendo evoluir para falncia cardiopulmonar.
A condio est associada dificuldade de suco e de expanso da caixa torcica e abdome, agravando a debilidade do RN. Aproximadamente 25% das mes com bebs com essa
condio esto gravemente doentes no momento do parto.
Embora a etiologia seja desconhecida, acredita-se que o escleredema seja o resultado de
agresses fisiolgicas diversas e no uma entidade distinta, sendo assim um sinal inespecfico de mau prognstico.7 No exame anatomopatolgico, h edema e espessamento dos
septos fibrosos ao redor dos lbulos de gordura.
O diagnstico diferencial deve ser feito com necrose gordurosa do RN. No h terapia especfica, apenas medidas de suporte visando manter o equilbrio hidroeletroltico, monitorizao da temperatura e uso de antimicrobianos para controle de infeces, quando indicado.
O prognstico ruim, com mortalidade entre 50% e 75% dos casos. Nos sobreviventes, as
leses regridem sem sequelas.
31.3.2 Necrose gordurosa
Esta uma manifestao benigna e autolimitada em RNs a termo e sadios, que se caracteriza pela presena de ndulos subcutneos circunscritos, eritematosos, isolados ou mltiplos,
dolorosos ou no palpao. Inicia-se nas duas primeiras semanas de vida e, raramente,
pode estar associado a quadro de hipercalcemia tardia, nuseas, perda de peso e diminuio do crescimento.10,11
de baixa prevalncia, etiologia desconhecida e apresenta, como fatores associados, a hipotermia, o trauma no parto, a asfixia e a hipercalcemia.8,9
O diagnstico diferencial deve ser feito com escleredema neonatal, celulite bacteriana e
leses secundrias sepse (Tabela 3).
importante ressaltar que a necrose gordurosa habitualmente acomete RN a
termo, em bom estado geral, mamando bem e aparentemente sadio.
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O mecanismo fisiopatolgico da anormalidade a cristalizao da gordura de clulas adiposas drmicas, produzindo reao granulomatosa. No exame anatomopatolgico h presena de lbulos de gordura maiores que o normal, com infiltrado inflamatrio ao redor,
presena de fendas em forma de agulha no interior dos adipcitos, com necrose e cristalizao da gordura.
As leses involuem em alguns meses, em geral sem deixar cicatrizes, e o tratamento habitualmente desnecessrio. Quando h hipercalcemia, deve-se restringir a ingesto de clcio, vitamina D e/ou corticoterapia sistmica. Existem relatos de tratamento com etidronato
para os casos de hipercalcemia recalcitrante.12
Tabela 3 Diferenas entre necrose gordurosa do RN e escleredema neonatal
Necrose gordurosa subcutnea
Bom estado geral
RN a termo
Esclerose localizada
Me sadia
Hipercalcemia
Bom prognstico
Escleredema neonatal
Mau estado geral
RN pr-termo
Esclerose disseminada
Me doente
Mau prognstico
Fonte: SAS/MS.
186
Intertrigo
Dermatite seborreica
Doena de Leiner
Exantema na rea das
fraldas
Dermatite de fraldas
Dermatite por atrito
Dermatite irritativa por
contato
Candidase de fraldas
Granuloma glteo infantil
Psorase
Dermatose vesicular e
erosiva congnita
Dermatite de Jacquet
Acrodermatite enteroptica
Histiocitose de clulas de
Langerhans
31.4.1 Miliria
O tamponamento ceratinoso dos ductos crinos, associado dificuldade de expulso de
sua secreo, leva ao acmulo de suor, que escapa para o tecido circunjacente formando
vesculas.
Ocorre igualmente em meninos e meninas, com maior incidncia nas primeiras semanas
de vida. So fatores predisponentes a prematuridade, o uso de roupas em excesso, e o uso
de sabes, cremes, produtos oclusivos e oleosos.
As leses clnicas variam de acordo com o nvel da obstruo do ducto crino na pele,
sendo classificadas em:
Miliria cristalina (sudamina).
Miliria rubra (brotoeja).
Miliria profunda.
31.4.1.1 Miliria cristalina (sudamina)
O nvel da obstruo superficial, extracrneo. Manifesta-se por vesculas superficiais,
transparentes, de 1 a 2 mm de dimetro, sem atividade inflamatria ao redor, contendo
exclusivamente suor. Localizam-se em reas intertriginosas, regio cervical, axilas e tronco.
31.4.1.2 Miliria rubra (brotoeja)
O nvel da obstruo intraepidrmico. As leses caracterizam-se por pequenas ppulas,
vesculas ou vesicoppulas, eritematosas e pruriginosas. Pode haver infeco secundria
e da o nome miliria pustulosa.13 Localizam-se geralmente em reas cobertas da pele do
tronco, do dorso, da face interna dos braos e das dobras do corpo, at a da face. As leses
no so foliculares. a miliria mais frequente.
31.4.1.3 Miliria profunda
O nvel da obstruo mais profundo. Ocorre principalmente em adultos, sendo rara no RN.
O diagnstico clnico. A perfurao das leses leva sada de suor. Tem evoluo autolimitada e o diagnstico diferencial deve ser feito com candidase, foliculite e acne.
A preveno feita evitando-se calor e umidade excessivos, uso de roupas justas e de
tecidos sintticos e uso de pastas ou cremes oleosos. Deve-se preferir o uso de roupas de
algodo, banhos mais frios e at mesmo o uso de ar-condicionado, quando possvel. No
caso de leses muito pruriginosas, pode ser utilizado corticoide tpico, com potncia baixa
e por perodo curto, para alvio dos sintomas.
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31.4.2 Acne
Erupo acneiforme, benigna e autolimitada, que geralmente acomete o RN com 2 a 4 semanas de vida e mais raramente ao nascer. Os comedes, ppulas inflamatrias e pstulas
localizam-se na face, trax, dorso e virilhas. Ocorre igualmente entre os sexos e em torno de
50% dos lactentes. Pode persistir at os 8 meses de vida e em poucos casos at a vida adulta.
So dois os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos: hiperplasia das glndulas sebceas
com aumento da atividade hormonal (hidroxiesteroide desidrogenase) nos ltimos meses
antes do nascimento; e aumento transitrio de andrgenos circulantes maternos.
O tratamento dos casos leves desnecessrio, sendo recomendada apenas limpeza local.
Para os casos graves, pode ser utilizado perxido de benzola a 2,5%.
31.4.3 Eritema txico
Erupo cutnea benigna, autolimitada e idioptica. Geralmente ocorre em RN a termo.
As leses caracterizam-se por mculas, ppulas e pstulas eritematosas transitrias, que
se iniciam em geral ao redor de 3 a 4 dias de vida e localizam-se em fronte, face, tronco
e membros, tendendo a poupar palmas das mos e plantas dos ps. Habitualmente tm
evoluo rpida, desaparecendo de uma rea e surgindo em outra em horas.
O diagnstico na maioria das vezes clnico. Pode-se realizar bipsia nos casos duvidosos,
a qual demonstrar acmulo de eosinfilos no aparelho pilosebceo. No sangue perifrico
pode ser encontrada eosinofilia. No diagnstico diferencial devem ser considerados melanose pustular transitria, milium, miliria e impetigo.
O tratamento desnecessrio, pois se trata de condio autolimitada.
31.4.4 Melanose pustular transitria
Dermatose benigna e autolimitada, de etiologia indefinida, mais frequente em negros e caracterizada por leses vesicopustulosas superficiais que evoluem para mculas hiperpigmentadas.
Localizam-se na poro inferior da face, mento, fronte e regies cervical, pr-tibial e lombar.
O diagnstico clnico, podendo-se recorrer bipsia cutnea se houver dvida. O esfregao de Wright mostra numerosos neutrfilos, com poucos ou nenhum eosinfilo, diferente
do eritema txico neonatal.
O tratamento tambm desnecessrio. As vesicopstulas duram de 24 a 48 horas, e as
mculas podem levar semanas a meses para regredir.
188
31.4.5 Impetigo
Inicia-se geralmente ao redor de 2 a 3 dias de vida, sob a forma de leses superficiais vesiculares, pustulosas ou bolhosas, sobre base eritematosa, as quais se rompem facilmente,
formando crostas.
Localizam-se habitualmente em reas midas da pele, como rea das fraldas, virilha, axilas
e dobras do pescoo.
A incidncia de impetigo nas unidades de cuidados neonatais um excelente indicador da
qualidade da preveno de infeces de uma maneira geral.
Taxas elevadas de impetigo significam falta de cuidado no atendimento ao RN
e sua famlia, expondo-os a riscos evitveis.
Detalhes sobre cuidados na preveno de infeces podem ser encontrados no Captulo
5 volume 1desta obra.
O tratamento do impetigo ser tpico ou sistmico dependendo do estado clnico do
RN. Se no houver manifestaes sistmicas de infeco, o tratamento poder ser tpico.
Considerando-se que os agentes etiolgicos mais frequentes so o Staphylococcus aureus
coagulase-positivo e, eventualmente, o Streptococcus beta-hemoltico, recomenda-se o uso
de unguento ou creme de mupirocina a 2% nas leses. Deve-se evitar o contato do medicamento com os olhos.
Quando ocorrerem manifestaes sistmicas de infeco, utiliza-se a via parenteral, com
uso de antibiticos especficos de acordo com a sensibilidade dos micro-organismos isolados ou ainda de acordo com a experincia de sensibilidade nas unidades de atendimento,
at que se tenha o resultado dos exames bacteriolgicos. Recomenda-se, sempre, que a
hemocultura seja coletada antes de se iniciar a antibioticoterapia.
31.4.6 Dermatite seborreica
Erupo escamosa, eritematosa e autolimitada, inicia-se com crostas escamosas no couro
cabeludo (crosta lctea). A seguir surgem escamas finas e gordurosas nas regies das fraldas, intertriginosas, retroauriculares, facial, umbilical, perineal, inguinal e no tronco (Figura 31).
O prurido leve ou ausente.
O pico de incidncia ocorre no 3 ms de vida,14 mas essa dermatite tambm pode ser
encontrada em adolescentes e adultos. Sua incidncia de 2% a 5% da populao, sendo
mais frequente no sexo masculino.
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Fonte: SAS/MS.
O diagnstico diferencial deve ser feito com dermatite atpica, psorase, histiocitose X, fentipo de Leiner e imunodeficincias.16
O Quadro 12 resume o tratamento da dermatite seborreica.
Quadro 12 Tratamento da dermatite seborreica
Couro cabeludo
Uso de xampus com maior frequncia (embora o cetoconazol possa ser utilizado, dar
preferncia ao uso de xampus mais leves, para evitar irritaes nos olhos)
leo mineral, vegetal ou de beb para remoo das crostas, massageando suavemente
com escova macia antes de lavar com xampu
Corticoide local de baixa potncia para leses mais resistentes ou irritadas pode ser usado
eventualmente
Corpo
Corticoide local de baixa potncia (hidrocortisona 0,5 a 1%), com ou sem enxofre
precipitado, 1 a 2x/dia por perodos curtos (2 a 3 dias, para crises agudas)
Antifngicos locais (nistatina ou miconazol) em caso de suspeita clnica de infeco fngica
Antimicrobianos locais em leses com exsudao purulenta
Fonte: SAS/MS.
190
Fonte: SAS/MS.
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Fonte: SAS/MS.
Figura 34 Fluxograma para o diagnstico das dermatites eritemato-descamativas na rea das fraldas
ERITEMA, DESCAMAO E MACERAO
NA REA DAS FRALDAS
Sim
Coxas,
genitais,
ndegas
e abdome
Leses nas
reas convexas,
ndegas
virilha e regio
perineal
Eritema vivo,
bordas elevadas,
escamas
brancas,
sateliose
Dermatite
irritativa
de contato
Candidase
das fraldas
Dermatite
intertriginosa
ESQUEMA DE TRATAMENTO DE
EXANTEMA NA REA DAS FRALDAS
Histiocitose X
(Figura 4)
Psorase
Fonte: SAS/MS.
192
Dermatite
seborreica
Acrodermatite
enteroptica
No
Fazer
diagnstico
diferencial
entre:
TRATAMENTO DE
ACORDO COM A
CAUSA
Fonte: SAS/MS.
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localizao preferencial acral e periorificial (nariz, boca, ouvidos, olhos, perneo), superfcies extensoras (cotovelos, joelhos), dedos das mos e dos ps.
A acrodermatite pode ser hereditria ou adquirida.
A acrodermatite hereditria autossmica recessiva, por mutao em
SCL39A, que codifica um carreador de zinco intestinal. Manifesta-se nos
primeiros dias a poucas semanas aps o nascimento em RNs que ingerem
leite de vaca desde o nascimento. Em RN em aleitamento materno, as leses
s se manifestam semanas aps o desmame.
A acrodermatite adquirida ocorre em crianas (ou adultos) em situaes em
que ocorre baixa ingesto ou aumento da perda intestinal de zinco (nutrio
parenteral sem zinco, bypass intestinal, doena de Crohn, fibrose cstica etc.).
A suspeita laboratorial se d pela dosagem do zinco srico abaixo de 50 g/dL e aumento
da fosfatase alcalina. Para elucidar a causa, pode-se dosar o zinco no leite materno em
crianas amamentadas.
O diagnstico diferencial deve ser feito com dermatose por IgA linear, psorase, dermatite
da rea das fraldas, histiocitose X e candidase.
O Quadro 14 resume o tratamento de acrodermatite enteroptica.
Quadro 14 Tratamento da acrodermatite enteroptica
Suplementao de zinco com sulfato de zinco, 5 mg/kg/dia, fracionada em duas a trs
tomadas por dia
Em casos graves, aplicao intravenosa de ZnCl2
Monitorizao do zinco srico a cada 6 a 12 meses
Fonte: SAS/MS.
194
Trata-se de resposta granulomatosa benigna a corpo estranho, que pode ser macerao
local, inflamao, infeco secundria por C. albicans ou uso de corticoides tpicos por
longos perodos.
Deve-se fazer o diagnstico diferencial com leses sarcomatosas (sarcoma de Kaposi), linfomas, tuberculose cutnea, sfilis e micoses profundas.
Quanto ao tratamento, se o RN estiver utilizando corticoide local, importante suspend-lo.
Se no, questiona-se se ele deve ser utilizado, neste caso, por at duas semanas.
O prognstico benigno, com melhora espontnea em meses aps a eliminao do processo subjacente.
31.5 Anomalias de desenvolvimento da pele do RN
Entre as anomalias de desenvolvimento da pele do RN, destacam-se:
Sinais cutneos do disrafismo espinal oculto.
Malformaes cutneas do feto induzidas por drogas.
Hemi-hipertrofia congnita.
Aplasia cutnea congnita.
Dessas anomalias, destaca-se a aplasia cutnea congnita.
31.5.1 Aplasia cutnea congnita
Caracteriza-se por ausncia localizada de epiderme e derme ou at mesmo de subcutneo.
Detecta-se ao exame ulcerao assintomtica, estrelada, com tamanho de 1 a 3 cm de dimetro, presente desde o nascimento. A localizao mais comum o couro cabeludo (80%
no vrtice ou linha mdia), 20 mas tambm pode ocorrer na face, no tronco e nas extremidades. Na maioria das vezes (70% dos casos) isolada, podendo haver duas (20%) ou mais de
trs leses (10%). Ocorrem formas frustras, com leses envoltas por anel de cabelos longos
e escuros (sinal do colarinho de cabelos).
Associadas aplasia cutnea congnita, podem ser encontradas, embora raramente, outras
anormalidades do desenvolvimento, tais como alteraes gastrointestinais, oftalmolgicas,
cardacas, neurolgicas, vasculares e esquelticas, alm de lbio leporino, fenda palatina,
entre outras.
So exemplos de doenas associadas aplasia cutnea congnita a sndrome de Addams
Oliver (aplasia cutnea com defeitos transversais dos membros e anormalidades cardacas
e do SNC); 21-22 trissomia do 13 e sndrome 4p (50% tm aplasia cutnea congnita).
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Fonte: SAS/MS.
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