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FACULDADE DOM BOSCO

ANA GARDENE
ISABEL CRISTINA
MARCIO OLIVEIRA
VANESSA FORMIGHERI
VANESSA GOMES
6

PRONTURIO MDICO

CURITIBA - PARAN
2015

ANA GARDENE
ISABEL CRISTINA
MARCIO OLIVEIRA
VANESSA FORMIGHERI
VANESSA GOMES

PRONTURIO MDICO

Trabalho apresentado como requisito


parcial obteno do grau de Tcnico no
Curso
Tcnico
em
Imobilizaes
Ortopdicas da Faculdade Dom Bosco.

CURITIBA PARAN
2015

SUMRIO
1.

INTRODUO................................................................................................... 4

2.

HISTRICO....................................................................................................... 4

3.

SIGNIFICADO.................................................................................................... 4

4.

DEFINIO....................................................................................................... 5

5.

O PRONTURIO MDICO CONSTITUI DE............................................................5

6. CONCLUSO.................................................................................................... 6
REFERNCIAS........................................................................................................ 6

1. INTRODUO
O pronturio mdico um conjunto de documentos padronizados e ordenados,
elaborado pelo profissional mdico, o pronturio deve ser nico para cada indivduo
em cada hospital, o mesmo composto por informaes confidenciais sigilosas e
uma ferramenta valiosa tanto para o profissional de sade quanto para o paciente,
onde devem ser registrados todos os atendimentos e cuidados profissionais
prestados a este paciente, seu principal objetivo facilitar assistncia ao paciente, o
que muita gente no sabe que apesar de ser um documento de anotaes
mdicas, este um documento mdico que pertence ao paciente, que tem direito de
acesso ao mesmo obtendo informaes de seu histrico de atendimento que o
ajudam a esclarecer dvidas sobre exames, e condutas teraputicas adotadas, a
onde o mesmo pode solicitar cpia quando necessrio, fazendo a solicitao por
escrito a instituio onde foi atendido ou diretamente ao prprio mdico, vedado ao
mdico deixar de elaborar o pronturio legvel para cada paciente, assim em casos
de registro omitidos ou irregulares, o mdico pode perder a possibilidade de
comprovar que os cuidados mdicos foram aplicados adequados ao pacientes, nos
pronturios em suporte de papel obrigatria a legibilidade da letra do profissional
que atendeu o paciente, bem como a identificao dos profissionais prestadores do
atendimento, so tambm obrigatrias a assinatura e o respectivo nmero do CRM,
o pronturio mdico tambm serve para ensino e pesquisa, informaes,
faturamento, e como arma de defesa do mdico, uma pea fundamental para o
mdico tanto no processo tico quanto no judicial, pois comprova que o mdico deu
a assistncia adequada ao paciente, cabe ao mdico a elaborao deste pronturio
e a guarda ao estabelecimento de sade que assiste o paciente, que em algumas
instituies de sade de responsabilidade do servio de arquivo mdico e
estatstica - SAME, que o setor responsvel por fornecer e organizar os
pronturios para viabilizar as atividades dirias para todas as especialidades
mdicas envolvidas.

2. HISTRICO
Hipcrates, no sculo 5 a.C., dizia que o registro mdico deveria refletir exatamente
o curso da doena e indicar as suas possveis causas. Seu registro era sempre feito
em ordem cronolgica, ou seja, era um registro mdico orientado ao tempo.
Time oriented medical record.

3. SIGNIFICADO
A palavra Pronturio deriva do latim prontuarium que significa lugar onde se guarda
aquilo que deve estar mo, o que pode ser necessrio a qualquer momento.

4. DEFINIO
A resoluo CFM 1638/2002 define pronturio como:
Art.1 Documento nico constitudo de um conjunto de informaes, sinais e
imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a
sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e
cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional
e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo.

5. O PRONTURIO MDICO CONSTITUI DE


Capa e contra capa.
Documentos Mdicos: Folha de identificao com todos os dados do paciente
preenchidos, termo de responsabilidade, folha de exame clnico com os seguintes
documentos: identificao do paciente, anamnese (queixa, histria da molstia atual,
antecedentes, etc.), exame fsico, hipteses de diagnsticos e plano teraputico,
folha de exame regional, exames complementares: laboratoriais, exames
radiolgicos, entre outros exames solicitados pelo profissional de sade, folha de
evoluo clnica do paciente, folha de prescrio mdica, folha de balano hdrico e
grfica de sinais vitais.
Documentos Administrativos: APAC - Autorizao de procedimento de alta
complexidade, AIH Autorizao de internao hospitalar, notas de prteses, termo
de responsabilidade (internamento), Guia de consulta com cdigo de transao e ou
guia de referncia contra referncia, cpia do carto nacional de sade, cpia do
comprovante de endereo, cpia dos documentos pessoais, termo de retirada de
cpia de documentos do pronturio.
Documentos Mdicos em um procedimento cirrgico: Termo de consentimento livre
esclarecido do servio de anestesiologia, ficha de anestesia avaliao pranestsica, ficha de assistncia multiprofissional de segurana cirrgica properatria, ficha de anestesia avaliao trans-operatrio, descrio cirrgica, ficha
de avaliao de enfermagem na REPAI recuperao ps-anestsica imediata,
ficha de assistncia multiprofissional ps-operatrio, ficha de sada de sala, ficha de
transferncia interna de pacientes.
Geralmente so estes documentos que compem o pronturio mdico, podendo
variar de instituio para instituio os documentos utilizados.

6. CONCLUSO
Neste trabalho abordamos o assunto sobre a importncia do pronturio mdico,
verificamos o quanto importante o pronturio para os profissionais de sade
mdicos, pacientes, familiares, o pronturio dever ser nico para cada individuo e
para cada instituio hospitalar, pois o mesmo contm informaes confidenciais e
sigilosas de seu histrico de atendimento, um documento que pertence ao
paciente, seu objetivo facilitar o acesso s informaes de seu atendimento
quando solicitado, servindo tambm como ensino e pesquisa aos profissionais de
sade, e que o pronturio mdico composto por diversos documentos mdicos e
administrativos que podem variar de instituio para instituio.
proibido ao mdico deixa de elaborar o pronturio legvel para cada paciente,
sendo obrigatria a legibilidade da letra do profissional, pois este pode ser usado
como arma de defesa legal do mdico, para comprovar que deu assistncia
adequada ao paciente em casos de processo tico e judiciais, cabe ao mdico
elaborao deste documento, e a guarda cabe a cada instituio de sade.

REFERNCIAS
CFM Conselho Federal de Medicina. Pronturio mdico. Disponvel em:
<http://portal.cfm.org.br/index.php?
option=com_content&view=article&id=20462:prontuario-medico&catid=46> Acesso
em 20/08/15 10h22min.
CREMEGO Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois.
Resoluo CFM N 1931/2009. Disponvel em:
<http://www.cremego.cfm.org.br/index.php?
option=com_content&view=article&id=21000> Acesso em 27/08/2015 16h10min.
CRM-SC Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina. Manual
de orientao tica e disciplinar. Disponvel em:
<http://www.portalmedico.org.br/Regional/crmsc/manual/parte3b.htm>
Acesso em 20/08/15 11h15min.
GAZETA DO POVO. Vida e Cidadania: pronturio um direito do paciente.
Disponvel em:
<http://www.gazetadopovo.com.br/vida-e-cidadania/vida-pratica/prontuario-e-umdireito-do-paciente-1usso9osky057lra4gumhwpqm>
Acesso em 20/08/15 10h45min.
LIPPMANN, ERNESTO. Pronturio arma de defesa do mdico!
Disponvel em: <http://sbgg.org.br/wp-content/uploads/2014/10/prontuario.pdf>
Acesso em 25/08/2015 09h22min.
LUIZ, M.C. ANA. Pronturio mdico Pronturio eletrnico: documento de ajuda
ou condenao. Disponvel em:
<www.hgb.rj.saude.gov.br/ciencia/enfermagem/prontuario.doc>

Acesso em 17/08/2015 17h50min.


MEDICINANET. Pronturio de pacientes: finalidades preenchimento e questes
ticas e legais. Disponvel em:
<http://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/5795/prontuario_de_paciente
s_finalidades_preenchimento_e_questoes_eticas_e_legais.htm>
Acesso em 20/08/15 12h12min.
MOYA, S.VANDERLEI. Pronturio do paciente: tempo de guarda.
Disponvel em:
<http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/homepage/auditoria/reunioes
/prontuario_guarda_vanderlei_moya.pdf>
Acesso em 20/08/15 09h30min.
SINMED. Pronturio mdico: a importncia do preenchimento correto. Disponvel
em:
<http://www.sinmedrn.org.br/artigos/prontuario-medico-a-importancia-dopreenchimento-correto/> Acesso em 20/08/15 16h54min.
WIKIPEDIA. Pronturio mdico. Disponvel em:
<https://pt.wikipedia.org/wiki/Prontu%C3%A1rio_m%C3%A9dico>
Acesso em 20/08/15 09h55min.

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