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ALTERACIONES DIGESTIVAS POR ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS
QU SON?
Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de
medicamentos ampliamente usados para tratar el dolor, la inflamacin y la
fiebre. Incluye medicamentos tan conocidos y usados como el cido acetilsaliclico (Aspirina ), ibuprofeno, indometacina, diclofenaco, piroxicam, etc.
Se trata de medicaciones que han contribuido de forma muy importante a
mejorar la calidad de vida del ser humano, aliviando sntomas como el dolor
o la fiebre, y ayudando a controlar enfermedades incapacitantes como las
enfermedades reumticas. Adems, algunos de ellos, como el cido acetilsaliclico, se usan en la prevencin y tratamiento de enfermedades
vasculares tan importantes como el infarto de miocardio o los accidentes
vasculares cerebrales, debido a que tienen la propiedad de disminuir la
capacidad de las plaquetas para unirse y formar trombos (efecto
antiagregante).
PUEDEN PRODUCIR EFECTOS NOCIVOS?
Pues s. Estos medicamentos, por su mecanismo de accin, pueden producir
efectos no deseables en el organismo y, muy especialmente, en el aparato
digestivo. Entre ellos cabe destacar la produccin de lesiones en la mucosa
que recubre la superficie interna de todo el tubo digestivo, en especial del
estmago y duodeno, provocando la aparicin de erosiones o lceras que
pueden llegar a sangrar, causando una hemorragia digestiva, o incluso a
perforar la pared del rgano donde asientan. Esto se produce porque
debilitan unas protenas (enzimas) esenciales para mantener ntegra la
mucosa digestiva y para otras funciones del organismo como la funcin
renal. Por ello, tambin pueden alterar la funcin de los riones en algunos
pacientes que tienen alguna enfermedad predisponente como por ejemplo
la cirrosis heptica. Es muy importante resaltar que la aparicin de
erosiones y lceras puede producirse independientemente de cul sea la va
de administracin del frmaco (oral, inyectable o rectal) y que su toma por
va oral junto con alimentos o despus de las comidas no protege de su
aparicin. No obstante, el riesgo no es igual para todas las personas,
depende de la dosis, de la duracin del tratamiento, de la utilizacin de
otras medicaciones concomitantes, entre otros. Tampoco todos los AINE
tienen el mismo riesgo de producir estos efectos secundarios y
recientemente se estn incorporando nuevos frmacos diseados para que
no lesionen la mucosa digestiva. Son los llamados "AINE selectivos" o
Coxibs.
SNTOMAS
En torno a un 20% de los pacientes que toman AINE pueden sentir algunas
molestias digestivas como pesadez, ardor o dolor en la regin del estmago.
En general estos sntomas no tienen trascendencia clnica y remiten al
abandonar el frmaco o, cuando ello no es aconsejable, con la adicin por
parte del mdico de un medicamento protector. Entre un 15-30% de los
pacientes pueden presentar erosiones en la mucosa del tubo digestivo, que
Los cambios del estado clnico pueden requerir una evaluacin ms amplia
si surgen problemas nuevos o si los sntomas persisten y se hacen ms
incaPacitantes; no obstante, la observacin, el apoyo y la tranquilizacin
continuados, con mnimos estudios diagnsticos, suele bastar.
VMITOS FUNCIONALES
Expulsin forzada del contenido gstrico producida por la contraccin
involuntaria de la musculatura abdominal cuando el fondo gstrico y el
esfnter esofgico inferior estn relajados.
Las nuseas (la sensacin desagradable que anuncia la proximidad del
vmito) estn asociadas con una alteracin de la actividad fisiolgica, como
la hipomotilidad gstrica y el aumento del tono parasimptico que preceden
y acompaan al vmito. Pueden representar la percepcin consciente de los
estmulos aferentes al centro bulbar del vmito. El vmito debe distinguirse
de la regurgitacin, la cual consiste en expulsar escupiendo el contenido
gstrico sin nuseas ni contracciones violentas de la musculatura
abdominal.
Etiologa y psicofisiologa
El vmito fisiolgico es un trastorno funcional que se produce en
respuesta a factores que afectan al centro del vmito por un mecanismo
central o perifrico (p. ej., toxinas sistmicas o ingeridas, alteracin del
sistema vestibular, inflamacin peritoneal, obstruccin intestinal). Tambin
puede producirse en trastornos con un retardo del vaciamiento gstrico (p.
ej., diabetes, gastroparesia idioptica). Los vmitos psicgenos pueden
ser autoinducidos o presentarse involuntariamente en situaciones
inductoras de ansiedad, amenazadoras o de algn modo desagradables.
Los factores psicolgicos que llevan al vmito pueden estar determinados
culturalmente (p. ej., comer un alimento extico considerado repulsivo en el
grupo cultural propio del individuo). El acto de vomitar puede expresar
hostilidad, como ocurre cuando un nio vomita durante una rabieta, o puede
ser un sntoma de un trastorno de conversin.
Diagnstico
La historia clnica, la exploracin fsica y los datos de laboratorio iniciales
pueden excluir a menudo razonadamente los trastornos fsicos GI
importantes (colecistitis, coledocolitiasis, obstruccin intestinal, enfermedad
ulcerosa pptica, gastroenteritis aguda, perforacin visceral u otras formas
de abdomen agudo, ingestin de sustancias nocivas); alteraciones de
otros sistemas orgnicos (p. ej., pielonefritis aguda, IM, hepatitis aguda);
trastornos txicos o metablicos (p. ej., infeccin sistmica, exposicin a
radiacin, toxicidad por frmacos, cetoacidosis diabtica, cncer), y causas
neurgenas (estimulacin del centro vestibular, dolor, meningitis,
traumatismo del SNC, tumor). En los vmitos psicgenos, aun cuando los
sntomas existan durante semanas o meses, la exploracin no suele
detectar prdida de peso, ni deshidratacin o anomalas clnicas objetivas.
Sin embargo, los Pacientes con alteraciones psicolgicas graves, como los
trastornos del acto de comer, pueden desarrollar malnutricin y anomalas
metablicas por los vmitos prolongados. Los episodios pueden no seguir
ningn patrn fisiolgico previsible; por ejemplo, los vmitos pueden
Las pruebas del aliento con urea emplean urea marcada con 13C o 14C por
v.o. En un Paciente infectado, el microorganismo metaboliza la urea y libera
CO2 marcado, que es exhalado y puede cuantificarse en muestras de aliento
tomadas de 20 a 30 min despus de la ingestin. La sensibilidad y la
especificidad son >90%. Las pruebas del aliento con urea son muy
apropiadas para confirmar la erradicacin del microorganismo despus del
tratamiento. Son posibles resultados negativos falsos por el uso reciente de
antibiticos o el tratamiento simultneo con inhibidores de la bomba de
protones; por ello, la exploracin de seguimiento debera retrasarse 4 sem
tras el tratamiento antibitico.
La exploracin invasiva requiere gastroscopia y biopsia de la mucosa, y
debe reservarse para los Pacientes con una indicacin previa de endoscopia.
Aunque el cultivo bacteriano es sumamente especfico, se emplea raras
veces, porque la naturaleza exigente del microorganismo hace incmodo
cultivarlo. La tincin histolgica de biopsias de la mucosa gstrica tiene una
especificidad y una sensibilidad >90%. Dada la alta prevalencia del
microorganismo en el antro, las biopsias deben obtenerse a partir de esa
regin del estmago, con preferencia a 1 o 2 cm del ploro.
Una prueba de ureasa rpida (PUR) se realiza colocando una muestra de
biopsia gstrica sobre un gel o una membrana que contiene urea y un
indicador de color sensible al pH. Si est presente H. pylori, la ureasa
bacteriana hidroliza la urea y cambia el color de los medios. La PUR tiene
una sensibilidad y una especificidad >90%. Dado que es exacta, fcil de
realizar y relativamente barata, la PUR debera considerarse el mtodo
diagnstico invasivo de eleccin. Pueden producirse resultados negativos
falsos en la situacin de uso reciente de antibiticos o tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones, los cuales suprimen las bacterias; en
esas circunstancias el diagnstico debe confirmarse mediante la histologa.
Tratamiento
El tratamiento de la gastritis no erosiva crnica se orienta a erradicar H.
pylori (v. Tratamiento en Enfermedad ulcerosa pptica, ms adelante). En
los Pacientes negativos a H. pylori el tratamiento se dirige a los sntomas,
utilizando medicaciones supresoras de cido (p. ej., bloqueantes H 2,
inhibidores de la bomba de protones) o anticidos.
GASTRITIS POSGASTRECTOMA
Excepto en los casos de gastrinoma, suele producirse atrofia gstrica
despus de la gastrectoma subtotal o total, y es frecuente la metaplasia de
la mucosa del cuerpo restante. El grado de gastritis es mximo en las lneas
de anastomosis.
Son posibles varios mecanismos: la vagotoma puede conducir a la prdida
de la accin trfica vagal, la bilis que baa la mucosa gstrica puede ser
daina o la desaparicin de la gastrina antral, la hormona gastrotrpica,
conduce a una prdida de clulas parietales y ppticas.
El aspecto endoscpico y la histologa no siempre coinciden, y los sntomas
no suelen corresponder al grado de gastritis. La gastritis posgastrectoma
suele progresar a atrofia intensa y a aclorhidria. El factor intrnseco puede
estmago. Los linfomas gstricos y los linfomas del tejido linfoide asociado
con la mucosa (MALT) tambin se han vinculado con esta infeccin.
Los linfomas MALT son poblaciones linfoides de clulas B malignas
restringidas monoclonalmente causadas por H. pylori. Este trastorno se
asocia con frecuencia a una lcera gstrica superficial y se descubri de
pasada en biopsias del borde ulcerado y de la mucosa que lo rodea. La
erradicacin de H. pylori puede curar algunos casos de linfoma MALT. Por
tanto, es adecuada para tratar un linfoma MALT localizado con tratamiento
anti-H. pylori, para documentar la cura bacteriana y monitorizar
estrictamente la progresin del tumor antes de proceder a la quimioterapia
o la ciruga radical. No existen datos que indiquen que la erradicacin de H.
pylori evite la progresin de la gastritis a cnceres o linfomas del estmago
ms frecuentes. Por tanto, no existe una razn cientfica para diagnosticar y
tratar H. pylori para prevenir complicaciones malignas, especialmente
porque el cncer de estmago es relativamente infrecuente en Estados
Unidos.
Recurrencia. La tasa de recada a 1 ao para las lceras gstricas y
duodenales es >60% tras la interrupcin del tratamiento antiulceroso
tradicional. El tratamiento prolongado con bloqueadores H 2 o inhibidores de
la bomba de protones reduce el riesgo de recurrencia proporcionalmente a
la cantidad de supresin de cido lograda. La tasa de recurrencia es
considerablemente ms baja tras el tratamiento anti-H. pylori (<10%).
La razn ms frecuente de una lcera pptica recurrente es el fracaso en la
erradicacin de H. pylori. En un Paciente con enfermedad recurrente debe
investigarse la posible infeccin persistente. Si se confirma la infeccin est
justificada una segunda tanda de tratamiento anti-H. pylori.
Otros factores que pueden afectar a la recurrencia son el uso de los AINE y
de tabaco. Los Pacientes que toman AINE y han desarrollado una lcera
pptica son candidatos para tratamiento prolongado con misoprostol o un
agente antisecretor (p. ej., bloqueantes H 2, inhibidores de la bomba de
protones). Con menor frecuencia, un gastrinoma (sndrome de ZollingerEllison) puede ser la causa de la enfermedad pptica refractaria o
recurrente.
Tratamiento
El tratamiento de las lceras gstricas y duodenales se haba concentrado
hasta hace poco en neutralizar y reducir la acidez gstrica. Sin embargo, la
atencin se ha desplazado ahora hacia la erradicacin de H. pylori. Por
tanto, el tratamiento antibitico debe considerarse en todos los
Pacientes infectados con H. pylori con lceras agudas y en los que han
tenido una lcera gstrica o duodenal diagnosticada en el pasado mediante
endoscopia o radiologa con bario, incluso si estn asintomticos o reciben
tratamiento prolongado para supresin de cido. Esto es particularmente
importante en Pacientes con antecedentes de complicaciones (p. ej.,
hemorragia, perforacin), porque la erradicacin de H. pylori puede prevenir
complicaciones futuras.
El tratamiento antibitico para H. pylori est en desarrollo. No deben
utilizarse agentes simples, porque ningn antibitico aislado puede curar de
En general hay dos tipos: 1) Los anticidos absorbibles (p. ej., bicarbonato
sdico), que proporcionan una neutralizacin completa y rpida, pueden
tomarse en perodos cortos para un alivio sintomtico intermitente. Sin
embargo, dado que se absorben, el uso continuo puede causar alcalosis o el
sndrome de la leche y los alcalinos. 2) Los anticidos no absorbibles (sales
relativamente insolubles de cidos dbiles) se prefieren por sus menores
efectos secundarios sistmicos. Interaccionan con el cido clorhdrico
formando sales que se absorben escasamente, aumentando as el pH
gstrico. La actividad de la pepsina disminuye cuando el pH gstrico se
eleva a >4,0, y la pepsina puede ser adsorbida por algunos anticidos. Los
anticidos pueden interferir con la absorcin de otros frmacos (p. ej.,
tetraciclina, digoxina, hierro).
El hidrxido de aluminio es un anticido relativamente inocuo de uso
frecuente. Con el uso crnico puede aparecer excepcionalmente una
deplecin de fosfato como consecuencia de la fijacin de fosfato por el
aluminio en el tracto GI. El riesgo de deplecin de fosfato aumenta en los
alcohlicos, en Pacientes mal nutridos y en Pacientes con nefropata,
incluidos los que estn sometidos a hemodilisis. El hidrxido de aluminio
causa estreimiento.
El hidrxido de magnesio es un anticido ms eficaz que el de aluminio,
pero puede causar diarrea. Para controlar la diarrea, muchos anticidos
registrados contienen los dos hidrxidos, el de magnesio y el de aluminio;
algunos contienen hidrxido de aluminio y trisilicato de magnesio. Este
ltimo tiende a tener menos potencia neutralizadora. Dado que se absorben
pequeas cantidades de magnesio, los preparados de magnesio deben
utilizarse con precaucin en los Pacientes con una nefropata.
Tratamiento anti-H. pylori. La combinacin de bismuto, metronidazol y
tetraciclina fue el primero y es uno de los regmenes ms ampliamente
estudiados para H. pylori. En los Pacientes que toman >60% del rgimen
prescrito, Pepto-Bismol (2 tabletas v.o. 4 veces/d), tetraciclina (500 mg v.o.
3 veces/d) y metronidazol (250 mg v.o. 3 o 4 veces/d) durante 2 sem
curarn el 80% de las infecciones. Generalmente se recomienda que los
frmacos antisecretores se administren simultneamente y se continen
durante 4 sem para asegurar la cicatrizacin de la lcera. Los efectos
secundarios, habitualmente menores, pueden presentarse hasta en un 30%
de los Pacientes, y la complejidad de este rgimen de 16 comprimidos/d
puede limitar el cumplimiento. Un rgimen ms reciente igualmente eficaz
es ranitidina bismuto citrato (400 mg v.o. 2 veces/d) ms claritromicina (500
mg v.o. 3 veces/d) administrados durante 2 sem.
Los inhibidores de la bomba de protones suprimen H. pylori e inducen una
cicatrizacin rpida de la lcera. El aumento del pH gstrico que acompaa
a su uso puede potenciar la concentracin en el tejido y la eficacia de los
antimicrobianos, creando un entorno hostil para H. pylori. No se recomienda
el tratamiento doble con amoxicilina y omeprazol. El tratamiento doble con
omeprazol (40 mg 2 veces/d) y claritromicina (500 mg 3 veces/d) durante 2
sem puede lograr tasas de erradicacin en torno al 80%. El tratamiento
doble con inhibidor de la bomba de protones es ms sencillo y se tolera
mejor, pero es ms caro que el tratamiento triple basado en el bismuto.
Los resultados indican que los regmenes con tres frmacos que combinan
omeprazol o lansoprazol y con dos antibiticos son sumamente eficaces
cuando se administran durante 7 a 14 d. Por ejemplo, omeprazol (20 mg 2
veces/d) o lansoprazol (30 mg 2 veces/d) con claritromicina (500 mg 2
veces/d) y metronidazol (500 mg 2 veces/d) o amoxicilina (1 g 2 veces/d)
durante 1 sem pueden curar la infeccin en alrededor del 90% de los casos.
Los tratamientos triples con inhibidor de la bomba de protones no han sido
aprobados, pero sus principales beneficios son la duracin ms corta del
tratamiento, la dosificacin dos veces al da, la excelente tolerabilidad y las
tasas de erradicacin muy elevadas.
Tratamiento coadyuvante. No existen pruebas de que modificar la dieta
acelere la cicatrizacin de la lcera o evite su recurrencia. Por ello, muchos
mdicos recomiendan suprimir slo los alimentos que causan molestias (p.
ej., zumo de frutas y alimentos picantes o grasos). La leche, que ha sido un
pilar del tratamiento, no contribuye a la cicatrizacin de la lcera y de hecho
estimula la secrecin de cido gstrico. Aunque no existen datos definitivos
que asocien las cantidades moderadas de alcohol con un retraso en la
cicatrizacin de la lcera, el alcohol es un enrgico promotor de la secrecin
cida, por lo que a los Pacientes ulcerosos suele aconsejrseles que
restrinjan el consumo de alcohol a cantidades pequeas y diluidas. El tabaco
es un factor de riesgo para la aparicin de lceras y sus complicaciones, y
parece impedir la cicatrizacin y aumentar la incidencia de recurrencias. El
riesgo de recurrencia y el grado de inhibicin de la cicatrizacin tienen una
correlacin con el nmero de cigarrillos fumados al da.
Ciruga. Con el tratamiento farmacolgico actual, el nmero de Pacientes
que necesitan ciruga ha disminuido considerablemente. Las indicaciones (v.
ms atrs Complicaciones) son la perforacin, la obstruccin que no
responde al tratamiento mdico, el sangrado incontrolado o recurrente, la
sospecha de lcera gstrica maligna y los sntomas refractarios al
tratamiento mdico.
La perforacin aguda suele requerir una ciruga inmediata. Cuanto ms
largo es el retraso, peor es el pronstico. Cuando la ciruga est
contraindicada, las alternativas son la aspiracin nasogstrica continua (con
preferencia en una UCI) y los antibiticos de amplio espectro.
La incidencia y el tipo de sntomas posquirrgicos varan con el tipo de
operacin. Los procedimientos quirrgicos de reseccin son la antrectoma,
la hemigastrectoma, la gastrectoma parcial y la gastrectoma subtotal (es
decir, la reseccin de un 30 al 90% del estmago distal con una
gastroduodenostoma-Billroth I o una gastroyeyunostoma-Billroth II), con o
sin vagotoma. Despus de la ciruga de reseccin, hasta un 30% de los
Pacientes tienen sntomas importantes, como prdida de peso, malas
digestiones, sndrome posgastrectoma, hipoglucemia reactiva, vmitos
biliosos, problemas mecnicos y recurrencia de la lcera.
La prdida de peso es frecuente tras una gastrectoma subtotal; el
Paciente puede limitar la ingesta de alimento a causa de saciedad
prematura (ya que la bolsa gstrica residual es pequea) o para prevenir el
sndrome posgastrectoma y otros sndromes posprandiales. En el caso de
una bolsa gstrica pequea puede producirse distensin o molestia incluso