Professional Documents
Culture Documents
S G2P10000 DENGAN
POST PARTUM SPONTAN B HARI KE 1 ATAS
INDIKASI SEROTINUS DI RUANG MAWAR
RS dr. H. KOESNADI BONDOWOSO
oleh
Haidar Dwi Pratiwi
NIM 112310101012
PENGKAJIAN POSTNATAL
Rumah Sakit
: dr. Koesnadi
Ruangan
Tgl/Jam MRS
Dx. Medis
No. Register
:-
Yang Merujuk
: Poli kandungan
Tgl/Jam Pengkajian
: 06 Mei 2014
I. BIODATA
Nama Klien
: Ibu S.
Umur
: 19 tahun
Umur
Suku / Bangsa
: Madura
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Penghasilan
:-
Penghasilan
:-
Gol. Darah
:O
Gol. Darah
:B
Alamat
:Tegal Ampel
Alamat
: Tegal Ampel
: 22 tahun
: SMP
Sebelum sakit pasien makan 3x/hari. Minum 6 gelas per hari, nafsu
makan baik, porsi makan yang dihabiskan 1 porsi, klien tidak memiliki
alergi makanan, makanan diet saat dirumah tidak ada. Selama di RS
pasien makan 3x/hari nafsu makan berkurang karena sering mualmual.
c. Pola aktivitas
Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, saat dirumah
pasien tidak pernah berolahraga, keluhan pasien dalam beraktivitas
tidak ada. Selama di rumah sakit, pasien merasa tidak berdaya karena
harus sering istirahat di tempat tidur dan saat ingin pergi ke toilet harus
dibantu oleh orang lain.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
Makan / minum
Toileting
v
Berpakaian
v
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
v
Ambulasi / ROM
v
4
v
v
Keterangan
0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3:
bantuan alat, 4: mandiri
d. Pola eliminasi
BAK : Sebelum sakit, pasien BAK 6x/hari, warna BAK kuning jernih,
keluhan BAK tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada. Selama di
rumah sakit pasien BAK 7x/hari, warna BAK kuning, keluhan BAK
tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada.
BAB : Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari biasanya pada pagi hari,
warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi BAB padat, keluhan BAB
tidak ada dan penggunaan laksatif tidak ada. Selama di rumah sakit
pasien baru BAB 1 kali, warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi
padat. Tidak ada keluhan saat BAB.
Pasien merasa tidak ada yang salah dengan reproduksinya, hanya saja
seringkali mengalami keputihan. Pasien biasanya menstruasi selama 7
hari dengan siklus menstruasi yaitu 28 hari.
i. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres
Saat pasien memiliki masalah, biasanya akan membicarakan dengan
suaminya terlebih dahulu dan kedua orang tuanya karena pasien tidak
bisa memendam masalahnya sendiri. Saat di rumah sakit, pasien
merasa ingin cepat pulang dan ingin segera ada dirumah bersama
bayinya.
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi
b. Riwayat mentruasi
Menarche
: 12 tahun
Lamanya
: 7 hari
Siklus
: 28 hari
:-
Fluor albus
:-
: 37 derajat celcius
Respirasi
: 20x/menit
Denyut Nadi
: 96 x/menit
TB / BB
: 148 cm/61 kg
Tensi / Nadi
: 110/80
Mata
I
Hidung
I
Telinga
I
Kontraksi : baik
g. Genetalia
I
h. Punggung
I
: ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada jejas, tidak tampak
benjolan
Homan Sign -
Varises -
j. Integumen
I : kulit bersih, warna sawo matang, agak kusam, tidak ada lesi atau
jejas
P : tidak teraba benjolan atau massa
III.
IV.
Pemeriksaan laboratorium
-
Urine
:-
Darah
:-
Feces
:-
V.
Terapi
1. Infus Ringer Laktat 20 tpm
2. Ketorolac 3x1 gram
3. Cefotaxim 3x1 gram
ANALISA DATA
Tangg
al
No
06-
05-
Data Fokus
DS :
Problem
Etiologi
Nyeri akut
Proses
2014
Tanda Tangan
Mahasiswa
inflamasi
luka pada
vagina, sus
2. Pasien mengatakan Saat
labia minora
Haidar
kiri
dari 10
DS :
Kerusakan
Laserasi jalan
integritas
lahir
kulit
Haidar
DS :
1. Pasien mengatakan, Saya
bingung nanti setelah ini
mau memakai KB apa, sus
DO:
1. Pasien tampak banyak
bertanya kepada perawat
tentang kontrasepsi
2. Pasien tampak bertanya
kepada suami untuk
berdiskusi tentang
kontrasepsi
Kurang
Kurangnya
pengetahu
terpapar
an tentang
informasi
KB
tentang KB
Haidar
Tanggal
Muncul
No
06-5-2014
Diagnosa Keperawatan
06-5-2014
06-5-2014
Haidar
Diagnosa
Keperawatan
Rencana Keperawatan
Intervensi
1. Pantau nyeri dan
Nyeri akut
Tujuan:
berhubungan
Pasien mampu
ketidaknyamanan (frekuensi,
dengan proses
mengungkapkan secara
inflamasi luka
kiri
gambaran ketidaknyamanan)
2. Kaji tentang metode pereda
nyeri yang diketahui dan
dialami
3. Kaji faktor yang dapat
menurunkan toleransi
Rasional
1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
pasien dan ketidaknyamanan yang
dirasakan pasien.
2. Nyeri persalinan bersifat unik dan
berbeda-beda tiap individu. Respon
terhadap nyeri sangat tergantung
budaya, pengalaman terdahulu dan
serta dukungan emosional termasuk
pemberian posisi.
6. Kolaborasi: pemberian obatobatan analgetik.
kesakitan
c. Skala nyeri 1-3
(ringan).
Kerusakan
Tujuan:
integritas kulit
Pasien menunjukkan
berhubungan
luka.
Kriteria Hasil:
a. Menunjukkan
terdapat lesi.
2. Menurunkan terjadinya penyebaran
inflamasi pada jaringan sekitar.
3. Mengevaluasi perkembangan
lesidan inflamasi dan
mengidentifikasi terjadinya
regenerasi jaringan
b. Lesi dapat sembuh
tepat waktu
c. Tidak ada tanda
REEDA
komplikasi.
4. Kulit yang terjadi lesi perlu
perawatan khusus untuk
mempertahankan kebersihan lesi.
5. Tekanan pada lesi bisa menghambat
proses penyembuhan.
Kurang
pengetahuan
tentang KB
berhubungan
dengan kurangnya
terpapar informasi
tentang KB
Tujuan:
Pasien dapat menjelaskan
dan memilih KB yang
diinginkan setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 jam.
1. Identifikasi tingkat
pengetahuan pasien tentang
KB
2. Diskusi bersama pasien dan
suami tentang KB
3. Beri kesempatan pasien
untuk mengidentifikasi
Kriteria Hasil
a. Pasien
mengungkapkan
dirinya sudah mengerti
tentang KB
b. Pasien dapat
menjelaskan macammacam KB
c. Pasien memilih KB
yang diinginkan
dan perawat
TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal
Jam
06-5-
20.20
2014
Tindakan
Perawatan
1. Menmantau nyeri dan ketidaknyamanan
Nama
Mahasiswa
Haidar
20.30
2014
Haidar
09.30
Haidar
EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
Diagnosa
06-5-
Nyeri berhubungan
2014
dengan proses
O:
Evaluasi
Nama
Mahasiswa
Haidar
Pasien masih meringis menahan
sakit saat ekstremitasnya
digerakkan
Kerusakan
2014
integritas kulit
berhubungan
Haidar
Kurang
2014
pengetahuan
S:
mengerti tentang KB
Pasien mengatakan masih ingin
tentang KB
berhubungan
dengan kurangnya
terpapar informasi
tentang pemilihan KB
tentang KB
Haidar