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INFECO DE PELE E PARTES

MOLES
Camila Delfino
Programa de Educao Mdica Continuada
CREMESP abril 2013

Sem conflito de interesse

Classificao
Primrias = sem porta de entrada aparente
Secundrias = complicaes de leses de pele (feridas,
leses abrasivas ou traumas)
Agudas = duram poucos dias
Crnicas = duram meses ou anos
Monomicrobianas = um agente etiolgico
Polimicrobianas = variedade de agentes etiolgicos

Infeces de pele e partes moles

Importncia
Infeces virais
Infeces bacterianas
Infeces fngicas
Infeces causadas por protozorios
Infeces causadas por helmintos
Infeces por ectoparasitas

ERISIPELA

ERISIPELA
Estreptococcia cutnea instalao aguda da leso + sndrome
infecciosa (febre, calafrios, cefalia, mal estar, toxemia);
Infeco da derme e epiderme, vasos linfticos superficiais
Mais comum em adultos > 30 anos com fator predisponente
(insuficincia vascular perifrica, diabetes, obesidade);
Porta de entrada placa eritematosa e edemaciada, quente,
dolorosa e brilhante, com bordas elevadas bem delimitadas;
Dor, hiperemia, edema e aumento da temperatura local

ERISIPELA
Etiologia

Streptococcus pyogenes (79%), S. aureus

Leses elevadas com clara diferenciao entre a rea


acometida e a pele de aspecto normal
Casos mais graves = linfangite, linfonodomegalia regional,
vesculas, bolhas e petquias
Leso extensa = febre e sinais de sepse
Erisipela de repetio linfedema crnico

ERISIPELA
Diagnstico clnico!

Exames complementares em casos graves


Hemograma, protena C reativa
Hemoculturas (2 amostras) se febre = positiva em 5%
dos casos
USG = afastar colees

ERISIPELA

ERISIPELA

ERISIPELA

ERISIPELA

ERISIPELA - complicaes

CELULITE

CELULITE
Infeco profunda que compromete derme, epiderme e tecido
celular subcutneo
Etiologia Staphylococcus (75%), Streptococo pyogenes
No h distino entre a pele saudvel e a afetada
Dor, hiperemia, edema e calor local
Casos graves = linfangite, linfonodomegalia regional, vesculas,
bolhas e petquias
Leses extensas = febre e sinais de sepse

CELULITE
Diagnstico clnico!

Exames complementares em casos graves


Hemograma, protena C reativa
Hemoculturas (2 amostras) se febre = positiva em
5% casos
USG = afastar colees

CELULITE

CELULITE

ERISIPELA X CELULITE
Fatores predisponentes
Obesidade
Insuficincia venosa e arterial
Edema linftico
Trauma local
Eczema ou outra dermatite
Micose interdigital
Imunodepresso
Infeces cutneas de repetio

FASCETE NECROSANTE

FASCETE NECROSANTE

FASCETE NECROSANTE
Infeco com necrose do tecido celular
subcutneo e da fscia muscular;
Rpida progresso de acentuado edema
para bolhas violceas e necrose de
tecido celular subcutneo, com ausncia
de creptao;
Dor muito intensa, geralmente
desproporcional leso da pele
Febre alta, toxemia, prostrao;
Prognstico grave, alta letalidade

FASCETE NECROSANTE
Exames complementares:
Hemograma, protena C reativa
Hemoculturas
Rx simples = presena de ar em partes moles
RNM = diagnstico precoce

Infeco

Etiologia e Tratamento
Etiologia

Erisipela

Streptococcus do
grupo A (pyogenes) e
eventualmente os do
grupo C e G

Celulite

Staphylococcus
aureus e
Streptococcus do
grupo A (pyogenes)

Fascete
necrotisante*

Streptococcus do
grupo A, C e G, S.
aureus,
Enterobacterias, (E.
coli, Enterobacter,
Klebsiella, Proteus),
Bacteroides e
Peptostreptococcus
sp, Clostridium
perfringens

Tratamento de
escolha
Penicilina cristalina 0,5
a 4 milhes U EV 4/4
horas OU Amoxicilina
500mg VO 8/8 horas

Alternativas

Oxacilina 2,0g a 3,0g


EV 6/6 horas OU
Cefalotina 1,0g a 2,0g
EV 6/6horas OU
Cefalexina 1,0g VO
6/6 horas
Ampicilina/Sulbactam
1,5 a 3,0g EV 6/6
horas OU
Piperacilina/Tazobacta
m 4,5g EV 8/8 horas
OU

Clindamicina

Ertapenem 1,0g EV
1x/dia
Limpeza cirrgica
ampla

* Tratamento precoce

Clindamicina

Clindamicina +
Ciprofloxacina

Etiologia e Tratamento
Esquemas menos apropriados
Ciprofloxacina
No tem ao sobre estreptococos
Resistncia em S. aureus
Reservar para osso ou superinfeco

Tratamento
Repouso
Melhorar drenagem linftica
Elevao do membro
Avaliao da Cirurgia Vascular
Tratamento das leses de porta de entrada.
Erisipela de repetio = profilaxia controversa

Outras IPPM

Outras IPPM
Impetigo = leses indolores eritematosas, acompanhadas de
leses pustulares ou bolhosas
Foliculite = ppulas e pstulas centradas por plo com discreta
hiperemia ao redor
Furnculos = ndulos inflamatrios, dolorosos e profundos que
se desenvolvem a partir da foliculite, que evoluem para drenagem
espontnea de material purulento
Furunculose = furnculos de repetio

Outras IPPM
Diagnstico clnico !
Exames complementares = geralmente no h
necessidade
Gram e cultura das leses = puno

Outras IPPM

IMPETIGO

Etiologia e Tratamento
Infeco

Etiologia

Impetigo

Streptococcus do
grupo A,
Staphylococcus
aureus

Foliculite

Staphylococcus
aureus,
Enterobactrias,
Pseudomonas
aeruginosa, Candida
sp e Malassezia furfur
Staphylococcus
aureus

Furunculose

Tratamento de
escolha
Penicilina G
benzatina OU
Cefalexina 500mg
VO 6/6 horas por
7-10 dias
Cuidados locais

Cuidados locais +
higiene
Cefalexina 500mg
a 1,0g VO 6/6 h
por 7-10 dias

Alternativas
Sulfametoxazol/
Trimetoprim OU
Clindamicina

Celulite ou
abscesso local:
antibioticoterapia
+ drenagem SN

Sulfametoxazol/
Trimetoprim OU
Clindamicina

LCERAS CRNICAS

LCERAS CRNICAS
Etiologia: venosa ou isqumica
Aspecto inflamatrio circundante: comum
Sinais sugestivos de infeco = secreo purulenta, rea
extensa de hiperemia com calor local, febre e
aparecimento de nova regio de necrose
Ao de antimicrobianos quando no h sinais adicionais
de infeco: nenhuma

LCERAS CRNICAS
Culturas = diagnstico etiolgico e no de infeco
Coleta somente se suspeita de infeco = tecido
profundo, com tcnica assptica
Colees = puno
Habitualmente positivas = no
tratamento = Colonizao X Infeco

indicativas

de

LCERAS CRNICAS
A escolha do tratamento varia:
Localizao da leso (sacral e no sacral)
Internao recente
Histria de uso prvio de antibitico
Tempo de evoluo

Etiologia e Tratamento
Infeco
lcera sacral

Etiologia
Polimicrobiana - bacilos
Gram negativos, anaerbios
e Enterococos

Tratamento
Sem antibitico ou internao recente: Ampicilinasulbactam ou ceftriaxona + metronidazol ou
clindamicina
Antibitico ou internao recente:
Ertapenem ou tigeciclina
Complicao intra-hospitalar:
Piperacilina-tazobactam ou imipenem
ou meropenem

lcera no sacral

Bactrias oriundas da pele:


Streptococcus e
Staphylococcus sp

Sem antibitico ou internao recente: Oxacilina EV


ou Clindamicina ou
Ampicilina-sulbactam
Antibitico ou internao recente:
Julgar risco para MRSA
Complicao intra-hospitalar:
Vancomicina, Teicoplanina, Linezolida,
Daptomicina ou Tigeciclina

> Tempo de evoluo = > agentes colonizantes

P Diabtico

Infeces no p
Infec
p diab
diabtico:
classificao
classifica
Diagnstico

Clnico

Sinais e sintomas locais e,


eventualmente, sistmicos

Classificao

Classificao
Descrio clnica

Classificao
IDSA*

Classificao
IWGDF**

Ferida sem secreo purulenta ou sinais inflamao

No
Infectada

> 2 manifestaes inflamao (pus, eritema, dor, calor, edema ou indurao); celulite
< 2cm ao redor da lcera e limitada a pele e subcutneo; sem complicaes
locais ou comprometimento sistmico

Infeco leve

Infeco em paciente estvel sistemicamente, porm com 1 dos seguintes: celulite >
2cm, linfangite, abscesso profundo, exposio fscia, gangrena, acometimento
msculos, tendes, articulaes ou sseo

Infeco
moderada

Infeco em paciente com toxicidade sistmica ou instabilidade metablica (febre,


calafrios, taquicardia, hipotenso, confuso, vmitos, leucocitose, acidose,
hiperglicemia e azotemia)

Grave

* IDSA: Infectious Disease Society of America


** IWGDF: International Work Group on the Diabetic Foot

P diabtico
Aerbios
Gram positivos (60%)
Estreptococos
Estafilococos
Enterococos

Anaerbios (80%)
Bacteroides
Clostridium
Peptococos

Peptoestreptococos
Gram negativos (90%)
E.coli
Klebsiella sp
Proteus sp
Pseudomonas aeruginosa

Infeces mistas: +83%

P Diabtico

P Diabtico

P Diabtico
A escolha do tratamento varia:
Gravidade do quadro
Histria de uso prvio de antibitico

P Diabtico
Alteraes do fluxo arterial = microangiopatia
Infeco
Alterao da circulao local
Necrose e tecidos desvitalizados
Concentrao mxima e meia vida tecidual
prejudicadas !

Tratamento cirrgico
Melhorar vascularizao
Reduzir carga bacteriana
Drenagem de colees
Retirada de tecidos desvitalizados
Limpeza

Etiologia e Tratamento
Fatores
modificantes

Agentes habituais

Esquemas sugeridos

Alternativas

Sem hospitalizao
ou antimicrobianos
recentes

E. coli , Klebsiella,
Proteus sp,
estreptococos,
estafilococos, B.fragilis

Clindamicina associada
ceftriaxona ou
Amoxicilina+Clavulanato

Ampicilinasulbactam,
moxifloxacina

Hospitalizao ou
antimicrobianos
recentes

Anteriores mais gramnegativos/ produtores de


ESBL; eventualmente
MRSA

Ceftazidima

Tigeciclina

Piperacilina-tazobactam
Ertapenem

Superinfeco
hospitalar

Anteriores mais MRSA e


Pseudomonas aeruginosa

Casos leves: tratamento ambulatorial com ATB VO

Cobertura G+:
vancomicina, teicoplanina,
linezolida, daptomicina

Cobertura BGN e
anaerbios: Piperacilinatazobactam, metronidazol
+ cefepima ou ceftazidima

Teicoplanina ou
daptomicina ou
linezolida
Imipenem ou
meropenem,

Durao do tratamento
A durao depende de:
Resposta clnica e aspecto local
Necessidade e agressividade do tratamento
cirrgico
Presena de osteomielite
No depende de:
Tempo estabelecido
Agente etiolgico

Durao do tratamento

Sem osteomielite
10-14 dias
Desaparecimento da celulite
Clareamento da secreo
Ferida limpa
Com osteomielite
3 a 10 semanas

Infeco aps Mordeduras

Infeco aps Mordeduras

Tipos de leso: puntiforme e laceraes


Mordedura co: infeco secundria > 40%, > 24 horas
Mordedura gato: infeco secundria > 50%, < 12 horas
Principais sndromes: celulite, abscesso, artrite sptica,
osteomielite, sepse e adenopatia

Etiologia e Tratamento

Infeco
Mordedura de co

Mordedura de gato

Etiologia
Pasteurella sp,
Capnocytophaga sp,
Staphylococcus sp e
outras bactrias (Gram
negativo)
Pasteurella sp,
Bartonella sp

Tratamento de escolha
Ampicilina-sulbactam ou
amoxicilina-clavulanato
por 5 10 dias

Alternativas
Doxiciclina

Ampicilina-sulbactam ou
Doxiciclina
amoxicilina-clavulanato por 5
10 dias

Profilaxia Raiva
Lavagem do ferimento com gua corrente abundante e sabo
Evitar suturas = aumenta o risco de infiltrao do vrus nas
terminaes nervosas = indicada se houver risco de
comprometimento funcional, esttico ou de infeces
Soro anti-rbico
nunca sozinho, deve ser infiltrado no local
ferimento uma hora antes quando indicado sutura

http://www.pasteur.saude.sp.gov.br

Profilaxia Raiva
Condio
do animal

Desaparecido Desaparecido

Animal
sadio
rea de
raiva
controlada

Animal
sadio
rea de
raiva no
controlada

Animal sadio
rea de raiva
no
controlada

Animal com
sinais
suspeitos de
raiva**

Natureza da
leso

Grave

Leve

Leve /
Grave

Leve

Grave

Leve / Grave

Conduta

Soro +
vacinao

Vacinao

Observao
10 dias*

Observao
10 dias*

Vacinao 3
doses e
observar 10
dias*

Soro +
vacinao

* Se a observao clnica no for possvel, ou o animal desaparecer antes do trmino do prazo (10 dias), o paciente deve
receber tratamento profiltico.
** O animal deve ser submetido eutansia e seu encfalo (inteiro ou fragmentos) deve ser encaminhado para anlise
laboratorial.
http://www.pasteur.saude.sp.gov.br

PROFILAXIA TTANO
Aps feridas contusas (politrauma), laceradas, perfurantes
(pregos, vidros), feridas por arma branca ou de fogo, queimaduras
e fraturas expostas
Ferimentos de menor risco
risco:: superficiais, limpos, sem presena
de corpo estranho e/ou tecidos desvitalizados
Ferimentos de maior risco
risco:: extensos e/ou profundos, sujos, com
presena de corpo estranho e/ou tecidos desvitalizados

Profilaxia Ttano
3 doses de vacina
antitetnica h mais de 5 anos

SIM
Limpeza e
Desbridamento da ferida
+
Reforo da Vacina

NO/ DESCONHECIDO
Limpeza e
Desbridamento da ferida
+
SAT
+
Vacina

Critrios para Internao


Infeco complicada ou extensa com necessidade de
antibioticoterapia sistmica e/ou drenagem cirrgica
Sinais de sepse
Presena de complicaes ou sinais de gravidade, como
confuso mental, hipotenso, descompensao de
comorbidades e suspeita de fasceite necrotisante

Obrigada!!
camiladelfinors@gmail.com