UNIVERSIT DE LOM

FICHE D'INSCRIPTION

DIRECTION DES AFFAIRES ACADMIQUES

ET DE LA SCOLARIT (DAAS)
BP : 1515 Lom - Tel. : (228) 22254844
Fax : (228) 22 25 87 84 Tlex : 5258 ULTO
LOM-TOGO
_________

Rendez-vous:
Lieu:

e-mail : daas-ul@univ-lome.tg
Numro de Carte:

Numro de Table:

22500

IDENTIT
Nom: DOSSOU
Prnoms: Aml Viviane
Date de naissance: 06/06/1997

Lieu de naissance: Mamissi

Nationalit:TOGOLAIS

Ethnie*:

Sexe: F

Clibataire

Adresse:

Situation de famille:

OUATCHI

VO

Prfecture*:
Nom de jeune fille:

99725323
Ville: LOME

BP**:
Prof. Pre: Pas de profession

Non

Boursier(e):

Pays: TOGO

Organisme:

Dbut de la bourse:
Salari(e):

Pour les Togolais

**

Tl.: 99444832

Prof. Mre: Pas de profession

Religion***: Autre
*

Pays: TOGO

Non

Indiquez un numro de BP diffrent de celui de l'Universit

Nombre Frres+Soeurs:

0 0

0 0

0 0 0 0

Profession: Pas de profession

***

Catholique, Protestante, Musulmane et autres

RENSEIGNEMENTS BACCALAURAT (O/N):

Anne: 2015

Mention: Assez bien

Srie: A4

Numro de Table: 22500

Pays: TOGO

Titre admis en quivalence:_________________________________________________________________________________________________________________________________

Examen d'entre (Etablissement): ____________________________________________________________________

Date:

INSCRIPTIONS
Anne Acadmique:

2015-2016

5 000

Droits d'inscription:

DOMAINE: Lettres, Langues et Arts

Montant Crdits:

Etablissement: FACULTE DES LETTRES ET SCIENCES HUMAINES

Mutuelle:

1 000

Parcours:

Frais pdagogique:

1 000
1 000

Grade:

Licence

Etude de dossier:

Mention:

Anglais

TOTAL A PAYER:

Spcialit:

N Enreg.:

Semestre: Harmattan

Mousson

Date:

15 000

23 000
438123CN-411201
01/10/2015

Cachet et Signature:
QUITUS DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

TUDES ANTRIEURES DEPUIS L'OBTENTION DU BAC II

OU L'ACCES A L'UNIVERSIT
L'tudiant est tenu de faire cette dclaration anne par anne.

ANNEE

UNIVERSIT

DOMAINE

PARCOURS
(Grade-Mention-Spcialit)

ETABLISSEMENT

Nombre de crdits
capitaliss

Engagement Individuel
Je soussigne Mme/Mlle. DOSSOU Aml Viviane
tudiant(e) dsirant m'inscrire en (Semestre, Parcours, Domaine, Etablissement): Harmattan / Mousson
Licence en Anglais [FLESH], Lettres, Langues et Arts
m'engage respecter scrupuleusement toutes les obligations lies ma qualit d'tudiant.
En particulier, je m'engage:
1- A respecter scrupuleusement les rglements en vigueur pour le logement, la restauration unuversitaire, la frquentation des bus et des insatallations
mises pour les besoins sociaux et sportifs des tudiants sur le campus;
2- A respecter scrupuleusement les rglements en vigueur dans les facults, coles et instituts de l'Universit, en particulier la rglementation
rgissant les inscriptions, la frquentation des cours ainsi que les modes et conditions d'valuation;
3- A ne pertuber de quelque manire que ce soit les activits acadmiques et pdagogiques sur le campus.
Je reconnais par ailleurs qu'en cas de manquement grave cet engagement, je m'expose aux sanctions prvues par la loi.
En foi de quoi, je signe le prsent engagement pour servir et valoir ce que de droit.
Lom, le

_________________________________________________

Signature (Prcde de la mention "Lu et approuv")

NB: Les tudiants qui font de fausses dclarations s'exposent une exclusion immdiate de l'Universit de Lom.
FICHE VERIFIEE PAR: ________________________________________________ le ________________
SIGNATURE