Professional Documents
Culture Documents
: Tn. HS
Umur
: 71 Tahun
Jenis Kelamin
Agama
: Laki-laki
: Islam
: SMA
Pekerjaan
: Petani
Suku / Bangsa
: Jawa / Indonesia
Alamat
Tanggal masuk
: 7/09/2015
Dx. Medis
: Hematemesis melena
Hubungan
: Isteri
B. KELUHAN UTAMA
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan BAB warna merah dan
muntah berwarna hitam
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh BAB warna merah dan muntah berwarna hitam sudah
1 hari. Klien mengatakan datang ke UGD kemudian dianjurkan untuk
di rawat inap.
Provokative : Saat ini klien mengeluh BAB merah, muntah berwarna
Quality
hitam
: Setiap saat
Region
Severity Scale
sebagian
(Makan,Mandi,Berdandan,Toileting)
Timing
: Setiap saat
Keterangan :
: Laki-laki
X
: Perempuan
: Meninggal
: Garis hubungan
: Tinggal 1 rumah
D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien sering berinteraksi dengan pasien lain yang bersebelahan dengan
kamar klien. Hubungan klien dengan pasien lainnya dan petugas
kesehatan baik. Klien belum tau kalau dirinya mengalami hematemesis
melena, klien menganggap penyakitnya hanya diare dan muntah biasa.
E. RIWAYAT SPRITUAL
Klien mengatakan sakit ini adalah ujian dari Tuhan, dan klien yakin akan
sembuh atas izin Tuhan, klien merasa ingin cepat sembuh. Selama
dirumah mempunyai kebiasaan sholat lima waktu.
F. PEMERIKSAAN FISIK
Skeletal
Kesadaran CM
GCS : 4-5-6 (4 = membuka mata spontan, 5
= respon verbal berorientasi, 6 = respon
motorik sesuai perintah)
TD: 100/60 mmHg , Nadi: 86 x/menit, Suhu:
36,5C, RR: 32 x/ menit
Rambut beruban, pendek, kusam, kurang
rapi.
Tampak simetris, isokor, sclera bersih,
konjungtiva tampak anemis.
tidak ada polip, tidak ada obstruksi, secret
ada, ada pernafasan cuping hidung
Mulut tak tampak stomatitis, mukosa bibir
kering.
pendengaran normal, tidak ada infeksi, secret
dan serumen dalam batas normal, tidak ada
pembengkakan
dan
tidak
ada
nyeri
dibelakang telinga.
Dada tampak Simetris, tidak ada bunyi nafas
tambahan
Ada nyeri tekan
Mampu mengingat waktu (hari, tanggal dan
jam)
Tak ada parese ekstremitas
Klien mengatakan badannya kaku-kaku dan
lemas, kekuatan otot
4
4
3
3
Sistem
Integumen
Sistem Endokrin
Sistem
Keadaan Umum
Tanda-Tanda
Vital
Kepala
Mata
Telinga
Dada
Abdomen
Sistem Saraf
Sisten Muskulo
k
l
m
Perkemihan
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
dari obat-obatan. Klien alergi dengan udang.
Ekstremitas atas tak ada keluhan
o
Ekstremitas
Ekstremitas bawah : kedua kaki terasa lemas.
Terpasang RL di tangan kiri.
G. AKTIVITAS SEHARI-HARI
n
Sistem Immun
Nutrisi
Cairan
Eliminasi
Istirahat Tidur
Olah Raga
Rokok/Alkohol/O
h
i
bat
Personal
Hygiene
Aktivitas/Mobilit
as
Rekreasi
I. ANALISA DATA
N
O
1
DATA
ETIOLOGI
DS:
Diare
Pasien
mengatakan
masih BAB cair
Pasien mengeluh lemah
DO:
Mukosa mulut pasien
terlihat kering
Turgor pasien menurun
TD:
100/60
mmHg
Faktor situasional
DS:
Kekurangan
Pasien
mengatakan volume cairan
muntah
Pasien
mengatakan
masih diare
DO:
Kulit
pasien
terlihat
Kehilanga
aktif
MASALAH
kering
Turgor kulit tidak elastis
konjungtiva anemis
mukosa bibir kering
TD
= 100/60 mmHg
DS:
Pasien
cairan
sayur
bening,
tetapi
masih bersisa
Pasien
mengatakan
bahwa ia BAB 5x/hari
dengan
bentuk
encer,
feses
fases
berwarna
cokelat,
feses
bercampur
darah,
badannya
tinggi
50kg
badannya
165cm
DO:
Konjungtiva anemis
Wajah pasien terlihat pucat
Pasien terlihat lemas
Mukosa bibir kering
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare b/d Faktor situasional
2. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual
muntah
K. RENCANA KEPERAWATAN
N
O
1
DIAGNOSA
Diare b/d Faktor situasional
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
NOC
NIC:
Bowel elimination
Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam, diare teratasi dengan
kriteria hasil :
Feses berbentuk
Tidak menagalami diare
Dapat menjelaskan penyebab diare
Turgor kulit baik
Peristaltic normal
Warna feses normal
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutrional status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam, kekurangan volume
cairan teratasi dengan kriteria hasil :
1.
2.
3.
4.
atau
minuman
yang
NIC:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dari
kebutuhan Nutrional
status:
fluid intake
Nutrient intake
food
NIC:
Monitor adanya penurunan berat badan
and
Monitor mual dan muntah
Anjurkan makan dengan porsi sedikit tapi sering,
CATATAN PERKEMBANGAN
Dx Keperawatan : Diare b/d Faktor situasional
TGL
7/9/15
IMPLEMENTASI
EVALUASI
O:
klien
untuk
menghindari
atau
minuman
yang
Misnan
Dx Keperawatan: Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
TGL
7/9/15
IMPLEMENTASI
Pukul 09.00 WIB
EVALUASI
Pukul 13.30 WIB
S:
Pasien mengatakan masih muntah
O:
Kulit pasien terlihat kering
konjungtiva anemis
mukosa bibir kering
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Dx Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah
TGL
7/9/15
IMPLEMENTASI
EVALUASI
S:
Pukul 11.00
Menganjurkan makan dengan porsi sedikit tapi sering,
tawarkan diet selagi hangat
Memberikan
makanan
yang
terpilih
(sudah
tidak
menghabiskan
Misnan
EVALUASI
Pukul 19.30 WIB
untuk
menghindari
tidak kering
Turgor kulit sedang
TD: 110/60 mmHg
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Monitor
frekunsi
diare,
konsistensi,
warna
Observasi adanya tanda-tanda dehidrasi
Anjurkan
klien
untuk
menghindari
makanan
atau
minuman
yang
Misnan
IMPLEMENTASI
Pukul 15.00 WIB
EVALUASI
Pukul 19.30 WIB
S:
Pasien mengatakan sudah tidak mual
muntah
O:
Konjungtiva sudah tidak anemis
mukosa bibir lembab
Hb: 9,2
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Misnan
Dx Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah
TGL
8/9/15
IMPLEMENTASI
EVALUASI
S:
Klien mengatakan sudah tidak mual
dan muntah saat makan
Pukul 16.00
yang
terpilih
(sudah
Misnan
DAFTAR PUSTAKA
1. Asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis dan NANDA, EGC, Jakarta