Evaluacin en Psicologa Clnica: exposicin caso prctico

CASOPRCTICO
[Reproduccin parcial. Tomado de RodrguezTestal, J. F. (2013). Alteraciones de la imagen corporal.
Madrid:Sntesis]

1.Descripcinypresentacin
Carmenesunamujerde31aos,docentedeprofesin,sinantecedentesmdicosni
psicopatolgicosderelievesalvounaconsultaenotromomentodesuvidatrassuseparacin
matrimonial. Describequesiemprehasidounamujercontendenciaalapreocupacin,muy
insistenteyrepetitiva(enlasconversaciones,enlaeducacindesuhijo,ensusclases,enla
relacin con su pareja). Reconoce tambin que en muchas facetas de su vida es
exageradamente perfeccionista (en su trabajo, con el instrumento musical que toca); lo
consideraungranvaloraunquereconocequeesoladesgastaemocionalmente.
Otra faceta de su preocupacin es su aspecto, su cuerpo y fundamentalmente el
rostro. Ha sido portada en revistas de belleza y eso le ha llevado a cuidarse, pero sin
obsesionarme(dice).Sinembargo,reconocequedesdehaceunos6meseslapreocupacinse
haacentuadoporqueconsideraquelazonadealrededordesusojossehaensombrecidoo
hundido.Estolegeneraunmalestarmuyprofundo.Ennumerosasocasioneslehallevadoa
nosalirdecasaypedircontinuasconductasdecomprobacin:mirarsepermanentementeen
elespejo,verificarelmaquillaje,preguntaatodoelmundositienemalacara,malaspecto,si
notan algo diferente en la cuenca de los ojos, si se ha hundido la piel, y un largo etctera.
Cuandolopreguntaexhibeunaverdaderaangustiaenesperadelarespuesta.
Diferentes personas consiguen tranquilizarla pero de forma temporal. Sus
conversacionesgiranalrededordesudefectoysehaidoalejandodesusamistades,segn
dice,paranotenerquedarlstima,oparaquetratendecalmarlaporsudefecto.
Dedicamuchotiempoaretocarse,aplicavariasveceselmaquillajehastadisimularel
problema, se masajea la cara, se la estira, se toca la zona hundida, etc. Reconoce que
mirarsealespejoseconvierteenunatortura,quelosojosselevanaldefecto,queseagobia
yalversepeorcaratienequedejardemirarse.Hatenidomomentosenlosquehaquitadoo
tapado todos los espejos de su casa y luego los ha vuelto a descubrir o poner. Dice haber
experimentadovivenciasmuydesagradables,porejemplo,salirdecasatratandodenopensar
enelloyquedarseparalizadaalvereldefecto(ynosucara)enelretrovisordelcoche.Otra
Carrasco, M. y Ramrez, I.

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vez en el supermercado, se encontr de pronto con un espejo completo en una columna y,

aunque reconoce que la imagen no era ntida y ms bien deformada, sinti un vuelco en el
corazn.Semarchdejandolacomprasihacer.
Admitequepuedehabrselotomadomuymalperoquelasombraindicaquealgoha
pasadocercadelosojoshastaelpuntodedejarleunhueco,unescaln,algoqueleafeael
rostro. Se siente muy mal, desmejorada. Seala no temer al envejecimiento pero tiene la
vivencia de que ha sido tan repentino, tan brutal, que no estaba preparada para esto. Ha
acudidoaldermatlogoylasrespuestasbiennolehansatisfecho,obienhansidoclaramente
tergiversadasenelsentidodedarlelaraznacercadelhundimientoenlazonaprximaalos
ojos y los pmulos. Objetivamente, y de forma independiente por dos clnicos del centro
delantedeella,noseaprecialoquesealasalvoelsemblantedeunapersonaquenoduerme,
lloramuyamenudo,sesientedesgraciadaysinnimoparaseguiradelante.Hatenidoideas
demuerteperonoautolticas.
Parecequecuandocomienzaunarelacinconsuactualparejadecideponerseadieta
y, a raz de la prdida de peso, visualiza los defectos en la cara y comienza toda la
sintomatologa. Vive esta relacin de pareja con gran angustia, teme defraudarle, volver a
quedarse sola, que no acepte a su hijo. El anlisis de sus circunstancias vitales muestra una
personamuydependiente,necesitadadepermanenteafirmacin,afectoyconsideracin.
Unaspectointeresanteesquesumadre,de55aos,esconsideradaejemplarparaella
porque, destaca numerosas veces, a pesar de ser ya una mujer de edad, tiene la piel
absolutamentetersaysinarrugas.Tambinesllamativoqueellamismadestacaquesufigura
corporalnoesladeunamujerdelgada,algoquenolepreocupa,dehecho,consideraquelas
modelosactualesymsjvenessonesquelticas.
Selehaprescritoparoxetina.Sinembargo,laevolucinhastaelmomentoenconsulta
noesfavorable.Reconocequepuedeestarexagerandopero,enmuchosmomentos,nopuede
liberarsedeesaspreocupaciones.Nohayconsumodealcoholniotrasdrogas.
2.Anlisisdelaposibleetiologadelcaso
Carmen presenta un patrn comportamental de perfeccionismo extremo o clnico.
Segn los modelos cognitivoconductuales, dicho rasgo de personalidad lleva aparejado
esquemasdefuncionamientocognitivomuyrgidoseinflexibles,dondelatoleranciaalfracaso
esmnima.Asuvez,lapacienterefierelaimportanciaqueleotorgaaeseestilodeproceder
Carrasco, M. y Ramrez, I.

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en muchas de las facetas de su vida (en el mbito laboral, en el rendimiento en torno al

instrumento musical que toca, en la forma en que debe educar a su hijo). Por consiguiente,
estoesindicativodequesobrevaloralaconsecucindeobjetivosambiciosos,supeditandosu
autovalaalxitoenelcumplimientodedichasmetas.
Por otra parte, su incursin en el mundo de la esttica femenina (apareciendo en
portada de revistas especializadas del ramo) denota una internalizacin del ideal de belleza
femenino.Ascomo,sumayorpreocupacinactualporlaaparienciafsica(elevadainquietud
sobre el contorno de sus ojos) hasta el punto de inducirle malestar significativo, refleja la
presenciadeideassobrevaloradassobrelaimportanciademostrarunaspectofsicoatractivo.
Comoconsecuenciadeestaspreocupacionesfsicas,Carmenhiperfocalizasuatencin
eneldefectopercibido,desplegandounrepertoriodeconductasdeseguridad,conlasque
intenta aliviar su malestar, como son las siguientes: evitar el contacto social, mirarse
permanentementeenelespejo,camuflajeconmaquillajedelazonaobjetodepreocupaciny
verificacindelmismo,preguntaratodoelmundositienemalacaraomalaspecto,sinotan
algodiferentesenlacuencadelosojos,sisehahundidolapiel,etc.Sibien,larealizacinde
estas conductas alivia su sufrimiento, dicho resultado tiene efectos transitorios, as como
contraproducentes. En este sentido, todo este elenco de conductas sigue alimentando la
atencin focalizada, aumentando sus preocupaciones sobre tal defecto percibido, as como
limitandolarecepcindeinformacinalternativaquedesconfirmesuspreocupaciones.
Por otra parte, desde una perspectiva psicoanaltica, aunque Carmen declara
abiertamentenotemeralenvejecimiento,lapacienterefierenohaberestadopreparadaante
laaparicinabruptadesudefecto,porloquepodraestarreflejandountemorinconsciente
alavejez,el deteriorofsicoy,en consecuencia,alamuerte.A suvez,Carmenpareceestar
subordinando la continuidad de su relacin de pareja a su apariencia fsica; esto es, dada su
constante necesidad de afecto, el percibirse desfavorable fsicamente podra estar siendo
concebidocomounapotenciacausaderechazoporpartedesuactualpareja.
En definitiva, toda esta dinmica comportamental est haciendo que Carmen
experimente un malestar relevante con implicaciones de significacin clnica: correlatos
afectivosintensos,ascomolimitacionesfuncionalesensusfacetascotidianas(serecluyen
casa, abandon transitoriamente la actividad profesional). Estas consecuencias, adems de
conformar el cuadro patolgico, son factores mantenedores del mismo. As pues, la intensa
emocionalidad ansiosodepresiva refuerza negativamente la realizacin de las conductas de
Carrasco, M. y Ramrez, I.

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comprobacin y de seguridad (p.ej., el aislamiento social); y stas aumentan la

hiperfocalizacin en torno a las preocupaciones fsicas, as como obstruyen otras fuentes de
retroalimentacinalternativa.

3.Evaluacin
Traslaentrevistainicial,sepidierondatossociodemogrficos,acadmicos,laboralese
interpersonales, adems del motivo de consulta y la descripcin del problema. Se obtuvo
informacinacercadelinicio,cursoytratamientospreviosdeltrastorno.
Se administr la Escala de valoracin psiquitrica breve BPRS24 (Lukoff et al., 1986)
por su utilidad, pertinencia y calidad psicomtrica. Para evaluar la patologa asociada se
administrlaEscaladevulnerabilidadcognitivaDASdeWeissmanyBeck(1978)yelInventario
dedepresinBDIIIdeBecketal.(1996).Asimismo,seaplicelInventariodeansiedadBAIde
Beck (1988). Adems del cuestionario PSWQ sirvi para detectar la tendencia a la
preocupacinjuntoconelCuestionariodeSaludgeneralGHQdeGoldberg(1996)ylaescala
SASdeamplificacinsomatosensorial(Barsky,WyshakyKlerman,1990).
Complementan la batera el Inventario Multiaxial de Millon MCMI.III, la escala de
pensamientoreferencialREFdeLenzenweger(1996,1997)y,paraevaluarlaalteracindela
imagen corporal, se emplearon el Cuestionario de evitacin a causa de la imagen corporal
BIAQ de Rosen et al. (1991) y el cuestionario multidimensional MBSRQ de Cashg y Pruzinsky
(1990).
La evaluacin clnica observa una puntuacin promedio de 2 puntos en la escala
psiquitrica BPRS24 (48/24), destacando los tems emocionales (3.5 puntos, por la ansiedad
elevada); tambin se aprecia un nivel elevado de hostilidad y contenido inusual de
pensamiento(deformaligera).
Laevaluacinpsicomtricamuestrapuntuacionesglobalessignificativasdelaescalade
actitudes disfuncionales para la depresin DAS, sobresaliendo el factor de dependencia
emocional (52/36). Hay sintomatologa ansiosa fisiolgica significativa (BAI 43/26), de tipo
cognitiva (preocupacin, PSWQ 76/68) y depresiva (BDIII 34/14). La escala de amplificacin
somatosensorial SAS se sita por encima del punto de corte esperable en la hipocondra
(29/28).ElcuestionariodesaludgeneralGHQindicaquesonsignificativostodoslosfactores7
(sntomassomticos,13;ansiedad,19;disfuncinsocial,19;depresin,14).LaescalaREFde
Carrasco, M. y Ramrez, I.

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pensamiento referencial es elevada 10/8 (11 suele ser el promedio de los pacientes con
patologadelirante).
La aplicacin del inventario global MCMIIII seala una punta de personalidad
dependiente(83)y,delejeI,Trastornodeansiedad(96).Sinembargo,resultaunapuntuacin
de dudas sobre la validez (los dos elementos paranoides P dentro de las tres formas de
personalidadgrave,ytrastornodelirantedelejeI,estnacero,contrastandoconelrestode
laspuntasnosignificativasperodenivelmedio).Aestoseleaadeunasinceridadbaja(55).
Laevaluacindelaimagencorporalnosindica20puntosenelcuestionarioBIAQ,de
losquedestacaelfactor4(arreglarseypesarse,10)yelfactor1(mododellevarlaropa,7).En
cierto modo, de estas puntuaciones puede desprenderse que antes de salir a la calle dedica
bastantetiempoalavestimenta,yaqueseguramenteleresultacomplicadoencontrarlaropa
quelesatisfagaporcompleto,sedetieneenacicalarseysuelepesarseconfrecuenciadebidoa
lapreocupacinquelesuscitasupeso.
DelMBSRQ,siguiendolosfactoresestablecidosporRaich,laspuntuacionesson:
Factor1(Intersporeldeporteyaptitudesfsicas)=49puntos(65.33%)
Factor2(Preocupacinporlaimagencorporal)=54(98.18%)
Factor3(Evaluacindelaimagencorporal)=26(74.28%)
Factor4(Signoshipocondracos)=21(70%)
Factor5(Evaluacindelasalud)=14(56%)
Factor6(Intersporlasalud)=16(80%)
Dominiosglobales:
Preocupacinycontroldepeso=9(45%)
Autosatisfaccinrespectoalpeso=6(60%)
Satisfaccinglobalconpartesdelcuerpo=48(80%)
Satisfaccinconpartesespecficasdelcuerpo:Cara,Cabello,pecho,hombrosybrazos,cintura
yestmago,nalgas,caderas,muslosypiernas,tonomuscular,peso,altura,aparienciageneral.
Cadaunodeellospuntu4puntos(Puntuacinmximadecadatem5puntos).
Carrasco, M. y Ramrez, I.

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Si se observan los porcentajes extrados a partir de las puntuaciones obtenidas se

aprecia gran preocupacin por la imagen corporal, al mismo tiempo que una importante
satisfaccinporalgunaspartesdesucuerpo,quenoesloquesucedeconlazonadelosojos.
Es curioso que Carmen valore globalmente el rostro de forma satisfactoria. Cabe destacar
tambin el inters general que muestra por la salud y el alto valor obtenido en el factor
hipocondraco (concuerda con la hipocondra de la SAS mencionado anteriormente), lo que
hace pensar que dicho inters puede estar relacionado con preocupaciones sobre la
posibilidaddecontraerunaenfermedad.

Carrasco, M. y Ramrez, I.