RSKB Diponegoro Dua Satu Klaten

Nama
Tgl. Lahir
Agama
Pendidikan

BERl0ll PEllllllllll0ll
HESEIIAIA]I POSIEV
HEt U0R80 lilIEn DlslPtlll
PEm

Hambatan:
1 = Fisik&emosional
& Kognitif

Jenis pendidikan meliPuti :

1 = Penggunaan alat bantu medik
2 = Alternatif tindakan lain

2 = Fisik atau emosional

= Diagnosis, Prognosis
= Diet
= Manajemen nyeri
= Rencana pengelolaan & hasil yang diharapkan
= Resiko penyakit
= Resiko tindakan
= Resiko"bila tidak dilakukan tindakan
10 = RehabilitasiMedik
11 = Tlndakan Medik
12 = Tindakan Keperawatan
13 = Penggunaan obat
14 = Bimbingan Rohani
15 = Penunjang Medik
16 = Lain-lain :

atau kognitif

3 = Mampu dan sanggup

Ba hasa :
1
= lndonesia
2 = Asing
J

/ lsyarat

1 = Audio
2 = Demonstrasi
3 = Lisan

4 = Tulisan
5 = Visual

3
4
5
6
7
8
9

Ruang

Kelas

lnstalasi

Penerima Pendidikan
P = Pasien
K = Keluarga
L = Lain-lain

Evaluasi respon

1
2
3
4

= Tidak mengerti
= Mengerti
= Mengerti, mengulang
= Mengerti, mengulang
Mendemonstrasikan

- Jam konsultasi, biaYa, tata tertib,

hak & kewajiban Pasien, fasilitas.

- lnformasi tindakan kedokteran
- Cara cucj tangan, cara batuk, buang sampah
medis & non medis

Nama & Tanda Tangan

ISI PENDIDIKAN KESEHATAN

tr
tr