IX JORNADAS

ASOCIACIN CHILENA DE NUTRICIN CLNICA

OBESIDAD Y METABOLISMO
Hospital Roberto del Ro

Hgado Graso No alcohlico

Qu hay de nuevo en su
Tto?
Dra. Claudia Torrejn
Pediatra-Nutriloga

Principales problemas
Estudios con escaso nmero de
pacientes, se necesitan estudios
multicntricos
Uniformidad en criterios de xtito
Uso de dosis de frmacos uniformes

Como controlar el efecto de un tto

Los cambios sobre fibrosis tardan aos
Observar
a) Resolucin de la esteatohepatitis
b) Mejora en el escore de activ del HGNA (esteatosis,
inflamacin lobular, y balonamiento, y el rango es de
0-8) de por lo menos dos puntos, con mejora en los
parmetros y sin empeorar o incluso con una mejora
en la fibrosis, un buen signo a corto de la respuesta
al tratamiento.

Pilares del Tratamiento:

Baja de peso y Ejercicio
Evitar frmacos o sustancias
potencialmente txicos

Baja de peso y Ejercicio

Mejora de la bioqumica heptica y de la esteatosis y
una disminucin en la inflamacin pero no se ha
demostrado efecto sobre la fibrosis
Promrat et al
intensiva en el estilo de vida
reduccin de 7-10 % de peso en pacientes con EHNA
mejor significativas aminotransferasas sricas y el
escore de actividad HGNA Hepatology. 2010 January ; 51(1):
121129.

Baja de peso y Ejercicio

Nobili et al. (n=53) demostr que dieta + ejerc. era
igual que dieta + ejerc.+ antioxid
(600UvitE+500mgvitC). en nios. Mejor esteatosis,
balonamiento hepat. e inflamacin Escor Activ

Hepatology. 2008

Baja de peso y Ejercicio

Evitar reducciones de peso rpidas
movilizan
grandes cantidades AG
empeora esteatosis ( 6
meses) aunque en ciruga baritrica esto no ha
ocurrido Obes Surg 2007; 17:486492.
Problemas:
a) Mala adherencia a largo plazo
b) Pctes. que no pueden realizar activ fsica
(ECV, artritis, fatiga)

Dieta: Hidratos de Carbono

H de Carbono complejos con bajo ndice glicmico y
dietas altas en fibras
J AmColl Nutr 2004;23:517

Estudios dietas altas en fibras y con dietas on IG

bajo glicemia
slo las IG bajo insulina.
AmJ Clin Nutr 2006;

Meta-anlisis estudios sobre H de C y fibras en DM

- H de C 55% Protena 1216% Grasa < 30%
- Alimentos con bajo IG
- 2550 g/da fibra dietaria (1525 g/1000 kcal)
Solga et al. (n=74) pacientes sometidos a Qx
britrica evaluaron la ingesta de macronutrientes y
su realacin con la inflamacin en Bp Digestive Diseases
and Sciences 2004; 49:5781583

Hidratos de Carbono
Evitar las bebidas ricas en glucosa y fructosa

Lipognesis de novo Am J Clin Nutr2001

Accin de PPAR lipolisis Hepatology 2007;45:778788.
.

Clin Endocrinol Metab. 2004

Abdelmalek et al. (n=427) con HGNA evaluacion la

asociacin de consumo de fructosa y alteraciones
en Bp HEPATOLOGY 2010;51:1961-1971
Evitar su consumo

Grasas Saturadas:
Dao hepatocelular
Estrs del R. Endoplsmico
Insulino-resistencia
Estudios mujeres c/s NASH
pacientes con
NASH ingeran 14% de caloras totales AGS vs10%
Hepatology 2003

Sugerira que ingesta de AGS < 10% Caloras T

38% G 14% SAT vs 30%G 9%SAT vs 25%G 6%SAT
LDL HDL TG
pero Pactes. Con IR
menor LDL HDL TG
Am J Clin Nutr 2004

Sugerira que ingesta de AGS > 7% Caloras T

Grasas Monoinsaturadas
Colesterol T LDL sin cambios HDL Am J Clin Nutr 1999
Pctes. DM el reemplazo de SAT e H de C por MUFA
glucosa y presin arterial
Exp Clin EndocrinolDiabetes 2003
MUFA podran ser beneficios

Grasas Polinsaturados:

Serie 6:3 ac linoleico y linolnico (EPA-DHA)

PUFA riesgo cardiovascular
Razn 6:3 6:1
PUFA -3 Antiinflamatorio
depsitos de AG
Liplisis

Lipognesis
TG plasmticos

Diabetes Obes Metab 6:402413, 2004 - Lipids 31:S7S11, 1996 J BiolChem 274:2589225898, 1999.-

1g EPA-DHA (n=42) por 12 m TG, enz hepticas,

esteatosis y insulino-resist. Aliment Pharmacol Ther 2006

PUFA -3
2g EPA (n=23) por 12m TG, enz hepticas Bp (infl,
esteatosis, balonamiento y fibrosis) J Clin Gastroenterol.
2008;42(4):413-8.

Sociedad Americana del Corazn promueve:

- Consumo de 2 porciones de pescado a la semana en
la poblacin general (1500-2000 mg/sem. EPA-DHA)
- ECV 1 g de EPA+DHA / d
-
TG 2-4 g de EPA +DHA/ d
Se sugiere aumentar su consumo

AG trans:
Provenientes del metabolismo bacteriano y
rumiantes no son deletreos
Grasas parcialmente hidrogenadas
-Marcadores inflamatorios
- Disfuncin Endotelial
- Resistencia a la insulina
- HDL y colesterol LDL
J Nutr 2005 -Atheroscler 2006 -J Lipid Res 2006.

Evitar su consumo

Dieta Mediterrnea:
Dieta con grasas 30-40% predominantemente MUFA
Alto consumo de frutas , vegetales, legumbres,
granos enteros y pescado. Bajo consumo de carnes
rojas y consumo moderado de vino con las comidas
-
Insulino-sensibilidad
-Mejoran las dislipidemias
-Funcin endotelial
-
Mortalidad Cardiovascular
Compuestos beneficiosos alta fibra, antioxidantes,
magnesio, PUFA, MUFA.
Am J Clin Nutr 2007

Tratamiento Farmacolgico
Relacin entre la resistencia a la insulina y
el desarrollo de EHNA se han usado
insulino-sensibilizadores en su tto.
Tanto biguanidas y TZD
Su asociacin a estrs oxidativo:
Vitamina E
Desarrollo de fibrosis y hepatotoxicidad
URSO

Metformina: dimetilguanidina
Accin

Produccin heptica de glucosa

Sensibilidad a la insulina
Aunque metformina mejora la resistencia a la
insulina y, en muchos casos, las enzimas
hepticas, la mejora histolgica ha sido
inconsistente
Nobili et al en 57 pctes. demostr que tanto dieta
+ejercicio vs dieta+ejercicio+Met (1.5g/d)
disminuan esteatosis, balonamiento sin cambios
en fibrosis Clinical Therapeutics 2008

Metformina: dimetilguanidina

El estudio randomizado doble ciego controlado

TONIC 10 centros universitarios 173
pacientes con HGNA (8-17 a) por Bp (2005-10)

Dosis diaria de 800 UI de vitamina E (58 pacientes),

1000 mg de metformina (57 pacientes) o placebo
(58 pacientes) durante 96 semanas

Ni la vitamina E ni la metformina fueron superior al

placebo lograr una reduccin sostenida en el nivel
de SGPT en pacientes HGNA

JAMA. 2011 April 27; 305(16): 16591668

Metformina: dimetilguanidina
No se observaron cambios en la histologa entre
placebo y uso metformina
Los nios tratados con vitamina E que tenan EHNA
por Bp mostraron mejora significativas en trminos
de resolucin de la EHNA vs placebo (58 vs 28%).
Sin embargo no mostr gran mejora en
componentes individuales como la esteatosis, ni
inflamacin o fibrosis.
No hay suficiente evidencia para recomendarla
como tto. mantenindose todava para estudios
clnicos

Tiazolinedionas
Agonista de PPAR - la sensibilidad a insulin
- Promueve depsito graso
desde T ectpico a T.adiposo
Mahady et al. En meta-anlisis de TZD 7 estudios
randomizados (n=489) 4 controlados. Journal of
Hepatology 2011 ;55 :13831390

Tiazolinedionas

Sin embargo no hay uniformidad en la disminucin

de balonamiento , inflamacin y fibrosis

Efectos adversos: Peso

Riesgo de Fractura
Eventos cardiovasculares

FLRIT Hepatology 2008;51, 445453

Hepatology 2010 51, 445453
Diabetol. 2009; 46, 113118
PIVENS N. Engl. J. Med 2010; 362, 16751685
Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 22, 1823

Vitamina E efectos antioxidantes

Restaura produccin de glutatinEstrs Oxid
Inhibe fibrognesis heptica y depsito colgeno
Hepatology 2001

Levine et al. en tto por 24 m 400-1200 U normaliz

SGPT en nios obesos pero no de la ECO
Aliment Pharmacol Ther 2005.

PIVENS (n= 247) RCT 800 IU/d vs pioglitazone 30

mg/d vs placebo for 96s mostr que tanto
pioglitazona y Vit E mejoraron el escore de NAS y
adems Vit E mejora la histologa pero no afecta
fibrosis. N. Engl. J. Med 2010; 362:16751685

Estudios sobre efectos de la Vitamina E

sobre HGNA/EHNA
TONIC (n=173) no se produjo disminucin de las
transaminasas pero sin mejora de la histologa sin
afectar fibrosis vs placebo
Autor
ALT

Diseo

Intervencin

Comparaciones

Duracin (m) Histologa

La Vit E se podra recomendar en pacientes con EHNA

activa (escore >4) sin diabetes ni cirrosis a dosis
800UI/D

Ac Ursodeoxiclico
Efectos protector sobre las membrana cel
Afecta a la sealizacin intracelular
disminuyendo la apoptosis
Vajro et al. 31 nios obesos con SGPT URSO 10
12.5 mg kg d fue inefectivo en enz. y esteatosis J
Pediatr. 2000 Jun;136(6):739-43.

Lindor et al (2 a) y Mndez et al en adultos en tto

tampoco encontramos resultados positivos ni en enz
ni en histologa. Hepatology 2004; 39, 770778

Ac Ursodeoxiclico
Leuschner et al, 2010 estudio multicntrico (23
centros, n=95 pacientes con EHNA por Bp, dosis de
URSO (2328 mg/kg/d) no encontraron cambios a la
Bp ni en histologa ni en enzimas Hepatology 2010;52:472479

Ratzu et al. 2011 estudio multicntrico (14 centros,

n=64 por grupo), pacientes con EHNA por Bp,
adultos dosis de URSO (2835 mg/kg/d), 25
normalizaron valores y se encontro una reducciin
significativa de ALT (28vs1.6%) y mejora del
FibroTest J Hepatol. 2011;54(5):1011-9

Pacientes con
HGNA y EHNA
no agresivo

Pacientes sin diabetes con

IMC < 35 kg/m2 y EHNA
con histologa agresiva

Sin diabetes
Dieta , ejercicio y
cambios de estilo de
vida

Con diabetes

Dieta , ejercicio y cambios

de estilo de vida
Vitamina E dosis 800 UI/d?
URSO altas dosis?

Si enzimas bajan
Realizar bp a los 12 m para
certificar mejora

Dieta , ejercicio y
cambios de estilo
de vida y tto DM

Si enzimas no bajan realizar

Bp a los 6 meses

No hay ningn tratamineto probado en los pacientes con

EHNA con cirrosis por lo cual solo se recomienda dieta y
cambio de hbitos
Trends Endocrinol Metab. 2010 Nov;21(11):668-75

CONCLUSIN
La eficacia y seguridad de la
farmacoterapia en el tratamiento del
hgado graso no alcohlico es incierto
y la obesidad est fuertemente
asociada a la esteatosis heptica, por
lo tanto, la primera lnea de tratamiento
es la modificacin del estilo de vida.

Dietas Vegetarianas
Altas en frutas , vegetales , legumbres y granos es
difcil de seguir
La disminucin drstica de grasa puede llevar en
la sntesis de fosfolpidos
produccin de
lipoprotenas
Am J Clin Nutr 2007

Dieta Atkins
Alta en protenas, alta en grasa y baja en H de C
Fase 1 (2 sem) H de C 20g/d
Fase 2 H de C 5g/sem peso adecuado (25-90g/d)
Avon Books, 1998

Efectos largo plazo: Insulino resistencia

LDL Colesterol T
N Engl J Med 2003

En pctes con hgado graso no alcohlico est

contraindicada