TROMBOEMBOLIA PULMONAR

1. CONCEPTO
La tromboembolia pulmonar (TEP) se define como una oclusin parcial o completa del lecho
vascular pulmonar por trombos originados, en mas de un 80% de los casos, en el sistema venoso
de las extremidades inferiores o pelvicas. La TEP, junto a la trombosis venosa profunda (TVP), se
engloba bajo la denominacion de enfermedad tromboembolica venosa (ETV). La coexistencia de
ambas acontece en ms del 50% de los casos. La TEP es una complicacin potencialmente fatal
con una mortalidad estimada del 10%-17% a los 3 meses. La incidencia y mortalidad real es difcil
de conocer debido a su presentacin clnica inespecfica y a menudo silenciosa (25%-50%). Solo
un 30% de los enfermos que fallecen por TEP son diagnosticados en vida y en el 70%-90%
fallecen dentro de las primeras horas. La mortalidad por TEP puede ser reducida de un 30% a
un 2%-8% mediante un diagnstico y tratamiento precoz. La incidencia anual de ETV es de 12/1000
personas y es la causa de ms de 2000 muertes anuales. Una gran mayora de los fallecimientos
relacionados con TEP surgen de la falta de prevencin de factores de riesgo y de las dificultades
para efectuar su diagnstico. Existen distintas clasificaciones de la TEP segn la forma de
presentacin (aguda o crnica), la gravedad (masiva o submasiva) o el conocimiento de factores
de riesgo precipitantes y su transitoriedad (idioptica o asociada).
2. ETIOLOGIA
La deteccin de TEP conlleva descartar su origen en venas de las extremidades inferiores. Segn
las estimaciones, un 10%-20% de las TVP comportan TEP. Puede tener otros orgenes, como
corazn (asociado a fibrilacin auricular), vena cava inferior o ilaca, aunque tambin puede
aparecer en extremidades superiores. La localizacin del trombo (distal o proximal), su adherencia
a la pared vascular, la persistencia del trombo y la capacidad fibrinoltica endgena son factores
que contribuyen a las diferencias de riesgo de desprendimiento y migracin de Los trombos a los
pulmones.
En la predisposicin a ETV existen factores asociados al paciente y otros a una determinada
situacin de riesgo (mdica o quirrgica).Entre ellos destacan aquellos que mostraran una fuerte
predisposicin, tal como fracturas seas, intervencin quirrgica de cadera y rodilla, traumatismos
o procedimiento quirrgico mayor (abdominal, plvico); moderada predisposicin, como cncer,
antecedentes de ETV previa, trombofilia, contraceptivos o terapia hormonal, inmovilidad tras
accidente vascular cerebral, quimioterapia e intervencin artroscpica de la rodilla; menor o leve
predisposicin, como inmovilizacin en cama ms all de 3 das, inmovilidad en viajes
prolongados en coche o avin, edad, intervencin quirrgica laparoscpica, insuficiencia venosa
crnica, obesidad y embarazo. En diversas ocasiones existe ms de un factor de riesgo. El
conocimiento de estos factores es esencial si se pretende realizar una profilaxis adaptada al riesgo

3. EPIDEMIOLOGA
La incidencia de TEV es de alrededor de 1,5 por 1.000 personas-ao. Existe aproximadamente el
doble de casos de TVP que de EP Aunque los nios y adolescentes son susceptibles la incidencia
aumenta con la edad y es similar en hombres y mujeres. Cerca de la mitad de los casos son
idiopticos y aparecen sin antecedentes de traumatismo, ciruga, inmovilizacin o diagnstico de

cncer. Varios polimorfismos genticos se asocian de forma independiente a un mayor riesgo de

TEV adems de los que tienen efectos protrombticos ampliamente conocidos, como el factorV de
Leiden. Estos comprenden polimorfismos en los genes del receptor (adrenrgico y de la
lipoprotena lipasa. Los factores clnicos predictivos de una EP mortal abarcan la EP
anatmicamente masiva, la enfermedad neurolgica, la edad mayor de 75 aos y el cncer.Un
avance importante en epidemiologa es el descubrimiento de que la TEV y la trombosis arterial
comparten muchos factores de riesgo idnticos, como el aumento de la edad, la obesidad, el
tabaquismo, la diabetes mellitus y un perfil lipdico desfavorable.26 En una cohorte de 5.451
pacientes con TVP confirmada mediante ecografa de 183 hospitales norteamericanos, las cinco
enfermedades concomitantes ms frecuentes fueron la hipertensin (50%),la ciruga en los ltimos
3 meses (38%),la inmovilidad durante 30 das (34%),el cncer (32%) y la obesidad (27%)27 Los
pacientes con un nuevo diagnstico de TEV presentan un aumento del riesgo a largo plazo de
desarrollar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.
Un meta anlisis de 63.552 pacientes con TEV e individuos control encontr que el riesgo relativo
de TEV era de 2,3 para la obesidad, 1,5 para la hipertensin, 1,4 para la diabetes mellitus, 1,2
para el tabaquismo y 1,2 para la hipercolesterolemia. Las concentraciones de colesterol unido a la
lipoprotena de alta densidad (HDL) fueron menores en los pacientes con TEV29 El sndrome
metablico es un factor de riesgo de TEV El estrs persistente tambin predispone a laTEV31
Comer menos carne roja y ms pescado, frutas, verduras y hortalizas se asoci con una menor
incidencia de TEV32 Un factor de riesgo de TEV especialmente problemtico es la obesidad, que
se ha convertido en una pandemia en EE.UU. La obesidad duplica o triplica la probabilidad de una
TEV. La superposicin entre la trombosis venosa y arterial significa que el mdico de medicina
cardiovascular puede aconsejar a los pacientes sobre las medidas para reducir el riesgo de TEV y
de cardiopata isqumica al mismo tiempo. La tabla77-1 enumera los factores de riesgo
modificables de TEV Muchos factores de riesgo de TEV no son fcilmente modificables (tabla 772).Una infeccin urinaria o respiratoria agudas pueden precipitar una TEV La insuficiencia
cardaca es un problema frecuente en pacientes con TEV La combinacin de una enfermedad
ms aguda, un aumento en la frecuencia de los factores de riesgo de TEV y una baja tasa de
profilaxis de TEV constituye una triple amenaza para los pacientes con insuficiencia cardaca.14
Dado que los pacientes sobreviven ms tiempo con cncer, la frecuencia de TEV est
aumentando porque estos tienen el doble de incidencia de TEV Este aumento del riesgo de TEV
no solo acompaa a los adenocarcinomas de pncreas, estmago, pulmn, esfago, prstata y
colon, sino que tambin amenaza a los pacientes con tumores lquidos como los sndromes
mieloproliferativos, el linfoma y la leucemia.
En pacientes con una primera TEV y sin diagnstico de cncer, el riesgo de deteccin de un nuevo
cncer posterior es del 1-2 % por ao y es mayor en los pacientes con TEV no provocada y en los
de edad avanzada.
El embarazo, la anticoncepcin hormonal38 y el tratamiento hormonal posmenopusico39
contribuyen al aumento de riesgo. Factores de riesgo menos conocidos son la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, el sndrome nefrtico y la contaminacin atmosfrica. Quizs el
factor de riesgo adquirido ms frecuentemente analizado son los viajes de larga distancia en
avin. En este contexto el riesgo de EP mortal es menor de 1 en 1 milln. Sin embargo, cuando
ocurre una muerte, es dramtica y especialmente trgica porque la vctima es, a menudo, una
persona joven por lo dems sana. Parece que en algunos individuos se produce una activacin del
sistema de coagulacin durante el viaje en avin. Por cada 2 h de aumento en la duracin del
viaje, parece existir un riesgo de TEV un 18% mayor. Los pacientes hospitalizados con

enfermedades mdicas, como la neumona y la insuficiencia cardaca, presentan un riesgo alto

para el desarrollo de una TEV. La estasis y la inmovilizacin asociadas con la trombosis venosa
postoperatoria pueden aumentar paradjicamente tras el alta hospitalaria porque con estancias
hospitalarias de corta duracin los pacientes pueden estar muy decados y debilitados en casa
para deambular despus de la ciruga. Es necesaria una vigilancia para asegurar que los
pacientes adecuados reciben una profilaxis prolongada frente a la TEV en el momento del alta
hospitalaria.
La TVP de las extremidades superiores es una entidad clnica cada vez ms importante por la
colocacin ms frecuente de marcapasos y desfibriladores cardacos internos, as como la
utilizacin ms frecuente de catteres crnicos permanentes para quimioterapia y nutricin. Los
pacientes con VP de las extremidades superiores presentan riesgo de sufrir una EP un sndrome
de vena cava superior y la prdida de un acceso vascular.
Los factores de riesgo de TEV en la comunidad comprenden la edad avanzada, el cncer, una
TEV previa, la insuficiencia venosa, el embarazo, un traumatismo, la fragilidad y la inmovilidad. De
los pacientes que presentaron una TEV en la comunidad en el estudio de TEV de Worcester, el
23% haba sido sometido a ciruga y el 36% haba sido hospitalizado en los ltimos 3 meses. Entre
esos pacientes, menos de la mitad haba recibido profilaxis anticoagulante.18 Ms de la mitad de
los episodios de TEV ocurri en personas de 65 aos o mayores.(BRANWAUL)
4. FACTORES PREDISPONENTES
Se muestra una lista de factores (de riesgo) predisponentes a TEV en la tabla 1 del anexo 2.
Existe una amplia coleccin de factores predisponentes ambientales y genticos. Se considera
que la TEV es consecuencia de la interaccin entre factores de riesgo relacionados con el
paciente normalmente permanentes y relacionados con el entorno normalmente temporal. Se
considera que la TEV se produce en presencia de un factor de riesgo temporal o reversible
(como ciruga, traumatismo, inmovilizacin, gestacin, uso de anticonceptivos orales o terapia de
reemplazo hormonal) en los ltimos 6 semanas-3 meses antes del diagnstico, y que no se
produce en su ausencia. Tambin puede aparecer EP en ausencia de cualquier factor de riesgo
conocido. La presencia de factores de riesgo persistentes contrariamente a los temporales
importantes puede afectar a la decisin sobre la duracin de la terapia de anticoagulacin
despus de un primer episodio de EP. Un traumatismo importante, una ciruga, fracturas y
reemplazos articulares de extremidades inferiores y una lesin de la mdula espinal son potentes
factores de TEV. El cncer es un reconocido factor predisponente a TEV. El riesgo de TEV vara
con los diferentes tipos de cncer; las malignidades hemticas, el cncer de pulmn, el cncer
gastrointestinal, el cncer pancretico y el cncer cerebral conllevan el riesgo ms alto. Adems,
el cncer es un potente factor de riesgo de muerte por cualquier causa despus de un episodio de
TEV. En mujeres frtiles, los anticonceptivos orales son el ms frecuente factor que predispone a
TEV. Cuando ocurre durante la gestacin, la TEV es una causa importante de muerte materna. El
riesgo es mayor en el tercer trimestre de la gestacin y las primeras 6 semanas posparto, y 3
meses despus del parto es hasta 60 veces mayor que el de las mujeres no gestantes. La
fertilizacin in vitro aumenta an ms el riesgo de TEV asociada a la gestacin. En un estudio
transversal derivado de un registro sueco, el riesgo global de EP (en comparacin con el riesgo de
mujeres de edades equivalentes cuyo primer hijo naci sin fertilizacin in vitro) estaba
particularmente aumentado durante el primer trimestre de la gestacin (hazard ratio [HR] 6,97;

intervalo de confianza del 95% [IC95%], 2,21-21,96). El nmero absoluto de mujeres que sufrieron
EP era bajo en ambos grupos (3 frente a 0,4 casos/10.000 gestaciones durante el primer trimestre,
y 8,1 frente a 6,0/10.000 gestaciones en total). Para las mujeres posmenopusicas en terapia de
reemplazo hormonal, el riesgo de TEV vara ampliamente dependiendo de la formulacin
utilizada25. Se ha visto que la infeccin es el motivo habitual de la hospitalizacin por TEV. La
transfusin de sangre y los agentes estimuladores de la eritropoyesis tambin se asocian a mayor
riesgo de TEV. En nios, la EP se asocia habitualmente a la TVP y raramente no est provocada.
Se considera que las afecciones mdicas crnicas y graves y las vas venosas centrales son los
probables desencadenantes de la EP29. Se puede considerar la TEV como parte del continuo de
la enfermedad cardiovascular, y factores de riesgo como tabaquismo, obesidad,
hipercolesterolemia, hipertensin y diabetes mellitus30-33 son comunes a la enfermedad arterial,
especialmente la aterosclerosis34-37. Sin embargo, al menos en parte, esta puede ser una
asociacin indirecta, mediada por los efectos de la enfermedad de arterias coronarias y, en el caso
del tabaquismo, el cncer38,39. El infarto de miocardio y la insuficiencia cardiaca aumentan el
riesgo de EP40,41; en cambio, los pacientes con TEV tienen mayor riesgo de sufrir despus
infarto de miocardio o accidente cerebrovascular
5. HISTORIA NATURAL Los primeros estudios sobre la historia natural de la TEV se llevaron a cabo
en el marco de la ciruga ortopdica durante la dcada de los aos sesenta43. La evidencia
recogida desde ese informe inicial ha mostrado que la TVP se desarrolla menos frecuentemente
en la ciruga no ortopdica. El riesgo de TEV es mayor durante las primeras 2 semanas del
posoperatorio, pero sigue siendo alto durante 2-3 meses. La profilaxis antitrombtica reduce
significativamente el riesgo de TEV perioperatoria. La incidencia de TEV se reduce al aumentar la
duracin de la tromboprofilaxis despus de ciruga ortopdica mayor y, en menor medida, ciruga
de cncer: no se ha visto esta asociacin para la ciruga general44,45. La mayora de los
pacientes con TVP sintomtica tienen cogulos proximales, complicados con EP en un 40-50% de
los casos, con frecuencia sin manifestaciones clnicas44,45. Los registros y los conjuntos de datos
de alta hospitalaria de pacientes no seleccionados con EP o TEV dieron tasas de mortalidad por
cualquier causa a los 30 das de un 9-11% y mortalidad a los 3 meses de entre el 8,6 y el 17%4648. Despus del episodio agudo de EP, la resolucin de los trombos pulmonares, como evidencian
defectos en la perfusin pulmonar, a menudo es incompleta. En un estudio, la gammagrafa de
perfusin pulmonar demostr anormalidades en un 35% de los pacientes un ao despus de la EP
aguda, aunque el grado de obstruccin vascular pulmonar era < 15% en el 90% de los casos49.
Dos estudios de cohortes relativamente recientes que cubran a 173 y 254 pacientes dieron
incidencias que se aproximaban al 30%50,51. Actualmente se estima que la incidencia de HPTC
confirmada tras una EP no provocada es de aproximadamente el 1,5% (estudios mayormente de
pequeas cohortes informan de un rango amplio), y que la mayora de los casos aparecen en el
plazo de 24 meses desde el episodio registrado52,53. El riesgo de recurrencia de la TEV se ha
revisado con detalle54-56. Segn los datos histricos, la proporcin acumulada de pacientes con
recurrencia precoz de la TEV (con tratamiento anticoagulante) asciende al 2,0% a las 2 semanas,
el 6,4% a los 3 meses y el 8% a los 6 meses. Pruebas de anticoagulacin aleatorizadas ms
recientes (que se discuten en la seccin del tratamiento en fase aguda) indican que los ndices de
recurrencia pueden haber cado considerablemente en los ltimos tiempos. El ndice de
recurrencia es mayor durante las primeras 2 semanas y luego se reduce. Durante el periodo
precoz, el cncer activo y el fracaso en alcanzar rpidamente niveles teraputicos de

anticoagulacin parecen predecir independientemente un mayor riesgo de recurrencia56,57. Se ha

descrito que la proporcin acumulada de pacientes con recurrencia tarda de la TEV (despus de
6 meses, en la mayora de los casos tras interrupcin de la anticoagulacin) alcanza el 13% al
ao, el 23% a los 5 aos y el 30% a los 10 aos56. En general, la frecuencia de recurrencia no
parece depender de la presentacin clnica (TVP o EP) del primer episodio, pero es probable que
la TEV recurrente se produzca en la misma forma clnica que el episodio registrado (es decir, si
hay una recurrencia de la TEV despus de una EP, lo ms probable es que se trate de una nueva
EP). Es ms frecuente la recurrencia tras mltiples episodios de TEV, en lugar de un solo episodio,
y tras una TEV no provocada, en lugar de por la presencia de factores de riesgo temporales,
particularmente ciruga58. Es tambin ms frecuente en mujeres que continan tomando
hormonas tras un episodio de TEV y pacientes que han sufrido EP o trombosis venosa proximal,
en comparacin con una trombosis venosa distal (pantorrilla). Por otro lado entre los factores con
los que no se ha establecido claramente asociacin independiente con la recurrencia tarda estn
edad, sexo masculino59,60, historia familiar de TEV y el ndice de masa corporal alto54,56.
Valores altos de dmero D, ya sea durante o despus de interrumpir la anticoagulacin, indican
mayor riesgo de recurrencia61-63; por otro lado, defectos tromboflicos simples tienen bajo valor
predictivo, y el tratamiento anticoagulante basado en pruebas de trombofilia no ha resultado en
reducciones de las recurrencias de la TEV(GUIA ESPAOL

FISIOPATOLOGIA
EMBOLIZACION
Cuando los trombos venosos se desalojan de su sitio de formacin, emigran hacia
la circulacin arterial pulmonar o paradjicamente, a la circulacin arterial a travs
de un foramen oval permeable o una comunicacin
interauricular.
Aproximadamente la mitad de los enfermos con trombosis de venas plvicas o
trombosis venosa profunda de la parte proximal de la pierna presenta embolia
pulmonar, la cual se suele ser asintomtica. Los trombos aislados de una vena de la
pantorrilla plantean un riesgo mucho ms bajo de embolia pulmonar; pero son la
causa ms comn de embolia paradjica. Estos trombos pequesimos pueden
cruzar un foramen oval permeable pequeo do un defecto ene l tabique
interauricular, a diferencia de los trombos ms grandes y que se encuentran en un
aparte ms proximal de la pierna. A medida que ha aumentado el empleo de

catteres venosos centrales a permaneca crnica para la hiper alimetacion y la

quimioterapia
la insercin ms frecuente de marcapasos permanentes y
desfibriladores cardiacos internos, la trombosis venosa de la extremidad superior se
ha vuelto un problema ms comn. Estos trombos raras veces embolizan y
producen embolia

FISIOLOGIA
Las anormalidades ms comunes en el intercambio de l gases son la hipoxemia
( disminucin de la pO2 arterial) ya un incremento en el gradiente de la tensin de
oxigeno alveolar- arterial que representa la ineficiencia del transporte de oxgeno a
travs de los pulmones. El espacio muero anatmico aumenta debido a que el gas
respirado no entra en las unidades pulmonares de intercambio de gas. El espacio
muerto fisiolgico aumenta en virtud de que la ventilacin De las unidades de
intercambio de gas sobrepasa al flujo sanguneo venoso a travs de los capilares
pulmonares

Otras anormalidades fisiopatologas incluyen

1.

2.

3.
4.
5.

Aumento de la resistencia pulmonar debido a obstruccin vascular o

secrecin de sustancias neurohumorales vasoconstrictoras pro la plaquetas,
como la serotonina. La liberacin de mediadores vaso activos produce
incongruencia entre la ventilacin y la perfusin en sitios distantes del
embolo , contribuyendo de esa manera a una discordancia potencial entre la
embolia pulmonar leve y un gradiente de oxigeno alveolar arterial
considerable
Alteraciones en el intercambio de gases debido a un aumento en el espacio
muerto por obstruccin vascular, hipoxemia por hipo ventilacin relacionada
con el riego sanguneo en el pulmn no obstruido, corto circuito de derecha a
izquierda y alteraciones en la trasferencia de monxido de carbono a
consecuencia de la perdida de superficie para el intercambio de gas
Hiperventilacin alveolar debida a la estimulacin refleja de receptores
irritantes
Mayor resistencia del as vas respiratorias a consecuencia de constriccin de
las vas respiratorias distales a los bronquios
Disminucin de la distensibilidad pulmonar a consecuencia de edema
pulmonar; hemorragia pulmonar o deficiencia de sustancia tensioactiva

DISFUCION DEL VENTRICULO DERECHO

La insuficiencia cardiaca derecha progresiva es la causa habitual de la muerte por
embolia pulmonar. A medida que aumenta la resistencia vascular pulmonar se eleva
la tensin en la pared del RV(ventrculo derecho) produce una mayor dilatacin de
este ventrculo y disfuncin del mismo. La contraccin de RV continua aun despus
que el ventrculo izquierdo (VL) comienza a relajarse durante la tele sstole. En
consecuencia el tabique interventricular protruye hacia el ventrculo izquierdo
intrnsecamente normal y lo comprime. Sobrevienen alteraciones diastlicas en el

LV, las cuales son atribuibles al desplazamiento del tabique y producen una
disminucin en la distensibilidad del LV y alteraciones en el llenado del LV durante la
distole, El incremento en la tensin de la pared del RV tambin comprime la arteria
coronaria derecha, disminuye la perfusin subendocardica, limita el aporte de
oxgeno al miocardio y desencadena isquemia miocrdica e infarto en el ventrculo
derecho. El llenado insuficiente del LV desencadena un desplome ene l gasto
cardiaco del LV y en la presin arterial perifrica, provocando as isquemia
miocrdica consecutiva a alteraciones en la perfusin de la arteria coronaria. Tarde
o temprano sobreviene colapso circulatorio y la muerte

La EP aguda interfiere tanto la circulacin como el intercambio de gases. Se considera que la insuficiencia
del ventrculo derecho (VD) debida a sobrecarga por presin es la causa primaria de la muerte por EP
grave. La presin arterial pulmonar aumenta solo si se ocluye ms de un 30-50% del rea transversal total
del lecho arterial pulmonar por trombombolos66. La vasoconstriccin inducida por EP, mediada por la
liberacin de tromboxano A2 y serotonina, contribuye al aumento inicial en la resistencia vascular pulmonar
tras la EP67, un efecto que puede revertirse mediante vasodilatadores68,69. La obstruccin anatmica y la
vasoconstriccin conducen a aumento en la resistencia vascular pulmonar y una disminucin proporcional
en la distensibilidad de las arterias70. El brusco aumento en la resistencia vascular pulmonar da lugar a
dilatacin del VD, que altera las propiedades contrctiles del miocardio del VD a travs del mecanismo de
Frank-Starling. El aumento en la presin y el volumen del VD da lugar a aumento en la tensin de la pared
y elongacin de los miocitos. El tiempo de contraccin del VD se prolonga, mientras que la activacin
neurohumoral da lugar a estimulacin inotrpica y cronotrpica. Junto con la vasoconstriccin sistmica,
estos mecanismos compensatorios aumentan la presin arterial pulmonar para mejorar el flujo por el lecho
vascular pulmonar obstruido, por lo que estabilizan temporalmente la presin sangunea (PS) sistmica71.
El grado de adaptacin inmediata es pequeo, ya que un VD de pared delgada no precondicionado no es
capaz de generar una presin arterial pulmonar media > 40 mmHg. La prolongacin del tiempo de
contraccin del VD hacia la distole temprana en el ventrculo izquierdo (VI) da lugar a una inclinacin
hacia la izquierda del septo interventricular72. La desincronizacin de los ventrculos puede exacerbarse
por la aparicin de bloqueo de la rama derecha del haz. Como resultado, el llenado del VI se encuentra
impedido en la distole temprana, y esto puede dar lugar a una reduccin del gasto cardiaco y contribuir a
la hipotensin sistmica y la inestabilidad hemodinmica73. Como se ha descrito anteriormente, una
excesiva activacin neurohumoral en la EP puede ser el resultado tanto de una tensin anormal de la
pared del VD como de un shock circulatorio. El hallazgo de infiltrados masivos en el miocardio del VD de
pacientes que murieron en las 48 h siguientes a una EP aguda puede explicarse por la gran cantidad de
epinefrina liberados como resultado de la miocarditis inducida por EP74. Esta respuesta inflamatoria
podra explicar la desestabilizacin hemodinmica secundaria que se produce a veces 24-48 h despus de
una EP aguda, aunque la recurrencia precoz de la EP puede ser una explicacin alternativa en algunos de
estos casos75. Finalmente, la asociacin entre aumento de biomarcadores de lesin miocrdica
circulantes y resultado precoz adverso indica que la isquemia del VD tiene significacin fisiopatolgica en
la fase aguda de la EP76-78. Aunque el infarto del VD no es frecuente tras una EP, es probable que como
resultado el desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxgeno pueda daar los cardiomiocitos y
reducir an ms las fuerzas contrctiles. En la figura 1 se resumen los efectos de la EP aguda
perjudiciales para el miocardio del VD y la circulacin. La insuficiencia respiratoria en la EP es
predominantemente consecuencia de alteraciones hemodinmicas79. Un bajo gasto cardiaco dalugar a
desaturacin de la sangre venosa mixta. Adems, zonas de flujo reducido en vasos obstruidos, en
combinacin con zonas de flujo excesivo en el lecho capilar alimentadas por vasos no obstruidos, dan
lugar a un desajuste entre ventilacin y perfusin, lo que contribuye a la hipoxemia. En aproximadamente

un tercio de los pacientes, se puede detectar un shunt de derecha a izquierda a travs de un foramen oval
permeable por ecocardiografa: esto tiene origen en un gradiente de presin invertido entre las aurculas
derecha e izquierda y puede dar lugar a hipoxemia grave y mayor riesgo de embolizacin paradjica y
accidente cerebrovascular80. Finalmente, incluso cuando no afecten a la hemodinmica, mbolos distales
de pequeo tamao pueden crear reas de hemorragia alveolar que dan como resultado hemoptisis,
pleuritis y efusin pleural, que normalmente es leve. Esta presentacin clnica se conoce como infarto
pulmonar. Su efecto en el intercambio gaseoso es normalmente leve, excepto en pacientes con
enfermedad cardiorrespiratoria preexistente.
2.5. CLASIFICACIN CLNICA DE LA GRAVEDAD DE LA EMBOLIA PULMONAR La clasificacin clnica
de la gravedad de un episodio agudo de EP se basa en el riesgo estimado de muerte precoz relacionada
con la EP definido por la mortalidad intrahospitalaria o a los 30 das (figura 2). Esta estratificacin, que
tiene importantes implicaciones para las estrategias tanto diagnsticas como teraputicas propuestas en
esta gua, se basa en el estado clnico del paciente en el momento de la presentacin, y se sospecha o se
confirma la existencia de EP de alto riesgo en presencia de shock o hipotensin arterial persistente y de
EP no de alto riesgo en su ausencia
Sndromes clnicos de embolia pulmonar
La clasificacin de la EP aguda (tabla 77-7) puede ayudar en el pronstico
y el manejo clnico. En la mayora de los hospitales la EP masiva
es muy poco frecuente. La EP submasiva es mucho ms frecuente y la
EP de pequea a moderada es la ms habitual.
EMBOLIA PULMONAR MASIVA. Los pacientes con EP masiva
son susceptibles de un shock cardigeno y fracaso multiorgnico. La
insuficiencia renal, la disfuncin heptica y las alteraciones mentales
son observaciones comunes. La trombosis es generalizada y afecta al
menos a la mitad de la vasculatura arterial pulmonar. El cogulo se
presenta, tpicamente, de forma bilateral. Por lo general, la disnea es
el sntoma ms perceptible; el dolor torcico es infrecuente, la cianosis
pasajera es comn y la hipotensin arterial sistmica que necesita soporte
vasopresor es frecuente. La administracin de bolos excesivos de
lquidos puede empeorar la insuficiencia cardaca derecha y dificultar
el tratamiento.
EMBOLIA PULMONAR DE MODERADA A GRANDE (SUBMASIVA).
Con frecuencia, estos pacientes acuden por una hipocinesia ventricular
derecha grave as como elevaciones de troponina, pro-BNP o BNP,
pero mantienen una presin arterial sistmica normal. Por lo general,
est obstruida un tercio o ms de la vasculatura arterial pulmonar. Si no
existen antecedentes de enfermedad cardiopulmonar, pueden parecer
clnicamente bien, pero esta impresin inicial suele ser errnea. Presentan
riesgo de EP recurrente, incluso con una anticoagulacin adecuada. La
mayora sobrevive, pero estos pacientes pueden necesitar una escalada
teraputica con soporte vasopresor o ventilacin mecnica. Por tanto, se
debera considerar el tratamiento tromboltico o la embolectoma, sobre

todo si persiste la disfuncin ventricular derecha moderada o grave. Si no

parecen justificadas la tromblisis ni la embolectoma, la colocacin de
un filtro en la vena cava inferior es controvertida pero puede utilizarse como
reserva en caso de que fracase la anticoagulacin con heparina.
EMBOLIA PULMONAR DE PEQUEA A MODERADA. Esta manifestacin
se caracteriza porua presin arterial sistmica normal, ausencia
de liberacin de biomarcadores cardacos y una funcin ventricular
derecha normal. Los pacientes se muestran clnicamente estables. La
anticoagulacin adecuada consigue una excelente respuesta clnica.
INFARTO PULMONAR. Este sndrome (tabla 77-8 ) se caracteriza por
dolor torcico pleurtico que puede no remitir o aparecer y desaparecer.
La pleuritis se acompaa, en ocasiones, de hemoptisis. Habitualmente,
el mbolo se aloja en el rbol arterial pulmonar perifrico, cerca de la
pleura. El infarto del tejido suele ocurrir de 3 a 7 das despus de la embolia.
El sndrome incluye, a menudo, fiebre, leucocitosis, aumento de la
velocidad de sedimentacin globular y signos radiolgicos de infarto.
EMBOLIA PARADJICA. Este sndrome puede manifestarse como un
accidente cerebrovascular de aparicin sbita. La causa es una pequea
TVP que emboliza al sistema arterial, generalmente a travs de un agujero
oval persistente. En pacientes que sufren una embolia paradjica,
pocas veces se detecta una TEV; la TVP es pequea y se separa por completo
de una vena muy pequea de la pierna sin dejar signos residuales
de trombosis que puedan visualizarse en la ecografa venosa. Tras un
accidente cerebrovascular idioptico, una ecocardiografa con estudio
de burbujas puede diagnosticar un agujero oval persistente. El tratamiento
actual precisa elegir entre la anticoagulacin de duracin indefinida y el
cierre del agujero oval persistente, habitualmente por va percutnea.
EMBOLIA PULMONAR NO TROMBTICA. Las fuentes de embolia
diferentes del trombo son infrecuentes. Comprenden la grasa, un tumor,
el aire y el lquido amnitico. El sndrome de embolia grasa se observa,
ms a menudo, tras un traumatismo cerrado complicado con fracturas
de huesos largos. Un mbolo areo puede ocurrir durante la colocacin
o retirada de un catter venoso central. La embolia de lquido amnitico
puede ser catastrfica y se caracteriza por insuficiencia respiratoria,
shock cardigeno y coagulacin intravascular diseminada. En ocasiones,
los consumidores de drogas i.v. se autoinyectan pelos, talco y
algodn que contaminan la droga que han adquirido. Estos pacientes
tambin presentan susceptibilidad a la EP sptica, que puede producir
endocarditis de las vlvulas tricspide o pulmonar.
3.1. PRESENTACIN CLNICA La EP puede eludir el diagnstico temprano, ya que los signos y sntomas
clnicos son inespecficos (tabla 3). Cuando la presentacin clnica hace sospechar EP en un paciente
concreto, debera motivar la realizacin de ms pruebas objetivas. En la mayora de los pacientes, se
sospecha EP si hay disnea, dolor torcico, presncope o sncope o hemoptisis81-83. La hipotensin arterial
y el shock son presentaciones clnicas raras, aunque importantes, ya que indican EP central o una reserva
hemodinmica gravemente reducida. El sncope no es frecuente, pero puede producirse

independientemente de la presencia de inestabilidad hemodinmica84. Finalmente, la EP puede ser

completamente asintomtica y descubrirse casualmente al realizar pruebas diagnsticas para otra
enfermedad o en la autopsia. El dolor torcico es un sntoma frecuente de la EP y normalmente est
causado por irritacin pleural debida a mbolos distales que causan infarto pulmonar85. En la EP central,
el dolor torcico puede tener un carcter tpico de angina, que posiblemente refleja isquemia del VD y
requiere un diagnstico diferencial con el sndrome coronario agudo (SCA) o la diseccin artica. La
disnea puede ser aguda en la EP central; en la EP perifrica, a menudo es leve y puede ser transitoria. En
pacientes con insuficiencia cardiaca o enfermedad pulmonar preexistente, el nico sntoma indicativo de
EP puede ser una disnea en proceso de empeoramiento.
Conocer los factores que predisponen a la TEV es importante a la hora de determinar la probabilidad de
EP, que aumenta con el nmero de factores predisponentes presentes; sin embargo, en hasta un 30% de
los pacientes con EP no se puede detectar factores de provocacin86. En el anlisis de gases en sangre,
se considera a la hipoxemia un hallazgo tpico de la EP aguda, pero hasta un 40% de los pacientes tienen
una saturacin arterial de oxgeno normal y un 20%, un gradiente de oxgeno alveolar-arterial normal87,88.
Con frecuencia tambin hay hipocapnia. La radiografa de trax es frecuentemente anormal y, aunque sus
hallazgos son normalmente inespecficos en la EP, es til para excluir otras causas de disnea o dolor
torcico89. Los cambios electrocardiogrficos indicativos de sobrecarga del VD, tales como inversin de
las ondas T en las derivaciones V1-V4, un patrn QR en V1, patrn S1Q3T3 y bloqueo incompleto o
completo de la rama derecha del haz, pueden ser de utilidad. Estos cambios electrocardiogrficos se
encuentran normalmente en casos ms graves de EP90; en casos ms leves, la nica anomala puede ser
taquicardia sinusal, hallada en un 40% de los pacientes. Finalmente, puede haber una asociacin de
arritmias auriculares, ms frecuentemente fibrilacin auricular, con la EP aguda.

3.2. VALORACIN DE LA PROBABILIDAD CLNICA A pesar de las escasas sensibilidad y especificidad

de sntomas, signos y pruebas comunes individuales, la combinacin de hallazgos evaluados por juicio
clnico o usando reglas de prediccin permite clasificar a los pacientes con sospecha de EP en distintas
categoras de probabilidad clnica o previa a las pruebas que corresponden a una prevalencia real
creciente de EP confirmada. Como la probabilidad posterior a las pruebas (p. ej., tras tomografa
computarizada) de la EP depende no solo de las caractersticas de la propia prueba diagnstica, sino
tambin de la probabilidad previa a las pruebas, esta se ha convertido en una etapa clave en todos los
algoritmos diagnsticos para la EP. El valor del juicio clnico se ha confirmado en varias grandes series9193, incluida la Investigacin Prospectiva Sobre el Diagnstico de la Embolia Pulmonar (IPSDEP)94.
Obsrvese que el juicio clnico normalmente incluye pruebas comunes, como radiografa de trax y
electrocardiograma, para el diagnstico diferencial. Sin embargo, el juicio clnico carece de
estandarizacin; por lo tanto, se han desarrollado varias reglas de prediccin clnica explcitas. De ellas, la
regla de prediccin ms frecuentemente utilizada es la ofrecida por Wells et al95 (tabla 4). Esta regla se ha
validado ampliamente usando tanto un esquema de tres categoras (probabilidad clnica de EP baja,
moderada o alta) como un esquema de dos categoras (PE probable o improbable)96-100. Es simple y se
basa en informacin fcil de obtener; por otro lado, el peso de un elemento subjetivo (diagnstico
alternativo menos probable que la EP) puede reducir la reproducibilidad entre observadores de la regla
de Wells101-103. La regla de Geneva revisada es tambin simple y est estandarizada (tabla 4)93. Ambas
estn validadas adecuadamente104-106. Ms recientemente, se han simplificado tanto la regla de Wells
como la de Geneva revisada, en un intento de aumentar su uso en la prctica clnica (tabla 4)107,108 y se

han validado externamente las versiones simplificadas105,109. Sea cual fuere la que se utilice, se puede
esperar que la proporcin de pacientes con EP confirmada sea de alrededor del 10% en la categora de
baja probabilidad, el 30% en la categora de probabilidad moderada y el 65% en la categora de alta
probabilidad clnica cuando se usa la clasificacin de tres niveles104. Cuando se usa la clasificacin de
dos niveles, la proporcin de pacientes con EP confirmada en la categora de EP improbable es de
alrededor del 12%104.
3.3. ESTUDIO DE DMERO D La concetracin de dmero D en plasma est elevada en presencia de
trombosis aguda, a causa de la activacin simultnea de la coagulacin y la fibrinolisis. El valor predictivo
negativo del estudio de dmero D es alto, y un valor normal de dmero D hace que sean improbables la EP
o la TVP aguda. Por otro lado, tambin se produce fibrina en una amplia variedad de afecciones, como
cncer, inflamacin, hemorragia, traumatismo, ciruga y necrosis. En consecuencia, el valor predictivo
positivo de altos valores de dmero D es bajo, y el estudio de este no es til para la confirmacin de EP. Se
dispone de una serie de prubeas para dmero D110,111. El ELISA cuantitativo u otros anlisis derivados de
este tienen una sensibilidad diagnstica del 95% o superior, por lo que pueden utilizarse para excluir la EP
en pacientes con una probabilidad previa a la prueba baja o moderada. En urgencias, un dmero D
negativo a ELISA, en combinacin con la probabilidad clnica, puede excluir la enfermedad sin necesidad
de realizar ms pruebas en aproximadamente un 30% de los pacientes con sospecha de EP100,112,113.
Los estudios de resultados han mostrado que el riesgo tromboemblico a 3 meses era < 1% para los
pacientes a los que no se trat por el resultado negativo de la prueba (tabla 5)99,112-116. Estos hallazgos
se confirmaron mediante un metanlisis117. Los anlisis cuantitativos derivados de ltex y uno de
aglutinacin de sangre entera tienen una sensibilidad diagnstica < 95%; por lo tanto, con frecuencia se
hace referencia a ellos como moderadamente sensibles. En estudios de resultados, esos anlisis
demostraron ser seguros para descartar la EP en pacientes con improbabilidad de sufrir EP, as como en
pacientes con baja probabilidad clnica99,100,105. Su seguridad para descartar la EP no se ha establecido
en la categora de probabilidad clnica intermedia. Las pruebas de diagnstico inmediato tienen una
sensibilidad moderada, y se carece de datos de estudios de resultados en la EP, a excepcin de un
estudio reciente basado en cuidados primarios que utiliza el test de dmero D Simplify118, en el que el
riesgo tromboemblico a 3 meses fue del 1,5% en pacientes con improbabilidad de sufrir EP y dmero D
negativo. La especificidad del dmero D en la posible EP disminuye de manera constante con la edad,
hasta casi un 10% en pacientes mayores de 80 aos119. La evidencia reciente indica el uso de puntos de
corte ajustados por edad para mejorar el rendimiento del estudio de dmero D en ancianos120,121. En un
metanlisis reciente, unos valores de corte ajustados por edad (edad 10 g/l por encima de los 50 aos)
permitieron aumentar la especificidad del 34 al 46% conservando una sensibilidad superior al 97%122. Un
estudio de tratamiento prospectivo multicntrico evalu este punto de corte ajustado por edad en una
cohorte de 3.346 pacientes. A los pacientes con un valor normal de dmero D ajustado por edad, no se los
someti a angiografa pulmonar por tomografa computarizada (TC), se los dej sin tratamiento y se les dio
seguimiento formal durante 3 meses. Entre los 766 pacientes de 75 o ms aos, 673 tenan una
probabilidad clnica no alta. Segn el dmero D, el uso del punto de corte ajustado por edad (en lugar del
punto de corte estndar de 500 g/l) aument el nmero de pacientes en los que se poda excluir la EP
de 43 (6,4%; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 4,8-8,5%) a 200 (29,7%; IC95%, 26,4-33,3%), sin
ningn hallazgo falso negativo adicional123. El dmero D tambin est elevado con mayor frecuencia en
pacientes con cncer124,125, pacientes hospitalizados105,126 y en gestantes127,128. Por lo tanto, el
nmero de pacientes a los que se debe medir el dmero D para excluir EP (nmero necesario para la
prueba) vara entre 3 en el servicio de urgencias y 10 en las situaciones especficas enumeradas
anteriormente. El valor predictivo negativo de una prueba de dmero D (negativa) sigue siendo alto en

estas situaciones. 3.4. Angiografa pulmonar por tomografa computarizada Desde la introduccin de la
angiografa con TC multidetectores (TCMD) de altas resoluciones espacial y temporal y con calidad de la
opacificacin arterial, la angio-TC se ha convertido en el mtodo de eleccin para la imagen de la
vasculatura pulmonar de pacientes con sospecha de EP. Permite la adecuada visualizacin de las arterias
pul monares hasta al menos el nivel segmentario131-133. La prueba IPSDEP II observ una sensibilidad
del 83% y una especificidad del 96% para la TCMD (principalmente de cuatro detectores)134. La IPSDEP
II tambin destac la influencia de la probabilidad clnica en el valor predictivo de la TCMD. En pacientes
con una probabilidad clnica baja o intermedia de EP, valorada mediante la regla de Wells, una TC negativa
tena un alto valor predictivo negativo de EP (el 96 y el 89% respectivamente), mientras que era de solo el
60% en quienes antes de la prueba tenan una probabilidad alta. Por el contrario, el valor predictivo
positivo de una TC positiva era alto (92-96%) en pacientes con probabilidad clnica intermedia o alta, pero
mucho menor (58%) en pacientes con baja probabilidad previa a la prueba de EP. Por lo tanto, los clnicos
deberan ser particularmente cautelosos en caso de discordancia entre el juicio clnico y el resultado de la
TCMD. Cuatro estudios han proporcionado evidencia en favor de la TC como prueba de imagen que por s
sola puede excluir EP. En un estudio de tratamiento prospectivo que cubra a 756 pacientes consecutivos
remitidos a urgencias con sospecha clnica de EP, se someti a todos los pacientes que tenan una
probabilidad clnica alta o no alta y una prueba de dmero D positiva por ELISA a ultrasonografa de
extremidades inferiores y TCMD113. La proporcin de pacientes en los que, a pesar de una TCMD
negativa, se vio una TVP proximal con ultrasonido era de solo el 0,9% (IC95%, 0,3%-2,7%)113. En otro
estudio99, se realiz una TCMD de trax a todos los pacientes clasificados como con probabilidad de EP
mediante la regla de Wells dicotomizada o con prueba de dmero D positiva. El riesgo tromboemblico a 3
meses de los pacientes no tratados debido a una TC negativa era bajo (1,1%; IC95%, 0,6%-1,9%)99. Dos
ensayos aleatorizados y controlados alcanzaron con clusiones similares. En un estudio canadiense que
compar el escner V/Q y la TC (mayormente TCMD), solo 7 de los 531 pacientes (1,3%) con una TC
negativa tenan TVP, y 1 tuvo un episodio tromboemblico durante el seguimiento135. Por ello, el riesgo
tromboemblico a 3 meses habra sido del 1,5% (IC95%, 0,8%-2,9%) si se hubiera usado solo TC135. Un
estudio europeo compar dos estrategias diagnsticas basadas en el dmero D y la TCMD, una con y la
otra sin ultrasonografa venosa de compresin (USC) de extremidades inferiores116. En la rama dmero DTC, el riesgo tromboemblico a 3 meses era del 0,3% (IC95%, 0,1%-1,2%) de los 627 pacientes no
tratados por dmero D o TCMD negativos. Tomados conjuntamente, estos datos indican que una TCMD
negativa es un criterio adecuado para excluir la EP en pacientes con una probabilidad clnica de EP no
alta. Es controvertido que se deba seguir estudiando a los pacientes con TC negativa y probabilidad clnica
alta. Una TCMD que muestre EP en el nivel segmentario o ms proximal es una prueba adecuada de EP
para pacientes con una probabilidad cl- nica no baja; sin embargo, el valor predictivo positivo de la TCMD
es menor en pacientes con una baja probabilidad clnica de EP, y se puede considerar la realizacin de
ms pruebas, especialmente si los cogulos se limitan a las arterias segmentarias o subsegmentarias. La
significacin clnica de la EP subsegmentaria aislada en la angioTC es cuestionable. Este hallazgo estaba
presente en el 4,7% (2,5%- 7,6%) de los pacientes con imagen de EP por angio-TC de un solo detector y
el 9,4% (5,5%-14,2%) de los sometidos a TCMD136. El valor predictivo positivo es bajo y el acuerdo entre
observadores es pobre a este nivel distal137. La USC puede tener un papel en esta situacin, para
asegurarse de que el paciente no tiene una TVP que requiera tratamiento. En un paciente con EP
subsegmentaria aislada y sin TVP proximal, la decisin de tratar debera tomarse individualizadamente,
teniendo en cuenta la probabilidad clnica y el riesgo de sangrado. La venografa por TC se ha propuesto
como un modo simple de diagnosticar TVP en pacientes con sospecha de EP, ya que puede combinarse
con angio-TC de trax como un solo procedimiento, con una sola inyeccin intravenosa de medio de
contraste. En el IPSDEP II, la combinacin de venografa por TC con angio-TC aument la sensibilidad

para la EP de un 83 a un 90% y con especificidad similar (alrededor del 95%)134,138; sin embargo, el
correspondiente aumento en el valor predictivo negativo no fue clnicamente significativo. La venografa
por TC aade una cantidad significativa de irradiacin, lo cual puede suponer un problema, especialmente
para la mujeres ms jvenes139. Dado que la venografa por TC y la USC dieron resultados similares en
pacientes con signos o sntomas de TVP en el IPSDEP II138, se debera usar ultrasonografa en lugar de
venografa por TC si est indicado (vase la seccin 3.10). El descubrimiento casual de EP sin sospecha
clnica en la TC es un problema cada vez ms frecuente, que surge en un 1-2% de todos los exmenes de
TC torcica, ms frecuentemente en pacientes con cncer, pero tambin entre los que tienen fibrilacin
auricular paroxstica o insuficiencia cardiaca e historia de fibrilacin auricular140-143. No hay datos slidos
para guiar la decisin sobre cmo tratar con anticoagulantes la EP no sospechada, pero la mayora de los
expertos estn de acuerdo en que los pacientes con cncer y los que tienen cogulos a nivel lobular o ms
proximal deberan ser tratados con anticoagulantes144. 3.5. Gammagrafa pulmonar La gammagrafa de
ventilacin-perfusin (rastreo V/Q) es una prueba diagnstica establecida para la EP sospechada. Es
segura y se han descrito pocas reacciones alrgicas. La prueba se basa en la inyeccin intravenosa de
partculas de albmina macroagregadas marcadas con 99mTc, que bloquean una pequea fraccin de los
capilares pulmonares y permiten as la valoracin gammagrfica de la perfusin pulmonar. Los escneres
de perfusin se combinan con estudios de ventilacin, para lo cual se pueden usar mltiples trazadores,
tales como gas xenn-133, aerosoles marcados con 99mTc o micropartculas de carbono marcadas con
99mTc (Technegas). El objetivo de explorar la ventilacin es aumentar la especificidad: en la EP aguda, se
espera que la ventilacin sea normal en los segmentos hipoperfundidos (discordancia)145,146. Segn la
International Commission on Radiological Protection, la exposicin a la radiacin por una exploracin de
pulmn con 100 MBq de partculas de albmina macroagregadas marcadas con 99mTc es de 1,1 mSv
para un adulto de talla media, de modo que es significativamente menor que la de la angio-TC (2-6
mSv)147,148. Al ser un procedimiento con menos radiacin y medio de contraste, la exploracin de V/Q
puede aplicarse preferentemente en pacientes ambulatorios con baja probabilidad clnica y una radiografa
de trax normal, pacientes jvenes (particularmente mujeres), gestantes, con historia de anafilaxia
inducida por medios de contraste y fuerte historia alrgica, con insuficiencia renal grave o con mieloma y
paraproteinemia149. Los resultados de la exloracin de pulmn a menudo se clasifican segn los criterios
establecidos en el estudio IPSDEP: normal o casi normal y probabilidad de EP baja, intermedia (no
diagnstica) y alta94. Estos criterios han sido objeto de debate, tras lo cual se revisaron150,151. Para
facilitar la comunicacin con los clnicos, es preferible una clasificacin de tres niveles: exploracin normal
(que excluye la EP), de alta probabilidad (considerado como diagnstico de EP en la mayora de los
pacientes) y no diagnstico135,152,153. Estudios prospectivos de resultados clnicos han indicado que es
seguro retirar la terapia anticoagulante a los pacientes con un estudio de perfusin normal. Esto se ha
confirmado recientemente en un estudio aleatorizado que compar la exploracin de V/Q con la TC135.
Un anlisis del reciente estudio IPSDEP II confirm la efectividad de la alta probabilidad en un estudio de
V/Q para diagnosticar la EP y la normalidad del estudio de perfusin para descartarla154. Realizar solo un
estudio de perfusin es aceptable para pacientes con una radiografa torcica normal; cualquier defecto de
perfusin en esta situacin se debe considerar una discordancia155. La elevada frecuencia de estudios de
probabilidad intermedia no diagnsticos ha sido motivo de crtica, ya que indican la necesidad de realizar
ms pruebas diagnsticas. Se han propuesto diversas estrategias para solucionar este problema,
especialmente la incorporacin de la probabilidad clnica91,156,157. Estudios recientes sealan que la
adquisicin de datos en el modo tomogrfico de la TC por emisin monofotnica (SPECT), con o sin TC a
dosis baja, puede reducir la frecuencia de exloraciones no diagnsticas152,158-161. La SPECT incluso
puede permitir el uso de algoritmos de deteccin de EP automatizados162. Se necesitan estudios
prospectivos a gran escala para validar estas nuevas aproximaciones.

3.6. ANGIOGRAFA PULMONAR La angiografa pulmonar ha sido durante dcadas el estnda de

rferencia para el diagnstico o la exclusin de la EP, pero hoy raramente se realiza, ya que la angio-TC,
menos invasiva, ofrece una precisin diagnstica similar163. La angiografa pulmonar se usa ms
frecuentemente para guiar el tratamiento de la EP aguda dirigido mediante catter percutneo. La
angiografa de sustraccin digital (ASD) requiere menos medio de contraste que la cineangiografa
convencional y tiene una excelente calidad de imagen de los vasos pulmonares perifricos en pacientes
que pueden retener la respiracin; es menos til para la imagen de las arterias pulmonares principales,
debido a artefactos producidos por el movimiento cardiaco. El diagnstico de la EP aguda se basa en la
evidencia directa de un trombo en dos proyecciones, ya sea como un defecto de llenado o como
amputacin de una rama arterial pulmonar94. Por ASD se puede visualizar trombos tan pequeos como de
1-2 mm en las arterias subsegmentarias, pero hay sustanciales variaciones entre observadores a este
nivel164,165. Signos indirectos de EP, tales como el flujo lento del contraste, una hipoperfusin regional y
un flujo venoso pulmonar retardados o disminuidos, no estn validados y por ello no son diagnsticos. Se
puede usar la puntuacin de Miller en la cuantificacin del grado de obstruccin luminal166. La angiografa
pulmonar no est libre de riesgos. En un estudio de 1.111 pacientes, la mortalidad relacionada con el
procedimiento fue del 0,5% y se produjeron complicaciones no mortales importantes en un 1% y
complicaciones menores en un 5%167. La mayora de las muertes ocurrieron a pacientes con deterioro
hemodinmico o insuficiencia respiratoria. El riesgo de complicaciones hemorrgicas relacionadas con el
acceso aumenta si se intenta la trombolisis de pacientes con EP diagnosticada por angiografa
pulmonar168. Siempre habra que registrar las mediciones hemodinmicas durante la angiografa
pulmonar para estimar la gravedad de la EP, y porque pueden indicar otros trastornos cardiopulmonares.
Para los pacientes con deterioro hemodinmico, habra que reducir la cantidad de medio de contraste y
evitar inyecciones no selectivas169. 3.7. Angiografa por resonancia magntica Se ha evaluado durante
varios aos la angiografa por resonancia magntica (ARM) en caso de sospecha de EP, pero no se han
publicado estudios a gran escala hasta hace poco170,171. Sus resultados muestran que esta tcnica,
aunque prometedora, an no est lista para la prctica clnica debido a su baja sensibilidad, su alta
proporcin de pruebas no concluyentes y su escasa disponibilidad en la mayora de los entornos de
urgencias. Un estudio de resultados multicntrico (ClinicalTrials.gov NCT 02059551) est estudiando la
hiptesis de que una ARM negativa combinada con la ausencia de TVP proximal por USC pueda descartar
de manera segura una EP clnicamente significativa. 3.8. Ecocardiografa La EP aguda puede dar lugar a
sobrecarga por presin y disfuncin del VD, que pueden detectarse por ecocardiografa. Dada la peculiar
geometra del VD, no hay ningn parmetro ecocardiogrfico individual que proporcione una informacin
rpida y fiable sobre el tamao o la funcin del VD. Por eso, los criterios ecocardiogrficos para el
diagnstico de la EP difieren entre estudios. Debido al valor predictivo negativo comunicado de un 40-50%,
un resultado negativo no puede excluir EP157,172,173. Por otro lado, en ausencia de EP aguda tambin
se puede encontrar signos de sobrecarga o disfuncin del VD, que pueden deberse a enfermedad
cardiaca o respiratoria concomitante174. Se encuentra dilatacin del VD en al menos un 25% de los
pacientes con EP y su deteccin, ya sea por ecocardiografa o por TC, es til para la estratificacin de
riesgos de la enfermedad. Se ha descrito que los hallazgos ecocardiogrficos, basados en un patrn de
eyeccin del VD alterado (el llamado signo de 60-60) o en la contractilidad disminuida de la pared libre
del VD en comparacin con el vrtice del VD (signo de McConnell), conservaban un alto valor predictivo
positivo de EP, incluso en presencia de enfermedad cardiorrespiratoria preexistente175. Pueden ser
necesarios otros signos ecocardiogrficos de sobrecarga por presin para evitar un falso diagnstico de
EP aguda en pacientes con hipocinesia o acinesia de la pared libre del VD debido a infarto del VD, que
pueden semejarse al signo de McConnell176. Tambin puede ser til medir la excursin sistlica del plano

del anillo tricspide (TAPSE)177. Se ha visto que nuevos parmetros ecocardiogrficos de la funcin del
VD, derivados del estudio por Doppler tisular y la valoracin de la tensin de la pared, resultan afectados
por la presencia de EP aguda, pero son inespecficos y pueden ser normales en pacientes
hemodinmicamente estables a pesar de la EP178-181. El examen ecocardiogrfico no est recomendado
como parte de las pruebas diagnsticas para pacientes normotensos hemodinmicamente estables con
sospecha de EP (no de alto riesgo)157. Esto es contrario a la sospecha de EP de alto riesgo, en la que la
ausencia de signos ecocardiogrficos de sobrecarga o disfuncin del VD prcticamente excluye la EP
como causa de inestabilidad hemodinmica. En este ltimo caso, la ecocardiografa puede ser una ayuda
adicional en el diagnstico diferencial de la causa de shock, mediante la deteccin de taponamiento
pericrdico, disfuncin valvular aguda, disfuncin general o regional grave del VI, diseccin artica o
hipovolemia. En cambio, en un paciente con inestabilidad hemodinmica y sospecha de EP, los signos
inequvocos de sobrecarga por presin y disfuncin del VD justifican el tratamiento de reperfusin de
urgencia para EP si no es factible una angio-TC inmediata182. Se detectan trombos mviles en el corazn
derecho por ecocardiografa transtorcica o transesofgica (o por angio-TC) en menos de un 4% de los
pacientes con EP no seleccionados183-185, pero su prevalencia puede alcanzar el 18% en cuidados
intensivos185. Los trombos mviles en el corazn derecho confirman esencialmente el diagnstico de EP,
y su presencia se asocia a disfuncin del VD y alta mortalidad precoz184,186,187. En consecuencia,
puede considerarse la ecocardiografa transesofgica para buscar mbolos en las arterias pulmonares
principales en situaciones clnicas especficas188,189, y puede ser de valor diagnstico en pacientes con
inestabilidad hemodinmica debido a la gran prevalencia de mbolos pulmonares centrales bilaterales en
la mayora de estos casos190. En algunos pacientes con sospecha de EP aguda, la ecocardiografa puede
detectar un aumento en el grosor de la pared del VD o una velocidad de chorro en la insuficiencia
tricuspdea ms all de valores compatibles con sobrecarga por presin aguda del VD. En estos casos se
tendra que incluir en el diagnstico diferencial la hipertensin pulmonar crnica y la HPTEC en particular.
3.9. Ultrasonografa venosa de compresin En la mayora de los casos, la EP se origina a partir de una
TVP en una extremidad inferior. En un estudio que utilizaba venografa, se encontr TVP en un 70% de los
pacientes con EP probada191. Actualmente, la USC de extremidades inferiores ha reemplazado en gran
medida a la venografa para el diagnstico de TVP. La USC tiene una sensibilidad > 90% y una
especificidad de aproximadamente el 95% para la TVP sintomtica192,193. La USC muestra TVP en un
30-50% de los pacientes con EP116,192,193, y se considera suficiente el hallazgo de TVP proximal en
pacientes con sospecha de EP para justificar el tratamiento anticoagulante sin ms pruebas194. En el
marco de la sospecha de EP, la USC puede limitarse a un simple examen de cuatro puntos (regin inguinal
y fosa popltea). El nico criterio diagnstico validado para la TVP es una compresibilidad incompleta de la
vena, que indica la presencia de un cogulo, mientras que las mediciones de flujo no son fiables. El
rendimiento diagnstico de la USC en la sospecha de EP puede aumentar an ms realizando una
ultrasonografa completa que incluya las venas distales. Dos estudios recientes valoraron la proporcin de
pacientes con sospecha de EP y resultado positivo de dmero D, en quienes se pudo detectar TVP
mediante USC completa195,196. El rendimiento diagnstico de la USC completa fue casi el doble que el
de la USC proximal, pero una elevada proporcin (26-36%) de pacientes con TVP distal no tenan EP en la
TCMD torcica. Por el contrario, un resultado positivo en la USC proximal tiene un gran valor predictivo
positivo de EP, como confirman los datos de un gran estudio de resultados prospectivo, en el que se
someti a 524 pacientes tanto a TCMD como a USC. La sensibilidad de la USC en cuanto a la presencia
de EP en TCMD fue del 39% y su especificidad, del 99%194. La probabilidad de una USC proximal
positiva en la sospecha de EP es mayor en pacientes con signos y sntomas relacionados con las venas
de las piernas que en pacientes asintomticos192,193. 3.10. Estrategias diagnsticas La prevalencia de
EP confirmada entre los pacientes sometidos a pruebas diagnsticas por sospecha de enfermedad ha sido

ms bien baja (10-35%) en grandes series99,100,113,116,197. Por ello, el uso de algoritmos diagnsticos
est justificado y se han propuesto y validado diversas combinaciones de valoracin clnica, determinacin
de dmero D en plasma y pruebas de imagen. Estas estrategias se estudiaron en pacientes que se
presentaron con sospecha de EP en la sala de urgencias99,113,114,116,197, durante la estancia en el
hospital y ms recientemente en el marco de cuidados primarios118,126. El incumplimiento de las
estrategias diagnsticas basadas en la evidencia al retirar la anticoagulacin se ha asociado a un aumento
significativo en el nmero de episodios de TEV y a muerte sbita cardiaca en el seguimiento a 3
meses198. Los algoritmos diagnsticos ms directos para la sospecha de EP con y sin shock o
hipotensin se presentan en las figuras 3 y 4 respectivamente. Sin embargo, se reconoce que la
aproximacin diagnstica a la posible EP puede variar segn la disponibilidad de pruebas especficas y la
experiencia con ellas en diversos hospitales y entornos clnicos. Por ello en la tabla 6 se presenta la
evidencia necesaria para algoritmos diagnsticos alternativos basados en evidencia. En la seccin 8.1 se
discute la estrategia diagnstica para la sospecha de EP aguda en la gestacin. 3.10.1. Sospecha de
embolia pulmonar con shock o hipotensin En la figura 3 se muestra la estrategia propuesta. La posible EP
de alto riesgo es una situacin de riesgo vital inmediato y los pacientes con shock o hipotensin presentan
un problema clnico distinto. La probabilidad clnica es normalmente alta, y el diagnstico diferencial
incluye disfuncin valvular aguda, taponamiento, SCA y diseccin artica. La prueba inicial de mayor
utilidad en esta situacin es la ecocardiografa transtorcica a la cabecera del paciente, que dar evidencia
de hipertensin pulmonar aguda y disfuncin del VD si la EP aguda es la causa de la descompensacin
hemodinmica del paciente. En un paciente muy inestable, la evidencia ecocardiogrfica de disfuncin del
VD es suficiente motivo para la reperfusin inmediata sin ms pruebas. Esta decisin puede estar
reforzada por la visualizacin (rara) de trombos en el corazn derecho184,199,200. Entre las pruebas de
imagen auxiliares a la cabecera del paciente, se incluyen la ecocardiografa transesofgica, que cuando
est disponible puede permitir la visualizacin directa de trombos en la arteria pulmonar y sus ramas
principales188,190,201, y la USC a la cabecera del paciente, que puede detectar TVP proximal. Tan pronto
se pueda estabilizar al paciente con tratamiento de soporte, habra que buscar la confirmacin final del
diagnstico mediante angio-TC. Para pacientes inestables ingresados directamente en el laboratorio de
cateterizacin con posible SCA, se puede considerar la angiografa pulmonar como un procedimiento
diagnstico tras excluise el SCA, siempre que la EP sea el probable diagnstico alternativo, y en particular
si el tratamiento dirigido por catter percutneo es una opcin teraputica. 3.10.2. Sospecha de embolia
pulmonar sin shock o hipotensin Estrategia basada en angio-TC (figura 4) La angio-TC se ha convertido
en la principal prueba de imagen torcica para investigar la posible EP pero, dado que la mayora de los
pacientes con posible EP no tienen la enfermedad, la TC no debera ser la prueba de primera lnea. En
pacientes ingresados en urgencias, la determinacin de dmero D en plasma, combinada con la valoracin
de la probabilidad cl- nica, es la primera etapa lgica y permite descartar la EP en alrededor de un 30% de
los pacientes, con un riesgo tromboemblico a 3 meses para los pacientes no tratados < 1%. No se
debera determinar el dmero D de pacientes con alta probabilidad clnica, debido al bajo valor predictivo
negativo en esta poblacin202. Tambin es menos til en pacientes hospitalizados, ya que el nmero que
es necesario estudiar para obtener un resultado negativo clnicamente relevante es alto. En la mayora de
los centros, la angiografa por TCMD es la prueba de segunda lnea para pacientes con valores de dmero
D altos y la prueba de primera lnea para pacientes con alta probabilidad clnica. Se considera que la
angio-TC es diagnstica de EP cuando muestra al menos un cogulo en el nivel segmentario del rbol
arterial pulmonar. Se han descrito resultados falsos negativos de TCMD en pacientes con alta probabilidad
clnica de EP134; sin embargo, esta situacin no es frecuente y el riesgo tromboemblico a 3 meses era
bajo en estos casos99. Por lo tanto, la necesidad de realizar ms pruebas y la naturaleza de estas pruebas
para dichos pacientes siguen siendo controvertidas. Valor de la ultrasonografa de compresin de

extremidades inferiores En determinadas circunstancias, la USC an puede ser til entre las pruebas
diagnsticas de posible EP. La USC muestra TVP en un 30-50% de los pacientes con EP116,192,193, y el
hallazgo de TVP proximal en un paciente con sospecha de EP basta para justificar el tratamiento
anticoagulante sin ms pruebas194. Por ello, la realizacin de una USC antes de la TC puede ser una
opcin para pacientes con contraindicaciones relativas a esta, como en caso de insuficiencia renal, alergia
al medio de contraste o gestacin195,196. Valor de la gammagrafa de ventilacin-perfusin En centros
con fcil disponibilidad de gammagrafa V/Q, esta sigue siendo una opcin vlida para pacientes con
dmero D elevado y contraindicacin para la TC. Adems, la gammagrafa V/Q puede ser preferible a la TC
para evitar radiacin innecesaria, particularmente a los pacientes ms jvenes y las mujeres, en quienes la
TC torcica puede elevar el riesgo vitalicio de cncer de mama139. La gammagrafa pulmonar V/Q es
diagnstica (con hallazgos normales o de probabilidad elevada) en aproximadamente un 30-50% de los
pacientes de urgencias con posible EP83,94,135,203. La proporcin de exploraciones V/Q diagnsticas es
mayor entre los pacientes con una radiografa torcica normal, lo cual respalda la recomendacin de
utilizar la exploracin V/Q como la prueba de imagen de primera lnea para EP en pacientes ms
jvenes204. El nmero de pacientes con hallazgos inconcluyentes tambin puede reducirse teniendo en
cuenta la probabilidad clnica94. As, pacientes con exploracin pulmonar no diagnstica y baja
probabilidad clnica de EP tienen una baja prevalencia de EP confirmada El valor predictivo negativo de
esta combinacin aumenta adems por la ausencia de TVP en la USC de extremidades inferiores. Si se
obtiene una exploracin de pulmn de alta probabilidad de un paciente con baja probabilidad clnica de EP,
se puede considerar individualizadamente la confirmacin mediante otras pruebas

5. TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA

5.1. Soporte hemodinmico y respiratorio
La insuficiencia aguda del VD con bajo gasto sistmico resultante es la principal
causa de muerte de los pacientes con EP de alto riesgo. Por lo tanto, el tratamiento
de soporte es vital para los pacientes con EP e insuficiencia del VD. Estudios
experimentales indican que la expansin agresiva del volumen no produce beneficio
alguno e incluso puede empeorar la funcin del VD por sobredistensin mecnica o
por mecanismos reflejos que deprimen la contractilidad. Por otro lado, una
provocacin con fluidos moderada (500 ml) podra servir para aumentar el ndice
cardiaco de pacientes con EP, bajo ndice cardiaco y PS normal. Con frecuencia es
necesario el uso de vasopresores en paralelo con un tratamiento de reperfusin
farmacolgico, quirrgico o intervencionista o mientras se espera a realizarlo. La
norepinefrina parece mejorar la funcin del VD a travs de un efecto inotrpico
positivo directo, mientras que tambin mejora la perfusin coronaria del VD por
estimulacin de los receptores alfa vasculares perifricos y por el aumento en la PS
sistmica. Probablemente su uso debera limitarse a pacientes hipotensos. Segn
los resultados de series pequeas, se puede considerar el uso de dobutamina o
dopamina para pacientes con EP, bajo ndice cardiaco y PS normal; sin embargo, la

elevacin del ndice cardiaco por encima de valores fisiolgicos puede agravar la
discordancia ventilacin-perfusin por redistribucin del flujo de vasos
(parcialmente) obstruidos a vasos no obstruidos. La epinefrina combina las
propiedades beneficiosas de la norepinefrina y la dobutamina, sin los efectos
vasodilatadores sistmicos de esta. Por lo tanto, puede ejercer efectos beneficiosos
en pacientes con EP y shock. Los vasodilatadores disminuyen la presin arterial
pulmonar y la resistencia vascular pulmonar, pero el principal problema es la falta
de especificidad de estos frmacos para la vasculatura pulmonar tras
administracin sistmica (intravenosa). Segn datos de pequeos estudios clnicos,
la inhalacin de xido ntrico puede mejorar el estado hemodinmico y el
intercambio gaseoso de los pacientes con EP. Los datos preliminares indican que el
levosimendn puede restaurar el acoplamiento entre ventrculo derecho y arteria
pulmonar en la EP aguda, por combinacin de vasodilatacin pulmonar y aumento
de la contractilidad del VD. Con frecuencia se encuentran hipoxemia e hipocapnia
en pacientes con EP, pero son de gravedad moderada en la mayora de los casos.
Un foramen oval permeable puede agravar la hipoxemia debido a derivacin
cuando la presin de la aurcula derecha sobrepasa la de la aurcula izquierda. La
hipoxemia normalmente revierte con la administracin de oxgeno. Cuando se
requiere ventilacin mecnica, se debe tener cuidado de limitar sus efectos
hemodinmicos adversos. En particular, la presin intratorcica positiva inducida
por la ventilacin mecnica puede reducir el retorno venoso y empeorar la
insuficiencia del VD en pacientes con EP masiva; por lo tanto, se debe aplicar con
precaucin la presin espiratoria positiva final. Se debe usar volmenes de corriente
bajos (aproximadamente 6 ml/kg de peso corporal magro) en un intento de
mantener la meseta de presin inspiratoria final < 30 cmH2O. La evidencia
experimental indica que el soporte cardiopulmonar extracorpreo puede ser un
procedimiento efectivo en la EP masiva. Esta nocin est respaldada por informes
de casos sueltos y series de pacientes.

5.2. Anticoagulacin En pacientes con EP aguda, se recomienda la anticoagulacin,

para prevenir tanto la muerte precoz como la TEV sintomtica recurrente o mortal.
La duracin estndar de la anticoagulacin debe cubrir al menos 3 meses (vase
tambin la seccin 6). En este perodo, el tratamiento de la fase aguda consiste en
administrar anticoagulacin parenteral heparina no fraccionada (HNF), HBPM o
fondaparinux durante los primeros 5-10 das. La heparina parenteral debe
solaparse con el inicio de un antagonista de la vitamina K (AVK). Alternativamente,
puede ir seguida de la administracin de uno de los nuevos anticoagulantes orales
dabigatrn o edoxabn. Si se administra rivaroxabn o apixabn en su lugar, el
tratamiento oral con uno de estos agentes debe iniciarse directamente o despus
de 1-2 das de administracin de HNF, HBPM o fondaparinux. En este ltimo caso, el
tratamiento de la fase aguda consiste en una mayor dosis del anticoagulante oral
durante las primeras 3 semanas (rivaroxabn) o los primeros 7 das (apixabn). En
algunos casos, puede ser necesaria una anticoagulacin prolongada ms all de los
primeros 3 meses, o incluso indefinidamente, para la prevencin secundaria,
despus de sopesar el riesgo de recurrencia frente al riesgo de sangrado del
paciente concreto.

5.2.1. Anticoagulacin parenteral En pacientes con probabilidad clnica de EP alta o

intermedia (vase la seccin 3), se debe iniciar la anticoagulacin parenteral
mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnsticas. Se puede conseguir
una anticoagulacin inmediata con anticoagulantes parenterales, tales como HNF
intravenosa, HBPM subcutnea o fondaparinux subcutneo. Se prefieren la HBPM o
el fondaparinux a la HNF para la anticoagulacin inicial en la EP, ya que comportan
menos riesgo de inducir un sangrado importante y trombocitopenia inducida por
heparina (TIH). Por otro lado, se recomienda la HNF para pacientes para los que se
considera la reperfusin primaria, as como para los que tienen una alteracin renal
grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) u obesidad mrbida. Estas
recomendaciones se basan en la corta semivida de la HNF, en la facilidad de
monitorizacin de sus efectos anticoagulantes y en su rpida reversin por la
protamina. Se ajusta la dosificacin de la HNF segn el tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPa) (anexo 2, tabla 2). Las HBPM aprobadas para el
tratamiento de la EP aguda se recogen en la tabla 10. La HBPM no necesita
monitorizacin sistemtica, pero se puede considerar la determinacin peridica de
la actividad antifactor Xa (anti-Xa) durante la gestacin. Los valores pico de
actividad anti-Xa deben medirse 4 h despus de la ltima inyeccin y los valores
valle, justo antes de la siguiente dosis de HBPM; el intervalo buscado es 0,6-1,0
UI/ml con la administracin dos veces al da y 1,0- 2,0 UI/ml con la administracin
una vez al da. El fondaparinux es un inhibidor selectivo del factor Xa que se
administra una vez al da por inyeccin subcutnea en dosis ajustadas al peso, sin
necesidad de monitorizacin (tabla 10). Para pacientes con EP aguda y sin
indicacin para terapia tromboltica, el fondaparinux se ha asociado a TEV
recurrente e tasas de sangrado importante similares a los obtenidos con HNF
intravenosa. No se han descrito casos probados de TIH con fondaparinux. El
fondaparinux subcut- neo est contraindicado para pacientes con insuficiencia
renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min), ya que se acumula y
aumenta el riesgo de hemorragia. Tambin se produce acumulacin en pacientes
con insuficiencia renal moderada (aclaramiento 30-50 ml/min), por lo que se debe
reducir la dosis en un 50% a estos pacientes.
5.2.2. Antagonistas de la vitamina K Se debe iniciar el tratamiento con
anticoagulantes orales lo antes posible, y preferiblemente el mismo da que el
anticoagulante parenteral. Los AVK han sido el estndar de referrencia en la
anticoagulacin oral durante ms de 50 aos, y la warfarina, el acenocumarol, el
fenprocumn, la fenindiona y la flunidiona siguen siendo los anticoagulantes
predominantes prescritos para la EP. La anticoagulacin con HNF, HBPM o
fondaparinux debe mantenerse durante al menos 5 das y hasta que la razn
internacional normalizada (INR) haya estado en 2,0-3,0 durante 2 das consecutivos.
Se puede iniciar el tratamiento con warfarina a una dosis de 10 mg para pacientes
ambulatorios ms jvenes (p. ej., edad < 60 aos) y por lo dems sanos, y a una
dosis de 5 mg para pacientes de ms edad o que estn hospitalizados. La dosis
diaria se ajusta segn el INR durante los siguientes 5-7 das, con el objetivo de
alcanzar un INR de 2,0-3,0. Un estudio farmacogentico de resultado rpido puede
aumentar la precisin de la dosificacin de warfarina. En particular, las variaciones
en dos genes pueden ser la causa de ms de un tercio de la variabilidad en la

dosificacin de la warfarina. Un gen determina la actividad del citocromo CYP2C9, la

isoenzima heptica que metaboliza el enantimero S de la warfarina a su forma
inactiva, mientras que el otro determina la actividad de la vitamina K epxido
reductasa, la enzima que produce la forma activa de la vitamina K. Los algoritmos
farmacogenticos incorporan informacin genotpica y clnica y recomiendan la
dosis de warfarina segn la integracin de estos datos. Una prueba publicada en
2012 indicaba que, en comparacin con el cuidado estndar, la orientacin
farmacogentica de la dosificacin de la warfarina daba como resultado una
reduccin absoluta del 10% en INR fuera de rango a 1 mes, primariamente debido a
menos valores de INR < 1,5; este perfeccionamiento coincida con una tasa de TVP
un 66% menor. En 2013 se publicaron tres grandes estudios aleatorizados290-292.
Como objetivo primario, todas usaban el porcentaje de tiempo en rango teraputico
(TRT) (un indicador de la calidad de anticoagulacin) de la INR durante las primeras
4-12 semanas de terapia. En 455 pacientes, unas dosis de warfarina guiadas por
genotipo, con una prueba in situ, dieron lugar a un aumento, significativo pero
moderado, del TRT las primeras 12 semanas, en comparacin con un rgimen fijo
de dosis de carga de 3 das (el 67,4 frente al 60,3%; p < 0,001). El tiempo medio
hasta alcanzar la INR teraputica se redujo de 29 a 21 das. Otro estudio en 1.015
pacientes compar la carga de warfarina por datos genotpicos en combinacin
con variables clnicas con un rgimen de carga basado solo en los datos clnicos;
no se vio ninguna mejora significativa en ninguno de los grupos en cuanto al TRT
alcanzado entre los das 4 y 28 de terapia. Tampoco se vio mejora en un estudio
que incluy a 548 pacientes para comparar la carga de acenocumarol o
fenprocumn segn genotipificacin in situ en combinacin con variables clnicas
como edad, sexo, estatura, peso, uso de amiodarona con un rgimen de carga
basado por completo en informacin clnica. En resumen, los resultados de pruebas
recientes parecen indicar que usar el estudio farmacogentico, adems de los
parmetros clnicos, no mejora la calidad de la anticoagulacin. Tambin indican
que la dosificacin basada en los datos clnicos del paciente posiblemente sea
superior a los regmenes de carga fijos y sealan la necesidad de poner nfasis en
mejorar la infraestructura del tratamiento de anticoagulacin optimizando los
procedimientos que unen medicin de la INR con dar feedback al paciente y adaptar
los ajustes de dosis de individualizadamente.
5.2.3. Nuevos anticoagulantes orales El diseo y los principales hallazgos de los
estudios clnicos de fase III sobre el tratamiento en la fase aguda y la duracin
estndar de la anticoagulacin tras EP o TEV con nuevos anticoagulantes orales
(NACO) no dependientes de la vitamina K se resumen en la tabla 11. En el ensayo
RE-COVER, se compar el inhibidor directo de la trombina dabigatrn con warfarina
para el tratamiento de la TEV. El resultado primario era la incidencia de TEV
recurrente, sintomtica y objetivamente confirmada en 6 meses. En total,
participaron 2.539 pacientes, el 21% con solo EP y el 9,6% con EP ms TVP. Se
administr anticoagulacin parenteral durante una media de 10 das en ambos
grupos. Con respecto al objetivo de eficacia, el dabigatrn no fue inferior a la
warfarina (HR = 1,10; IC95%, 0,65-1,84). No se observaron diferencias significativas
en los episodios de sangrado importante (tabla 11), pero hubo menos episodios de
cualquier sangrado con dabigatrn (HR = 0,71; IC95%, 0,59-0,85). Su estudio

gemelo, RE-COVER II294, incluy a 2.589 pacientes y confirm estos resultados

(resultado de eficacia primaria, HR = 1,08; IC95%, 0,64-1,80; sangrado importante,
HR = 0,69; IC95%, 0,36-1,32) (tabla 11). Para el conjunto de la poblacin RE-COVER,
la HR de eficacia fue 1,09 (IC95%, 0,76-1,57) y el de sangrado mayor, HR = 0,73
(IC95%, 0,48-1,11). En los estudios EINSTEIN-DVT y EINSTEIN-PE, se estudi el
tratamiento con un solo frmaco oral, el inhibidor directo del factor Xa rivaroxabn
(15 mg dos veces al da durante 3 semanas, seguido de 20 mg una vez al da)
frente a enoxaparina/warfarina en pacientcon TEV mediante un diseo aleatorizado
y abierto de no inferioridad. En particular, en EINSTEIN-PE participaron 4.832
pacientes que tenan EP sintomtica aguda, con o sin TVP. El rivaroxabn no fue
inferior a la terapia estndar para el resultado de eficacia primaria de la TEV
sintomtica recurrente (HR = 1,12; IC95%, 0,75-1,68). El resultado de seguridad
principal (sangrado importante o clnicamente relevante pero no importante [CRNI])
se produjo con frecuencia similar en ambos grupos de tratamiento (rivaroxabn, HR
= 0,90; IC95%, 0,76-1,07) (tabla 11), pero el sangrado importante fue menos
frecuente en el grupo del rivaroxabn que en el de terapia estndar (el 1,1 frente al
2,2%; HR = 0,49; IC95%, 0,31-0,79). El estudio AMPLIFY297 compar el tratamiento
con un solo frmaco oral usando el inhibidor directo del factor Xa apixabn (10 mg
dos veces al da durante 7 das, seguido de 5 mg una vez al da) con la terapia
convencional (enoxaparina/warfarina) en 5.395 pacientes con TEV aguda, de los
que 1.836 se presentaron con EP (tabla 11). El resultado de eficacia primaria era
TEV sintomtica recurrente o muerte relacionada con TEV. Los resultados de
seguridad principales eran sangrado importante solo y sangrado importante ms
sangrado CRNI. El apixabn no fue inferior a la terapia convencional en el resultado
de eficacia primario (riesgo relativo [RR] = 0,84; IC95%, 0,60-1,18). Se produjo
sangrado importante menos frecuentemente con apixabn que con la terapia
convencional (RR = 0,31; IC95%, 0,17-0,55; p < 0,001 para superioridad) (tabla 11).
El resultado compuesto de sangrado importante y sangrado CRNI se produjo en un
4,3% de los pacientes del grupo de apixabn y el 9,7% del grupo de terapia
convencional (RR = 0,44; IC95%, 0,36-0,55; p < 0,001). El estudio HokusaI-VTE
compar el inhibidor directo del factor Xa edoxabn con la terapia convencional en
8.240 pacientes con TEV aguda (3.319 de ellos se presentaron con EP) que haban
recibido inicialmente heparina durante al menos 5 das (tabla 11). Los pacientes
recibieron edoxabn a una dosis de 60 mg una vez al da (reducida a 30 mg una vez
al da en caso de aclaramiento de creatinina de 30-50 ml/min o peso corporal < 60
kg) o warfarina. Se administr el frmaco del estudio durante 3-12 meses; se dio
seguimiento a todos los pacientes durante 12 meses. El edoxabn no fue inferior a
la warfarina en el resultado de eficacia primarip de recurrencia de TEV sintomtica o
EP mortal (HR = 0,89; IC95%, 0,70-1,13). El resultado de seguridad principal,
sangrado importante o CRNI, se produjo menos frecuentemente en el grupo de
edoxabn (HR = 0,81; IC95%, 0,71-0,94; p = 0,004 para superioridad) (tabla 11). En
pacientes que se presentaron con EP aguda y concentraciones de NT-proBNP
elevadas ( 500 pg/ml), la tasa de recurrencias de TEV fue del 3,3% del grupo de
edoxabn y el 6,2% del grupo de warfarina (HR = 0,52; IC95%, 0,28-0,98). En
resumen, los resultados de las pruebas que utilizan NACO en el tratamiento de la
TEV indican que, en trminos de eficacia, estos agentes no son inferiores al rgimen
estndar de heparina/AVK y que, particularmente en sangrado importante,

posiblemente sean ms seguros299. Se alcanzaron valores elevados de TRT con los

AVK en todas las pruebas. Por otro lado, las poblaciones del estudio incluan a
pacientes relativamente jvenes, de los que muy pocos tenan cncer. Actualmente
se puede considerar los NACO como una alternativa al tratamiento estndar. En el
momento de publicarse esta gua, el rivaroxabn, el dabigatrn y el apixabn estn
aprobados para el tratamiento de la TEV en la Unin Europea; el edoxabn est
actualmente en revisin reguladora. La experiencia con los NACO an es escasa,
pero contina acumulndose. La European Heart Rhythm Association ha publicado
recientemente recomendaciones prcticas para el manejo de los NACO en
diferentes situaciones clnicas y el tratamiento de sus complicaciones hemorrgicas
5.3. Tratamiento tromboltico El tratamiento tromboltico de la EP aguda restaura la
perfusin pulmonar ms rpidamente que la anticoagulacin con HNF sola. La
pronta resolucin de la obstruccin pulmonar conduce a una pronta reduccin en la
presin y la resistencia de las arterias pulmonares, con una mejora concomitante en
la funcin del VD302. Los beneficios hemodinmicos de la trombolisis se limitan a
los primeros das; en los supervivientes, las diferencias ya no son evidentes 1
semana despus del tratamiento. En la tabla 3 del anexo 2, se muestran los
regmenes aprobados de agentes trombolticos para la EP; en la tabla 4 del anexo
2, se muestran las contraindicaciones de la trombolisis. Los regmenes acelerados
administrados en 2 h son preferibles a las infusiones prolongadas de agentes
tromboliticos de primera generacions en 12-24 h. La reteplasa y la desmoteplasa
se han comparado con el activador del plasmingeno tisular recombinante (rtPA) en
la EP aguda, con resultados similares en los parmetros hemodinmicos309,310; la
tenecteplasa se ha estudiado comparndola con placebo en pacientes con EP de
riesgo intermedio. Actualmente ninguno de estos agentes est aprobado para uso
en EP. Se debe detener la infusin de HNF durante la administracin de
estreptocinasa o urocinasa; se puede continuar con ella durante la infusin de rtPA.
En pacientes que reciben HBPM o fondaparinux en el momento de iniciar la
trombolisis, se debe retrasar la infusin de HNF hasta 12 h despus de la ltima
inyeccin de HBPM (administrada dos veces al da) o hasta 24 h despus de la
ltima inyeccin de HBPM o fondaparinux (administrados una vez al da). Dados los
riesgos de sangrado asociados a la trombolisis y la posibilidad de que llegue a ser
necesario interrumpir o revertir de inmediato el efecto anticoagulante de la
heparina, parece razonable continuar la anticoagulacin con HNF durante varias
horas despus de finalizar el tratamiento tromboltico antes de cambiar a HBPM o
fondaparinux. En total, parece que ms del 90% de los pacientes responden
favorablemente a la trombolisis, a juzgar por la mejora clnica y ecocardiogrfica en
36 h. Se observa el mayor beneficio cuando se inicia el tratamiento en las primeras
48 h desde la aparicin de los sntomas, pero la trombolisis an puede ser til para
pacientes que han tenido sntomas durante 6-14 das. Una revisin de ensayos
aleatorizados realizados antes de 2004 indica que la trombolisis puede asociarse a
una reduccin de la mortalidad o de recurrencias de EP en pacientes de alto riesgo
que se presentan con inestabilidad hemodinmica. En un reciente informe
epidemiolgico, la mortalidad intrahospitalaria atribuible a EP de los pacientes
inestables que recibieron terapia tromboltica result menor que la de los que no la
recibieron (RR = 0,20; IC95%, 0,19-0,22; p < 0,0001)315. Se debe considerar

relativas a la mayora de las contraindicaciones de trombolisis (tabla 4 del anexo 2)

para los pacientes con EP de alto riesgo vital. En ausencia de deterioro
hemodinmico en el momento de la presentacin, los beneficios clnicos de la
trombolisis han estado en controversia durante muchos aos. En una comparacin
aleatorizada de heparina frente a alteplasa en 256 pacientes normotensos con EP
aguda y evidencia de disfuncin del VD o hipertensin pulmonar determinada por
examen clnico, ecocardiografa o cateterizacin del corazn derecho el
tratamiento tromboltico (principalmente trombolisis secundaria) redujo la
incidencia de la evolucin a tratamiento de urgencia (del 24,6 al 10,2%; p = 0,004),
sin afectar a la mortalidad. Ms recientemente, se public el PEITHO, estudio
multicntrico de comparacin, a doble ciego y aleatorizado de la trombolisis con un
solo bolo intravenoso de tenecteplasa adaptado al peso ms heparina frente a
placebo ms heparina. Los pacientes con EP aguda podan ser elegidos para el
estudio si tenan disfuncin del VD, confirmada por ecocardiografa o angio-TC y
lesin miocrdica confirmada mediante una prueba de troponina I o T positiva.
Particip un total de 1.006 pacientes. El resultado de eficacia primario, la
combinacin
de
muerte
por
cualquier
causa
o
descompensacin
hemodinmica/colapso en 7 das tras la aleatorizacin, se redujo significativamente
con tenecteplasa (el 2,6 frente al 5,6% del grupo a placebo; p = 0,015; OR = 0,44;
IC95%, 0,23-0,88). El beneficio de la trombolisis tuvo su principal origen en una
significativa reduccin de la tasa de colapso hemodinmico (el 1,6 frente al 5,0%; p
= 0,002); la mortalidad por cualquier causa a 7 das fue baja: el 1,2% en el grupo de
tenecteplasa y el 1,8% en de placebo (p = 0,43). En otro estudio aleatorizado que
compar la HBPM sola frente a HBPM ms un bolo intravenoso de tenecteplasa en la
EP de riesgo intermedio, los pacientes tratados con tenecteplasa tuvieron menos
resultados adversos, mejor capacidad funcional y mayor calidad de vida a los 3
meses. El tratamiento tromboltico conlleva un importante riesgo de sangrado,
incluida la hemorragia intracraneal. El anlisis del conjunto de datos obtenidos de
estudios que utilizaron diversos agentes y regmenes trombolticos describi tasas
de sangrado intracraneal de entre el 1,9 y el 2,2%. El aumento de la edad y la
presencia de comorbilidades se han asociado a mayor riesgo de complicaciones
hemorrgicas. El ensayo PEITHO mostr una incidencia de accidente
cerebrovascular hemorrgico del 2% tras tratamiento tromboltico con tenecteplasa,
comparado con un 0,2% en el grupo de placebo, en pacientes con EP de riesgo
intermedio-alto. Los episodios de sangrado importante no intracraneal tambin
aumentaron en el grupo de tenecteplasa, en comparacin con el placebo (el 6,3
frente al 1,5%; p < 0,001). Estos resultados subrayan la necesidad de mejorar la
seguridad del tratamiento tromboltico de pacientes que se encuentran en mayor
riesgo de sangrado intracraneal u otro sangrado de riesgo vital. Una estrategia que
utiliz rtPA en dosis reducida pareca ser segura en el marco de la EP moderada
en un estudio que incluy a 121 pacientes; otro estudio con 118 pacientes con
inestabilidad hemodinmica u obstruccin pulmonar masiva dio resultados
similares. Una aproximacin alternativa puede consistir en trombolisis local asistida
por ultrasonidos y administrada mediante catter usando pequeas dosis de un
agente tromboltico (vase la seccin 5.5). Para los pacientes con trombos mviles
en el corazn derecho, los beneficios teraputicos de la trombolisis siguen siendo

controvertidos. Se han descrito buenos resultados en algunas series, pero en otros

informes la mortalidad a corto plazo superaba el 20% a pesar de la trombolisis.
5.4. Embolectoma quirrgica La primera embolectoma pulmonar quirrgica con
xito se realiz en 1924, varias dcadas antes de la introduccin del tratamiento
mdico para la EP. Equipos multidisciplinarios que cuentan con la implicacin
temprana y activa de cirujanos cardiacos han reintroducido recientemente el
concepto de embolectoma quirrgica para la EP de alto riesgo, y tambin para
pacientes seleccionados con EP de riesgo intermedio-alto, particularmente si la
trombolisis est contraindicada o ha fracasado. La embolectoma quirrgica
tambin se ha realizado con xito en pacientes con trombos en el corazn derecho
a caballo del septo interauricular a travs de un foramen oval permeable. La
embolectoma pulmonar es una operacin de relativa simplicidad tcnica. El sitio de
cuidado quirrgico no parece tener un efecto significativo en los resultados
operatorios, por lo que no es necesario transferir a los pacientes a un centro
cardiotorcico especializado si es posible realizar la embolectoma in situ usando
circulacin extracorprea. Los sistemas porttiles de asistencia extracorprea con
canulacin femoral percutnea pueden ser de ayuda en situaciones crticas
asegurando la circulacin y la oxigenacin hasta el diagnstico definitivo. Despus
de la rpida transferencia al quirfano, la induccin de anestesia y la realizacin de
una esternotoma media, se debe instaurar un bypass cardiopulmonar
normotrmico. Se debe evitar el pinzamiento transversal de la aorta y la parada
cardiaca cardiopljica. Con incisiones bilaterales en las arterias pulmonares, se
puede eliminar los cogulos de ambas arterias pulmonares descendiendo hasta el
nivel segmentario con visin directa. Pueden ser necesarios largos periodos de
bypass cardiopulmonar posoperatorios y retirada gradual para la recuperacin de la
funcin del VD. Con una rpida aproximacin multidisciplinaria e indicaciones
individualizadas para la embolectoma antes del colapso hemodin- mico, se han
comunicado tasas de mortalidad perioperatoria del 6% o inferiores. La trombolisis
preoperatoria aumenta el riesgo de sangrado, pero no es contraindicacin absoluta
de embolectoma quirrgica. A largo plazo, la tasa de supervivencia posoperatoria,
la clase funcional de la Organizacin Mundial de la Salud y la calidad de vida son
favorables en las series publicadas. Los pacientes que se presentan con un episodio
de EP aguda superpuesto a una historia de disnea de larga duracin e hipertensin
pulmonar tienen probabilidad de sufrir HPTC. Estos pacientes deben ser transferidos
a un centro experto para endarterectoma pulmonar (vase la seccin 7)