http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v25n3/a10v25n3.

pdf medi el el peru chaleng

VISIN PANORMICA DE LA SITUACIN DE SALUD EN EL

PER

Roxana Isabel Cardozo Gonzales1

Vilma Casanova Rojas2
Tereza Cristina Scatena Villa3

El trabajo presenta un panorama general de la situacin de salud del Per en las

ltimas dcadas, realizando una breve evolucin histrica de la salud, destacando los
cambios que acontecieron como consecuencia de las transformaciones socioeconmicas y polticas que repercutieron sobre la salud de la poblacin. Se menciona
el proceso de transformacin de los servicios de salud pblico y privado; la influencia
de las concepciones y las polticas sanitarias de los organismos internacionales; el
sistema de salud; la situacin de salud, presentando dos problemas de gran impacto:
la epidemia del clera y la violencia poltica.
TRMINOS CLAVES: poltica de salud, salud pblica

A GENERAL VIEW OF THE HEALTH SITUATION IN PERU

This work presents a general view of the health situation in Peru in the last few
decades by presenting a short historic development of health and pointing out the
changes that have taken place as a consequence of the social, economic and political
transformations and affected the population's health. The process of change in public
and private health services, the influence of conceptions and sanitary policies of
international organizations, the health system and the health situation are mentioned.
Two problems of great impact are presented: the cholera epidemics and political
violence.
KEY WORDS: health policy, public health

INTRODUCCIN

En el siglo XX, principalmente en las ltimas dcadas, ocurrieron importantes

transformaciones en el mundo, no solo en la vida econmica, poltica y social, sino

tambin en las condiciones de vida y de salud de la poblacin tanto en los pases

desarrollados como en los pases en vias de desarrollo.
En relacin con el mercado de trabajo, las transformaciones ocurrieron principalmente
como resultado de la globalizacin de la economia mundial, de la crisis social y
econmica, trayendo como consecuencia la reduccin y reformulacin de las funciones
y categorias profesionales, de las polticas sociales, econmicas y snitarias, creandose
de esta manera nuevas filosofias de administracin, control y gestin de la
reproduccin de bienes y servicios. En consecuencia, se produjo un cambio en los
estilos de vida y niveles de ingreso de la poblacin. Estos cambios imponen una
necesidad constante de innovacin y adaptacin a una nueva realidad en las
organizaciones.
Es importante considerar que este proceso de innovacin y adaptacin se desarrolla de
una manera particular y diferente en cada pas segn su realidad, su historia y su
cultura.
Con base en estas consideraciones, el presente trabajo tiene como objetivo conocer de
forma breve y especfica, los eventos y el proceso de transformacin que determinaron
la salud de la poblacin peruana, en diferentes perodos.

METODOLOGA
Se trata de un estudio descriptivo de tipo anlisis documental. Segn TRIVIOS (1990)
este tipo de estudio ofrece al investigador la possibilidad de reunir una gran cantidad
de informacin de libros-textos, planes de estudio entre otros, sobre algn tema de
inters. En tal sentido, consideramos que las caractersticas de este tipo de
investigacin se adaptan al objetivo del presente trabajo, que busca principalmente un
conocimiento bsico de la salud en el Per, a travs de un breve relato histrico sobre
el proceso de evolucin de los servicios de salud pblico y privado; la influencia de las
concepciones y las polticas sanitarias de los organismos internacionales; el sistema de
salud y finalmente la situacin de salud de la poblacin.
Los datos fueron obtenidos en su gran mayora a travs de la revisin de textos y
artculos publicados en los ltimos 6 aos, con la finalidad de ofrecer informaciones
actualizadas, los mismos proceden del acervo de la Biblioteca Central del Campus USPRP, internet y documentos publicados por el Ministerio de Salud del Per.

CARACTERSTICAS GENERALES
El Per est situado en la Regin Centro-Occidental de Amrica del Sur, en la costa del
litoral pacfico, colindando con Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador y Chile. Su superficie
es de 1,285'215,60 km2, siendo que el 40% corresponde a la Cordillera de los Andes,
razn por lo cual es considerado "Pas Andino". Esta primera regin, presenta un perfil
geogrfico abrupto, con alturas que sobrepasan los 6,000 metros sobre el nivel del
mar. La angosta franja costera de 2,250 kms. es considerada como la segunda regin,
formada por un desierto interrumpido de valles con ros torrentosos, de caudal
estacional; finalmente una tercera regin natural, que abarca ms de la mitad del

territorio, constituda por la Selva Amaznica, cubierta por una frondosa vegetacin
atravesada por grandes ros que dan inicio a la gran Cuenca del Amazonas. La
poblacin total es de 24'371,043 habitantes, presentando grandes grupos culturales
como el Quechua, el Aymara y "occidental", a los que se aade un gran nmero de
minoras tnicas, tanto de origen autctono como forneo. Los idiomas oficiales son el
espaol y el quechua hablados por la mayora de la poblacin; a esto se agrega la
existencia del aymara en el antiplano y muchos dialectos nativos, los cuales se
agrupan en 13 familias etnolingusticas en la selva. El Per es en consecuencia, un pas
multilingue y pluricultural.

EVOLUCIN HISTRICA DE LA SALUD

En 1935, se crearon los Ministerios de Educacin, de Salud Pblica y Previsin Social;
este ltimo comprenda las Direcciones de Salubridad, Trabajo, Previsin Social y
Asuntos Indgenas, teniendo como base la Direccin General de Salubridad creada en
1903, as mismo surgi el Seguro Social Obrero o Caja Nacional del Seguro Social en
1936 (LIP, 1994).
En 1940, el Per tena 8 millones de habitantes, era un pas bsicamente rural, su
perfil ocupacional era principalmente agrcola-minero y su problemtica sanitaria se
resuma en un perfil epidemiolgico propio de un pas atrasado. (Per. Ministerio de
Salud apud VARGAS, 1996).
En 1948 se estableci el Seguro Social del Empleado, con la apertura del Hospital del
Empleado que tuvo la oposicin del gremio mdico nacional, que consideraba esto,
como un peligro para la demanda de la atencin mdica privada (LIP, 1994). En ese
entonces exista una sola escuela de medicina, que albergaba la salud asistencialista y
el proselitismo poltico tradicional, siendo prioritaria la recuperacin del paciente con
poco nfasis en la prevencin (VARGAS, 1996).
A partir de 1960 con el incremento de la industrializacin, la poblacin emigr a las
ciudades en busca de nuevas oportunidades de trabajo. El proletariado que trabajaba
en el campo, pas a residir en la periferia de las grandes ciudades, convirtindose en
mano de obra barata y ocasional. Esta rpida urbanizacin en la dcada de los 60 y 70,
alent el crecimiento de las enfermedades crnico-degenerativas sin disminucin
importante de patologas infecto-contagiosas (ESTRADA & GODOY, 1996).
Por otro lado, debido al rpido crecimiento poblacional y a la influencia de los pases
desarrollados, los gobiernos de los pases de Amrica Latina comenzaron a impulsar
programas de planificacin familiar, desarrollando paralelamente una variada
infraestructura de educacin y servicios, facilitando el acceso de la poblacin al
conocimiento y uso de los mtodos anticonceptivos, tanto por el sector pblico, privado
como por el sector laico de la Iglesia Catlica (Bronfman & Castro apud ESTRADA &
GODOY, 1996). Estas actividades, fueron interrumpidas en la primera fase del Gobierno
Militar (1968 - 1975), incluyendo los servicios de informacin (Farje & Gutierrez apud
ESTRADA & GODOY, 1996).
Segn LIP (1994) la dcada del 60 fu el "boom" de la educacin, de la expansin de
la infraestructura sanitaria a travs del Plan Hospitalario Nacional, del crecimiento
vertiginoso del Seguro Social y del incremento de los gastos en vivienda.

En este perodo, se desarroll la modernizacin de la estructura sanitaria y la extensin

de cobertura. En 1969 se promulg el Cdigo Sanitario constituyendo el marco jurdico
de las acciones y de las relaciones en el campo de la salud, formalizando una ideologa
sanitaria concordante con los principios de la salud pblica. Casi simultneamente se
promulg la Ley Orgnica del Sector Salud (LIP, 1994).
Desde este perodo el quehacer sanitario en el Per sigue muy de cerca las polticas
sanitarias propulsadas por organismos internacionales, especialmente la OPS
(Organizacin Panamericana de la Salud), UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para
la Infancia) y FNUAP (Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas) (LIP, 1994).
En la dcada del 70, se originaron algunos cambios en la salud, se unieron las
Sociedades de Beneficencia con el Ministerio de Salud y el Seguro Obrero con el
Seguro del Empleado, se estableci la maternidad gratuita y se instal el Servicio Civil
de Graduados en medicina, enfermera y odontologa (SECIGRA-SALUD) (YONG,
1996), considerado como requisito obligatorio para la obtencin del ttulo profesional.
Los servicios sociales pasaron de derecho privado a derecho pblico con la aparicin de
los sistemas de atencin masiva de salud, se iniciaron varios programas para los
profesionales y no profesionales como resultado de una constante preocupacin del
Ministerio de Salud (LIP, 1994).
En 1974, el Per reconoci la existencia de un problema poblacional, debido al
acelerado crecimiento demogrfico iniciado a partir de la industrializacin,
comprometindose por ello a definir su poltica de salud poblacional, elaborndose los
"Lineamentos de Polticas de Poblacin en la segunda fase del gobierno militar (19761980), aprobado en agosto de 1976 (Farje & Gutierrez apud ESTRADA & GODOY,
1996).
La expansin de los servicios sociales del Estado termin con el inicio de la crisis fiscal
desencadenado por la deuda externa y la crisis econmica general de 1975. Desde ese
momento, el Estado abandon las responsabilidades sociales, situacin que repercuti
principalmente en los servicios de salud y educacin. Es importante mencionar que a
pesar de la expansin de los servicios pblicos, durante 1963-1975, siempre existi un
alto porcentaje de la poblacin sin acceso a los servicios de salud y de seguridad social
(LIP, 1994).

EL PER EN LOS AOS OCHENTA

La dcada del 80 fu denominada como "la dcada perdida", el Per pas por dos
gobiernos democrticos: el primero un tanto dbil, con devaluacin monetaria diaria y
desorganizacin en la salud y el segundo catico, caracterizado por un incremento
notable del terrorismo, con constantes procesos de devaluacin monetaria y cambio
del smbolo monetario e hiperinflacin. El sector salud enfrentaba varios problemas
relacionados a los establecimientos de salud (hospitales, centros y puestos de salud)
colapsados y en quiebra, por los escasos recursos econmicos y el la falta de
credibilidad en el sector (YONG, 1996).
La inseguridad poltica y la crisis econmica aceleraron la emigracin de una gran parte
de la poblacin hacia otros paises, destacndose la emigracin de profesionales, siendo
sta una prdida importante para los recursos humanos del pas. Por otro lado, es

importante mencionar la exclusin del Per de los crculos financieros internacionales,

como resultado de las decisiones tomadas por el presidente Alan Garca Prez en 1989,
en relacin con el pago de la deuda externa (LIP, 1994).

EL PER EN LOS AOS NOVENTA

El Estado peruano llega a los aos noventa atravesando intensas crisis relacionados
con a su capacidad de gestin pblica, su rol como garante del orden y la seguridad de
los cuidadanos cada vez ms amenazados por la violencia poltica, su autoridad en
importantes mbitos geogrficos, su legitimidad y su representatividad ante la
sociedad (LIP, 1994).
El gobierno asume la responsabilidad de solucionar la hiperinflacin como principal
problema econmico, as como tambin la reinsercin del Per en los crculos
financieros, el inicio de un proceso de formacin de una economa de mercado libre,
competitiva e integrada al resto del mundo. As mismo otro objetivo propuesto fue el
denominado Programa de Emergencia Social (PES), creado para reducir el costo social
(LIP, 1994). Desde ese entonces se aplica una poltica neoliberal, observndose una
tendencia creciente a la globalizacin de la informacin y de las economas, una
tendencia a la desaparicin de los regmenes socialistas, provocando una re-definicin
de muchas teoras y conceptos en Salud Pblica y en Poltica de Salud (VARGAS,
1996). Cabe mencionar la epidemia del clera de 1991, que gener uno de los grandes
prstamos del Banco Mundial para la lucha contra esta enfermedad expandida por todo
el pas, dejando en crisis total a los ms excluidos de la sociedad: los pobres (Per.
M.S. apud VARGAS, 1996).
En este contexto, las polticas de salud fueron formuladas con base en la reforma del
Sistema de Salud, a travs de la regionalizacin y descentralizacin como estratgias
para lograr cambios, reorientando el modelo de atencin para lograr una mayor
cobertura de la poblacin (ESTRADA & GODOY, 1996). Los principios que guan el
proceso de reforma son los siguientes: equidad, universalidad, solidaridad, calidad,
eficacia y eficiencia, buscando construir:
1. Un nuevo marco jurdico para el desarrollo de las acciones de salud.
2. Nuevas y mayores capacidades de gobierno.
3. Nuevo sistema de cuidado de la salud individual.
4. Nuevo sistema de atencin de la salud colectiva.
5. Nuevo sistema de financiamento del cuidado de la salud.
6. Nuevo sistema de gerencia de servicios de salud (AGUINAGA, 1996).

SISTEMA DE SALUD

La crisis fiscal de la dcada de los aos 80, afect seriamente los recursos del sector
salud, en consecuencia los gastos per cpita del Ministerio de Salud y del Instituto
Peruano de Seguridad Social entre 1985-1990, descendieron en un 50% (PER. M.S.,
1995). Con respecto a la cobertura de atencin, un 25 % de la poblacin posea algn
tipo de seguro de salud, al IPSS, actualmente Seguro Social de Salud (ESSALUD) le
corresponda el 20,5% y el resto de la poblacin, es decir, el 75% no posea ningn
tipo de cobertura previsional (AGUINAGA, 1996).
A partir de 1994 el Estado destin U$ 88 millones para el Programa de Focalizacin,
actualmente denominado como "Programa de Salud Bsica Para Todos".
Posteriormente se inici el despliegue de proyectos de cooperacin externa, por un
monto total de U$ 202 millones: el Programa de Fortalecimento de Servicios de Salud
BID-MINSA (Banco Interamericano de Desarrollo-Ministerio de Salud) por un monto de
U$ 98 millones; Proyecto Salud y Nutricin Bsica del Banco Mundial U$ 44 millones y
el proyecto 2000 U$ 60 millones. Esto equivale a un gasto per cpita de 42.06 dlares
por ao, sin considerar los gastos de las instituciones militares y policiales (VARGAS,
1996).
En el sub-sector privado se continuan desarrollando nuevas instituciones y
modalidades, haciendo parte de este panorama la expansin de la prctica privada, de
pequeas y medianas empresas, la modernizacin de las clnicas particulares y el
lanzamiento de diversas modalidades de seguros de salud. Cabe destacar que existen
diferencias con el sub-sector privado de la dcada anterior, actualmente se ofrecen
programas de atencin a la salud por parte de entidades que tienen servicios propios
(clnicas y centros mdicos) y por entidades que no necesariamente tienen tales
servicios, llmandose compaias de seguros, autoseguros, fondos, programas de
proveedores o sistemas de descuento (VARGAS, 1996).
En relacin con los recursos humanos del sector salud, en general el problema no es
cantidad, sino distribucin, capacitacin y motivacin (PER. M.S., 1995). Hasta 1996
el Per tena 10,3 mdicos, 6,7 enfermeras y 1,1 odontlogos por cada 10,000
habitantes (PER. Ministerio de Salud - Oficina General de Epidemiologa, 1998).
En relacin con la infraestructura de los establecimientos de salud, segn el Censo de
Infraestructura Sanitaria de 1992 existan 4,630 establecimientos, de los cuales 455
correspondan a hospitales, 1,083 a centros de salud y 3,079 a puestos sanitarios. Del
total de establecimentos de salud, el sub-sector pblico contaba con 4,332
establecimientos, el MINSA tena 3,934 y el IPSS 206 establecimientos, el sector no
pblico contaba con 298 establecimientos (PER. M.S, 1995).

SITUACIN DE SALUD
La situacin de salud de la poblacin depende de los acontecimientos en el mundo del
trabajo, en los procesos de consumo o reproduccin social, en el medio ambiente y en
la atencin de salud. Estos cuatro mbitos se deterioraron en las ltimas dcadas,
determinando un cambio en los estilos de vida y en los niveles de ingreso. En el
proceso de consumo o reproduccin social, se presentaron cambios de los estilos de
vida aldeanos y rurales a los estilos urbano-marginales y de estratos medios
empobrecidos; de la vida sosegada y plena del hombre en contacto con la naturaleza,
al mundo estresante de la ciudad-barriada, desbordada por los flujos migratorios. En el

proceso del ambiente se pas de la insalubridad y carencias rurales a la relativa

insalubridad y carencias urbanas. En el proceso de la atencin de salud los cambios
acontecieron de los exiguos servicios hospitalarios de antao a los sistemas de
servicios masivos. En consecuencia, el Per actualmente presenta un perfil
epidemiolgico muy heterogneo.
La poblacin rural y pobre, presenta como principales causas de muerte las
enfermedades transmisibles y en las zonas urbanas las enfermedades crnico
degenerativas, aumentando estas en relacin con las anteriores (Per. M.S. apud
VARGAS, 1996).
En relacin con la tasa de fecundidad, sta disminuye muy lentamente, teniendo como
expectativa para el perodo 19952000 un promedio de 3.0%. La tasa bruta de
natalidad para este quinquenio es de 24,9%, as mismo la esperanza de vida al nacer
es de 68,3 aos: en los hombres 65,9 aos y en las mujeres 70,9 aos (PER. M.S.
OGE, 1998).
Otro aspecto de particular influencia sobre la situacin de la salud, es la evolucin
demogrfica; la poblacin urbana y periurbana del Per se h duplicado en los ltimos
30 aos, en cierta forma, como consecuencia del terrorismo, causante del
desplazamiento de grandes sectores de la poblacin rural hacia las ciudades, creando
enormes conglomerados periurbanos con mltiples carencias (AGUINAGA, 1996).
La violencia poltica aument en la ltima dcada, produciendo nmerosas muertes, se
estima que desde 1980 el nmero de vctimas por esta causa, pas de 11 a 2,598
personas por ao, y alcanz un total de 13,909 al final de la dcada (LIP, 1994).
La tasa de homicidio en 1995 se estim en 573, la de suicidio en 226 y las defunciones
registradas por accidentes de vehculo de motor en 1,551 (PER. M.S. OGE, 1998).
Con respecto a la epidemia del Clera detectada a finales de enero de 1991, fu
considerada un problema nacional y un peligro internacional, representando el inicio de
una pandemia para Latino Amrica, continente con poca experiencia en sta
enfermedad (VARGAS, 1996). En 1996, el nmero de casos de clera fu de 4,500,
con una tasa de mortalidad de 18,8% (PER. M.S. OGE. 1998).
La agudizacin de la pobreza (escasa renta y falta de acceso a servicios bsicos); el
deterioro de la presencia pblica social (carencia y/o inadecuada infraestructura de
saneamiento y prdida de los subsdios sociales); el caos cultural y el desorden social
(desenraizamiento social, la falta de credibilidad y de acatamiento a las instituiciones
pblicas) aumentaron el impacto econmico en cuanto al mbito y duracin de la
epidemia (VARGAS, 1996).
Por otro lado, se ha verificado en el Per el resurgimiento de las enfermedades
metaxnicas entre las que se destacan la malaria y el dengue (PER. M.S., 1995),
presentndose en 1996 un total de 211,432 casos: malaria por vivax con 161,418
casos, con una tasa de mortalidad de 674,1%; malaria por falciparum con 50,014
casos, con una tasa de mortalidad de 208,9%. En relacin al dengue clsico se
reportaron un total de 2,837 casos, con una mortalidad de 11,8% (PER. M.S. OGE,
1998).

En relacin con las enfermedades crnico degenerativas, se presentan principalmente

las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias malignas. Las defunciones por
enfermedades cardiovasculares aumentan con la edad, sobre todo a partir de los 45
aos. Dentro de la poblacin enferma por cncer, se presentaron variaciones:
disminuy el cncer de cuello uterino entre 1968-1970 y 1991 en 32% y el cncer de
seno aument en 43%, mientras que en los hombres el cncer de estmago baj en
37% y el de prstata subi en 48% (PER. M.S.,1995).
Con relacin a la mortalidad materna, desde 1991 se estim en 261 muertes por cada
100,000 nacidos vivos, por complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio.
Cerca del 15% de las muertes maternas, corresponden a gestantes adolescentes
(PER. M.S., 1995).
Los menores de 1 ao mueren por afecciones de origen perinatal, infecciones
respiratorias agudas, enfermedad diarreica, diferencias nutricionales y anomalas
congnitas. En el grupo de 1-4 aos de edad la infeccin respiratoria aguda y la
enfermedad diarreica son las dos principales causas de enfermedad y muerte. En 1996
la morbilidad por diarrea en menores de 5 aos alcanz un total de 431,496 casos, con
una tasa de mortalidad de 148,7%. En lo que se refiere a la morbilidad por neumonas
se presentaron 216,965 casos, con una tasa de mortalidad de 74,8% (PER. M.S.
OGE., 1998).
La alta cobertura de inmunizaciones alcanzadas recientemente disminuy de manera
significativa la incidencia de enfermedades inmuno-prevenibles como sarampin,
difteria, ttanos y ts convulsiva. En 1996, se obtuvo en menores de 1 ao, un
100,6% de cobertura en antipolio, 100,5% en DPT (vacuna contra la difteria, pertusis y
tetano) 86,6% en antisarampin y 96,9% en BCG (vacuna contra la tuberculosis)
(PER. M.S. OGE.,1998).
La desnutricin calrico-protica, constituye tambin una causa importante de muerte
y discapacidad en el grupo de 1-4 aos de edad, proyectndose al grupo de 6 a 9
aos, en donde la desnutricin crnica alcanz un 48% de la poblacin. As mismo, se
estima que la anemia por deficiencia de hierro afect al 20 % de la poblacin infantil.

CONCLUSIONES
La situacin de salud presentada en forma breve, permite apreciar los eventos y
cambios que determinaron la salud de la poblacin peruana, en diferentes perodos,
como consecuencia de las transformaciones socio-econmicas y polticas.
Se observan problemas financieros, modificaciones demogrficas, variaciones
epidemiolgicas, falta de acceso a los servicios de salud y violencia poltica, los cuales
son considerados como los problemas ms importantes que influyeron directamente en
la salud de la poblacin. Los problemas financieros agudizados, como resultado de los
cortes presupuestales y la exclusin del Per de los crculos financieros internacionales.
Los problemas financieros se agudizaron como resultado de los cortes presupuestales y
la exclusin del Per de los crculos financieros internacionales. Los problemas
demogrficos aumentaron ya que, en los ultimos 30 aos la poblacin se duplic,
ocasionando una rpida urbanizacin y el crecimiento de las enfermedades crnicodegenerativas sin disminucin significativa de las enfermedades infecto-contagiosas.

As mismo, la conformacin de conglomerados urbano-marginales con mltiples

carencias caus el desplazamiento de grandes sectores de la poblacin rural. En
relacin con los cambios epidemiolgicos se presenta un perfil muy heterogneo con
predominio de las enfermedades transmisibles, principalmente en las zonas ms
carentes. Finalmente, el aumento de la violencia poltica y la epidemia del clera
causaron gran impacto tanto en el aspecto econmico como en la salud de la poblacin
y afectaron directamente a las personas ms pobres.
No obstante, a partir de 1990, se realizaron esfuerzos destinados a la recuperacin de
los servicios de salud, se plantea la Reforma del Sector Salud, teniendo como objetivo
mejorar la disponibilidad y calidad de los servicios, reorientando los modelos de
atencin a la poblacin. Sin embargo, apesar de los cambios en el actual gobierno, el
problema financiero contnua afectando las polticas de salud y en consecuencia,
deteriorando la salud de la poblacin.
Finalmente podemos decir que el Per es un pas convaleciente, en perodo de
reactivacin y recomposicin, que super una grave crisis, enfrentando en la actualidad
procesos de reformas como respuesta a los problemas sociales, polticos y econmicos.
Consideramos que, a pesar de los avances realizados en los ltimos aos, las
necesidades de salud de la poblacin continuan siendo superiores a la capacidad de
respuesta social existente.
EL PER, ES UNA GRAN NACIN, CON UNA TRADICIN DE ENTREGA Y DE
SERVICIO, AMANTE DEL TRABAJO Y CON GRAN ESPERANZA EN EL FUTURO.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
01. AGUINAGA, A.R. Situacin de la salud en Per y sus tendencias: la reforma
sectorial. Lima: Ministrio de Salud. Lima, 1996, p. 23-29.
[ Links ]
02. ESTRADA, M.V.; GODOY, R.M. Genero y polticas de salud de la mujer en America
Latina: caso Per (Parte 2). Rev. Esc.Enfermagem USP, So Paulo, v. 30, n. 1, p.
204-208, ago. 1996.
[ Links ]
03. LIP, C. Los Cambios en la profesin mdica y sus implicancias. El caso del
Per. Educ. Med. Salud, v. .28, n. 1, p. 96-101, jan/maio. 1994.
[ Links ]
04. PER. Ministerio de Salud Oficina General de Epidemiologa. Situacin de Salud
del Per. [online] Lima, 12 de Mayo 1998. Disponible en la
internet: http://www.oge.sld.pe/. Capturado el 07/set./1999.
[ Links ]
05. PERU. Ministerio de Salud. El desafio del cambio de milenio: un sector salud
com equidad, eficiencia y calidad. Lineamentos de Poltica de Salud 1995-2000. Lima:
Ministerio de Salud, 1995. 49p.
[ Links ]
06. TRIVIOS, A.N.S. Introduo pesquisa em cincias sociais: a pesquisa
qualitativa em educao. So Paulo: Atlas, 1990.
[ Links ]

07. VARGAS, N.M. O trabalho educativo em sade nas comunidades rurais: as

experincias da enfermagem no Brasil e no Per. Rio de Janeiro, 1996. p.104, 107,
108. Dissertao (Mestrado) - Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal
do Rio de Janeiro.
[ Links ]
08. YONG, E.M. Seminario Internacional Reforma del Sector Salud. Lima, 1996.
Discurso del Ministro de Salud de Per.
[ Links ]

Recebido em: 20.9.1999

Aprovado em: 30.8.2000

Enfermera alumna de maestria en el rea de Salud Pblica de la Escuela de

Enfermera de Ribeiro Preto de la Universidad de So Paulo - Brasil. Email: roxana@glete.eerp.usp.br; 2 Directora Sectorial de Capacitacin Investigacin y
Desarrollo de Sistemas. Oficina General de Epidemiologa. Ministrio de Salud.
Per; 3 Professor Doctor de la Escuela de Enfermera de Ribeiro Preto de la
Universidad de So Paulo junto al Departamento de Enfermera Materno Infantil y
Salud Pblica. Endereo: Av. Bandeirantes, 3900 - Monte Alegre - 14040-902 Ribeiro Preto - So Paulo - Brasil
1

Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto / Universidade de So Paulo

Av. Bandeirantes, 3900
14040-902 Ribeiro Preto SP Brazil
Tel.: +55 (16) 3315-3451 / 3315-4407

Introduccin a la Medicina Familiar

An introduction to family medicine

Ramiro Orlando Abril-Collado1, Mara Sofa Cuba-Fuentes2

1. Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima - Per.

2. Mdica Familiar, Magster en Gerencia Social, Profesora de la Universidad Peruana

Cayetano Heredia, Presidenta de la Sociedad Peruana de Medicina Familiar y
comunitaria (SOPEMFYC), Lima - Per.

RESUMEN
La Medicina Familiar es la especialidad mdica efectora de la Atencin Primaria, brinda
atencin integral al individuo y la familia en el contexto de la comunidad. Su historia
tiene una base en la tradicin de mdico de cabecera y tiene una historia de ms de 40
aos de existencia en el mundo, en el Per se inici en 1989. La prctica de la
Medicina Familiar requiere un cambio del paradigma biomdico al biopsicosocial y
sostenerse en pilares como la integralidad, continuidad, coordinacin en el cuidado y
orientacin a la familia. Hoy esta especialidad, al igual que la Atencin Primaria de
salud, son ms necesarias que nunca.
Palabras clave: Medicina Familiar y Comunitaria, evolucin cultural, mdicos de
familia. (DeCS)

SUMMARY
Family Medicine is the medical specialty effector Primary Care; provides care to the
patient and her family in community context. His story has a basis in the tradition of
family doctor and has a history of over 40 years of existence in the world, in Peru
began in 1989. The practice of family medicine requires a paradigm shift in biomedical
to biopsychosocial and support pillars as comprehensiveness, continuity, coordination
of care and family counseling. Today this is specialty as primary health care are more
necessary than ever
Key words: Family Practice , cultural evolution , physicians, family. (MeSH)

TESTIMONIO DE UNA ELECCIN IDEAL, LA MEDICINA FAMILIAR

Pasaron pocos meses de haber terminado el SERUMS en un centro de salud y mi gusto
por la ciruga "superespecializada" estaba vivo an, quiz por la visin
hospitalocntrica recibida en el pregrado y acentuado ms por el "gran" hospital
nacional donde termin mi internado; pero en el fondo tena muchas dudas en cuanto
a la opcin elegida, pues no comparta la visin tubular, el enfoque vertical y el modelo
eminentemente biomdico que priman en la "especializacin y superespecializacin". Y
fue en uno de los cursos sobre Atencin Primaria en que me sent identificado y
dispuesto, aunque todava con dudas, a cambiar la opcin elegida y dar un giro de
360 en mi vida, luego de or a un colega quien narraba con mucha decepcin su
experiencia en su especialidad (oncologa) pues refera que se dio cuenta que ocupaba
el "ltimo vagn" en el carril de la Medicina y vea a sus pacientes en la ltima etapa
de enfermedad, donde ya casi nada haba por hacer y recalc la gran importancia de
ese primer contacto con el sistema de salud, que se da en la Atencin Primariabastin

de la Medicina Familiar- y de dedicarse a ella si se quera ver a las personas como tal y
hacer ms por ellas, que solo tratarlas o rehabilitarlas.
Han pasado casi 2 aos desde entonces, y ya casi llegando a la mitad de la Residencia
de Medicina Familiar, puedo decir con mucho orgullo que finalmente fue la especialidad
que esperaba siempre, pues aprend a ver a los pacientes como personas y no como
un conjunto de enfermedades- uno de sus principios propuestos por Mc Whinney en
1981 (Tabla 1)-, a plasmar en la prctica el enfoque biopsicosocial y no el biomdico
(Tabla 2) an prevalente lamentablemente, a tratar con personas en forma integral en
sus diferentes etapas de la vida y no slo dedicarme a una de ellas, a resolver gran
parte de la consulta en Atencin Primaria y consecuentemente disminuir en gran
porcentaje el nmero de referencias hacia otros niveles y seguir saturndolos, y
finalmente, a entender que an queda mucho por hacer.
Ojal muchos colegas recin egresados se identifiquen con esta prctica, pues es
importante saber que se reconoce a la Medicina Familiar- efectora de la Atencin
Primaria- como la BASE de todo sistema exitoso de salud . Y por eso, los invito a
cambiar ese enfoque biomdico y a optar por esta hermosa especialidad, tan necesaria
para nuestros pacientes, su familia y comunidad, nuestro primer nivel de atencin y
sistema sanitario nacional.
Ramiro Orlando Abril Collado (Mdico Residente de 2do. ao Medicina Familiar y
Comunitaria - UPCH).

QU ES LA MEDICINA FAMILIAR?
Segn la Academia Americana de Mdicos de Familia, "La Medicina Familiar es la
especialidad que brinda atencin mdica continua e integral para el individuo y la

familia. Es la especialidad que integra en profundidad las ciencias biolgicas, clnicas y

del comportamiento. El mbito de la Medicina Familiar abarca a todas las edades,
ambos sexos, cada uno de los sistemas y rganos y cada entidad de la enfermedad .
La Medicina Familiar (MF) es la efectora de la Atencin Primaria (AP) y al igual que la
mayora de las dems especialidades mdicas, posee un cuerpo de conocimientos
propio, as como instrumentos y habilidades que le permiten diferenciarse en el objeto
de su prctica. El mdico de familia es el profesional responsable de proveer atencin
integral y continua a cualquier individuo- desde la Atencin Primaria, puerta de entrada
al sistema sanitario- que busca atencin mdica a travs de sus servicios o
coordinando el uso apropiado de estos con otros niveles de atencin, teniendo en
cuenta tanto las necesidades de su poblacin, como los recursos disponibles en la
comunidad a la que sirve .
La MF hace hincapi en la responsabilidad permanente de la atencin de la salud a
travs del primer contacto y la evaluacin inicial a travs de la atencin continua de
problemas crnicos. Prevencin y deteccin precoz de la enfermedad son
caractersticas esenciales de esta disciplina. Coordinacin e integracin de todos los
servicios de salud necesarios con la menor cantidad de fragmentacin y las habilidades
para manejar la mayora de los problemas, permiten a los mdicos de la familia
proporcionar una atencin rentable de la salud .
EVOLUCIN DE LA MEDICINA FAMILIAR
La MF parece surgir de modo ms o menos intempestivo, en el mundo; sin embargo,
esta especialidad slo ha podido concretar su espacio luego de una prolongada
bsqueda. En la poca moderna, esta travesa se inici en Inglaterra, donde desde la
dcada de los 40 del siglo pasado, los ingleses reforzaron su sistema de General
Practitioners ("Mdicos Generales"), persiguiendo revalorizar la herencia de los
antiguos mdicos de cabecera y desarrollar un nuevo tipo de profesionales, capaces de
atender al paciente sin importar sexo, raza, padecimiento u otra caracterstica,
aportndole un enfoque cientfico y ampliando su capacidad de brindar un adecuado
mantenimiento de la salud y una atencin resolutiva de primer contacto en el contexto
de su familia y comunidad .
Esta experiencia se traslad a Estados Unidos, donde producto de una recomendacin
contundente de 1966, en el ao 1969 la American Medical Association (AMA) acept a
la MF como la 20ma. especialidad . Posteriormente, a fines de la dcada de los 60 e
inicios de los 70 (luego del xito en el Reino Unido y Estados Unidos) se inici en
Iberoamrica una primera ola de impulso a la MF. Esta accin promovida en
Latinoamrica, entre otros, por la Federacin Panamericana de Asociaciones de
Facultades (FEPAFEM), la Fundacin Kellogg y por actores institucionales europeos en
Espaa, consisti en la realizacin de mltiples simposios internacionales, seminarios,
proyectos demostrativos, etc. dirigidos a la sensibilizacin de actores clave que
pudieran impulsar la MF.
Sea por relacin causal o meramente circunstancial, durante las dcadas de 1960 y
1970, diversos pases como Cuba, Mxico, Panam, Venezuela, Bolivia y Espaa
iniciaron sus programas institucionales y formativos basados en MF .
No obstante el desarrollo fue heterogneo y en la actualidad Cuba y Espaa tienen
buena parte de sus sistemas de salud basados en mdicos de familia y orientados
hacia sus familias adscritas, con nfasis en la atencin comunitaria basada en la

gratuidad y jerarquizacin de niveles de atencin, enfoque epidemiolgico y

aproximacin equitativa a la poblacin; en Mxico, la MF abarca al primer nivel de la
atencin del sistema de la seguridad social. En los otros pases citados, la expansin
nacional ha sido bastante limitada. Una segunda ola de impulso a la MF en el
continente puede ser identificada a partir de los aos 90 y tiene como hitos a las
conferencias de Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la World Organization of
Family Doctors (WONCA) de noviembre de 1994 en Ontario, Canad .
Posteriormente, en Brasil, se inici el Programa de Sade da Familia en la segunda
mitad de la dcada de los 90. Tambin Chile y Argentina iniciaron, por dicha poca,
polticas agresivas para expandir la formacin de mdicos familiares y multiplicar los
modelos regionales de atencin basados en esta especialidad.
Igualmente, se desarrollaron diversas iniciativas en el rea de la Medicina Familiar e
Integral, en pases de la regin como Costa Rica, Colombia, Ecuador, Venezuela donde
tienen consolidados programas de posgrado en MF .
En el Per, la necesaria expansin de la MF lleva por lo menos una dcada de atraso en
relacin con otros pases del continente. No obstante, entre nosotros esta especialidad
tambin tiene su historia. El residentado mdico para formar especialistas en Atencin
Primaria (AP) se inici en el Per en 1989, con el nombre de "Medicina General
Integral" en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM), y con la
denominacin de "Medicina Familiar" y "Medicina Integral Familiar", en la Universidad
Peruana Cayetano Heredia (UPCH) y Universidad Federico Villarreal (UNFV) ,
respectivamente. En todas estas experiencias, poco despus de iniciada la
especializacin, adquiri la denominacin uniforme de Medicina General Integral.
En el interior del pas, la Universidad Nacional de Trujillo (UNT) estableci la
especialidad de Medicina Familiar en 1990. Desafortunadamente, el mercado laboral
que esperaba a los egresados de dichas especialidades no era favorable y, dado que no
se crearon plazas diferenciadas para mdicos familiares o integrales, las nicas
posiciones asistenciales para ellos eran como mdicos generales y sin mayores
incentivos para ser especialistas. Por ello, desde los aos 90 hasta la primera mitad de
esta dcada del nuevo milenio, la mayora de egresados fueron absorbidos para
actividades gerenciales en el Ministerio de Salud y EsSALUD (Seguro Social), no
ejerciendo actividades asistenciales segn el perfil profesional para el que fueron
formados.
La incertidumbre e inestabilidad entre los especialistas en Medicina General Integral y
Medicina Familiar, sumada a la falta de apoyo desde el nivel poltico en el Ministerio de
Salud y a nivel universitario, afect como un crculo vicioso el nmero de vacantes
disponibles para estos programas.
Por todo ello, en los aos siguientes, la especialidad redujo el nmero de vacantes
ofrecidas en todas las universidades y cierra varios programas previamente existentes
como el de la Universidad Nacional de Trujillo. Adicionalmente, la UNMSM a mediados
de la dcada de los 90 modific el plan curricular de su especialidad y origin el cambio
de nombre a "Medicina Integral y Gestin en Salud", dndole un nfasis administrativo
y de salud pblica, y una menor o inexistente formacin prestacional en Atencin
Primaria.

Para el ao 2001, con el viraje y extincin de la Medicina General Integral en la

UNMSM y con los programas que ya haban cerrado a esa fecha, el nico programa de
Medicina Familiar existente en el pas se encontraba en la UPCH, e iniciaba una nueva
etapa de mayor desarrollo tcnico por su vinculacin con el movimiento mundial de la
MF. No obstante, este programa tambin sufri sucesivos recortes de plazas asignadas
y el ao 2006, luego de tres aos sucesivos de no contar con vacantes para la
especialidad, se cerr temporalmente.
En el ao 2003 se abren plazas de "Medicina Familiar y Comunitaria" en la UNMSM,
Universidad Nacional San Agustn de Arequipa (UNSA) y la Universidad Nacional San
Antonio Abad de Cusco (UNSAAC); en el 2006 ocurre lo mismo en la UNFV y la
Universidad San Martn de Porres, en el 2007 se aaden la Universidad Ricardo Palma y
la Universidad Nacional de Piura; para el 2009 y siguientes aos han expresado su
inters por abrir nuevos programas la Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica,
la Universidad Csar Vallejo de Trujillo, entre otros claustros .
De este modo, de contar en el 2001 con un solo programa formativo, se ha pasado a
tener 12 programas vigentes a nivel nacional en el 2012, con 96 plazas ofertadas a
nivel nacional en el presente ao, 27 por EsSalud y 69 por el MINSA y con perspectivas
de incrementarse an ms en los prximos aos.
DIFERENCIA ENTRE EL ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR DE LOS OTROS
ESPECIALISTAS
La Medicina Familiar prepara especialistas con un perfil amplio de actividades para
responder a los desafos que debe encarar un profesional en el nivel primario de salud
y, en consecuencia, los habilita para responder a funciones tan diversas como:

Prestar atencin mdica a nios, adolescentes, adultos, adultos mayores y

gestantes, de manera integral e integrada, involucrando a su familia y
comunidad.

Resolver ms del 80% de la consulta en AP, incluyendo: el mantenimiento de

salud, patologas en su etapa inicial, control de patologas crnicas, adems de
problemas del comportamiento, en base a la Medicina Basada en Evidencias.

Brindar atencin y consejera a familias en riesgo o que ameriten esta

intervencin.

Manejo de urgencias en Atencin Primaria.

Ejecutar acciones administrativas de acuerdo a la organizacin de salud pblica.

Participar activamente brindando informacin necesaria a la poblacin y

educacin para la salud del individuo, la familia y la comunidad a travs de la
promocin de salud y prevencin de la enfermedad.

Aplicar el mtodo cientfico para el diagnstico y abordaje de los problemas de

salud del individuo, su familia y comunidad.

Desarrollar un modelo de Atencin Primaria orientada a la comunidad (APOC).

Aunque pudiera plantearse que existen grandes semejanzas entre este perfil y el
propio de cualquier profesional generalista bien formado por una Facultad de Medicina,
es preciso puntualizar que la diferencia no est slo en lo que dichos prestadores
realizan, sino fundamentalmente en CMO lo hacen. As, se sobreentiende que cuando
un especialista en MF realiza las acciones anteriormente planteadas, las ejecuta con un
estilo diferente al de los profesionales generalistas sin formacin de post-grado y a los
de otras especialidades .
Algunas de estas diferencias se basan en que sus prestaciones estn impregnadas de
caractersticas como las siguientes .
- Da respuesta a valores necesidades y expectativas del paciente (centrada en la
persona).
- Brinda provisin de atencin mdica personal en un contexto de intimidad.
- Se adapta a necesidades y conveniencias cambiantes del paciente.
- Realiza visitas domiciliarias.
- Formula planteamientos bio-psico-sociales apropiados al sufrimiento del paciente y a
las situaciones de su enfermedad, teniendo en cuenta el contexto familiar
(planteamiento familiar).
- Asesora y gua a los pacientes en la complejidad creciente del laberinto de la
asistencia mdica.
PILARES DE LA MEDICINA FAMILIAR
Aprender MF significa trascender el modelo biomdico y concretar el modelo
biopsicosocial, superando la nocin del cuidado de la salud centrado en la enfermedad
y llevndola a otra donde el cuidado de la salud est centrado en la persona o el
paciente. Este concepto es el principal pilar que sustenta la teora y la prctica de
quienes deseen formarse como especialistas en Medicina Familiar .
Los pilares bsicos sobre los que se construye la prctica de la MF se muestran en
la tabla 3.

MBITO LABORAL DE LOS ESPECIALISTAS EN MEDICINA FAMILIAR

El mdico de familia est capacitado para trabajar en opciones tan diversas como:

rea Prestacional:
- La principal labor del mdico de familia es asistencial a travs de la consulta externa
en Centros de Atencin Primaria (CAP): atencin de la persona y su familia con un
enfoque biopsicosocial y en la comunidad a travs de la APOC.
- Atencin en Urgencias de CAP.
- Servicios de Atencin Domiciliaria.
- Instituciones Privadas Prestadoras de Servicios de Salud (Clnicas, Policlnicos y
Atencin domiciliaria).
- Docencia en pre y posgrado e investigacin en CAP.
- Organismos No Gubernamentales.
rea de la Gerencia de la Atencin Integral:
- Manejo de micro gestin (gestin en CAP), con un menor nfasis en el manejo de
meso y macro gestin.
- Gestin en Organismos No Gubernamentales (ONG).
Como puede verse, los especialistas en MF, debido a la amplia formacin recibida
tienen mayor diversidad de opciones laborales y, a partir de esta insercin y de
acuerdo a sus propios deseos, pueden concentrarse en temas especficos, resaltando
que su principal labor es la asistencial en Centros de Atencin Primaria
IMPORTANCIA DE LA MEDICINA FAMILIAR Y ATENCIN PRIMARIA DE LA
SALUD (APS) PARA EL SISTEMA SANITARIO
La OMS en su informe mundial del 2008 titulado "La Atencin Primaria, ms necesaria
que nunca , nos dice que el logro de la estrategia de Atencin Primaria (AP) tiene dos
ejes fundamentales que son los recursos humanos y la transformacin del sistema. No
es posible un cambio del paradigma biomdico al biopsicosocial sin recursos
preparados para realizar todas las actividades inherentes a la estrategia , y justamente
la MF es la disciplina especialista y efectora de la AP.
Durante las ltimas dcadas se ha venido acumulando evidencia cada vez ms
consistente de que la fuerza de la Atencin Primaria de cada pas tiene notoria
influencia en su desempeo como sistema de salud .
Si bien la implementacin de la APS es una tarea que requiere de equipos
multidisciplinarios constituidos por diversos profesionales como enfermeras, asistentes
sociales, obstetrices, odontlogos, psiclogos, etc., es el mdico de familia quien debe
asumir el inmenso reto de cambiar su visin reactiva a los problemas intercurrentes de
sus pacientes, hacia una actitud proactiva para ofrecer a la poblacin asignada a su
cuidado, una atencin oportuna, eficiente, con un modelo biopsicosocial y con costos
posibles de ser asumidos por el pas .

La importancia de esta especialidad se da pues en la AP, con el enfoque biopsicosocial

que debe imperar siempre en todo profesional de salud y llevado a cabo mayormente
en centros de atencin primaria, con la epidemiologa y caractersticas propias de este
nivel de atencin, muy distinta a la del segundo y tercer nivel de atencin hospitalocntrica - eminentemente recuperativa y rehabilitadora. Logrando generar un
nivel resolutivo mucho mayor en AP, con nfasis en el mantenimiento de la salud,
abordaje sistematizado de las primeras fases de la enfermedad y evitar su avance
hacia etapas en las que los otros niveles de atencin tengan poco por hacer.
Por eso, hoy ms que nunca, se requiere la difusin del perfil y la importancia del
mdico familiar en todo sistema de salud.
CONCLUSIONES
1. La Medicina Familiar y Comunitaria es la especialidad mdica efectora de la Atencin
Primaria.
2. La mejora del sistema sanitario requiere un cambio del paradigma biomdico al
biopsicosocial, inherente al mdico de familia.
3. Idealmente un centro de Atencin Primaria debera estar organizado de tal manera
que cumpla con los pilares de la Medicina Familiar: Continuidad, Integralidad,
Coordinacin del cuidado, Comunidad, Orientacin a la familia y Prevencin.
4. La mejora de la salud de las personas ser posible si todos los actores involucrados
polticos, gestores y trabajadores sanitarios contribuyen a su implementacin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Starfield B. Atencin primaria. Equilibro entre necesidades de salud, servicios y
tecnologa. Barcelona: Masson; 2004.
2. Elas PE, Ferreira CW, Alves MC, Cohn A, Kishima V, Junior AE, et al. Ateno bsica
emsade: comparao entre PSF e UBS por estrato de excluso social no municpio de
So Paulo. CincSadeColetiva. 2006; 11(3): 633-41.
3. Cassady CE, Starfield B, Hurtado MP, Berk RA, Nanda JP, Friedenbergh LA.
Measuring consumer experiences with primary care. Pediatrics. 2000; 105(4 Pt 2):
998-1003.
4. Larizgoitia I, Starfield B. Reform of primary health care: the case of Spain. Health
Policy. 1997; 41(2): 121-37.
5. Mc Whinney Ian. R. Family Medicine- 3rd ed.Oxford University Press, 2009.
6. American Academy of Family Physicians; 1986 (2010 COD).
7. Rubistein A. Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria. 2da Ed. Buenos Aires:
Editorial Medica Panamericana; 2006

8. Robert E. Rakel Textbook of Family Medicine, 7th ed. Part I - Principles of Family
Medicine. 2007.
9. [Not author listed]. The future of family practice. Implications of the changing
environment of medicine. Council on Long Range Planning and Development in
cooperation with the American Academy of Family Physician. JAMA. 1988; 260(9):
1272-79.
10. Gmez Gascn T, Ceitlin J. Medicina de familia, la clave de un nuevo modelo.
Madrid: semFYC-CIMF; 1997.
11. Ceitlin J. La medicina familiar en Amrica Latina. Presentacin. Aten Primaria.
2006; 38(9): 511-14.
12. OMS/WONCA. Hacer que la prctica mdica y la educacin mdica sean ms
adecuadas a las necesidades de la gente: la contribucin del mdico de familia.
Ontario: OMS/WONCA; 1994.
13. Suarez Bustamante, Miguel ngel. La medicina familiar en el Per: evolucin y
desafos. Rev. per. med. exp. salud pblica, jul./set. 2008, vol.25, no.3, p.309-315.
ISSN 1726- 4634.
14. OMS. Informe sobre la salud Mundial 2008: La Atencin Primaria de salud ms
necesaria que nunca. Ginebra: OPS; 2008.
15. Cuba-Fuentes, Maria, Jurado, Gabriel y Estrella, Eva Evaluacin del cumplimiento
de los atributos de la Atencin Primaria y grado de satisfaccin de los usuarios de un
establecimiento de primer nivel de atencin. Rev. Med. Hered, Ene 2011, vol.22, no.1,
p.4-9. ISSN 1018-130X
16. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and
health. Milbank Q. 2005; 83(3): 457-502.
17. Cuba Fuentes, MS. y Surez B, M. RAMPA, 2006. 1(1):58- 65.
18. Ceitlin, Julio y Gomes Gascn, Tomas Ed. Medicina de Familia, la clave de un nuevo
modelo. Madrid, CIMFsemFYC. 1997.
19. Sloane, Philip et al. Essential of Family Medicine. Baltimore, Williams &Wilkins.
1988.

Actamd.peruanav.30n.1Limaene./mar.2013

CORRESPONDENCIA
Ramiro Orlando Abril Collado
abr_orlan@hotmail.com

 2014 Colegio Mdico del Per

Malecn Armendariz 791, Miraflores
Lima 18 - Per
Telfono : (511) 705-1400
Fax : (511) 705- 1412

Salud familiar en las Amricas

Medwave 2013 Ene/Feb;13(1):e5589 doi: 10.5867/medwave.2013.01.5589

Medicina familiar en el Per: camino a la consolidacin

como disciplina cientfica
Family medicine in Peru: consolidating the discipline

Artculo

Comentarios (0)

Artculos relacionados

Mtricas
1.

Tamao letra: (A+) (A-)

2.
3.
4.

Descargar PDF.
Recomendar este artculo.
Lectura fcil.

5.

Compartir este artculo en:

Share on facebookShare on emailShare on twitterShare on printMore Sharing Services0
Share on mailtoShare on mendeley

Citacin: Cuba MS, Romero ZO, Domnguez RO. Family medicine in Peru: consolidating the
discipline.Medwave 2013 Ene/Feb;13(1):e5589 doi: 10.5867/medwave.2013.01.5589
Fecha de envo: 11/10/2012

Fecha de aceptacin: 11/12/2012

Fecha de publicacin: 1/1/2013
Origen: solicitado
Tipo de revisin: con revisin externa por 1 revisor, a doble ciego

Citaciones asociadas
Impressum Ene/Feb;13(1)Medwave: cuerpo editorial de este nmero | Link |

Autores: Mara Sofa Cuba Fuentes(1), Zoila Olga de los Milagros Romero Albino(2), Rafael Omar
Domnguez Samams(3)
Filiacin:
(1)
Presidenta de la Sociedad Peruana de Medicina Familiar y Comunitaria (SOPEMFYC); Universidad
Peruana Cayetano Heredia; Policlnico Juan Jos Rodrguez Lazo-EsSalud
(2)
Direccin de Salud II, Lima Sur
(3)
Direccin de Salud V, Lima Ciudad
E-mail: maria.cuba@upch.pe
Correspondencia a: [+]
Resumen [+] Abstract [+]
Palabras clave: family medicine, Peru, discipline

Introduccin

En 1978, el doctor Ian McWhinney, public en The Journal of Family Practice, Medicina Familiar como
Ciencia1, artculo totalmente vigente en el nuevo milenio. En l encontramos la visin del acadmico
sobre el camino a seguir para lograr la madurez de la medicina familiar como ciencia basada en tres
pilares: la reflexin sobre como actuamos, el trabajo continuo en el desarrollo y evaluacin de
nuestras herramientas y la acumulacin de conocimiento a travs de la observacin clnica meticulosa.
La medicina familiar en el Per hoy enfrenta el reto de lograr consolidarse como disciplina cientfica.
Esta revisin describe el camino hacia ese objetivo, empezando con la historia, pasando por la
situacin actual y terminando con las perspectivas a futuro en este pas.

Metodologa

La presente revisin se ha basado en artculos publicados en revistas peruanas relacionados a la

evolucin de la medicina familiar en el pas, artculos publicados en Medline y Scielo sobre la situacin
de la especialidad en Latinoamrica que incluyeran datos sobre Per; libros de texto de medicina
familiar; as como artculos publicados en la pgina web de la Confederacin Iberoamericana de
Medicina Familiar (CIMF); se han recolectado datos de los socios de la Sociedad Peruana de Medicina
Familiar y Comunitaria (SOPEMFYC) para el anlisis de la situacin actual y de las pginas web
oficiales del Ministerio de Salud del Per (MINSA) y del Seguro Social del Per (EsSalud). Asimismo se
realiz una encuesta va correo electrnico, que se envi a 70 mdicos familiares, quienes tenan un
registro de correo electrnico en la base de la SOPEMFYC. Se recibi informacin de 28 de ellos, lo que
permiti obtener datos sobre la formacin acadmica recibida, situacin laboral y perspectivas futuras
para ellos mismos y para la especialidad en este pas. Adicionalmente se realizaron reuniones con
lderes locales para completar datos de las perspectivas a futuro de la especialidad en el Per.
Historia de la medicina familiar en el Per, entendiendo el pasado para crear oportunidades
en el futuro
Dicen que todos los viajes de descubrimiento deben empezar con un entendimiento profundo de uno
mismo y sus circunstancias, el reto de entender mejor a la medicina familiar como disciplina cientfica
puede seguir el mismo principio.
En 1976, se inici la formacin de especialistas en el Per, como un sistema educativo que ofreca a
los mdicos enseanza y adiestramiento especializado en postgrado mediante programas docente
asistenciales desarrollados por las facultades de medicina en coordinacin con los servicios de salud
del pas: deba orientarse con los objetivos de los planes nacionales y regionales de Salud 2,3.
En 1978, la declaracin de Alma-Ata4 y la apuesta de los pases por lograr mejores estndares de
salud para el siguiente milenio, propici cambios en los pases latinoamericanos que intentaban
orientar sus polticas de salud hacia esta perspectiva. Es as que en Per, en mayo de 1981, se realiz
el Seminario El Mdico General/Familiar, organizado por el Convenio Hiplito Unnue, en el que
participaron distintos profesores mdicos latinoamericanos. El comit de coordinacin se elev a la VII
Regin de Ministros de Salud del rea Andina, habindose extendido una importante resolucin:
aprobar el Programa de Formacin y utilizacin del Mdico Familiar en la Sub regin Andina y el apoyo
del convenio2.
Casi una dcada despus, en 1989, se inici en el Per el residentado mdico para formar
especialistas en atencin primaria, ofrecindose 60 plazas de residentado, con el nombre de Medicina

General Integral en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos

(UNMSM) y con la denominacin de Medicina Familiar y Medicina Integral Familiar, en la
Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) y Universidad Federico Villareal (UNFV),
respectivamente. En todas estas experiencias, poco despus de iniciada la especializacin adquiri la
denominacin uniforme de Medicina General Integral.
En 1990, en el interior del pas, la Universidad Nacional de Trujillo estableci la especialidad de
medicina familiar2,5.
Los nuevos egresados de la especialidad enfrentaban muchos desafos como no haber tenido una
formacin adecuada durante sus aos de entrenamiento, realizando rotaciones hospitalarias y en
centros de atencin primaria durante tres aos, sin exposicin a los fundamentos de la disciplina
acadmica y herramientas de la especialidad; ni contar con mdicos familiares tutores y carecer las
universidades de departamentos o unidades de medicina familiar.
Al egresar la mayor parte de plazas mdicas para el primer nivel de atencin siguieron siendo
ofertadas sin una diferenciacin para los mdicos especialistas en medicina familiar y sin incentivos
para que estos mdicos realizaran su prctica en este nivel.
La incertidumbre e inestabilidad entre los especialistas en medicina general integral y medicina
familiar, sumada a la falta de apoyo desde el nivel poltico en el Ministerio de Salud y a nivel
universitario, afect como un crculo vicioso el nmero de vacantes disponibles para estos programas 5.
Muchos de los egresados, hasta los primeros aos del nuevo milenio se posicionaron en plazas
administrativas u optaron por postular a una nueva especialidad.
A fines de los aos 90, la especialidad reduce el nmero de vacantes ofrecidas en todas las
universidades y cierra varios programas previamente existentes como el de la Universidad Nacional de
Trujillo. Adicionalmente, la UNMSM modifica el plan curricular de su especialidad y origina el cambio de
nombre a Medicina Integral y Gestin en Salud, dndole un nfasis administrativo y de salud pblica,
y una menor o inexistente formacin prestacional en atencin primaria 5.
En el ao 2000 se realiza un primer esfuerzo por formar una sociedad cientfica que agrupe a las
diferentes especialidades relacionadas a la formacin en medicina familiar y se funda la Sociedad
Peruana de Medicina General Integral y Gestin en Salud (SOPEMFIG), cuyo primer presidente fue el
Dr. Miguel Surez Bustamante, mdico familiar formado en Brasil.
En el 2002, el Comit Nacional de Residentado Mdico (CONAREME), aprob los estndares mnimos
de formacin para el Programa de Segunda Especializacin en Medicina Familiar y Comunitaria y en
febrero del 2003 el mismo comit establece 3 denominaciones equivalentes para la especialidad:
Medicina General e Integral, Medicina Familiar y Medicina Familiar y Comunitaria 2.
A partir del ao 2003 se han abierto nuevas plazas en diferentes lugares del pas. Desde el ao 2007
se ofrecen algunas vacantes de mdico familiar para el primer nivel de atencin en el sistema pblico
(MINSA y ESSALUD), por lo cual algunos centros de atencin primaria cuentan con mdicos familiares.
En el 2011 despus de un periodo de estancamiento y con la finalidad de seguir el camino hacia la
consolidacin de la medicina familiar en el Per, se decidi refundar la Sociedad Peruana de Medicina
Familiar, cambiando la denominacin por Sociedad Peruana de Medicina Familiar y Comunitaria
(SOPEMFYC) la cual cuenta ahora con alrededor de 100 asociados.
Cul es la situacin actual?

Formacin en pregrado y posgrado

Una declaracin del consejo de educacin Mdica del Reino Unido del 2003 recomendaba que la
educacin mdica tena que reflejar los patrones de los cuidados de salud en un sistema sanitario y
que deba incluir ambientes de prctica de medicina familiar en la comunidad en el entrenamiento de
los futuros mdicos6.
Este tipo de entrenamiento se da en forma parcial en los mdicos peruanos. Aunque la mayor parte de
facultades de medicina tienen cursos relacionados a salud comunitaria, en los que los estudiantes
salen de los ambientes hospitalarios, este entrenamiento no garantiza su adecuada exposicin a la
disciplina de la medicina familiar y al conocimiento y prctica clnica en un ambiente de atencin
primaria. No existiendo en el Per departamentos de medicina familiar en ninguna universidad, los
mdicos egresados de las diferentes facultades de medicina tienen una escasa o casi nula exposicin a
los principios y prctica de la medicina familiar.
Como se ha comentado al principio del artculo, la medicina familiar clnica como especialidad ha
recorrido un largo camino que se inici en el Per en el ao 1989, llegando a tener en este momento
13 universidades que ofrecen la especialidad de medicina familiar y comunitaria y habindose ofrecido
96 plazas de residentado para la especialidad en el ao 2012 (Figura 1). Sin embargo, solo dos
universidades cuentan con tutores de la especialidad para el entrenamiento de los mdicos residentes.
Cabe sealar, que desde el 2007 se ofrecen en promedio 70 a 90 plazas anuales para residentes
mdicos en medicina familiar; no ocupndose todas debido a que la mitad de estas plazas son
destinadas a los profesionales que ya trabajan en el sistema pblico de salud, los que muchas veces

no optan por postular a la especialidad. Por lo anterior, la mayora de los nuevos especialistas deben
buscar como insertarse al sistema sanitario.

Figura 1. Relacin entre universidades y

plazas ofertadas de medicina familiar y
comunitaria (2002). Fuente. Elaboracin
propia basada en www.sopemfyc.org
Click para ampliar
Adems del residentado mdico, existen algunas propuestas de formacin de posgrado como
diplomados en salud familiar y maestras en medicina familiar y atencin primaria, que actualmente
forman, con diferentes tipos de competencias, a los estudiantes que optan por estas.

Modelo sanitario: dnde trabajan los mdicos familiares?

En el 2001 se inicia la formulacin de propuestas para un nuevo modelo de atencin para el sistema
sanitario peruano y el ao 2003 empieza a regir el Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS)
creado en el Ministerio de Salud, aprobado con Resolucin Ministerial N 729-2003. En el 2011 se
renueva el documento, denominndose Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y
Comunidad, que incluye la formacin del Equipo Bsico de Salud y la orientacin hacia actividades de
familia y comunidad7.
Aunque la publicacin de ambos documentos marc un hito en las polticas sanitarias del pas, a
diferencia de otros pases de la regin, el Per no ha logrado su operativizacin en la mayor parte de
establecimientos de salud. Esto debido a mltiples factores, incluyendo la fragmentacin del sistema
sanitario peruano, con mltiples aseguradores y proveedores y con un porcentaje alto de la poblacin
sin cobertura sanitaria8 (Figura 2) y la falta de acompaamiento de la poltica pblica con el desarrollo
de recursos humanos que sean capaces de efectivizar el modelo.

Figura 2. Cobertura de entes prestadores en

el Sistema Sanitario
Peruano. Fuente: Instituto Suramericano de
Gobierno en Salud. Sistemas de Salud en
Suramrica: desafos para la universalidad,
la integralidad y la equidad (2010).
Click para ampliar
Aunque no se tienen cifras oficiales sobre el nmero de mdicos familiares egresados de residencias
mdicas en el Per, de acuerdo a los datos del Colegio Mdico del Per (CMP) y de la SOPEMFYC,
existen 114 mdicos familiares con registro nacional de especialistas, pero se calcula que el nmero
de egresados supera los 250.
Segn una encuesta realizada por la SOPEMFYC, la mayor parte de mdicos familiares egresados
antes del ao 2000 trabajan en administracin y gestin sanitaria. Los mdicos egresados a partir del
ao 2001 se desempean mayoritariamente en centros del primer nivel de atencin, aunque no tienen
una diferenciacin de la especialidad en el aspecto organizativo, funcional, ni remunerativo, con los
mdicos que no han realizado especializacin. Un 20% de los mdicos especialistas en medicina
familiar optaron por realizar otra especialidad despus de egresados9.
A diferencia de lo ocurrido en otros pases como Brasil y Mxico, en los que se formularon incentivos
para la formacin y prctica de la medicina familiar entre los mdicos egresados de las escuelas de
medicina que deseaban insertarse en el sistema sanitario 10,11; en el Per, no se han ofrecido incentivos
para los mdicos que desean trabajar como especialistas de medicina familiar, haciendo ms difcil su
ingreso al sistema sanitario pblico.
Cabe mencionar que en los ltimos 3 aos, se han incrementado las convocatorias para mdicos
familiares en el sistema pblico. Segn la pgina web de la SOPEMFYC hasta septiembre de este ao,
se han realizado convocatorias para 35 plazas de mdico familiar entre MINSA, ESSALUD y privados
(Figura 3).

Figura 3. Ofertas laborales para mdicos

familiares (Enero-Septiembre
2012). Fuente: Elaboracin propia basada
en www.sopemfyc.org
Click para ampliar
Perspectivas a futuro

La exposicin a la disciplina de la medicina familiar en el pregrado, mediante rotaciones, cursos y

experiencias en centros de atencin primaria hace ms probable la eleccin de esta especialidad para
los mdicos graduados. Kahn y Morai-Young publicaron un estudio en el que encontraron que los
estudiantes formados en universidades con departamentos de medicina familiar tenan un 57% ms
de posibilidad de elegir una especialidad relacionada a la APS que los formados en facultades sin tales
departamentos12,13, por lo que se hace necesario el desarrollo acadmico de la especialidad en las
facultades de medicina, iniciando por la inclusin de mdicos familiares en su plana docente en pre y
posgrado y la formacin a futuro de unidades o departamentos de medicina familiar.
Se espera que el desarrollo docente vaya de la mano con el desarrollo de investigacin en medicina
familiar y atencin primaria, elemento necesario para la consolidacin de la especialidad como
disciplina cientfica, que lleve a la toma de mejores decisiones en el sistema sanitario peruano.
Se debe modificar el escenario de formacin de los especialistas en medicina familiar, actualmente
centrado en el mbito hospitalario, por lo que una alternativa sera que adems de ampliar los tiempos
de formacin en centros de atencin primaria, se asignen tutores mdicos familiares que acompaen a
los residentes a lo largo de su formacin14.
Se requiere un mejor sistema de evaluacin que certifique la adquisicin de competencias por los
mdicos familiares al final del proceso de formacin. Garantizando la homogeneidad entre los
programas formativos. Adems de un sistema de recertificacin peridica para los profesionales que
se desempean en el primer nivel de atencin.
La formacin de nuevos especialistas a travs de diversas modalidades entre las que podra estar la
formacin por competencias o reconversin de mdicos generales en mdicos familiares, este proceso
debe ir de la mano de un diseo idneo del programa educativo y del monitoreo y evaluacin de la
adquisicin de las competencias requeridas.

Conclusiones
Es necesario preparar los mbitos donde los mdicos familiares formados puedan desplegar todas sus
competencias, centros donde se cumplan los atributos que caracterizan a la atencin primaria, como
primer contacto, longitudinalidad, integralidad y coordinacin 15, adems de la calidad del servicio.
El cumplimiento de estos atributos se hace difcil con un sistema fragmentado, con un 30% de la
poblacin sin cobertura de salud, con divisin de la oferta pblica de servicios (EsSalud y MINSA) y sin
una regulacin de todo el sistema hacia la equidad y el acceso universal 8. Por lo que se deberan hacer
esfuerzos a nivel poltico para la creacin de un sistema sanitario nico para el Per y con
aseguramiento universal real que garantice la cobertura de las necesidades de salud de toda la
poblacin.
De acuerdo a la experiencia internacional, se debe incentivar de diferentes maneras (pago
diferenciado, acceso a plazas con mayor estabilidad laboral y reconocimiento institucional) a los
mdicos que escojan la especialidad de medicina familiar y decidan laborar en el primer nivel de
atencin.
Finalmente, de acuerdo a la encuesta realizada por la SOPEMFYC, la expectativa a futuro que
manifiestan los mdicos familiares es la consolidacin y el reconocimiento de la especialidad en el
Per, lo cual requerir un esfuerzo para acercarla ms a las personas, a los profesionales de salud y a
los que toman las decisiones sobre el sistema sanitario.

Notas

Declaracin de conflictos de intereses

Los autores han completado el formulario de declaracin de conflictos de intereses del ICMJE traducido
al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realizacin del
artculo/investigacin; no tener relaciones financieras con organizaciones que podran tener intereses
en el artculo publicado, en los ltimos tres aos; y no tener otras relaciones o actividades que podran

influir sobre el artculo publicado. los formularios pueden ser solicitados contactando al autor
responsable.

Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

McWhinney IR. Family medicine as a science. J Fam Pract. 1978 Jul;7(1):53-8. | PubMed |
Egsquiza M. Situacin de la Medicina Integral/Familiar en el Per. Confederacin
Iberoamericana de Medicina Familiar, 2004. [on line]. | Link|
Goicochea-Ros ES, Egsquiza-Ortega MR. Medicina Familiar en Per. Aten Primaria. 2007
Jul;39(7):377-8. | CrossRef | PubMed |
Organizacin Mundial de la Salud. Alma-Ata 1978. Atencin Primaria de Salud. Ginebra: WHO,
1978. | Link |
Surez-Bustamante MA. La Medicina Familiar en el Per: evolucin y desafos. Rev Peru Med
Exp Salud Pblica. 2008 Jul-Sep;25(3):309-15. |Link |
General Medical Council London. Tomorrow's doctors: recommendation on undergraduate
medical education. London, 2003. [on Line] | Link |
Ministerio de Salud del Per. Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y
Comunidad. Lima Per: MINSA, 2011. | Link |
Instituto Suramericano de Gobierno en Salud. Sistemas de Salud en Suramrica: Desafos
para la universalidad, la integralidad y la equidad. UNASUR, 2012. [on line]. | Link |
Sociedad Peruana de Medicina Familiar y Comunitaria. Encuesta sobre la Situacin de la
Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en el Per, 2012. Lima, Peru: SOPEMFYC, 2012.
Giovanella L, Escorel S, Lobato L, Noronha JC. Atencin Primaria de Salud. En: Polticas e
Sistema de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2008. | Link |
Domnguez J. La medicina familiar en Mxico y en el mundo. Arch Med Fam. 2003;5(4):136-9.
Kahn N, Morai-Young Ch. Formacin de pregrado en Medicina de Familia. En: Medicina de
Familia. La clave de un nuevo modelo. Madrid: SEMFYC, 1997.
Kahn NB Jr, Schmittling GT, Graham R. Entry of US medical school graduates into family
practice residences: 1994-1995 and 3-year summary. Fam Med. 1995 Sep;27(8):492500. | PubMed |
Ceitlin J, Gmez T. Medicina de Familia: La clave de un nuevo modelo. Madrid: semFYC, 1997.
Starfield B. Atencin Primaria. Equilibro entre necesidades de salud, servicios y tecnologa.
Barcelona: Masson, 2004

Henry E. Sigerist y la medicina social occidental

Enrique Beldarran Chaple1
Resumen
Se analiza la labor del famoso mdico e historiador suizo, radicado en
Norteamrica desde la dcada de los aos 30, fundador de la escuela moderna de
anlisis sociolgico de la historia de la medicina. Se expone su actividad docente
e investigativa en la Universidad Johns Hopkins, su visin temprana de la
medicina sovitica y la tarea de su difusin en el mundo occidental; su condicin
de iniciador de las corrientes de la medicina social en Estados Unidos y de
notable personaje del mundo de la docencia y la investigacin dentro de este
campo de las ciencias.
DeCS: HISTORIA DE LA MEDICINA; BIOGRAFIA; MEDICINA
SOCIAL/historia; MEDICOS/historia.

Desarrollo
En 1911 matricul Filologa Oriental en la Universidad de Zurich. Se traslad a
Londres para continuar estos estudios y comenz el aprendizaje del idioma chino,
con la finalidad de conocer todas las civilizaciones orientales. Interesado en
abordar estos estudios de una forma integral, regres tiempo despus a Zurich,
donde tom cursos sobre ciencias que se impartan a los matriculados en estas
especialidades y a los de Medicina. De ah surgi su inclinacin por estudiar esta
ltima acerca de la cual coment posteriormente que nunca tendra que
arrepentirse, porque la Medicina es, sin dudas una de las disciplinas acadmicas
ms fascinantes y la que faculta al estudiante para conocer, tanto las ms elevadas
manifestaciones de la vida humana, como los profundos misterios que la
rodean.1
Sigerist se gradu de Doctor en Medicina en Munich en 1917. En uno de sus
escritos, narr cmo se interes por la Historia de la Medicina: una vez cuando
estaba en Munich, a mediados del ao acadmico, me sent repentinamente
cansado del hospital y de la medicina y comenc a faltar a clases y a emplear el
tiempo en visitar museos y galeras de arte por el da y a asistir por la noche a
teatros y a salas de concierto. Recorra inquieto las calles, cuando
accidentalmente me encontr con un amigo que ese da parta para Venecia.
Decid acompaarle y pasar varias semanas viajando por Italia. Haba olvidado
totalmente la Medicina y estaba sumido en un mundo de Historia y Arte. Una
tarde que estaba en la Plaza de San Marcos, sent un irresistible deseo de visitar
un hospital, y all, por primera vez, se me ocurri que la historia de las ciencias
podra ser campo para conjugar todas mis ambiciones. Lleno de jbilo regres
esa misma noche a Munich. A la maana siguiente reanud mis obligaciones
hospitalarias con gran entusiasmo y, por la tarde, fui a la biblioteca donde
encontr la Revista Isis, editada por George Sarton, que poco tiempo antes
haba aparecido, as como diferentes publicaciones de Karl Sudhoff. En los das
siguientes me formul el plan de estudiar los distintos perodos de la historia de
la medicina y de las ciencias y le los ms importantes textos sobre la materia.1
Durante la Primera Guerra Mundial fue movilizado como mdico del ejrcito y
en esa poca se consolid su inters por la Higiene Pblica. Su principal labor
fue combatir la epidemia de influenza; durante varios meses recorri el pas e
hizo estudios epidemiolgicos sobre esta enfermedad, con lo que entr en
contacto con las distintas clases sociales, en especial con los trabajadores. Estos
soldados annimos deca se convirtieron en sus maestros, pues le hicieron
comprender multitud de problemas que no haba conocido antes, ello le permiti
comprobar cun poco saba del mundo en que viva.1 Esta etapa, segn sus

propias palabras, le permiti comprender el carcter imperialista de la guerra y

valorar en su real significacin a la Revolucin Rusa.1
Sigerist y la historia de la medicina
Su inters por la historia de la medicina creca por momentos, pero como
consider que no estaba bien preparado para iniciar estas investigaciones, se
traslad a Leipzig en 1919, para trabajar con Kark Sudhoff.
El Instituto de Historia de la Medicina de la Universidad de Leipzig era en esa
poca el centro indiscutible de las investigaciones sobre la historia de nuestra
ciencia. Haba sido fundado en 1905 por Sudhoff y reciba investigadores de todo
el mundo, que bajo su direccin realizaban los estudios y publicaban los textos en
que trabajaban.1,4
De 1919 a 1925 Sigerist se mantuvo en continuo intercambio con Sudhoff, de
quien dijo que ms que maestro fue como un padre.4 En 1921, a los 30 aos, ya
se senta lo suficientemente preparado para aceptar un puesto acadmico y fue
designado docente privado de la Universidad de Zurich. Cuando Sudhoff se retir
en 1925, su Ctedra y la Direccin del Instituto le fueron ofrecidas.
As, a los 34 aos, se convirti en director del Instituto de Historia de la
Medicina de la Universidad de Leipzig, institucin pionera en la investigacin
historicomdica.4 A partir de ese momento, el objetivo de su trabajo fue
mantener el prestigio y el alto nivel del Instituto, sobre la base de sus ideas y
lneas de investigacin, las que orient bsicamente en el enfoque sociolgico de
la historia de la medicina. Su libro Man and Medicine, escrito en este perodo,
plasma estos criterios sociolgicos en el anlisis de los problemas de la
medicina.2,1,9 Por otra parte, desarroll una sensible y vibrante comunidad
intelectual formada por numerosos estudiantes y jvenes mdicos que no tena
precedentes en relacin con las actividades del Instituto.
Fue en esta poca cuando concibi escribir una historia de la medicina con un
enfoque nuevo, diferente, eminentemente sociolgico, e inici una larga etapa de
preparacin que lo transform en un gran humanista poseedor de una cultura
enciclopdica.
En 1927 tuvo su primer encuentro con William H. Welch, que marc el inicio de
una colaboracin y de una amistad que se enraiz con el tiempo y
desencadenante de su posterior establecimiento en Norteamrica. En ese
entonces, Welch se propona organizar el Instituto de Historia de la Medicina de
la Universidad Johns Hopkins.

En 1931, dos aos despus de inaugurado el Instituto, fue invitado a pronunciar

conferencias; despus de una de ellas dictada en Boston, donde estaba
presente Harvey Cushing, famoso neurocirujano y prominente biblifilo, quien se
entusiasm tanto con sus disertaciones, que le envi un telegrama al doctor
Welch, donde le propona al doctor Sigerist para trabajar en el Instituto de
Historia de la Medicina de la Universidad John Hopkins.4 Esto era en fecha tan
temprana como el 30 de octubre de 1931. El 27 de noviembre, cuando estaba
Sigerist en Minneapolis para pronunciar conferencias, hecho que coincidi con
una reunin de la Sociedad de Historia de las Ciencias, el doctor Welch le
anunci que la Universidad Johns Hopkins le ofreca la Ctedra de Historia de la
Medicina, lo cual fue una gran sorpresa para l. En 1932 sucedi a William
Welch en la direccin del Instituto de Historia de la Medicina de la Universidad
Johns Hopkins, creado haca poco tiempo. Desde ese puesto sigui el patrn y la
inspiracin del que ya exista en Leipzig. Sigerist convirti al Instituto en un
centro nacional de Historia de la Medicina en Estados Unidos, y logr nuclear a
todos los viejos y jvenes investigadores.4
Era una poca en la que en Estados Unidos exista un creciente inters por
resolver urgentes y graves problemas sociales de la medicina, en que el Comit
sobre el Costo de la Atencin Mdica estaba en el apogeo de sus actividades.
De su gira por Estados Unidos obtuvo la informacin necesaria para escribir una
obra, considerada durante muchos aos como bsica para el conocimiento y la
comprensin del sistema de salud norteamericano, a saber, American
Medicine,10 donde realiz una investigacin histrica y sociolgica, y demostr
objetivamente que la historia mdica es tambin medicina.
Su labor al frente de la Ctedra William Welch, del Instituto de Historia de la
Medicina de la Universidad Johns Hopkins, cre una escuela, cuyos alumnos y
amigos formaron lo ms significativo de los historiadores mdicos posteriores a
l en Norteamrica. Reorganiz la Asociacin Americana de Historia de la
Medicina,1,2,4 y le dio a los grupos locales el status de Sociedades integrantes,
para estimular el inters por los estudios histricos, cre la Medalla Osler y las
Conferencias Garrison.1 Fund adems una revista, primero como seccin del
Boletn del Hospital Johns Hopkins y ms tarde como una publicacin
especializada: el Boletn de Historia de la Medicina.4
Inters por la medicina social
Su inquietud intelectual, no solo la demostr dentro de las bibliotecas o los
claustros magistrales de la docencia, sino en sus numerosos viajes, pues fue un
infatigable viajero en los que lo observaba todo con aguda pupila, por lo que

convirti estos recorridos en investigacin y aprendizaje. As, su curiosidad lo

llev a la Unin Sovitica y, cuando conoci su sistema de salud, se convirti en
su entusiasta divulgador y reconoci sus aportes a la medicina mundial.
Los estudios que he hecho durante tres veranos en la URSS, -dej escritofueron quizs los ms inspiradores de toda mi carrera. Admito francamente que
estoy impresionado por todo lo que vi, por el esfuerzo honesto de una nacin
entera para darle atencin mdica a todo el pueblo.11
En su libro Socialized Medicine in the Soviet Union11 (Medicina socializada
en la Unin Sovitica), en su segunda edicin Medicine and Health in the Soviet
Union (Medicina y Salud en la Unin Sovitica), hizo un estudio amplio y
comprensible de la historia, la estructura y el funcionamiento del sistema de salud
sovitico, describi su transformacin y lo propuso como un sistema de salud
mundial, como el estado final de la larga evolucin histrica de los servicios de
salud. Este libro lo convirti en un dolo de los estudiantes y jvenes mdicos
progresistas.
Tom la decisin de divulgar entre la clase mdica norteamericana los valores del
sistema de atencin mdica sovitico y sus xitos, y los present como un nuevo
paradigma en la medicina social; cre con la ayuda de importantes cientficos
norteamericanos la American Soviet Medical Society, que presidi el Profesor
Emrito de Fisiologa de la Universidad de Harvard Walter B. Cannon, amigo y
admirador de Pavlov.4 La promocin del conocimiento mutuo y la comprensin
entre los pueblos, era su modo de ayudar al intercambio cultural y cientfico. Esta
asociacin tuvo su revista: The American Review of Soviet Medicine, pero
ambas dejaron de existir cinco aos despus de iniciados sus trabajos.
Sigerist se convirti en un gran orador, conferencista y comunicador en
programas de radio, en la prensa escrita, y en revistas de gran circulacin como
Atlantic Monthly, PM, Science and Society y New Masses. El 30 de enero de
1939, TIME public su retrato en la portada y lo calific como el historiador de
la medicina ms importante del mundo y la mayor autoridad en el pas en
relacin con los seguros de vida obligatorios y las polticas de salud.8
Sigerist conceba la historia, no solo como una forma de evaluar el pasado, como
el dato curioso o erudito, como materia esttica, muerta, sino como una disciplina
viva, que deja entrever las fuerzas que se mueven en la sociedad. Con el anlisis
de los hechos pasados, se pueden sortear errores y ayudar a alcanzar un nivel ms
perfecto de nuestra organizacin, que para l era sinnimo de bienestar humano.
Realmente, dada su formacin mltiple y excepcional, dio una visin distinta y
novedosa de la historia de la medicina.

En su obra monumental A History of Medicine: primitive and Archaic

Medicine,12 present a la historia de la medicina como una rama de la historia
de la civilizacin, de la historia de la sociedad humana en sus distintas y
sucesivas estructuras economicosociales en su lucha contra los procesos
patolgicos, por la promocin de la salud, la prevencin de las enfermedades y la
rehabilitacin del individuo.
Comprendi como nadie el valor de estos conceptos sociales aplicados a la
medicina y los llev al anlisis histrico de la comprensin de nuestra ciencia;
vio adems a la historia de la medicina como una fuente inagotable de
conocimientos sobre el arte de curar, como evolucin de teoras y costumbres
populares, refrendadas por prcticas milenarias. Nunca opuso al anlisis de estas
corrientes populares la visin del cientfico contemporneo etnocntrico.
Incursion adems en el problema de la enfermedad desde el punto de vista
sociolgico: el ms urgente problema mdico social de su poca, el seguro social
contra la enfermedad.
Crey ver en el avance tecnolgico una de las contradicciones bsicas de la
organizacin social de su poca: la incapacidad de utilizar los enormes avances
tcnicos de la ciencia, por la injusta e inadecuada organizacin social, en
beneficio de la humanidad, para la solucin ptima de los graves conflictos
sociales. Salvar esta contradiccin entre lo tecnolgico y lo social fue un rasgo
esencial de su pensamiento, dominado por la idea de poner en funcin de las
grandes masas del pas y del mundo los ltimos avances de la ciencia y de la
tecnologa, para ayudar a solucionar sus problemas.
Crea firmemente que si se aplicaban los avances tcnicos de la ciencia en toda su
extensin, la humanidad no padecera escasez de alimentos, ni de vestidos; que el
trabajo sera fuente de felicidad y la vida del hombre se prolongara
considerablemente y se vera libre de enfermedades. Si esto no es factible ahora,
es porque falta una adecuada organizacin social, que haga posible la utilizacin
al mximo de estos avances tecnolgicos.1
Se dio cuenta en el anlisis de los fenmenos que englobaba al mundo de los
servicios de salud, de las limitaciones que la estructura social imperante le
impona. Sin ser un marxista militante, lleg por el camino del anlisis de la
ciencia a concebir el socialismo como una forma superior de vida para el hombre.
La medicina social en la produccin literaria de Sigerist
Como ya he dejado escrito, Henry E. Sigerist fue adems un gran publicista, que
utiliz para divulgar sus ideas todos los medios a su alcance. Primero fueron las

conferencias, que las desarroll durante toda su vida. Pero estas tienen como
limitante que el auditorio es numricamente reducido y dependen de las
caractersticas del lugar donde se imparten; aunque como ventaja principal tienen
que su pblico est formado por una audiencia motivada por el tema, con algunos
conocimientos sobre l, que participan en ella especialistas en la materia, es
decir, un pblico iniciado y habitualmente se desarrolla al final un debate que
puede ser fuente generadora de nuevos puntos de vista sobre el fenmeno
abordado. Pero Sigerist tena necesidad de darle una difusin amplia a sus ideas,
sobre todo la necesidad de que los especialistas, los dirigentes polticos y
econmicos de la sociedad y la poblacin en general comprendieran las bondades
de la medicina socializada, como ltimo escaln y, a la vez, el ms desarrollado
de la evolucin de los sistemas de salud y de la atencin mdica. Por eso pas
rpidamente de la sala de conferencias a la prensa plana. Sus ideas comenzaron a
divulgarse en peridicos de gran circulacin y en revistas y luego en programas
radiales, donde logr una audiencia de millones de personas. Su multifactica
personalidad le permiti moverse en los tres medios a la vez, sin abandonarlos y
adems trabajar en la produccin cientfica, con la redaccin de artculos y libros.
Los ms importante de su produccin cientfica en el campo de la medicina social
fue indudablemente su libro publicado en 1937 The Socialized Medicine in the
Soviet Union,11 que ya coment anteriormente, pero tambin se destac
American Medicine,10 que fue publicado primero y se ha convertido en un
clsico para el conocimiento y el anlisis de los sistemas de salud en Estados
Unidos.
En 1938 escribi el artculo Medicina socializada para la Yale Review14 donde
deca:...el pueblo tiene derecho a la atencin mdica y la sociedad tiene la
responsabilidad de cuidar a sus miembros. Un sistema ideal de atencin mdica
debe ser organizado alrededor de centros de salud, cada uno con un hospital y un
departamento de salud pblica, conectado con pequeas estaciones locales de
salud, atendidas por mdicos generales, enfermeras y tcnicos. Los mdicos de
las estaciones locales de salud, deben organizar comits de ciudadanos para
realizar encuestas de salud, tareas de educacin para la salud y realizar una
variedad de actividades sociales y de salud. Cada ciudadano debe tener una
asistencia mdica gratuita, los mdicos, como los dems trabajadores de la salud,
deben recibir un salario..14
Esta es una tesis importante y visionaria para la poca y el lugar en que se
concibi y desarroll. As en 1938, Sigerist se manifest como el principal
terico de la medicina socializada en el hemisferio occidental; adems su diseo
del sistema de servicios de salud tiene un enfoque epidemiolgico extraordinario
y, aunque no lo dijo, abord un sistema de atencin mdica, donde dio una

importancia fundamental a la atencin primaria y a las actividades de promocin

de salud. Es una posicin muy progresista, muy avanzada y su sistema tiene
muchos puntos de contacto con los sistemas de salud socialista. Por supuesto, que
estas teoras eran demasiado fuertes para imponerse en el sistema de salud
norteamericano. Pero tienen una extraordinaria vigencia en el marco terico de
los sistemas de salud actuales.
En ese mismo ao 1938, public en la revista Science and Society su artculo
Ciencia y democracia15 y en 1939, en Atlantic Monthly Las Realidades de la
Medicina Socializada.16
En la dcada de los aos 30 lanz el mensaje acerca de la necesidad de la
intervencin del Estado en los programas de asistencia mdica, que era
compatible con la visin de los mdicos liberales del pas, que pensaban que los
servicios mdicos podan ser ms eficientes y racionalmente organizados; en
ocasiones, emergan como el portavoz de estos grupos, promotores de una
medicina socializada y entusiastas del sistema sovitico.
En 1940 apareci en la revista New Masses What happened to the health
program (Qu pasa con el programa de salud?).17 Todos estos artculos tienen
su antecedente en el libro Man and Medicine,9 que haba publicado en 1931
cuando trabajaba en el Instituto de Historia de la Medicina de Leipzig. En l se
refera a las complejas y recprocas relaciones entre mdico, paciente y sociedad,
y muchos problemas sociales contemporneos, como la medicina y los seguros
mdicos, la legislacin de higiene social, etctera.
Su artculo Medicine and Human Welfare apareci en 1941,18 en el que
ampli las conferencias que imparti durante 1938 en el ciclo Terry Lectures
en la Universidad de Yale, y las que dict en 1940 en el ciclo de conferencias
Messenger Lecturer en la Universidad de Cornell. Las conferencias de ambos
ciclos salieron de la imprenta con el ttulo Civilization and desease
(Civilizacin y enfermedad)19 en 1943. Aqu aparece ya una nueva
historiografa, pues incorpor a su anlisis histrico su particular visin poltica y
social; incluy dos captulos sobre las determinantes materiales y econmicas de
la enfermedad. Los que uni a otros nueve sobre los factores culturales de los que
ya se haba ocupado largamente en Leipzig.
En 1944 redact The University at the Crossroads, publicado en 1946.20
El regreso a Europa

En los aos 40, tras la Guerra Mundial, comenz la etapa de la guerra fra y en
Estados Unidos la del llamado macartismo. En ese perodo Sigerist comenz a
ser atacado como comunista y recibi estocadas de la Asociacin Mdica
Norteamericana, al ser criticado por un grupo de estudiantes de medicina de la
Universidad Johns Hopkins, perteneciente a los crculos ms reaccionarios de la
sociedad estadounidense. Tambin fue declarado como inadecuado por la
Comisin del Servicio Civil Gubernamental, lo que le impidi ocupar cargos
pblicos.4 Como resultado de todo esto empez a declinar su popularidad en los
medios cientficos y sociales estadounidenses.
Cuando las tensiones sociales se agudizaron, decidi abandonar Estados Unidos
y regresar a Europa. Se traslad a Suiza y se instal en la parte italiana, en una
villa apacible de Ticino, con vista a un lago. All pas los ltimos aos de su vida
y escribi lo que el tiempo le permiti sobre su obra cumbre Historia de la
Medicina, de la cual lleg a publicar el volumen I, pues dej inconcluso el
volumen II.12,13
A raz de la partida de Sigerist, y no obstante las condiciones que la provocaron,
su gran amigo y patrocinador, Alan Gregg, director de la Divisin de Ciencias
Mdicas de la Fundacin Rockefeller, escribi: Por encima de todo, Sigerist nos
hizo conscientes del hecho de que la medicina es el estudio y la aplicacin de la
biologa en una matriz que es al mismo tiempo histrica, social, poltica,
econmica y cultura...24
Pero desde Suiza, hizo algunos viajes, entre ellos a Londres, donde visit la
biblioteca de Warburg, a la que no acuda desde 1935. Entonces comenz a
interesarse por el sistema de salud britnico, cuyo gobierno laborista se vio en la
necesidad de ampliar y profundizar el sistema de seguridad social. Sus visitas
culminan con las Conferencias de Health-Clark en 1952, pronunciadas en la
Escuela Londinense de Higiene y Medicina Tropical, publicadas en 1956. Estas
conferencias constituyen el ltimo de sus libros editados en vida.
Tras su muerte en 1957, una dcada despus de abandonar Estados Unidos, se
edit parte de su obra indita y se compil la ya publicada, que estaba dispersa.
Leslie Frank dio a la imprenta en 1958 Medical sociology: the contribution of
Dr. Henry E. Sigerist (Sociologa Mdica: la contribucin del Dr. Henry E.
Sigerist).25
En 1960, Flix Mart Ibaez edit: Henry E. Sigerist. On the history of
medicine (Henry E. Sigerist en la historia de la medicina)26 y Milton Roemer,
Sigerist on the sociology of medicine (Sigerist en la sociologa de la

medicina).27 En 1966 Genevieve Miller public A bibliography of the writings

ofHenry E. Sigerist (Bibliografa de las obras de Henry E. Sigerist)28 y su
hija, Nora Sigerist Beeson, Henry E. Sigerist: autobiographical writings
(Henry E. Sigerist: escritos autobiogrficos).29 Es muy interesante el artculo del
notable salubrista y epidemilogo norteamericano Milton Terris sobre las
contribuciones de Sigerist a la organizacin de los servicios de salud modernos,
publicado en 1975.30
A partir de 1978, Lloyd Stevenson, editor del Boletn de Historia de la Medicina,
decidi dar a la estampa una serie de suplementos denominados Henry E.
Sigerist supplements.
Eplogo
Para los cubanos hay un hecho singular relacionado con este maestro de la
historia de la medicina y de la medicina social, Cesar Rodrguez Expsito,
Historiador del Ministerio de Salubridad y Asistencia Social cubano desde 1951,
y posteriormente Historiador del Ministerio de Salud Pblica hasta su muerte
ocurrida el 2 de junio de 1972, le haba enviado el nmero de los Cuadernos de
Historia Sanitaria titulado La obra y la gloria de Finlay reconocidos en el XIV
Congreso Internacional de Historia de la Medicina.31 En carta dirigida
a Rodrguez Expsito,* fechada el 24 de marzo de 1955, Sigerist le comenta: Ud
me ha convencido de que es a Finlay y no a Walter Reed a quien se debe el
descubrimiento del modo de transmisin de la fiebre amarilla. Con ello tambin
hizo l justicia a nuestro ilustre cientfico.
* Carta original de Henry E. Sigerist al seor Cesar Rodrguez Expsito, en el
archivo particular del profesor doctor Jos Lpez Snchez, en francs el original,
poseo una fotocopia de ella.
Summary
The work done by the famous Swiss doctor and historian, who lived in North
America since the 1930s and founded the modern school of sociological analysis
of the history of medicine is dealt with. His teaching and research activity at
Johns Hopkins University, his early vision of the Soviet medicine and the task of
spreading it in the Western world are approached here. His condition as an
initiator of the currents of social medicine in the United States and as an
outstanding personality in the world of teaching and research within this field of
sciences is also shown in this paper.

Subject headigns: HISTORY OF MEDICINE; BIOGRAPHY; SOCIAL

MEDICINE; PHYSICIANS/history.
Referencias bibliogrficas
1. Lpez Snchez J. Henry E. Sigerist: historiador mdico y humanista.
Rev Soc Cubna Hist Med 1958;1(3):3-16.
2. _____ . Curso de Historia de la Medicina, vol I. Desde los Tiempos
Primitivos hasta el Renacimiento. La Habana, 1961.
3. _____. Nueva significacin de la historia de la medicina. Museo histrico
de las Ciencias Carlos J. Finlay, La Habana, 1974.
4. Fee E., Brown T. The reinassance of a reputation. En: Making medical
history. The life and times of Henry E. Sigerist, Baltimore: The Johns
Hopkins University. 5-11.
5. _____. Intelectual legacy and political quest: the shaping of a historical
ambition: En: Making medical history. The life and times of Henry E.
Sigerist, Baltimore: The Johns Hopkins University 179- 93.
6. Fee E. Pleasures and perils of prophetic advocacy: Socialized Medicine
and the Politics of American Medical Reform. En: Making medical
history. The times and the life of Henry E. Sigerist. Baltimore: The Johns
Hopkins University, 197-228.
7. _____. Henry Sigerist: from the social production of disease to medical
management and scientific socialism. Milbank Q 1989; 67(suppl 1):12750.
8. History of the tea wagon. Time 1939; 33:51-3.
9. Sigerist HE. Man and medicine. An introduction to medical knowledge.
New York: W.W. Norton, 1934.
10._____. American medicine. New York: W.W. Norton, 1937.
11. _____. Socialized medicine in the Soviet Union. New York: W. W. Norton,
1937.
12._____. A History of medicine. New York: Oxford University. 1951; vol 1:
XVIII.

13._____. A History of medicine. New York: Oxford University. 1961; vol 2:

V-X.
14._____. Socialized medicine. The Yale Rev 1938; (spr): 463-81.
15._____. Science and democracy. Science and society. Atlantic 1938; 2:2919.
16._____. The realities of socialized medicine Atlantic 1938;163:794-804.
17._____. What happenod to the health program?, New Masses 1940;18:14-6.
18._____. Medicine and human welfare. New Haven: Yale University, 1941.
19._____. Civilization and disease. Ithaca: Cornell University, 1943.
20._____. The University at the crossroad. Adresses and essays. New York:
Henry Schauman, 1946.
21._____. Historical background of industrial and occupational diseases. Bull
New York Aca Med 1936;2(12):597-609.
22._____. The social history of medicine. West J Surgery 1940;48:715-22.
23._____. A history of medicine and the history of science. Bull Hist Med
1936;4:1-13.
24.Gregg A. Henry E. Sigerist: his impact on American medicine. Bull Hist
Med 1948;22:32.
25.Falk LA. Medical sociology: the contribution of Dr. Henry E. Sigerist. J
Hist Med Allied Sci 1958;13:214-28.
26.Mart Ibaez F, Henry E. Sigerist. On the history of medicine. New York:
MD Publications, 1960.
27.Roemer MI. Sigerist on the sociology of medicine. New York: MD
Publications, 1960.
28.Miller G. A bibliographical review of the writings of Henry E. Sigerist.
Montreal: Mc Gill University, 1966.

29.Sigerist Beeson, N. ed. Henry E. Sigerist: autobiograhical writings.

Montreal: Mc Gill University, 1966.
30.Terris M. The contributions of Henry E. Sigerist to the health service
organization. Milbank Mem Fund Q 1975;53:489-530.
31.Hurtado Gats F, Abascal H, Rodrguez Expsito C. La obra y la gloria de
Finlay reconocidos en el XIV Congreso Internacional de Historia de la
Medicina. Cuad Hist Sanit 1955;(7).
Recibido: 25 de mayo de 2000. Aprobado: 3 de junio de 2000.
Dr. Enrique Beldarran Chaple. Facultad de Salud Pblica. Ciudad de La
Habana, Cuba.

versin On-line ISSN 1851-8265

Saludcolectivav.5n.1Lansene./abr.2009

ARTCULOS

La estrategia de Atencin Primaria de la Salud:progresividad o

regresividad en el derecho a la salud?
The Primary Health Care strategy: progressiveness or retrogressiveness in
the health rights?
Ivan Ase1, Jacinta Burijovich2
1

Mdico. Magster en Administracin Pblica. Docente e Investigador del Instituto de Investigacin

y Formacin en Administracin Pblica (IIFAP), Universidad Nacional de Crdoba. Docente de la
Licenciatura en Ciencias Polticas, Universidad Nacional de Ro Cuarto.
Argentina. ivanase@ciudad.com.ar
2
Licenciada en Psicologa. Magster en Administracin Pblica. Docente e Investigadora del
Instituto de Investigacin y Formacin en Administracin Pblica (IIFAP), Universidad Nacional de
Crdoba. Docente de la Licenciatura en Ciencias Polticas de la Universidad Nacional de Ro
Cuarto. Argentina. jaschele@arnet.com.ar
RESUMEN
En los ltimos treinta aos, la estrategia de Atencin Primaria de la Salud (APS) se convirti en la
poltica con mayor nivel de consenso a nivel internacional en orden a garantizar el derecho a la
salud. Sin embargo, su implementacin ha estado llena de dificultades, entre las cuales se
destacan los diferentes significados que fue adquiriendo la estrategia con el transcurso del tiempo,

al punto de perder su sentido original. En la actualidad, el enfoque de derechos en el campo de las

polticas pblicas, basado en la normativa internacional sobre derechos sociales, pretende
devolverle a la estrategia de APS su inicial sentido garantista del derecho a la salud.
En el presente trabajo se analizarn las tensiones existentes entre APS y derecho a la salud a
partir del estudio de la reciente legislacin sanitaria elaborada en la provincia de Crdoba
(Argentina), sealando el sentido regresivo de la misma. Finalmente se sealarn las capacidades
institucionales que el Estado necesariamente debe desarrollar con el objetivo de implementar una
poltica de APS con enfoque de derechos.
PALABRAS CLAVE Atencin Primaria de Salud; Derecho a la Salud; Legislacin Sanitaria;
Argentina.
ABSTRACT
Over the past thirty years, the Primary Health Care (PHC) strategy became the policy with the
highest level of consensus at the international level in order to guarantee the right to health.
However, its implementation has been fraught with difficulties, among which stands out the different
meanings that the strategy was acquiring over time, to the point of losing its original one. At
present, the approach of rights in the field of public policies, based on the international standard on
social rights, seeks to recover the initial commitment of the PHC with securing the right to health.
In this paper, we will discuss the tensions between PHC and the right to health from the study of
recent sanitary legislation drafted in the province of Cordoba (Argentina), noting its retrogressive
nature. Finally, we will point out the institutional capabilities that the state must necessarily develop
in order to implement a PHC policy focused on rights.
KEY WORDS Primary Health Care; Health Rights; Legislation, Health; Argentina.

INTRODUCCIN
La estrategia de Atencin Primaria de la Salud (APS) se ha transformado, desde
que fue propuesta en 1978, en la poltica con mayor nivel de consenso a nivel
global entre los actores del sector salud en pos de garantizar el derecho universal
a la salud. Sin embargo, a la hora de implementar a la misma este consenso se
diluye y aparecen diferencias sustanciales.
As, la mayora de los pases latinoamericanos, en el marco de programas de
ajuste estructural, renunciaron a los principios universalistas e igualitaristas
propios de la propuesta terica original y han implementado polticas de APS con
una concepcin selectiva y focalizada en los grupos poblacionales ms
desprotegidos, operativizada mediante la definicin de una canasta bsica de
prestaciones en el primer nivel de atencin pero sin integracin con los niveles de
mayor complejidad asistencial.
Esta concepcin restringida de la APS, ms los complejos procesos de
formulacin e implementacin de polticas, han producido importantes
desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios y en la garanta del derecho
a la salud.
Recientemente se observa un movimiento de renovacin de la APS, impulsado por
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de

Salud (OPS), como estrategia para alcanzar los Objetivos del Milenio acordados
en las Naciones Unidas (1) y caracterizado por el fuerte sesgo prescriptivo habitual
en estas organizaciones sanitarias internacionales. As, en el 2005 se divulg el
documento "Renovacin de la Atencin Primaria en Salud en las Amricas" (2).
Segn el mismo, la renovacin de la APS implica su actualizacin en su
concepcin ms integral. Sin embargo, su implementacin depende de diferentes
factores ligados a procesos polticos e institucionales, a la concepcin que
finalmente adopten los gobiernos, al marco en el que se formulan las polticas de
salud y al entramado institucional con el que cada pas traduce los enunciados de
la APS en prcticas concretas.
El presente artculo tiene por objetivo poner en discusin las transformaciones
conceptuales sufridas por el concepto de APS en los ltimos 30 aos y su
vinculacin actual con el enfoque de derechos en el campo de las polticas
pblicas. Para tal fin se caracterizar, en primer lugar, el enfoque de derechos en
el campo de la salud, tratando de identificar los aspectos que desde esta
perspectiva producen sinergias con una formulacin integral de polticas de APS.
En un segundo momento, se analizarn las diferentes concepciones de APS con
la intencin de mostrar las tensiones existentes entre el paradigma de una APS
selectiva y la citada perspectiva de derechos. En tercer lugar, se abordar la
problemtica anterior a travs del anlisis de un caso particular. En este sentido,
se tomar la nueva legislacin sanitaria producida en los ltimos diez aos en la
provincia de Crdoba (Argentina), a fin de evidenciar las contradicciones
existentes entre sta y una concepcin integral de la APS involucrada con una
definicin garantista del derecho a la salud.
El trabajo concluye presentando una reflexin sobre las caractersticas que
debera asumir una APS con enfoque de derechos en el campo de las polticas
pblicas y sobre las necesarias capacidades institucionales que el Estado tendra
que desarrollar a los fines de su implementacin.
EL ENFOQUE DE DERECHOS EN SALUD
Durante los aos '90 predomin en el diseo y ejecucin de las polticas sociales
un modelo minimalista en lo social. En las polticas de salud este modelo signific
la definicin de una canasta bsica de prestaciones y la orientacin de los
recursos del Estado solo hacia los grupos ms desfavorecidos.
Como respuesta a este modelo, y an antes, diversos actores han sostenido el
discurso del derecho a la salud. Sin embargo, esta invocacin ha sido poco
operacionalizada y, por lo general, se ha contado con escasos elementos para
impulsar un debate sobre la elaboracin de una poltica de salud con enfoque de
derechos humanos.
De esta manera, los derechos humanos en este campo aparecan ms como un
discurso tico y moral que como una propuesta para la formulacin de polticas, la

construccin de herramientas concretas de gestin y el desarrollo de modelos de

atencin que permitieran cumplir con el compromiso estatal del derecho a la salud.
En los ltimos aos, los principios, reglas y estndares que componen el derecho
internacional de los derechos humanos ha fijado no solo las obligaciones
negativas sino tambin, y de manera muy precisa, cules son las obligaciones
positivas del Estado.
Esto significa que ha definido no solo aquello que el Estado no debe hacer, a fin
de evitar violaciones, sino tambin aquello que debe hacer en orden a lograr la
plena realizacin de todos los derechos, en especial, los econmicos, sociales y
culturales (3). En el campo de la salud, se ha definido este derecho como el
derecho a un sistema de salud eficaz e integrado, accesible para todos (4) que
incluye:
La atencin de la salud dando respuesta a las prioridades nacionales y locales.
La transformacin de los determinantes subyacentes de la salud tales como el
saneamiento adecuado, el agua potable y la educacin en materia de salud.
La garanta de accesibilidad para todos: ricos y pobres, grupos tnicos
minoritarios y mayoritarios, los que viven en zonas urbanas y zonas rurales y las
comunidades desfavorecidas.
La participacin inclusiva, documentada y activa de la comunidad como un
elemento esencial del derecho a la salud.
La elaboracin de un plan integral y no un montn de intervenciones verticales
poco coordinadas para las diversas enfermedades.
La perspectiva de derechos en salud se refiere a que ste es un componente
inalienable de la dignidad humana y se trata de un bien en s mismo, que no
requiere justificacin; es decir, todas las personas, por el hecho de existir, tienen
derecho a la salud.
Los tratados internacionales brindan un marco normativo para que los diferentes
actores locales y nacionales se articulen en torno al diseo de las estrategias de
salud. De esta manera, los derechos humanos actan como un programa que
puede guiar u orientar las polticas pblicas de los Estados.
La idea esencial tras la adopcin de un enfoque de derechos humanos es que las
polticas e instituciones que tienen por finalidad impulsar estrategias de salud se
deben basar explcitamente en las normas y principios establecidos en el derecho
internacional sobre derechos humanos (5).

Esta perspectiva genera obligaciones y responsabilidades para los Estados, que

tienen que incluir en su marco jurdico y normativo la obligacin de respetar,
proteger, promover, facilitar y proveer el acceso universal a la salud, as como
garantizar que las personas, sin ningn tipo de discriminacin, hagan uso de su
derecho a la salud.
Para el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de las Naciones
Unidas (6), el derecho a la salud abarca los siguientes elementos esenciales e
interrelacionados, dependiendo de las condiciones prevalecientes en un
determinado Estado Parte:
Disponibilidad: cada Estado Parte deber contar con un nmero suficiente de
establecimientos, bienes y servicios pblicos de salud, as como de programas.
Accesibilidad: los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser
accesibles a todas las personas, sin discriminacin alguna. La accesibilidad
presenta cuatro dimensiones superpuestas: 1) no discriminacin; 2) accesibilidad
fsica; 3) accesibilidad econmica; 4) acceso a la informacin.
Aceptabilidad: todos los establecimientos, bienes y servicios de salud debern
ser respetuosos de la tica mdica y culturalmente apropiados.
Calidad: los establecimientos, bienes y servicios de salud debern ser tambin
apropiados desde el punto de vista cientfico y mdico y ser de buena calidad.
Conscientes de las limitaciones reales de recursos que afectan a la realizacin
plena del derecho a la salud, se plantean obligaciones bsicas (niveles esenciales)
en el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales
(PIDESC) (7). Entre esas obligaciones bsicas figuran las siguientes:
Garantizar el derecho de acceso a los centros, bienes y servicios de salud
sobre una base no discriminatoria, en especial por lo que respecta a los grupos
vulnerables o marginados.
Asegurar el acceso a una alimentacin esencial mnima que sea nutritiva,
adecuada y segura y garantice que nadie padezca hambre.
Garantizar el acceso a un hogar, una vivienda y unas condiciones sanitarias
bsicas, as como a un suministro adecuado de agua limpia potable.
Facilitar medicamentos esenciales, segn las definiciones peridicas que
figuran en el Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales de la OMS.
Velar por una distribucin equitativa de todas las instalaciones, bienes y
servicios de salud.

Adoptar y aplicar, sobre la base de las pruebas epidemiolgicas, una estrategia

y un plan de accin nacionales de salud pblica para hacer frente a las
preocupaciones en materia de salud de toda la poblacin.
Establecer un ncleo bsico de oferta de servicios de salud dentro del
cumplimiento del PIDESC, por cuanto cada derecho debe dar lugar a un derecho
mnimo absoluto, en ausencia del cual debe considerarse que un Estado Parte
(del Pacto) viol sus obligaciones.
Existe un amplio reconocimiento de que el ejercicio del derecho a la salud implica
tambin que otros derechos estn garantizados. Es decir, junto con el ejercicio del
derecho a la salud se deber tener el derecho a la libertad de eleccin, el derecho
a la identidad cultural, el derecho a la participacin en el diseo, ejecucin y
fiscalizacin de las polticas pblicas, entre otros. Esta visin de integralidad de los
derechos estuvo presente durante todo el proceso en el que se redact y aprob
la Declaracin Universal de los Derechos Humanos en 1948 (8). Un paso
importante se dio con la Declaracin de Viena de 1993(9), que afirm la igualdad
en importancia de todos los derechos humanos, declarando que eran universales,
indivisibles e interdependientes.
Estos nuevos mandatos dirigidos al Estado no solo determinan que ste sea
objeto de demandas concretas y especficas, sino tambin hacen punibles sus
deficiencias, dado que se empieza a reconocer que los problemas relacionados
con las polticas pblicas conllevan perjuicios para las personas y la poblacin.
Este reconocimiento establece nuevas relaciones de poder: desde esta
perspectiva, todas las personas deben contar con garantas que las posicionan de
manera distinta respecto a quienes controlan el Estado.
Una de las obligaciones que adquieren los Estados en materia de derechos
sociales es la de garantizar contenidos bsicos de los mismos. El Estado se
compromete a cumplir con el nivel esencial de cada uno de los derechos
reconocidos y no restringirlos, cualquiera sea la situacin por la cual se est
atravesando. No puede excusarse en la falta de recursos y solo aparece como un
piso a partir del cual se va desarrollando el ms alto nivel de satisfaccin de los
mismos.
Se relacionan con el punto anterior, dos principios centrales que conforman el
enfoque de derechos: la realizacin progresiva y la prohibicin de regresividad. El
enfoque de derechos considera las limitaciones de recursos y propone una
realizacin progresiva y gradual de los derechos a travs del tiempo. Tambin
establece prioridades entre los derechos tomando en cuenta que no todos pueden
asegurarse. Esta gradualidad debe darse bajo ciertas condiciones:
1. Con los recursos existentes, se debe dar inmediato cumplimiento a las
obligaciones a respetar. En las obligaciones de proteger y cumplir que implican
recursos se debe garantizar su uso ms eficiente.

2. Si los derechos se van a cumplir de manera gradual, debe establecerse un plan

de accin y, por lo tanto, fijar plazos y metas para medir sus avances en el corto y
mediano plazo.
3. Definir un contenido esencial no excluye la prohibicin de regresividad. Si un
pas ha garantizado determinados contenidos solo le est permitido avanzar hacia
sus mejoras.
La prohibicin de regresividad (o prohibicin de retroceso) en su interpretacin
normativa significa que cuando se modifica o sustituye una norma anterior por una
posterior, sta no puede limitar o restringir derechos o beneficios concedidos (10).
La exigencia de respetar un contenido mnimo de cada derecho se complementa
con la obligacin que posee el Estado de utilizar, para la satisfaccin de los
derechos econmicos, sociales y culturales, el mximo de los recursos
disponibles (7). As, el derecho internacional reconoce la imposibilidad, por parte
del Estado, de satisfacer de manera inmediata y en toda su extensin todos los
elementos que integran el contenido de los derechos econmicos, sociales y
culturales. Sin embargo, est obligado a establecer un plan de accin progresivo y
gradual.
El anlisis de la realizacin del derecho a la salud podra ordenarse en tres
grandes reas:
El ms alto nivel de salud alcanzable. En sta se considera el anlisis de los
avances en trminos de resultados que se expresan en la poblacin: los avances y
problemas en relacin con la mortalidad, la enfermedad y la discapacidad, las
variables demogrficas, la salud reproductiva, los estilos de vida. De esta rea se
obtienen los resultados e indicadores que podrn dar cuenta de la situacin de los
grupos ms vulnerables o de aquellos que sufren mayor discriminacin.
La organizacin del Estado para atender sus obligaciones. En este punto se
pueden identificar las acciones del Estado, qu viene haciendo y cmo lo viene
haciendo para responder al ejercicio pleno de los derechos de sus ciudadanas y
ciudadanos. En esta rea se analiza tanto el acceso a los sistemas de salud que
ofrecen prevencin, curacin, rehabilitacin y acompaamiento a las personas y
comunidades que tienen problemas de salud, la orientacin de los recursos
socioeconmicos, as como el desarrollo y la aplicacin de las polticas y los
programas pblicos.
La existencia de un entorno poltico, social y ambiental. Se refiere al conjunto
de polticas gubernamentales que, finalmente, garantizan el ejercicio del derecho a
la salud dentro de la visin de integralidad, es decir, la imposibilidad de gozar de
un derecho si no estn satisfechos los otros.
Un derecho que no cuente con mecanismos que hagan posible su ejercicio y
exigible su proteccin es un derecho incompleto. La primera aproximacin para

evaluar la relacin vinculante entre los derechos humanos y la salud consiste en

observar el grado en que la legislacin nacional y provincial se adeca a la
normativa internacional de los derechos humanos en el terreno de la salud, as
como en sus mltiples interacciones.
Tal como se puede analizar por los mandatos establecidos, las normativas
nacionales no solo deben incluir obligaciones positivas, sino tambin
procedimentales, que entre otros aspectos incluyen mecanismos para garantizar la
efectividad del derecho a la salud.
Tambin se considera dentro de stos, a los mecanismos de informacin y de
rendicin de cuentas que el sistema de Naciones Unidas utiliza para obligar a los
Estados.
La segunda aproximacin, corresponde al monitoreo de indicadores,
particularmente aquellos de carcter epidemiolgico. Hay monitoreos especiales a
nivel mundial que realizan la OMS y Unicef. Estos monitoreos sirven para
establecer estndares que permiten identificar grados de desarrollo humano, como
aquellos que son realizados por el Programa de Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD) y la Comisin Econmica para Amrica Latina (CEPAL), entre
otros.
La tercera aproximacin est brindada por la sociedad civil, que debe jugar el rol
de ciudadana vigilante, fundamental para que se cumplan las polticas del Estado.
Sus acciones pueden estar dirigidas a la promocin y a la incidencia, tendientes a
la inclusin de normativas que an no han sido desarrolladas, pero que estn
contempladas en la jurisprudencia internacional, as como a recoger las denuncias
de casos especficos de violaciones a los derechos humanos.
En sntesis, cules han sido los aportes del enfoque de derechos?
1. Derechos mnimos dirigidos hacia la poblacin pobre vs. derechos universales.
Segn el enfoque de derechos, los derechos sociales, y entre ellos el derecho a la
salud, son universales. La canasta bsica de servicios se asocia con lecturas
minimalistas de los derechos sociales. Sin embargo, el enfoque de derechos
cuando garantiza contenidos mnimos esenciales no los considera un techo, sino
tan solo un piso a partir del cual se va desarrollando progresivamente el ms alto
nivel de satisfaccin del mismo. Por lo tanto, el Estado debe garantizar el ms alto
estndar posible de salud fsica y mental.
2. Visin sectorial o intersectorial de las polticas de salud. La visin sectorial de
las polticas de salud limita la aplicacin del enfoque de derechos. Esta visin no
permite tener una mirada integral de los problemas sociales. La perspectiva de
derechos ha promovido un gran avance al desarrollar las caractersticas de los
derechos humanos desde el enfoque de la integralidad, la interdependencia y la
indivisibilidad de los mismos.

3. Visin biologista o integral de la salud. Un anlisis no unilateral y comprensivo

en el campo de la salud es capaz de relacionar los determinantes sociales,
polticos y econmicos que interfieren en el funcionamiento de la salud.
4. Mayor bienestar posible implica el mximo de recursos disponibles. En este
enfoque, una obligacin de los Estados es usar el mximo de recursos
disponibles. En el campo de la salud, sta es una limitacin permanente que
argumentan quienes formulan las polticas. La perspectiva de derechos en este
terreno aporta un criterio de evaluacin esencial, que consiste en determinar si se
estn usando el mximo de los recursos. Un elemento importante de esta
perspectiva es que obliga al Estado a ser transparente en el manejo de los
recursos y aporta armas a la ciudadana para exigir que se atienda
progresivamente su derecho a la salud.
5. Relaciones asimtricas vs. relaciones democrticas. Mltiples estudios
denuncian violaciones de los derechos humanos referidos al trato que le confiere
el sistema de salud a la poblacin. Este trato que debera ser digno y respetuoso
tiene la caracterstica de ser un trato autoritario, asimtrico y paternalista.
Garantizar la admisin voluntaria, la privacidad, el derecho a recibir atencin en la
comunidad, a autorizar cualquier tratamiento sobre la base de informacin previa y
a recurrir a un tribunal independiente e imparcial que determine los resarcimientos
a los eventuales daos producidos por los sistemas de salud podra producir
cambios en estas relaciones promoviendo un trato menos asimtrico y ms
democrtico.
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD: UN CONCEPTO EN DEBATE
La estrategia de APS ha generado una enorme cantidad de debates desde su
aparicin all a mediados de la dcada del '70. Los mismos giraron en torno, no
solo a las posibilidades reales de su implementacin, sino tambin a las
transformaciones de su significado.
La ambigedad de sus postulados iniciales, que posibilit la adhesin de una
enorme cantidad de pases sumamente heterogneos entre s, sumada a la
magnitud de los objetivos propuestos, fueron fuentes de estas discusiones. As, la
estrategia de APS apareci originalmente como conceptualmente contradictoria
pero, adems, fue atravesada por todas las transformaciones sufridas por
nuestras sociedades en los ltimos 30 aos. Por lo tanto y en funcin de lo
anterior, es posible precisar un recorrido que d cuenta de la evolucin y
transformaciones del concepto.
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD: LA VISIN DE ALMA ATA
En este sentido, y haciendo la historia del concepto, en la Asamblea General de la
OMS de 1977, se plantea la necesidad, transformada luego casi en una consigna
institucional, de garantizar la "Salud para todos en el ao 2000". Durante el ao
1978, en la reunin llevada a cabo en Alma Ata, qued establecido que para el

logro de esta meta era necesaria una estrategia especfica, distinta a las utilizadas
hasta entonces. Esta estrategia se defini como Atencin Primaria de la Salud
(APS), estrategia a la que adhiri el Estado argentino.
Esta propuesta, ms all de las particularidades nacionales, surge y es aceptada
universalmente en funcin de un diagnstico global que alertaba sobre la gran
desigualdad existente en la condicin de la salud de las personas, especialmente
entre los pases desarrollados y en desarrollo, pero tambin dentro de cada
nacin (11).
La misma es producto, no solo del dispar desarrollo econmico entre los pases o
entre los diversos grupos sociales al interior de un mismo pas, sino tambin de la
crisis de los sistemas o modelos de atencin mdica.
As, a partir del reconocimiento universal de la salud como derecho y objetivo
social, y en el convencimiento de que a la misma debe llegarse de forma
contextualizada, es decir, considerando las condiciones concretas de existencia de
cada regin, los organismos sanitarios internacionales proponen la estrategia de
APS como el instrumento idneo para transformar los sistemas de salud y mejorar
las condiciones de salud generales.
De esta manera, la Declaracin de Alma Ata define a la APS como el cuidado
esencial de la salud en base a mtodos cientficos y socialmente aceptables y a
tecnologas universalmente accesibles a toda persona y familia de la comunidad a
travs de una participacin plena y de unos costos que estn al alcance de la
Nacin y la comunidad, para que mantengan en todas las etapas de su desarrollo
el espritu de autonoma e independencia. Constituye una parte integral del
sistema sanitario del pas, siendo su funcin central y principal objetivo, el
progreso general social y econmico de la comunidad. Es el primer nivel de
contacto de la persona, la familia y la comunidad con el sistema sanitario nacional,
que lleva los servicios de salud lo ms cerca que sea posible de los lugares en
que viven y trabajan las personas y constituye el primer elemento del proceso
constante del cuidado de la salud.
Algunas caractersticas de la APS segn la Declaracin seran:
1) se origina y evoluciona a partir de las condiciones econmicas, socioculturales y
polticas de cada pas;
2) trata los principales problemas sanitarios de la comunidad, proporcionando
servicios de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin;
3) incluye a todos los dems sectores y aspectos relacionados con el desarrollo
nacional y comunitario;

4) requiere y promueve la mxima autonoma comunitaria e individual y la

participacin en la planificacin, ejecucin, control y evaluacin de los programas
sanitarios;
5) debe estar apoyada por sistemas de referencia funcionales y de colaboracin
recproca;
6) en los niveles locales est apoyada por trabajadores de la salud, incluyendo,
entre ellos, mdicos, enfermeras, trabajadores sociales, obstetras y agentes
sanitarios como tambin los agentes tradicionales, con capacitacin social y
tcnica para trabajar en equipos y para responder a las necesidades sanitarias
expresas de la comunidad.
Entonces, teniendo todo lo anterior como premisa, la APS -para alcanzar la meta
de "salud para todos"- auspicia una necesaria readecuacin y reorganizacin de
los recursos fsicos, materiales y humanos, de tal forma que funcionen por niveles
ascendentes de complejidad creciente. Esto hace necesario que nos detengamos
en el anlisis del concepto de niveles de atencin.
La expresin "niveles de atencin" se refiere a una forma escalonada de
organizacin y prestacin de los servicios de salud para lograr un equilibrio en su
cantidad y variedad disponibles para satisfacer las necesidades de la poblacin.
Implica una asignacin racional de los recursos que permita a todos acceder a los
servicios de promocin, proteccin, curacin y rehabilitacin, es decir,
accesibilidad a la atencin de la salud oportuna, igualitaria e integral, lograda a
travs de una mayor eficiencia en el uso y distribucin de los recursos. En este
concepto se identifican dos elementos:
a) una necesidad de atencin (individual, familiar o comunitaria);
b) una respuesta: oferta de servicios de mayor o menor complejidad y de una
considerable variabilidad.
As, el concepto de niveles de atencin se basa en el anlisis epidemiolgico de
los problemas de salud, la consideracin de los recursos tecnolgicos y de la
relacin entre complejidad y frecuencia (problemas complejos requieren
respuestas complejas, problemas frecuentes requieren respuestas menos
complejas).
De esta forma, un sistema conformado por distintos niveles de atencin queda
constituido de la siguiente manera:
1. El primer nivel de atencin se refiere a las acciones ms elementales o bsicas
del sistema.

2. El segundo y tercer nivel de atencin se refieren a agrupaciones de respuestas

de diferente grado de complejidad y especializacin ascendente que actan sobre
la base de referencia detectada en el primer nivel de atencin.
De este enfoque surge la referencia a los niveles como una categorizacin de
servicios que se complementan y articulan entre s, y permite intentar cubrir la
atencin de todas las necesidades de la comunidad. Los niveles de atencin son,
en sntesis, planos o instancias tecnolgicas para la atencin de los problemas de
salud, que se distinguen entre s por la combinacin de contenidos.
Aqu es necesario hacer referencia a otro concepto ligado al de niveles de
atencin: el de tecnologa apropiada. Aceptando como definicin de tecnologa a
las diferentes formas de actuar sobre la realidad para modificarla con un objetivo
determinado, a travs de la utilizacin del conocimiento cientfico o emprico,
podemos afirmar que una tecnologa es considerada apropiada, en el marco de la
APS, cuando constituye una solucin efectiva, cuando es eficiente en trminos de
costo de los recursos utilizados y del beneficio obtenido, y es aceptable para el
individuo, la familia o la poblacin. As, la organizacin de los servicios de salud
segn estos criterios constituye un enfoque integrador que exige un esfuerzo de
ordenamiento de los recursos.
En este contexto, tiene una trascendencia particular la organizacin apropiada del
primer nivel de atencin, que satisface las necesidades ms frecuentes de la
poblacin y asegura la iniciacin y continuacin del proceso asistencial. El primer
nivel de atencin no es sinnimo de APS, pero su desarrollo condiciona la
conformacin y organizacin de los otros niveles.
Adems, hay que resaltar que, a muy poco de lanzada la propuesta, se indica que
la implementacin de la estrategia se deba realizar a nivel local. La OMS plantea,
desde el ao 1988, que con el objetivo de lograr este propsito, se haca
necesaria la creacin de una tctica operacional: los Sistemas Locales de Salud
(SILOS) (12).
Finalmente, se hace necesario puntualizar los principios que, segn la Declaracin
inicial, deberan sostener los sistemas de salud nacionales para poder cumplir con
los objetivos propuestos. Estos son: integralidad, flexibilidad, universalidad,
racionalidad tecnolgica, regionalizacin, descentralizacin, intersectorialidad,
interjurisdiccionalidad, participacin social, interdisciplinariedad y capacitacin
permanente.
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD Y FOCALIZACIN
Al iniciar este apartado es necesario afirmar que el pasaje de la formulacin
tericoideolgica a la implementacin poltica de la estrategia de APS no ha sido
sencillo.

Desde la Declaracin de Alma Ata no han sido pocas las resistencias y obstculos
que ha encontrado la APS, lo que se ha traducido en que los resultados obtenidos
por ella en los distintos pases han sido dismiles y en que la meta de "Salud para
todos en el ao 2000" siga siendo tan lejana como entonces.
La falta de decisin poltica, los costos excesivos, la dificultad para producir
cambios institucionales, la imposibilidad de disciplinar a todos los actores del
sector salud en torno a un sistema nico articulado por una estrategia nica,
fueron algunos de los factores que obstaculizaron, particularmente en Amrica
Latina, la puesta en marcha de una APS integral como lo propiciaba OPS-OMS.
A esto debe sumarse que, a partir de los inicios de la dcada del '80, comienza a
hacerse dominante en el mundo la perspectiva neoliberal en relacin al rol del
Estado y de sus polticas sociales. En este contexto, pensar la poltica de salud en
trminos de sistemas nacionales, en donde el Estado asume un rol preponderante
y cuyas polticas de carcter universal tienden a alcanzar una cobertura del 100%
de la poblacin como lo propone la estrategia de APS, se transforma en una visin
de la poltica sanitaria carente del consenso social y poltico necesario para su
implementacin.
Desde ese marco se desarrolla un intenso debate en torno a la supuesta
inviabilidad poltica de la estrategia de APS, tal como fue propuesta inicialmente, y
a la necesidad de su reconceptualizacin. De esta forma el trmino APS deja de
tener un nico significado. En la actualidad, bajo el mismo rtulo, se esconden
diversas maneras de entender la APS: como una estrategia, como un nivel de
atencin, como un programa especfico (13).
Autores como Mario Testa (14) alertaron sobre el hecho de que en Amrica Latina
en contextos de ajuste y ante las dificultades polticas y econmicas para
instrumentar la APS tal como estaba planteada en trminos tericos, corra el
riesgo de convertirse en una poltica estatal diferenciada, dirigida a los ms pobres
y cuyo nico objetivo era reducir el gasto en salud.
As, programas de APS absolutamente aislados del resto del sistema de salud, sin
conexin alguna con la red sanitaria pblica, convierten a esta estrategia en una
atencin mdica de segunda categora. La atencin primaria deviene en "atencin
primitiva de la salud" (14).
Todo esto fue motivo para que a nivel internacional se empezara a generar un
importante nivel de consenso en torno a la necesidad de reformular el concepto de
APS. La inviabilidad de la propuesta de APS integral y los riesgos de hacerlo de
una manera deficitaria e incompleta, eran razones suficientes que justificaban una
redefinicin de la misma que permitiera utilizar eficientemente los escasos
recursos existentes.
Se empieza a plantear la necesidad de una atencin primaria selectiva. Es decir,
que concentre todos sus esfuerzos en algunas intervenciones, dirigidas a grupos

de poblacin precisos y en donde se maximiza la eficiencia en el uso de los

recursos.
Los primeros en plantearlo fueron Walsh y Warren (15) en 1979, quienes
propusieron una metodologa que diera prioridad a ciertas enfermedades de
conformidad con: 1) la prevalencia, 2) grado de morbilidad o incapacidad que
causan, 3) tasa de mortalidad y 4) viabilidad y eficacia de las medidas de lucha y
los costos de intervencin.
Debera centrarse en los nios menores de tres aos y las mujeres en edad de
concebir, y debera resultar en una disminucin de la tasa de mortalidad en
cualquier zona en que se aplicara correctamente. Agregan que sera un mtodo de
intervencin poco oneroso y de probada eficacia, una manera provisional de
mejorar la salud del mayor nmero de personas posible hasta que se pueda poner
a disposicin de todos, un sistema de APS integral.
Boland y Young (16) tambin preconizan el mtodo selectivo ya que los gobiernos
de los pases en desarrollo no han logrado acumular el poder necesario para
sortear la oposicin de diversos sectores, particularmente mdicos, a la
implementacin de la APS integral. La imposibilidad de que las estructuras
polticas cambien en un futuro prximo, sumado al elevado costo que implica la
puesta en marcha de la APS integral, son motivos suficientes para que estos
autores propicien un mtodo ms selectivo.
En 1982, Unicef aprob el mtodo selectivo y present un proyecto de atencin
primaria llamado GOBI-FF(17), dirigido a nios y mujeres embarazadas que
consiste en:
G. Growth monitoring: utilizacin a gran escala de grficos de crecimiento para
vigilar el desarrollo de los nios.
O. Oral rehydration: disponibilidad amplia de sales de rehidratacin oral.
B. Breast-feeding: fomento de la lactancia natural.
I. Immunization: inmunizacin de todos los nios contra el sarampin, difteria, tos
ferina, ttanos, tuberculosis y poliomielitis.
F. Food supplements: suplementos alimentarios para mujeres embarazadas y
nios de corta edad.
F. Family spacing: planificacin de la familia,nfasis en el espaciamiento de los
embarazos.
Este programa fue elaborado con el nico objetivo de hacer frente a los problemas
ms urgentes relacionados con altas tasas de mortalidad (18).

Por su parte, Kadt y Tasca (19) sostienen que programas focalizados del tipo de la
APS selectiva son los instrumentos ms adecuados para garantizar la eficiencia
en el gasto y la equidad en la asignacin de los recursos. Sin embargo, estos
autores alertan sobre los peligros de abandonar las polticas integrales y continuas
y sobre la necesidad de que los programas selectivos se inserten en un contexto
de poltica ms general orientado hacia la justicia social.
Finalmente hay que sealar que desde inicios de la dcada del '90 los organismos
financieros internacionales -en particular el Banco Interamericano de Desarrollo
(BID) y el Banco Mundial (BM)- han promocionado a la APS como estrategia de
reforma y fortalecimiento de los sistemas de salud regionales en un sentido
claramente selectivo.
En este contexto, la APS pas a ser sinnimo de programas sanitarios
compensatorios o de emergencia destinados a los llamados "grupos vulnerables"
de la poblacin. La APS se transform en una herramienta central en los
programas de atencin a la pobreza extrema. Un ejemplo claro de un modelo de
poltica social, en donde sta se limita a cumplir la funcin de una "ambulancia"
que recoge los heridos que deja la poltica econmica.
Pues bien, al repasar lo anterior, la llamada atencin primaria selectiva implica
importantes cambios en relacin al concepto original de APS. En nombre de la
eficiencia y la obtencin de rpidos resultados sanitarios, se renuncia al principio
de integralidad. El enfoque multicausal y de largo plazo en salud es reemplazado
por un enfoque de problemas (patologas) concretado en una yuxtaposicin de
programas restringidos, verticales y de corto plazo.
As, es cierto que los esfuerzos que se centran en salvar vidas infantiles sin
combatir adecuadamente las causas de su pobreza y desnutricin pueden
conseguir descensos en la mortalidad, pero pueden tambin aumentar los
problemas en el mediano y largo plazo. Los altos niveles de hambre y enfermedad
significan que la calidad de vida de los nios es deplorable; y cuando los nios
estn hambrientos y enfermos, o los niveles de vida se deterioran, es poco
probable que el progreso en el descenso de la mortalidad pueda ser sostenido.
Casi nadie afirmara que no deben salvarse vidas infantiles all donde sea posible.
Pero sobrevivir no es suficiente. La supervivencia de los nios es una parte
integrante del desarrollo y no debera ser separada de l. Lo anterior nos permite
concluir que seguir llamando APS a este modelo de intervenciones sanitarias
selectivas, es al menos una exageracin semntica. Esto es as, ya que este
modelo selectivo en salud tiene un conjunto de puntos oscuros que deben ser
considerados.
En primer lugar, como toda poltica de estas caractersticas apunta a los sntomas
y no a las causas estructurales que originan los problemas. As, a travs de las
intervenciones selectivas se plantea ejecutar programas especficos sin abordar la
necesaria reorganizacin de los sistemas de salud tal como lo propicia la APS. Es

decir, busca mejorar determinados indicadores sanitarios en base a acciones

puntuales y no en funcin de un cambio sistmico de los servicios de salud.
Por otra parte, al ser el Estado quien define cules son los problemas especficos
sobre los que se debe actuar, se reinstala el verticalismo y el paternalismo en la
planificacin sanitaria y se desincentiva la participacin comunitaria en todo el
proceso de la misma, temas ambos que intentaban ser superados con la
propuesta de APS integral.
A su vez, el abandono del enfoque multicausal por un enfoque de problemas
estimula la introduccin de criterios de corto plazo, la bsqueda de la modificacin
de indicadores de manera inmediata a travs de programas discontinuos y no
integrales.
La evaluacin de los indicadores que se realiza es distorsiva, no solo porque no
incluye en el anlisis los factores o tendencias que producen la modificacin de los
mismos en el largo plazo, sino tambin porque se subordina el servicio al indicador
que se desea modificar, cuando lo racional sera plantear que ste no es ms que
un resultado de aqul. Los servicios se borran en pos de resultados tangibles e
inmediatos.
Por ltimo no debemos olvidar la especificidad histrica y cultural de cada pas, de
la que la poltica sanitaria no es ms que una dimensin, lo que hace imposible la
aplicacin universal de programas de accin sanitaria cuasi estandarizados, so
riesgo de convertir a la atencin primaria selectiva en una riesgosa ilusin
tecnocrtica (20).
LA EXPERIENCIA EUROPEA: APS COMO "PUERTA DE ENTRADA"
Un aporte interesante y de suma importancia al debate sobre los significados
actuales de la APS es el que ofrece la investigacin realizada en el marco del
Observatorio Europeo de Sistemas y Polticas de Salud por el equipo integrado
por R. Saltman, A. Rico y W. Boerma y que fue presentada bajo el sugestivo ttulo:
"Atencin Primaria al volante? Reforma organizacional en la atencin primaria
europea" (21).
En el trabajo se afirma que entre quienes toman decisiones sanitarias en Europa
existe un alto nivel de consenso sobre los objetivos que los sistemas de salud
deben perseguir: acceso universal para todos los ciudadanos, cuidados eficaces
que mejoren los resultados sanitarios, uso eficiente de los recursos, servicios de
alta calidad y capaces de responder a las expectativas y preferencias de los
pacientes.
Sin embargo, de igual forma se afirma que este claro consenso solo se encuentra
en el nivel ms abstracto de la poltica. Los decisores han tenido dificultades para
traducir estos objetivos en criterios organizacionales universales. As, estos
principios comunes han devenido en una diversidad de configuraciones de

sistemas de salud a lo largo y ancho de Europa. Diversidad que en algunos casos

alcanza a enfoques francamente contradictorios.
De esta forma, en varios pases europeos, para alcanzar estos objetivos y terminar
con las ineficiencias crnicas de los sistemas de salud, se implementaron
experiencias consistentes en establecer, como puerta de entrada al sistema de
servicios de salud, mdicos generalistas a los que se responsabiliza por la
autorizacin y coordinacin de toda la atencin necesaria ("gatekeepers").
En este sentido, la investigacin realizada por el Observatorio Europeo sostiene
que los sistemas de servicios de salud estudiados se ubican en un rango que va
desde sistemas con una estrategia de "portero" amplia y con control del acceso a
los especialistas y servicios de diagnstico, hasta sistemas sin "filtros" con acceso
directo a la atencin de especialistas.
Entre las conclusiones del estudio se resalta que los sistemas de servicios con
mayor posibilidad de eleccin y ms rpido acceso a la atencin de especialistas
estn a menudo asociados a la fragmentacin y menor continuidad en la atencin,
ms altos cobros a los usuarios y menores niveles de calidad y eficiencia.
Por el contrario, los sistemas con "porteros" (mdicos de atencin primaria)
generalmente requieren delimitacin de la poblacin a cargo y restringen la
eleccin del proveedor, pero tienen un enorme potencial para garantizar la
continuidad de la atencin y la coordinacin de los servicios. En estos sistemas
crece la posibilidad de evitar la duplicacin, hacer un uso ms eficiente de los
recursos; adems de existir una ms clara divisin entre proveedores de atencin
primaria ("mdico generalista", "mdico de familia") y especialistas.
El texto presenta un interesante debate sobre las funciones propias de la APS ms
all de las especialidades que las desarrollen, es decir, sobre el contenido del
"gatekeeping". As, establece que las mismas se refieren a: a) ser el primer punto
de contacto del paciente con el sistema; b) clarificar la demanda; c) brindar
informacin sobre la situacin de salud del individuo que consulta; d) realizar
procedimientos diagnsticos de baja complejidad; e) realizar tratamientos; f)
coordinar con otras disciplinas; g) realizar tareas de prevencin; y h) registrar la
informacin en historias clnicas unificadas de manera de garantizar la
coordinacin y la continuidad de la atencin prestada (21).
Finalmente, debe decirse que este trabajo, a pesar de definir las funciones de la
atencin primaria sin poner el nfasis sobre el lugar del sistema donde deben
desarrollarse, al diferenciar entre atencin primaria de atencin especializada y/u
hospitalaria, estara restringiendo el concepto de atencin primaria al de un nivel
de atencin de baja complejidad. No es intil reiterar que para la formulacin
originaria, los niveles de mediana y alta complejidad tambin forman parte de la
estrategia de APS.

El enfoque presentado por los autores estara considerando que la Atencin

Primaria, al menos en su versin europea, se colocara en un lugar intermedio
entre la perspectiva integral inicial y la reconceptualizacin en clave neoliberal,
propia de los procesos reformistas latinoamericanos. En todo caso, la metfora
que alude a la necesidad de poner al mdico de atencin primaria "al volante" de
los sistemas de salud intenta resaltar la enorme potencialidad del mismo en
cuanto coordinador y articulador de los diferentes efectores, al mismo tiempo que
presupone que al existir un mdico de atencin primaria hay otros que no lo son.
APS: FRACASO Y RENOVACIN
Como hemos venido afirmando, la estrategia de APS, tal como fue planteada
inicialmente no pudo ser implementada, tanto por razones imputables a las
caractersticas del sector, como por razones externas al mismo. Esta evidencia
gener que la APS haya sido redefinida y operacionalizada de las ms diversas
formas, pero siempre en un sentido contradictorio al del paradigma de Alma Ata.
El concepto de APS ha sido interpretado as, en los ltimos 25 aos, como
prevencin primaria sin atencin, primer nivel de atencin, puerta de entrada al
sistema de salud, paquete bsico de prestaciones para poblacin vulnerable,
atencin para pobres, atencin basada exclusivamente en la comunidad y
atencin primaria de baja sofisticacin y calidad inferior.
Es en este marco en el que tanto la OMS como la OPS, a partir del ao 2003,
deciden iniciar un proceso de debate y reconceptualizacin que, partiendo del
reconocimiento de los cambios sufridos por nuestras sociedades y Estados en las
ltimas dos dcadas, apuesta a renovar el compromiso con los principios
originales de la estrategia de APS. Este proceso culmina en la elaboracin de un
documento institucional en el que se invita al trabajo en el marco de una APS
renovada (2).
A partir de este proceso, la OPS vuelve a insistir en la estrategia de APS desde
una perspectiva integral, que atraviesa a la totalidad del sistema de salud y que se
constituye en la manera ms adecuada de garantizar el derecho a la salud de
forma universal e igualitaria.
As, la propuesta de una APS renovada estara en lnea con las crticas ms
consistentes que, durante los ltimos aos, se hicieron a la versin selectiva de la
APS y a la apropiacin que de ella hizo el discurso neoliberal en los procesos de
reforma sectorial. En este sentido se define que la APS:
1) se dirige a toda la poblacin, prioriza las intervenciones costo-efectivas para la
poblacin ms vulnerable y organiza redes de atencin primaria;
2) suministra un amplio rango de servicios y la mejor calidad de atencin, basada
en los recursos disponibles;

3) es un enfoque efectivo tanto para pases desarrollados como en desarrollo;

4) contribuye a la igualdad en trminos de indicadores de salud;
5) es menos costosa y ms efectiva para los individuos y la sociedad;
6) libera recursos para los menos favorecidos.
Es decir, aunque en el planteo se reconoce la necesidad de direccionalizar
recursos hacia los sectores ms vulnerables, en ningn momento se considera a
la estrategia como poltica o programa destinado a los pobres o complementaria
de las visiones remercantilizadoras del sector salud.
INTEGRACIN DE LA APS CON EL ENFOQUE DE DERECHOS
Hemos venido afirmando hasta aqu que la APS no ha sido comprendida de
manera uniforme y que una nocin abarcadora de la APS sera compatible con el
enfoque de derechos en polticas pblicas al actuar como garanta de acceso al
sistema de salud y asegurar la coordinacin y continuidad del cuidado. Por otra
parte, el valor del enfoque de derechos radica, principalmente, en la capacidad de
guiar con estndares y principios consensuados internacionalmente la actuacin
de los Estados democrticos en situaciones concretas.
Existen mltiples restricciones para la formulacin e implementacin de polticas
de APS con enfoque de derechos. Entre otras se pueden sealar: la
heterogeneidad de las sociedades latinoamericanas que dificulta el
establecimiento de un modelo universal de proteccin; la capacidad de presin
diferenciada de los distintos actores frente al Estado que condiciona la orientacin
de las polticas; las culturas organizacionales predominantes; la persistencia de
derechos sociales diferenciados con segmentacin en el acceso y en la utilizacin
de los servicios; las barreras culturales y la falta de comprensin de los individuos
sobre el cuidado de su propia salud, lo que tiende a quitar la responsabilidad del
Estado de todo aquello que le compete. Aun as, es posible alentar el encuentro
entre una concepcin integral de la APS y la perspectiva de derechos por las
siguientes razones:
El conjunto de pactos, tratados y acuerdos internacionales sobre derechos
humanos, a los cuales Argentina adhiri con la reforma de la Constitucin del ao
1994, puede actuar como un marco normativo a partir del cual los actores del
sector salud comiencen a construir consensos para la formulacin de polticas de
APS.
Este marco normativo permite la inclusin y el empoderamiento de actores
hasta ahora excluidos de las decisiones que se toman en el sector.

La estrategia de APS con enfoque de derechos operacionaliza un discurso

alternativo en salud que, hasta el momento, solo haba sido formulado como
consigna.
La articulacin entre la APS y el enfoque de derechos permite tender puentes
para la formulacin de polticas de salud entre dos discursos (discurso sanitario y
discurso de derechos humanos).
El grado de integracin de la APS con el enfoque de derechos puede dirimir la
tensin que se estableci desde la Conferencia de Alma Ata entre formas
diferentes de concebirla, reorientndola desde una poltica focalizada y selectiva
hacia una estrategia universal de atencin.
Para establecer la relacin entre APS y enfoque de derechos es necesario abordar
tres niveles de anlisis: a nivel macrosocial establecer las reglas que inciden en el
cumplimiento del derecho a la salud. Tales decisiones se refieren a los derechos al
acceso, a la cobertura, al financiamiento y a la macrorregulacin. A nivel
intermediario o nivel meso, es importante observar la implementacin de
mecanismos operativos para la participacin social, la rendicin de cuentas, la
comunicacin e informacin a la poblacin, la intersectorialidad, entre otros (22).
Un tercer nivel de anlisis, el abordaje de los aspectos que se refieren a la
interaccin entre el equipo de salud y la poblacin, es decir a nivel microsocial,
constituyen tambin un importante campo de intervencin a los fines de
transformar la concepcin tradicional con la cual se prestan los servicios de salud,
es decir, transformar a los usuarios de pacientes asistidos en sujetos de derechos.
La existencia del marco normativo internacional de los derechos humanos
establece la obligacin de implementar polticas para que se den estas
condiciones. Sin embargo, hay una diferencia importante entre los ideales
incluidos en el marco internacional de los derechos humanos y la cotidiana
realidad de las gestiones locales y de la gran mayora de la poblacin
latinoamericana. El desarrollo de capacidades institucionales para la
implementacin de la estrategia de APS permitira achicar esa brecha en lo
referido al derecho a la salud.
Ahora bien, llegados a este punto, nos parece relevante evidenciar, a travs del
anlisis de un caso en particular, lo sucedido recientemente en la vinculacin entre
estrategia de APS y garanta del derecho a la salud. Para ello se tomar en
consideracin la legislacin sanitaria producida en la provincia de Crdoba
(Argentina) durante los procesos de reforma sectorial desarrollados en la ltima
dcada.
LA APS EN LA PROVINCIA DE CRDOBA (ARGENTINA)
El sector salud en la provincia de Crdoba ha reproducido de manera fiel las
caractersticas del sistema de salud a nivel nacional. El modelo conformado a
partir de la dcada del '40, pero que se consolida recin durante los aos '60 y '70,

se distingui por estar constituido por tres subsectores (estatal, obras sociales y
privado) que funcionaron con un bajo o nulo nivel de coordinacin entre s,
provocando fragmentacin, superposicin e irracionalidad en el uso de los
recursos; en definitiva, una enorme brecha entre stos y los resultados sanitarios
obtenidos.
Esta falta de coordinacin entre los subsectores no significa que hayan funcionado
como compartimentos estancos, sino que, por el contrario, se desarrollaron
importantes interacciones entre s que ayudaron a modelar al sistema. Ejemplo
conocido de esto es la manera en que los recursos provenientes de la Seguridad
Social, en lugar de canalizarse hacia los efectores estatales, terminaron
apuntalando el crecimiento sin controles ni regulaciones de la medicina privada.
Tambin, la forma en que los efectores del Estado, no solo se ocupan de la
poblacin vulnerable sin otro tipo de cobertura, sino que, a su vez, terminan
subsidiando al resto del sistema al financiar las prestaciones mdicas de mayores
costos (enfermedades catastrficas o atencin de las urgencias, por ejemplo).
En definitiva, lo que se conforma a fines de los aos '60 es un modelo resultante
de una trama compleja de negociaciones y presiones mutuas entre las grandes
corporaciones del sector y el Estado. As, corporaciones mdicas, corporaciones
sindicales y Estado conforman una alianza, denominada por algunos autores
como Pacto Corporativo, en donde los intereses polticos y econmicos derivados
de la disputa por la apropiacin de los recursos del sistema prevalecieron por
sobre la racionalidad sanitaria(23). Este modelo, aunque con algunas
particularidades locales, se estructura tambin en la provincia de Crdoba.
Pues bien, entre estas particularidades, hay que resaltar el lugar que ocup en
este modelo la jurisdiccin provincial del subsector estatal. En este sentido, la
citada jurisdiccin desempe tradicionalmente un lugar preponderante en el
ordenamiento sanitario provincial, en desmedro de los mbitos nacionales y
municipales.
El Estado provincial alcanza a tener, a finales de la dcada del '80, alrededor de
500 efectores (desde postas sanitarias hasta hospitales de mxima complejidad)
distribuidos en todo el territorio de su competencia, lo que lo convierte en un
referente insoslayable en el campo de la atencin mdica y le otorga fuerte
presencia en los mercados de la salud de la jurisdiccin. Esto, adems, le brind
un lugar preponderante en el mercado de trabajo sectorial. El Estado provincial ha
sido, por lo ya apuntado, una fuente importante de empleo para los profesionales
de la salud, en particular los mdicos.
Recin en el marco de la reforma de la Constitucin Provincial de 1987, y debido a
las nuevas tendencias descentralizadoras de los servicios pblicos, se comienza a
plantear la necesidad de acotar la jurisdiccin provincial en beneficio de los
municipios, para lo cual se inicia el proceso de descentralizacin de todos los
efectores sanitarios correspondientes al primer nivel de complejidad que culmina
en el ao 1996.

Debe decirse que, histricamente, pero de manera ms enftica a partir de la

citada reforma constitucional, debido a que lo incorpora de manera explcita, las
diferentes autoridades ministeriales han sostenido un discurso garantista del
Estado en relacin al derecho a la salud. Adems, en los discursos sanitarios
provinciales, la estrategia de APS aparece como la herramienta ms idnea para
garantizar este derecho en el mbito provincial.
Sin embargo, en la provincia de Crdoba, tal como sucedi en la Argentina y en la
mayora de los pases de Amrica Latina, en las ltimas tres dcadas, ha sido
poco lo que se avanz en la conformacin de una red de efectores sanitarios
consistente con los criterios de la Declaracin de Alma Ata. Por el contrario, la
implementacin de la APS en la provincia fue limitndose al desarrollo, en todo el
mbito de la misma, de una extensa red de efectores de baja complejidad, en la
mayora de los casos, desarticulados del resto del sistema. Desarticulacin que se
acenta a partir de 1987 con el proceso de descentralizacin, debido a que se
inicia el cambio de jurisdiccin de los efectores sanitarios de baja complejidad en
un sentido descendente hacia los municipios y comunas provinciales (24). As,
APS se transforma en sinnimo de primer nivel de atencin en los mbitos
sanitarios provinciales.
Ahora bien, a pesar de que el concepto de APS fue tomando este significado en la
provincia, el mismo no implicaba limitaciones o condicionalidades para el acceso a
los efectores definidos de esta manera. En este sentido, an reconociendo que,
tanto en el pas como en la provincia, los efectores pblicos, en particular los de
baja complejidad, atendieron tradicionalmente a los sectores ms pobres de la
poblacin, en la provincia de Crdoba la oferta de servicios se sostuvo siempre de
manera universal, abierta a todo aquel que la requiriera, en tanto el Estado se
consideraba garante del derecho a la salud de todos los ciudadanos de la misma.
Es recin en el marco de las polticas de reforma sectorial iniciadas a finales de la
dcada del '90, con asistencia tcnica y financiera del BID y BM (25), cuando se
empiezan a elaborar normativas sanitarias que comienzan a redefinir el sentido de
la APS en una direccin mucho ms restringida a la que imperaba en la provincia.
NUEVA LEGISLACIN SANITARIA EN LA PROVINCIA DE CRDOBA
(ARGENTINA): UN CASO DE REGRESIVIDAD EN LA GARANTA DEL
DERECHO A LA SALUD
Desde mediados de la dcada del '80, cuando ya empiezan a hacerse evidentes
las limitaciones fiscales del Estado provincial, los diversos gobiernos de la
provincia de Crdoba, llevan adelante procesos de transformacin del sector salud
provincial con el propsito de mejorar su funcionamiento y adecuarlo al nuevo
escenario fiscal y financiero.
Sin embargo, hay que reconocer que la mayor parte de este proceso se llev
adelante sin modificar, a travs de una legislacin especfica, el sentido de la

responsabilidad del Estado provincial en materia sanitaria y los valores que ste
deba promover en la materia.
A pesar de que en muchas ocasiones los procesos de ajuste provincial que
involucraron al sector salud no permitieron cumplir con algunos de los imperativos
normativos existentes en la materia, los diversos gobiernos provinciales siguieron
sosteniendo, aunque ms no fuera en el discurso, la responsabilidad del Estado
provincial en la garanta del derecho a la salud de manera universal y la necesidad
de conformar sistemas de seguridad social con caractersticas integrales.
Estos requerimientos hacia el Estado provincial surgan de la letra de la nueva
Constitucin Provincial, reformada en 1987, que haba incorporado un extenso
listado de derechos y garantas en materia de derechos sociales. As, es posible
leer en el texto constitucional (26):
Del trabajador
Artculo 23. - Todas las personas en la provincia tienen derecho:
6. A que se prevean y aseguren los medios necesarios para atender las exigencias de su vida y de
la familia a su cargo, en caso de accidente, enfermedad, invalidez, maternidad, vejez, situacin de
desempleo y muerte, que tienda a un sistema de seguridad social integral.
Salud
Artculo 59. - La salud es un bien natural y social que genera en los habitantes de la provincia el
derecho al ms completo bienestar psicofsico, espiritual, ambiental y social.
El Gobierno de la Provincia garantiza este derecho mediante acciones y prestaciones promoviendo
la participacin del individuo y de la comunidad. Establece, regula y fiscaliza el sistema de salud,
integra todos los recursos y concerta la poltica sanitaria con el Gobierno Federal, Gobiernos
Provinciales, Municipios, e instituciones sociales pblicas y privadas.
La Provincia, en funcin de lo establecido en la Constitucin Nacional, conserva y reafirma para s
la potestad del poder de polica en materia de legislacin y administracin sobre la salud.
El sistema de salud se basa en la universalidad de la cobertura, con acciones integrales de
promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, e incluye el control de los riesgos
biolgicos, sociales y ambientales de todas las personas, desde su concepcin. Promueve la
participacin de los sectores interesados en la solucin de la problemtica sanitaria. Asegura el
acceso en todo el territorio provincial, al uso adecuado, igualitario y oportuno de las tecnologas de
salud y recursos teraputicos.

De la lectura de estos dos artculos constitucionales se desprende que las

obligaciones que en materia de salud tiene el Estado provincial son de suma
importancia. No solo debe garantizar el derecho a la salud, sino que debe hacerlo
de manera universal, igualitaria y mediante la construccin de un sistema de
seguridad social que alcance a todos los ciudadanos de la provincia de forma
integral. Es posible afirmar que el mandato constitucional surgido de la reforma de
1987 se encuentra en sintona con los preceptos de la legislacin internacional
sobre la garanta de los derechos sociales.
Ahora bien, a partir del ao 1999, y en el marco de una nueva etapa en el proceso
de reformas sectoriales, un nuevo gobierno provincial asumido en dicha fecha,
lanza un programa de reformas para el sector salud que, entre otras cosas,

propicia la sancin legislativa de una nueva normativa provincial en la materia, que

expresar la orientacin del proceso de transformaciones sectoriales.
As, en ese momento, el gobierno provincial establece un conjunto de acuerdos
mediante los cuales organismos financieros internacionales (BM y BID) se
comprometen a financiar el proceso de reforma sectorial a cambio de un conjunto
de polticas que el Estado provincial deba llevar adelante en la materia.
Para darle marco legal a estos acuerdos reformistas se sancionan, en enero de
2000, las tres leyes que genricamente se conocen como del "Nuevo Estado" de
Crdoba (Ley N 8835 Carta del Ciudadano, Ley N 8836 Modernizacin del
Estado y Ley N 8837 Incorporacin de capital privado al Sector Pblico).
Las leyes fueron presentadas con carcter excepcional y, adems, dotadas de un
espritu refundacional del Estado, no asocindolas a lmites temporales o de
gestin alguna. As, estas leyes parecan ser una suerte de nuevo tratado de
lmites entre la sociedad, el Estado y el mercado, el cual deba trascender en el
tiempo a la propia gestin que las impulsaba.
Ahora bien, en cuanto a las responsabilidades del Estado con relacin a los
servicios de salud, tambin quedan redefinidas en este marco legal. La Ley N
8835 "Carta del Ciudadano", que pretende erigirse en un nuevo "catlogo" de
deberes y derechos que permitira estructurar hacia el futuro la relacin entre
Estado y ciudadanos, produce importantes modificaciones al respecto. As, a partir
de la misma, se hace una interpretacin absolutamente diferente a la tradicional
sobre las responsabilidades del Estado en relacin a los servicios de atencin
mdica. En el texto legal puede leerse (27):
Artculo 6.- TODAS las personas en la Provincia tienen derecho a:
a) Recibir atencin mdica adecuada en los hospitales pblicos cuando careciera de seguro u obra
social y se encontrara desempleado. Si en el momento de requerir el servicio, no existiera
capacidad asistencial, el hospital deber derivarlo a otro centro mdico privado a costa del Estado
Provincial. [Maysculas del original]

Pues bien, el nuevo marco normativo considera que solo un sector determinado de
la poblacin estara habilitado para exigirle servicios adecuados de atencin
mdica al Estado, lo que marcara el pasaje de una concepcin universalista a otra
residual en el terreno de la poltica sanitaria.
Pero adems, la comparacin con el texto constitucional, nos evidencia que esta
interpretacin "minimalista" de las obligaciones estatales con relacin al derecho a
la salud transforma a esta norma en absolutamente regresiva con relacin al nivel
de obligaciones y responsabilidades que en materia sanitaria se desprenden de la
Constitucin Provincial.
Sin embargo, es con la sancin de la Ley N 9133 "De Garantas
Saludables" (28) aprobada en noviembre de 2003, cuando el Gobierno Provincial

explicita los principios sobre los que debe funcionar un Sistema Integrado
Provincial de Atencin de la Salud.
La conformacin de este Sistema, segn el texto legal, tiene un doble propsito.
Por un lado, terminar con la crnica ineficiencia en el uso de los recursos
sanitarios y, por el otro, implementar la estrategia de APS como eje articulador del
nuevo sistema. Para lograr lo anterior, la Ley propicia:
Integracin y articulacin de todos los efectores en torno al desarrollo de la
estrategia de APS en todos los niveles de complejidad.
Determinacin de la cobertura bsica universal mediante la definicin de una
canasta bsica prestacional.
Asignacin creciente de los recursos hacia los programas de promocin y
prevencin en salud.
Respeto al criterio de descentralizacin de los servicios pero integrndolos en
redes de derivacin de complejidad creciente.
Cumplimiento de las acciones de salud mediante el criterio denominado de
poblacin bajo responsabilidad nominada.
Asignacin de una clave nica de identificacin sanitaria de personas, a los
fines de implementar la Historia Clnica nica en toda la provincia.
Coordinacin de inversiones con las distintas jurisdicciones estatales y con el
sector privado.
Establecer indicadores de cumplimiento de las acciones previstas en la Ley.
El anlisis de la Ley permite realizar algunas consideraciones. En primer lugar, se
considera que la estrategia de APS debe ser la articuladora del Sistema Integrado
de Salud Provincial, otorgndosele a la misma "status" legal.
Por otra parte, la aparicin de la propuesta de definir una canasta universal y
bsica prestacional viene a completar el proceso de reconceptualizacin de las
obligaciones del Estado en relacin a la salud. Si la Ley N 8835 hace referencia a
la poblacin sobre la que el Estado reconoce su responsabilidad, la Ley N 9133 lo
hace sobre el tipo y cantidad de prestaciones exigibles.
La norma aqu analizada no establece los criterios con los que se definir esta
canasta bsica prestacional, por lo cual no es posible precisar si se trata de un
"piso" o un "techo" en trminos deexigibilidad del derecho a la salud. Sin embargo,
debe recordarse aqu que, as como la legislacin internacional sobre la materia
reconoce la posibilidad de definir mnimos a garantizar y la necesaria gradualidad

a la hora de ampliar el alcance y los contenidos de las prestaciones sanitarias,

tambin establece que los mnimos definidos deben representar el mximo
esfuerzo posible en un momento determinado y debe explicitarse un programa
progresivo de ampliacin de coberturas y prestaciones con el fin de alcanzar el
mximo de salud posible.
En este sentido, la Ley N 9133 no estara cumpliendo con estos estndares
internacionales, lo que le otorgara, con relacin al concepto de contenidos
mnimos o esenciales, un carcter igualmente regresivo al de la Ley N 8835.
Finalmente, debe decirse que, aunque la Ley N 9133 aparece como un marco
regulatorio para el conjunto del sistema de salud provincial, el cual debera
organizarse en base a la estrategia de APS, es necesario advertir algunos riesgos.
As, en el contexto de intervenciones selectivas -tal como lo establece la Ley N
8835- de la aparicin de la idea de canasta bsica prestacional -tal como qued
establecido en la Ley N 9133-, y en un marco de debilidad regulatoria estatal para
disciplinar al conjunto de actores del sistema de salud provincial, la estrategia de
APS aqu legalizada se transformara en la modalidad estatal de abordaje de los
problemas sanitarios de los sectores ms vulnerables de la sociedad.
La perspectiva de una APS renovada y garantizadora del derecho a la salud se
vera reducida a una versin "minimalista" y regresiva, que abandonando la
pretensin de integralidad, se limita a ofrecer prestaciones mnimas y selectivas a
los ms pobres.
CAPACIDADES INSTITUCIONALES PARA UNA APS CON ENFOQUE DE
DERECHOS
El anlisis de la normativa sanitaria de la provincia de Crdoba permite constatar
la vigencia de una legislacin contraria a la universalizacin del derecho a la salud.
Un entramado legal que no se ajustara a las indicaciones de los tratados
internacionales en materia de derechos econmicos, sociales y culturales (DESC)
debido a su carcter regresivo en comparacin al nivel de garantas obtenidas con
la reforma constitucional provincial de 1987.
Ahora bien, el proyecto reformista explicitado a travs de estas normas, ha
quedado inconcluso debido a la volatilidad del escenario poltico provincial
ocasionada, fundamentalmente por la finalizacin del Gobierno provincial que lo
haba impulsado y por la habitual falta de continuidad y consenso en torno a las
polticas sanitarias provinciales que se evidencia con cada recambio de
autoridades gubernamentales. Sin embargo, la normativa analizada est an
vigente, por lo cual consideramos pertinente seguir abogando para que la misma
se adece a los estndares internacionales con relacin a la garanta del derecho
a la salud.
Sin embargo, adherir a una poltica de APS con enfoque de derechos, no se logra
a partir de una mera reconversin discursiva o legal. Las posiciones puramente

"voluntaristas" no estn en condiciones de sortear las vallas institucionales que

hay que vencer a los fines de implementar una poltica de APS con enfoque de
derechos. Este objetivo requiere el desarrollo de las capacidades institucionales
necesarias, ya que de ellas se desprenderan las opciones efectivamente
posibles (29).
En este sentido, las polticas pasadas actan como constreimientos para los
cambios. Existen programas, proyectos y estructuras que presentan sus propias
rutinas y comportamientos normalizados sobre los cuales los actores polticos y
los cambios en la legislacin tienen poco dominio. Las explicaciones presentadas
por mltiples trabajos de investigacin sobre microsociologa administrativa
pueden aplicarse a nuestro caso en estudio. Se ha podido demostrar que la
implementacin de nuevos dispositivos de accin pblica tropieza con los hbitos
reales de los trabajadores involucrados (30).
La estrategia de APS en tanto poltica pblica obliga al Estado a un enorme
esfuerzo de coordinacin y cooperacin entre diferentes agencias. La APS, podra
decirse, obliga a una gestin de la intersectorialidad que rompe con los
tradicionales modelos de la gestin pblica. Modelos centrados en la lgica de la
especializacin, que favorecen la divisin del trabajo, que priorizan las estructuras
jerrquicas y verticales de mando y control. La atomizacin y la construccin de
compartimentos estancos es la caracterstica sobresaliente de los modelos de
gestin centrada en los "sectores".
Adems, a lo anterior, debe agregarse que la institucionalidad poltica dominante
obstaculiza el desarrollo de polticas intersectoriales: la fragmentacin de las
instituciones y la distribucin de los Ministerios y Secretaras como recursos de
poder que se reparten entre los grupos o lneas que participan del partido
gobernante dificulta la intersectorialidad y aumenta sus costos.
La introduccin de una poltica de APS con enfoque de derechos requiere un
modelo de gestin pblica diferente.
La gestin de la APS implica generar una mayor integralidad en las acciones
emprendidas por el aparato pblico. Apunta a lograr una mayor eficiencia en el uso
de los recursos, a la vez que una mayor eficacia y efectividad en las acciones.
Contribuye a articular las distintas propuestas sectoriales en funcin de un objetivo
comn, otorgando una respuesta ms integral a las necesidades de la poblacin
potenciando un mejor uso de los recursos.
As, en los ltimos aos, han adquirido gran importancia las visiones de las
polticas pblicas que sostienen la transversalidad (a), el gobierno en red (b) y el
gobierno multinivel (c); adems, han crecido las situaciones en las que se
requieren polticas y/o acciones integrales, lo que ha reforzado la necesidad de
gestin intersectorial.

Una perspectiva intersectorial y transversal de la APS debera sacar a sta de

espacios limitados, "voluntaristas" y bien intencionados o de estructuras externas,
tcnicamente irreprochables pero absolutamente "desarraigadas" de la gestin
pblica "real". Por el contrario, aquella perspectiva debera generar mltiples
oportunidades al potenciar los recursos humanos y econmicos, y que las
propuestas adquieran una visin integral contrarrestando la tendencia a la
fragmentacin que caracteriza el trabajo estatal.
La transversalidad de la APS se apoya en la construccin de consensos
interinstitucionales y no en la imposicin u orientacin sobre "recetas" de polticas
provenientes "desde arriba o desde afuera". Adems, la participacin de distintas
instituciones en la formulacin de propuestas consensuadas le otorga mayor
legitimidad a los procesos de poltica pblica y mejora sus perspectivas de
sostenibilidad intertemporal. Finalmente, pero no de menor importancia, una
perspectiva transversal de la APS impedira que la misma sea patrimonio de una
profesin (los mdicos). La estrategia de APS, garante del derecho a la salud de
manera universal, sostn de un modelo social de salud-enfermedad y generadora
de la cooperacin interinstitucional, requiere de abordajes complejos, plurales e
interdisciplinarios. La transversalizacin de la APS se ofrece como el correlato
poltico de la transdisciplina en el mbito de la investigacin (31).
Pues bien, y retomando la discusin acerca de los principios de obligatoriedad de
progresividad y prohibicin de regresividad, es necesario remarcar que la
materializacin del ejercicio de los derechos humanos en el campo de la salud, no
es sencilla. Si bien la existencia de un marco normativo internacional es un avance
importante, su aplicacin efectiva es de suma complejidad. El aumento progresivo
de la atencin a la salud y el disfrute pleno de este derecho guardar relacin con
las referencias y estndares que ofrece la categora del ms alto nivel posible de
salud en cada mbito local, la cual est vinculada a las distintas concepciones de
salud que toma en consideracin las maneras en que se entiende el bienestar y el
orden social. Es necesario reconocer que el ms alto nivel de salud posible est
basado en la cultura que, paradjicamente, se enfrenta con el carcter transversal
y universal de los derechos humanos. Una cultura cuyos cambios, adems, no son
siempre unvocos ni unidireccionales. Por lo tanto, se requerir siempre de una
ciudadana vigilante y crtica, atenta para evitar el retroceso en el nivel de
garantas estatales alcanzadas en el terreno de los derechos sociales.
NOTAS FINALES
a. La transversalidad en la Administracin Pblica se da en el momento en el que una o varias
polticas pblicas son objeto de inters de una o ms dependencias o entidades gubernamentales,
de tal modo que, la instrumentacin de acciones gubernamentales, toca necesariamente dos o ms
mbitos de gobierno (federal, estatal o municipal), con lo cual cada uno de ellos acta en el marco
de su responsabilidad, pero siempre de forma coordinada, a efecto de que estas acciones tengan
resultados ptimos.
b. Gobierno en red significa el reconocimiento de la complejidad como elemento intrnseco del
proceso poltico; un sistema de participacin y colaboracin de actores plurales en el marco de

redes plurales y una nueva posicin de los poderes pblicos en los procesos de gobierno, lo que
significa la adopcin de nuevos roles e instrumentos.
c. El gobierno multinivel implica la coordinacin de la actuacin de las administraciones en funcin
de los objetivos a conseguir y los proyectos a desarrollar en el territorio de que se trate. La
coordinacin de la actuacin de los distintos niveles no puede articularse por la va
jurdicoadministrativa, sino que es fruto de la negociacin de colaboracin de tipo poltico (32).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud. Resolucin
CD45.R3. Los objetivos de desarrollo del milenio y las metas de salud. [En lnea] Washington DC:
OPS; 2004 [fecha de acceso 20 de agosto de 2008]. URL disponible
en: http://www.paho.org/spanish/gov/cd/CD45.r3-s.pdf
[ Links ]
2. Organizacin Panamericana de la Salud. Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las
Amricas. Washington DC: OPS; 2005 [fecha de acceso 20 de agosto de 2008]. URL disponible
en: http://www.paho.org/spanish/ad/ths/os/APS-documentoposicion19-07-05.pdf
[ Links ]
3. Abramovich V. Una aproximacin al enfoque de derechos en las estrategias y polticas de
desarrollo. Revista de la CEPAL. 2006;(88):35-50.
[ Links ]
4. Naciones Unidas, Consejo Econmico y Social. Los derechos econmicos, sociales y culturales.
Informe del Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible
de salud fsica y mental, Sr. Paul Hunt. [En lnea] Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas;
2006 [fecha de acceso 22 de agosto de 2008]. URL disponible
en:http://www.unfpa.org/derechos/documents/relator_salud_2006.pdf
[ Links ]
5. Abramovich V. Una aproximacin al enfoque de derechos en las estrategias y polticas de
desarrollo de Amrica Latina. [En lnea] Banco Interamericano de Desarrollo; 2004 [fecha de
acceso 22 de agosto de 2008]. URL disponiblehttp://www.iadb.org/sds/doc/SOCUnaaproximacionalenfoque-s.pdf
[ Links ]
6. Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. El derecho al disfrute del ms alto nivel
posible de salud. Observacin General 14. Ginebra: CESCR; 2000.
(E/C.12/2000/4).
[ Links ]
7. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. [En lnea] Oficina del Alto
Comisionado para los Derechos Humanos [fecha de acceso 12 de agosto de 2008]. URL disponible
en:http://www.unhchr.ch/spanish/html/menu3/b/a_cescr_sp.htm
[ Links ]
8. Declaracin Universal de los Derechos Humanos. [En lnea] Organizacin de las Naciones
Unidas [fecha de acceso 12 de agosto de 2008]. URL disponible
en: http://www.un.org/spanish/aboutun/hrights.htm
[ Links ]
9. Naciones Unidas. Declaracin y Programa de Accin de Viena. [En lnea] Oficina del Alto
Comisionado para los Derechos Humanos. [fecha de acceso 24 de agosto de 2008]. URL
disponible en:http://www.unhchr.ch/huridocda/huridoca.nsf/(Symbol)/A.CONF.157.23.Sp?
OpenDocument
[ Links ]
10. Courtis C, compilador. Ni un paso atrs: la prohibicin de regresividad en materia de derechos
sociales. Buenos Aires: Editores del Puerto; 2006.
[ Links ]

11. Organizacin Mundial de la Salud. Declaracin de Alma Ata. Kazajstn: OMS;

1978.
[ Links ]
12. Organizacin Panamericana de la Salud. Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales
de Salud. Temas de discusin. Washington: OPS; 1993. (Serie HSS/SILOS 17).
[ Links ]
13. Bloch C. Atencin Primaria de Salud en Argentina, desarrollo y situacin actual. [Mesa
Redonda]. En: Segundas Jornadas de Atencin Primaria de la Salud. Buenos Aires: Grupo Editor
de las Jornadas; 1988. p.13-47.
[ Links ]
14. Testa M. Atencin Primaria o Primitiva? de la salud. En: Segundas Jornadas de Atencin
Primaria de la Salud. Buenos Aires: Grupo Editor de las Jornadas; 1988. p. 75-90.
[ Links ]
15. Walsh J, Warren K. Selective primary health care: an interim strategy for disease control in
developing countries. New England Journal of Medicine. 1979; 301:967-974.
[ Links ]
16. Boland R, Young M. The strategy, cost and progress of selective primary health care. Bulletin of
the Pan American Health Organization. 1982;16:233-241.
[ Links ]
17. United Nations Children's Fund. States of the World's Children 1982-1983. Nueva York: Unicef;
1982.
[ Links ]
18. Debabar B. Atencin Primaria de la Salud: selectiva o integral? Foro Mundial de la Salud.
1984;5(4):347-350.
[ Links ]
19. De Kadt E, Tasca R. Promover la equidad. Un nuevo enfoque desde el sector salud.
Washington: OPS; 1993. (Serie Salud en el Desarrollo).
[ Links ]
20. Grodos D, de Betuna X. Las intervenciones sanitarias selectivas: una trampa para la poltica de
salud del Tercer Mundo. Cuadernos Mdico Sociales. 1988; 46:71-86.
[ Links ]
21. Saltman R, Rico A, Boerma W, editores. Primary care in the driver's seat? Organizational reform
in European primary care. Londres: European Observatory on Health Systems and Policies and
Open University Press; 2006.
[ Links ]
22. Belmartino S. Articulaciones de nivel macro y meso en la Reforma de la Seguridad Social
Mdica en Argentina. Ponencia presentada en el Primer Congreso Nacional de Polticas Sociales;
30-31 de mayo de 2002; Quilmes (Provincia de Buenos Aires), Argentina. [En lnea] Universidad
Nacional de Quilmes; 2003 [fecha de acceso 26 de agosto de 2008]. URL disponible
en:http://ps.unq.edu.ar/ponencias/923.rtf
[ Links ]
23. Belmartino S. Transformaciones internas al sector salud: la ruptura del pacto corporativo.
Cuadernos Mdico Sociales. 1994;68:5-26.
[ Links ]
24. Ase I. La descentralizacin de servicios de salud en Crdoba (Argentina): Entre la confianza
democrtica y el desencanto neoliberal. Salud Colectiva. 2006;2(2):199-218.
[ Links ]
25. La Serna C, Ase I, Burijovich J. La reforma del sector salud en la provincia de Crdoba. En:
Polticas de Atencin Primaria de la Salud. Crdoba: Instituto de Investigacin y Formacin en
Administracin Pblica, Universidad Nacional de Crdoba; 2007.
[ Links ]

26. Constitucin de la Provincia de Crdoba. [En lnea] Poder Legislativo de la Provincia de

Crdoba [fecha de acceso 26 de agosto de 2008]. URL disponible
en:http://www.legiscba.gov.ar/Docs/Constituci%F3n%20de%20la%20Provincia%20de%20C
%F3rdoba.pdf
[ Links ]
27. Ley 8835 Carta del Ciudadano. Ttulo II. Captulo 1. Art. 6, Derechos a la Salud. [En lnea]
Poder Legislativo de la Provincia de Crdoba [fecha de acceso 18 de agosto de 2008]. URL
disponible en:http://www.legiscba.gov.ar/Temp/214719_Ley8835.doc
[ Links ]
28. Ley 9133 De Garantas Saludables. [En lnea] Poder Legislativo de la Provincia de Crdoba
[fecha de acceso 18 de agosto de 2008]. URL disponible
en: http://www.legiscba.gov.ar/Temp/404384E03.doc
[ Links ]
29. Pautassi L, Burijovich J. Capacidades institucionales para una mayor equidad en el empleo. En:
Rico N, Marco F, coordinadores. Mujer y empleo. La reforma de salud y la salud de la reforma en
Argentina. Buenos Aires: CEPAL, Siglo XXI Editores; 2006. p. 301-338.
[ Links ]
30. Surel Y. Relaciones entre la poltica y las polticas pblicas. En: Franco R, Lanzaro J,
coordinadores. Poltica y polticas pblicas en los procesos de reforma de Amrica Latina. Buenos
Aires: Mio y Dvila Editores; 2006.
[ Links ]
31. Rico MN, Marco F, coordinadoras. Mujer y empleo. La reforma de la salud y la salud de la
reforma en Argentina. Buenos Aires: CEPAL, Siglo XXI Editores; 2006.
[ Links ]
32. Blanco Y, Gom R. Gobiernos locales y redes participativas: retos e innovaciones. Ponencia
presentada en el VII Congreso Internacional del CLAD sobre Reforma del Estado y de la
Administracin Pblica; 8 al 11 de octubre de 2002; Lisboa, Portugal. [En lnea] Revista del CLAD
Reforma y Democracia. 2003;(26) [fecha de acceso 20 de agosto de 2008]. URL disponible
en:http://www.clad.org.ve/portal/publicacionesdel-clad/revista-clad-reformademocracia/articulos/026-junio-2003/0043507
[ Links ]
Recibido el 26 de mayo de 2008
Versin final presentada el 29 de septiembre de 2008
Aprobado el 14 de octubre de 2008
2014 Universidad Nacional de Lans
Casilla de correo No. 10, Carrasco 31
(1047) - Ciudad Autnoma de Buenos Aires
Repblica Argentina

Dra. Helia Molina M.

Pediatra. Master en Salud Pblica
Departamento de Salud Pblica. Pontificia Universidad Catlica
de Chile.
Home Mdulo Prxima

PROMOCION DE LA SALUD
I.CONCEPTOSGENERALESDEPROMOCINDELASALUD
Elconceptodesaludyenfermedadesuncontinuoquehasufridodiversos
enfoquesconceptualesalolargodelostiempos.
Elconceptosocialdelasaludysurelacincondeterminantesbiolgicos,
sociales,econmicosyculturalesestnpresentedesdeloscomienzosdela
historia.
ElpensamientodeGalenoesunadelasprimerasevidenciasescritasacercadela
relacinentre"estilosdevida"ysalud.ElhistoriadorHenrySigeristesel
primeroenusarlapalabrapromocindelasalud"Lasaludsepromueve
proporcionandounniveldevidadecente,buenascondicionesdetrabajo,
educacin,ejerciciofsicoylosmediosdedescansoyrecreacin"
AosmastardebajoelconceptodeMedicinaPreventivaseidentificaala
promocincomoelnivelmasinespecficoygeneraldeprevencindela
enfermedad.SumbitodeaccinesparaLeavellyClark,tericosdela
medicinapreventiva,elperodoprepatognicodelahistorianaturaldela
enfermedad.
Eldescubrimientodelgermencomoagentecausaldelasplagasqueazolaronal
mundoenaqullaspocasgeneraronunareduccionistamiradadelosproblemas
desaludconunenfoqueunicausal,quehapersistidohastaelpresenteyqueha
direccionadolosmodelosdeatencindesaludhacialocurativoconescaso
nfasisenlopreventivoypromocional..
Lastendenciasdemogrficas,comolaurbanizacin,elaumentodelnmerode
ancianosylaprevalenciadeenfermedadescrnicas,loshbitosdevida

sedentariacadavezmsarraigados,laresistenciaalosantibiticosyotros
medicamentoscomunes,lapropagacindelabusodedrogasydelaviolencia
civilydomstica,amenazanlasaludyelbienestardecentenaresdemillonesde
personas.Variosfactorestransnacionalestienentambinunimportanteefectoen
lasalud.Entreelloscabecitarlaintegracindelaeconomamundial,los
mercadosfinancierosyelcomercio,elaccesoalosmediosdeinformacinyala
tecnologadecomunicacinyladegradacindelmedioambienteporcausadel
usoirresponsablederecursos.
Estoscambiosdeterminanlosvalores,losmodosdevidaduranteelciclodevida
ylascondicionesdevidaentodoelmundo.Algunos,comoeldesarrollodela
tecnologadecomunicaciones,tienenmuchopotencialparalasalud;otros,como
elcomerciointernacionaldetabaco,acarreanunimportanteefectodesfavorable.
Estosperodosdetransicindemogrficayepidemiolgicasoncomplejosporque
coexistenproblemasasociadosalsubdesarrollocomolasenfermedades
infecciosasaunqueenmuchamenorcuantayemergenproblemasasociadosal
desarrolloyestilosdevidacuyaetiologaesmuchomscomplejaymulticausal
taleselcasodelasenfermedadescrnicasnotransmisibles(cardiovasculares,
accidentes,saludmentaletc.).
Porotraparteladefinicindesaludvigentehoyyanosereducealaausenciade
enfermedadsinoaunestadodebienestarcuyologroporlotantotiene
mecanismosdistintosalaprevencinespecficadeunaenfermedadpuntual.
Existeacuerdointernacionalenidentificardistintosnivelesderelacinentrela
saludylaenfermedadidentificndoseunaampliagamadedeterminantes
globales,condicionantesdirectosyfactoresderiesgoespecficos.
DeterminantesGlobales:serefierenaunconjuntodeelementosconstituyentes
delarealidadsocioeconmicoculturalquedeterminanaspectosdeldesarrollode
losindividuosycomunidades,consideramosdeterminantesderiesgo:
Pobreza
Statussocialbajo
Trabajopeligroso
Disminucinrecursosnaturales

 Gruposdepoder
Individualismo
Competitividad
Estosdeterminantesserelacionanbidireccionalmenteconcondicionantes
sicosialescomo:
Aislamiento
Faltadesoportesocial
Redessocialesescasas
bajaautoestima
Bajamotivacin
bajaautoeficacia
Losdeterminantesycondicionantessocialestambinserelacionan
bidireccionalmenteconfactoresderiesgoconductualesqueconducenaldao
traducidoenenfermedad,malacalidaddevida,muerteydiscapacidad.
Factoresderiesgo:
Tabaquismo
Malnutricin
Sedentarismo
Abusoesustancias
Agresividad
Violencia

Figura:HISTORIANATURALDELAENFERMEDAD

Desarrolloconceptualyestratgicodelapromocindelasalud.
ApartirdeLaconvencindeAlmaAtaen1976queconceptualizasaludenun
planomasintegralysistmicosereconocemasclaramentelarelacinentre
individuosenfermosypoblacionesenfermas,ascomoelreconocimientodela
importanciadelosdistintossectoresdeldesarrolloensaludycalidaddevida
relevandolanecesidaddeltrabajomultidiciplinarioensaludeintersectorialya
queelreconocimientodelavariedadydistintasdimensionesdelos
determinanteshaceimposibleaunsolosectorasumirlaresponsabilidadtcnicay
polticoestratgico.
En1986serealizaprimerareunininternacionalsobrepromocindelasaluden
OttawaendondeseformulalaCartadeOttawaquehastahoyrepresentaelgran
referenteconceptualyestratgicodelapromocindelasaludparaelmundo
entero.

ElconceptodepromocinacuadoenOttawaLacartadeOtawa(1986)la
define:"Procesoqueconfierealapoblacinlosmediosdeasegurarunmayor
controlsobresupropiasaludymejorarla"
LaescuelaandaluzadeSaludpublica(1994)ladefine:"Estrategiaracionalde
intervencindirigidaamejorarelniveldesaluddelacomunidad,decarcter
complementariaeintegral,quereivindicacomoresponsabilidadsocial(ydel
estado)laprovisindecuidadosindividualesycomunitarios";Enfatizaenlos
proveedoresdelasaludlascategoriasfamilia,grupo,infraestructurasocialy
otrassupraestructuraspublicasoprivadas.Elacentoestaenlosaspectos
positivos,dinmicos,culturales,ambientalesysocialesdelasalud.
OPS/OMS(1996)"Procesomedianteelcuallosindividuosylascomunidades
estnencondicionesdeejercerunmayorcontrolsobrelosdeterminantesdela
saludydeestemodomejorarsuestadodesalud.laPromocindelasalud
constituyeunaestrategiaquevinculaalagenteconsusentornosyqueconvistas
acrearunfuturomssaludable,combinalaeleccinpersonalconla
responsabilidadsocial....laPromocindelasaludcomoprincipioabarcaatoda
lapoblacinenelcontextodequeexistaunaparticipacincomunitariaefectiva
enladefinicindelosproblemas,enlatomadedecisionesyenlasmedidas
emprendidasparamodificarymejorarlosfactoresdeterminantesdelasalud.Por
estaraznlapromocinrequieredeunacooperacinestrechaentretodoslos
sectoresdelasociedad,incluidoelgobierno,convistasaasegurarqueelentorno
globalpromuevaalasalud."
ElMinisteriodeSaluddeChilehaconsensuadounadefinicinoperacionalque
permitaeldiseodeestrategiasdesdeelsectorpublicodesaludcomo
estimuladordelproceso:"Estrategiaoconjuntodelneasdeaccinqueinvolucra
aindividuos,familias,comunidadesysociedadenunprocesodecambio
direccionadohaciaelmejoramientodelascondicionantesdelasaludcomo
componentedelacalidaddevida"
LosrumbosestratgicosqueproponelacartadeOttawason:
1. laelaboracindepolticassaludables.
2. Elfortalecimientodelaorganizacinyparticipacin
comunitaria.
3. Eldesarrollodehabilidadespersonales.

4. Lacreacindeambientessaludables.
5. Lareordenacindelosserviciosdesalud.
LosrequisitosbsicosparalasaludcomprendensegnlaCartadeOttaway
corroboradoen1997enlaConferenciamundialdeYakarta:
Lapaz,lavivienda,laeducacin,laseguridadsocial,lasrelacionessociales,la
alimentacin,elingreso,elempoderamientodelamujer,unecosistemaestable,
elusososteniblederecursos,lajusticiasocial,elrespetodelosderechos
humanosylaequidad.Sobretodo,lapobrezaeslamayoramenazaparalasalud.
Lasaludesunproductosocialporlotantoseobtienedondelagentevive,
trabaja,ama,sedivierteetc.
EnestaconcepcinlaPromocindelaSaludesunaestrategiaqueinvolucraa
todalapoblacinconysinriesgoespecficodeenfermar.
LaPrevencindelaSaludestcontenidaenlapromocindelasaludperose
circunscribeagruposderiesgoporcaractersticasdesuedad,condicin
socioeconmicaoporfactorderiesgoespecfico.
LaPromocindelasaludponesufocoen"LaSalud"ylaprevencinponesu
focoen"LaEnfermedad".Ambasestrategiassonabsolutamente
complementarias.
Ambitosdeaccindelapromocindelasalud
1. NivelIndividual.
Desarrollarhabilidadesconductas,actitudeshaciaelautocuidado.y
generacindeestilosdevidasaludable.
2. Nivelfamiliar.
Fortalecerelrolformadorysocializadordelafamiliaenrelacina
procesosvinculadosconlasaludtalescomo:desarrollosicosocial
armnico,potenciacindehabilidades,generacindehbitosy
modelajedeconductassaludables.
3. Nivelcomunitario.

Contribuirafavorecereldesarrollodeunacomunidadconscientey
responsablecapazdeejercercontrolsocialydemandar
responsabilidaddelestadoydelasociedadensuconjuntoentorno
atemasvinculadosconlasalud.yporotroladomovilizarrecursos
comunitariosconvistasaconcertaraccionesyvoluntadesentornoa
modificarcondicionantesdelasaludycalidaddevida.
4. Nivelsocial.
o Sensibilizarycomprometeralaopininpublicaycontribuir
alamovilizacin.socialentornoatemasvinculadoscon
saludycalidaddevida.
o Aportaralageneracindepropuestaslegislativasentornoa
temasdesalud.
o Concertarvoluntadespolticasyrecursosintersectorialesen
tornoamodificarcondicionantesdelasaludycalidadde
vida.
o Generarmarcosnormativosyreguladoresdelasactividades
econmicas,socialesyculturalesquedicenrelacinconla
saluddelapoblacin.
Loscomponentesestratgicosgeneralesdelapromocindelasalud
quehandemostradomayoreficaciayutilidad:
1. ComunicacinSocial.
2. Educacinenelmsampliosentidodeltrmino
3. TrabajoIntersectorial
4. ParticipacinSocialyComunitaria.
5. Entornossaludables(hogares,municipios,escuelas,lugaresde
trabajo)

II.PROMOCIONDELASALUDENLAADOLESCENCIA.

Laadolescenciaesprobablementelaetapadelavidaendondesomos
menossusceptiblesaenfermedadescuyomecanismoetiopatognicoes
esencialmentebiolgico,sinembargoeselperododondeimpactan
fuertementelosdeterminantessicosocialesdelasaludgenerndoseapartir
deelloselementosdeproteccinyderiesgoqueconllevanuncorrelato
muydirectoconlosperfilesdedaofsico,squicoysocialque
caracterizanalosadolescentes
EnLatinoamricalosadolescentesrepresentanel21%delapoblaciny
sobreel30%viveencondicionesdepobrezalocualsetraduceengraves
problemassicosociales,deaccesoalosbienesbsicosdeconsumoas
comolossistemasdeeducacin,salud,recreacin,etc.
LaPromocindelaSaludenLaAdolescenciadebealmenosconsiderar
lassiguienteslneasestratgicas:
1. GeneracindepolticasPblicasquepermitancrearlascondiciones
masadecuadasaldesarrollointegraldelaspotencialidadesdelos
jvenesenlosaspectosfsicos,squicosysociales.Estorequierede
unniveldeinformacinytomadeconcienciadelasociedadensu
conjuntosobrelosdeterminantesdelasaludyloscompromisosque
alosdistintossectoresdeldesarrollodebenasumir.
2. Forlalecimientodelaparticipacinsocialycomunitaria:elejercicio
delaciudadana,elcontrolsocial,lageneracinyfortalecimiento
delasredessocialesydeltejidosocialsonfundamentalesparael
desarrollodecondicionesquepromuevanlasaluddelosindividuos
ycomunidades.Lasredesdeapoyoseconstituyenenun
determinantepositivodesaludyenlosjvenesesunfactor
protectorporlapotencialidadengeneraraumentodeautoestima,
autoeficaciaysentidodesentirsetil,capacidaddeliderazgo,entre
otroselementos.Losentornosdeparticipacinpartendesdeel
hogaryladinmicademocrticaqueallimpere,loshogaresen
dondesecombinaenequilibrioarmnicolaautoridadyla
identificacindenormasylmitesclarosconlaposibilidadde
comunicarse,expresaropinionesycapacidaddenegociarconlos
adultosresponsablesconstituyenelementospredictoresendisminuir
lasconductasderiesgo.

Lapertenenciaagruposuorganizacionessocialesconobjetivosy
metasconstituyeunnivelextrahogardeparticipacin.
3. Desarrollodehabilidadespersonales:lainformacinyla
adquisicindehabilidadesycompetenciassocialesparael
autocuidadoyelusoadecuadodelosrecursosesunfactordegran
potenciaenlapromocindelasalud.Paraellogrodecambios
realesactitudinalesyvalricosenlosadolescentessehantrabajado
variadosmodelostericoseducativosdemostrandosermuy
eficienteelModeloPrecedeProcede.
4. Creacindeambientessaludables:lasaludesunproductosocial
quesegeneraenlosespaciosdevidafamiliar,deltrabajo,la
escuela,elbarrio,etc.Nobastaestarinformadosobreloquees
buenoomaloparalasaluddebenexistirambientespropiciospara
adoptarlasconductasmasadecuadas,difcilmentelosadolescentes
podrnrecrearse,hacerejerciciosodeportesparaelusopositivodel
tiempolibresinohayreasespecficasdestinadasyfacilitadores
ambientalesquelosustententalescomo:seguridad,instrumentos,
recursosbsicos.
5. ReorientarlosServiciosdeSalud:losperfilesdemogrficosy
epidemiolgicosdelsigloveinteyprincipalmenteapartirdelaera
microbianageneraronserviciosdesaludconunfuertepredominio
deasistenciamaternoinfantil,biomdicoycurativosindejarde
considerarlosgrandesavancesenprevencinespecfica.Los
adolescentesporlotantoalnodemandaratencinporproblemas
prevalentesinfectocontagiososquedaronmarginadosdelos
programasnacionales.Losproblemasdesaludycalidaddevidade
losjvenesrequierendeadecuacionesespecficasnosolode
infraestructurayorientacinsinodelaadquisicindecompetencias
especficasdelosequiposdesaludloqueincluyenuevosactoresy
disciplinas.
Nosepuedeentenderhoyunapolticadepromocindelasaludparalos
adolescentessinunavisinintersectorialymultidiscuplinaria.Losniveles
deintervencinalcanzanloindividual,familiar,comunitario,societal.
Elsectorsaluddebeasumirunroldeliderazgodesdelaproduccinde
informacinnecesariaalapropuestayejecucindeintervencionesperola

mayorresponsabilidadradicaenponerenlaagendadetodoslossectores
eltemaconlaprioridadquecorresponde.
Lasintervencionesenadolescenteshabitualmentesefocalizanengrupos
identificadosporconductasderiesgooconriesgoclaramente
identificados:abusodesustancias,delincuenciajuvenil,embarazo,
desercinescolar,violenciaentreotros.Esteenfoquenohasidocapazde
cambiarlasituacindelosjvenesademssedebeconsiderarquemuchas
vecesprogramasdedistintoorigenyfinanciamientostienecomunes
poblacionesobjetivosyquelagranmayoradelosproblemasdela
adolescenciatienefactorescomunesensuorigenypermanencia.Los
factorescomunesmsfrecuentesson:
1. Pobrezaextrema
2. Conflictosfamiliares
3. Historiafamiliardeproblemasdelcomportamiento
4. Dificultadesfamiliaresenelmanejodeconflictos
5. Caractersticasdelbarrio
6. Faltadeleyesynormasadecuadasenrelacinalusodesustancias,
armas,etc.
7. Faltaderesesdeapoyo
8. Gruposdeparesy/olideresnegativos
9. Desorganizacindelacomunidad.
Existentambinfactoressicosocialesquedeestarpresentesactancomo
elementosprotectoresparalosjvenes:
10.Cohesinfamiliar
11. Relacincercanaconunadultosignificativo.
12.Factoresindividualestalescomo:autoestima,autoeficacia,locus
interno

13.Redessocialesdeapoyo
Laexistenciadeestosfactoresfavorecelaresilienciaenlosjvenes.
Cuandotenemosescasasposibilidadesdesdeelsectorsaluddeintervenir
enlosdeterminantesmacrocomolapobrezaparecieraserdemayorcosto
efectividadfortaleecraquellosfactoresprotectoressicosocialesque
favorezcaneldesarrolloderesilienciaenlosjvenesyenlas
comunidades.
Lasestrategiasdepromocinporlotantodebenorientarsenosoloa
disminuirlosfactoresderiesgosinoafortaleceraquelloselementos
identificadoscomoprotectores.

EVALUACIONDELAPROMOCIONDELASALUD

MARCO CONCEPTUAL
Evaluar es hoy da una actividad ineludible en el rea de las polticas
pblicas y en la gestin moderna, constituye un imperativo tico cundo se
estn utilizando recursos pblicos generalmente escasos y se estn
implementando estrategias de intervencin en personas y comunidades.
Las experiencias en el rea de promocin no son suficientes, las
experiencias internacionales evaluadas son an escasas y los estndares de
calidad y buena prctica estn incipientes en su definicin y descripcin.
A travs de la evaluacin es posible visualizar elementos relacionados con
resultados e impacto de los programas y proyectos como as mismo de los
procesos que conducen a estos resultados entregando elementos
fundamentales para la toma de decisiones en relacin a colocacin de
recursos, replanteos tericos y prcticos, reconocimiento de escenarios y
anlisis estratgicos.
La evaluacin es un proceso que facilita la identificacin de factores que
permiten mejorar, as como validar estrategias y de este modo facilitar
procesos de abogaca, de obtencin de recursos y de transparencia en la
gestin de estos recursos.

La evaluacin debe considerarse desde las distintas dimensiones que la

consideran como tambin de las distintas audiencias a la que va dirigida
considerando los interesados y a quienes les ser til.
Las preguntas que la evaluacin debe contestar son muy diferentes segn
las hagan los cientficos de la salud, los dirigentes polticos, las entidades
financieras, los profesionales de la salud y la comunidad siendo todas ellas
igualmente vlidas y un modelo evaluativo debe ser capaz de satisfacer la
demanda de estos grupos de inters.
Aspectos a considerar:
En la perspectiva de la promocin de la salud la evaluacin
representa una necesidad ineludible y necesaria pero a la vez un
tremendo desafo ya que las caractersticas de las intervenciones en
promocin apuntan a lo colectivo , tiene enfoque multifactorial y
sus resultados se ven al mediano y largo plazo.
La gestin moderna y los intereses polticos exigen valoracin de
resultados en los tiempos que los caracterizan ya sea en el rea de
presupuesto y asignacin de recursos como en el rea de logros
preseleccionados.
La multifactorialidad de los determinantes de la salud y el enfoque
colectivo dificultan la utilizacin de metodologas experimentales
controladas para evaluar resultados. Es muy difcil seleccionar
comunidades al azar y controlar las variables de tan diversas
caractersticas sociales, ambientales, actitudinales, etc.
La evaluacin de los resultados e impacto es un imperativo en
promocin de la salud sin embargo la evaluacin de los procesos es
determinante para comprender las razones del xito o fracaso o las
posibilidades de rplica de una estrategia ya validada en
determinadas condiciones. La evaluacin del proceso permite
valorar la forma en que se ejecut el programa, las actividades
ejecutadas y en que circunstancias, por quien, cual fue la audiencia
y que grado de esfuerzo fue necesario, tambin puede contribuir a
atribuir causalidad a la intervencin.
La evaluacin del proceso en general est poco desarrollada en el
rea de la salud probablemente por la cultura del sistema que da
mas valor a las metodologas experimentales cuantitativas, las

metodologa cualitativas de mayor uso en los procesos estn poco

valoradas en el rea de las ciencias biolgicas.
Muchos procesos constituyen resultados intermedios y condicin
para llegar al impacto esperado de una intervencin en promocin
de la salud. (movilizacin y participacin social, empowerment, por
ejemplo).
La necesidad de utilizar tcnicas de tipo cuantitativo y cualitativo
complejiza y encarece los procesos de evaluacin, estas mismas
razones apoyan la necesidad de trabajar en equipos
multidisciplinarios, la evaluacin es una rea absolutamente
transversal y transdiciplinaria.
Existen escasas experiencias o modelos eficaces para evaluar las
estrategias de promocin por lo cual hay que desarrollar
metodologas y disear modelos adecuados a cada realidad y
circunstancia.
Las mediciones antes y despus de una intervencin en una
comunidad no nos permite asegurara que los cambios observados se
deben a la intervencin, resulta de mucha mayor validez comparar 2
poblaciones una intervenida y otra no intervenida (mtodo cuasi
experimental), de esta forma se puede adjudicar el resultado
obtenido a la intervencin, con las limitantes que pueden generarse
por fenmenos de contaminacin o por polticas globales que
impactan en el rea a evaluar.
Desde la perspectiva del dise casi no hay lmites a lo que puede
medirse de un programa basado en la comunidad, en el entorno o en
las organizaciones comunitarias, en sus lderes polticos en sus
proveedores de atencin de salud o en cada uno de los miembros de
la poblacin a la que va dirigido el programa, es muy importante al
seleccionar las variables a medir definir e identificar aquellos
elementos que resultan esenciales para el fracaso o xito del
programa.
Para facilitar este proceso a cada programa o intervencin a evaluar
debemos construir su modelo lgico que permite relacionar en
mltiples direcciones los inputs, procesos y los otputs orientando en
las etapas bsicas del camino entre aporte y resultado y
reconocimiento de las etapas del proceso que deben cumplirse
satisfactoriamente(resultados intermedios) para el logro de los

objetivos y metas propuestas, un ejemplo de esto lo constituyen

aspectos como la sensibilizacin, movilizacin de la comunidad la
conformacin de alianzas, el surgimiento de liderazgos como
elementos previos necesarios a la adquisicin de conductas
saludables de una comunidad en su conjunto.
La asignacin de comunidades como unidad de anlisis tambin es
fuente de problemas no solo por los riesgos de contaminacin como
por la relacin con la potencia estadstica.
Metodolgicamente en el proceso de recopilar informacin de la
comunidad en base de encuestas surge el conflicto si es mejor
hacerlas en forma transversal o longitudinal, En las longitudinales
es el mismo grupo que se encuesta en varias oportunidades y en lo
transversal son muestras distintas y son bajas las posibilidades que
se repitan sujetos de una encuesta a otra, esto se aplica a personas
pero tambin a otras subunidades posibles como restaurantes.
Fbricas, escuelas, etc.
La eleccin depender de los objetivos del programa, de las
posibilidades de sesgo, el tipo de muestra, de la potencia estadstica
aceptada y del costo.
Por ejemplo las muestras longitudinales miden mejor el cambio en
los individuos y las transversales en las comunidades, en la
longitudinal puede haber mayor riesgo de sesgo de seleccin, en la
transversal hay anonimato, en las muestras longitudinales el
interrogatorio repetido puede actuar como intervencin, lo cual no
ocurre en las transversales. El tema de la contaminacin se hace
ms fuerte en las transversales y su potencia estadstica es menor.
Un elemento importante en los modelos de evaluacin de
estrategias de promocin esta dado por la validez de la
caractersticas de salud autonotificadas en las entrevistas o encuesta
que constituyen la base de la informacin al respecto. Existe la
creencia de que la gente subnotifica lo malo de sus hbitos y estilos
de vida relacionados con la salud y sobrenotifica lo bueno, es un
desafo desarrollar metodologas que le den validez a estas tcnicas
ya que por su costo o aceptabilidad no siempre (si es que existen
para el caso en cuestin) pueden aplicarse golden estancadas como
pruebas bioqumicas, en el caso del consumo de tabaco si bien las
pruebas bioqumicas existen y son buenas no sirven para aportar
datos de la historia del hbito de fumar, en intensidad y aos.

Hay estudios que demuestran que la validez de la autonotificacin

aumenta cuando el sujeto sabe que se la har un test qumico, y que
la notificacin en el caso de cigarrillos es mas fidedigna en adultos
que en adolescentes,
Mediciones del entorno comunitario. por entorno comunitario
entendemos el conjunto constituido por el entorno fsico,
medioambiental, legal, social y econmico. En lo relativo a salud
este entorno compromete (de comercio, trabajo y polticos), la
geografa (aire, calidad del agua) los mensajes de los medios de
comunicacin (TV, radio, prensa) la legislacin y los reglamentos
(ordenanzas sobre tabaco), estos indicadores ambientales cumplen 2
funciones en la evaluacin por un lado sirven de indicador de las
actividades compartidas y comportamientos colectivas sin
necesidad de recurrir a la autonotificacin, por otro lado captan las
caractersticas del eslabn medioambiental de la cadena que une los
programas de promocin de la salud con los cambios de
comportamiento relacionados con la salud.
Es particularmente interesante diferenciar pero tambin asociar
estos indicadores del entorno obtenido de observaciones hechas en
el contexto con la comunidad en que residen las personas con las
mediciones de otras caractersticas del nivel comunitario.
Las mediciones a nivel comunitario pueden diferenciarse en tres
categoras:
1. Individual desagregada: informacin de individuos de que se
dispone de datos de covarianza individual (datos
demogrficos) que permite visualizar las estadsticas de la
comunidad.
2. Individual agregada: datos de los individuos pero que solo se
pueden analizar agregadamente, tal es el caso del censo,
accidentes de trnsito, mortalidad infantil, etc. son datos
recopilados no por los evaluadores de programas de
promocin.
3. Indicadores ambientales: corresponden a indicadores del
entorno por ejemplo tipo y visibilidad de las seales que
prohiben fumar en los centros de trabajo (estas pueden
considerarse pequeas comunidades, estos son indicadores

ambientales de la actitud de los empleados y gerentes en

relacin al tabaco.
En promocin de la salud la mayor parte de las mediciones que se
han usado para valorar los programas de promocin de salud
corresponden a la primera categora, mediciones a nivel individual
(encuestas con entrevistas, determinaciones fisiolgicas) gracias a
las cuales se dispone de informacin adicional sobre todos los
respondientes.
En la medida que la promocin de la salud avanza hacia un
paradigma sociosanitario la seleccin de los modelos de evaluacin
adecuados se hace cada vez mas necesaria.
Frente a la tarea de disear un modelo de evaluacin surgen las
clsicas preguntas:
1. Para qu evaluar?

Scriven en 1967 fue el primero en sugerir la distincin

entre evaluacin formativa y evaluacin sumativa:
La evaluacin formativa se refiere a la evaluacin de
procesos o resultados parciales e intermedios en el
curso del desarrollo de un proyecto o programa y
permite generar insumos a la conduccin y gestin
para ir modificando y mejorando si as se requiere.
La evaluacin sumativa se realiza al trmino de un
proyecto o de un perodo de un programa y
corresponde a la evaluacin del cumplimiento de los
objetivos y obtencin de los resultados e impactos
esperados. este tipo de evaluacin aporta elementos
claves para la toma de decisiones en relacin a
continuar, suspender o modificar un programa.
Adems de las caractersticas formativas y sumativas
debemos considerar la evaluacin para cumplir una
funcin sicolgica y/sociopoltica, es decir la
evaluacin puede facilitar procesos de toma de
conciencia, motivacin, abogaca elementos bsicos

para la obtencin de recursos ya sean gubernamentales

o no, adems de los aspectos ticos involucrados.
2. Cual es el objeto de evaluacin?

Que es lo que se pretende evaluar, polticas, planes,

programas, intervenciones, acciones etc.
3. Quin debe evaluar?

La evaluacin puede ser Interna, es decir planificada y

ejecutada por miembros del equipo de trabajo o
externa situacin en la cual un evaluador externo
planifica y ejecuta la evaluacin.
La evaluacin interna es necesaria y til para el equipo
de trabajo en la visualizacin crtica de la marcha del
proyecto o programa, adems la realiza quines ms
saben del objeto de evaluacin y por lo tanto
enfatizarn en los aspectos mas cruciales, lo cual
podr sin embargo aportar ciertos grados de
parcialidad en los argumentos y juicios.
La evaluacin externa es aqulla ejecutada por
personas que no han participado en el programa ni en
su formulacin ni ejecucin, le aporta objetividad y
credibilidad al proceso, lo ms recomendable sera una
combinacin, interna en lo formativo y externa en lo
sumativo.
El elemento ms importante para responder la
interrogante es que la evaluacin debe ser un procesos
participativo que involucre a todos los interesados
desde el nivel de planificacin hasta los beneficiarios.
Con estas caractersticas la evaluacin se constituye en
un potente factor de empoderamiento de individuos y
comunidades, la diseminacin de los resultados de la
evaluacin aporta herramientas y competencias a la
comunidad constituyndose en un recurso.
La evaluacin en este contexto aporta a la formacin
de redes y contactos.

4. Cmo evaluar?

En la esfera de la promocin es sin duda donde

encontramos el ms variado campo de accin e
interaccin, en variados niveles y mbitos por lo tanto
la evaluacin va a requerir de variadas metodologas y
la triangulacin de stas para juzgar lo ms
acertadamente posible el xito o fracaso de una
intervencin. Es ac donde la complementacin de lo
cuantitativo y cualitativo se hace una condicin de
buena praxis.
5. Qu debemos evaluar? :

Estructuras, procesos y resultados e impacto, el

trmino estructura en el mbito de la promocin queda
mejor dicho con el trmino sajn inputs ya que
contiene adems de los recursos y su organizacin las
herramientas, competencias, actitudes y aspiraciones
del equipo.
Los procesos estn referidos a las actividades y los
resultados tiene que ver con los outputs o salidas del
sistema y que se materializan en productos, el impacto
es el resultante en indicadores sanitarios.
Anlisis Econmico: sin duda la gestin actual en el
marco de la modernizacin del estado requiere la
mayor transparencia y racionalidad en el uso de los
recursos sectoriales por lo cual adquieren especial
relevancia los estudios de costo efectividad, costo
beneficio y costo utilidad. Este tipo de anlisis tiene
diversos grados de dificultad en las reas de
prevencin y promocin donde cuesta identificar el
valor monetario de los beneficios.
Existen variadas audiencias a quienes va dirigida una
determinada evaluacin:
Financiadores.
Polticos

 Gerentes
Adversarios
Beneficiarios
Equipo
Comunidad
6. Con qu evaluar?

La evaluacin tiene un costo en tiempo, recursos

humanos, insumos, etc. Entre un 5% Y 15% del costo
de un programa debe destinarse a evaluacin.
DISEOS DE PROGRAMAS DE EVALUACION.
Existen standard universales que todo modelo o proceso evaluativo debe cumplir.
1. Criterio de utilidad: la evaluacin debe cumplir standard de
utilidad que aseguren que la evaluacin aportar la informacin
necesaria a los usuarios de ella.
o Adecuada identificacin de los usuarios o clientes.
o Credibilidad de los evaluadores, a travs de su idoneidad
personal y profesional.
o Cantidad y calidad de la informacin recolectada.
o Informe del resultado de la evaluacin: completo, claro y
oportuno.
o Evaluacin de procesos, resultados e impacto que permite
una mirada amplia y completa del sujeto de evaluacin.
2. Criterios de factibilidad: la evaluacin debe ser factible de
realizar, realstica, adecuada en los niveles de intensidad y costo a
las caractersticas del objeto de evaluacin.

o La evaluacin debe ser prctica en sus procedimientos y debe

producir el mnimo de desorden en el proceso de obtenerse la
informacin, que debe ser la mnima necesaria.
o Viabilidad poltica: la previa planificacin de la evaluacin
debe contemplar la posicin de los distintos grupos de inters
y los sesgos susceptibles,
o Costo efectividad: la evaluacin debe ser eficiente y producir
informacin lo suficientemente valiosa que justifique el costo
de ella.
3. Criterios de propiedad: estos estndares tiene que ver con la
seguridad de que una evaluacin ser conducida correctamente
desde el punto de vista legal y tico y con el debido resguardo del
buen comportamiento de los involucrados en la evaluacin y de los
afectados por ella.
o Orientacin de servicio: la evaluacin debe ayudar a la
organizacin en su gestin y toma de decisiones.
o Acuerdos formales: que se har, quien lo har, cmo y
cundo. Las partes deben estar de acuerdo y deben adherir las
condiciones del proceso.
o Respetar el derecho de los sujetos involucrados: la
evaluacin se debe conducir con respeto y proteccin de las
personas.
o Interaccin entre personas: el evaluador debe respetar la
dignidad y valor de las personas, las cuales no deben ser
perjudicadas o amedrentadas.
o Completa valorizacin: la evaluacin debe reconocer en
globalidad las fortalezas y debilidades del sujeto de
evaluacin.
o Revelar los hallazgos de la evaluacin: las partes formales
involucradas deben acceder a los resultados.

o Conflicto de intereses: deben ser abordados con transparencia

y honestidad sin permitir que interfieran en el proceso
evaluativo ni en los resultados de ste.
o Responsabi9lidad fiscal: la nominacin de los evaluadores y
el gasto del proceso deben estar dentro de un marco de
transparencia y prudencia.
4. Criterios de precisin: la evaluacin debe cumplir con standard
que aseguren la entrega de una informacin correcta, adecuada y
justa en sus juicios de valor.
o Documentacin sobre el sujeto de evaluacin: las
caractersticas del programa deben estar descritas y conocidas
a cabalidad por el equipo evaluador.
o Anlisis del contexto: el contexto debe ser analizado en
detalle pudiendo identificar los factores que de l influyen en
el desarrollo y resultados del programa.
o Descripcin detallada de los procesos y metodologas de la
evaluacin.
o Fuentes sostenibles de informacin: las fuentes de
informacin deben ser descritas con detalle.
o Informacin vlida: la metodologa de obtencin de la
informacin debe ser escogida y desarrollada de modo tal
que las conclusiones que de ella se obtenga sea vlida.
o Seguridad de la informacin.
o Informacin sistemtica: la informacin debe ser recolectada,
procesada y reportada en forma sistemtica, en forma tal de
pesquisar errores y corregirlos a tiempo.
o Anlisis de informacin cuantitativa: esta informacin debe
ser adecuadamente y sistemticamente analizada en vistas a
si responden las preguntas evaluativas.

o Anlisis de informacin cualitativa: debe ser adecuadamente

y sistemticamente analizada en vistas a si responden las
preguntas evaluativas.
o Justificacin de conclusiones: las conclusiones obtenidas de
la evaluacin deben ser explcitamente justificadas, de modo
que los interesados valoren.
o Reporte imparcial: el procesos de elaboracin del reporte
debe salvaguardarse de distorsiones producto de
sensibilidades personales o sesgos, el reporte debe expresar
fielmente los hallazgos de la evaluacin.

MIRADAS Y PERSPECTIVAS DE LA EVALUACION DE LA

PROMOCION DE LA SALUD
Podemos situarnos como evaluadores desde distintas plataformas a modo de
ejemplo:
A. Carta de Ottawa y Jakarta y mirar desde all en que medida la poltica,
Planes, programas y Proyectos de promocin de nuestro pas avanzan
hacia el logro de:
1. Elaboracin de polticas pblicas Saludables
2. Creacin de ambientes favorables.
3. Reforzamiento de la accin social y comunitaria,.
4. Desarrollo de aptitudes personales.
5. Reorientacin de los servicios de salud.
6. Conformacin de alianzas estratgicas intrasector y en el
intersector.
7. Incorporacin del subsector privado.
B. B. Desde las Estrategias priorizadas como pas y los
determinantes priorizados:

1. Comunas y comunidades saludables.

2. Escuelas saludables.
3. Entornos laborales saludables.
Estas reas parecen relevantes de evaluar, tanto por la necesidad de
reconocer buenas prcticas en promocin y apoyar la toma de
decisiones a nivel poltico.
B. Desde los grandes objetivos nacionales en promocin de la salud
1. Promover estilos de vida Saludable en la poblacin
2. Incentivar la creacin de ambientes y entornos saludables en
los espacios de vida ciudadana
3. Aumentar la informacin, conocimiento, capacidades y
habilidades individuales y colectivas para cuidar la salud y
contribuir al bienestar y calidad de vida.
4. Reforzar el rol regulador del estado sobre los determinantes y
condicionantes de la salud.
Desde los Objetivos Operacionales
A. Desarrollar habilidades, conductas, actitudes hacia el
autocuidado, estilos y modos de vida saludable.
B. Fortalecer el rol formador y socializador de la familia en
relacin a procesos vinculados con la salud.
C. Movilizar recursos y aumentar la capacidad de las personas y
comunidades.
D. Contribuir a crear comunidades conscientes y responsables
por la salud.
E. Creacin de entornos, ambientes y polticas pblicas
favorables a la salud.
F. Concertar voluntades polticas y recursos intersectoriales
para modificar condiciones de salud y calidad de vida.

G. Generar marcos reguladores de las actividades econmico

sociales que dicen relacin con la salud de la poblacin.
B. Desde las etapas del cambio en los distintos espacios y desde los
distintos actores y audiencias.
1. Conocimientos
2. Actitudes
3. Destrezas
4. Conductas
5. Cambio en indicadores de Salud
Estas categoras permiten visualizar en un plano secuencial el
avance de procesos y el logro de resultados.
Para todos y cada uno de los niveles de evaluacin debemos
seleccionar los mbitos a evaluar, no podemos evaluarlo todo,
no hay tiempo ni recursos para ello por lo que se debe visualizar
cuales son los aspectos mas relevantes de los procesos y los
resultados.
Los mbitos que parecen ser ms relevantes en el desarrollo de una poltica
nacional y tambin local:
I.

Ambito de la Gestin.
II.
III.

Ambito Tcnico y Metodolgico.

Ambito Poltico Estratgico.

Estos mbitos de evaluacin y anlisis se repiten desde el nivel central hasta el

nivel ejecutor obviamente con diferentes grados de agregacin de informacin y
de detalles.
Para cada mbito se definirn categoras de anlisis y sobre las cuales se
generarn preguntas evaluativas, en general apuntando al logro de objetivos,
cumplimiento de metas, procesos especficos, obtencin de productos esperados,
resultados intermedios y finales.

Posteriormente a la formulacin de la pregunta evaluativa se definirn los

criterios de evaluacin que permitirn a los evaluadores cundo corresponda y
sea factible emitir un juicio de valor sobre cumplimiento, logro, xito o fracaso
y los porqu.
De la pregunta y el criterio surge un lgica orientadora al planteamiento de
los indicadores vlidos para medir la respuesta esperada.
Segn el indicador definiremos la informacin que necesitamos para su
construccin, la factibilidad y costo de su obtencin y en base esas
consideraciones el indicador se mantiene o se busca otro.
Se define la fuente de informacin el tipo de dato y en consecuencia con esto se
identificarn metodologas necesarias para su obtencin.
La Secuencia de pensamiento lgico sera:
1. Objeto de evaluacin (proceso, resultado, cumplimiento de
objetivos, etc)
2. Ambito
3. Categoras de anlisis
4. Pregunta evaluativa
5. Criterio evaluativo
6. Indicador
7. Datos necesarios
8. Fuente de informacin
9. Metodologa para obtener la informacin
10.Emisin de juicio evaluativo
Algunos ejemplos de categoras de anlisis.
Ambito de gestin:

 Cumplimiento de plazos y compromisos con la agenda

regional.
Eficiencia en el gasto de fondos.
Movilizacin de recursos
Apoyo e integracin de las entidades administrativas y
jurdicas en el proceso de implementacin.
Desarrollo de estructuras o mecanismos de organizacin y
conduccin.
Constitucin de equipos
Integracin de los planes regionales en el contexto del
desarrollo regional y planes de salud de los servicios de
salud.
Capacidad tcnica-operativa para trabajo el plan
Estilos de conduccin y niveles o grados de participacin
Ambito Poltico Estratgico
Capacidad de incorporar a nivel gerencial y operativo tanto a
actores del intersector como de la comunidad en la
implementacin de los planes trienales.
Capacidad de sumar recursos financieros extra institucionales
en la implementacin de los planes.
Posecionamiento de los objetivos y metas del plan trienal en
los Planes de desarrollo local, Estrategias de desarrollo
regional y planes de salud de los servicios.
Implementacin de plan comunicacional de soporte al Plan
especfico.
Capacidad de sumar respaldo institucional y poltico a l plan.

 Abogaca
Impacto en la definicin de polticas institucionales segn
nivel que corresponda
Ambito tcnico Metodolgico.
Capacidad para inducir proyectos y actividades coherentes
con los condicionantes, objetivos y metas del plan.
Resultados alcanzados en cuanto a metas y objetivos anuales.
Capacidad de sistematizar e integrar iniciativas locales en
torno a estrategias nacionales o regionales.
Coherencia Condicionantes- metas - plan - productos estrategias
Formas de intervencin en relacin al proceso de
cumplimiento de metas.
Generacin de habilidades y destrezas para conductas
saludables.
Logros en relacin a los condicionantes abordados.
Sistemas de informacin
Lneas de investigacin.
Capacidad de adaptacin o reorientacin de servicios
(flexibilidad para el cambio)

METODOLOGIAS EVALUATIVAS
La Promocin de la Salud requiere para su evaluacin metodologas de
tipo cualitativo y cuantitativo, esto tiene relacin con la necesidad no solo
de reconocer si se logr xito o fracaso sino los porqu de estos.

Lo que se persigue con las estrategias de promocin son los cambios

actitudinales de los distintos actores involucrados por lo que el enfoque
dicotmico o absoluto queda fuera de lugar y requiere del amplio uso de
metodologas de tipo cualitativa.
La epidemiologa a travs de sus diseos de investigacin permiten una
aproximacin a la realidad cuando se dan determinadas condiciones, la
tendencia actual es a aplicar estrategias que estn basadas en evidencia, en
se contexto se tiende a jerarquizar los diseos con el criterio Cochrane:
1. Diseos experimentales controlados y randomizadsados.
2. Estudios cuasiexperimentales.
3. Estudio de Cohortes
4. Estudios de Casos y Controles
5. Series Temporales
6. Estudios Descriptivos.
Estos estudios cuantitativos impresionan como los de mayor potencia para
determinar asociacin y causalidad pero se ha demostrado una relativa
incompetencia para evaluar la promocin ya que el control de variables es
prcticamente imposible cuando actuamos a nivel de comunidades y
multifactorialmente.
Sin embargo en condiciones especiales en poblaciones cerradas o en
estudios pilotos es ideal su uso.
Se adecuan en mayor grado al tema de evaluacin los estudios cuasi
experimentales y los estudios antes y despus con y sin grupo
control(Series temporales).
En los casos en que las caractersticas locales lo requieren y los recursos lo
permiten facilita enormemente los procesos evaluativos tener una lnea
base, sin embargo los estudios epidemiolgicos y sociolgicos que existen
pueden aportar un punto de referencia de relativa validez para confrontar
los efectos de una intervencin.

Existen por otro lado intervenciones probadas en su eficacia en un

determinado contexto por lo cual la aplicacin requiere un delicado
monitoreo de los procesos.
Metodologas Cualitativas:
Las mas utilizadas en el rea de la promocin:
Entrevistas a actores involucrados como ejecutores o
receptores de acciones.
Grupos focales.
Revisin de documentos.
Observacin Directa.
Etnografas
Cartas
La encuesta es un instrumento de gran uso para datos cuali y
cuantitativos.
Los estudios de caso en donde confluyen distintas metodologas e
investigan a fondo el objeto de evaluacin resulta una metodologa
potente cuando los casos estn bien seleccionados.
Para la planificacin y programacin de la evaluacin conviene
elaborara el modelo lgico del programa, proyecto o
intervencin a evaluar:
INPUTS

ACTIVIDADES

OUTPUTS

RESULTADOS

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

MODELOS DE MATRICES DE EVALUACION

MATRIZ GENERAL PARA EL PROCESO EVALUATIVO.
AMBIT
O

OBJETIV PREGUNTA
OS
EVALUATIV CRITERI INDICAD
METAS
A
O
OR

FUENTE DE METOD
INFORMACI
O
ON

Categor aa
a

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

Esta matriz puede aplicarse enfocando desde la perspectiva de los mbitos

elegidos, de los elementos clsicos de Ottawa y Yakarta, desde la perspectiva de
las estrategias desarrolladas y desde las etapas del cambio, esto permite desde
distintas dimensiones triangular y hacer juicios valricos con ms precisin y
confiabilidad.
Las preguntas evaluativas desde esta mirada pueden referirse a estructuras,
procesos, resultados y a los distintas audiencias (Qu ha pasado en relacin a las
etapas del cambio en beneficiarios, financiadores, polticos, organizaciones etc.).
EJEMPLO DE MATRICES.

AMBIT OBJETIVO PREGUNTA CRITERI INDICADO FUENTE DE METOD

O
S
EVALUATIV
O
R
INFORMACIO
O
METAS
A
N
Gestin

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

Estrategi OBJETIVO PREGUNTA CRITERI INDICADO FUENTE DE METOD

a
S
EVALUATIV
O
R
INFORMACIO
O
METAS
A
N
Escuelas aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

Saludabl
es

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

MODO DE
OBJETIVO PREGUNTA CRITERI INDICADO FUENTE DE METOD
INTERVENCIO
S
EVALUATIV
O
R
INFORMACIO
O
N
METAS
A
N
Participacin

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

Intersectorialida aa
d

aa

aa

aa

aa

aa

Condicionant poltic ambient habilidade Reorientaci participaci

accin
e
a
e
s
n de los
n social
intersectoria
personales
servicios
l

Sedentarismo

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

Tabaco

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

Alimentacin

aa

aa

aa

aa

aa

aa

CONOCIMIENT ACTITUD
OS
ES

DESTREZ
AS

AUDIENCIA

PERSONAS

aa

aa

aa

CONDUCT CAMBI
AS
O
aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

COMUNIDAD aa
ES

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

POLITICOS

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

INSTITUCION aa
ES

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

aa

Esta matriz pretende contestar preguntas como: Las personas o comunidades, los
polticos y las instituciones piensan que por ejemplo que el tabaquismo es un
problema preocupante? Y como consecuencia analizar cuan informados, cuan
sensibilizados, si hay cambios en las actitudes y conductas que conduzcan al
cambio por ejemplo una ley antitabaco, o declaracin de ambientes libres de
tabaco etc.
Estas matrices estn puestas a modo de ejemplo, las matrices definitivas sern
producto de la definicin de plataformas y mbitos de evaluacin de cada caso en
particular
.

Manejo y orientacin psicolgica en el

paciente con enfermedad cardiovascular en
estado de gravedad
Psicologa de la Salud
Publicado: febrero 23, 2011, 3votos , No hay comentarios

Teresa Rodrguez Rodrguez

Universidad Mdica de Cienfuegos
Cienfuegos, Cuba
RESUMEN

La atencin psicolgica al paciente en estado de gravedad y a su

familia est considerada dentro del quehacer psicolgico un rea altamente
sensible y de mxima entrega en la actuacin psicolgica, por las
caractersticas y condiciones especiales de la situacin que atraviesa el
enfermo y por el fuerte impacto emocional que provoca en sus allegados.

El paciente con Enfermedades cardiovasculares (ECV) en estado de

gravedad, tiene ciertas caractersticas que lo diferencian de los otros
pacientes en igual estado por otras causas. Tienen la peculiaridad
generalmente de ser un paciente cooperador, interactivo, tal vez favorecido
por las peculiaridades de la enfermedad, permitiendo una adecuada
comunicacin, e intercambio.
El presente artculo pretende recordar cada una de las caractersticas de de
estos

enfermos

en

perodo

crtico,

las

reacciones

emocionales

conductuales ms comunes, las principales tcnicas psicolgicas que

pueden utilizarse en el intervencionismo durante dicho periodo, as como el
manejo y orientacin psicolgica de la familia.
Palabras
alteraciones

clave: Enfermedades
emocionales,

cardiovasculares,

alteraciones

paciente

conductuales,

grave,

tcnicas

de

tratamiento, familia, Comunicacin.

El paciente grave por su condicin, requiere de cuidados especiales en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la permanencia en este lugar por
varios das condiciona por si una serie de respuestas psicolgicas, adems
de las ya acarreadas por la enfermedad presente.
Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) acogen a pacientes crticos,
portadores de dieferentes enfermedades o pacientes que de manera
repentina por accidentes o traumas se les ha daado de manera seria su
integridad.
Las enfermedades cardiovasculares con frecuencia desencadenan el estado
de gravedad en los pacientes, ya sea de manera repentina, quiere es decir
cuando la persona desconoce que es portador de enfermedades o factores
de riesgo que han conducido al agravamiento del estado de salud o
tambin cuando la persona sabe que tiene un padecimiento y de manera
inesperada se ha complicado para situarlo en un estado crtico.
Ante cualquiera de las dos variantes, desde el momento en que se
diagnostica una enfermedad cuyo tratamiento va a requerir un ingreso
hospitalario, tanto el paciente como sus familiares o cuidadores primarios
se ven implicados en un proceso durante el cual pueden experimentar

diversas alteraciones emocionales. Se suma a ello las caractersticas de un

sala que atiende a pacientes coronarios graves, generalmente precedido de
episodios dolorosos intensos, agresiones necesarias para devolver la
estabilidad clnica, traslados drsticos, y procederes que generan malestar
fsico y psicolgico.
Durante la hospitalizacin estos pacientes estn sujetos a vivenciar
situaciones lmites, relacionadas con su propio estado o con el de otros
pacientes que forman parte de su entorno, el ruido que generan los
monitores al censar parmetros vitales, la reanimacin cardiopulmonar a
veces necesaria y por dems impresionante ante los ojos de aquellos que
tal vez de manera espordica han estado en un hospital, y finalmente
muchas veces, con el enfrentamiento a la muerte. Aun cuando los sntomas
fsicos han desaparecido persiste el malestar psicolgico de estos enfermos.
Con frecuencia aparece la duda de las limitaciones futuras que impondr la
enfermedad, respaldado unas veces por creencias populares e ideas
irracionales, otras por una realidad que se impone y merma las capacidades
del paciente coronario, resquebrajando la autoestima y obligndolo a
modificar su posicin ante la vida.
Exigen estas realidades exigen una intervencin psicolgica esmerada que
se debe dirigir al paciente y a su familia. Es una labor mancomunada por el
equipo de salud, donde cada uno de sus integrantes (mdicos,
enfermeros/as, fisioterapeutas, psiclogos/as) debe proteger y respaldar el
accionar cotidiano encaminado a rescatar la vida del paciente, que no est
pero no exento de riesgos, vivencias dolorosas, situaciones estresantes y
angustiosas, que asociadas a la personalidad de los enfermos y sus
cuidadores, devienen en respuestas personalizadas a veces protectoras, a
veces desestabilizadoras.
Es aqu cuando la comunicacin entre el mdico, el paciente y los familiares
establece la posibilidad de un contacto humano nico capaz de minimizar la
angustia (San Romn, 2006).
Se hace necesario recordar nuevamente la implicacin que los estados
emocionales pueden ejercer sobre el sistema cardiovascular, lo cual se
traduce en variadas ocasiones en inestabilidad del cuadro clnico general
cuando los parmetros fisiolgicos se ven desestabilizados por aspectos
puramente psicolgicos, recrudeciendo el padecimiento del enfermo y
entorpeciendo su recuperacin. Se considera que la descompensacin
emocional precipitan la descompensacin cardiaca (Barsky, 2006, Givertz,
Colucci, y Braunwald, 2006, Rodrguez, 2008). El estrs favorece la

cardiopata isqumica al aumentar la demanda miocrdica de oxigeno y

produce disminucin del flujo coronario (Ridker et. al, 20065), por tanto, si
los esfuerzos teraputicos logran disminuir la actividad del SNS, se est
contribuyendo a mejorar el estado clnico del paciente infartado.
Otro aspecto importante a valorar se relaciona con la personalidad de quien
ofrece la ayuda; es recomendable expresar actitudes de aceptacin y
comprensin, lo que favorecer el proceso de cambio y crear condiciones
exitosas para la labor asistencial. Significa ser hospitalarios, empticos,
comunicativos, respetuosos con el paciente y sus allegados, ser deferentes
y no permisivos, humanitarios por dems.
En este escenario el proceso de comunicacin es imprescindible, adems de
saber emitir el mensaje para no causar iatrogenia. El primer sistema de
seales (la gestualidad, la mmica) debe cuidarse con esmero porque puede
delatar a los profesionales y agudizar el sufrimiento de los enfermos. El
paciente debe ser tratado con dignidad y respeto, muchas veces tiene
temor a que no se le diga la verdad, de ser un annimo, con prdida de su
identidad, temor al sufrimiento, siente ansiedad acerca de su futuro
despus del alta y puede tener un sentimiento de vulnerabilidad y
necesidad de confiar.
Inicialmente debe realizarse el diagnstico psicolgico en la
atencin al paciente coronario grave
- Precisar qu enfermedad es la causante de que el paciente est
hospitalizado.
- Reconocer qu informacin tiene paciente de su estado y de su
enfermedad .
- Identificar antecedentes patolgicos personales del enfermo, insistiendo
en los de carcter psicolgico.
- Debe determinar las principales caractersticas personolgicas as como
considerar personalidad premrbida del paciente, actitudes, valores,
intereses, posibilidad de autocontrol.
- Estar basado en las vivencias, tipo de enfermedad y estilos de
afrontamiento tanto del paciente como de su familia.

- Debe determinarse el conocimiento acerca de la enfermedad y las

representaciones mentales sobre la misma.
- Debe evaluarse el apoyo familiar y social, as como la interaccin de la
familia.
- Tenencia identificar posiblesde adicciones y tipo, por las implicaciones en
el cuadro clnico al producirse el cese abrupto por indicacin mdica.
- Es muy importante determinar el estado emocional del paciente, as como
sus y mecanismos de autocontrol que posee y su repercusin a nivel
conductual, fundamentalmente sobre los procesos de alimentacin y sueo.
Cuando el terapeuta ha logrado conformar el diagnstico psicolgico del
paciente y los mecanismos de interaccin familiar, procede a la
intervencin auxilindose de los variados recursos psicoteraputicos que
ofrece la Psicologa.
El paciente coronario grave tiene la peculiaridad generalmente de ser un
paciente cooperador, interactivo, tal vez favorecido esto por las
caractersticas de la enfermedad, que al estabilizarse permite una
adecuada comunicacin, e intercambio.
Principales alteraciones emocionales
- Ansiedad, estrs, depresin, o el denominado sndrome de cuidados
intensivos, en cuyo desarrollo se encuentran implicados factores como el
ruido excesivo que puede dificultar el sueo y el descanso pero manifestar,
el dolor; de la misma manera, las medidas empleadas para la ventilacin
que impiden que los enfermos se puedan comunicar adecuadamente, etc.
- Sentimientos de falta de control de s mismos, siendo las principales
necesidades manifestadas la sensacin de seguridad y saber qu est
pasando .
- Las vivencias experimentadas pueden continuar, llegando a desarrollar un
trastorno por estrs postraumtico, lo que justifica un seguimiento con el
objetivo de detectarlas y tratarlas adecuadamente.
- Se pueden disparar las anomalas psicolgicas conocidas como sndrome
de
cuidados
intensivos,
pobre
orientacin,
anomalas
en
el
comportamiento que incluyen agresin, pasividad y negativismo, los cuales

pueden llegar a incrementar la duracin de la estancia hospitalaria,

ambiente (Hewitt J, 2002).
- En el caso de los pacientes ventilados la imposibilidad para comunicarse
verbalmente es generadora de gran angustia, lo que a su vez precipita la
ansiedad y la depresin. Por dems, el esfuerzo continuado para hacerse
comprender va provocando mayor agotamiento fsico y psicolgico del
enfermo, y sensacin de impotencia al tratar de hacerse entender.
- Una vez retirada la ventilacin
preocupaciones y molestias en el
total de la voz, flemas que
relacionadas con la posibilidad o
para la expresin oral.

mecnica empiezan a aparecer nuevas

paciente, dadas ahora por la no emisin
provocan desagrado, e incertidumbre
no de volver a recuperar las facultades

El ambiente de la UCI donde se atienden pacientes coronarios es, per se,

tenso, dados por los ruidos inherentes que emanan deemanados por los
equipos de monitorizacin, el movimiento del personal de enfermera, el
accionar del equipo mdico ante paradas cardiacas, lo anterior puede
resultar extrao o desconocido para los pacientes; adems, la privacin de
sus interacciones de la vida cotidiana y sensaciones habituales, mientras
perciben el riesgo al compararse con otros pacientes y eventos
desfavorables.
Entre los estresores presentes en este tipo de ambiente, Hewitt (2002)
destaca la deprivacin sensorial, definida como una reduccin en la
cualidad o cantidad de estimulacin. Asimismo, identifica cinco tipos de
alteraciones ambientales que pueden conducir a un comportamiento
anormal: una reduccin en la cantidad y variedad de estimulacin,
pequeas variaciones en los estmulos, ruido excesivo, aislamiento fsico y
social y restricciones de movimiento. Las alarmas, los equipos de
monitoraje y de ventilacin dejados en funcionamiento tras su utilizacin y
los telfonos como factores que contribuyen al malestar de los pacientes
(Ramrez, de la Fuente, Martn , Vila, 2006).
Adems, las conversaciones del equipo de la UCI tambin se han
considerado una fuente de ruido y confusin. Por otro lado, la ausencia de
ciertos ruidos normales, como la televisin, la radio, el trfico,
conversaciones con amigos, etc., pueden ser identificados como causa de
estrs por algunos pacientes.
Estos niveles de ruido pueden tener un impacto significativo en la cantidad
y calidad del sueo de los pacientes, que puede convertirse en otro tipo de

estresor. No obstante, aunque estos estresores se hallen presentes en el

ambiente propio de la UCI, Hewitt (2002) afirma que el dolor es lo que ms
preocupa a los pacientes.
Respondiendo a las reacciones del paciente
La forma ms eficaz de contrarrestar las reacciones de los pacientes es
ofreciendo apoyo y solidaridad mediante una respuesta emptica:
- Intente identificar la emocin principal que embarga al paciente
atendindole detenidamente.
- Si est silencioso o perturbado pregntele directamente cmo se siente:
qu piensa de lo que acabo de decirle?
- Acrquese fsicamente al enfermo y si es posible tquele el brazo o la
mano. Haga un comentario para transmitirle que sus sentimientos y
reacciones son legtimos y comprensibles. Utilice un comentario solidario
del tipo: No se preocupe, entiendo sus sentimientos. Es natural que
reaccione as.
- Deje pasar suficiente tiempo para que el paciente exprese libremente sus
sentimientos y emociones. Aproveche esta etapa para recopilar informacin
de sus temores o preocupaciones concretas: le ser muy til para
negociar con el paciente el plan de tratamiento a seguir, podr ventilar
sus emociones.
- Si el paciente pregunta por su pronstico infndale una esperanza realista.
Es muy importante asegurarle que los sntomas pueden ser aliviados
eficazmente y que ser siempre bien atendido y comprendido.
- Tenga siempre en cuenta las opiniones y puntos de vista del paciente y
sus familiares. Sobre todo si stas estn llenas de sensatez y buen juicio.
- Tenga sensibilidad para discutir temas conflictivos o ntimos con
delicadeza dentro de un marco de mxima reserva.
- Explique y justifique las pruebas y tratamientos pendientes de realizar,
especificando sus incomodidades y posibles efectos secundarios. Organice,
contando en lo posible con las disponibilidades del enfermo, un cronograma
de las mismas. Esto reducir significativamente el grado de incertidumbre
del paciente y garantizar su colaboracin.

- Establezca planes alternativos por si un tratamiento o una prueba no dan

el resultado esperado. Esta estrategia de seguridad ayudar a consolidar la
confianza en la relacin psiclogo-mdico-enfermo.
- Intente transmitir el mensaje al binomio paciente-familia de que no van a
ser abandonados a su suerte y que usted est activamente comprometido
con el plan teraputico diseado y en disposicin permanente de ofrecer
ayuda.
- Termine haciendo un resumen final: compendie lo dicho durante la reunin
y aclare las dudas que hayan podido surgir.

Salud Pblica y otras dudas

Compartiendo dudas entre activistas de la
salud; @jseguradelpozo

Men
Saltar al contenido.
Inicio
Acerca del blog
Acerca del editor
lbum de fotos
Archivos del viejo blog
Contactar

27 ABRIL, 2013 DE JAVIER SEGURA DEL POZO

La estratificacin de la atencin a
pacientes crnicos y sus
determinantes sociales
Por Javier Segura del Pozo
Mdico salubrista
La reciente Encuesta Nacional de Salud de Espaa 2011-2012 vuelve a sacar a la
luz el fuerte gradiente social de las enfermedades crnicas y la necesidad de tener
en cuenta los determinantes sociales en sus estrategias de abordaje. Nos
preguntamos si son adecuadamente considerados en las propuestas actuales de
planes integrados de atencin al paciente crnico, que se basan en la
estratificacin o segmentacin de estos pacientes en funcin de la complejidad
de su proceso crnico. Como hemos comprobado en el reciente V Congreso
Nacional de Atencin al Paciente Crnico, estas estrategas integradas han
despertado un inters creciente entre los profesionales de la atencin primaria y
hospitalaria (SEMFYC y SEMI), sin estar claramente vnculadas a la Salud Pblica.
Finalmente, nos preguntamos si el mal uso de estas estrategias de segmentacin,
en el actual contexto de recortes, tiene el riesgo de concentrar los recursos en la
atencin a los pacientes crnicos con mayor riesgo de hospitalizacin, en
detrimento de la promocin de la salud y el autocuidado.
Los determinantes sociales de las enfermedades crnicas

Los datos de la reciente Encuesta Nacional de Salud de Espaa (ENSE) 2011-2012

han vuelto a poner en evidencia como las enfermedades crnicas tienen un claro
gradiente social. Es decir, son mas frecuentes entre los espaoles de clase social
mas baja y menos entre los que disfrutan una mejor posicin social.

Prevalencia de los principales PROBLEMAS O ENFERMEDADES CRNICAS

en los ltimos 12 meses POR CLASE SOCIAL (Clases sociales I y II: ms
favorecidas; Clases sociales V y VI: menos favorecidas). Poblacin 15 y + aos.
Espaa. 2011-2012. . Fuente: Elaboracin propia a partir de los datos de la ENSE
2011-2012.
Como se puede apreciar en el grafico de arriba (que elabor hace un par de
semana a partir de los microdatos de la ENSE, disponibles en la web del INE), los
espaoles y espaolas que refieren haber sido diagnosticados en los ltimos 12
meses de los principales problemas crnicos que se atienden en nuestro sistema
sanitario (Bronquitis crnica, Enfisema o EPOC; Depresin crnica; Diabetes;
Artrosis, Artritis o Reumatismo; Colesterol alto; Tensin alta) son mas frecuentes a
medida que descendemos en la escala social: desde las clases mas favorecidas
(clase I y II), con una menor prevalencia, a las menos favorecidas (clase V y VI),
con una mayor prevalencia. Hay que recordar que una parte muy importante del

gasto sanitario en Espaa se dedica a atender estos problemas y enfermedades

crnicas.
Sin embargo, este espectacular resultado y otros similares (que ilustran la
determinacin social de este problema y orientan hacia posibles estrategias para
su abordaje) no fue incluido en la presentacin que se hizo de la ENSE 2011 desde
el ministerio. Al contrario, los resultados sobre las diferencias en salud en funcin
de variables sociales como la clase ocupacional, no estuvieron apenas presentes ni
en la nota de prensa, ni en la presentacin oficial (sobre los principales
resultados[1]).
Cmo se incorpora esta evidencia en las estrategias de abordaje de los enfermos
crnicos y en las de prevencin de la enfermedad crnica?. Como veremos: de
forma muy insuficiente
La atencin al paciente crnico
Hace un par de semanas fui invitado a exponer una ponencia en el V Congreso
Nacional
de
Atencin
al
Paciente
crnico
celebrado
en
Barcelona
(http://v.congresocronicos.org/).

Foto de la derecha: Javier Segura presentando la ponencia Determinantes

sociales de las enfermedades crnicas y las estrategias de abordaje desde la
promocin de la salud: la experiencia de Madrid salud[2] en el V Congreso
Nacional de Atencin al Paciente crnico celebrado en Barcelona el 12 de abril de
2013. Foto de la izquierda: La ponencia formaba parte de la Mesa de debate
Determinantes sociales y promocin de la salud: elementos claves en las
estrategias de abordaje de la cronicidad, moderada por Mario Soler Torroja (en el
centro), siendo la otra ponente: Carmen Cabezas Pea (a la izquierda de la mesa),
Subdirectora General de Promocin de la Salud de la Generalitat de Catalua.
Desde hace cinco aos hay una interesante alianza de las dos sociedades mdicas
que agrupan a los profesionales que cubren la asistencia sanitaria del nivel
primario (Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria-SEMFYC) y del
nivel hospitalario (Sociedad Espaola de Medicina Interna), para empujar una
estrategia coordinada de atencin al paciente crnico.

Por lo que pude ver y escuchar hay un esfuerzo organizado de impulsar una
atencin integrada al enfermo crnico basado en varios pilares: activar al
paciente (crear pacientes informados o empoderados, con mayor autonoma,
mayor capacitacin para el autocuidado y usando las TIC para estar en contacto
con sus sanitarios), asegurar la continuidad asistencial entre primaria y
especializada (fomentar el uso de la historia clnica unificada, crear planes
integrados de atencin), la coordinacin socio-sanitaria, la atencin domiciliariaplanes de enfermera y, lo primero y fundamentalla palabra de moda: la
estratificacin de la atencin (!)
Estratificar a los pacientes crnicos est de moda
La estratificacin es la palabra de moda. Se habla de estratificar a la poblacin
segn su riesgo. Cuando un profesional con formacin epidemiolgica, como yo,
se encuentra la palabra estratificacin se pregunta si los compaeros clnicos han
intensificado el uso de herramientas estadsticas y quieren ajustar alguna variable
o controlar algn posible sesgo.
Sin embargo, por lo que me han contado (perdn por la ignorancia previa),
estratificar consiste bsicamente en segmentar los pacientes crnicos que tienes
a tu cargo en funcin del uso que hacen de los servicios asistenciales y su coste.
De forma que identificas diferentes niveles de necesidades y pones en marcha
diferentes niveles de intervenciones en cada grupo con el fin principal de manejar
mejor su enfermedad crnica y evitar los ingresos hospitalarios y/o las demandas
de urgencias.
Habra cuatro estratos de pacientes:

Nivel 0: son pacientes sanos con o sin factores de riesgo, la principal

estrategia a realizar sern las actividades preventivas y de promocin de la
salud.

Nivel 1: es la presencia de 1-2 enfermedades crnicas; son pacientes de

bajo riesgo, con condiciones todava en estados incipientes. Su principal
estrategia es el apoyo para su autogestin.
Nivel 2: es la presencia de comorbilidad/multipatologa (presencia de 3-4
enfermedades crnicas); son pacientes de riesgo alto pero de menor
complejidad. La principal estrategia es la gestin de la enfermedad,
combinando cuidados profesionales con apoyo a la autogestin.
Nivel 3: son pacientes complejos, con una mayor carga de fragilidad. Es la
presencia de 5 enfermedades crnicas; su prioridad es la gestin integral
del caso con cuidados fundamentalmente profesionales (a poder ser con
soporte de las TIC)

La Pirmide de Kaiser, que identifica tres niveles de intervencin segn el

nivel de complejidad del paciente crnico. En interpretaciones posteriores al
modelo Kaiser se ha incluido la vertiente poblacional de promocin y prevencin
(nivel 0). Fuente: Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi.
Osakidetza. Julio 2010
Es decir, se hace una reasignacin de los recursos disponibles con el fin de
maximizar el resultado final: menos uso de hospitales, menos gasto sanitario. Se
supone que el objetivo va paralelo a un mayor beneficio para el paciente crnico al
que se le ayuda a controlar su enfermedad en su propio medio. Todos salen
ganado: los pacientes (menos complicaciones), los profesionales (ms eficacia
clnica), los gestores sanitarios (menores gastos).
La estratificacin lleva adems implcita la interesante idea de una actitud
proactiva del profesional, que no basa su atencin en la demanda que le llega a la
consulta, sino en la necesidad de los pacientes que tiene asignados (acudan o no a
la consulta). Adems, es un modelo que puede favorecer la coordinacin sociosanitaria, es decir, coordinar el cuidado sanitario a la enfermedad con el apoyo a
las necesidades sociales del paciente y de su cuidador

La Pirmide de Kaiser redefinida por el Kings Fund. Una de las

adaptaciones ms interesantes de la pirmide de Kaiser que se ha puesto en
marcha es la pirmide definida en el Kings Fund en el Reino Unido. En esta
adaptacin destaca la combinacin de la visin sanitaria y la social como dos
partes integradas de la atencin que requiere un individuo. Fuente: Estrategia para
afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Osakidetza. Julio 2010.
Es una estrategia que al parecer se ha aplicado con exito en otros paises y en el
nuestro especialmente en el Pais Vasco , liderada por el ex-consejero de Sanidad
Rafael Bengoa, que dio una de las cuatro conferencias del congreso, a la que pude
asistir y de la que disfrut (gran brillantez y capacidad de comunicacin la suya).
[3] [4]

Rafael Bengoa, exconsejero Sanidad del Pas Vasco e impulsor de la Estrategia

para afrontar la cronicidad en Euskadi.
Est tan de moda que el ministerio de sanidad ha creado una estrategia de
abordaje de la cronicidad[5], al igual que otras CC.AA.en la que los
determinantes sociales de las enfermedades crnicas no parecen ser
determinantes (valga la redundancia[6]).
Mis dudas sobre la estratificacin de pacientes crnicos
Tiene esta estrategia algunos riesgos? Qu dudas surgen al conocer inicialmente
estas estrategias? Se me ocurren algunas que me gustara compartir con vosotros.
Por ejemplo:

En un momento de ajustes del gasto sanitario, una inapropiada aplicacin

de la estratificacin de pacientes crnicos tiene el riesgo de que se

concentren los recursos disponibles en el nivel 2 y 3 (pacientes frgiles y de

alto riesgo de hospitalizacin), en detrimento del nivel 1 y 0 (personas
sanas, pero en riesgo, o pacientes con baja frecuentacin hospitalaria)?
Como queda la inversin en la demostrada eficiencia de la promocin de la
salud y la prevencin poblacional (no la individual)?
Como se coordina las intervenciones de salud pblica con las del sistema
asistencial coordinado (atencin primaria-especializada)?
Cuando se segmentan o estratifican los riesgos, cmo se tienen en cuenta
las variables sociales? Se incorpora el nivel socioeconmico en la
estratificacin?
Como se incorpora al modelo el que los pacientes de menor nivel
socioeconmico tienen peor control de la enfermedad, mayor riesgo de
complicaciones y de discapacidades?
y que el empoderamiento de un paciente (su activacin?) no pasa solo
por la informacin y la formacin en habilidades clnicas
y que para el manejo y pronostico de su enfermedad crnica, dependen
casi exclusivamente de los servicios que le ofrezca la sanidad pblica, los
servicios sociales pblicos y su entorno familiar
Hay una estratificacin exclusivamente clnico-asistencial y otras ms
socio-sanitaria?
Es decir, cmo se empodera a un paciente a afrontar los limitantes de su
situacin socio-econmica, especialmente en un momento de recortes de
los derechos y los recursos (sociales, sanitarios, econmicos)
Finalmente, expongo unas ltimas dudas en relacin al congreso:

Si se quiere construir una estrategia integrada de atencin a la cronicidad,

porqu en estos cinco congresos de atencin a crnicos est la Salud
Pblica apenas presente? Porqu no se organizan estos congresos (por
ejemplo) entre SEMFYC, SEMI y SESPAS?
Aunque confieso otra duda: favorecera esta presencia (de los profesionales
de la Salud Pblica) una evolucin en el enfoque a la cronicidad hacia la
incorporacin de los aspectos colectivos y sociales de los problemas de
salud crnicos? Es decir: Ampliaramos el lema del V congreso: desde el
actual De la enfermedad a la persona a otro que se completara cony de
la persona a la sociedad?
Porqu hace falta un congreso especfico de atencin a la cronicidad?
Qu intereses tiene la industria farmacutica en estos congresos a los que
financia generosamente? La mayor adherencia al tratamiento con esta
estrategia?
Me gustara que los que estis ms familiarizados con esta estrategia me
ayudarais a despejar estas dudas, pues muchas de ellas son seguro fruto de mi
ignorancia o suspicacia.

[1] Ver:http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuestaNa
c2011/PresentacionENSE2012.pdf
[2] La ponencia enfatiza los determinantes sociales de las enfermedades crnicas y
las diferentes estrategia de abordaje desde la Promocin de la Salud. Como

ejemplo prctico , inform sobre las estrategias poblacionales y de alto riesgo que
se desarrollan desde los Centros Madrid Salud del Ayuntamiento de Madrid, para la
prevencin de enfermedades crnicas, como la Diabetes o las enfermedades
cardiovasculares, y el abordaje de sus factores de riesgo (obesidad, sedentarismo,
alimentacin inadecuado, tabaquismo, stress, aislamiento social, etc). Especial
inters suscit nuestra operativizacin del enfoque de determinantes sociales de la
salud (universalismo proporcional) y el manejo de variables sociales en nuestro
sistema de informacin y evaluacin de los centros y programas.
[3] Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Osakidetza. Julio
2010. http://cronicidad.blog.euskadi.net/descargas/plan/EstrategiaCronicidad.pdf
Balance estrategia de cronicos final v1 Osakidetza
[4]http://www.osakidetza.euskadi.net/r85ckbugo03/es/contenidos/informacion/buen
_gob_politica/es_politica/adjuntos/parlamento20120515.pdf
[5] Estrategas para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud.
Aprobada por el Consejo interterritorial de salud. Junio 2012. Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad.
http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABORDAJE
_CRONICIDAD.pdf
[6] En la pgina 27 se consideran a las conductas nocivas como determinantes
de la salud y se ponen al mismo nivel que las condiciones de vida y de trabajo. En
la pgina 56, aunque se dedica un capitulo de propuestas a la Equidad en Salud e
Igualdad de trato, se despacha este con recomendaciones muy vagas y genricas,
sin mencionar el impacto de la actual situacin de crisis y recortes en las
crecientes desigualdades sociales en la salud. Ejemplo: se marca como
objetivo: Mejorar el acceso (disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad) a los
sistemas sanitarios y sociales y optimizar los procesos de atencin a fin de que se
consigan resultados equitativos en los diferentes grupos sociales. Y como
recomendacin: Adecuar las estructuras fsicas y organizativas de los sistemas
sanitarios y sociales, adaptndolas a las necesidades de la poblacin y eliminando
o minimizando las barreras de tipo geogrfico, temporal, econmico y cultural que
dificultan el acceso a dichos sistemas(!) Cmo empoderar al paciente crnico y
al sano en riesgo de enfermar en estos momentos de recortes y de mayor
vulnerabilidad de los ms debiles? Muy fcil: en el plan de implementacin de la
estrategia (pag 63) se incluye la creacin de una Red de Escuelas de Salud para el
Ciudadano, para facilitar su empoderamiento y la autogestin de la enfermedad
cronica (!!?)
Comprtelo:
About these ads

Twitter4

Facebook25

Relacionado

Duplicidades? Es el territorio, estpido!En "Anlisis Institucional"

El bola en Madrid: la tormenta perfectaEn "Desigualdades sociales en salud"
Impacto de la crisis en la salud en Espaa. Conclusiones de los grupos del curso de
MahnEn "Crisis econmica y salud"

Esta entrada fue publicada en Crisis econmica y salud, Desigualdades sociales en

salud, Promocin de la salud y etiquetada crisis econmica, Determinantes sociales de la
salud, enfermedades crnicas, Estrategias de la Salud Pblica,Planificacin sanitaria, Sistema
asistencial. Guarda el enlace permanente.
Navegador de artculos
No olvides que habas venido a desecar la cinaga (y VIII): La alianza
de enanos
La otra Alemania solidaria (la respuesta alemana al video sobre El
rescate a Espaa)

6 pensamientos en La estratificacin de la
atencin a pacientes crnicos y sus
determinantes sociales
1.

Pingback: La estratificacin de la atencin a pacientes crnicos y sus

determinantes sociales | Boletn Informativo de la Sanidad Pblica
2.
Pingback: La estratificacin de la atencin a pacientes crnicos y sus
determinantes sociales | C.S. Potes en Lucha

3.

vania | 29 abril, 2013 en 12:57

Hola Javier!, interesantes interrogantes para el devenir de la salud pblica bajo los
mandamientos del mercado.
saludos, Vania
Responder

4.

Helena | 25 junio, 2013 en 15:04

Hola,
Muy interesante el artculo.
Apenas algunas notas. La estratificacin tiene por objetivo clasificar los pacientes
segn algn criterio de riesgo para el cual se tengan estadsticas. Un criterio comn es
el riesgo de un ingreso hospitalario no planeado durante el prximo ao (o otro
intervalo de tiempo). En este caso, la estratificacin permitira priorizar los pacientes a
los cuales se deber ofrecer cuidado preventivo para que la situacin de riesgo no
ocurra.
El proceso de estratificacin es puramente estadstico y debe considerar todas las
variables relevantes, incluidas las relacionadas con la condicin social.
Creo que los resultados que se obtienen pueden soportar los profesionales sanitarios
en sus tareas, no sostituir su capacidad de decidir quien tendr acceso a cuidado
especializado.

Saludos,
Helena

..

La salud colectiva para el anlisis de la medicina familiar

Collective health and family medicine

Artculo

Comentarios (56)

Artculos relacionados

Mtricas
1.
2.
3.
4.
5.

Tamao letra: (A+) (A-)

Descargar PDF.
Recomendar este artculo.
Lectura fcil.
Compartir este artculo en:
Share on facebookShare on emailShare on twitterShare on printMore Sharing Services0
Share on mailtoShare on mendeley

Citacin: Casas D, Jarillo E, Contreras G, Rodrguez A. Collective health and family

medicine.Medwave 2013;13(4):e5666 doi: 10.5867/medwave.2013.04.5666
Fecha de envo: 19/3/2013
Fecha de aceptacin: 5/5/2013
Fecha de publicacin: 22/5/2013
Origen: no solicitado
Tipo de revisin: con revisin por dos pares revisores, a doble ciego

Citaciones asociadas

Masthead May;13(4). Medwave2013;13(4):e5672 | Link |

Autores: Donovan Casas Patio(1,2), Edgar Jarillo Soto(3), Georgina Contreras Landgrave(1), Alejandra
Rodrguez Torres(4)
Filiacin:
(1)
Universidad Autnoma del Estado de Mxico, Unidad Acadmica Profesional Nezahualcyotl, Mxico
(2)
Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS), Unidad Mdico Familiar (UMF) Valle de Chalco,
Mxico
(3)
Universidad Autnoma Metropolitana - Xochimilco, Departamento de Atencin a la Salud, Mxico
(4)
Instituto Mexicano de Diagnstico por Imagen (IMDI), Cuernavaca, Mxico
E-mail: capo730211@yahoo.es
Correspondencia a: [+]
Resumen [+] Abstract [+]

Introduccin
En el mbito de la atencin primaria dentro del ejercicio profesional de la medicina familiar, si bien el
mdico utiliza su acervo tcnico-cientfico donde se manifiestan sus competencias adquiridas dentro de
las ciencias biomdicas, tambin requiere de otras competencias como las que aportan las disciplinas
sociales y conductuales. Las mismas que le permitan establecer una adecuada relacin mdicopaciente-familia y poder brindar una medicina humanista.

En esta relacin, el mdico se rige por diversos valores que su tica profesional le exige y debe
extender ms a all su sentido comn e interpretar el sentimiento colectivo que se evidencia a travs
de un individuo: su paciente. En l percibe la esperanza de recuperar el estado de salud o el
desaliento ante diagnsticos no favorables, por lo que cmo interpretar expresiones de sentido
comn? Cmo interpretar un sentimiento colectivo? Cmo discernir entre la desesperanza y el
desaliento? Slo es posible hacerlo desde una perspectiva positivista para quien la objetividad es uno
de los elementos ms importantes para otorgarle credibilidad cientfica. Aunque el sentido comn no
necesariamente es conocimiento cientfico, est lleno de sentido prctico.
El sentido comn es un fondo de evidencias que comparten las personas que garantiza dentro de su
universo social el dilogo, el conflicto, la competencia y los comportamientos cotidianos, los cuales
manifiestan oposiciones como malo/bueno, vlido/invlido, correcto/incorrecto, entre otros. Con ello
se garantiza un cierto ordenamiento de la organizacin de la sociedad, al mismo tiempo que da un
orden social. El sentido comn acta como una estructura-estructurante 1, entonces se trata de
observar lo cotidiano para ver el Mundo Operandi.
Se hace necesario observar las interacciones cotidianas de las personas como parte del espacio social,
el da a da que converge entre desesperanza y desaliento; observar la realidad institucional del
entorno laboral, no slo los planteamientos formales sino la realidad que opera; no la realidad del
discurso oficial sino observar la forma como se realiza la prctica mdica en el espacio institucional. La
referida prctica mdica ha quedado a merced de una realidad en papel, interpretada por el indicador
mercantil-institucional. Se ha olvidado de la salud social la cual le dio su origen y es hoy una prctica
clnica y asistencia mdica que ha pasado a un espacio social con el objetivo final de satisfacer dicho
indicador.
El espacio social de la prctica clnica ha sido influido en su organizacin por la toma de decisiones de
los administradores que se basan en mejorar los indicadores de salud. En otras palabras, el
administrador en salud no mdico de formacin priorizar la eficiencia por medio de indicadores y no
la eficacia. Los administradores en salud toman cada final de ao decisiones en salud a partir de
evaluaciones sustentadas en las variables que establecieron, muchas veces alejados de la eficacia del
resultado de las actividades de los profesionales de la salud. Cabe mencionar slo algunos ejemplos
claros:
a) Abatir la tasa de mortalidad materno-infantil, para ello se otorga consulta mdica a la embarazada
cada 7 das o cada 15 das.
b) Aumentar el indicador de nmero de consultas mensuales por mdico. Se agendan pacientes cada
5 o 10 minutos.
c) Para garantizar el nmero de asistencias mdicas al ao por mdico se ha establecido el bono de
productividad.
d) Para disminuir la referencia de pacientes al segundo o tercer nivel, el nmero de envos autorizado
slo es de dos por mdico por da, independientemente de la patologa de base.
e) Para disminuir la prescripcin el nmero de recetas por mdico es de dos tipos: manual y
electrnica, adems de bloquear el acceso electrnico a prescripcin de medicamento cuando se
requiera de supervisin.
f) En el indicador de control de paciente diabtico e hipertenso, el nmero de consultas mdicas se
ha aumentado a cada paciente pretendiendo con esto garantizar su control.
g) Los minutos de espera en sala se han cambiado por el momento de ingreso del paciente a consulta
mdica.
h) La mejora de la captura de diagnsticos clnicos se inicia con la nota mdica electrnica no
importando la eficacia teraputica, slo el indicador diagnstico de cada paciente.
En estos ejemplos el paciente se convierte en indicador, un nmero. Se reproduce as una prctica
mdica institucional, la cual determina cdigos y significados dentro de las instituciones de salud y se
establece una estructura que le confiere complejidad.
La preeminencia del cumplimiento de indicadores de desempeo ha adquirido mayor presencia a partir
de los procesos de reforma en el sector salud iniciados con las polticas gestadas desde el
neoliberalismo. Esto puede constatarse en pases como Colombia y Chile, donde esta prctica se erigi
en forma hegemnica y muchas veces el apego a programas o lineamientos que maximizaron el
beneficio ha producido un habitus mdico deformado, no siempre dirigido a los principios de capacidad
resolutiva en la intervencin tcnica y cientfica de la prctica de los profesionales con una mirada en
la accin humanista para ser mucho ms cercano a los valores de desempeo dominados por el
mercado de servicios mdicos.
No cabe duda que hoy da se toman decisiones operativas para mejorar el desempeo, con mirada
centrada en indicadores. Pero se olvida que en el espacio social, en este caso las instituciones de
salud, se procede con mucha mayor complejidad lo que incluye otros elementos como la reproduccin
mdica. sta se ha transformado en una produccin mecanizada-acrtica para satisfacer el

cumplimiento de los indicadores en salud, una situacin que se ha convertido en una forma de
dominacin institucional, basada en relaciones de produccin de los servicios de salud. No se piensa
que est en disputa el prestigio mdico, el reconocimiento mdico, la confianza en el mdico
institucional, la fe al mdico, el ethos mdico, la vocacin mdica. Y si se omite ese reconocimiento en
este espacio social, el facultativo continuar perpetuando su prctica mdica institucionalizada de una
manera de modelo hegemnico impuesto por la institucin de salud, otorgando reconocimiento
irracional a las relaciones de produccin establecidas entre el mdico, el paciente y la institucin
mdica, perpetuando un imaginario patolgico.
Por la complejidad que encierra un problema de este tipo, debe ser comprendido y analizado fuera de
referentes circunscritos a las ciencias biomdicas, porque no solamente comprenden situaciones
propias de la salud-enfermedad orgnica. Tampoco puede basarse en los lmites de la salud pblica y
menos an en el plano de la administracin, aun cuando con el reconocimiento que desde esas y otras
disciplinas es posible desentraar algunos elementos valiosos.
Una perspectiva exhaustiva e integral requiere una multiplicidad de conceptos y procesos
metodolgicos diversos. Ante esto, se plantea un abordaje desde la salud colectiva porque la
dimensin social del problema en cuestin es parte de las prcticas en salud. As el anlisis desde la
salud colectiva se basa en una corriente de pensamiento multidisciplinario desde una perspectiva
acadmica, de instituciones de salud, institutos de investigacin en salud y de asociaciones sociales,
que se articulan sustentadas en las ciencias sociales para comprender la salud-enfermedad y las
respuestas sociales para enfrentarla. La salud colectiva aborda las relaciones econmicas y polticas de
la sociedad con repercusiones en la salud de la colectividad y de los individuos, convirtindose en una
mirada multidisciplinaria para el anlisis de los problemas sanitarios con transversalidad.
La salud colectiva surge de los debates que se abrieron en Latinoamrica en los aos setenta respecto
a qu es salud. Desde una concepcin del derecho humano fundamental, nuevos aportes terico
metodolgicos planteados en Brasil por un grupo de profesionales progresistas dieron lugar a una
concepcin social identificada como salud colectiva. Desde sus inicios esta corriente de pensamiento
propone que la intervencin no sea sobre meros individuos, sino en sujetos sociales y centrarse en
una prctica de la salud2.
Actualmente la salud colectiva es un nuevo campo de conocimiento que an se encuentra en
construccin y desarrollo, que demanda categoras epistemolgicas, nuevos modelos o modelos
tericos como la teora del caos y formas lgicas de anlisis. Es un conjunto articulado de prcticas
tcnicas, ideolgicas, polticas y econmicas desarrolladas con el fin ltimo de mejorar las condiciones
de salud de las colectividades y las formas de prctica que instrumentan las sociedades.
La salud colectiva aborda la salud-enfermedad desde lo colectivo con reflexiones sociales y biolgicas
de este proceso, otorgndole un peso importante a la sociedad respecto al proceso de saludenfermedad. El mejoramiento de las condiciones de salud de la poblacin requiere de algo ms que la
simple intervencin mdica y tiene que involucrar algunos cambios sociales 3. Estos cambios deben
surgir desde los sujetos sociales, repercutiendo en ltima instancia en condiciones sociales de cambio.
Breilh la define como instrumento clave de la prctica social, corresponde a todo ese vasto conjunto
de prcticas y saberes que pone en marcha una sociedad para conocer su salud y transformarla y no
se reduce por tanto a sus expresiones institucionales, ni peor an a los servicios asistenciales de la
administracin pblica4,5. No slo es necesario que la salud la garantice el Estado, sino que ste con
sus intervenciones determine las condiciones de salud de la colectividad. Por ejemplo, la obesidad est
determinada por factores sociales que influyen en la presencia de esta patologa. En cambio se
responsabiliza a las escuelas de vender productos chatarra a los nios sin examinar los intereses
econmicos que existen detrs y la utilizacin de la fuerte mercadotecnia para lograr el consumo alto
de carbohidratos (Burger-King, Coca-Cola, Mac Donald, Donuts, etc.). De manera complementaria no
existe el cumplimiento de los objetivos de programas escolares de activacin fsica, ni reas verdes y
seguras donde los nios puedan practicar algn deporte. Aunado a esto, ambos padres trabajan en
horarios de ms de 12 horas al da dejando el cuidado de sus hijos a terceros, en muchos casos a sus
abuelos quienes cansados y con mltiples patologas brindan alimentos rpidos de preparar y
consumir con un alto contenido de carbohidratos o bien son entretenidos con la televisin en donde
se dirige y refuerza la induccin al consumo de los productos hipercalricos. As, para entender las
causas de la obesidad no puede circunscribirse al nivel metablico y equilibrio entre ingesta y gasto
energtico. Se requiere ubicarla en las determinaciones y las condicionantes econmicas y sociales de
la comunidad en que una manera de explicarlo es la salud colectiva.
Desde esa perspectiva, el anlisis que se puede realizar de la forma que adopta la prctica profesional
de la medicina en un contexto institucional y que perfila caractersticas concretas a las que estn
sujetos los profesionales que all laboran. Puede interpretarse con la nocin de medicina institucional,
una forma de la prctica de la medicina entendida como prctica social 6,7.
La medicina familiar es una prctica social que se instala en la atencin primaria de salud 8,9, la cual
est condicionada por reglas y normas de estructuras de las instituciones sanitarias donde existe y

que a su vez forman parte de estructuras sociales. En este nivel se realizan y conforman acciones
preestablecidas para la atencin mdica integral de primer contacto basada en el modelo biomdico
que se ejerce de manera ms o menos uniforme en las unidades mdicas de atencin primaria. Este
modelo hegemnico se construy a partir de condicionantes sociales, econmicos y polticos de un
momento histrico. Las reglas que surgieron en ese momento aseguraran a la sociedad la
accesibilidad a la salud y hasta la fecha este modelo no ha podido dar respuesta clara a las
necesidades de atencin mdica de las colectividades a las que sirven.
La medicina familiar ha sido practicada dentro de los lmites de un modelo biomdico institucional
donde el proceso salud-enfermedad es visto desde una perspectiva biologicista, que en su bsqueda
de identidad ha tratado de tener una mirada diferente: la terapia familiar. El mdico familiar se
convierte en terapeuta familiar llenando as el vaco psicosocial de esta especialidad en Mxico. A la
familia se le instituye como el objeto de estudio en su acercamiento a la terapia familiar. En el
Instituto Mexicano del Seguro Social no se tiene una apuesta multidisciplinaria que vislumbre los
niveles macro, meso y micro en que se puede ubicar a la medicina familiar, ya que presenta una
complejidad originada por los condicionantes sociales, econmicos y polticos que existen en las
Unidades de Medicina Familiar donde se le practica como parte de la estructura organizacional del
Instituto. Esta estructura es a la vez compleja y local con la reproduccin de procesos dominantes a
nivel nacional.
El concepto de medicina familiar puede ser comprendido en el marco de las organizaciones complejas
ya que por su magnitud, requieren la instauracin de procesos normalizados que permitan alinear
todas las acciones individuales bajo una orientacin especfica. De esa forma definen la actuacin de
los profesionales de la medicina, matizando y orientado sus acciones tcnicas, sin dejar de responder
a la funcin especfica de esa forma de prctica social 10, articulando as los procesos determinados por
la institucin para normar sus mecanismos de atencin mdica.
De esta forma la salud colectiva es la herramienta de anlisis que puede ayudar a explicar la
dimensin compleja de la medicina familiar y de su prctica desde el nivel micro hasta el macro para
poder entender su construccin como modelo hegemnico biomdico, su instauracin en la atencin
primaria y sus relaciones en el momento actual. Se requiere del pensamiento complejo porque con l
se puede comprender dentro de s niveles de categorizacin socio-mdicos hasta ahora poco
comprendidos o soslayados. ste es el pilar estratgico del conocimiento que puede vislumbrar los
entramados de la dimensin poltica, en un marco de hegemona institucional y no reducido al espacio
mdico, con su carga biologicista, tanto en la intervencin diagnstica como en la teraputica donde
se ha mantenido la medicina familiar.
Es as como se parte de una mirada transdisciplinaria para el anlisis del significado de la prctica
mdica institucional, como el caso del Instituto Mexicano del Seguro Social con la medicina familiar y
la atencin primaria de salud, con lo que se aspira para tener un acercamiento a ese problema no
como un asunto tcnico sino como un fenmeno social. As se dispone de una interpretacin general y
especifica de esta prctica institucional desde la mirada de la salud colectiva. Se le ubica como objeto
de las polticas y prcticas en salud, parte de la salud colectiva, porque es la respuesta social que se
articula desde el Estado quien define la existencia y controla los procesos de gestin y financiamiento
de las instituciones de salud y estas a su vez ejercen un poder hegemnico sobre la prctica mdica
de los profesionales que se inscriben en la medicina familiar en esas instituciones. Esta relacin de
poder somete a los individuos y colectivos profesionales en sus acciones tcnico-profesionales en la
prestacin del servicio mdico entregado a la sociedad por parte del Estado. De esta forma, la
medicina familiar se constituye en un proceso subordinado de ejercicio mdico institucionalizado. Las
principales categoras en esa mirada multidisciplinaria de la salud colectiva son las siguientes:
a) La mirada histrica y social.
b) La complejidad.
c) La determinacin social.
d) El anlisis desde la teora social.
Es aqu donde la medicina familiar en el Instituto Mexicano del Seguro Social puede entenderse como
resultado de un proceso histrico en el devenir del pas y en conjunto con el desarrollo social acaecido
en distintos momentos de la vida del pas. Adems la institucin est inmersa en una estructura
organizacional que, por su magnitud y procesos de todo tipo, le confiere complejidad. La prctica
mdica resulta as condicionada por una determinacin social y esta a su vez acta como
condicionante en los individuos y la colectividad que atiende. Ello le vislumbra desde la salud colectiva
un anclaje de anlisis desde la teora social.
Finalmente en tanto proceso social complejo, se recuperan los aportes de Silva y Almeida sintetizadas
por Granda quien define a la salud colectiva como un conjunto articulado de prcticas tcnicas,
ideolgicas, polticas y econmicas desarrolladas en el mbito acadmico, en las instituciones de
salud, en las organizaciones de la sociedad civil y en los institutos de investigacin informadas por

distintas corrientes de pensamiento resultantes de la adhesin o crtica a los diversos proyectos de

reforma de salud11. En este sentido, la salud colectiva se consolida como campo cientfico y mbito de
prcticas abierto a la incorporacin de propuestas innovadoras. La salud colectiva como corriente de
pensamiento propone una prctica de la salud a partir de los sujetos sociales, que en el caso de la
medicina familiar se puede referir a la familia.
Laurell define a la salud colectiva desde la observacin del proceso salud-enfermedad con reflexiones
sociales y biolgicas como partes de un mismo proceso, otorgndole un peso importante a la sociedad.
El mejoramiento de las condiciones de salud de la poblacin requiere de algo ms que la simple
intervencin mdica y tiene que involucrar algunos cambios sociales3. El sujeto social como portador
de una prctica social acercara a la medicina estatal a un prembulo donde las condiciones de salud
jugaran el papel ms importante en el proceso de salud-enfermedad.
Por otro lado, Breilh la define como instrumento clave de la prctica social. Corresponde a todo ese
vasto conjunto de prcticas y saberes que pone en marcha una sociedad para conocer su salud y
transformarla, por lo tanto no se reduce a sus expresiones institucionales, ni peor an a los servicios
asistenciales de la administracin pblica. El empoderamiento del sujeto social por parte de la salud
colectiva4 es una propuesta de transformacin que implica un rumbo social diferente, donde las
condiciones de salud tomen rumbos definidos no por la imposicin de grupos de poder (econmico,
poltico), sino que son consecuencia del consenso social sustentado en necesidades y derechos de
todos los ciudadanos.
Finalmente, Lpez la define como la corriente del pensamiento mdico social en Latinoamrica que
cuestiona la insuficiencia de los planteamientos de la salud pblica dominante de tradicin positivista
para los que las colectividades son solamente sumas de individuos con caractersticas demogrficas
similares como edad, sexo, ocupacin, lugar de residencia, ingreso, escolaridad. Tambin discute el
reducido impacto de las prcticas clnicas y hospitalarias sobre la distribucin desigual de la salud,
enfermedad, representaciones, respuestas sociales y la perspectiva funcionalista 12. La salud colectiva
surge con mltiples frentes, enriquecida por su propuesta social en beneficio de la colectividad y llena
de expresiones histricas entendidas como respuestas sociales. Aunado a lo anterior, agrega que la
salud colectiva tambin reconoce que el proceso salud-enfermedad est determinado socialmente, lo
que implica un posicionamiento sobre la configuracin de la sociedad y una eleccin terica para
explicar su dinmica. Una plataforma de esta perspectiva es de base materialista histrica y
gramsciana. Adems reconoce que las formas de produccin, consumo y su lgica distributiva son
determinantes en la configuracin de los perfiles de salud, enfermedad y muerte de los grupos
sociales13.
La salud colectiva sita a la poltica como determinante de la mejora en salud social vinculando los
asuntos polticos como asuntos de salud. Es decir, las decisiones polticas definen el curso de vida de
grupos sociales como la familia- y por ende sus procesos de salud, bienestar, enfermedad y muerte.
La decisin poltica en salud est inmersa en el poder y es ah donde el sujeto social debe tener una
accin social para la mejora de las condiciones de salud.
Estos autores se han abocado a proporcionar herramientas conceptuales valiosas para comprender
problemas de la respuesta social organizada, dentro de la cual se ubica a la medicina familiar, la
atencin primaria de salud y el Instituto Mexicano del Seguro Social.

Conclusiones
La medicina familiar en Mxico se debate entre la credibilidad propiciada por la poblacin y las
polticas en salud. Por otro lado en su existencia en los sistemas de salud, su aproximacin a una
derrota institucional en salud la sumerge cada da en las mismas instituciones sujetada a normas
establecidas por el control hegemnico de la misma especialidad, sin permitirle una reflexin desde
posturas crticas. La medicina familiar debe ser el eje que atienda las necesidades en salud asociadas
a las condicionantes sociales que embargan a cada individuo en su familia, englobando a las
colectividades desde una mirada transdisciplinaria y no slo acotada al perfil biomdico. En este
contexto, la salud colectiva brindar aportes tericos para el debate de la medicina familiar en los
prximos aos.

Nota

Declaracin de conflictos de intereses

Los autores han completado el formulario de declaracin de conflictos de intereses del ICMJE traducido
al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realizacin del
artculo/investigacin; no tener relaciones financieras con organizaciones que podran tener intereses
en el artculo publicado, en los ltimos tres aos; y no tener otras relaciones o actividades que podran
influir sobre el artculo publicado. El formulario puede ser solicitado contactando al autor responsable