FISIOPATOLOGA

ASMA BRONQUIAL

1) DEFINICIN
Es una enfermedad de la va area caracterizada por la inflamacin
crnica de la musculatura respiratoria generada por ciertos
elementos celulares (neutrfilos, basfilos, mastocitos, eosinfilos,
linfocitos), como consecuencia de una hiperreactividad bronquial
a diversos estmulos endgenos o exgenos. Esta hiperreactividad
bronquial genera episodios de broncoespasmo reversible que se
manifiestan clnicamente como disnea, sibilancias o tos,
principalmente nocturna o matutina.

2) EPIDEMIOLOGA

-La prevalencia vara segn la regin del mundo. En consulta

ambulatoria, representa el 5% de la consulta de los adultos y entre el
10% y 15% de los nios.
-La prevalencia est aumentando en todo el mundo debido al
aumento de sensibilizacin atpica en zonas urbanas; muchos
asmticos en pases desarrollados muestran sensibilizacin alrgica al
caro Dermatophagoides pteronyssinus en el polvo casero y otros
alrgenos ambientales.
-Es la enfermedad crnica ms comn en nios. Provoca 23% de
ausentismo escolar.
-La prevalencia en embarazadas es de 0.4% a 1.3%

-Las crisis nocturnas suelen ser las ms graves. El 20%-30% de los

pacientes asmticos dados de alta de la guardia consultan
nuevamente en las 48 h siguientes.
-El asma es comn y a menudo se complica por los efectos
pulmonares del tabaquismo.
-Aparece cualquier edad, pero su frecuencia mxima se ubica a los 3
aos.
-En los nios varones la frecuencia de ataque es dos veces mayor que
en las nias. En adultos es similar en ambos sexos.
-La idea difundida de que el asma Infantil se cura al crecer tiene
cierta justificacin. Estudios a largo plazo (desde niez hasta 40 aos
de edad) sealan que muchos nios con asma dejaron de mostrar
sntomas durante la adolescencia, pero el problema reapareci en
algn momento de la edad adulta.
-La intensidad del asma no vara mucho en el mismo paciente.

3) ETIOLOGA
Es un trastorno heterogneo en el que guardan relacin mutua
factores genticos y ambientales. Tambin se dice que participan
factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO Y ELEMENTOS DESENCADENANTES DEL

ASMA
FACTORES ENDGENOS
Predisposicin Gentica
Atopa
Gnero
Etnia?
Obesidad?
Infecciones Virales incipientes?

FACTORES AMBIENTALES
Alergenos en espacios techados
Alergenos en espacios abiertos
Sensibilizantes de origen
laboral
Tabaquismo pasivo
Infecciones de las vas
respiratorias
ELEMENTOS DESENCADENANTES
Alergenos
Infecciones virales de Vas respiratorias altas
Ejercicio e hiperventilacin
Aire fro
Dixido de azufre y gases irritantes
Frmacos (bloqueadores , cido Acetil Saliclico)
Estrs
Reflujo Gastroesofgico
Irritantes (aerosoles domsticos y humos de pinturas)

*ATOPIA
-Es el principal factor de riesgo para padecer de asma (en las
personas no atpicas el peligro de padecer de asma es pequesimo).

-Proviene de la produccin del anticuerpo IgE especfico, regida por

mecanismos genticos, y muchos pacientes tienen el antecedente
familiar de enfermedad alrgica.
-Los asmticos por lo comn padecen de otras enfermedades
atpicas: rinitis alrgica (80%) y dermatitis atpica (eccema).
-Los alergenos que ocasionan la sensibilizacin por lo general son
protenas con actividad de proteasa y los ms comunes son: caros
del polvo domstico, pelos y piel de gatos y perros, cucarachas,
plenes de hierbas y rboles y roedores.
*ASMA INTRNSECA
-Una pequea proporcin de asmticos (casi 10%) tienen resultados
negativos en las pruebas cutneas a alergenos inhalados comunes y
concentraciones sricas normales de IgE.
-Muestran la enfermedad en la adultez, tienen plipos nasales,
algunos son sensibles al AAS.
-El asma suele ser ms intensa y persistente.
*INFECCIONES
-Son frecuentes como elementos desencadenantes, pero no hay
certeza que realmente intervengan en la etiologa.
-Se ha advertido algn vnculo entre la infeccin por Virus Sincitial
Respiratorio en lactantes y la aparicin de asma.
-De similar manera, la infeccin por bacterias atpicas como
Mycoplasma y Chlamydia intervendran en la aparicin de asma
grave.
*CONSIDERACIONES GENTICAS
-La aparicin de asma en familias y gemelos idnticos denota
predisposicin gentica.
-No se sabe si los genes de la predisposicin son similares o se
agregan a la atopia.
-La gravedad del trastorno dependeran de mecanismos genticos.
-Los estudios genticos determinan asociaciones con polimorfismos
de genes en el cromosoma 5q (que incluyen linfocitos T2
colaboradores: T helper 2, TH2) y la interleucinas (IL 4,5 9 y 13 que
guardan relacin con la atopia).
-Cada vez ms pruebas de interaccin de polimorfismos genticos y
factores ambientales.
-Se han detectado nuevos genes implicados en el asma: ADAM-33,
DPP-10 y DPRA, Y que tendran que ver con respuestas al

tratamiento.
*FACTORES AMBIENTALES

- Es posible que determinen qu personas atpicas se volvern

asmticas.
Hiptesis sobre la Higiene
.Los nios criados en granjas expuestos a gran cantidad de
endotoxinas tienen menos predisposicin a presentar sensibilizacin
alrgica que los criados en granjas lecheras.
-Es posible que la parasitosis intestinal se asocie a menor riesgo de
padecer de asma.
Alimentacin
-Hay controversia.
-Dietas con poco antioxidantes: Vit A, Vit C, Vit D, magnesio, selenio,
y grasas poliinsaturadas omega-3 (aceite de pescado).
-Dietas con abundante sodio y grasas poliinsaturadas omega-6
-La obesidad, sobre todo en mujeres.
Contaminacin Atmosfrica
-Es posible que dixido de azufre, ozono y partculas del disel
desencadenen el asma, pero que participen en el origen, es incierto.
Alergenos
-Los inhalados son los elementos desencadenantes ms comunes.

-La exposicin desde la niez. Pero evitarlos estrictamente no

demostr disminucin del riesgo.
-Los caros de casas alfombradas, con poca ventilacin o con
calefaccin favorece la prevalencia.
-Las mascotas, especialmente el gato. Talvez el contacto precoz
proteja por induccin de tolerancia.
Exposicin Laboral
-Puede afectar al 10% de adultos jvenes.
-Sustancias identificadas ms de 200: disocianato de tolueno y
anhdrido trimetlico provocan sensibilizacin independiente de
atopia. Amilasa de hongos en la harina de trigo de panaderas.
-Sospechar si los sntomas remiten fines de semana o vacaciones.
Otros
-Menor edad de la gestante, duracin de la lactancia, prematurez,
bajo peso al nacer, inactividad.
-ltimamente se ha detectado un vnculo an inexplicable: consumo
de paracetamol.

4) PATOGENIA
El asma se acompaa de inflamacin crnica de la mucosa de las vas
respiratorias bajas.
La mucosa respiratoria es infiltrada por eosinfilos y linfocitos T
activados y hay activacin de los mastocitos. La magnitud de la
inflamacin no es proporcional a la intensidad de la enfermedad.
Un signo caracterstico es el engrosamiento de la membrana basal
por almacenamiento de colgeno en el plano subepitelial. El epitelio
se desprende con facilidad o es friable.
Otro signo frecuente es la obstruccin de las vas respiratorias por un
tapn de moco compuesto de glucoprotenas del moco secretado por

las clulas caliciformes y protenas plasmticas provenientes de los

vasos bronquiales.
Asimismo, se advierten vasodilatacin e incremento en el nmero de
vasos sanguneos (angiognesis).
En la broncoscopia se observa estenosis, enrojecimiento y edema de
las vas respiratorias.
Los cambios histopatolgicos se observan en todas las vas
respiratorias, pero no en el parnquima pulmonar.
INFLAMACIN
Hay inflamacin desde la trquea hasta los bronquiolos terminales,
pero predomina en los bronquios (vas areas cartilaginosas). A
veces, la inflamacin persiste durante varios aos en algunos
enfermos.
Innumerables clulas inflamatorias intervienen en el asma, pero no
hay una clula clave predominante.
+Mastocitos
Son importantes para desencadenar las respuestas vasoconstrictoras
agudas a alergenos y otros estmulos de accin indirecta como el
ejercicio y la hiperventilacin y la niebla. Se les observa en la
superficie de las vas respiratorias y en el msculo liso de pacientes
con asma; no se observan en sujetos sanos o en bronquitis
eosinoflica.
Liberan mediadores vasoconstrictores como histamina,
prostaglandina D2 y cistenil-leucotrienos, algunas citocinas,
quimiocinas, factores de crecimiento y neutrofinas.
+Macrfagos y Clulas Dendrticas
No se conoce su participacin definitiva en el asma.
Liberan algn tipo o patrn de citocinas, pero stas clulas tambin
liberan mediadores anti inflamatorios como IL-10.
+Eosinfilos
La infiltracin eosinoflica es un signo caracterstico de las vas
respiratorias en los asmticos.
La inhalacin del alergeno provoca un aumento extraordinario del
nmero de eosinfilos, interviniendo en la aparicin de la
hiperreactividad de las vas respiratorias por medio de la liberacin de
protenas bsicas y radicales libres provenientes del oxgeno. Se
adhieren al endotelio vascular.
Quiz participen en la liberacin de factores de crecimiento que
intervienen en la remodelacin de las vas respiratorias y en las
exacerbaciones.
+Neutrfilos
No se ha precisado su participacin en el asma, pero se observa un
mayor nmero de neutrfilos activados en el esputo y las vas
respiratorias en asma grave y exacerbaciones.
+Linfocitos T

Intervienen en la coordinacin de la respuesta inflamatoria por medio

de la liberacin de citoquinas especficas (que permite el
reclutamiento y supervivencia del eosinfilo) y en la conservacin de
la poblacin de mastocitos en las vas respiratorias.
En las vas respiratorias normales predominan las clulas T H1,
mientras que en los asmticos las clulas T H2 son las que
predominan.
Las TH2 mediante la IL-5 se vinculan con la inflamacin eosinoflica y
por la liberacin de IL-4 y IL-13.
Recientemente, biopsias han demostrado preponderancia de T CD4+.
+Clulas estructurales
Son: clulas epiteliales, fibroblastos y clulas de msculo liso que son
fuentes de mediadores inflamatorios.
MEDIADORES DE LA INFLAMACIN
+CITOCINAS
Median la inflamacin alrgica e intervienen en la forma ms grave
de la enfermedad
+QUIMIOCINAS
Intervienen en la atraccin de las clulas inflamatorias desde la
circulacin bronquial al interior de las vas respiratorias.
+ESTRS OXIDATIVO
Aumenta la respuesta inflamatoria y reduce la sensibilidad a los
corticoides.
+OXIDO NTRICO
El nivel de ON en el aire espirado de los asmticos es mayor de lo
normal y depende de la inflamacin de tipo eosinoflico. Contribuira a
la vasodilatacin bronquial.
+FACTORES DE TRANSCRIPCIN
Estos factores (factor nuclear kB, y la protena 1 activadora) concertan
la expresin de mltiples genes que intervienen en la inflamacin.
EFECTOS DE LA INFLAMACIN
La enfermedad puede considerarse como una entidad con
inflamacin continua y reparacin que operan de modo simultneo.
Sin embargo, no hay una definicin clara entre los fenmenos
inflamatorios crnicos y los sntomas del asma.
*EPITELIO DE LAS VAS RESPIRATORIAS
El desprendimiento del epitelio de las vas respiratorias pudiera ser un
factor importante que contribuya a la Hiperreactividad Bronquial:
prdida de funcin de barrera y penetracin de alergenos, prdida de
enzima y exposicin de nervios sensitivos
*FIBROSIS
Contribuye a la estenosis irreversible.
Hay almacenamiento de colgeno de tipos III y V e infiltracin de
eosinfilos
*MSCULO LISO DE LAS VAS RESPIRATORIAS
Es posible que las anomalas musculares (hiperplasia e hipertrofia)
sean consecuencia del proceso inflamatorio crnico.
*RESPUESTAS VASCULARES
En el asma est aumentada la corriente sangunea en la mucosa
respiratoria. Un incremento en el volumen vascular contribuye a su

estrechamiento. Hay aumento en la cantidad de vasos (angiognesis)

en respuesta a factores de crecimiento endotelial.
*HIPERSECRECIN MUCOSA
Debido a hiperplasia de glndulas submucosas, y a mayor nmero de
clulas caliciformes epiteliales.
*EFECTOS NEUROLGICOS
Los mediadores de la inflamacin activan a los nervios sensitivos
provocando broncoconstriccin refleja, por la liberacin de
acetilcolina.
REMODELACIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS
Se identifican algunos cambios en la estructura de las vas
respiratorias que provocan estenosis irreversible: aumento del
msculo liso de las vas respiratorias, fibrosis, angiognesis e
hiperplasia de la capa mucosa.