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Autor
Randolph W Evans, MD, FAAN
Editor de la Seccin
Michael J Aminoff, MD, DSc
Adjunto Editor de
Janet L Wilterdink, MD
Revelaciones: Randolph W Evans, MD, FAAN Bur de Oradores: Allergan [Migraa
(onabotulinumtoxinA)]; Depomed [neuralgia posherptica (gabapentina), el dolor y la migraa (Diclofenac
potsico)]; Zogenix [Migraa (sumatriptn)]. Michael J Aminoff, MD, DSc nada que revelar. Janet L Wilterdink,
MD Empleado del Dia, Inc.
Revelaciones del contribuyente son revisados por los conflictos de intereses por parte del grupo
editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccin a travs de un proceso de
revisin de niveles mltiples, y por medio de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para
apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse
a las normas Dia de pruebas.
Conflicto de inters de poltica
Un nmero de estudios han tratado de asociar la gravedad de la lesin cerebral con PCS entre
los pacientes con lesin cerebral traumtica leve (TBI), utilizando una variedad de medidas,
como la Glasgow Coma Scale (GCS) ( tabla 1 ), la duracin de la prdida de la conciencia o la
amnesia post-traumtica, y la presencia o extensin de las anomalas visualizadas en la TC o
RM [ 2,5-8 ]. En general, la gravedad de la lesin no se correlaciona claramente con el riesgo
de PCS. Sin embargo, al menos un estudio sugiere que los antecedentes de conmocin
cerebral antes, sobre todo si reciente o mltiple, es un factor de riesgo para sntomas
prolongados despus de la conmocin cerebral [ 9 ].
Los estudios de cohortes de pacientes con lesin cerebral traumtica leve y moderada han
encontrado consistentemente que el sexo femenino y la edad son factores de riesgo para el
PCS [ 5,6,10,11 ]. Si bien la naturaleza de la lesin en la cabeza no se ha estudiado
sistemticamente como factor de riesgo, algunos estudios sugieren que los pacientes con una
conmocin cerebral relacionada con los deportes-tienen una historia natural mejor que aquellos
con LCT leve como consecuencia de accidente de trfico, una cada o asalto [ 12 ]. Esto puede
reflejar una gravedad diferente de la fsica y / o el impacto psicosocial de la lesin, y / o una
predisposicin premrbida diferente a PCS. Esto tambin puede contribuir a las diferencias de
gnero, como la preponderancia relativa de accidente y asalto contra lesin deportiva como
causa de la lesin cerebral traumtica puede ser mayor en las mujeres que en los hombres.
FISIOPATOLOGA - Hay diferentes teoras sobre la patogenia del sndrome postconcussion
(PCS). Algunos sostienen que el trastorno es estructural y bioqumico que resulta directamente
de la lesin cerebral; otros postulan un origen psicognico. Es posible, incluso probable, que
ambos contribuyen; En particular, estos pueden tener un impacto diferente en los diferentes
sntomas y en diferentes momentos en el curso del sndrome [ 13 ]. (Ver 'sndrome
postconcussion persistente' a continuacin.)
Factores neurobiolgicos - Un nmero de cambios estructurales y bioqumicos se han
documentado en modelos animales de lesin en la cabeza y en estudios neuropatolgicos
humanos. Un estudio compar los volmenes cerebrales regionales en la RM en 19 pacientes
un ao despus de lesin cerebral traumtica leve a 22 sujetos control emparejados [ 14 ]. Los
pacientes tenan atrofia mundial medible en comparacin con los controles. Ciertas reas de la
prdida de volumen regional (por ejemplo, la circunvolucin cingulada) correlacionado con las
medidas neurocognitivas ms bajos, resultados clnicos de la ansiedad y los sntomas
posconmocin. Los hallazgos agudos y subagudos asociados con lesin cerebral traumtica
leve se describen en otros lugares. (Ver "La conmocin cerebral y la lesin cerebral traumtica
leve", en la seccin 'Fisiopatologa' .)
Fisiolgica y de neuroimagen funcional (SPECT, PET y resonancia magntica funcional)
tambin el documento ms extensas reas de anormalidad que se observa en la TC, el apoyo
a un papel para la lesin cerebral estructural o fisiolgico en la produccin de PCS [ 7,1523 ]. Sin embargo, muchos de estos hallazgos de neuroimagen no son especficos de lesiones
en la cabeza y tambin se observ en los pacientes con migraa y la depresin. Adems, los
estudios no muestran consistentemente una relacin entre el grado de anormalidades
observadas en estos estudios y el grado de deterioro o la gravedad de los sntomas
experimentados por el paciente [18,20,24,25 ]. Una excepcin es un estudio que correlaciona
los resultados agudos sobre escaneos de perfusin de CT en el momento de la LCT con
discapacidad (aunque no la situacin de empleo) a los seis meses [ 26 ]. No est claro qu
papel tienen estos factores en la produccin de la sintomatologa clnica de los PCS.
Factores psicgenos - Una contribucin a psicgena PCS es sugerido por un nmero de
emprico y observaciones clnicas. El complejo de sntomas de PCS (dolor de cabeza, mareos y
alteracin del sueo) es similar a la somatizacin visto en los trastornos psiquitricos como la
depresin, la ansiedad y el trastorno de estrs postraumtico. (Ver "La somatizacin:
Epidemiologa, patogenia, caractersticas clnicas, evaluacin mdica y diagnstico" ). Adems,
la ansiedad y la depresin puede producir dficits cognitivos subjetivos y objetivos que son
similares a los observados en PCS y que mejoran con el tratamiento antidepresivo [ 27, 28 ].
Un nmero de estudios sugieren que ambas predisposiciones psiquitricos (habilidades pobres
de afrontamiento, apoyo social limitado y percepciones negativas) y comorbilidad psiquitrica
(depresin, la ansiedad y el pnico, trastorno de estrs agudo y postraumtico) son ms
frecuentes en pacientes con PCS en comparacin con la poblacin general, controles y / o con
los pacientes con traumatismo craneoenceflico que no desarrollan PCS persistentes [ 5,8,2937 ].
Sin embargo, los estudios de la interaccin de la depresin, la ansiedad, y el rendimiento
cognitivo en la lesin cerebral traumtica leve (TBI) son limitados. Algunos investigadores no
encontraron una correlacin significativa entre el nivel de los sntomas depresivos y el dficit
cognitivo en pacientes con TCE leve [ 38 ], mientras que otros han encontrado una correlacin
en la respuesta al tratamiento antidepresivo en un subgrupo de pacientes
[ 29 ]. (Ver "Tratamiento" a continuacin.)
La asociacin de la enfermedad psiquitrica y PCS no se ha establecido. Las limitaciones en la
metodologa, incluyendo el diseo de la seccin transversal y el paciente y el grupo control el
sesgo de seleccin, se oponen a conclusiones firmes. Adems, una asociacin de este tipo
podra tener varias explicaciones. Los pacientes con enfermedad psiquitrica premrbida
pueden ser ms propensos a sufrir lesiones en la cabeza como consecuencia de alcoholismo
ms frecuente, motor o deficiencias fsicas derivadas de su enfermedad o medicamentos, y
otras razones. Alternativamente, los pacientes con enfermedad psiquitrica pueden ser ms
propensos a desarrollar PCS despus de la lesin en la cabeza. Finalmente, lesin en la
cabeza puede causar o precipitar enfermedad psiquitrica en individuos susceptibles.
Otros factores - Las tasas muy bajas, incluso ausente, de sintomatologa postconcussion, en
algunos pases, y en los nios, que a veces se reportan sugiere un papel prominente de los
factores socioculturales en la patognesis de la PCS, quizs a causa de atribucin errnea o
litigio [ 39,40 ] .
atribucin errnea - Dado que los pacientes esperan PCS sintomatologa despus de
TBI, ellos y sus mdicos pueden equivocadamente atribuyen sus quejas a la lesin en la
cabeza, cuando en realidad estn relacionados. En apoyo de esta teora, un nmero de
estudios han comparado pacientes con TCE leve a controles no con lesiones ceflicas
encontrar una alta prevalencia de los mismos sntomas en ambos grupos, lo que indica
una alta tasa base de los sntomas en la poblacin general [ 41-43 ]. Al mismo tiempo, las
encuestas de los individuos sin antecedentes de lesin en la cabeza, encontramos que la
mayora de la gente a identificar los sntomas de PCS como se esperaba despus de
lesin en la cabeza [ 44 ].
Contencioso - La idea de que las reclamaciones de indemnizacin pendientes
contribuyen a la presencia y duracin de fechas PCS sintomatologa de nuevo a los
informes originales de finales del siglo XIX. Los estudios muestran una relacin entre el
PCS y persistentes potencial compensacin financiera [ 45,46 ]. La asociacin no implica
causalidad claramente, sin embargo. Algunos pacientes con litigios pendientes mejoran
con o sin tratamiento, y PCS se produce en ausencia de litigio. Por otra parte, la
insuficiencia de los pacientes a recuperarse despus de las reclamaciones se resuelven
La migraa - Migraa dolor de cabeza suele ser lateralizado, rpidos, o fuertes latidos en la
naturaleza, con fotofobia y nuseas asociadas. Se produce con y sin aura
visual. (Ver "Fisiopatologa, manifestaciones clnicas, y el diagnstico de la migraa en
adultos" .)
Ataques recurrentes de migraa con y sin aura puede ser resultado de una lesin leve en la
cabeza [ 59 ]. Impacto tambin puede provocar episodios agudos de migraa, a menudo en los
adolescentes con antecedentes familiares de migraa. Originalmente llamado "migraa del
futbolista" para describir a los hombres jvenes jugando al ftbol que tenan migraa con
mltiples ataques aura activan slo por el impacto, ataques similares pueden ser provocados
por una lesin leve en la cabeza en cualquier deporte [ 60 ].
Otros sndromes de dolor de cabeza postraumticos - Muchos otros sndromes de dolor de
cabeza pueden ocurrir en asociacin con LCT leve. Estas lesiones ms especficas que no
necesariamente constituyen caractersticas tpicas de PCS y pueden ocurrir en forma aislada.
lesin de la articulacin temporomandibular puede ser causada ya sea por un
traumatismo directo o discordante asociado con la lesin en la cabeza. Los pacientes
pueden quejarse de dolor en la mandbula y hemicraneal ipsilateral o frontotemporal
dolores de cabeza Dolor o presin. (Ver "Los trastornos temporomandibulares en
adultos" .)
La neuralgia occipital puede ser consecuencia de una lesin nerviosa directa o
atrapamiento de una lesin musculoesqueltica contigua. El dolor, la presin, punzante, o
dolor punzante puede estar en una de nuca-occipital y / o parietal, temporal, frontal, o
periorbitario o distribucin retroorbital. Presin digital sobre el nervio occipital mayor en la
mitad de la lnea nucal superior (a medio camino entre la mastoides posterior y la
protuberancia occipital) puede reproducir el dolor de cabeza. (Ver "Descripcin general del
dolor craneofacial", seccin en 'La neuralgia occipital' .)
lesin del nervio trigmino produce tiroteo, hormigueo, dolor o ardor que puede ser
paroxstica o constante. Las lesiones aisladas a las ramas supraorbitarios o infraorbitario
pueden acompaar lesin menor en la cabeza. (Ver "Descripcin general del dolor
craneofacial", seccin en 'dolorosa neuropata del trigmino post-traumtico (anestesia
dolorosa)' .)
disestesias en el sitio de laceraciones del cuero cabelludo se producen con
frecuencia. Adems, un dolor, dolor, hormigueo, o dolor punzante sobre el sitio del trauma
original se desarrollan, ya sea o no una laceracin est presente. Los sntomas pueden
persistir durante semanas o meses, pero rara vez por ms de un ao.
Baja presin de LCR puede resultar de un trauma que causa una fuga de lquido
cefalorraqudeo a travs de un desgarro dural manga raz o una fractura de la placa
cribiforme. Esto puede producir un sndrome de dolor de cabeza con prominente
exacerbacin posicional (dolor de cabeza ausente cuando supina y grave cuando en
posicin vertical) como se ve en el dolor de cabeza posterior a la puncin
lumbar. (Ver "dolor de cabeza puncin post-lumbar" .)
contusiones corticales puede causar un dolor de cabeza, especialmente si est asociado
hemorragia subaracnoidea.
diseccin traumtica de la cartida y las arterias vertebrales pueden causar dolor de
cabeza pulstil persistente. (Ver "Descripcin general del dolor craneofacial", seccin
sobre "Las causas secundarias ' .)
Otros sndromes de cefalea por trauma en los informes de casos incluyen dolores de
cabeza de racimo [ 61 ]; hemicrnea continua [ 62 ]; corta duracin ataques unilaterales
con el tiempo. A los tres meses, los pacientes con lesin cerebral traumtica leve, como grupo,
funcionan de manera similar a los sujetos control [ 72,73 ].
Los dficits cognitivos observados no son especficos de LCT leve; patrones similares de
anomalas se observan en los pacientes con enfermedad psicolgica, sndromes de dolor, y
aquellos que toman medicamentos [ 12,27,74 ].
Las pruebas neuropsicolgicas puede demostrar resultados inconsistentes con PCS que
pueden ser tiles para el mdico en la bsqueda de diagnsticos alternativos.El mdico de
referencia debe ser consciente de que las pruebas neuropsicolgicas no est bien
estandarizada, y los resultados son fcilmente sujeto a interpretaciones errneas y
sobreinterpretacin para una variedad de razones, sobre todo en casos mdico-legales
[ 71,75 ].
Neuroimagen - Muchos pacientes evaluados para la lesin cerebral traumtica leve se han
sometido a una tomografa computarizada o una resonancia magntica, como parte de su
evaluacin aguda. Alrededor del 10 por ciento de las TC en LCT leve son anormales mostrando
hemorragia subaracnoidea leve, hemorragia subdural, contusiones o [ 76 ]. La RM es ms
sensible que la TC que muestra anormalidades en aproximadamente el 30 por ciento de los
pacientes con TC normales [ 77,78 ].(Ver "La conmocin cerebral y la lesin cerebral traumtica
leve", en la seccin 'Neuroimagen' .)
Paciente con PCS que no han tenido una resonancia magntica y tienen quejas incapacitantes
deben tener una resonancia magntica cerebral para excluir patologa ms grave que sea
identificar un peor pronstico o una causa alternativa para sus sntomas.
Otras tcnicas de neuroimagen avanzadas, incluyendo resonancia magntica funcional, la
espectroscopia de resonancia magntica, y las imgenes de tensor de difusin, estn bajo
investigacin en la evaluacin de los pacientes con lesin cerebral traumtica [ 79,80 ]. En un
estudio, los pacientes con evidencia de lesin axonal traumtico en las imgenes de tensor de
difusin eran ms propensos a demostrar evidencia objetiva de deterioro cognitivo en
comparacin con los pacientes con estudios normales [ 81 ].
TRATAMIENTO - Tratamiento del sndrome postconcussion (PCS) es individualizado a las
quejas de particulares del paciente. Tranquilidad simple es a menudo el tratamiento principal,
ya que la mayora de los pacientes mejora al cabo de tres meses. A juicio de seis das de
reposo en cama en 107 pacientes que acuden a la sala de emergencias despus de un
traumatismo craneal leve reduccin de las quejas de mareos en la primera semana despus de
la lesin, pero no alter la gravedad de las denuncias postraumtico en tres o seis meses [ 6 ].
En ausencia de tratamientos especficos para la prevencin o el tratamiento de PCS, la
mayora de los mdicos adoptan un enfoque sintomtico [ 82 ].
Dolores de cabeza - Informacin sobre el tratamiento de dolor de cabeza sndromes
especficamente en el entorno post-traumtico se limita a series de casos:
La amitriptilina ha sido ampliamente utilizado para la post-traumticas dolores de cabeza
de tipo tensin [ 83 ], as como para los sntomas no especficos tales como irritabilidad,
mareos, la depresin, la fatiga y el insomnio.
Un programa hospitalario de intravenosa repetitivo dihidroergotamina y la
metoclopramida puede proporcionar alivio de los dolores de cabeza refractario posttraumticas crnicas [ 84 ].
Mayor neuralgia occipital responde con frecuencia a una mayor bloqueo del nervio
occipital [ 85 ] con un anestsico local, que tambin puede ser combinado con un
corticosteroide inyectable.
Un estudio de propranolol o amitriptilina sola o en combinacin produjo una tasa de
respuesta del 70 por ciento en 21 de 30 pacientes tratados adecuadamente con migraa
postraumtico [ 86 ].
el uso excesivo de Analgesia era un colaborador frecuente de cefalea post-traumtica en
el 19 a 42 por ciento de los pacientes [ 2,50 ]. Estos pacientes respondieron a la retirada
de analgsicos tan favorablemente como los pacientes cuyos dolores de cabeza no eran
postraumtico.
Los pacientes con hemicrnea paroxstica y hemicrania continua postraumticos han
respondido al tratamiento con indometacina [ 62,65 ].
En ausencia de estudios controlados especficos para PCS, estos datos sugieren que los
dolores de cabeza post-traumticas probablemente responder a los tratamientos utilizados para
la migraa y la cefalea tensional que se utilizan en otros contextos [ 50 ]. Los clnicos que
cuidan de estos pacientes en cuenta que retraso en la recuperacin de dolores de cabeza posttraumticos puede ser debido al tratamiento inadecuadamente agresivo, el uso excesivo
analgesia, o comorbilidad [ 51 ].(Ver "sndromes de dolor de cabeza que no sean la
migraa" y "El tratamiento agudo de la migraa en adultos" y "El tratamiento preventivo de la
migraa en adultos" .)
Quejas psicolgicos y cognitivos - La evidencia actual no proporciona informacin para el
tratamiento de estas quejas que son especficos para el ajuste post-traumtico.
Donepezil ha tenido resultados positivos en estudios preliminares en los pacientes con lesin
cerebral traumtica ms severa (TBI), pero no se ha estudiado extensamente en PCS
[ 87,88 ]. Seis pacientes con sntomas crnicos despus de una lesin leve en la cabeza
reportaron mejora cognitiva subjetiva de un estudio abierto de donepezilo [ 89 ]. Un pequeo
estudio aleatorizado de CDP-colina en 14 hombres con lesin cerebral traumtica leve a
moderada se asoci con una mejora en los sntomas de PCS y algunos, pero no todos, los
resultados de las pruebas neuropsicolgicas despus de un mes [ 90 ].
El uso de reentrenamiento cognitivo de dificultades cognitivas despus de una lesin leve en la
cabeza es controvertido. Debido a que la rehabilitacin cognitiva puede ser muy costoso, se
necesitan estudios prospectivos que demuestra la eficacia antes de la aplicacin generalizada
puede ser recomendado. Tcnicas sencillas, como la capacitacin en el uso de un bloc de
notas y las imgenes visuales pueden ser tiles para los pacientes que tienen problemas de
memoria.
Cuando los sntomas psicolgicos son particularmente prominente, psicoterapia de apoyo y el
uso de medicamentos antidepresivos y ansiolticos pueden ser tiles [ 37]. Una vez ms, slo
hay datos limitados que apoyan un enfoque de tratamiento especfico para la configuracin de
PCS. El tratamiento con oxiracetam fue descrito como tiles para los sntomas postconcussion
en un solo informe [ 91 ]. En un estudio, 15 pacientes con TCE leve que tambin cumplieron
con los criterios para la depresin mayor fueron tratados con sertralina durante ocho semanas,
logrando la remisin sustancial en los sntomas depresivos, as como la mejora en las medidas
cognitivas [ 29 ]. Un estudio abierto en 20 pacientes con depresin despus de una LCT
mostraron mejoras sintomticas con el tratamiento con citalopram y la
carbamazepina [ 92 ]. Dos pequeos ensayos aleatorios han encontrado que la terapia
Los pacientes con una puntuacin de Glasgow Coma Scale (GCS) de 13 tienen tasas
ms altas de discapacidad que aquellos con un GCS de 15, pero esto puede ser atribuible
a otras lesiones. Los pacientes con lesin cerebral traumtica complicada (hematoma
intracraneal o fractura de crneo deprimida) tambin pueden estar en riesgo de sntomas
ms persistentes.
informes limitados sugieren que las limitaciones fsicas premrbidas, lesin previa
cabeza u otra enfermedad neurolgica, enfermedad psiquitrica, los factores estresantes
de la vida, la condicin de estudiante, despus de TBI accidente de vehculo de motor, y
la edad avanzada pueden ser factores de riesgo para la persistencia de los sntomas.
Algunos pacientes con discapacidad persistente puede ser la simulacin. Sin embargo,
los estudios de este fenmeno son limitados por medidas poco validadas de la
simulacin, la naturaleza transversal de los estudios, y una demora significativa entre la
lesin en la cabeza y la evaluacin. Los indicadores potenciales de simulacin incluyen
rasgos de personalidad antisocial y lmite premrbidas, pobre historial de trabajo y las
reclamaciones previas por lesiones; comportamiento no cooperativo, evasivas, o
sospechoso; inconsistencias en los resultados de pruebas neuropsicolgicas; o participar
en actividades incompatibles con dficits reportados, que tiene factores de estrs
financieros significativos, y la falta de seguimiento a travs razonable en tratamientos
[ 46108 ]. Se recomienda precaucin en el diagnstico de la simulacin; evaluaciones
multidisciplinarias integrales para detectar la simulacin son validados de forma
incompleta, y la exageracin de los sntomas se sabe que se producen en la enfermedad
biolgica [ 109 ]. (Ver "trastorno facticio y el sndrome de Munchausen" .)
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para
pacientes, "Los Fundamentos" y ". Ms all de lo bsico" Los Fundamentos pedazos de
educacin del paciente estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado nivel de
lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre
una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin
general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente Fundamentos
pedazos de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn
escritos en el 10 a 12 grado y nivel de lectura son los mejores para los pacientes que quieren
informacin en profundidad y se sienten cmodos con un poco de la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o por correo electrnico estos temas a sus pacientes.(Tambin puedes
encontrar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la
bsqueda en "informacin del paciente", y la palabra clave (s) de inters.)
tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para pacientes: Conmocin cerebral en
adultos (Lo bsico)" y "de la informacin del paciente: traumatismo craneal cerrado (Lo
Bsico)" y "de la informacin del paciente: El sndrome de post (Lo bsico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES - El sndrome de post (PCS) se refiere a una
constelacin comn de los sntomas reportados por los pacientes despus de la lesin cerebral
traumtica leve (TBI).
Las quejas ms comunes incluyen dolor de cabeza, mareos, deterioro cognitivo y los
sntomas psicolgicos. (Ver "Caractersticas clnicas ' de arriba.)
pacientes mujeres de edad y mayores parecen ser ms susceptibles al desarrollo de los
sntomas postconcussion. La gravedad de la lesin cerebral no se correlaciona
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