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DEPOIMENTO
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-59702014000100004
sempre muito bom refletir sobre o Sistema nico de Sade, o SUS, uma das histrias
mais fortes na trajetria brasileira no campo das polticas pblicas e particularmente das
polticas sociais. Participei de uma reflexo quando o SUS fez vinte anos, e eu diria que hoje,
aos 25 anos, podemos identificar algumas mudanas naquilo que apontamos h cinco anos.
Os problemas permanecem, mas do ponto de vista poltico h alguns sinais de mudanas
importantes no sentido de que o SUS volta para a agenda de discusso. Esse um argumento
que tentarei defender.
Apresentarei brevemente os antecedentes do SUS que explicam o formato que ele adquiriu
e os problemas que disso decorrem. Farei isso sob uma perspectiva histrica, analtica,
tentando entender o hoje a partir do encadeamento de decises do passado. Ento, a linha
de minha reflexo buscar identificar os antecedentes que levaram criao do SUS como
principal instituio da poltica de sade do Brasil, alguns problemas estruturais que afetam
seu desenvolvimento e sua completa consolidao, bem como alguns desdobramentos
recentes dessa histria.
O SUS foi definido a partir de princpios universalistas e igualitrios, o que algo de fazer
inveja a outros pases. Estive num debate na Comisso Econmica para a Amrica Latina e o
Caribe (Cepal) agora em outubro de 2013, e todos se mostraram fascinados pelo fato de um
pas do tamanho do Brasil ter um sistema com princpios universalistas e igualitrios quer
dizer, para todos e de forma igual embasado na concepo de sade enquanto direito de
todos e dever do Estado. Isso no foi pouco. Essa construo do SUS rompeu com o carter
meritocrtico que caracterizava a assistncia sade no Brasil at a Constituio de 1988, e
determinou a incorporao da sade, como direito, numa ideia de cidadania, que naquele
momento se expandia, e que considera no apenas o ponto de vista de direitos formais, de
direitos polticos, mas principalmente a ideia de uma democracia substancial, de direitos
substantivos, que envolviam certa igualdade de bem-estar. Nesse campo, cabe lembrar, a
sade teve papel preponderante no iderio de nossa Constituio cidad.
A reforma sanitria que foi feita visando criao do SUS, gravada na Constituio, foi
de fato uma ruptura com todos os princpios que ordenavam a poltica de sade at ento. E
nesse sentido podemos falar de fato em reordenamento ideolgico e institucional. Ideolgico
devido aos princpios fundantes da poltica de sade, que so completamente alterados, e
institucional em funo da criao do sistema nico.
Como sabemos, entretanto, esse sistema inclusivo no logrou incorporar toda a populao,
e parte significativa dos cidados j estava em 1988 e continua ainda hoje fora desse sistema,
abrigada em planos de sade privados. Parece-me que dois aspectos importantes ao pensar
as dificuldades do SUS quanto a ser universal e igualitrio dizem respeito exatamente a essa
relao de pblico e privado ou ao no enfrentamento dessa dualidade na assistncia sade
no Brasil. E nesse sentido que o passado importa. Que legado temos na trajetria da poltica
de sade no Brasil que explica o fato de que, apesar de termos um sistema inclusivo do ponto
de vista constitucional, legal, institucional, isso ainda no uma realidade?
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Retomarei muito rapidamente uma histria que vocs conhecem, mas, me parece, d
sentido ao argumento que defenderei. Nossa poltica de sade foi constituda de forma
segmentada desde seu nascedouro. A assistncia sade eclode na previdncia social, que foi
o marco bsico do sistema de proteo social montado no Brasil. Foi por meio da previdncia
social que se desenvolveu a sustentao dos direitos sociais pelo Estado. E essa previdncia,
quando surge, j traz a segmentao de suas clientelas. Inicialmente nas Caixas, ligadas s
empresas, e depois nos Institutos de Aposentadorias e Penses, os IAPs, construdos em
torno de categorias profissionais, sendo que cada Instituto prestava tambm residualmente
assistncia sade o que, alis, d origem assistncia sade propriamente , mas de
formas diferenciadas. Ento, cada instituto tinha mais ou menos recursos para a sade e
prestava servios de maior ou menor envergadura.
O mais importante nessa histria que o benefcio era vinculado ao contrato de trabalho
formal, tendo as caractersticas de seguro e no de direito de cidadania. Nesse sentido, revestese do carter meritocrtico vinculado insero no mercado de trabalho, cujas diferenciaes
reproduz. Alm disso, a poltica de sade brasileira apresentava diferenciao funcional
e institucional: ao Ministrio da Sade cabiam as aes de carter coletivo e algumas de
assistncia bsica, e Previdncia Social, a sade curativa restrita aos segurados.
Aspecto importante dessa origem, que tambm explicar um dos problemas posteriores,
diz respeito ao crescimento da assistncia da previdncia social, que amplia gradativamente
sua cobertura depois das Caixas e dos IAPs, ocorre em 1966 a unificao de todos os Institutos
no Instituto Nacional de Previdncia Social, INPS, o que significou a cobertura de todos os
assalariados urbanos; portanto, expanso muito grande tambm da assistncia mdica. A
opo poltica dos governos para dar conta dessa ampliao de cobertura foi no prover os
servios diretamente, mas compr-los da rede privada. Nesse sentido, ento, a poltica pblica
voltada para a sade incentivou o desenvolvimento do mercado privado de sade, tanto
pela compra de servios quanto pelos subsdios do governo para construo de unidades
hospitalares. Fundamental tambm para entender a trajetria posterior da dualidade do
sistema brasileiro foi a estratgia de fazer convnios com empresas que, por meio de subsdios
governamentais, do ento INPS, se encarregassem da prestao de assistncia sade a seus
empregados. Esse o bero dos planos de sade, porque desenvolveu nas empresas a prtica
de prestar servios aos empregados, o que gerou no mercado outra modalidade institucional:
as empresas mdicas que geriam a assistncia mdica para as empresas empregadoras.
Inicialmente as empresas empregadoras fazem isso em seus setores de pessoal, mas depois
terceirizam para empresas mdicas; posteriormente, como reao s empresas mdicas,
ainda surgem as Unimeds, cooperativas de trabalho mdico, com igual atuao, mas tendo
o trabalho sob controle dos mdicos e no de empresrios de outros setores.
Se num primeiro momento essa dinmica atrelada poltica pblica, por meio dos
convnios, posteriormente as empresas tornam-se independentes do governo e passam a
prescindir de seus incentivos financeiros. Ento, se num momento a assistncia empresarial era
complementar assistncia pblica, passa a ser suplementar, ou seja, passa a ter independncia,
vida prpria e adquire importncia como poltica de pessoal, passando a fazer parte, alis,
das negociaes coletivas dos trabalhadores, que reivindicam mais e mais planos de sade
empresariais. A consequncia poltica disso para o SUS muito grande, uma vez que perde
significativo apoio de um ator poltico que exatamente a massa de trabalhadores organizados.
Da advm consequncias muito complexas. As decises de polticas do passado explicam
por que na Constituinte teremos forte embate entre os novos atores os novos sujeitos
coletivos, que se organizam a partir de meados da dcada de 1970 no Brasil, o chamado
movimento sanitrio, com propostas inovadoras no sentido de um sistema de sade
universal e de carter igualitrio e os atores forjados na trajetria da poltica de assistncia
sade no Brasil que, bastante consolidados, tinham desenvolvido instituies importantes,
comportamentos e at mudana da percepo das pessoas, dos trabalhadores organizados,
que passam a gostar de estar em planos de sade; as empresas fizeram investimentos, e isso
se transformou num grande negcio. J tnhamos, portanto, vrios atores e aes bastante
institucionalizadas, e o mercado na dcada de 1980 est forte e institucionalizado. Essa
trajetria de desigualdades ter consequncias tambm na corporativizao dos nossos
trabalhadores, desde o percurso da previdncia social, que corporativizada por categorias, at,
adiante, nos prprios planos de sade. No caso da assistncia sade, h igualmente grande
diferenciao entre trabalhadores, de acordo com a regio, porque esses se desenvolvero
mais nas grandes empresas, tanto nacionais quanto multinacionais, e no eixo Sul-Sudeste,
onde esto as maiores empresas e se verificam as melhores condies salariais e de emprego,
bem como o acesso diferenciado assistncia sade.
Alm dos convnios, importante chamar a ateno para a deciso, tambm da dcada
de 1980, quanto aos incentivos fiscais dados inicialmente s empresas empregadoras para
deduzir de seus lucros o gasto com a assistncia sade para seus empregados e, portanto,
obter reduo no imposto de renda. Posteriormente, quando o mercado se expande tambm
fora das empresas, vendendo planos de sade individuais, verificaremos mais uma vez os
incentivos fiscais para pessoas fsicas, a renncia fiscal, podendo ser descontados no imposto
de renda os gastos com a sade.
fcil entender que os incentivos fiscais so oferecidos exatamente quando se quer
incentivar determinado comportamento. Fcil tambm entender a consequncia do
crescimento dos planos de sade, em parte ento financiados pelo governo, porque os
incentivos fiscais podem ser contabilizados como gastos pblicos o que deixa de ganhar
constitui gasto: a expanso bastante acentuada do segmento privado de forma autnoma a
partir dos anos 1960 e particularmente na dcada de 1980, exatamente quando h um processo
de democratizao que colocar em cena outros atores polticos e permitir o surgimento de
projetos alternativos de poltica de sade que rompiam com essa lgica.
bom lembrar que a reforma sanitria vem desse movimento de diferentes atores na
sociedade: a categoria mdica, as associaes mdicas, o movimento popular em sade, os
partidos de esquerda, ento na clandestinidade, o apoio da Igreja por meio das comunidades
eclesisticas de base e vrios parlamentares, que passam a ter significativa atuao no
Congresso. Esse movimento, portanto, conseguiu colocar em pauta uma proposta bem
definida e clara de reforma da sade.
A prpria lgica da Constituio de 1988, repito, amplia bastante os direitos no toa
que Ulysses Guimares a chamou de Constituio cidad entre eles os referentes sade,
deixando transparecer a clara inteno de uma proposta de reforma vigorosa.
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relao virtuosa entre ambos e atribuindo-se ao Estado, alis, o papel subsidirio, ou seja, de
atuar quando o mercado no desse conta. esse, ento, o contexto normativo e ideolgico
da poca, que teve influncia no SUS, na implantao da poltica de sade.
Alm desses efeitos de contexto econmico, ideolgico e poltico, porm, h os que eu
mencionei antes, efeitos institucionais da poltica prvia, efeitos de feedback do passado que
se expressaram no contexto de implementao do SUS. Um suporte poltico insuficiente para
a reforma. O movimento sanitrio, lgico, envolvido na concretizao da reforma; fazendo
parte da burocracia pblica; ocupando lugares importantes, mas sem grande mobilizao...
Ainda assim, se no fosse a nona Conferncia, nada se implantaria, pois o Collor no
regulamentaria nunca: havia briga dentro do governo, discordncias sobre o SUS, defesa do
Inamps pela burocracia central muito forte.
Foi insuficiente, entretanto, o suporte poltico, no sentido de movimentos populares,
movimentos sindicais, os prprios ps-reforma, ps-democratizao; aquele movimento coeso
se divide nas vrias clivagens partidrias, nos vrios partidos que a democratizao permitiu.
O movimento mdico, que tinha sido muito importante no apoio reforma sanitria, volta-se
para suas questes coorporativas e se afasta da questo maior. No havia, portanto, de fato
coalizes amplas para a implementao de uma reforma de cunho universalizante. Polticas de
carter universal, que so altamente redistributivas na sua concepo e natureza, demandam
coalizes polticas amplas para sua implementao, e isso no existia.
Outro grande problema era o subfinanciamento; os recursos para a reforma, que j no eram
tantos, no foram significativamente ampliados para implementar reforma dessa envergadura.
Mais do que isso, eles no foram sequer ampliados. Em funo das crises econmicas e das
questes polticas, durante a dcada de 1990 houve muita instabilidade na alocao dos
recursos federais, muitos contingenciamentos no oramento da sade.
Outro efeito de feedback recai sobre a rede de servios, como j mencionei. Configura-se,
nesse sentido, setor pblico altamente dependente da rede privada prestadora de servios,
com baixssima experincia de regulao, trajetria de corrupo e de assolamento do prprio
Estado, bem como de ocupao do Estado pelos interesses privados, o que fez com que o
governo no desenvolvesse a capacidade de regulao do servio privado, limitando-se a
regulao praticamente definio de preos e de tetos financeiros. O problema, me parece,
no a rede ser privada ou pblica. O importante que se consiga garantir o interesse pblico,
sua prevalncia sobre os interesses privados, o que se faz por meio da regulao, o que ainda
hoje bastante frgil, em decorrncia do efeito de feedback.
A implementao do SUS, repito, ocorre paralelamente discusso da assistncia mdica
supletiva, constituda pelos planos privados de sade. A prpria expresso assistncia mdi
ca supletiva demonstra esse carter separado, independente da assistncia pblica. Foi criada
a agncia reguladora.
Na poca alguns autores alegavam que isso era a privatizao da sade. Discordo dessa
anlise, porque a privatizao via planos de sade vinha desde os anos 1960. No se tratou
de privatizar o que era pblico; pelo contrrio, configurou-se a interveno do Estado num
mercado que se desenvolvera margem de qualquer regulao governamental; apenas
autorregulado. Nesse sentido, a ANS e toda a legislao ampliam a interveno do governo
num mercado sem nenhuma regulao.
A lgica dessa poltica de regulao dos planos privados foi exatamente contrria do
SUS, de estimular o mercado e proteger o consumidor, e no o cidado, dos efeitos da tica
utilitarista do mercado.
Entendo que a poltica regulatria explicita de maneira legal e institucional o fato de
que os princpios do SUS de universalidade e igualdade eram formais. O modelo regulatrio,
da forma como foi adotado, suplementar e no uma articulao, um mix pblico-privado,
como se diz hoje (no sei bem o que isso significa...). Sua implantao, de qualquer forma, foi
separada: regula esse mercado, e o SUS outra histria, com outra regulao e mecanismos
decisrios totalmente dspares. So modelos e concepes diferentes: um direito do
consumidor e defende o mercado; o outro direito de cidadania, obrigao do Estado. Num
os mecanismos institucionais de deciso envolvem a participao da sociedade por meio
dos conselhos; noutro h uma instncia tcnica de que o conselho participa, d palpite,
mas no decide. Quem decide na ANS no o conselho, mas uma instncia considerada
tcnica. Nos moldes da discusso de gesto pblica da poca, em que a agncia reguladora
sempre pensada como unidade pseudotcnica, que vai defender o interesse das operadoras
e dos consumidores de forma tcnica e neutra, tendo como mecanismo de accountability, de
responsabilizao, mecanismos de controle de resultados, da eficincia do servio e no os
mecanismos polticos de controle por parte da sociedade. Trata-se, portanto, de outra lgica,
completamente diferente.
Tem-se, ento, formalmente, o que chamo de segmentao de clientelas, que promove
assistncia pblica prioritariamente para os segmentos sociais que no tm capacidade de
adquirir plano de sade ou os que esto excludos dos planos coletivos, que constituem a
maioria dos planos atuais.
Esses so apenas alguns dados para mostrar as consequncias desse formato institucional
pblico-privado em relao ao perfil dos usurios. H cerca de 25% de cidados com plano
de sade segundo dados recentes do Sistema de Informao de Beneficirios (SIB)/ANS1,
percentual, entretanto, que permanece constante desde o primeiro levantamento realizado,
que foi a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), de 1998.2 Essa foi a primeira
vez que se obtiveram dados sistematizados quanto ao volume de usurios de plano de sade
no Brasil. Eram 24% ou 25% e continuam a ser at hoje, o que fornece quadro profundamente
desigual: concentram-se na regio Sudeste, depois na regio Sul, e muito pouco na regio
Norte. H, portanto, uma diviso muito grande, concentrao nas capitais e baixssima
cobertura no interior do pas.
Essa cobertura por planos tem certa relao com rendimento. A maior concentrao se
refere s pessoas que ganham mais de cinco salrios mnimos, o que, entretanto, no tem a
ver com a aquisio de planos no mercado, mas com a insero privilegiada no mercado de
trabalho, porque os planos so coletivos. Ento, quem trabalha numa empresa grande e que
paga bem vai ter plano de sade, conforme dados da PNAD de 2008.
Brasil, Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Sade, Sistema de informaes de beneficirios, dez. 2012,
disponvel em: www.ans.gov.br/.
2
Brasil, Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica,
Diretoria de Pesquisas, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, Pesquisa nacional por amostra de domiclios
1998, disponvel em: www.ibge.gov.br.
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Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada, nota tcnica n.5: Mensurao dos gastos tributrios: o caso dos
planos de sade 2003-2011, Braslia, maio de 2013, disponvel em: http://www.ipea.gov.br/portal/images/
stories/PDFs/nota_tecnica/130528_notatecnicadiest05.pdf.
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53% das usurias do SUS nunca fizeram mamografia, embora se deva registrar que isso tem
aumentado absurdamente, pois hoje uma das prioridades da poltica de sade a preveno
do cncer de mama.
Em termos de recursos esse um grande problema, e dizemos que o SUS compete com os
planos privados pelos recursos, particularmente leitos hospitalares. Como as tabelas SUS so
baixas, o prestador de servio, sempre que possvel, prescinde do SUS. E no existe regulao
de Estado, que, me parece, deveria haver; algo mais ou menos assim: para ter autorizao de
funcionamento, um hospital tem que reservar X por cento de suas vagas para o SUS. Deveria
ser lei; sem isso no receberia autorizao. Isso regulao de Estado. Precisa de autorizao?
Qual o rgo que autoriza o hospital? A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa).
Ento a Anvisa s autoriza se houver reserva de 10%, 15% das vagas para o SUS. No assim.
Ele atende quando do interesse do prestador, que o que prevalece. Quando a tabela
boa, ele atende; quando no , ele no atende. isso que eu chamo de falta de regulao de
Estado. E como o setor privado ento est a, sempre que possvel o prestador prescinde do
SUS ou s atende o que ele quer, quando a tabela boa. Ora este o debate que est a no
Ministrio da Sade: a tentativa de fazer contratos globais com os prestadores. S se estabelece
contrato para fazer tudo, e no s para ortopedia ou s para neurologia. difcil, porque no
h regulamentao de Estado que decida que sade relevncia, e quem quiser estar nesse
mercado tem de se submeter s regras do sistema pblico.
O nmero de leitos do pas gira em torno de 2,35 por mil habitantes, mas s 72% deles
esto disponveis ao SUS, o que altera a cifra para 1,69 leito por mil habitantes, ou seja, apesar
de 75% da populao ser usuria do SUS, ela tem 72% do total de leitos disponveis no pas.
No Nordeste, onde a cobertura de planos menor, h maior disponibilidade relativa de leitos
para o SUS, 84% dos leitos da regio, mas existe menor disponibilidade efetiva. Inversamente,
nas regies Centro-Oeste e Sudeste, a proporo de leitos disponveis ao SUS inferior mdia
nacional (69% e 65% dos leitos, respectivamente).
Com relao aos equipamentos de sade, o quadro se repete. Esse dado um pouco frgil
porque a quantidade de equipamento no corresponde necessariamente a sua qualidade,
com saldo positivo para a sade. De qualquer forma, desses equipamentos, apenas 19%
esto disponveis ao SUS, conforme consulta em julho de 2013 ao Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sade.5 Mas se h desigualdade, o SUS o grande prestador de servios.
Ele responsvel de fato, em termos absolutos, pela maioria dos servios de sade do Brasil.
Cobertura total de 75% da populao, em geral aqueles segmentos submetidos s piores
condies de vida e sade, e tambm aqueles com renda mais baixa. Mas atende o restante
da populao para determinados procedimentos, j que, para aqueles privilegiados, os 25%,
existe a dupla cobertura. Me parece que na Alemanha assim: possvel escolher o pblico
ou o privado; depois possvel mudar de ideia uma vez; na segunda vez, no; no se volta
uma segunda vez para o pblico, fica-se no privado. Aqui, porm, temos a dupla cobertura,
porque a lgica do SUS essa, de todo mundo, e isso o que defendemos. Fica difcil voc
formalizar a segmentao mais radicalmente.
5
Brasil, Ministrio da Sade, Cadastro nacional de estabelecimentos de sade, jul. 2013, disponvel em:
http://cnes.datasus.gov.br/
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De acordo com a PNAD 2008, mesmo com aquelas discrepncias entre o tipo de cobertura,
76% dos atendimentos de sade, que significam 15,1 milhes de atendimentos realizados nas
duas semanas anteriores pesquisa, foram financiados pelo SUS, apenas 26% por plano de
sade e 18% por pagamento direto. O SUS responsvel pela maior parte dos atendimentos
em puericultura, vacinao. possvel ver hoje nos postos de sade pessoas com babs
carregando seus nenns; Mercedes parando, desce a bab, desce a me de sapato alto, mas
est vacinando no SUS. H outros tratamentos preventivos, o servio de atendimento mdico
de urgncia, o Samu, uma srie de outros procedimentos pelos quais o SUS responsvel e
que toda a populao usa. Pronto socorro, atendimento de urgncia, por exemplo. Ento, o
SUS de fato foi implantado, e isso no pouco. A envergadura dessa reforma de fato alterou a
lgica da poltica de sade, alterou a configurao institucional do sistema pblico, conseguiu
a unificao do comando da poltica nacional no mbito do Ministrio da Sade, juntando
com a integrao institucional de todas as aes relacionadas a promoo, preveno e
recuperao. Rompeu a dicotomia anterior. Apesar das restries objetivas ao acesso em funo
das limitaes e da distribuio desigual da rede de servios efetivou-se a universalizao
do acesso populao sem distines de nenhum tipo. Apesar das restries, reitero. O que
significa a cobertura de 190 milhes de habitantes, de acordo com o censo de 2010, 75%
deles cobertos apenas pelo SUS. Ocorreu o processo de descentralizao efetiva. Palmas para
o movimento sanitrio, para a engenharia institucional que foi montada, para o constante
esforo do SUS no sentido de reorganizao institucional. E assim ocorreu a descentralizao,
com transferncia de atribuies e recursos para todos os municpios do pas, 5.570 atualmente.
No pouco, no ? O que redundou na expanso efetiva de aes e servios pblicos de
sade no territrio nacional.
Continuando essa mudana do sistema pblico, houve a implantao de um arcabouo
institucional e decisrio que respeita a lgica federativa. A poltica de sade do SUS copiada
por outras polticas devido ao arcabouo institucional decisrio, que tenta lidar com esses
problemas federativos que no so s do SUS. muito difcil implementar uma poltica que
no focaliza um municpio apenas, e que envolve relao e articulao entre os entes federados,
cooperao entre eles para garantir a integralidade da assistncia; o arcabouo institucional e
decisrio, entretanto, respeita isso e vai-se aprimorando ao longo do tempo. Chamo a ateno
para a criao e o funcionamento das Comisses Intergestores, com a participao dos entes
federados. E, no caso da diretriz da participao social, a criao dos conselhos de sade, que
bem ou mal esto a, uns funcionam muito bem, outros nem tanto, mas muito pior seria
sem eles, que tm a participao majoritria dos usurios, porque eles tm 50% e mais uma
parte dos outros 50% em todos os municpios e estados, alm de um conselho nacional. Um
arcabouo institucional e decisrio, portanto, muito interessante.
Outro avano a grande batalha ainda no concluda. Alis, eu diria, longe de ser alcanada,
mas que visa mudar a lgica da poltica de sade, antes centrada nos hospitais, fortalecendo
as aes de carter preventivo. Todo esse esforo feito com investimentos em programas
de ao bsica, como parte de uma estratgia de reorganizao do modelo assistencial,
particularmente pelo Programa Sade da Famlia, criado em 1993, e em 1996 transformado
em estratgia de reorganizao da ateno sade e estruturante dos sistemas municipais de
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so defensores do SUS. lgico que eles so apoiadores ambguos, porque servem a dois
senhores, plano de sade e o servio pblico.
Outro efeito importante do SUS, apesar de a sade ser o objeto de mais crticas... Todas
as pesquisas de opinio incluem as perguntas: Qual o maior problema do Brasil?, O que
tem que priorizar?. A sade est na lista. No entanto, a expanso da assistncia sade para
todos os cidados produziu muitas expectativas, definiu comportamentos e gera demanda
crescente por servios de sade. E, o mais importante, foi introjetado, de fato, que sade
um direito do cidado e um dever do Estado. Isso no pouco. Apesar de todas as crticas,
a sade considerada um direito do cidado. Por isso se critica, porque no exatamente
aquilo que se quer. E isso se expressa, alis, na crescente judicializao, que, do meu ponto
de vista, uma expresso do conflito entre direito coletivo e direito individual. A justia
funciona pelo direito do indivduo e prejudica o direito coletivo; mas ela s possvel a partir
do que est na Constituio, que direito de todos e dever do Estado. isso que lhe permite,
esse o argumento dos impetrantes, esse o argumento dos juzes ao conceder as excees.
Numa entrevista que me concedeu o deputado Marcos Pestana, do PSDB, mdico ligado
Frente Parlamentar de Sade, ele declarou: Direitos ambiciosos e recursos escassos constituem
uma combinao explosiva, que exige solues. Se ele est falando isso, na minha avaliao,
o SUS est de novo na agenda, o que me parece diferente do debate poca em que se
comemoraram os vinte anos. Ento eu me pergunto: Ser que temos o prenncio de um
novo pacto em torno do SUS? Deixo isso para reflexo.
Temos, ento, esse direito de cidadania, que pressiona por recursos, e o paradoxo que ele
no uma prioridade poltica. Ser que vai ser com essas presses? Cresce o tensionamento
decorrente das contradies desse sistema que parece atingir um nvel crtico, que gera vrios
desdobramentos.
Para encerrar, quero lembrar a regulamentao da morosa emenda constitucional 29,
que tramitou ao longo de 11 anos, com vrias idas e vindas. O que foi votado frustrou as
expectativas, mas seus desdobramentos foram interessantes e imediatos. O movimento
nacional em defesa da sade pblica, por exemplo, juntou vrias entidades e gerou o abaixoassinado Sade Mais Dez, que em agosto conseguiu, aps coletar assinaturas, encaminhar um
projeto de iniciativa popular. No mbito do Congresso, imediatamente aps a regulamentao
da emenda 29, foram formadas duas comisses especiais, uma no Senado outra na Cmara,
para discutir o financiamento do SUS. Essa a grande novidade. H consenso de que
financiamento do SUS ruim e precisa ser resolvido. complicado porque a discusso s
est centrada nisso, mas j algo, pois at pouco tempo atrs o problema era de gesto, no
se falava em financiamento. Temos hoje um consenso poltico, o que uma novidade.
Tivemos o movimento das ruas, catico, anrquico, sem lideranas ou propostas
agregadoras, mas que colocou tambm na agenda a questo da sade, e provocou reaes no
Congresso Nacional; a agenda positiva dele foi para tramitar um projeto que estava l desde o
ano passado, parado, o dos 10% da renda bruta da Unio para a sade; e alterar um projeto em
tramitao por mais de cinco anos, que era o de destinao dos royalties do petrleo: durante
cinco anos no contemplou a sade, mas depois do movimento das ruas entrou em votao
e foi aprovado; teve a resposta do Executivo, o Mais Mdicos... Assim, por uma confluncia
de fatores, o SUS ocupa a agenda governamental e pblica, quer seja pelo crescimento das
demandas sociais, quer seja pelo clculo eleitoral, ou por ter uma janela de oportunidade
at para opositores de governo criticarem, para quem quiser defender a radical separao ou
tornar os sistemas complementares... O debate est a, ainda obscuro do meu ponto de vista,
mas est na agenda, ou seja, no d para negar a questo.
uuuUUU
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