Depresin

DEPRESIN
Definicin
Trastorno del estado de nimo, del humor o afectivo, con nimo
depresivo.

Pistas diagnsticas
Los sntomas aparecen a diario, durante ms de 2 semanas, e
interfieren en la vida normal del paciente.

EPIDEMIOLOGA

Anamnesis
Entrevista clnica estructurada
Sntomas: intensidad, frecuencia y duracin de los sntomas,
interferencia en la vida del paciente.
Estresores psicosociales y duelos.
Consumo de frmacos o sustancias psicoactivas.
Enfermedades concomitantes.
Antecedentes personales y familiares de trastornos mentales.
Valoracin del riesgo de suicidio.
Se recomienda realizar 2 o 3 preguntas breves que se refieran
al nimo, la capacidad de disfrute y la necesidad de ayuda.

Prevalencia

B: depresin 10,4% y distimia 2,1%.

HCI: en mayores de 14 aos 9,02%.

Pacientes/cupo

HCI: 134-179 con 13-18 casos nuevos/ao.

Perfil

HCI: mujeres . 50 aos, prevalencia del 19-20%.

DIAGNSTICO
Motivo de consulta
Tristeza, desinters, falta de energa, irritabilidad, insatisfaccin, alteraciones del sueo y del apetito, o disminucin del
placer en casi todas las actividades de cada da.
Quejas somticas vagas o que afecten a mltiples localizaciones.

Valoracin de criterios diagnsticos y de gravedad segn la clasificacin CIE-10 o DSM-IV.

Criterios diagnsticos y de gravedad de un episodio depresivo segn CIE-10

A. Criterios generales para episodio depresivo
1. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas.
2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico.
B. Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas
1.Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del da y casi todos los das,
que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos 2 semanas.
2. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras.
3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
C. Adems debe estar presente uno o ms sntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos de cuatro
1. Prdida de confianza y estimacin de s mismo y sentimientos de inferioridad.
2. Reproches hacia s mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.
4. Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompaadas de falta de decisin y vacilaciones.
5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin.
6. Alteraciones del sueo de cualquier tipo.
7. Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la correspondiente modificacin del peso.
D. Puede haber o no sndrome somtico
Clasificacin segn gravedad
Episodio depresivo leve: estn presentes dos o tres sntomas del criterio B. La persona con un episodio leve probablemente es apta
para continuar la mayora de sus actividades.
Episodio depresivo moderado: estn presentes al menos dos sntomas del criterio B y sntomas del criterio C hasta sumar un mnimo
de 6 sntomas.
La persona con un episodio moderado probablemente tendr dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.
Episodio depresivo grave: deben existir los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un mnimo de 8 sntomas.
Las personas con este tipo de depresin presentan sntomas marcados y angustiantes, principalmente la prdida de autoestima y los
sentimientos de culpa e inutilidad.
Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan sntomas somticos importantes.
Pueden aparecer sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retraso psicomotor o estupor grave.
En este caso se denomina como episodio depresivo grave con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones
o el delirio pueden ser congruentes o no con su estado de nimo.
Tomada de: Len Sanrom M. Los trastornos del estado del nimo. AMF 2012;8(2):64-79.

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SEGUIMIENTO

+ Cocientes de probabilidad
Preguntas breves sobre el estado de nimo
Cuestionario de dos preguntas, en pacientes atendidos en AP,
comparado con criterios de DSM-IV o instrumentos validados
con esta (si alguna de las dos preguntas tiene una respuesta
afirmativa):
CP+ de 4,36 y CP- de 0,05. Si es positiva alguna de las preguntas, se propone otra tercera. Cuestionario de las tres preguntas: CP+ de 8,73 y CP- de 0,11.
El no diagnstico es una opcin?
Es importante diferenciar la depresin de otros malestares muy
frecuentes, como los trastornos adaptativos y otras experiencias
humanas normales pero dolorosas, como la tristeza o el duelo.
Exploraciones complementarias para el diagnstico
diferencial
En caso de sospecha de enfermedad orgnica subyacente:
Anlisis con hemograma, glucemia, iones, funcin renal y heptica, tirotropina, serologa treponmica y VIH, cido flico y
vitamina B12.
Estudio de imagen cerebral.
TRATAMIENTO
Es el no tratamiento una opcin?
No se deben tratar con frmacos los duelos ni trastornos adaptativos. En la fase inicial del trastorno depresivo leve no se recomienda tratamiento farmacolgico.
Tratamiento no farmacolgico
Trastorno depresivo subclnico o del trastorno depresivo mayor leve-moderado
Intervenciones psicosociales de baja intensidad, como la autoayuda guiada individual basada en los principios de la terapia cognitivo conductual (TCC), libros de autoayuda (biblioterapia), TCC informatizada, programas de actividad fsica,
grupos de autoayuda y psicoeducativos B .
En segundo plano quedan el counselling y psicoterapia psicodinmica breve.
Tratamiento farmacolgico
Depresin moderada o grave. Frmacos antidepresivos:
ISRS 1e , A : fluoxetina (20-80 mg/da), paroxetina (10-40
mg/da). Esperar respuesta a las 3-4 semanas y mantener al
menos 6 meses tras la remisin y 12 meses si hay episodios
previos o sntomas residuales.
Antidepresivos tricclicos: nortriptilina (75-100 mg/da) 2e .
+ Cuntos pacientes debemos tratar para conseguir qu?

Seguimiento
La periodicidad de las citas depender de la evolucin, pero debe
ser frecuente, especialmente en las primeras semanas (semanal
o quincenal) segn la gravedad del caso, hasta conseguir la remisin, y continuar con citas cada 4-6 semanas a partir de ese
momento hasta el final del tratamiento.
Criterios de derivacin
Interconsulta PSQ normal
En aquellos casos en que est recomendada una intervencin
psicoteraputica que no pueda ser proporcionada por el equipo de AP como la intervencin psicolgica de alta intensidad,
ya sea TCC o terapia interpersonal. Recomendadas en trastorno depresivo mayor moderado o grave.
En caso de que fracasen 2 tratamientos farmacolgicos.
Visita preferente: trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor
resistente al tratamiento, o sntomas psicticos.
Visita urgente: riesgo moderado-alto de suicidio, trastornos
depresivos mayores graves o trastorno bipolar, en los que la gravedad del caso o las caractersticas de su entorno familiar no
hagan recomendable esperar una visita concertada.
Pronstico
El 10% de las depresiones subclnicas evolucionan a depresin
persistente. Alrededor de un 62% de los pacientes con depresin moderada/grave mejoran tras 6-12 semanas de tratamiento con ISRS y un 46% alcanzan la remisin. El riesgo de recurrencia es mayor del 50% despus de un primer episodio
de depresin, del 70% despus del segundo episodio y del
90% despus de un tercer episodio. El riesgo de suicidio se relaciona con el grado de depresin y supera el 8% en depresin
mayor.
PARA REFLEXIONAR UN POCO MS
Se debe hacer prevencin de la enfermedad?
Prevencin de recadas y recurrencias:
Alargar la duracin del tratamiento de 1 a 5 aos, valorando el
riesgo de recurrencia, la gravedad de los episodios depresivos
previos y las preferencias de la persona a tratar B .
TCC individual para las personas que han sufrido una recada
a pesar de la medicacin antidepresiva y para las personas con
sntomas residuales pese al tratamiento A .
Terapia cognitiva basada en la atencin plena (mindfulness-based) para las personas que actualmente estn bien,
pero han experimentado tres o ms episodios previos de trastorno depresivo mayor (riesgo de recurrencia).
+ NNT de la medida preventiva

Intervenciones psicosociales de baja intensidad

Comparado con placebo, el efecto de la psicoterapia para obtener una mejora, de acuerdo con la escala de Hamilton, en
pacientes diagnosticados de depresin, es1:
Para todas las terapias (10 ECA) NNT de 7,14 (de 5,0 a 12,82).
Para la TCC (5 estudios) NNT de 5,43 (de 3,62 a 11,11).

Tratamiento antidepresivo
Mantener el tratamiento antidepresivo3 durante 4-6 meses,
comparado con placebo en los pacientes que mejoran con el
tratamiento antidepresivo a los 2 meses, evita una recada a
los 12 meses con un NNT de 7 (de 5 a 8) y de los 18 a los 36
meses con un NNT de 3 (de 3 a 4).

ISRS
Comparado con placebo, obtener una mejora con el tratamiento durante 6-8 semanas, tiene un NNT de 7 (de 7 a 8) y
un NNH de 27 (de 20 a 90) para abandonar el tratamiento por
efectos adversos2.

Mindfulness-based
Mindfulness-based4, en pacientes tratados con antidepresivos por depresin y que presentan remisin comparado con
placebo, evita una recidiva a los 18 meses, con NNT de 4 (de
-1000 a 2).

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TCC
Pacientes en los que se contina la TCC comparado con los
que no se contina, NNT de 4,7 para evitar una recidiva desde
la semana 35 a la 525.
+ Qu no debemos hacerles a estos pacientes?
No debemos indicar antidepresivos en pacientes con sntomas depresivos leves o moderados6.
No debemos indicar paroxetina ni venlafaxina en depresiones en adolescentes y adultos jvenes6.
Para ms informacin
Len Sanrom M. Depresin. AMF. 2006;2(10):549-58.
Len Sanrom M. Los trastornos del estado de nimo. AMF. 2012;8
(2):64-79.
Ortiz Lobo A, Sobrado de Vicente-Tutor AM. Las terapias no farmacolgicas en los trastornos del nimo. AMF. 2014;10(1):44-6.
Espins J, Vilaseca J. coord. Gua teraputica en Atencin Primaria.
5.a ed. Barcelona: semFYC; 2013.
Casado V, Cordn F, Garca G, ed. Manual de exploracin fsica. Basado en la persona, en el sntoma y en la evidencia. Barcelona: semFYC;
2012.

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Referencias bibliogrficas
1. Cuijpers P, Turner EH, Mohr DC, Hofmann SG, Andersson G, Berking M, Coyne J. Comparison of psychotherapies for adult depression to pill placebo control groups: a meta-analysis. Psychol Med.
2014 Mar;44(4):685-95.
2. Arroll B, Elley CR, Fishman T, Goodyear-Smith FA, Kenealy T, Blashki G, et al. Antidepressants versus placebo for depression in primary care.Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD007954.
3. Geddes JG, Carney SM, Davies C, Furukawa TA, Kupfer DJ, Frank E,
Goodwin GM. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003;
361:653-61.
4. Segal ZV, Bieling P, Young T, MacQueen G, Cooke R, Martin L, et al.
Antidepressant monotherapy vs sequential pharmacotherapy and
mindfulness-based cognitive therapy, or placebo, for relapse prophylaxis in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry. 2010 Dec;
67(12):1256-64.
5. Vittengl JR, Clark LA, Dunn TW, Jarrett RB. Reducing relapse and
recurrence in unipolar depression: a comparative meta-analysis of
cognitive-behavioral therapys effects. J Consult Clin Psychol. 2007
Jun;75(3):475-88.
6. Depression in adults: The treatment and management of depression in adults. NICE guidelines CG90. Octubre 2009.

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