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Psicopatologa.

Trastornos somatomorfos:
V. Trastorno de conversin.
VI. trastorno por dolor.
VII. Trastorno somatomorfo no
especificado.

2015
2015

Contenido
Historia..................................................................................................................................................................
Definicin..............................................................................................................................................................
Factores.................................................................................................................................................................
V. Trastorno de conversin..................................................................................................................................
Subtipos:......................................................................................................................................... 7
Subtipos segn el DSM-IV-TR:.................................................................................................... 7
Subtipos segn el CIE-10:........................................................................................................... 7
Nosologa diagnstica:.................................................................................................................... 8
Criterios para el diagnstico segn el DSM-IV-TR:.....................................................................8
Criterios para el diagnstico segn el CIE-10:............................................................................8
VI. Trastorno por dolor.........................................................................................................................................
Subtipos y especificaciones:........................................................................................................... 9
Nosologa diagnstica:.................................................................................................................. 10
Criterios para el diagnstico segn el DSM-IV-TR:...................................................................10
Criterios para el diagnstico segn el CIE-10:..........................................................................10
VII. Trastorno somatomorfo no especificado...................................................................................................
Tratamiento:........................................................................................................................................................
Farmacoterapia............................................................................................................................. 12
Tratamiento teraputico................................................................................................................. 13
Psicoterapia psicodinmica....................................................................................................... 13
Psicoterapia cognitivo-conductual............................................................................................. 14
Terapia familiar.......................................................................................................................... 16
Modelo educativo/de apoyo....................................................................................................... 16
Otras psicoterapias.................................................................................................................... 16
Otros tratamientos......................................................................................................................... 18
Uso del placebo......................................................................................................................... 18
Hipnosis..................................................................................................................................... 18
Terapia electroconvulsiva.......................................................................................................... 18
Caso: Mara Tudor...............................................................................................................................................
BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................................

VIOLENCIA: ANTECEDENTE Y ESTIGMA EN EL TRATAMIENTO INADECUADO DEL


TRASTORNO SOMATOMORFO..

Historia.
Antecedentes

En la antigedad, la enfermedad era concebida con un origen divino y


probablemente vinculada con creencias mgicas como la brujera.

Siglos IV y V a.C. En la medicina hipocrtica, la etiologa se movi de lo divino a una


explicacin natural con la teora humoral.
Los sntomas fsicos de una calidad sexual intrnseca, fueron atribuidos por los antiguos
egipcios y posteriormente por los griegos como un tero errante, el tratamiento era dado por
un sacerdote.

SIGLO
EnXVII
el renacimiento la nocin de histeria entr en el lenguaje mdico en la Europa occidental

como una enfermedad que slo ocurra en mujeres y era causado, como en otras pocas,
por el tero errante.
En 1682, Sydenhan sugiri que la histeria y la hipocondriasis eran la misma enfermedad,
ocasionadas en la mujer y el hombre, respectivamente, ambas con origen en el espritu
animal.

SIGLO XVIII
Sims fue el primero en especificar que la histeria, la hipocondriasis y la melancola eran
diferentes, utilizando la descripcin de sntomas psicolgicos para diferenciarlas.

SIGLO XIX
En la segunda mitad del siglo XIX el estudio de la histeria es especialmente fructfero

consolidndose un enfoque neurolgico (Briquet, Charcot) y desarrollando sus cimientos un


modelo psicolgico (Freud, Janet).
Briquet analiz a 430 pacientes con histeria durante un periodo de 10 aos y encontr que
era ms frecuente en mujeres de clases sociales bajas, adems de hombres y que no era
causado por el tero errante. Briquet sugiri el papel del cerebro en la etiologa. Su trabajo
puede ser visto como un intento de integrar los aspectos biopsicosociales de la histeria.
La descripcin de Freud de pacientes con neurosis histrica refiere manifestaciones de
quejas somticas. Inicialmente Freud pens que los traumas psicolgicos en la infancia eran
etiolgicos, ms tarde abandon esa teora y propuso que los deseos jugaban un papel
mayor y que las quejas somticas podan ser el resultado de problemas mentales, esto lo
llev a la conceptualizacin de somatizacin.

SIGLO XX
El trastorno de conversin fue llamado reaccin por conversin en el DSM y neurosis
histrica de tipo conversin en el DSMII. Tanto en el DSM como en el DSM-II, el proceso de
conversin estaba restringido a la produccin de sntomas que afectasen a la motricidad

voluntaria y al sistema nervioso sensitivo. Los sntomas que posean una base fisiolgica,
que generalmente afectan al sistema nervioso autnomo fueron aadidos dentro del grupo
de trastornos psicofisiolgicos. Tambin se utilizaron otros trminos como puede ser el de
histeria aguda. Desafortunadamente, algunos mdicos utilizaron los trminos trastorno de
conversin o histeria de conversin como sinnimos de la histeria, un trmino reemplazado
por trastorno de somatizacin en el DSM-III.
El DSM III introduce el concepto de trastorno somatomorfo para reemplazar el de trastornos
neurticos. Dentro de este grupo se incluyeron el trastorno conversivo, hipocondriasis y
trastorno doloroso psicgeno(tambin llamado trastorno idioptico del dolor y atpico del
dolor, ms adelante en el DSM III-R es nombrado dolor somatoforme y actualmente,
trastorno por dolor y La CIE-10 lo denomina dolor somatomorfo persistente).
As mismo en el DSM-III-R, se contemplaba una concepcin de lo que poda considerarse un
sntoma de conversin, ya que inclua tanto aquellos que sugeran un dao neurolgico
(parlisis, afonas, convulsiones, alteraciones de la coordinacin motora, etc.), como los que
afectaban al sistema vegetativo (vmitos, desmayos) y endocrino (pseudociesis).
Al igual que el DSM-III-R, el DSM-IV considera que en el trastorno somatomorfo no
especificado se asignaran a sta categora los trastornos con sntomas somatoformes, que
no renan criterios de los especficos.
Fres intent describir que los problemas psicolgicos inducen sntomas somticos en la
histeria conversiva: El contenido del manejo de la representaciones completamente
inconsciente, en su lugar se vuelve en sntoma, una sobreinervacin sensorial o motora o en
excitatoria o inhibitoria, ste es el proceso de la histeria.
El trmino somatizacin fue introducido por Wilhem Stekel, en 1911, como un proceso en el
que los conflictos neurticos pueden presentarse por s mismo como un trastorno fsico.
Meninger describi reacciones de somatizacin como la expresin visceral de reacciones de
ansiedad que puede en esta forma ser inconsciente. Estas nociones etiolgicas son de
origen psicoanaltico e intentan describir la relacin entre lo biolgico y lo psicolgico.
En los 80s varios autores trataron de redefinir la somatizacin. Kellner hizo una revisin y
cit a Katon Un idioma de distress en que los pacientes con problemas psicosociales y
emocionales traducen distress primariamente en sintomatologa fsica.
Finalmente Bridges y Goldberg definieron con un criterio operacional, donde el paciente
atribuye las manifestaciones somticas a problemas fsicos, ubicndola como una
enfermedad psiquitrica que responde a tratamiento.
Lipowski hizo un nuevo intento de redefinir la somatizacin designndola en la tendencia a
experimentar, conceptualizar y/o comunicar estados patolgicos, estados psicolgicos o
contenidos como sensaciones corporales, cambios funcionales o metforas somticas.
Finalmente sugiri la siguiente definicin: Somatizacin es una tendencia a experimentar y
comunicar distress somtico y sntomas no explicados por hallazgos patolgicos para atribuir
la enfermedad fsica y buscar ayuda mdica por ellos.

Definicin.
V. Trastorno de conversin.
Segn el DSM-IV:
Consiste en sntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras
voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno neurolgico o mdico. Se considera
que los factores psicolgicos estn asociados a los sntomas o a las disfunciones.
Segn el CIE-10:
En estos trastornos hay una prdida o alteracin de las funciones motrices o de la
sensibilidad (generalmente cutnea), de acuerdo con las cuales el enfermo aparenta
tener una enfermedad somtica, y sin embargo, no puede encontrarse ninguna que
explique los sntomas.
En el CIE-10 el trmino "conversin" implica que sentimientos no satisfactorios
originados por los problemas y conflictos que el enfermo no puede resolver se
transformen de alguna manera en sntomas.
Estado disociativo: La principal caracterstica de todos los fenmenos disociativos
consiste en el distanciamiento de la realidad, en contraste con la prdida de la realidad,
como ocurre en la psicosis. Las experiencias disociativas se caracterizan adems por la
presencia de una variedad de construcciones mentales maladaptativas en la capacidad
imaginativa natural de la persona.

VI. Trastorno por dolor.


Segn el DSM- IV:
Consiste en la presencia de dolor como objeto predominante de atencin clnica.
Adems, se considera que los factores psicolgicos desempean un papel importante
en su inicio, gravedad, exacerbacin o persistencia.

VII. Trastorno somatomorfo no especificado.


Se incluyen los trastornos con sntomas somatomorfos que no cumplen los criterios de
cualquiera de los trastornos somatomorfos especficos.

Factores.
1. Biolgicos.
Abuso de alcohol o drogas.
Alteracin neuroqumica.
2. Sociolgicos.
Exigencias sociales, presin social.
Conflictos familiares. Peleas y agresiones entre los padres, y alcoholismo y
otras drogadicciones en ellos.
3. Psicolgicos.
Manipulacin del medio (sobre todo en contextos disfuncionales de familia o
pareja).
Necesidad de comunicar la necesidad de recibir afecto y un tratamiento
especial.
Otros beneficios secundarios.
Experiencia traumtica o estresante.
Medio para resolver el conflicto que la persona siente en su interior.
Abuso sexual, fsico o emocional.
Experiencia llena de estrs que puede ser bastante repentina.
Malas relaciones con ambos padres, vaco afectivo.

o Psicolgic
o Sociolgic Biolgico

Factores especficos por trastorno.


Trastorno de conversin.
Deterioro en la comunicacin entre los
hemisferios cerebrales.
Miembros en la familia con desrdenes
por conversin o con enfermedad
El trastorno por conversin ocurre ms
comnmente en reas rurales, entre
individuos con menos aos de
educacin y de menor status

La experiencia dolorosa previa.


La reaccin de los cuidadores al dolor en los primeros aos de
la vida.
Rasgos anmalos de personalidad (masoquismo, dependencia,

V. Trastorno de conversin.
Subtipos:
Subtipos segn el DSM-IV-TR:

Trastorno por dolor.


Las endorfinas tambin participan en la regulacin del dolor en
el sistema nervioso central y su dficit parece correlacionarse
con la amplificacin de los estmulos sensoriales que llegan.
La alteracin de las aferencias nerviosas o de los diversos
Las costumbres familiares y culturales acerca de la expresin
del dolor y de otras emociones.
Refuerzo del dolor a travs de las relaciones interpersonales.

1. Con sntoma o dficit motores. Este subtipo incluye sntomas como alteracin
dela coordinacin psicomotora y del equilibrio, parlisis o debilidad muscular
localizada, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta, afona y
retencin urinaria.
2. Con crisis o convulsiones. Este subtipo incluye crisis o convulsiones, con
presencia de componente motor voluntario o sensorial.
3. Con sntoma o dficit sensoriales. Este subtipo incluye sntomas como
sensacin de prdida de la sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa, ceguera,
sordera y alucinaciones.
4. De presentacin mixta. Si hay sntomas de ms de una categora.
Subtipos segn el CIE-10:
F44.4 - F44.7 Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad.
F44.4. Trastorno disociativo de la motilidad. Las variedades ms frecuentes son la
prdida de la capacidad de movimiento de la totalidad o de una parte de un miembro
o miembros. La parlisis puede ser completa o parcial, con movimientos debilitados o
lentos.
F44.5 Convulsiones disociativas. Los movimientos de las convulsiones disociativas
pueden imitar a los ataques epilpticos, pero en las convulsiones disociativas la
mordedura de la lengua, las contusiones debidas a las cadas y la incontinencia de
orina son raras y no hay prdida de la conciencia, slo si acaso un estado de estupor
o trance.
F44.6 Anestesias y prdidas sensoriales disociativas. Las reas de anestesia de
la piel suelen tener unos lmites que hacen evidente que estn ms bien relacionadas
con las ideas del enfermo sobre las funciones corporales que con los principios de la
psicopatologa de los sntomas somticos. Puede haber tambin una discrepancia
entre las prdidas de modalidades sensoriales distintas que no puede explicarse por
lesiones neurolgicas. La prdida sensorial puede acompaarse de parestesias.
F44.7 Trastorno disociativo (de conversin) mixto. La mezcla de trastornos
especificados anteriormente (F44.0-F44.6) debe codificarse aqu.

Nosologa diagnstica:
Criterios para el diagnstico segn el DSM-IV-TR:

A. Uno o ms sntomas o dficit que afectan las funciones motoras voluntarias o


sensoriales y que sugieren una enfermedad neurolgica o mdica.
B. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al dficit
debido a que el inicio o la exacerbacin del cuadro vienen precedidos por
conflictos u otros desencadenantes.
C. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es simulado (a
diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulacin).
D. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por la
presencia de una enfermedad mdica, por los efectos directos de una sustancia
o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.
E. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral, o de otras reas importantes de la actividad del sujeto, o requieren
atencin mdica.
F. El sntoma o dficit no se limita a dolor o a disfuncin sexual, no aparece
exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin y no se explica
mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Criterios para el diagnstico segn el CIE-10:
El CIE-10 clasifica el trastorno de conversin en el apartado F44 Trastornos
disociativos (de conversin), no considerado dentro de los F45 Trastornos
somatomorfos.
Pautas para el diagnstico:
A. Presencia de las caractersticas clnicas ya especificadas en los trastornos
aislados (F44.-)**
B. Ausencia despus de las exploraciones clnicas complementarias de un trastorno
somtico que pudiera explicar los sntomas.
C. Evidencia de una gnesis psicgena, en la forma de una clara relacin temporal
con acontecimientos biogrficos estresantes y problemas o relaciones
personales alterados (aunque sean negados por el enfermo).
Incluye: Histeria. Histeria de conversin. Reaccin de conversin. Psicosis histrica.
** Pautas para el diagnstico de los trastornos aislados, en este caso los ubicados en la
F44.4 - F44.7 Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad.
En presencia de trastornos del sistema nervioso o cuando se trata de un individuo con
una buena adaptacin previa y con relaciones familiares y sociales normales, el
diagnstico debe ser hecho con mucha precaucin.
a) No debe haber evidencia de un trastorno somtico.

b) Debe haber un conocimiento suficiente del entorno psicolgico y social y de las


relaciones interpersonales del enfermo para permitir una presuncin razonable
de los motivos de la aparicin del trastorno.

VI. Trastorno por dolor.


Subtipos y especificaciones:
Los siguientes subtipos se anotan sobre la base de los factores presentes en la
etiologa y persistencia del dolor:
1. Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos. En este subtipo se
considera que los factores psicolgicos son de gran importancia en el inicio, la
gravedad, la exacerbacin y la persistencia del dolor. Los trastornos fsicos
tienen un papel escaso o nulo en el inicio o en la persistencia del dolor. No debe
diagnosticarse este subtipo si se cumplen los criterios para el trastorno de
somatizacin.
2. Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad
mdica. En este subtipo tanto los factores psicolgicos como las enfermedades
mdicas desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la
exacerbacin o la persistencia del dolor. La localizacin anatmica del dolor o de
la enfermedad mdica asociada se codifica en el Eje III.
3. Trastorno por dolor asociado a enfermedad mdica. Este subtipo no se
considera un trastorno mental y se codifica en el Eje III. Se incluye en este
apartado con el fin de facilitar el diagnstico diferencial. El dolor est producido
por una enfermedad mdica y los factores psicolgicos tienen un papel escaso o
nulo en el inicio o la persistencia del dolor. Para este subtipo, se selecciona el
cdigo diagnstico sobre la base de la localizacin del dolor o la enfermedad
mdica asociada.
Para indicar la duracin del dolor en el trastorno por dolor asociado a factores
psicolgicos o el asociado a factores psicolgicos y enfermedad mdica, se utilizan las
especificaciones siguientes:
Agudo. Si la duracin del dolor es inferior a 6 meses.
Crnico. Si la duracin del dolor es igual o superior a 6 meses.

Nosologa diagnstica:

Criterios para el diagnstico segn el DSM-IV-TR:


A. El sntoma principal del cuadro clnico es el dolor localizado en una o ms zonas
del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica.
B. El dolor provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo.
C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el
inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor.
D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia
de lo que ocurre en la simulacin y en el trastorno facticio).
E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de
nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico y no cumple los criterios
de dispareunia.
Criterios para el diagnstico segn el CIE-10:
F45.4 Trastorno de dolor somatomorfo persistente.
Persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por
un proceso fisiolgico o un trastorno somtico. El dolor se presenta con frecuencia en
circunstancias que sugieren que el dolor est relacionado con conflictos o problemas, o
que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atencin que recibe el enfermo,
por parte del mdico, de otras personas, pero no siempre es as.
No deben incluirse aqu los dolores presumiblemente psicgenos que aparecen en el
curso de trastornos depresivos o de esquizofrenia. No deben clasificarse aqu los
dolores debidos a mecanismos psicofisiolgicos conocidos o inferidos (como el dolor de
tensin muscular o la migraa), en los que an se presume un origen psicgeno, que
deben codificarse de acuerdo con F54 (factores psicolgicos y del comportamiento en
trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar) y un cdigo adicional de otro
captulo de la CI 10, por ejemplo, migraa (G43.-).
Incluye: Psicalgia. Lumbalgia psicgena. Cefalea psicgena. Dolor somatomorfo
psicgeno.
Excluye: Dolor sin especificacin (R52.-). Cefalea de tensin (G44.2). Lumbalgia sin
especificacin (M54.9).

VII. Trastorno somatomorfo no especificado.

En esta categora se incluyen los trastornos con sntomas somatomorfos que no


cumplen los criterios para un trastorno somatomorfo especfico. Los ejemplos incluyen:
1. Pseudociesis: creencia errnea de estar embarazada, con signos objetivos de
embarazo como agrandamiento de la cavidad abdominal (sin protrusin
umbilical), flujo menstrual reducido, amenorrea, sensacin subjetiva de
movimientos fetales, nuseas, secreciones y congestin mamaria y dolores
apropiados el da esperado del parto. Puede haber cambios de tipo endocrino,
pero el sndrome no puede explicarse por la presencia de una enfermedad
mdica causante de alteraciones endocrinas (p. ej., tumor secretor de
hormonas).
2. Un trastorno que implique sntomas hipocondracos no psicticos de menos
de 6 meses de duracin.
3. Un trastorno con sntomas fsicos no explicados (p. ej., cansancio o debilidad
muscular) de menos de 6 meses de duracin que no sea debido a otro trastorno
mental.
En el CIE-10 est denominado como Trastorno somatomorfo sin especificacin ubicado
en el apartado F45 Trastornos somatomorfos.
Incluye:
Trastorno psicofisiolgico sin especificacin.
Trastorno psicosomtico sin especificacin

Tratamiento:

No existe un tratamiento especfico y exclusivo para los trastornos somatomorfos. A


pesar de ello es posible sugerir algunas intervenciones basadas en principios
generales:
Es necesario el establecimiento de una alianza teraputica realista que permita al
paciente una recuperacin digna y que no perjudique su imagen social. Para ello el
mdico debe mantener su atencin en los sntomas que el paciente experimenta. Se los
deber validar e intentar comprenderlos en toda su dimensin. No es recomendable,
an si existe una interpretacin psicolgica posible, que el mdico la utilice para
"interpretar" o "eliminar" los sntomas fsicos. Las hiptesis respecto a las bases
psicolgicas del cuadro son preferibles mantenerlas como tales e irlas afirmando o
refutando segn este se vaya desarrollando.
El tratamiento de los pacientes con trastorno por dolor ir encaminado al control del
dolor, aunque no a la eliminacin del mismo. Habr que tener en cuenta que el
tratamiento ha de ser multidisciplinar (debe integrarse en el tratamiento mdico del
dolor, siempre que est indicado) y tener un carcter incremental (basado en la
parsimonia y en el uso secuencial de los recursos teraputicos).Se les debe explicar el
papel de los factores psicolgicos al inicio del tratamiento, as como las emociones
pueden afectar a las vas sensoriales del dolor. El terapeuta debe dejar claro que el
dolor en estos pacientes es real.

Farmacoterapia.
Los analgsicos no suelen resultar tiles. Los ansiolticos tampoco y, adems, son
objeto de abuso y mal utilizacin con mucha frecuencia. Tanto los antidepresivos
tricclicos como los inhibidores selectivos de la receptacin de serotonina han
demostrado ser eficaces, sin que est claro si es a travs de su efecto antidepresivo o
por un mecanismo independiente (Turkington D, 2002; Fishbain, 1998).Las anfetaminas
pueden ser tiles, especialmente asociadas a inhibidores selectivos de la receptacin
de serotonina. ltimamente se estn ensayando frmacos antiepilpticos en el
tratamiento de este trastorno.
La farmacoterapia del trastorno conversivo requiere el uso enrgico de medicacin
psicotrpica para tratar el trastorno psiquitrico subyacente. Se debe suspender el uso
de analgsicos narcticos, usados por algunos pacientes para controlar el dolor noorgnico que puede acompaar a los dficits neurolgicos psicgenos. En el caso de
pseudoconvulsiones se recomienda disminuir gradualmente la dosis del
anticonvulsivante hasta su suspensin (Hurwitz 2004).

Los pacientes con trastorno conversivo frecuentemente presentan hipersensibilidad


fisiolgica y psicolgica a los frmacos, caracterizada por efectos adversos inusuales,
en parte relacionada con su resistencia a aceptar que tienen un trastorno psiquitrico.
Estos pacientes abandonan prematuramente la terapia cuando no se les provee
adecuadamente de confianza y apoyo. Por esta razn, los frmacos deben iniciarse a
dosis bajas y ser aumentados gradualmente. El objetivo es administrar antidepresivos a
dosis teraputicas y por un plazo adecuado, en forma similar a cualquier trastorno
depresivo. Los sntomas neurolgicos que no ceden con monoterapia con
antidepresivos deben ser tratados con neurolpticos. Son de eleccin los antipsicticos
atpicos por su menor riesgo de discinesia tarda.

Tratamiento teraputico.
Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo
constituyen las terapias dinmicas, las cognitivo-conductuales y el enfoque
educativo/de apoyo. Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo.
Otros abordajes como el sistmico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta
patologa de forma documentada.
Psicoterapia psicodinmica.
Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinmica en
pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie, que emplea psicoterapia
breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable, y el de Taerk, quin
utiliza psicoterapia de larga duracin (2 sesiones semanales durante 2 aos) en 2
pacientes con fatiga crnica. La mayora de los pacientes con trastornos somatomorfos
muestran una disregulacin de los sistemas biolgicos, aunque no existe correlacin
con ninguna lesin orgnica identificable.
La teora psicodinmica piensa que estos pacientes ha sufrido, en los primeros aos de
su vida, una alteracin en las relaciones objetales precoces. Es decir, han existido
distorsiones en la funcin del cuidador, lo que ha producido una incapacidad del
individuo para autorregularse. Para compensarse y modular las situaciones de estrs,
estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como
funcin regular sus tensiones. El problema es que son incapaces de establecer
relaciones autnticas y estables. Por ello, cuando surgen situaciones de prdida o de
separacin, se produce una importante sintomatologa somtica efecto de la
disregulacin.

El tratamiento tendra dos funciones:


1. Establecer una relacin terapeuta-paciente intensa, personal e ntima. En la
psicoterapia de larga duracin esto es lo habitual, pero en las terapias breves,
como la que propone Guthrie, el sistema consiste en realizar una primera
entrevista de duracin inusitadamente larga, que puede llegar a las 3 horas.
2. Sobre esta base, el posterior anlisis de la transferencia permitir:
o Comprender, gracias al espejo que supone el terapeuta, las distorsiones
en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones
insatisfactorias y le producen sntomas.
o Reparar estas distorsiones en su relacin con el terapeuta, lo cual supone
una "experiencia correctora" que podr trasladar al resto de sus
relaciones.
Psicoterapia cognitivo-conductual.
Desde la perspectiva cognitivo-conductual, defendida por Sharpe, en los trastornos
somatomorfos existen una serie de disfunciones:
1. A NIVEL DE COGNICIONES, que es el principal objetivo de este tipo de terapia,
la distorsin principal es el convencimiento del paciente de ser dbil, de ser
incapaz fsicamente. Existe una tendencia persistente a la atribucin de los
sntomas somticos a una causa orgnica. Por otra parte, se observa una
atencin focalizada hacia el funcionamiento corporal, con lo que se retroalimenta
el circuito: El individuo percibe muchos sntomas, los atribuye a una causa fsica
y esto confirma el hecho de que est enfermo, que es su distorsin inicial.
2. A NIVEL DE CONDUCTAS: Presenta una gran tendencia a la inactividad fsica,
que produce mayor atrofia muscular e incapacidad, por lo que facilita que tienda
a buscar ayuda mdica.
3. RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA: Suele asociarse
trastornos de ansiedad y/o depresin, las cuales se acompaan de sntomas
neurovegetativos, que alimentan las cogniciones hipocondracas.
4. RELACIONES INTERPERSONALES: Estos pacientes muestran graves
dificultades en las relaciones interpersonales. Por otra parte, los sntomas se
agrava si existen familias solcitas (que intentan complacer las demandas de
invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente) o mdicos
ambiguos que refuerzan el convencimiento de enfermedad.

Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuracin cognitiva


desafiando la asuncin de que se es un enfermo, modificando la atribucin de los
sntomas hacia causas psicolgicas o ambientales y explicando la importancia de la
atencin en la percepcin de los sntomas. A nivel conductual, se favorece la extincin
de la bsqueda de ayuda mdica mientras se expone gradualmente a la actividad fsica.
Para el manejo de los aspectos fisiopatolgicos se propone el entrenamiento en
relajacin Y, por ltimo, para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean
tcnicas como entrenamiento en habilidades sociales, desarrollo de la asertividad y
terapia de resolucin de problemas para el manejo de conflictos.
La psicoterapia cognitivo conductual en el trastorno por dolor especifica los siguientes
tratamientos:
A. Tratamiento de los aspectos psicofisiolgicos.
Las tcnicas de biofeedback y de relajacin progresiva son utilizadas desde los aos
setenta (Budzynski, 1970 y 1973). Las tcnicas de biorretroalimentacin son tiles en
migraas, dolores miofaciales y estados de tensin muscular. La eficacia de ambas
tcnicas en el dolor crnico ha quedado demostrada en numerosas investigaciones,
entre ellas el meta-anlisis de Blanchard (1980). En cuanto a su eficacia diferencial la
relajacin ha demostrado ser tan efectiva como el feedback, pero ms barata y fcil de
administrar, por lo tanto con mejor relacin coste-eficacia (Jessup, 1994).
Los ejercicios de relajacin son un buen complemento para el autocontrol emocional y
la disminucin del estrs. Las tcnicas pueden enfocarse en una orientacin msculo a
mente (tcnicas que se enfocan en los aspectos corporales) o menta a msculo
(accesos cognitivos o mentales a la relajacin).
B. Tratamiento de los aspectos conductuales.
Son referencia obligada en el enfoque multidisciplinar del dolor crnico desde que
Fordyce (1976) lo postulase. Resulta imprescindible la modificacin y control de las
contingencias inadecuadas de reforzamiento que presente el paciente, lo que supondr
un incremento del nivel de actividad junto con una reduccin en la dependencia de la
medicacin para el dolor. Sin embargo el objetivo bsico de este tipo de tratamiento no
es la reduccin del dolor si no la modificacin de los aspectos operantes implicados en
el problema. La eficacia del enfoque operante se ha constatado en la extincin de
conductas de quejas y evitacin, el incremento gradual de actividades adecuadas y en
la progresiva reduccin del uso de analgsicos (Labrador y Vallejo, 1985).
C. Tratamiento de los aspectos cognitivos
Una de las primeras y ms completas aportaciones en el abordaje de los aspectos
cognitivos implicados en el dolor crnico es la adaptacin de la tcnica de inoculacin

de estrs realizada por el grupo de Turk (1978). Este modelo se desarroll, alcanzando
la denominacin de tratamiento cognitivo-conductual del dolor (Turk, 1983), que consta
de tres fases: educacional, de adquisicin de habilidades especficas y de aplicacin
prctica. Siete son los objetivos primarios de este tipo de intervenciones (Turk y
Meichenbaum, 1994): 1) Cambiar la actitud del paciente hacia el dolor, haciendo que
pase de insoportable a manejable. 2) Ensearles tcnicas de afrontamiento y
habilidades para adaptarse y responder al dolor. 3) Reconceptualizar la autoimagen de
pasivos, reactivos e indefensos a activos, competentes y con iniciativas. 4) Aprender las
asociaciones entre pensamientos, sentimientos y conducta y, subsecuentemente, a
identificar y alterar los patrones automticos desadaptativos. 5) Ensear habilidades
especficas de afrontamiento y cundo y cmo utilizarlas. 6) Potenciar la autoconfianza
de los pacientes. 7) Ayudar a anticipar sus problemas y generar soluciones.
Terapia familiar.
La terapia familiar es casi siempre necesaria. Al igual que el paciente, la familia deber
realizar un proceso de toma de conciencia de que los sntomas neurolgicos tienen un
origen psiquitrico. Ayudar a las familias a aceptar que esta condicin es una
enfermedad genuina, de origen psiquitrico en vez de neurolgico, asegura que ellos
continuarn apoyando al paciente a travs de su recuperacin.
Modelo educativo/de apoyo.
Descrito por el grupo de Smith, se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es
promover la ayuda mutua entre los miembros, compartir mtodos de afrontamiento de
los sntomas fsicos, aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones
y disfrutar con la experiencia. Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 minutos. Se
fomenta un ambiente de tipo educativo, no psicoteraputico, porque es mucho mejor
aceptado por los enfermos. En cada sesin se exponen temas como formas de afrontar
las molestias fsicas, la asertividad en las relaciones interpersonales, cmo adquirir ms
control en la vida diaria y cmo resolver problemas. Los pacientes que asisten al grupo
muestran mejor salud psicolgica, mejor funcionamiento fsico y mejor salud general
percibida por el individuo.
Otras psicoterapias.
Otras psicoterapias como la interpersonal o la familiar apenas han sido utilizadas con
este tipo de enfermos. Slo la psicoterapia de grupo ha sido tambin ampliamente
utilizada. El abordaje educativo o de apoyo, ya comentado, se oferta en formato grupal
casi siempre porque en grupo son ms fciles los procesos de aprendizaje.
La terapia cognitivo-conductual tambin se ha utilizado en grupo. Se realiza en unas 810 sesiones de 60-90 minutos, completamente estructuradas en las que se incluyen

tcnicas cognitivas como reestructuracin cognitiva, tcnicas de relajacin, desarrollo


de la asertividad o tcnicas de resolucin de problemas. Con este tipo de grupos se han
obtenido buenos resultados en diferentes trastornos somatomorfos.
Una ltima forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinmica. Es interesante
conocer las fases que atraviesan estos pacientes durante la psicoterapia grupal y que
ha sido descrita por algunos autores:

Primer mes y medio: Abandonos precoces. Se calcula que casi el 50% de estos
pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los abandonan. Por eso es
necesario, antes de ofrecerles esta terapia, haber establecido una relacin
suficientemente estrecha con el terapeuta.

Mes y medio- tres meses: Lucha por el afecto del terapeuta. Consiste en una
competicin entre los pacientes por ser reconocidos como aqul que se
encuentra ms enfermo y que padece el sntoma ms incapacitante y, por lo
tanto, requiere mayor atencin por parte del terapeuta.

Tres Cinco meses: Expectativas mgicas en el terapeuta: El deseo de


encontrar el mdico o el frmaco que les cure, hace que en cada nueva
intentona teraputica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del
tratamiento en curso.

Cinco Ocho meses: Ira hacia el terapeuta. Como las expectativas no se ven
cumplidas, los pacientes desarrollan una enorme frustracin e ira que depositan
en el terapeuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian.

Ocho Doce meses: Ira hacia la enfermedad. Si se supera esta fase, el paciente
es capaz de identificar el autntico problema que no es el terapeuta sino la
enfermedad. Es ella quien le produce la incapacidad y el sufrimiento y es hacia
ella adonde se dirige la ira.

Segundo ao: Grupo funcionante. A partir de este momento se inicia el


"fenmeno de espejo". El paciente puede ver en los dems sus propios
mecanismos de defensa y comprenderlos. Descubre como los otros pacientes
utilizan la enfermedad como excusa, como medio de afrontar las dificultades.
Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad
de culpar a la enfermedad de dicho fracaso.

Esta terapia tambin se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme


duracin.

Otros tratamientos.
En medios especializados y en funcin de los casos podran aplicarse ejercicio
aerbico, autohipnosis, acupuntura y tratamientos alternativos.
Los pacientes con trastornos por dolor somatomorfo persistente deben atenderse en
rgimen ambulatorio, siempre que sea posible. Como en otros trastornos crnicos, la
consulta regular con el mdico de atencin primaria y su escucha atenta minimizan el
sentimiento de abandono, que tiende a cronificar el cuadro, y ofrece alguna posibilidad
de alivio.
Los objetivos mnimos en atencin primaria son evitar la iatrogenia, aliviar los dolores si
es posible y tratar de mantener al paciente en su mejor nivel adaptativo posible.
Uso del placebo.
El uso de placebo para diagnstico y terapia es controvertido. Algunos pacientes
pueden interpretarlo como una confrontacin y volverse ms resistentes al diagnstico y
tratamiento psiquitrico (Ford 1995, Marjama 1995, Goodwin 1979).Algunos autores
aconsejan el uso de placebo cuando es difcil hacer el diagnstico de trastorno
conversivo (Fahn 1989, Monday 1993).
Hipnosis.
La hipnosis es una tcnica til en pacientes bien seleccionados, tanto para el
diagnstico como para el tratamiento. En pacientes susceptibles a sta, los sntomas
conversivos pueden ser provocados, empeorados o disminuidos usando la induccin
hipntica. En conjunto con la psicoterapia, la autohipnosis puede ser til con el fin de
educar al paciente para controlar sus sntomas. Una funcin importante de la hipnosis
es exponer al paciente al fenmeno disociativo, el cual se piensa es esencial en la
dinmica del fenmeno conversivo (Ford 1995, Marjama 1995).
Terapia electroconvulsiva.
La Terapia Electroconvulsiva (TEC) se considera como una de las teraputicas ms
efectivas y seguras para los trastornos psiquitricos. Por lo general se utiliza
clnicamente cuando no hay respuesta satisfactoria al tratamiento con psicofrmacos.
La terapia electroconvulsiva podra ser efectiva en recuperar la funcin neurolgica y a
la vez tratar efectivamente la causa psiquitrica subyacente (Hurwitz 1988).

Caso: Mara Tudor.


Mara I de Inglaterra, conocida como Mara Tudor. Reina de Inglaterra e Irlanda. Hija de Enrique
VIII y Catalina de Aragn. Se trata de la tercera mujer en acceder al trono ingls y cuarto
monarca de la dinasta Tudor. Se gan el apodo de Bloody Mary (Mara la Sanguinaria en
espaol)
por la dura represin de que hizo objeto a los protestantes en su intento de
restaurar el catolicismo. Su intencin fue en todo momento restablecer el
catolicismo en Inglaterra, por lo que aboli muchas de las leyes
promulgadas por Eduardo VI y encarcel a los obispos protestantes.
En

1554 se cas con Felipe II, heredero de la Corona espaola e hijo


del emperador Carlos V. Este enlace fue muy mal acogido por los
protestantes ingleses, que vieron en l la alianza con el principal
adalid del Papado: la monarqua hispana. Lo cual produjo una
rebelin en Kent alentada por el embajador francs y encabezada por sir Thomas Wyatt, que
fue aplastada y a la cual sigui una dura represin, que se ceb en las clases populares.
Le costase lo que le costase, Felipe cumpli con su esposa ya que, sta cree estar embarazada
y de hecho presenta todos los sntomas. Su vientre va creciendo al mismo ritmo que su alegra
por la prxima maternidad.
Estamos en el ao 1555, Felipe es llamado por su padre que desea descargar sobre sus
hombros el peso de la Corona pero, Mara le hace prometer que no la dejar hasta que se
produzca el parto. Felipe as lo promete pero los meses pasan y el parto no se produce. Se
avisa a los mdicos que tras examinarla concluyen que no exista embarazo sino una
hidropesa. Felipe sale de Inglaterra y no volver hasta dos aos despus y ya convertido en
Rey de Espaa.
El segundo encuentro de los esposos en 1557 ser breve, pero parece ser que Felipe vuelve a
cumplir con sus deberes conyugales ya que, en diciembre de ese ao, se le avisa del nuevo
estado de gestacin de su esposa que cuenta ya 42 aos. Como era de esperar la historia se
repite. En Octubre de 1558 Mara presenta estados febriles que se acompaan de dolor de
cabeza, y disminucin de la visin. En noviembre su estado se agrava con periodos de
confusin mental y la fiebre no desaparece. El 17 de noviembre de 1558 Mara muere.

Diagnstico.
Mara Tudor presentaba un trastorno somatomorfo no especificado (Pseudociesis),
presentando algunos sntomas que menciona el DSM-IV, los cuales fueron todos los
sntomas que indican un embarazo (amenorrea, nauseas, secreciones, congestin
mamaria, etc.); y su vientre fue creciendo conforme avanzaba el embarazo, sin
embargo no se produjo el parto.

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