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RESUMO
Objetivo: Elaborar recomendaes para o tratamento da artrite reumatoide no Brasil. Mtodo: Reviso da literatura com seleo
de artigos baseados em evidncia e opinio de especialistas da Comisso de Artrite Reumatoide da Sociedade Brasileira de
Reumatologia. Resultados e concluses: 1) A deciso teraputica deve ser compartilhada com o paciente; 2) imediatamente
aps o diagnstico, uma droga modicadora do curso da doena (DMCD) deve ser prescrita e o tratamento ajustado para
atingir remisso; 3) o tratamento dever ser conduzido por reumatologista; 4) o tratamento inicial inclui DMCD sintticas;
5) o metotrexato a droga de escolha; 6) pacientes que no alcanaram resposta aps a utilizao de dois esquemas de DMCD
sintticas devem ser avaliados para DMCD biolgicas; 7) excepcionalmente, DMCD biolgicas podero ser consideradas
mais precocemente; 8) recomenda-se preferencialmente o uso de agentes anti-TNF como terapia biolgica inicial; 9) aps
falha teraputica a uma primeira DMCD biolgica, outros biolgicos podero ser utilizados; 10) ciclofosfamida e azatioprina
podem ser consideradas em manifestaes extra-articulares graves; 11) recomenda-se a utilizao de corticoide oral em baixas
doses e por curtos perodos; 12) os anti-inamatrios no hormonais devem sempre ser prescritos em associao DMCD;
13) avaliaes clnicas devem ser mensais no incio do tratamento; 14) terapia fsica, reabilitao e terapia ocupacional so
indicadas; 15) deve-se recomendar tratamento cirrgico para correo de sequelas; 16) mtodos de terapia alternativa no
substituem a terapia tradicional; 17) deve-se orientar planejamento familiar; 18) orienta-se a busca ativa e o manejo de comorbidades; 19) atualizar e documentar a vacinao do paciente; 20) doenas transmissveis endmico-epidmicas devem
ser investigadas e tratadas.
Palavras-chave: artrite reumatoide, teraputica, Brasil, antirreumticos, consenso.
2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Recebido em 19/11/2011. Aprovado, aps reviso, em 13/12/2011. Os conitos de interesse esto declarados ao nal deste artigo.
Sociedade Brasileira de Reumatologia.
1. Doutora em Cincias Mdicas, Faculdade de Medicina, Universidade de Braslia FM-UnB; Orientadora do Programa de Ps-graduao em Cincias
Mdicas, UnB
2. Mdico Reumatologista do Biocor Instituto, Belo Horizonte
3. Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS; Coordenador do
Centro de Referncia de Artrite Reumatoide, Hospital de Clnicas de Porto Alegre/SES-RS
4. Doutor em Reumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo FMUSP; Chefe do Ncleo de Reumatologia, Hospital Universitrio, Universidade Federal de Santa Catarina UFSC
5. Mdica Reumatologista, Hospital de Clnicas, Universidade Federal do Paran HC-UFPR; Ex-fellow do Servio de Reumatologia, Hospital Geral AKH,
ustria; Mdica Investigadora do Centro de Estudos em Terapias Inovadoras CETI
6. Professor-Associado e Coordenador da Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas Unicamp; Superintendente do Hospital de Clnicas, Unicamp
7. Professor Adjunto, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Cear UFCE
8. Professor Titular de Reumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Gois UFG
9. Professor-Associado, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo FMUSP
10. Mdica Reumatologista, Chefe da Seo de Diagnstico e Teraputica do Servio de Reumatologia, Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo
HSPE-FMO
11. Mdico Reumatologista, Chefe do Servio de Reumatologia do HUB e preceptor da Residncia mdica do HBDF
12. Professor Adjunto e Coordenador da Disciplina de Reumatologia, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ
Correspondncia para: Licia Maria Henrique da Mota. Av. Brigadeiro Lus Antnio, 2466 Jardim Paulista. CEP: 01402-000. So Paulo, SP, Brasil.
E-mail: liciamhmota@yahoo.com.br
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INTRODUO
A artrite reumatoide (AR) uma doena autoimune inamatria sistmica caracterizada pelo comprometimento da membrana sinovial das articulaes perifricas. A prevalncia da AR
estimada em 0,5%1% da populao, com predomnio em
mulheres e maior incidncia na faixa etria de 3050 anos.1,2
A caracterstica principal da AR o acometimento simtrico
das pequenas e das grandes articulaes, com maior frequncia
de envolvimento das mos e dos ps. O carter crnico e destrutivo da doena pode levar a importante limitao funcional,
com perda de capacidade laboral e de qualidade de vida, a
menos que o diagnstico seja feito em fase inicial da doena
e o tratamento determine melhora clnica.3 Alm de deformidade irreversvel e de limitao funcional, pacientes com AR
e doena avanada podem apresentar menor sobrevida, o que
conrma a gravidade dessa doena.4,5
Os custos relacionados AR so elevados, o que decorre tanto
de fatores diretos (gastos com diversos medicamentos, alguns
deles de alto custo, como as drogas biolgicas, alm de despesas
mdicas e hospitalares) quanto indiretos (perda da produtividade
pessoal, absentesmo e pagamento de aposentadorias por invalidez, para aqueles com perda total da capacidade laboral).6
Nos ltimos 10 anos houve grande avano no conhecimento
dos mecanismos siopatolgicos da AR, com o desenvolvimento de novas classes teraputicas e a implementao de
diferentes estratgias de tratamento e de acompanhamento dos
pacientes, como controle intensivo da doena e interveno na
fase inicial dos sintomas.7 O perodo inicial da doena, em especial seus 12 primeiros meses (AR inicial),5 considerado uma
janela de oportunidade teraputica, ou seja, um momento em
que a interveno farmacolgica rpida e efetiva pode mudar
o curso da doena em longo prazo. Esses fatores resultaram
em melhor controle clnico da doena, com a possibilidade de
remisso sustentada da AR.7,8
O presente consenso tem o objetivo de elaborar recomendaes para o manejo da AR, com enfoque no tratamento
da doena, levando em considerao aspectos peculiares da
realidade socioeconmica brasileira. A nalidade deste documento sintetizar a posio atual da Sociedade Brasileira de
Reumatologia (SBR) sobre o tema, objetivando orientar os
mdicos brasileiros, em especial os reumatologistas, sobre o
manejo teraputico racional da AR no Brasil.
Medidas educativas
Antes de iniciar qualquer forma de tratamento, o paciente
deve ser esclarecido sobre sua enfermidade e, particularmente, quanto s possibilidades evolutivas, teraputicas e
de prognstico. preciso alertar sobre informaes inadequadas veiculadas pelos meios de comunicao, em especial
a internet. A educao deve ser iniciada desde o primeiro
atendimento e deve incluir os familiares, para que todos
compartilhem das informaes sobre a doena, o que resulta
em melhor manejo dos tratamentos medicamentosos e no
medicamentosos.9,10
Atividades educativas so essenciais para que se obtenha
a colaborao do paciente. Ele tem o direito de saber sobre
suas condies e sobre as opes teraputicas disponveis, e de
participar ativamente das escolhas. O paciente que entende sua
condio e compreende a ao dos medicamentos, os mtodos
de preveno de deformidades e o processo de reabilitao
apresenta melhor evoluo clnica.11
O paciente deve ser informado sobre o papel dos exerccios e da proteo articular e as tcnicas especcas de
sioterapia e de reabilitao, para que possa dedicar-se s
atividades de preveno de deformidades articulares. Alm
disso, deve ser orientado sobre as possibilidades de ajuste
de equipamentos domsticos e de modicao do ambiente
de trabalho.12
Como o paciente muitas vezes acompanhado por uma
equipe multidisciplinar, necessrio que todos tenham os
mesmos objetivos e trabalhem em conjunto e em harmonia.13
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Tratamento medicamentoso
As DMCD devem ser indicadas ao paciente a partir da denio do diagnstico de AR.23 A utilizao de DMCD em
pacientes com artrite indiferenciada e biomarcadores preditores de AR, como positividade dos anticorpos antipeptdeos
citrulinados cclicos (anti-CCP) e/ou fator reumatoide (FR),
pode ser considerada.24
A Tabela 1 resume as principais DMCD utilizadas no Brasil,
sua apresentao, dose e consideraes sobre monitorao.20,2594
DMCD sintticas
a) Metotrexato MTX
O MTX um agente imunomodulador cuja ao consiste na
inibio da sntese de DNA, RNA, timidinato e protenas.
Os efeitos anti-inamatrios do MTX na AR parecem estar
relacionados, pelo menos em parte, com a modulao do
metabolismo da adenosina e com os efeitos possveis nas
vias do fator de necrose tumoral (TNF, do ingls, tumor
necrosis factor). Os efeitos imunossupressivos e txicos
do MTX so devido inibio do diidrofolato redutase,
enzima envolvida no metabolismo do cido flico, o que
evita a reduo do diidrofolato a tetraidrofolato ativo. O
tempo at a concentrao mxima de 15 horas por via
oral (VO) e de 3060 minutos por via intramuscular (IM)
ou subcutnea (SC). Elimina-se por via renal entre 40% e
90% de forma inalterada.25
O MTX atualmente considerado o frmaco padro no
tratamento da AR.26 Sua capacidade de reduzir sinais e sintomas de atividade da AR e de melhorar o estado funcional do
paciente foi demonstrada.27 Ele tambm reduz a progresso
das leses radiogrcas.
Recomenda-se dose inicial de 1015 mg/semana, VO
ou parenteral (IM ou SC). Caso no se observe melhora ou
controle da doena com a dose inicial, deve-se aumentar
progressivamente a cada 24 semanas at alcanar a dose de
2030 mg/semana, preferencialmente nas primeiras 12 semanas. A apresentao parenteral pode ser indicada em pacientes
com intolerncia gastrintestinal ou com resposta inadequada
forma oral.28
Os efeitos adversos mais frequentemente observados
so anemia, neutropenia, nuseas e vmitos, mucosite e
elevao de enzimas hepticas. A pneumonia intersticial
uma manifestao menos frequente. Sugere-se a associao do MTX ao cido flico na dose de 510 mg/semana,
2448 horas aps o MTX, a fim de minimizar efeitos
adversos.28 O MTX est contraindicado em pacientes com
insuficincia renal, hepatopatias, etilismo, supresso da
Rev Bras Reumatol 2012;52(2):135-174
medula ssea e em mulheres em idade frtil que no estejam utilizando mtodos anticoncepcionais. A gestao
e a amamentao esto formalmente contraindicadas nas
pacientes em uso do MTX. O medicamento deve ser usado
com cautela em pacientes com pneumopatias leves, e deve
ser evitado em indivduos com comprometimento pulmonar
moderado ou grave.28
b) Sulfassalazina SSZ
A SSZ pertence ao grupo dos salicilatos e sulfamidas, e desdobrada pelas bactrias intestinais na sulfapiridina e no cido
5-aminosaliclico. A sulfapiridina tem vrios efeitos imunomodulatrios, como inibio da produo de prostaglandinas, de
diversas funes neutroflicas e linfocitrias e da quimiotaxia.
tambm um inibidor de enzimas folato-dependentes. O pico
de concentrao srica da SSZ de aproximadamente 1,56
horas, e sua meia-vida de eliminao de 510 horas. O metabolismo ocorre no trato gastrintestinal (via ora intestinal),
e a excreo renal (75%91%).29
A SSZ considerada mais efetiva que o placebo na reduo
da atividade da doena, no controle da dor e na avaliao clnica
global. Sua eccia clnica e a interferncia sobre a progresso
radiogrca esto conrmadas.29 Usualmente, prescrita na
dose de 13 g/dia (VO).29,30
Os efeitos colaterais incluem intolerncia gastrintestinal (anorexia, nuseas, vmitos), exantema cutneo, elevao de enzimas hepticas, lceras orais e mielossupresso
(leucopenia com neutropenia). Raramente observam-se
pneumonia de hipersensibilidade, manifestaes neurolgicas ou alteraes da fertilidade masculina. A maioria
dos efeitos de carter benigno, reversvel com a retirada
da droga. 30
A SSZ est contraindicada em pacientes com histria de
hipersensibilidade a sulfas, salicilatos ou a qualquer componente da frmula, e em indivduos com porria.29,30
c) Leunomida LEF
A LEF um agente imunomodulador com atividade antiproliferativa que inibe a enzima diidroorotato desidrogenase,
envolvida na sntese da pirimidina. absorvida no trato gastrintestinal, e a biotransformao ocorre provavelmente no
fgado e na parede gastrintestinal, onde a LEF transformada
principalmente em M1, o metablito ativo responsvel por
todas as aes da medicao. O tempo para a concentrao
mxima (pico) da M1 de 612 horas, e a eliminao renal
e intestinal.31
A LEF melhora a atividade da doena e a qualidade de vida
e reduz a progresso radiogrca.32,33 prescrita na dose de
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Mota et al.
Um dos mais relevantes avanos na terapia da AR foi o desenvolvimento das DMCD biolgicas.40 Embora essas medicaes
sejam ecazes no controle da AR, sua segurana a longo prazo
ainda no est estabelecida.41
Encontram-se aprovadas pela Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVISA) para uso no Brasil as seguintes
DMCD biolgicas:42
l Anti-TNF: adalimumabe, certolizumabe, etanercepte,
iniximabe e golimumabe;
l Depletor de linfcito B: rituximabe;
l Bloqueador da coestimulao do linfcito T: abatacepte;
l Bloqueador do receptor de interleucina-6 (IL-6): tocilizumabe.
As DMCD biolgicas esto indicadas para os pacientes
que persistam com atividade da doena, apesar do tratamento
com pelo menos dois esquemas de DMCD sintticas, dos
quais pelo menos um deles combinao de DMCD. O uso
de agentes biolgicos deve ser feito associado a uma DMCD,
preferencialmente MTX. Excepcionalmente, como discutido a seguir, uma DMCD biolgica pode ser prescrita mais
precocemente no curso do tratamento da AR, sobretudo em
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casos de doena com combinao de sinais de pior prognstico (elevado nmero de articulaes acometidas, eroses
radiogrcas na fase inicial da doena, FR e/ou anti-CCP
presentes em altos ttulos).13,20,4346
Caractersticas sociais/educacionais/demogrcas das
diferentes macrorregies brasileiras, como a diculdade
de aplicao de medicao SC por alguns pacientes e seus
familiares, bem como a inexistncia de centros de infuso
para aplicao de medicao intravenosa (IV) em certos
locais, podem determinar a escolha de uma ou outra DMCD
biolgica. Os centros de dispensao/infuso das drogas,
pblicos ou privados, devem informar aos pacientes e aos
seus familiares o adequado acondicionamento de cada medicao, ou envi-las diretamente para o local de infuso,
para evitar perda de eccia do tratamento. Recomenda-se
que o uso desses frmacos seja indicado e monitorado por
um reumatologista.47
A associao de DMCD biolgicas no deve ser utilizada,
devido ao potencial risco de infeces graves.48,49 Atualmente,
as DMCD biolgicas mais utilizadas so os anti-TNF, mas
h evidncias de que as demais DMCD biolgicas tambm
promovam o controle de sinais e sintomas da AR e a inibio
da progresso radiogrca.
a) Anti-TNF
O TNF uma potente citocina inamatria expressa em
grandes quantidades no soro e no lquido sinovial de indivduos com AR. Ele promove a liberao de outras citocinas
inamatrias, particularmente as interleucinas IL-1, IL-6 e
IL-8, e estimula a produo de proteases. A inibio do TNF
demonstrou ser uma forma efetiva e rpida de controlar a
atividade da doena.50
Em termos de eccia, no h dados que permitam armar
a superioridade de qualquer um dos cinco agentes anti-TNF
aprovados no Brasil para tratamento da AR.51,52
Os anti-TNF devem ser utilizados em associao ao MTX
ou a outras DMCD, pois o uso combinado mostrou-se seguro
e propiciou rpido benefcio no controle da atividade da doena, comparado ao uso do anti-TNF como monoterapia. Em
pacientes que apresentem contraindicaes ao uso de DMCD
sintticas, os anti-TNF podem eventualmente ser prescritos
em monoterapia.46,5363
l Adalimumabe ADA
O ADA um anticorpo humano contra o TNF, prescrito
para aplicao SC na dose de 40 mg uma vez a cada duas
semanas.55,56,6468
Certolizumabe CERT
O CERT pegol um fragmento Fab de um anticorpo anti-TNF
humanizado, com alta anidade ao TNF, conjugado com duas
molculas de polietilenoglicol. prescrito para aplicao SC
na dose de 400 mg a cada duas semanas, nas semanas 0, 2 e 4, e,
aps isso, na dose de 200 mg a cada duas semanas ou 400 mg
a cada quatro semanas.61,62,69
l Etanercepte ETN
O ETN uma protena de fuso composta pelo receptor solvel do TNF mais a regio Fc da IgG, prescrita em dose nica
semanal de 50 mg por via SC.57,58,68,70
l Iniximabe IFX
O IFX um anticorpo monoclonal anti-TNF quimrico
humano-murino, prescrito na dose inicial de 3 mg/kg IV, seguida da mesma dose nas segunda e sexta semanas e, depois,
a cada oito semanas. Em pacientes com resposta insuciente, a
dose pode ser elevada para 5 mg/kg por infuso, ou o intervalo
entre as doses pode ser reduzido. Doses mais altas trazem pouco
benefcio teraputico e maior risco de complicaes infecciosas, portanto devem ser evitadas no tratamento da AR.54,59,63,68,71
Golimumabe GOL
O GOL um anticorpo monoclonal humano anti-TNF administrado mensalmente na dose de 50 mg por via SC.60,72
l
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Embora apresente perl de segurana aceitvel, h controvrsias sobre sua ao como DMCD. A AZA considerada uma
opo teraputica;91 entretanto, seu menor efeito no controle
de sinais e sintomas e a ausncia de comprovao na reduo
da progresso radiogrca colocam-na como uma alternativa
apenas em casos excepcionais.20
A dose habitual de 13 mg/kg/dia VO. Ela usada no
tratamento de formas moderadas a severas da AR, refratrias a outros tratamentos ou para controle de manifestaes
extra-articulares graves, como a vasculite.20,91
Ciclofosfamida CF
Apresentao
At 4 mg/kg/dia (VO)
Comprimidos ou cpsulas:
150 mg ou 250 mg
Difosfato de cloroquina
Sais de ouro
(aurotioglicose ou
aurotiomalato de sdio)
50 mg/semana
Frascos: 25 mg e 50 mg de
soluo para reconstituio
Seringas preenchidas: 50 mg
Certolizumabe
Etanercepte
(Continua...)
Seringas preenchidas: 40 mg
Adalimumabe
Bloqueadores de fator
de necrose tumoral
At 6 mg/kg/dia (VO)
Comprimidos: 400 mg
Sulfato de
hidroxicloroquina
Reduz sinais e sintomas de atividade da AR, melhora o estado funcional e reduz a progresso
das leses radiogrcas.
Monitorao: hemograma, creatinina e enzimas hepticas a cada 412 semanas. Pode ser
usada associada ao MTX e a outras DMCD.
20 mg/dia ou em dias
alternados (VO)
Comprimidos: 20 mg
Leunomida
Reduz sinais e sintomas de atividade da AR, melhora o estado funcional e reduz a progresso
das leses radiogrcas.
Monitorao: hemograma e enzimas hepticas a cada 812 semanas. Pode ser usada
associada ao MTX e a outras DMCD.
Sulfassalazina
13 g/dia (VO)
Comprimidos: 500 mg
Metotrexato
1030 mg/semana
(VO, IM ou SC)
Dose
Comprimidos: 2,5 mg
Soluo injetvel: 50 mg/2 mL
Droga
Tabela 1
Drogas modicadoras do curso da doena utilizadas no tratamento da artrite reumatoide no Brasil20,2594
159
160
Monitorao: hemograma e enzimas hepticas a cada 48 semanas.
Comprimidos: 50 mg
Frascos: 200 mg ou 1000 mg
Comprimidos: 50 mg e 100 mg
Ciclofosfamida
Ciclosporina
AR: artrite reumatoide; DMCD: droga modicadora do curso da doena; IGRA: ensaios de liberao do interferon gama; IM: intramuscular; IV: intravenoso; MTX: metotrexato; PPD: teste tuberculnico; RTX: rituximabe; SC: subcutnea; VO: via oral.
22,5 mg/kg/dia (VO) ou pulsoterapia Reservado para pacientes com manifestaes extra-articulares graves.
mensal com 750 mg a 1 g/m2 de Monitorao: a cada quatro semanas com hemograma, enzimas hepticas e exame de urina
superfcie corporal (IV) a cada quatro (pelo risco de cistite hemorrgica).
semanas
Comprimidos: 50 mg
Azatioprina
13 mg/kg/dia (VO)
Frascos: 80 mg ou 200 mg
Frascos: 500 mg
Frascos: 250 mg
Drogas imunossupressoras
Tocilizumabe
Bloqueador do
receptor de IL-6
Rituximabe
Depletor de
linfcitos B
Abatacepte
50 mg (SC) mensalmente
Caneta aplicadora
preenchida: 50 mg
Golimumabe
Modulador da
coestimulao
Dose
Frascos: 100 mg
Apresentao
Iniximabe
Droga
Mota et al.
Mota et al.
Primeira
linha
Monitorao do tratamento
Corticoide intra-articular
e/ou AINH e analgsicos
Resposta parcial ao MTX
Intolerncia ao MTX
Falha aps 3 meses
Combinao de
DMCD sintticas
Troca entre os
DMCD sintticas
Segunda
linha
DMCD sinttica
(preferencialmente MTX)
+
DMCD biolgica
(anti-TNF como primeira opo ou ABAT ou TOCI)
Terceira
linha
Figura 1
Fluxograma para o
tratamento medicamentoso
da artrite reumatoide.
Doena ativa:
Considerar os ICAD visando remisso,
ou pelo menos baixa atividade de doena
162
Tabela 2
Monitorao do tratamento da artrite reumatoide
Parmetro
Educao de paciente e familiares
ICAD
Avaliao
inicial
Avaliao mensal
(AR inicial)
Consultas
extras
Avaliao trimestral
(AR estabelecida)
Avaliao
anual
X
(reduo mnima desejada de 0,22 pontos)
X
(nos dois anos iniciais
podem ser repetidos,
caso sejam negativos
na primeira avaliao)
FR/anti-CCP
**Avaliao de comorbidades
***Avaliao laboratorial
Avaliao vacinal
Terapia ocupacional
Reabilitao
Aconselhamento gestacional
X
Sorologias (hepatite
B e C no incio da
investigao, HIV
em situaes selecionadas)
ICAD: ndices compostos de atividade da doena (SDAI ndice simplicado de atividade de doena; CDAI ndice clnico de atividade de doena; DAS28 ndice de atividade de doena 28 articulaes);
+: para metas dos ICAD, vide publicao do Consenso 2011 da SBR para Diagnstico e Avaliao Inicial da AR; mHAQ: health assessment questionnaire modicado; HAQ-DI: health assessment questionnaire
ndice de incapacidade; VHS: velocidade de hemossedimentao; PCR: protena C-reativa; PPD: teste tuberculnico; IGRA: ensaios de liberao do interferon gama.
*Manifestaes extra-articulares: ndulos reumatoides, doena pulmonar intersticial, serosites, inamao ocular e vasculites.
**Comorbidades: hipertenso arterial, isquemia cardiovascular, diabetes mellitus, aterosclerose, baixa massa ssea, depresso, bromialgia etc.
***Exames laboratoriais: hemograma, funo heptica, lipidograma e funo renal; dependendo das comorbidades, considerar exames adicionais.
****Medicao para AR: considerar as questes de eccia e segurana de cada medicao detalhadas ao longo do texto.
*****Urgncias na AR: escleromalcea perfurante, mielopatias, mononeurite mltipla e vasculite, gravidez de pacientes em uso de medicaes teratognicas.
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Mota et al.
Terapia ocupacional
A terapia ocupacional emprega diversas tcnicas para proteo articular e conservao de energia. O alvo do tratamento
a reduo da dor por meio do planejamento de atividades
de estimulao, repouso regular, alternncia nos padres de
movimento articular e uso de rteses e outros dispositivos.120
Adaptaes nos ambientes domstico e de trabalho auxiliam na preservao da independncia do indivduo com
limitaes pela AR.121
rtese qualquer dispositivo mdico usado no corpo do
paciente para suportar, alinhar, posicionar, imobilizar, prevenir
ou corrigir deformidades, auxiliar na fora muscular ou melhorar a funo articular. A rtese reduz a dor e a inamao
locais pelo alvio da tenso e da carga sobre determinada
articulao.121,122 O uso de rteses/talas de repouso (para
punhos, por exemplo) previne a ocorrncia de contraturas
em exo. As talas funcionais de punho devem ser usadas
intermitentemente durante as atividades para restrio de
164
Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico bem indicado contribui para melhora
da funo, da mobilidade, do controle da dor e da qualidade
de vida do paciente com AR. Os procedimentos cirrgicos
incluem, entre outros: sinovectomia, liberao de neuropatias
compressivas (p. ex., tnel do carpo), reparo e transferncia de
tendes, artroplastia total e estabilizao de vrtebras cervicais
instveis.124,125
Sinovectomia radioisotpica
Terapias alternativas
Pacientes com doenas crnicas, como o caso da AR, frequentemente buscam terapias alternativas, algumas vezes em
detrimento do tratamento tradicional. Essas terapias incluem
dietas, meditao, biofeedback, acupuntura, massagens,
quiropraxia, homeopatia, entre outras. Na maioria das vezes,
faltam estudos cientcos sobre a segurana e a eccia desses
tratamentos.127
O paciente deve ser orientado a sempre consultar seu mdico antes do incio de uma dessas terapias. Cabe ao mdico
avaliar se o pretendido tratamento alternativo pode induzir algum dano ao paciente, e ento sua responsabilidade orient-lo
no sentido de que tais mtodos no devem substituir a terapia
tradicional para a AR.
Manejo de comorbidades
Comorbidades em pacientes com AR so frequentes, e incluem
HAS, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e osteoporose.128130
Alm disso, neoplasias, infeces e doenas pulmonares
como bronquiectasia e pneumonite intersticial so tambm
mais prevalentes nesses pacientes.131134 A presena dessas
comorbidades contribui para a diminuio da qualidade de
vida e aumenta a mortalidade dos pacientes com AR por
isso elas devem ser diagnosticadas e tratadas na fase inicial.135
Rev Bras Reumatol 2012;52(2):135-174
SITUAES ESPECIAIS
Artrite reumatoide e gravidez
A AR no altera por si s a fertilidade, embora alguns medicamentos possam reduzir a taxa de ovulao. Tambm no h
aumento na ocorrncia de complicaes fetais ou maternas
pela doena, excetuando-se as formas graves que cursam com
vasculite sistmica.147
Durante o perodo gestacional, observa-se geralmente
melhora das manifestaes clnicas da AR em at 75% das
pacientes, embora 90% apresentem recada nos primeiros seis
meses do puerprio.147
A maioria das drogas utilizadas no tratamento da AR
contraindicada durante a gestao e a lactao, com exceo da HCQ e da SSZ, que parecem ser relativamente
165
Mota et al.
Endemias brasileiras
As doenas transmissveis endmico-epidmicas, como tuberculose (TB), hansenase, malria, doena de Chagas, esquistossomose, febre amarela, dengue, larioses, helmintases e
hepatite B e C, ainda so relevante problema de sade pblica
no Brasil.157
Embora haja poucos estudos sobre a relao entre as endemias infecto-contagiosas e a AR, importante considerar que
166
Tabela 3
Recomendaes da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o tratamento da artrite reumatoide
Recomendao 1: Antes de administrar qualquer forma de tratamento, o paciente deve ser esclarecido sobre sua enfermidade e, particularmente, quanto s
possibilidades evolutivas e de prognstico. A deciso do tratamento deve ser compartilhada com o paciente.
Recomendao 2: Imediatamente aps o diagnstico deve-se prescrever uma DMCD e ajustar o tratamento, com o objetivo de atingir remisso ou baixa
atividade da doena (de acordo com o ICAD) em avaliaes clnicas frequentes, em um perodo de 3090 dias.
Recomendao 3: O tratamento da AR dever ser conduzido por um reumatologista, que o especialista com maior conhecimento sobre as opes teraputicas disponveis, suas indicaes e efeitos adversos.
Recomendao 4: O tratamento de primeira linha inclui DMCD sintticas como MTX, LEF e SSZ. Os antimalricos HCQ e DCQ so menos ecazes e devem
ser reservados para formas leves e de baixo potencial erosivo. CS ou ouro parenteral podem ser utilizados em condies excepcionais.
Recomendao 5: O MTX a droga de escolha para o tratamento da AR, mas se houver contraindicaes e/ou a critrio mdico, outras DMCD sintticas
podem ser utilizadas como primeira escolha. Combinaes de DMCD sintticas podem ser prescritas, mesmo como primeira opo, em AR estabelecida
com fatores preditores de mau prognstico.
Recomendao 6: Pacientes que no alcanaram resposta, caracterizada por remisso clnica ou pelo menos baixa atividade da doena (conforme avaliao
por um dos ICAD) aps a utilizao de ao menos dois esquemas de DMCD sintticas, incluindo pelo menos uma combinao de DMCD sintticas, devem
ser avaliados quanto ao uso de DMCD biolgicas.
Recomendao 7: Excepcionalmente, em pacientes com combinao de caractersticas de pior prognstico e doena rapidamente progressiva, DMCD
biolgicas podero ser consideradas aps um nico esquema de DMCD sintticas.
Recomendao 8: Recomenda-se preferencialmente o uso de agentes anti-TNF (ADA, CERT, ETN, IFX ou GOL) como terapia biolgica inicial. No entanto, se houver
contraindicaes ou em situaes clnicas individualizadas, a terapia biolgica pode ser iniciada com outras DMCD biolgicas, como drogas depletoras de clulas
B (RTX), moduladores da coestimulao da clula T (ABAT) e anticorpos contra o receptor da IL-6 (TOCI).
Recomendao 9: Aps falha teraputica a uma primeira DMCD biolgica (anti-TNF ou no), outras DMCD biolgicas (anti-TNF ou no) podero ser utilizadas.
A escolha de qual DMCD biolgica ser utilizada em pacientes que j falharam a DMCD biolgicas ocorrer a critrio mdico.
Recomendao 10: CF e AZA podem ser utilizadas em pacientes com manifestaes extra-articulares graves como vasculite e/ou envolvimento pulmonar.
Recomendao 11: O uso de corticoide intra-articular vlido em qualquer momento do tratamento. O uso de corticoide oral tem efeito DMCD e melhora a resposta
clnica na fase inicial, mas recomenda-se sua utilizao em baixas doses (< 15 mg de prednisona ao dia, ou equivalente) e pelo menor perodo de tempo necessrio.
Recomendao 12: Os AINH so teis para diminuir o processo inamatrio e a dor, principalmente no incio da doena, mas devem sempre ser prescritos
em associao DMCD.
Recomendao 13: No incio do tratamento da AR, recomenda-se que o paciente seja avaliado mensalmente. Avaliaes mais espaadas, com intervalos de
at trs meses, podem ser feitas naqueles que estejam com a doena sob controle.
Recomendao 14: Terapia fsica, reabilitao e terapia ocupacional so indicadas desde a avaliao inicial do paciente.
Recomendao 15: O tratamento cirrgico, quando bem indicado e no momento correto, contribui para melhora da funo, da mobilidade, do controle da
dor e da qualidade de vida do paciente com AR.
Recomendao 16: Recomenda-se orientar o paciente a sempre consultar o mdico antes do incio de uma terapia alternativa (acupuntura, dietoterapia,
homeopatia, toterapia etc.). Ao mdico, cabe avaliar se o pretendido tratamento alternativo pode induzir algum dano ao paciente e orient-lo no sentido de
que tais mtodos no devem substituir a terapia tradicional para a AR.
Recomendao 17: Recomenda-se a orientao das pacientes quanto ao planejamento familiar, ao momento adequado da gestao (em funo da atividade
da doena e do uso de medicaes) e prescrio de mtodos anticonceptivos ecazes para mulheres em uso de drogas teratognicas, como MTX e LEF.
Recomendao 18: Orienta-se a busca ativa e o manejo adequado de comorbidades (HAS, diabetes mellitus, dislipidemia etc.), uma vez que sua presena
contribui para menor qualidade de vida e aumenta a mortalidade dos pacientes com AR.
Recomendao 19: Antes de iniciar DMCD sintticas ou biolgicas, deve-se atualizar o carto vacinal do paciente. As vacinas indicadas devem ser administradas
preferencialmente antes do tratamento com os imunossupressores ou com os agentes biolgicos, pois a resposta vacina pode ser diminuda.
Recomendao 20: Doenas transmissveis endmico-epidmicas no Brasil, como tuberculose, hansenase, malria, doena de Chagas, esquistossomose,
febre amarela, dengue, larioses e helmintases, devem ser avaliadas e tratadas adequadamente em pacientes com AR.
ABAT: abatacepte; ADA: adalimumabe; AINH: anti-inamatrios no hormonais; AR: artrite reumatoide; AZA: azatioprina; CERT: certolizumabe; CF: ciclofosfamida; CS: ciclosporina; DCQ: difosfato de
cloroquina; DMCD: droga modicadora do curso da doena; ETN: etanercepte; GOL: golimumabe; HAS: hipertenso arterial sistmica; HCQ: sulfato de hidroxicloroquina; ICAD: ndice composto de
atividade da doena; IFX: iniximabe; LEF: leunomida; MTX: metotrexato; RTX: rituximabe; SSZ: sulfassalazina; TOCI: tocilizumabe.
167
Mota et al.
CONCLUSES
Este consenso tem o objetivo de listar as recomendaes para
o tratamento da AR no Brasil, considerando as caractersticas
peculiares de nosso pas, como a disponibilidade de drogas, o
nvel socioeconmico da populao, os aspectos farmacoeconmicos e a ocorrncia de diversas endemias.
Embora recentes diretrizes norte-americanas e europeias
para o tratamento da AR tenham sido publicadas, importante rever o assunto, considerando aspectos especcos da
realidade brasileira. Dessa forma, o propsito nal de estabelecer diretrizes consensuais para o tratamento da AR no
Brasil denir o tratamento e embasar os reumatologistas
brasileiros, considerando-se as evidncias obtidas em estudos
cientcos e a experincia de uma comisso de especialistas
no assunto, a m de homogeneizar a abordagem teraputica
da AR no contexto socioeconmico brasileiro, mantendo a
autonomia do mdico na indicao/escolha das alternativas
teraputicas disponveis.
Como h rpida evoluo do conhecimento nesse campo
da cincia, sugerimos a atualizao destas recomendaes a
cada dois anos.
REFERENCES
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Conitos de interesse:
1. Participou de estudos clnicos e/ou experimentais patrocinados pela indstria farmacutica [IF (laboratrios Roche e Mantecorp)], relacionados ao consenso em questo; recebeu auxlio pessoal ou institucional da IF (Abbott, AstraZeneca, MSD, Roche e Pzer); ministrou palestra em eventos ou atividades
patrocinadas pela IF (Abbott, AstraZeneca, Janssen, MSD, Mantecorp, Roche e Pzer) relacionados ao consenso em questo. membro do Conselho
Consultivo ou Diretivo da IF ou de comits normativos de estudos cientcos patrocinados pela IF (AstraZeneca e MSD). Elaborou textos cientcos em
peridicos patrocinados pela IF (Abbot e Pzer).
2. Participou de estudos clnicos e/ou experimentais patrocinados pela IF (Roche) relacionados ao consenso em questo; recebeu auxlio pessoal ou institucional da IF (Abbott, BMS, Mantecorp, MSD, Novartis, Roche, Wyeth e Pzer); ministrou palestra em eventos ou atividades patrocinadas pela IF (Abbott,
MSD, Novartis, Roche, Wyeth) relacionados ao consenso em questo.
3. Participou de estudos clnicos e/ou experimentais patrocinados pela IF (BMS, Pzer, Roche e Wyeth) relacionados ao consenso em questo; recebeu auxlio
pessoal ou institucional da IF (Abbott, BMS, Mantecorp, MSD, Roche e Wyeth); ministrou palestra em eventos ou atividades patrocinadas pela IF (Abbott
e Roche) relacionados ao consenso em questo.
4. Recebeu auxlio pessoal ou institucional da IF (Abbott, MSD, Janssen, Roche, BMS e Pzer); ministrou palestra em eventos ou atividades patrocinadas
pela IF (Abbott, MSD, Janssen, Roche, BMS e Pzer) relacionados ao consenso em questo. Foi/ membro do Conselho Consultivo ou Diretivo da IF ou de
comits normativos de estudos cientcos patrocinados pela IF (Pzer, Abbott, MSD e BMS).
5. Participou de estudos clnicos e/ou experimentais patrocinados pela IF (BMS, Pzer e Roche) relacionados ao consenso em questo; recebeu auxlio pessoal
ou institucional da IF (Abbott); elaborou textos cientcos em peridicos patrocinados pela IF (Wyeth).
6. Ministrou palestra em eventos ou atividades patrocinadas pela IF (Abbott, Sano-Aventis e Pzer) relacionados ao consenso em questo.
7. Recebeu auxlio pessoal ou institucional da IF (Abbott, MSD, Wyeth, Pzer e Roche); ministrou palestra em eventos ou atividades patrocinadas pela IF
(Abbott, MSD, Wyeth, Pzer e Roche) relacionados ao consenso em questo. Foi/ membro do Conselho Consultivo ou Diretivo da IF ou de comits normativos de estudos cientcos patrocinados pela IF (Wyeth, MSD e AstraZeneca). Elaborou textos cientcos em peridicos patrocinados pela IF (Abbott,
Wyeth, BMS e AstraZeneca).
8. Participou de estudos clnicos e/ou experimentais patrocinados pela IF (BMS e Roche) relacionados ao consenso em questo; recebeu auxlio pessoal ou
institucional da IF (Roche, MSD, Wyeth/Pzer e Abbott); ministrou palestra em eventos ou atividades patrocinadas pela IF (Roche, MSD, Janssen e Mantecorp) relacionados ao consenso em questo.
9. O autor declara a inexistncia de conito de interesse.
10. Ministrou palestra em eventos ou atividades patrocinadas pela IF (Roche e BMS) relacionados ao consenso em questo. Foi/ membro do Conselho Consultivo ou Diretivo da IF ou de comits normativos de estudos cientcos patrocinados pela IF (AstraZeneca).
11. Participou de estudos clnicos e/ou experimentais patrocinados pela IF (Roche e Mantecorp) relacionados ao consenso em questo; recebeu auxlio pessoal
ou institucional da IF (Lilly, Pzer e Actelion); ministrou palestra em eventos ou atividades patrocinadas pela IF (Lilly, Pzer e Actelion) relacionados ao
consenso em questo. Foi/ membro do Conselho Consultivo ou Diretivo da IF ou de comits normativos de estudos cientcos patrocinados pela IF (MSD).
12. Recebeu auxlio pessoal ou institucional da IF (Roche e Janssen-Cillag).
168
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