Centro Oncolgico

Internacional

HISTORIA CLINICA PARA PACIENTE ADULTO

Por favor llenar lo mejor posible para que nuestro personal pueda proporcionar el mejor cuidado posible a usted y sus familiares.

APELLIDO _______________________________ NOMBRE(S) _______________________

________

FECHA DE NACIMIENTO ____________ IDIOMA PRIMARIO _________________ MASCULINO

/FEMENINO____________
PROBLEMAS CRONICOS (CONDICIONES) (por ejemplo: diabetes, hipertensin, depresin o etc.)
Nombre de la Condicin

Fecha de Inicio

NINGUNO

Informacin adicional

MEDICAMENTOS (Si necesita mas espacio por favor pida una hoja extra) NINGUNO
Nombre del Medicamento

Dosis

Cuantas veces al da?

Fecha de Inicio

Recetado por

ALERGIAS (circule y explique tipo de reaccin abajo): Medicamento, Productos Domsticos, Animales,
Ambientales

HISTORIA MEDICA PASADA (por favor todos los que apliquen y ao de inicio) NINGUNO
Fecha
Fecha
Date
Problema Medico
Problema Medico
Problema Medico
Problema de Drogas /Alcohol

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Intestino Irritable

Alergias /Fiebre del Heno

ACV /Derrame Cerebral

Problemas Hepticos

Artritis

Depresin

Dolor de Cabeza por Migraa

Problemas de Asma /Pulmn

Diabetes

SARM /ERV

Fibrilacin Atrial

ERGE (Reflujo

Osteoporosis

Estomacal)
Infeccin de vejiga / renal y

Glaucoma

Convulsiones

Cardiopata /Ataque

Enfermedades de

Cardiaco

Transmisin Sexual

Transfusin sangunea

Hepatitis C

Enfermedad de la Tiroides

Cncer:________________

Alta Presin Sangunea

Tuberculosis

EPOC

Colesterol Alto

Otro:

Enfermedad de Arteria Coronaria

Alto nivel de Lpidos

Otro:

piedras

Hemorragia /Coagulacin

__

Informacin de historia medica pasada adicional:

HISTORIA PASADA DE CIRUGIAS /HOSPITALIZACIONES

Fecha

Ciruga /hospitalizacin

(toda ciruga u hospitalizaciones con las fechas)

Fecha

NINGUNO

Ciruga /hospitalizacin

Informacin pasada sobre cirugas adicional:

HISTORIA MEDICA FAMILIAR

Problema
Medico
Alcohol /Drogas

Alergias

Parentesco

Edad al
inicio o
al morir

No historia familiar relevante

Problema
Medico
Diabetes
Estomago
/intestino

Alzheimer

Vejiga /Rin

Anestesia

Corazn

Artritis

Presin
Sangunea

Parentesco

Edad al
inicio o al
morir

Problema
Medico

Parentesco

Edad al
inicio o
al morir

Enfermedad
Mental

Migraa
Problema
Pulmonar
Derrame
Cerebral
Tiroides

Asma
Enfermedad
Hematolgica

Colesterol

Cncer

Otro

Otro

Informacin de Historia Familiar adicional

POR FAVOR CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

Uso de Tabaco

Nadie en Casa

Dej el Hbito: cajetillas /da______ aos que fum: ______ fecha en que dej el
hbito:_______ tipo de tabaco:_______

Fumador : cajetillas /da______; fecha de inicio:_________ tipo de
tabaco:__________________

Humo de segunda mano (quin fuma en el hogar?) ____________________________
Uso de alcohol (un trago contiene 0.5 oz. de alcohol): (respuesta para hijos mayores de 12 aos)

No

Si: Tragos(s) por semana:___________ tipo de alcohol ______________________
Abuso de sustancias prohibidas

Si
Tipo ___________________ Cantidad__________ Con que frecuencia?___________

No
Nutricin y Actividades

Cafena (caf, t, soda):
si / no, si respuesta es positiva, cunto por da? :_____________

Dieta: buena / normal / mala / vegetariana / vegana

Ejercicio: tipos: _______________ min. por da: _________; veces por semana:_________
Necesidades Sociales y Especiales

Siente seguridad al estar en casa? : si / no

Tiene necesidades de comunicacin que afectan su cuidado medico:
s / no; si su respuesta
es positiva, explique: _________________________________________________
Obstetricia (para mujeres)
Cuntos embarazos ha tenido? : ________________ edad del primer embarazo ________________
Numero de embarazos completos (>37 semanas)_______ No. de partos pretrmino(< 37 semanas)
______
No. de abortos espontneos:_______ No. de abortos_______ No. de embarazos ectpicos__________
No. de embarazos mltiples_____________________ Numero de hijos vivos _____________________
Mantenimiento de la Asistencia Sanitaria (por favor anote las fechas: tambin escriba N para normal o
AN para anormal):
Ultimo examen fsico__________________ Ultimo examen dental ________________ Ultimo examen de
la vista ___________
Vacunas hasta la fecha _______________________________________________________________
Ultimo Papanicolaou (mujer)_______________
Ultimo mamograma (mujer) _________________
Ultima colonoscopa_______________________ Ultimo perfil de Lpidos_______________________
Ultimo DMO (Densidad sea)______________
Ultimo chequeo del azcar en ayunas_____________
Ultima Hemoglobina A1c (Anlisis de Diabetes)___________________________

Formulario llenado por _____________________________________ Fecha ________________________

REV. 11/28/11