ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama
: An.X
Jeniskelamin
: Laki-laki
Usia
: 7 tahun
2. Status kesehatan
Keluhan utama : Pasien panas tinggi dan sakit kepala,kejang
sebanyak 1 kali di rumah
Lama keluhan : 4 hari
Faktor pencetus : Otitis media
Faktor pemberat: Usia, jenis kelamin, riwayat anoreksia
Diagnosa medis : Meningitis
3. Riwayat kesehatan saat ini
Pasien dibawa ke rumah sakit karena panas tinggi sejak 4 hari yang
lalu dan mengeluh sakit kepala, kejang sebanyak 1 kali di rumah.
Keluarga mengatakan leher anaknya terasa kaku.
4. Riwayat kesehatan terdahulu
Dari hasil anamnesa perawat dengan ibu klien didapatkan bahwa
anaknya pernah mengalami otitis media 1 bulan yang lalu dan
riwayat anoreksia.
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : Letargi
TTV ; Suhu: 39,5oC
Nadi : 120x/menit
RR : 22x/menit
Mukosa kulit kering, turgor kembali 3 detik, badan teraba
hangat
Brudzinski (+)
Kernig (+)
GCS : 3 4 5
6. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan lab: Leukosit 15.000, LED 20mm/jam.
Pemeriksaan Analisis LCS dari Pungsi Lumbal: Sifat: keruh,
Tekanan: 300 mmhg, Protein: 75 mg/dl, Leukosit total: 10/ml,
Glukosa: 100 mg/dl.
CT scan terdapat penumpukan cairan pada selaput meningen.

Analisa Data
No Data fokus

Etiologi

Masalah
Keperawatan

1.

DS :
1

Otitis Media
Pasien panas tinggi

sejak 4 hari yang lalu

2

Hipertermia

Pasien mengeluh

Bakteri masuk
Meningen

sakit kepala dan kejang

1kali di rumah
Peningkatan produksi
CSF
DO :
1

TTV

Penekanan

Suhu meningkat : 39,50C hipotalamus

Nadi meningkat :
120x/menit

Perubahan pada

RR meningkat : 22x/menit pengaturan suhu

2

Badan teraba

hangat

Demam

Hipertermia
2.

DS :
1

Otitis Media

volume cairan

Pasien mempunyai

riwayat anoreksia

Bakteri masuk

Pasien panas tinggi Meningen

sejak 4 hari yang lalu

DO :
1

Peningkatan produksi
TTV

Suhu meningkat : 39,50C

Kekurangan

CSF

Nadi meningkat :

Peningkatan lingkar

120x/menit

kepala

RR meningkat : 22x/menit
3

Mukosa kulit kering Peningkatan Tekanan

Turgor kembali 3

Intra Kranial

detik
Respon panas
terhadap inflamasi

Mukosa kulit kering

dan turgor kulit
kembali 3 detik

Kekurangan volume
cairan

3.

DS :
3

Otitis Media

ketidakefektifan

Pasien panas tinggi

sejak 4 hari yang lalu

Pasien mengeluh

perfusi jaringan
Bakteri masuk
Meningen

sakit kepala dan kejang

1kali di rumah
Peningkatan produksi
CSF
DO :
1
letargi

Pasien tampak

Resiko

Peningkatan
komponen darah di

otak

Brudzinski (+)

Kernig (+)

GCS 345

vascular serebra

Penurunan perfusi
jaringan serebral

Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan otak

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan No.1: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak
Tujuan

:Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam didapatkan skor 4

pada indikator NOC

Kriteria hasil :Perfusi jaringan serebral membaik, kesadaran penuh
1

NOC

: Tissue Perfusion: Cerebral

No. Indikator

1.

Sakit kepala

2.

Panas

3.

Penurunan kesadaran

4.

Gangguan reflex saraf

Keterangan penilaian :
1.
2.
3.
4.
5.

Mengancam
Berbahaya
Sedang
Ringan
Tidakmengancam

Intervensi NIC : Intracranial Pressure (ICP) Monitoring

1. Monitor tekanan perfusi serebral
2. Monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas
perawatan dan minimalkan stimulus lingkungan
3. Monitor jumlah dan karakteristik cairan serebrospinal
4. Monitor suhu dan jumlah WBC
5. Kaji tingkat kesadaran dan tanda vital dengan menggunakan
parameter neurologi secara teratur (GCS)
6. Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus
7. Beri interval setiap asuhan keperawatan untuk meminimalkan
peningkatan TIK

Diagnosa Keperawatan No.2: Kekurangan volume cairan

Tujuan

: Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam

didapatkan skor 4 pada indikator NOC

Kriteria Hasil : TTV normal, turgor kulit dan membrane mukosa normal
NOC

: Fluid Balance
No

Indikator

Denyut nadi

Turgor kulit

Kelembaban mukosa membran

Keseimbangan masukan dan

keluaran cairan 24 jam

Keterangan :
1

Mengancam

Berbahaya

Sedang

Ringan

Tidakmengancam

NIC : Fluid Management

1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
3. Monitor vital sign
4. Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake kalori
5.
6.
7.
8.

harian
Kolaborasikan pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Distribusikan intake cairan selama 24jam, jika diperlukan

Diagnosa Keperawatan No. 3: Hipertermia

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama 2x24 jam
didapatkan skor 4 pada indikator NOC
Kriteria Hasil :TTV normal
NOC

: Thermoregulation

No. Indikator

1.

Denyut nadi

2.

Frekuensi pernapasan

3.

Peningkatan suhu kulit

4.

Hipertermia

5.

Sakit kepala

Keterangan :
1

Mengancam

Berbahaya

Sedang

Ringan

Tidakmengancam

Intervensi NIC : Temperature Regulation

1.
2.
3.
4.
5.

Pantau suhu minimal setiap 2 jam, sesuai dengan kebutuhan

Pantau warna kulit dan suhu
Berikan obat antipiretik jika perlu
Monitor tekanan darah, nadi, dan pernapasan, jika perlu
Monitor tanda dan gejala hypothermia dan hyperthermia

6. Pertahankan asupan cairan dan makanan yang adekuat

7. Ajarkan indikasi keletihan akibat panas dan tindakan kedaruratan
yang diperlukan, jika perlu