Endartriectomie carotidienne la

phase aigu dun AVC : modalits

Laurent CHICHE, Nicolas KAGAN,
Pierre-Edouard MAGNAN, Michel BARTOLI
Services de Chirurgie Vasculaire
CHU Piti-Salptrire et CHU de la Timone
Paris et Marseille, France

Prise en charge actuelle

des AVC

Risque de rcidive dAVC (%)

Stroke Centers

2% vs 6%

2007, Lancet Rothwell

Prise en charge des AIT

Imagerie du cerveau dans les 24 h
Examen non invasif des carotides
Exploration cardiaque
Hospitalisation si ABCD2

AIT & Stnose Carotidienne 50-99%

2013

Risque de
rcidive
dAVC
Neurology
Rothwell
2013
Meta Analyse
Stroke 2011

2 jours

14 jours

30 jours

60 jours

8,5%

28%

35%

6,7%

13,4%

AVC : prise en charge initiale

Dlai < 4 heures
Condition Thrombolyse

Dlai > 4 heures

THROMBOLYSE
Oui/Non
Hospitalisation en
USINV

Stnose CI
CHIRURGIE

AVC : prise en charge initiale

Dlai < 4 heures
Condition Thrombolyse

Dlai > 4 heures

Arrive en Salle dIRM

Arrive en UNSIV

IRM diff/perfusion, Flair, T2*, TOF, ARM

Thrombolyse si indique

Scanner crbral
Angioscanner TSAO

Contrle TA
Dcubitus strict
Score neuro

Angioscanner TSAO (2d)

Hparine & Aspirine (24me heure)

Contrle TA
Dcubitus strict

Hparine & Aspirine & Statines

Objectifs
Optimiser la prise en charge initiale des
AVC ischmiques

Raccourcir le dlai entre lAVC et

lintervention chirurgicale en amliorant
ltat neurologique

Conditions du transfert en chirurgie

Stnose CI 50 %

Etat neurologique stable

Infarctus crbral < 1/3 territoire ACM

Recanalisation complte des artres crbrales

initialement occluses

Absence ou cicatrisation dune transformation

hmorragique ou dme

Lendartriectomie
carotidienne
A quel moment ?

Aprs thrombolyse ?

Stnoses
Symptomatiques

Pas de diffrence de TCMM en fonction du moment de la chirurgie

quelque soient les symptmes

ECST

<2 sem

2-4 sem

4-12 sem

>12 sem

6,5%

6,4%

7,4%

8%

0,86

5,0%

6,5%

7,4%

0,64

5,7%

7,0%

7,8%

0,48

NASCET

7,1%

Total

6,9%

Rsultats en fonction du dlai

Recommandations actuelles

Recommandations HAS 2007

Encore plus tt ?

Encore plus tt !

Encore plus tt !
Stnoses symptomatiques 50 99 %
Amaurose
AIT
AVC mineurs stables
Recommandations UK
=
Chirurgie dans les 48 heures

DELAI EAC
<2j
37j
8 14 j
15 180 j

TCMM %
11,5
OR : 4,24
3,6
p < 0,001
4,0
5,4

Etude prospective, 2596 patients

Very urgent carotid endarterectomy does not increase the procedural risk.
Rantner B1, Schmidauer C2, Knoflach M2, Fraedrich G3.
OBJECTIVES:
The timing of CEA for symptomatic internal carotid artery (ICA) stenosis remains a matter of controversy. Recent
registry data showed a significantly increased risk, especially in the very early days after the onset of symptoms. In
this study the outcome of CEA in the hyperacute phase has been investigated.
METHODS:
The outcome of CEA for symptomatic ICA stenosis between January 2004 and December 2013 has been
retrospectively analyzed. Patients were divided into four timing groups: surgery within 0 and 2 days, between 3 and 7
days, 8 and 14 days, and thereafter. The post-operative 30 day stroke and death rates were assessed.
RESULTS:
A total of 761 symptomatic patients (40.1% with transient ischemic attack [TIA], 21.3% with amaurosis fugax, and
38.6% with ischemic stroke) were included, with an overall peri-operative stroke and death rate of 3.3%. A stroke and
death rate of 4.4% (9/206) for surgery within 0 and 2 days, 1.8% (4/219) between 3 and 7 days, 4.4% (6/136) between
8 and 14 days, and 2.5% (5/200) in the period thereafter (p = .25 for the difference between the groups) was observed.
The timing of surgery did not influence the peri-operative outcome in a multivariate regression analysis (OR 0.93
[0.63-1.36], p = .71).
CONCLUSIONS:
These data show that very urgent surgery in symptomatic patients can be performed without increased procedural risk.
Given the fact that ruptured plaques with neurological symptoms carry the highest risk of a recurrent ischemic event
in the first 2 days, treating patients as soon as possible to offer the highest benefit in stroke prevention is
recommended.

Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Feb;49(2):129-36

Quand dans
la
vraie vie ?

Chirurgie dans les 48 heures

post AVC mineur : attention !
Prcautions prendre
Recanalisation complte CI
Permabilit des vaisseaux intracrniens
Scanner crbral 48 heures :
Taille de la lsion
Transformation hmorragique

Stnose CID symptomatique

Monoplgie du membre sup Gauche
Lgers troubles dysartriques
Prise en charge AVC ischmique aigu
=
Rcupration 100%

Cas clinique M. B

M. B : AVC ischmique aigu

Aspirine
Statine
Hparine
Maintien TA > 140 (arrt des anti HTA, voluven,
neosynephrine )

Dcubitus pour diminuer les consquences de la

perte de lautorgulation et de lHTA

O2, glycmie, infection

Angioscanner initial

26

CID

+ 48h
Communicante antrieure

48 heures
27

Scanner Crbral

48 heures

!!! Squelle ischmique majeure

> 1/3 territoire sylvien !!!
Rcupration clinique = hmisphre non dominant
!!! Reperfusion par dsobstruction Sylvienne !!!

Relev de 20 degrs
Abaissement des objectifs de TA
Suivi TDM sans injection tous les 3-4 jours
Chirurgie diffre 8 jours

Cas clinique Mr B.

Transformation hmorragique prop

J0

J2

J 17

Aspirine 300 mg IV la veille de lintervention

Transformation hmorragique
Stop aspirine
TCA 1,5 - 1,7
A plat
Objectif TA
140-170 mmHg

Repermabilisation
spontane de la carotide interne :

32

J-0

J-1

J-2

J-20

Chirurgie carotidienne
en urgence non diffre
?

Patient 52 ans
Tabac, dyslipidemie
Apparition brutale
Aphasie de Broca
+ PF centrale droite
TDM aux urgences
Thrombose de la
CIGec+ ACM distale

Thrombose CIG extra crnienne + ACM

35

Transfert au Stroke Center

Hors dlai pour une Thrombolyse

Prise en charge initiale
A plat strict
Hparine objectif TCA : 1,7
Aspirine
Statines

Rcupration Neurologique
complte en 48 heures
36

Mais
J4 : 3 pisodes damauroses transitoires
Angio TDM :

Recanalisation sylvienne et carotide

Stnose serre de la carotide interne
Caillot rsiduel flottant au niveau de la carotide

37

J4
J0

Ant.

Post.

38

Chirurgie carotidienne en
urgence
Adhrences pri-artrielles inhabituelles
Reflux spontan du caillot
Endartrectomie carotidienne avec
fermeture sur patch
Suites opratoires simples

Anesthsie et prise en
charge pri-opratoire

Avant lintervention
Anti-thrombotiques
Aspirine 300 mg/IV Puis 160 mg/jour
Hparine IVSE (fonction taille AVC) TCA 1,7 2,0
Tension artrielle
Respecter une HTA jusqu 220/120 mmHg
Traitements
Tahor 40 mg per os
Par sonde gastrique si ncessaire

Avant lintervention
Contrle glycmique
Insuline si glycmies >1,8g/L
Perfusion srum physiologique
Pas de srum glucos - Pas de ringer lactate
Hmatose
Masque haute concentration O2
Objectif saturation 100%
Temprature
Recherche infection si Temp > 37,5 + atb

Lsion anfractueuse ?
Thombus flottant ?
Carotide controlatrale ?
Technique ?
Shunt ?

Quelle technique ?

Eversion / Van Maele

POUR
Elimine le recours au patch
Correction des excs de longueur
Rduit le taux de restnose ?
CONTRE
Mobilisation extensive de la carotide
interne
Risque de torsion axiale
Validation par artriographie perop +++

Eversion / Etheredge
POUR

Dure de clampage limite

Absence de patch
Rsultat anatomique
Rduit le taux de restnose ?
CONTRE
Technique plus difficile
Mobilisation de la bifurcation
Validation par artriographie perop
+++

TE / artriotomie longitudinale
POUR
Visualisation directe
Reproductible et transmissible
facilement
Mise en place du shunt aise
CONTRE
Plicature sur excs de longueur
Indications du patch ?

Prvention des dficits

neurologiques
Eviter
Rotation excessive du cou
Pression excessive sur la zone opre
Manipulation de la bifurcation avant
clampage

Shunt
systmatique ou slectif ?

Pendant lopration
Avant clampage
Idem
Aprs dclampage
Contrle HTA
Neutralisation hparine (habitude)

Aprs lopration
Aspirine, statine
Contrle +++ HTA
Verticalisation trs progressive

Les AIT doivent tre considrs comme des

quasi urgences.
Les AVC doivent tre pris en charge
rapidement en milieu spcialis ce qui permet
damliorer ltat neurologique avant une
ventuelle chirurgie de la carotide.
Les patients doivent tre oprs dans les
quinze premiers jours suivant lAVC.

Conclusions

En cas dAVC mineur il y a un bnfice

oprer plus tt
A condition de tenir compte de :
la stabilit de symptmes
la permabilit des artres intracrniennes
la localisation, le volume et labsence de
transformation hmorragique de linfarctus

Conclusions

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