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cocana y herona.
1- Introduccin
El diagnstico del trastorno se puede hacer mediante un anlisis categorial: DSM-IV y CIE-10 o
mediante un anlisis dimensional e individual de un caso concreto. Ambas aproximaciones se
usan en el anlisis de los resultados de los programas de tratamiento.
1.1- El diagnstico categorial:
Tanto la CIE-10 como el DSM-IV describen el trastorno de forma explcitamente aterica
aunque el modelo psicopatolgico implcito es el modelo mdico. Aclaran el objeto de
tratamiento, pero no la etiologa ni la naturaleza de la intervencin.
Si bien, la informacin de los sistemas de clasificacin son tiles para detectar la existencia
de un problema y para facilitar la homogeneizacin de un diagnostico.
Crticas a los sistemas categorales:
- El fracaso de los programas de desintoxicacin como nica y exclusiva aproximacin
teraputica es resultado del modelo unidimensional (interaccin sustancia y fisiologa
del individuo) con especial hincapi en los fenmenos de tolerancia y abstinencia.
- Otra limitacin es la homogeneizacin diagnstica, que impide la realizacin de un
perfil del paciente, segn las reas ms afectadas y que sera de gran utilidad teraputica.
1.2- Hacia un modelo funcional de la conducta de consumo de drogas:
Las drogas cumplen un papel funcional como reforzadores positivos o negativos de aquellos
comportamientos que han llevado a su consecucin y de los sntomas estimulares asociados
a estos.
Las propiedades reforzantes pueden variar de un sujeto a otro y adems las contingencias
propias de cada droga se convierten en elementos clave de control.
As, se propone un modelo biopsicosocial, (Pomerlau y Pomerlau) para explicar como se
inicia y mantiene la conducta de fumar aunque ampliable a las de ms sustancias.
Contexto
Ambiente externo
Ambiente interno
Estmulos que provocan cambios fisiolgicos,
bioqumicos, psicolgicos y emocionales
Vulnerabilidad
Gentica
Historia de aprendizaje
Conducta
Autoadministracin de la
sustancia
Rechazo de la sustancia
Consecuencias
Reforzamiento positivo y negativo
Castigo
Eventos que provocan cambios fisiolgicos,
bioqumicos, psicolgicos y emocionales
Cuando se habla de adiccin a una determinada sustancia, nos referimos a la sustancia adictiva
principal:
Toxicmanos puros: adiccin a una sola sustancia.
Politoxicomanos: consumo de varias drogas.
2.1.- Tratamiento de la adiccin al alcohol
Eficacia de las terapias conductuales a largo plazo con/sin apoyo farmacolgico.
2.1.1.- Aproximacin al reforzamiento comunitario CRA
Cuenta con el mayor soporte emprico. Hunt y Azrin
Objetivo:
- Reducir consumo alcohol
- Incrementar el comportamiento funcional
Aplicacin:
- Individual o en grupo
- Hospitalizados o no
Componentes:
1.- Uso de Disulfiram (Antabuse) facilitado por una persona cercana al paciente, con
tcnicas operantes para reforzar la adhesin.
2.- Entrenamiento en Habilidades de comunicacin, incluyendo terapia familiar y de
pareja.
3.- Establecimiento del club social abstemio:
Actividades sociales
Entrenamiento en HHSS
C.S.S.T. Doping social skills training
Drummond y Gloutier incluyen aqu el CEP
Objetivo: dotar al paciente de suficientes habilidades de afrontamiento y autocontrol
para poder manejar situaciones de riesgo producidas por estmulos que desencadenan
el deseo intenso de beber.
Monti,Rohsenow, Colby y Abrams describen los mdulos ms comunes de este tipo
de programas aunque en la prctica no tienen que desarrollarse todos:
1.- Habilidades de rechazo a la bebida (hh de comunicacin)
2.- Dar feedback positivo. Reforzndose con la conducta de los dems
3.- Realizacin de crticas. Exponer su pto de vista
4.- Recepcin de crticas acerca del uso de la bebida.
5.- HH de escucha (verbal y no verbal)
6.- HH de conversacin
7.- Desarrollo de apoyos de sobriedad
8.- HH de resolucin de conflictos
9.- Comunicacin no verbal
10.- Expresin de sentimientos
11.- Introduccin de asertividad
12.- Rechazo de peticiones
13.- Recepcin de crticas en general
El primer estudio de estas caractersticas OLeary, Chaney y Marlatt.
Tambin importante el metaanalisis de Miller
TRATAMIENTO BIEN ESTABLECIDO
Relaciones familiares
Actividades de ocio
Relaciones sociales
rea vocacional
Duracin: 24 semanas
12 primeras 2 sesiones por semana, manera individual de 60 minutos. Anlisis de
orina 3 veces por semana
12 ltimas 1 sesin semanal. Anlisis orina 2 veces por semana.
El subcomponente de la terapia de incentivo es un procedimiento de manejo de contingencias
mediante el que se refuerza sistemticamente la retencin y la abstinencia.
Los puntos o vales son ganados a cambio de resultados negativos en los anlisis de orina y
grandes periodos de abstinencia.
Semanas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13-14
Componentes
Plan de tratamiento/Establecimiento de objetivos
Anlisis funcional/Hbitos de sueo/Asesoramiento en relaciones sociales
Anlisis funcional/Asesoramiento vocacional
Asesoramiento vocacional/Anlisis funcional
Asesoramiento vocacional/Entrenamiento en rechazo de drogas/Prevencin o consejo de VIH
Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS
Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS
Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS
Hbitos de sueo/Orientacin profesional
Hbitos de sueo/ Relaciones sociales /Asesoramiento en actividades de ocio
Entrenamiento en relajacin
Entrenamiento en relajacin/Revisin progresos tratamiento/Establecimiento de objetivos sem 13-24
Se aaden nuevos componentes o e continua la terapia en la reas trabajadas durante las primeras sems
TRATAMIENTO EFICAZ
2.2.2.- Manejo de contingencias
Higgins y Silverman
El manejo de contingencias tambin ha sido utilizado sin CRA.
Una visin particular es el Therapeutic Work place, en politoxicmanos en programas de
metadona., en el que se utiliza un salario mn como reforzador contingente a la abstinencia
(coca y herona) y a otras conductas ligadas a la participacin de un modulo de empleo
(puntualidad, aprendizaje). Efectivo a largo plazo
Ej: Estudio de Silverman con mujeres embarazadas o madres recientes
Estudios con esquizofrnicos adictos a coca
EFICAZ DENTRO DE PROGRAMA CON METADONA
EN PROGRAMAS LIBRE DE DROGAS FASE EXPERIMENTAL
2.2.3.- Terapias cognitivo-conductuales de habilidades de afrontamiento (Prevencin
de recadas)
La CBT basada en la PR es un programa de corta duracin, con 2 componentes
fundamentales:
- Anlisis funcional
- Entrenamiento en habilidades
Consta de 12-16 sesiones individuales en contexto externo, a lo largo de 12 semanas.
Tambin incluyen aplicaciones de recuerdo durante los 6 meses siguientes a la finalizacin
de la primera fase del tratamiento.
Segn Carroll los ingredientes de la CBT son:
-Anlisis funcional del abuso
-Entrenamiento en el reconocimiento y afrontamiento de craving
-Solucin de problemas
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-Afrontamiento de emergencias
-Habilidades de afrontamiento
-Examen de los procesos cognitivos relacionados con el consumo
-Identificacin y afrontamiento de situaciones de riesgo
-Empleo de sesiones extras para entrenamiento en habilidades
Las diferencias entre el CRA+ VOucher y la CBT, es que esta, no incluye la provisin de
contingencia por medio de vouchers, ni recursos comunitarios (laborales y sociales)
TRATAMIENTO PROBABLEMENTE EFICAZ
2.3.- Tratamiento de la adiccin a la herona
2.3.1.- Programas de reforzamiento comunitario CRA
Estos programas tienen escasa evidencia emprica en el tratamiento de la herona, slo 3
estudios, aunque con buenos resultados.
2.3.2.- Manejo de contingencias
El empleo de tcnicas operantes se ha mostrado relativamente efectivo en la mejora de la
retencin y de la abstinencia tanto en programas de agonistas opiceos (metadona) como de
antagonistas (naltrexona).
2 formas utilizadas para reforzar la abstinencia:
Dosis de metadona:
o
para llevar a casa
o
alteraciones de las dosis
Vales (vouchers) canjeables por bienes o servicios.
El mtodo ms novedoso es: metadona para llevar a casa a dosis partida (split-dosing) con
resultados negativos en la analtica de orina; con el inconveniente de que el paciente tiene
que asistir 2 veces al da a consulta.
La terapia de incentivo con vouchers a tenido buenos resultados en programas con:
metadona, naltrexona, buprenorfina o en tratamientos estndar.
Therapeutic Work place produce buenos resultados en adictos a coca y herona.
EN FASE DE EXPERIMENTACIN
3.- Conclusiones
La terapia de conducta, incluyendo la cognitivo- conductual, cuentan co tratamientos
empricamente validados. Estas tcnicas muestran mejores resultados cuando no son utilizadas
de forma aislada sino dentro de programas multimodales. Complementariedad de terapias
farmacolgicas y psicolgicas.
Algunos de los tratamientos han tenido mucha ms investigacin con unas determinadas
sustancias que con otras, por eso hay que tener en cuenta que los resultados se pueden ir
modificando conforme se vayan realizando nuevos estudios.
Drogodependencias
ALCOHOL
CRA
Entrenamiento en HHSS y PR
Terapia conductual familiar y de pareja
CET
Disulfiram, acamprosato y naltrexona
Manejo contingencias
COCAINA
CRA+ vouchers
Manejo de contingencias en programas con metadona
Terapia cognitiva-conductual (PR)
Vouchers en programas libres de drogas
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
HEROINA
Metadona o LAAM (reduccin de dao)
Manejo de contingencias + frmacos
Terapia cognitiva conductual (PR)
Naltrexona en tratamiento multimodal
CRA
Manejo de contingencias libre de drogas
CET
B.E bien establecidos
X
X
X
X
X
X
X
F.E fase experimental
A.- Estadios
1.- Precontemplacin: la conducta no es vista como un problema y la persona manifiesta
escasos deseos de cambiar seriamente en los prximos 6 meses. Pacientes no conscientes y que
acuden obligados.
2.- Contemplacin: empieza a ser consciente de que existe un problema y busca activamente
informacin. Se plantea el cambio seriamente dentro de los prximos 6 meses. Son conscientes,
pero no han hecho todava ningn intento de abandono, no se han comprometido con un
tratamiento.
3.- Preparacin para la accin: planteamiento de modificar la conducta en los prximos 30
das, adems de un intento de abandono de al menos 24h en el ltimo ao. Etapa de decisin y
compromiso.
4.- Accin: se inicia activamente la modificacin de la conducta y se logra con xito. Pasados 6
meses pasa a fase de mantenimiento.
5.- Mantenimiento: Fase con mayor riesgo para la recada. Ejecutar las estrategias de
prevencin de recadas y afianzar las ganancias logradas en la fase anterior.
6.- Finalizacin: el paso por los estadios no es lineal sino que sigue un desarrollo en espiral. La
recada sucede por la interrupcin de la fase de accin o mantenimiento, provocando un
movimiento cclico haca atrs, a la precomtemplacin y contemplacin. Despus del estado de
mantenimiento, si no se produce recada nos encontramos en el estadio de finalizacin.
Aumento de la concienciacin
Autorreevaluacin
Reevaluacin ambiental
Liberacin social
2.
Conductuales:
Autoliberacin
Manejo de contingencias
10
Relaciones de ayuda
Contracondicionamiento
Control de estmulos.
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