Revista

Brasileira
de Enfermagem

REBEn

PESQUISA

Estratgias para preveno de erros de

medicao no Setor de Emergncia
Strategies for prevention of medication errors in Emergengy Services
Estrategias para prevenir errores en la medicacin en el Sector de Urgencia

Regina Clia de Oliveira

Enfermeira. Professora da Faculdade de
Enfermagem Nossa Senhora das Graas da
Universidade de Pernambuco. Aluna do
Programa Interunidades de Doutoramento da
EERP-USP.
reginac_oliveira@terra.com.br

Ana Elisa Bauer de Camargo

Enfermeria. Professora Assistente da
Universidade Federal de Gois. Aluna do
Programa Interunidades do Doutoramento da
EERP-USP.
anaelisa@terra.com.br

Slvia Helena De Bortoli Cassiani

Enfermeira. Professora Tutular do Departamento
de Enfermagem Geral e Especializada da EERPUSP.
shbcassi@eerp.usp.br

RESUMO
O estudo identificou as situaes indicativas de erro ou quase erro na medicao atravs da anlise das
prescries de medicamentos e evolues de enfermagem. A partir dos dados obtidos foram implementados
um ciclo de palestras e um curso sobre a segurana na administrao de medicamentos para profissionais do
setor de emergncia de um hospital do nordeste. Os resultados revelaram que das 1.585 prescries analisadas,
83,9% no explicitava a apresentao do medicamento e 84,6% a dose do medicamento. Dos medicamentos
prescritos 34,2% apresentaram horrios em que no havia registro da administrao de medicamentos e 22,5%
tinham o horrio circulado. Dentre os medicamentos no-administrados 26% eram antibiticos e anticoagulantes;
15% analgsicos. As estratgias implementadas tiveram participao dos profissionais com bons ndices de
freqncia.
Descritores: Servio Hospitalar de Emergncia; Erros de medicao; Medicao/Preveno &controle.
ABSTRACT
This study identified situations indicating medication errors or near misses by analyzing medication orders and
the nursing staffs performance. It also implemented a cycle of lectures and a course on safety in medication
administration for professionals at the emergency room in a hospital in the northeastern region of Brazil. The
results showed that of 1,585 orders under analysis, 83,9% did not clearly express the medication presentation
and 84.6% did not define the dosage from prescribed medication, in 34.2%, the administration time was unchecked;
in 22.5%, the time had been circled. Among the non-administered medication, 26% were antibiotics and
anticoagulants and 15% analgesics. The professionals participated in the implemented strategies with good
attendance levels.
Descriptors: Emergency service, hospital; Medication errors; Medication/Prevention & control.
RESUMEN
El estudio identific las situaciones indicadoras de errores o probables errores en la medicacin, a de las
prescripciones de medicamentos y fichas de evolucin de enfermera. Adems se llev a cabo un ciclo de
conferencias y un curso sobre seguridad en la administracin de medicamentos, para los profesionales del
Sector de Emergencia. Los resultados revelaron que de las 1.585 prescripciones analizadas, un 83,9% no
expresaban con claridad la presentacin del medicamento y un 84,6% la dosis del medicamento. De los
medicamentos prescritos, un 34,2% no presentaban registro de la administracin de los frmacos y un 22,5%
tenan el horario circulado. Dentro de los medicamentos no administrados, un 26% eran antibiticos y
anticoagulantes y un 15% analgsicos. Las estrategias implementadas tuvieron la participacin de los
profesionales, con buenos ndices de frecuencia.
Descriptores: Servicio de urgencia en hospital; Errores de medicacin; Medicacin/Prevencin & control.
Oliveira RC, Camargo AEB, Cassiani SHB. Estratgias para preveno de erros na medicao no Setor de
Emergncia. Rev Bras Enferm 2005 jul-ago; 58(4):399-404.

1. INTRODUO
A mdia tem divulgado a realidade da assistncia direcionada sade nos grandes setores de
emergncias de algumas capitais brasileiras. Alm do aumento da violncia e da criminalidade,
conta-se, ainda, com a falta de estrutura de uma rede bsica capaz de absorver e referenciar para
as demais unidades de sade, uma boa parcela da populao que solicita os servios de emergncia.
Embora a finalidade do setor de emergncia seja tratar o agravamento do estado de sade que
exige assistncia mdica imediata, observa-se que grande parte dos que buscam esse atendimento
deveriam ser tratados em outras unidades de sade. Por conseguinte, a emergncia assume a
funo de encaminhar esses pacientes na tentativa de desafogar o servio e melhorar a assistncia.
a partir dessa deficincia da rede bsica, que observamos os corredores repletos, sobrecarregando
399

Rev Bras Enferm 2005 jul-ago; 58(4):399-404.

Oliveira RC, et al.

os profissionais e dificultando o atendimento.

O setor de emergncia, por sua rotatividade e dinmica de
atendimento agrega fatores como o stress e escassez de profissionais.
Por esse motivo, considerada uma rea de alto risco para ocorrncia
de vrios tipos de eventos adversos, dentre os quais, os relacionados
com os medicamentos, tais como: as reaes adversas, interaes
medicamentosas, reaes alrgicas e os erros de medicao.
Para uma melhor compreenso acerca dos erros de medicao, estes
foram definidos pelo National Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention (NCC-MERP), como: qualquer evento evitvel
que pode causar ou conduzir ao uso inapropriado da medicao ou
dano ao paciente enquanto a medicao est no controle do profissional
de sade, paciente ou consumidor. Estes eventos podem estar
associados prtica profissional, produtos da sade aos procedimentos
e sistemas, incluindo a prescrio, comunicao da prescrio, rtulo,
embalagem e nomenclatura dos produtos, composio, dispensao,
distribuio, administrao educao, monitorizao e uso(1).
Outras definies foram elaboradas nas quais os erros no processo
de medicao so entendidos como parte de um sistema deficiente.
O potencial de risco para erros de medicao existente no setor de
emergncia observado, principalmente, pela quantidade de
medicamentos que so prescritos e administrados por vrias vias, entre
elas, a via endovenosa, exigindo adio de eletrlitos, clculo rigoroso
de gotejamento, como nas drogas vasoativas, durante a fase crtica do
atendimento. Por outro lado esse risco se estende para as demais fases
do sistema de medicao e se agrava mediante o quantitativo de
pacientes sob os cuidados da equipe multidisciplinar(2).
No que se refere prescrio de medicamentos, estudos mostram
que esta se encontra relacionada maioria das situaes de erro de
medicao. Na anlise de 4.031 pronturios em dois hospitais de ensino
dos EUA, 49% dos erros foram encontrados na fase de prescrio, 11%
na transcrio, 14% na dispensao e 26% na administrao dos
medicamentos. Com relao prescrio, os tipos de erros mais
freqentes foram: dose errada, freqncia errada, escolha teraputica
errada e desconhecimento da alergia do paciente. Por outro lado, as
causas dos erros contidos nas prescries que foram identificadas
estiveram relacionadas a sobrecarga de trabalho, desvio de ateno,
falta de conhecimento sobre erros na medicao, entre outros(3,4).
Outro aspecto observado nas prescries foi redao da prescrio
que concorre para aumentar s estatsticas de erros. Estas foram
confirmadas pela omisso de um ou mais itens a serem prescritos como
apresentao, dose, via, concentrao, bem como a legibilidade da
prescrio que pode responder por trocas de medicamentos, tanto na
dispensao quanto na administrao (5). Os erros relacionados ao
preparo e administrao dos medicamentos so apresentados na
literatura internacional e nacional como: erros de omisso, troca de
paciente, erro de via, troca de medicamentos, controle de gotejamento
de solues endovenosas inadequadas, preparo incorreto dos
medicamentos, etc(6).
Os erros no processo de medicao so considerados um problema
multidisciplinar, que requer sensibilidade dos profissionais para o
planejamento de metas a serem implementadas a curto, mdio e longo
prazo para preveno e reduo dos potenciais para erros existentes
no setor.
2. OBJETIVOS
Os objetivos dessa investigao foram:
1) Identificar nas folhas de prescrio de medicamentos e de evoluo
de enfermagem erros ou potenciais para erros no processo de
medicao.
2) Desenvolver e implementar um plano de melhorias, em curto prazo,
400

nas fases de prescrio, preparo e administrao de medicamentos

visando reduo dos erros de medicao.
3. METODOLOGIA
O estudo, tipo survey exploratrio, foi desenvolvido no setor de
emergncia de um hospital escola considerado de referncia no
atendimento ao trauma. O setor de emergncia dispe de 92 leitos
reservados para a observao situados: na clnica mdica, na clinica
vascular, na cirurgia geral e neurologia.
O estudo foi desenvolvido em duas etapas, sendo que na primeira
foi realizada uma anlise das prescries de medicamentos e evolues
de enfermagem do setor de emergncia, nos turnos da manh e noite
por um perodo de trinta dias, nos meses de setembro a outubro de
2003. Ainda nessa etapa foi preenchido um formulrio tipo check list
com questes que contemplaram desde a identificao do paciente na
prescrio; redao da prescrio em termos de nome do medicamento,
apresentao, dose, via e freqncia da administrao, bem como o
aprazamento, a conferncia do medicamento administrado e registro
da enfermagem em relao teraputica medicamentosa. Esses dados
foram coletados por farmacuticos recm formados, que participaram
do estudo como auxiliares de pesquisa.
Na segunda etapa do estudo, junto gerncia de risco da instituio,
foi elaborado e implementado um plano para reduo de erros de
medicao direcionado para um processo educativo dos profissionais,
o qual foi desenvolvido no primeiro semestre de 2004.
Esse estudo foi desenvolvido aps sua aprovao no comit de tica
e pesquisa.
4. RESULTADOS
4.1. Resultados da Primeira Etapa
A anlise de 1.585 pronturios no setor de emergncia permitiu que
fossem identificadas as principais falhas na prescrio de medicamentos
na instituio do estudo. As prescries eram redigidas na forma manual
com cpia carbonada para dispensao pela farmcia. A prescrio
manual traz algumas dificuldades devido incompreenso da letra dos
mdicos. Acredita-se que a prescrio manual favorece a ocorrncia
de erros na medicao que podem ocorrer tanto na dispensao como
no preparo e administrao dos medicamentos.
A tabela 1 apresenta a distribuio dos pronturios mdicos quanto
grafia das prescries.
Tabela 1. Distribuio de pronturios mdicos quanto grafia
encontrada nas prescries de medicamentos do setor de
emergncia de um hospital de emergncia e trauma, no perodo de
setembro /outubro. Recife, 2003.
Grafia da Prescrio

Legvel

749

48,5

Ilegivel

794

51,5

TOTAL

1543

100,0

Observa-se na tabela acima que 51,5% das prescries foram

consideradas ilegveis por apresentarem um maior grau de dificuldade
de leitura e compreenso. A letra ilegvel do mdico faz parte do cotidiano
de farmacuticos e da equipe de enfermagem, que j se acostumaram
a traduzir as prescries. Esse aspecto previsto no cdigo de tica
mdica no seu art. 39 que trata da responsabilidade profissional, ou
seja, compete ao mdico prescrever de forma legvel(7).
A tabela 2 apresenta a distribuio das prescries segundo os itens
de identificao dos pacientes.
Na anlise dos dados relativos ao preenchimento dos elementos de
identificao do paciente, como nmero do leito/Box, verifica-se que
Rev Bras Enferm 2005 jul-ago; 58(4):399-404.

Estratgias para preveno de erros na medicao no Setor de Emergncia

Tabela 2. Distribuio dos itens de identificao dos pacientes preenchidos na folha de prescrio de medicamentos do setor de
emergncia de um hospital de emergncia e trauma, no perodo de setembro/outubro. Recife, 2003.
Respostas

Nome completo do
paciente

Numero do registro

Numero do leito-box

Assinatura com
CRM

Assinatura com
rubrica e carimbo

Data atualizada da
prescrio

Sim

1048

66,3

1051

66,5

449

28,4

178

16,2

1225

78,3

1358

86,9

No

533

33,7

530

33,5

1130

71,6

919

83,8

340

21,7

205

13,1

TOTAL

1581

100,0

1581

100,0

1579

100,0

1097

100,0

1565

100,0

1563

100,0

71,6% dos pronturios no foram preenchidos corretamente. Embora

representados por um percentual menos significativo, observa-se que
o preenchimento do nome completo do paciente e o nmero de registro
do paciente que no foram corretamente completados correspondem a
um percentual de 33,7% e 33,5% respectivamente. Na terapia
medicamentosa, embora se observe uma preocupao maior no
preenchimento destes dados, a falta desses dados inviabiliza a utilizao
da regra de segurana, ou seja, os cincos certos da administrao de
medicamentos, alm de constituir um fator de risco potencial para troca
dos pacientes.
Ainda com relao identificao na folha de prescrio mdica, a
falta de assinatura do prescritor com nmero do CRM, obteve um
percentual de 83,8%. Esse dado na prescrio extremamente
importante, considerando que a assinatura do mdico ao mesmo tempo,
valida a prescrio e viabiliza a sua dispensao e administrao. Alm
deste aspecto, esbarra-se na questo tica para os profissionais da
enfermagem que administram a medicao sem autorizao legal para
tanto.
Com relao tabela 3, esta apresenta a distribuio das prescries
segundo aspectos das prescries de medicamentos.
A prescrio de medicamentos uma atividade sistematizada que
envolve etapas inter-relacionadas entre si. Estas etapas iro fornecer
os elementos essenciais para redao da prescrio. Assim, entendese que mediante a histria clnica do paciente (que inclui os dados de
peso, idade) os resultados de exames, hipteses diagnsticas,
determina-se o medicamento, a apresentao, dose, via, freqncia,
etc. Na tabela 3, observa-se que em 83,9% das prescries a

apresentao dos medicamentos no estava presente, seguida de 84,6%

da dose do medicamento.
A falta de alguns desses itens nas prescries constituem os achados
freqentes de estudos sobre avaliao de sistemas. Preocupados com
a ausncia destes dados e como estes concorrem para a incidncia de
erros, o National Coordinating Council for Medication Error Reporting
(NCCMERP) recomenda que toda prescrio de medicamentos deve
incluir claramente, o nome da droga, a apresentao, concentrao e a
dose do medicamento.Alm destas, h o alerta para o prescritor evitar
abreviaes e para as medicaes usadas na pediatria posicionar o
zero de forma correta.
A tabela 4 apresenta a distribuio das prescries analisadas em
funo da padronizao do hospital, horrio estabelecido, interaes
medicamentosas e o motivo da no administrao dos medicamentos.
Conforme se observa na tabela acima administrao dos
medicamentos no setor de emergncia, segue a padronizao
estabelecida pela instituio (94,8%), possibilitando que os intervalos
entre as doses sejam estabelecidas corretamente (96%). Entretanto
esbarra-se em um aspecto importante, a interao medicamentosa
ocorrendo em 52,6% das prescries analisadas. Esta, em sua maioria,
decorrente de dois fatores que necessitam ser reavaliado: a
polifarmcia e a padronizao dos horrios de administrao dos
medicamentos pela enfermagem.
A primeira prtica comum entre os mdicos que prescrevem
mltiplos medicamentos com igual freqncia para administrao, sem,
contudo, atentarem para a interao medicamentosa entre os mesmos.
Ao mesmo tempo, observa-se a importncia da participao da

Tabela 3. Distribuio de itens preenchidos durante redao das prescries de medicamentos do setor de emergncia de um hospital de
emergncia e trauma, no perodo de setembro/outubro. Recife, 2003.

Tabela 4. Distribuio de itens relacionados ao horrio da medicao nas folhas de prescrio de medicamentos no setor de emergncia
de um hospital de emergncia e trauma, no perodo de setembro/outubro. Recife, 2003.

Rev Bras Enferm 2005 jul-ago; 58(4):399-404.

401

Oliveira RC, et al.

enfermeira no estabelecimento do horrio que em muitas situaes

precipita as interaes. importante ressaltar que as interaes
medicamentosas podem ocorrer no organismo interferindo na absoro,
distribuio, metabolizao e eliminao dos medicamentos, como
tambm, so responsveis pelas respostas do paciente aos
medicamentos(8,9).

necessrio especificar o significado do NT: se falta na farmcia satlite

da emergncia ou na farmcia geral ou se implcito est a falta do
formulrio do antibitico ou a receita do psicotrpico. Essas justificativas
facilitaro gerncia da instituio tomada de decises mais efetivas
para que o processo de medicao se torne mais eficaz.

Salienta-se ainda a porcentagem de medicamentos que no foram

administrados, (80,9%) interrompendo o tratamento medicamentoso
prescrito para o paciente e, conseqentemente, prejudicando a
recuperao de sua sade. Vale ressaltar ainda que 87,7% destes
medicamentos no-administrados no foram justificados pela
enfermagem.
A enfermagem deve preocupar-se com suas anotaes, pois so
elas um dos principais meios de comunicao entre a equipe
multidisciplinar a respeito dos acontecimentos que envolvem a
assistncia prestada ao paciente.
A enfermagem deve preocupar-se com suas anotaes, pois so elas
um dos principais meios de comunicao entre a equipe multidisciplinar
a respeito dos acontecimentos que envolvem a assistncia prestada ao
paciente.
A tabela 5 apresenta a distribuio dos itens das folhas de prescrio
de medicamentos relacionados aos itens no administrados.
Tabela 5. Distribuio dos itens das folhas de prescrio de
medicamentos, relacionados aos medicamentos no-administrados, no setor de emergncia de um hospital de emergncia e
trauma, no perodo de setembro /outubro. Recife, 2003.
Respostas

Simplesmente circulados
Circulados com Sigla N T.
No est checado
No tem horrio aberto
Outros

67
40
102
48
41

22,5
13,4
34,2
16,1
13,8

Total

298

100,0

Observao: O total de respostas maior que o nmero de questionrios, pois foram

marcados mais de um item

Com relao aos medicamentos no administrados observa-se que

22,5% (67), estes foram simplesmente circulados; 13,4% foram
circulados com a sigla N.T(no tem); 34,2% no estavam checado;
16,1% no possuam o horrio estabelecido e 13,8% possuam outras
anotaes.
Observou-se que a falta de checagem do medicamento constitui
uma falta grave, principalmente porque paira a dvida quanto
administrao do medicamento, ao mesmo tempo em que pode ocorrer
do paciente ser medicado duplamente, provocando uma superdose.
Ainda observa-se que 22,4% dos horrios dos medicamentos
estavam apenas circulados. Embora se admita que circular, bolar,
ou rodelar um horrio de medicamento, prtica comum na
enfermagem, exige que este fato seja justificado na prpria evoluo
de enfermagem, o que respalda a enfermagem pela omisso daquela
dose da mesma forma que sinaliza para o prescritor, farmcia ou
enfermeira a falta do medicamento, recusa do paciente, etc.
Observa-se que 16,1% dos medicamentos prescritos no estavam
com horrios de administrao. Este aspecto importante uma vez que
os dados deste estudo foram coletados nos turnos diurnos e noturnos e
suscita uma avaliao mais criteriosa da chefia de enfermagem junto
aos profissionais considerando que este fato envolve problemas ticos
e legais. Quanto aos medicamentos circulados com a sigla NT (no
tem) estes foram observados na ordem de 13,4% e representa uma
linguagem simblica muito comum na enfermagem. Entretanto, acreditase que entendendo a terapia medicamentosa inserida num sistema
402

Grfico 1. Distribuio de medicamentos no-administrados, por

grupos de ao farmacolgica, identificados nas folhas de
prescrio de medicamentos de um hospital de emergncia e
trauma, Recife, 2003.
Dos medicamentos no administrados por grupos de ao
farmacolgica, observa-se no grfico 1 que 33% dos medicamentos
faziam parte de outros grupos de medicamentos como antiemticos,
anticonvulsivantes, protetores gstricos, etc; 26% pertenciam ao grupo
dos antibiticos e anticoagulantes e 15% eram analgsicos. Entendese que todos os medicamentos prescritos so importantes para o
paciente, entretanto chama ateno o fato que os antibiticos e
anticoagulantes, estes so essenciais e tratando-se do setor de
emergncia a no administrao pode acarretar srios riscos para o
paciente. Os dados contidos neste grfico suscitam a gerncia do setor
uma anlise mais profunda do sistema de medicao do setor a fim de
identificar os motivos da no administrao dos medicamentos e buscar
solues coerentes e no apenas punitivas para enfermagem.
4.2. RESULTADOS DA SEGUNDA ETAPA
Os resultados da primeira etapa foram apresentados para a diretoria
do hospital, para as chefias mdicas, de enfermagem e para os
prescritores. A partir deste momento de sensibilizao foi institudo um
ciclo de palestras, na inteno de atingir os profissionais dos demais
setores do hospital envolvidos no processo de medicao, durante duas
semanas, nos trs horrios de trabalho. Posteriormente, o ciclo tornouse permanente, realizando-se uma vez a cada ms.
Desta forma as palestras foram direcionadas, primeiramente, para
o grupo de prescritores, tais como: chefes de planto (mdicos), os
residentes de todas as clnicas, os acadmicos de medicina, que
permanecem por um ano em estgio no setor de emergncia, e, em
seguida, para os profissionais de enfermagem.
Alm do ciclo de palestras, foi oferecido para a enfermagem um
curso direcionado para segurana na administrao de medicamentos.
O plano foi constitudo de duas partes, sendo a primeira voltada
para as prescries de medicamentos com as seguintes atividades:
Palestras sobre:
Os erros no sistema de medicao considerando aqueles que podem
ser gerados a partir da redao incompleta da prescrio como: falta da
apresentao, dose, via, diluio e freqncia dos medicamentos prescritos.
Reaes adversas, considerando os principais grupos de
medicamentos;
Interao medicamentosa, considerando, na prescrio, a freqncia
dos medicamentos e o aprazamento dos horrios segundo a padronizao
do hospital,
Instituio do ciclo permanente de palestras para as novas turmas de
residentes e acadmicos de medicina do setor de emergncia, com entrada
anual.
Rev Bras Enferm 2005 jul-ago; 58(4):399-404.

Estratgias para preveno de erros na medicao no Setor de Emergncia

Tabela 6. Nmero e categoria dos participantes das palestras sobre eventos adversos ministrado em um hospital de emergncia e
trauma, no perodo de 23 de maro a 19 de abril. Recife, 2004.
PALESTRAS

PARTICIPANTES

TOTAL

Enfermeiro

Aux. de enferm.

Residentes

Estudantes

Mdicos

Erros de medicao

25

107

43

115

07

295

Reaes adversas

06

49

16

24

08

103

Interaes medicamentosas

08

16

12

44

80

Total Geral

36

150

59

124

15

478

Disponibilizao de padronizao atualizada de medicamentos para

eventuais consultas.

estratgias a serem implantadas a curto, mdio e longo prazo como(10-12):

Com relao distribuio de participantes, categoria profissional

por ttulo da palestra a tabela 6 apresenta os dados.

Treinamentos peridicos sobre todas as fases do sistema

(prescrio, dispensao e administrao de medicamentos) para todos
os profissionais envolvidos no sistema de medicao (mdicos, equipe
de enfermagem e de farmcia).

Observa-se que a categoria profissional que mais esteve presente

durante a realizao do ciclo de palestras foi a de enfermagem, seguindose de estudantes que atuam no setor de emergncia, vinculados
Coordenao de Ensino da instituio e residentes das reas: de
enfermagem, farmcia e buco-maxilo. Considera-se ainda que a
participao de mdicos, embora pouco representativa, evidenciou que
os temas despertaram o interesse de alguns profissionais.

Curto prazo

Criao de uma comisso multidisciplinar envolvida com os

aspectos da segurana de pacientes na preveno e reduo dos
eventos adversos aos medicamentos.

A segunda etapa, voltada para a administrao de medicamentos,

houve a:

Existncia de um manual que contenha as interaes

medicamentosas e as estabilidades dos medicamentos disponveis para
todos os profissionais envolvidos na medicao, em todas as salas de
preparo.

Instituio do curso sobre segurana na administrao de

medicamentos considerou a segurana atravs da observncia das
tcnicas de preparo e administrao,

Padronizar a maneira de prescrever os nomes dos medicamentos

(genrico, principio ativo ou comercial), assim como a forma da dose
sem uso de decimais.

Com relao ao curso este foi oferecido de forma bastante

interativa, abordou os principais problemas e falhas tcnicas que
ameaam a segurana do paciente. O curso foi desenvolvido dentro de
uma carga horria de 20 horas e contou com a participao de 44
auxiliares de enfermagem do setor. A freqncia mdia manteve-se em
92,7%. Foi estimulado entre os presentes o preenchimento da ficha de
avaliao do curso, que na opinio de 90% dos participantes considerou
tima a escolha do tema e apenas 10% consideraram boa. Com relao
indicao do curso para os demais colegas da instituio, 100% dos
participantes responderam afirmativamente que o indicariam.
5. CONSIDERAES FINAIS
O processo de medicao do setor de emergncia comporta
caractersticas que podem levar a ocorrncia de erros na medicao,
como: prescries ilegveis, falta de dados e de informaes relevantes
nas folhas de prescrio de medicamentos, polifarmcia, interao
medicamentosa e medicamentos no-administrados.
Com o objetivo de melhorar o sistema de medicao e reduzir as
oportunidades de erros na medicao pesquisadores recomendam

Mdio Prazo
Todos os mdicos ingressos na residncia devem passar por
treinamento a respeito dos cuidados com a prescrio de medicamentos.
Longo prazo
Implantao da prescrio por sistema computadorizado.
Implantao da dose unitria
Utilizao do cdigo de barras na administrao de medicamentos
Neste estudo demos o passo inicial para a melhoria do sistema do
setor de emergncia, implantando palestras e cursos voltados para os
profissionais da rea, colaborando assim com a atualizao e tornandoos cientes da problemtica do erro na medicao e da necessidade de
que todos estejam alerta no desempenho de suas atividades, s
caractersticas do sistema de medicao do qual fazem parte e possam
administrar medicamentos com maior segurana. A divulgao da
experincia dessa instituio, que no difere da maioria dos hospitais
do pas, pode contribuir e expandir uma cultura organizacional voltada
para segurana dos pacientes.

REFERNCIAS
1.

Rodrigues ML. Prescrio de medicamentos. In: Cassiani SHB, Ueta,

J. A Segurana dos pacientes na utilizao da medicao. 1 ed.
So Paulo (SP): Artes Mdicas; 2004. p. 150.

6.

Anselmi ML. Erros na administrao de medicamentos nos servios

de sade. Ministrio da Sade. Avaliao do impacto na qualidade
dos servios de sade. Rev Formao PROFAE 2003 jan.

2.

van Boxtel CJ, Santoso B, Edwards IR. Drug benefits and risks:
Internacional textbook of clinical pharmacology. Chichester (UK): John
Wiley & Sons Ltd; 2001.

7.

Pessini L, Barchifontaine CP. Problemas atuais de Biotica. 5 ed.

So Paulo (SP): Edies Loyola; 2000

3.

Carthey J. Medication errors: causes, prevention and reduction. Br J

Haematol 2002 Feb;116(2):255-65.

8.

Secoli SR. Interaes Medicamentosas: fundamentos para a prtica

clnica da enfermagem. Rev Esc Enferm USP 2001; 35(1).

9.

4.

Dean B, Schachter M, Vincent C, Barber N. Causes of prescribing

errors in hospital inpatients: a prospective study. Lancet 2002 Apr
20;359(9315):1373-8.

Oga S, Basile AC, Carvalho MF. Guia Zanini-Oga de interaes

medicamentosas. So Paulo (SP): Atheneu; 2002.

10.

Silva AEBC. Anlise do sistema de medicao de um hospital

universitrio do Estado de Gois [dissertao]. Ribeiro Preto (SP):
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, USP; 2003.

5.

Marques FB. Erros de Medicao. Inform Terap 2000; 4.

Rev Bras Enferm 2005 jul-ago; 58(4):399-404.

403

Oliveira RC, et al.

11.

Frederico F. Recomendaes para as melhores prticas da

medicao - coalizo para a preveno de erros mdicos de
Massachusetts - EUA. In: Cassiani SHB, Ueta J. A segurana dos
pacientes na utilizao da medicao. 1 edio. So Paulo (SP):

Data do recebimento: 04/11/2004

404

Artes Mdicas; 2004. p. 64-72.

12.

Cassiani SHB. Erros na administrao de medicamentos. Estratgias

de preveno. Rev Bras Enferm 2000; 53(4):424-30.

Data da aprovao:

04/07/2005

Rev Bras Enferm 2005 jul-ago; 58(4):399-404.