Crise Hiperglicmica em Pacientes

Adultos com Diabetes Mellitus

Marina Politi Okoshi
Disciplina de Clnica Mdica Geral
Departamento de Clnica Mdica
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

2012

Crise Hiperglicmica em Pacientes

Adultos com Diabetes Mellitus
Cetoacidose diabtica (CAD)

Estado hiperglicmico hiperosmolar (EHH)

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus
Cetoacidose Diabtica
Importncia doTema
USA

> 500.000 dias de hospitalizao/ano

2006: 136.510 casos

Kitabchi et al. Diabetes Care 2009;32:1335

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus
Estatstica: Cetoacidose Diabtica
USA Idade: 56% 18 44 anos

24% 45 65 anos
18% < 20 anos

Tipo de DM: 66% Tipo 1

34% Tipo 2

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus
Estatstica
USA

CAD

Causa mais comum de morte em crianas

e adolescentes com DM tipo 1

Responsvel por cerca de 50% das mortes
de pacientes < 24 anos com DM tipo 1

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus
Estatstica
USA CAD

Adultos:

- mortalidade geral < 1%

- mortalidade < 5% em idosos
com doenas associadas

EHH mortalidade entre 5 20%

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus
Patognese

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus
Patognese

Catecolaminas
GH
Cortisol
Glucagon

Patognese

Kitabchi et al. Diabetes Cares 2009; 32: 1335

Patognese

Kitabchi et al. Diabetes Cares 2009; 32: 1335

Patognese

Quantidade de insulina para inibir a liplise

aproximadamente 1/20 daquela necessria para

promover a captao de glicose pelos tecidos.

Patognese

Kitabchi et al. Diabetes Cares 2009; 32: 1335

Patognese

Kitabchi et al. Diabetes Cares 2009; 32: 1335

Patognese: CAD

Kitabchi et al. Diabetes Cares 2009; 32: 1335

Patognese: EHH

Kitabchi et al. Diabetes Cares 2009; 32: 1335

Patognese

Kitabchi et al. Diabetes Cares 2009; 32: 1335

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus

Patognese
Estado inflamatrio

Estado de hipercoagulabilidade
Causados pelo estresse da crise hiperglicmica

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus
Fatores precipitantes
Infeco
Insulinoterapia inadequada
Outros

IAM
pancreatite
AVC
frmacos: tiazdicos, corticosterides, antipsicticos

drogas
Incio DM tipo 1
Problemas psicolgicos + desordens alimentares (tipo 1)

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus
Ausncia de fatores precipitantes
Identificao de casos de CAD em crianas,
adolescentes e adultos com diabetes tipo 2

CAD manifestao inicial de diabetes tipo 2

CAD no diagnstico de diabetes tipo 1

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus
Diabetes tipo 2 que se apresenta com CAD:

Diabetes tipo 2 propenso cetose

Diabetes tipo 1,5
Diabetes atpico, etc.

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus
Evoluo
EHH: dias a semanas
CAD: geralmente menor que 24 horas

Histria
PPPP (poliria, polidpsia, polifagia, perda de peso)
Fraqueza, desidratao, alterao do estado mental
CAD: vmitos, dor abdominal

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus

Exame fsico
Desidratao
Taquicardia
Hipotenso
Alterao do estado mental: sonolncia ..... Coma
Hipotermia
CAD: respirao de Kussmaul, hlito cettico

Dor abdominal: CAD

Sinais neurolgicos focais

Exames laboratoriais

Glicemia???
Kitabchi et al. Diabetes Cares 2009; 32: 1335

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus
Glicemia
Varivel
CDA: 10% tem glicemia < 250 mg/dL

Cetoacidose diabtica euglicmica

Osmolaridade
2 [Na+] + glicose/18

nion gap
Na+ - (Cl- + HCO3-)

nion gap
A----------

Corpos cetnicos
Base- + H+

H+ + HCO3 - H2CO3 CO2 + H2O

A----------

Na+

Cl-

Cl -

---------HCO3- ----------HCO
3

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus
CDA
Leucograma
Habitualmente 10.000-15.000 leuccitos/mm3 (estresse)
Se > 25.000 mm3 pensar em infeco

Na+: habitualmente (se : intensa perda de gua livre)

Alteraes neurolgicas: em geral, com osmolaridade > 320 mOsm/kg

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus
CDA
K+

Varivel
Se reduzido: intensa perda dos estoques corporais
Dficit em geral de 5 mEq/kg

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus
Diagnsticos Diferenciais
Cetose de jejum
Cetoacidose alcolica
Ingesto de altas doses: AAS, metanol
Acidose ltica

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus

Outros exames:
ECG
Raio-x trax
Raio-x seios da face
Culturas, etc

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus

Tratamento
1) Correo: desidratao
hiperglicemia
alteraes eletrolticas e cido-bsicas
2) Identificao de eventos precipitantes

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus

Tratamento
1) Correo: desidratao
hiperglicemia

alteraes eletrolticas e cido-bsicas

2) Identificao de eventos precipitantes

3) Frequente monitorizao do paciente

Crise Hiperglicmica em Pacientes Adultos

com Diabetes Mellitus

Tratamento

Tratamento

Controle
PA
FC
Balano hdrico
Avaliao laboratorial
Exame fsico
Correo da volemia:
em 24 h

SG 5%
NaCl 0,9%

1L
1L

Insulina:
pode ser IM ou SC
Exceto:
hipotenso ou anasarca

Tratamento

Exceo:
hipotenso severa

Tempo para correo:

Glicemia (< 250 mg/dL) 6 h
Cetoacidose (>18 mEl/L) 12 h

NaHCO3: 1 mEq/Kg
KCl (25 mEq)

Tratamento

Tratamento Fosfato na CAD

H dficit, independentemente da concentrao srica
Reposio??

Sim, se houver:

depresso respiratria
disfuno cardaca
anemia
concentrao srica < 1,0 mg/dL

Tratamento transio para insulina SC

CAD:

Glicemia < 200 mg/dL

Bicarbonato 15 mEq/L
pH venoso > 7,3
nion gap <= 12 mEq/L

EHH:

Osmolaridade normal
Normalidade de estado mental

Sobreposio de 1-2 h de insulina EV e SC

Tratamento Complicaes

CAD:

Hipoglicemia
Hipopotassemia
Edema cerebral morte em crianas

Diabetes Mellitus - Tratamento

CUIDADO:

Hiperglicemia

Resistncia Insulina