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Artigo de Reviso
INTRODUO
MTODO
Sintomas
Um estudo populacional foi efetuado em 22 cidades de
diferentes regies do Brasil, envolvendo 13959 adultos com
idade superior a 16 anos. Os participantes responderam a um
questionrio com respeito queixa de pirose e sua freqncia.
A prevalncia de pirose ocorrendo mais de uma vez por semana
foi observada em 11,9% dos participanteso que equivaleria a
20 milhes de brasileiros portadores da DRGE34.
Num estudo similar, Oliveira et al. (2005)40 examinaram
3934 indivduos residentes na cidade de Pelotas (Rio Grande
do Sul), com relao a sintomas de pirose e ou amargor na
boca. Os autores referem que 31,3% da populao investigada
apresentaram os sintomas, pelo menos semanalmente. A
associao com sexo feminino e aumento da idade e estresse
foi observada nos dois estudos populacionais6.
Valores semelhantes e por vezes at superiores
foram relatados em outros pases ocidentais. Os pases
do mundo oriental (ndia 7,5%; Malsia 3,0%; China
0,8%) apresentam taxas bem inferiores, sugerindo possvel
participao de fatores ambientais, alimentares e at mesmo
raciais na determinao da DRGE.
O mecanismo facilitador do refluxo gastroesofgico
mais relevante o relaxamento transitrio do esfncter inferior
do esfago (RTEIE). Ele pode durar de 5 a 35 s, no guarda
relao com a deglutio e ocorre quando h distenso do
fundo gstrico por alimento ou gs5,31.
Alm da RTEIE, outros fatores esto implicados na
fisiopatologia da DRGE, tais como hipotonia do esfncter
inferior do esfago (EIE), alterao na barreira anti-refluxo
gastroesofgico decorrente da hrnia hiatal por deslizamento,
peristaltismo esofagiano inadequado, leso da mucosa
esofagiana, obesidade, gravidez e uso de estrgenos5,17,24.
Os portadores da DRGE, mormente aqueles com
evoluo de longa data, podem apresentar complicaes, tais
como esfago de Barrett (BE), estenose pptica e hemorragia.
A mais importante delas o EB por sua predisposio em
progredir para adenocarcinoma. O EB acomete 10 a 15%
dos refluidores crnicos e consiste na subtituio do epitlio
escamoso esofgico, em geral de sua posio distal, por
epitlio colunar glandular contendo clulas calciformes21.
Outra complicao grave a estenose pptica, sendo mais
frequente naqueles com esofagite grave, cursando com
disfagia decorrente da obstruo esofgica. A hemorragia
a complicao menos frequente, sendo provocada pelas
lceras esofagianas.
Diagnstico
A principal ferramenta para o diagnstico da DRGE
a histria clnica. A anamnese deve identificar os sintomas
caractersticos, sua durao, intensidade, frequncia, fatores
desencadeantes e de alvio, padro de evoluo no decorrer do
tempo e impacto na qualidade de vida33. Os sintomas tpicos
relatados pela maioria dos pacientes so pirose e regurgitao
cida. A pirose definida como sensao de queimao
retroesternal que se irradia do manbrio esternal at a base
do pescoo. Ela ocorre em geral 30-60 min aps a ingesto
de alimentos, especialmente se a refeio for copiosa, ou rica
em gordura ou cido, podendo ser aliviada aps a ingesto de
anticido, ou mesmo gua32. A regurgitao cida o retorno
do contedo cido at a cavidade oral.
Se o paciente apresenta estes sintomas no mnimo duas
vezes por semana, em perodo de quatro a oito semanas ou
mais, o diagnstico da DRGE deve ser suspeitado. Deve ser
Manifestaes atpicas
OtorrinoOrais
laringolgicas
Tosse crnica
Asma
Rouquido
Eroso dentria
Pigarro
Otite
Halitose
Pneumonia
Sinusite
Afta
Bronquiectasia
Pulmonares
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Artigo de Reviso
Tratamento
A abordagem teraputica da DRGE inclui duas modalidades,
o tratamento clnico e cirrgico, cuja escolha depende das
caractersticas do paciente (idade, aderncia ao tratamento,
preferncia pessoal, presena de comorbidades), alm de outros
fatores tais como, resposta ao tratamento, presena de eroses
na mucosa esofagiana, sintomas atpicos e complicaes10.
Tratamento clnico
O tratamento clnico tem por objetivos aliviar os
sintomas, cicatrizar as leses da mucosa esofagiana e
prevenir o desenvolvimento de complicaes. Ele se baseia
em medidas no farmacolgicas e farmacolgicas.
Tratamento no farmacolgico
O tratamento no farmacolgico diz respeito s
medidas comportamentais (Tabela 3). Nos ltimos anos, estas
recomendaes tm sido contestadas por alguns autores,
alegando que no existe respaldo cientfico para elas, alm do
que prejudicam a qualidade de vida dos pacientes30. Castro
et al. (2000)12 referem que tais medidas no trazem quase
nenhum benefcio para a imensa maioria dos pacientes com a
DRGE. Entretanto, tais recomendaes so consideradas teis
e j so consagradas pelo tempo.
Alm das recomendaes, deve-se individualizar a
dieta dos pacientes, levando em considerao as queixas
particulares com relao a cada alimento. Tais medidas
melhoram a relao mdicopaciente e aumentam a adeso
ao tratamento20.
Tratamento farmacolgico
Vrios frmacos podem ser utilizados no tratamento
da DRGE. Atualmente as drogas de primeira escolha so os
inibidores de bomba de prtons (IBP), que inibem a produo
de cido pelas clulas parietais do estmago, reduzindo a
agresso do esfago representada pelo cido. O omeprazol
o IBP largamente empregado em nosso pas, sendo fornecido
gratuitamente pelo Ministrio da Sade para a populao
de baixa renda.
Os IBP em dose plena devem constituir
o tratamento de escolha inicial por perodo de quatro a
oito semanas. Se o paciente no apresentar abolio dos
sintomas, a dose deve ser dobrada, isto , antes do desjejum
e antes do jantar.
A DRGE erosiva responde de maneira satisfatria
ao tratamento clnico18,36. Entretanto, aps a retirada da
medicao, observa-se retorno dos sintomas. Isto acontece
pelo fato de se tratar de doena crnica, necessitando
portanto de administrao crnica do IBP. Este o chamado
tratamento de manuteno, no qual deve ser administrada
a mnima dose capaz de manter o paciente assintomtico.
A teraputica a longo prazo eficaz, no se observando a
ocorrncia de displasia ou neoplasia. Esta foi a concluso a que
chagaram Klinkenberg-Knoll et al. (2000)25, aps acompanhar
230 pacientes com a DRGE em uso da IBP, durante 11 anos.
Todavia deve ser enfatizado que este tipo de tratamento
exige elevada dose de disciplina, pois ele deve ser associado
s restries alimentares e de hbitos de vida. Observa-se na
prtica diria que os pacientes jovens no conseguem aderir.
Eles podem se beneficiar do tratamento sob demanda, ou
seja, uso irregular do medicamento conforme a necessidade.
Os antagonistas dos receptores H2 da histamina e os
procinticos so considerados drogas de segunda linha. Eles
atuam bloqueando os receptores da histamina existentes
nas clulas parietais, reduzindo a secreo de cido. Os mais
utilizados so a ranitidina, a famotidina, a cimetidina e a
nizatidina20.
Os procinticos tm a propriedade de acelerar o
esvaziamento gstrico, porm no tm ao sobre os
relaxamentos transitrios do esfncter inferior do esfago. Os
mais empregados so a metoclopramida e a domperidona e
devem ser indicados quando o componente de gastroparesia
estiver presente.
Se o paciente apresentar efeitos adversos aos IBP ou aos
receptores H2 da histamina, pode-se prescrever os anticidos,
alginatos e sucralfato, os quais promovem alvio sintomtico
passageiro.
Especial cuidado deve ser dispensado s grvidas,
considerando o eventual efeito teratognico das drogas. Deve
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Artigo de Reviso
CONCLUSES
A DRGE grande problema de sade pblica e afeta
12% da populao brasileira. O anamnese fundamental
para o diagnstico da DRGE, com ateno especial
aos sintomas tpicos e atpicos (durao, intensidade,
freqncia, fatores desencadeadores e relevantes,
evoluo e impacto na qualidade de vida). A endoscopia
digestiva alta e a pHmetria esofagiana so os mtodos
mais sensveis de diagnstico. O tratamento clnico a
norma no controle dos sintomas; entretanto, o grande
problema manter os pacientes assintomticos. O
tratamento cirrgico indicado para os pacientes que
requerem uso contnuo de frmacos, que so intolerantes
aos frmacos e que apresentam as formas complexas da
DRGE.
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