Rev Colomb Cardiol.

2014;21(4):241---245

Revista Colombiana de

Cardiologa
www.elsevier.es/revcolcar

CARDIOLOGA DEL ADULTO - PRESENTACIN DE CASOS

Invasin cardiaca de carcinoma sarcomatoide

pulmonar a travs de las venas pulmonares
Carolina Rodrguez a, , Fernando Fortich b,c y Erwin D. Quintero d
a

Departamento de Anestesiologa, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia

Departamento de Cardiologa, Hospital San Vicente Fundacin, Medelln, Colombia
c
Departamento de Cardiologa, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia
d
Departamento de Radiologa, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia
b

Recibido el 4 de julio de 2013; aceptado el 7 de mayo de 2014

Disponible en Internet el 2 de octubre de 2014

PALABRAS CLAVE
Tumores;
Venas;
Diagnstico

KEYWORDS
Tumors;
Veins;
Diagnosis

Resumen Los tumores cardiacos son una entidad poco comn; pueden ser resultado de metstasis o tumor primario originado en cualquiera de las cavidades cardiacas, o pueden llegar al
corazn por invasin directa a travs de las venas pulmonares de un tumor originario del pulmn, fenmeno que es an ms raro de acuerdo con lo reportado en la literatura hasta el da
de hoy.
Se publica el caso de una paciente que comenz con deterioro de su clase funcional y con
sntomas respiratorios; a quien con base en imgenes diagnsticas, se le detect carcinoma
sarcomatoide pulmonar que invada el tracto de salida del ventrculo izquierdo a travs de las
venas pulmonares.
Se discuten la incidencia de estos tumores, la sintomatologa, las ayudas diagnsticas disponibles y las opciones de tratamiento.
2013 Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cardiac invasion of pulmonary sarcomatoid carcinoma through the pulmonary veins

Abstract Metastatic cardiac tumors are more common than primary ones; they may extend
by contiguity through the pulmonary veins to the heart chambers. Although this is an unusual
event, it has been reported with different types of tumors.
We report the case of a patient who started with deterioration of her functional class and with
respiratory symptoms. Diagnostic imaging showed a pulmonary sarcomatoid carcinoma invading
the left ventricular outflow tract through the pulmonary vein.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: carolinarodm@gmail.com (C. Rodrguez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2014.05.004
0120-5633/ 2013 Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

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C. Rodrguez et al
We discuss the impact of these tumors, symptoms, diagnostic aid that we have, as well as the
treatment options.
2013 Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin
El tumor cardiaco primario ms comn es el mixoma
auricular1 ; aun as las metstasis a corazn, de sitios como
pulmn y mama, son de veinte a cuarenta veces ms comunes que los tumores primarios2 . La extensin al corazn se
puede dar a travs de cuatro vas: directa (consecuencia de
la contigidad o infiltracin directa), hemtica, linftica o a
travs de la vena cava o las venas pulmonares3 ; esta ltima
es menos comn que las dems vas.
Se presenta el caso de una paciente con un tumor pulmonar que se extendi a las cavidades cardiacas a travs
de las venas pulmonares, cuyo diagnstico histopatolgico
confirm un carcinoma sarcomatoide.

Caso
nos de edad, con antePaciente de gnero femenino, de 61 a
cedente de tabaquismo pasivo importante ms no activo, sin
otros antecedentes de importancia y clase funcional NYHA I
hasta tres meses antes de su ingreso en la institucin. Consult por tos seca, diaforesis, astenia, adinamia y prdida
objetiva de 5 kg. Fue hospitalizada en dos ocasiones en otras
instituciones, donde diagnosticaron neumona adquirida en
la comunidad, para lo cual recibi tratamiento antibitico
y tuvo mejora clnica sin resolucin completa de su sintomatologa. Por persistencia de los sntomas respiratorios
consult nuevamente y en esta ocasin le fue realizada una
radiografa de trax donde evidenciaron imagen radioopaca
en base pulmonar derecha y sugirieron cita por consulta
externa.
Ingres en nuestra institucin por empeoramiento de la
disnea, tos seca persistente, pobre tolerancia al decbito,
adinamia marcada y dolor pleurtico; palidez, edema grado
II en miembros inferiores e hipoventilacin en campo pulmonar derecho con sibilancias espiratorias difusas asociadas. Se
document Hb: 6,5 g/dL (aport resultados ambulatoria de
9,1 meses atrs) y se decidi trasfundir. Se solicit tomografa axial computarizada de trax contrastado (fig. 1) donde
se evidenciaron mltiples ganglios linfticos paraesofgicos,
perivasculares y en la ventana aortopulmonar, adenopatas
para y pretraqueales derechas. A nivel del bronquio fuente
derecho se observ lesin intraluminal de 11 6,5 mm; se
continu con una masa de densidad heterognea, que ocupaba el lbulo medio e inferior del pulmn derecho, con
hipodensidad central, la cual meda 94 109 100 mm y
comprometa la arteria pulmonar interlobar derecha ocasionando efecto compresivo sobre la cava, la aurcula derecha,
el bronquio para el lbulo superior derecho y el diafragma

derecho. Adicionalmente se evidenci una imagen hipodensa irregular a nivel de la aurcula izquierda que fue leda
como posible trombo. Se decidi complementar el estudio de este hallazgo con ecocardiografa transtorcica cuyo
reporte inform masa compatible con mixoma en la aurcula
izquierda de 13 cm 8 cm 1,4 cm con insuficiencia mitral
severa por protrusin de la masa al ventrculo.
Se revisaron las imgenes antes de optar por una conducta quirrgica del mixoma y se solicit ecocardiografa
transesofgica en donde se reportaron mltiples masas
gigantes ecodensas, una de ellas en el tracto de salida
del ventrculo izquierdo. Se solicit resonancia magntica
cardiaca para determinar si se trataba de la misma masa pulmonar o de metstasis (fig. 2). Las imgenes mostraron gran
masa pulmonar neoplsica con invasin vascular mediastinal que invada las venas pulmonares y con extensin a la
aurcula izquierda y a la vlvula mitral; adicionalmente se
observ un ndulo adherido a la valva anterior de la mitral
que causaba obstruccin dinmica parcial al tracto de salida
del ventrculo izquierdo.
En el transcurso de la hospitalizacin y por su condicin
respiratoria limtrofe, se decidi hacer biopsia percutnea
de la lesin pulmonar dirigida por tomografa axial computarizada. El informe preliminar por patologa determin
neoplasia pulmonar maligna indiferenciada que se decidi
aclarar con coloraciones de inmunohistoqumica.
Por el pronstico y el grado de invasin fue dada de alta
con oxgeno domiciliario, cita con Oncologa, anticoagulacin y medidas paliativas de manejo ambulatorio.
Cuatro das despus del alta, reingres por disnea limitante; se hallaron signos de dificultad respiratoria, por lo
que inici manejo con broncodilatadores con respuesta inicial. Sin embargo, horas despus de este ltimo ingreso se
torn desorientada y con inestabilidad hemodinmica. Se
explic a la familia y se decidi limitar esfuerzos teraputicos. Falleci siete horas despus de este ingreso.
El reporte de patologa confirm carcinoma sarcomatoide.

Discusin
Las neoplasias intracardiacas pueden dividirse en primarias
o secundarias segn sea su origen, y benignas o malignas de
acuerdo con sus caractersticas histopatolgicas. La invasin de un carcinoma sarcomatoide a travs de las venas
pulmonares, la cual tiene una incidencia de 0,1 a 0,4% en
cuanto a tumores pulmonares4 , es un evento muy raro. Hasta
ahora, Weng et al. haban publicado el nico reporte en la
literatura.

Invasin cardiaca de carcinoma sarcomatoide pulmonar a travs de las venas pulmonares

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Figura 1 Reconstrucciones coronales que muestran lesin con densidad de tejidos blandos, de tipo infiltrativo de comportamiento
agresivo, que compromete el bronquio (izquierda) y el lbulo medio e inferior derecho, con reas de realce heterogneo, efecto de
masa en las estructuras hiliares ipsilaterales; desva la trquea y en sentido contrario deprime el diafragma. Se observa, adems,
derrame pleural derecho, linfadenopata descrita, imagen hipodensa de defecto de llenado del medio de contraste en la aurcula
izquierda, interpretado como trombo (derecha).

Se caracterizan por aumentar rpidamente de tama

no y
por poseer caractersticas histopatolgicas bifsicas: sarcomatoides y epiteliales. La supervivencia es similar a la de
los tumores no sarcomatoides y el pronstico depende de la
no, la profundidad de la invasin y la
localizacin, el tama
condicin clnica del paciente4 .
Existen otros tumores pulmonares de los cuales hay
reportes de invasin cardiaca a travs de las venas
pulmonares, entre ellos el carcinoma escamocelular, el adenocarcinoma, el carcinoma adenoescamoso, el carcinoma
mucoepidermoide, el tumor carcinoide atpico, el carcinoma
de clulas grandes y de clulas peque
nas, el leiomiosarcoma
y el condrosarcoma, incluso en algunos reportes como el
que se publica, tienden a confundirse con un tumor primario
cardiaco: mixoma o trombo4 .
La sintomatologa es variable; en este caso la paciente
comenz con sntomas de origen pulmonar e incidentalmente se encontr la masa cardiaca que en ningn momento
ocasion sntomas cardiovasculares a pesar de su insuficiencia mitral asociada y la protrusin de la masa, casi hasta
obstruir el tracto de salida del ventrculo izquierdo. Los
tumores pulmonares generalmente se manifiestan por crecimiento local en cuyo caso ocasionan hemoptisis o disnea,
o por invasin de estructuras adyacentes causando dolor
pleurtico, sndrome de vena cava superior, parlisis del frnico o diseminacin linftica con obstruccin traqueal o
esofgica5 . La arritmia es otra forma de presentacin del
compromiso cardiaco como describen Brahmbhatt et al. en
su reporte de caso5 . Es poco comn encontrar un soplo
como signo clnico de tumor cardiaco y cuando existe generalmente es sistlico dada la pobre movilidad de la masa
durante la distole del ciclo cardiaco6 .
Segn la sintomatologa cardiovascular, las ayudas diagnsticas comenzarn por lo bsico. La radiografa de trax
orienta el origen de la patologa; en la paciente del caso
por ejemplo, se demostr una densidad derecha poco
caracterizable en los rayos X, por la complejidad del abordaje diagnstico. Entre tanto, la tomografa ofrece una
caracterizacin estructural adecuada que permite valorar el

origen de la lesin: si es primaria cardiaca o demuestra signos de invasin secundaria del corazn a partir de neoplasias
mediastinales, si se definen los planos de clivaje, las lneas
grasas, la separacin de las membranas, por ejemplo en el
derrame, o si, por el contrario se evidencia la invasin cardiaca; la forma ms comn de compromiso cardiaco metastsico al pericardio es el taponamiento y presenta hallazgos
claramente identificables en las imgenes tomogrficas. La
resolucin tisular de la tomografa, donde solamente se valoran la densidad y el realce con el medio de contraste, a
veces como en este caso, es insuficiente para determinar el
origen de la lesin cardiaca. La ecografa transtorcica es
sensible pero poco especfica, con limitantes como la contextura corporal del paciente y el peque
no campo de visin.
Aunque la ecocardiografa transesofgica es invasiva, es una
herramienta que permite identificar las diferentes vlvulas,
determinar si hay compromiso de las mismas, establecer la
funcin ventricular, as como el estado del pericardio y su
posible compromiso, adems de masas intracavitarias que
interfieran el flujo sanguneo; adicionalmente es factible
no y la extensin del tumor. La resonancia
evaluar el tama
magntica, de otra parte, tiene la mejor diferenciacin tisular de los tejidos blandos, puede aclarar el contenido graso,
por ejemplo en un lipoma, necrosis de los tumores en las
secuencias anatmicas en T1y T2, y es sensible a los productos paramagnticos y al movimiento de las molculas con
secuencias de eco de gradiente. En el anlisis de la imagen
debe tenerse claro si el comportamiento tumoral es benigno
o maligno, como en el realce con el medio de contraste, la
invasin tumoral, o un tama
no mayor a 5 cm, lo que favorece
el diagnstico de tumor maligno; adems, la mejor resolucin de contraste que se tiene con la resonancia en comparacin con la ecografa y el amplio campo de visin (FOV: field
of view), permite caracterizar esta lesin contactndola
con la masa pulmonar y demostrando el mismo comportamiento por imagen en relacin con compromiso metastsico,
lo cual ayuda a diferenciarla de un trombo que es mucho ms
frecuente que la invasin tumoral cardiaca y de un mixoma
que sera otro diagnstico diferencial importante.

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C. Rodrguez et al

Figura 2 Imgenes de resonancia magntica en secuencias balanceadas (a) que muestran derrame pleural bilateral, masa pulmonar derecha de se
nal heterognea predominantemente hipointensa al lquido, hiperintensa al parnquima pulmonar normal
contralateral, con zonas centrales hiperintensas por necrosis, con dos imgenes nodulares en la aurcula izquierda de comportamiento magntico idntico a la lesin y otra lesin en el tracto de salida del ventrculo izquierdo, que se proyecta a travs de la
vlvula mitral (b) que presenta realce con el medio de contraste similar al realce perifrico de la masa pulmonar (c) por mneoplsica
extensin cardiaca a travs de las venas pulmonares. Disminucin de la intensidad de se
nal atrial izquierda en la reconstruccin de
mxima intensidad de la secuencia de angio-rm por efecto de las masas descritas (d).

La valoracin dinmica por resonancia permite evaluar

el impacto funcional cardiaco en tiempo real as como la
ecocardiografa, con la ventaja de tener un campo de visin
global del trax que se hace esencial en alteraciones complejas, como en este caso, donde se observa claramente
la invasin secundaria. Cada vez esta modalidad de imagen est ms expandida y asequible, puesto que mejora el
rendimiento diagnstico y la planeacin quirrgica en los
pacientes, sin la limitacin de administracin de radiacin
ionizante7,8 .
El manejo depender de las caractersticas del tumor, el
grado de invasin, el compromiso de los ganglios linfticos
y el pronstico de la enfermedad. Fukuse et al. reportaron
930 casos de cncer de clulas peque
nas de los cuales 47
eran invasores y de ellos 14 invadan la aurcula izquierda;
y fueron llevados a ciruga para reseccin. La supervivencia
a tres a
nos fue del 17%, menor en los casos de invasin aurcular izquierda9 . Una opcin antes de llegar a la reseccin

quirrgica del tumor es realizar quimioterapia con el objeno del mismo para posteriormente
tivo de disminuir el tama
considerar estrategias quirrgicas definitivas como la neumonectoma y la reseccin de la aurcula en bloque10 . Solo
en casos muy seleccionados se ha indicado la reseccin de
metstasis cardiacas con el objetivo de paliar sntomas y
prolongar la vida11 .
En el caso expuesto, debido al tama
no del tumor y la
condicin avanzada de la paciente la nica alternativa posible fue la estabilizacin de su estado para considerar un
manejo paliativo posterior ya que era poco factible una
respuesta a la quimioterapia; adems en vista del gran
tama
no y su compromiso pulmonar y cardiaco, la ciruga, como se relat previamente, implicara una reseccin
amplia con pocas posibilidades de tolerancia. Finalmente,
se dio espera a una mejor condicin clnica pero la muerte
temprana de la paciente no dio tiempo para intentar las
dems opciones.

Invasin cardiaca de carcinoma sarcomatoide pulmonar a travs de las venas pulmonares

Conclusin
La invasin cardiaca de un tumor pulmonar a travs de las
venas pulmonares existe y se debe sospechar en pacientes
con tumores de rpido crecimiento, en quienes la sintomatologa puede ser tanto del sistema pulmonar como
del cardiovascular. Las posibilidades diagnsticas siempre
empezarn por lo bsico y la ecocardiografa transesofgica
tendr un papel importante en la evaluacin de la masa, sus
repercusiones, el compromiso de las diferentes estructuras
del corazn y la funcin del mismo, aun as se cuenta con
la resonancia magntica cardiaca que permitir una mejor
diferenciacin de los tejidos y al mismo tiempo evaluar
la funcin cardiaca. El tratamiento es complejo ya que lo
no con quimioterapia
ideal siempre ser disminuir el tama
para poder proceder a reseccin quirrgica de las masas, y
de las estructuras afectadas siempre y cuando la condicin
clnica y el pronstico del paciente lo permitan.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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