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Outubro-2011
ndice
Introduo
Triagem
Acionamento do cdigo AVC
Atendimento a suspeita AVC
Suporte avanado de vida e condutas clnicas iniciais
Avaliao Inicial
A e B - Monitorizao respiratria
C - Monitorizao cardaca e de presso arterial
Protocolo de tratamento da Hipertenso na fase aguda do AVCI
D- Avaliao neurolgica inicial
Controle de Glicemia
Controle da temperatura
Exames laboratoriais
Atendimento ao AVC intra-hospitalar
Neuroimagem
Tomografia de crnio
Angiotomografia
Ressonncia Magntica
Transporte intra-hospitalar
Atendimento nas Unidades Externas
Terapia tromboltica endovenosa
Critrios de Incluso para Terapia Tromboltica Endovenosa
Critrios de excluso
Tromblise: contra-indicaes / risco
Contra-indicaes relativas
Fatores de risco para sangramento
Doppler transcraniano
Dose e manejo
Tratamento Endovascular do AVC
! Indicaes
Tcnica
Complicaes
Indicaes
Critrios de excluso
Contra-indicaes
Contra-indicaes relativas
Fatores de risco para sangramento
Recomendaes aps rtPA
Manejo das complicaes aps rtPA
Outubro-2011
Reocluso arterial
Avaliao quanto Craniectomia em pacientes com AVCI
Avaliao Neurolgica
nvestigao etiolgica AVCI
Preveno secundria para alta hospitalar
Atendimento ao Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico
Atendimento inicial
Tratamento clnico do Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico
Protocolo de Controle da Hipertenso Arterial na Fase Aguda da Hemorragia
Intracerebral Espontnea
Intubao Orotraqueal
Correo de Coagulopatia
Avaliao Neurolgica dos Pacientes na Unidade Neuro-Intensiva
Controle da Temperatura
Controle da glicemia
Protocolo de Insulina endovenosa Contnua
Monitorizao e Controle da Presso Intracraniana (PIC)
Profilaxia de Crises Epilpticas
Profilaxia da Hemorragia Digestiva de Estresse
Profilaxia de trombose venosa profunda
Tratamento cirrgico do AVCH
Reabilitao do paciente com AVC
Imunizao do paciente com AVC
Escalas para avaliao do paciente com AVC
Introduo
O atendimento do paciente com Acidente Vascular Cerebral (AVC) deve ser
sincronizado e gil, porm evitando-se precipitaes. O ganho de tempo no
atendimento crucial para o tratamento e prognstico destes pacientes.
Para atender as recomendaes nacionais e internacionais para o atendimento ao
AVC, em 2004, foi desenvolvido o Protocolo de Acidente Vascular Cerebral Isqumico
(AVCI), com alteraes na infra-estrutura de rea fsica especfica e adaptada,
materiais, equipamentos e incremento de recursos humanos para o atendimento da
doena cerebrovascular.
Aps o processo de certificao do Centro de Atendimento ao paciente com AVC pela
Joint Commission, ocorrida em 30 de maro de 2007, foi desenvolvido o Protocolo
gerenciado de Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico (AVCH).
Diante das atualizaes da literatura, em novembro de 2009, os protocolos de AVCI e
AVCH foram revisados e, desenvolvido o Protocolo Gerenciado de Ataque Isqumico
Outubro-2011
Transitrio (AIT).
Triagem
Confuso mental;
Crise convulsiva;
Cefalia intensa
Outubro-2011
Para o atendimento a suspeita de AVC, foi institudo o cdigo AVC. O cdigo tem o
objetivo de priorizar o atendimento dos pacientes com AVC nas Unidades de Primeiro
Atendimento (UPA) atravs do alerta e comunicao com as reas envolvidas no
tratamento de emergncia.
Na UPA Morumbi o cdigo AVC uma cadeia de bips qual aciona a tomografia, o
transporte de pacientes, a hemodinmica, a ressonncia, o anestesiologista, a Unidade
de Terapia Intensiva (UTI) e a gerenciadora de prticas.
Nas Unidades Externas, existe um alerta AVC, porm no so utilizados bips. Este
alerta tambm disparado pelo enfermeiro (campainha e telefonemas).
O acionamento do cdigo AVC visa a quebrar as paredes do hospital. Ao acionar o
alerta, simultaneamente, todos os setores envolvidos no atendimento de urgncia so
comunicados e so responsveis por priorizar o atendimento deste paciente. A
priorizao visa reduzir o tempo entre a admisso e a confirmao diagnstica
favorecendo o sucesso do tratamento.
O responsvel pelo acionamento do cdigo o enfermeiro em consenso com o mdico
assistente imediatamente aps a admisso do paciente na sala de emergncia e
suspeita clnica de AVC. O critrio para acionamento do cdigo AVC paciente com
suspeita clnica de AVC com tempo de incio dos sinais e sintomas inferior a 12 horas.
O tempo de at 12 horas foi estabelecido baseado em estudos mostrando algum
benefcio da terapia tromboltica intra-arterial em pacientes bem selecionados com
evento isqumico de instalao lentamente progressiva envolvendo o territrio
Outubro-2011
vrtebro-basilar.
Outubro-2011
Avaliao Inicial
Outubro-2011
Vias areas
Respirao
Circulao
Exame Neurolgico
Exposio
A e B - Monitorizao respiratria
Outubro-2011
Intervalo
Freqncia
A cada 15 minutos
A cada 30 minutos
A cada hora
A hipertenso arterial freqente e ocorre em 80% dos casos, sendo na maioria das
vezes transitria e com retorno aos nveis prvios na primeira semana aps o evento. A
reduo inadvertida dos nveis pressricos pode ser deletria na fase aguda do AVC
por aumentar o infarto na rea de penumbra cerebral. O uso de medicamentos como
morfina e outros analgsicos deve ser criterioso e sob monitorizao constante pelo
seu efeito vasodilatador e risco de hipotenso.
Presso sistlica >185 mmHg ou diastlica > 110 mmHg: administrar nitroprussiato
endovenoso a 0,5 mcg/kg/min em dose inicial ou esmolol.
Outubro-2011
Medicamento
Intervalo
para
verificao
PAS>185 mmHg e ou PAD>110 mmHg
Betabloqueador 5 minutos
ou
Nitroprussiato
mmHg Nitroprussiato
5 minutos
Nitroprussiato
5 minutos
Medicamento
Intervalo
para
verificao
PAS>180 mmHg e ou PAD>105 mmHg
Betabloqueador 5 minutos
ou
Nitroprussiato
mmHg Nitroprussiato
5 minutos
Nitroprussiato
5 minutos
Presso sistlica < 220mmHg ou diastlica < 120 mmHg: tratamento conservador,
exceto nos casos de infarto agudo do miocrdio, edema agudo de pulmo, disseco
de aorta, encefalopatia hipertensiva ou sintomas como nuseas e vmitos, cefalia,
agitao.
Se presso arterial sistlica maior que 220/120 mmHg: administrar nitroprussiato
endovenoso a 0,5mcg,kg/min em dose inicial ou esmolol. Com o objetivo de reduzir
Outubro-2011
Medicamento
PAS<220 mmHg
No tratar
intervalo
verificao de PA
Nitroprussiato
5 minutos
Nitroprussiato
5 minutos
freqncia
de
Melhor
Motora
Melhor
Verbal
Total
Pontuao
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
3 a 15
Outubro-2011
Comando
Abertura Ocular
O NIHSS (escalas para avaliao do paciente com AVC) a escala mais utilizada para
avaliao da gravidade e para acompanhamento da evoluo clnica do AVC (ver
escalas de avaliao).
Enfatiza os mais importantes tpicos do exame neurolgico e tem como objetivo
uniformizar a linguagem dos profissionais de sade e tem sido relacionada com
gravidade, definio de tratamento e prognstico. A escala varia de 0 a 42 pontos.
Deve ser aplicada na admisso do paciente e a cada hora nas primeiras 6 horas, a cada
6 horas nas primeiras 18 horas.
Controle de Glicemia
Evidncias mostram que hiperglicemia nas primeiras 24 horas aps o AVC isqumico
associada com piora do prognstico. recomendado o monitoramento intensivo da
glicemia capilar (4/4 horas), tratamento da hiperglicemia (dose ajustada de insulina) e
preveno da hipoglicemia (administrao de glicose e potssio quando necessrio). O
nvel de glicemia que deve levar ao tratamento com insulina influenciado pelos nveis
aplicados em terapia intensiva, uma vez que no h estudos clnicos randomizados
especficos para AVC. O ltimo consenso americano de tratamento da fase aguda do
AVC isqumico recomenda que a glicemia capilar seja mantida entre 80 e 140 mg/dL.
Caso o paciente esteja com infuso continua de insulina endovenosa, recomendada
quando a glicemia capilar > 250mg/dl, a monitorizao dos controles glicmicos
devem ser de hora em hora.
Outubro-2011
conforme esquema. Deve-se ter bastante ateno para que a hipoglicemia seja evitada.
(mg/dl)
baixa
moderada
alta
individualizado
141-180
2 unidades
4 unidades
6 unidades
Conforme
prescrio
mdica (c.p.m)
181-240
4 unidades
8 unidades
10 unidades
c.p.m.
241-300
6 unidades
10 unidades
12 unidades
c.p.m.
301-350
8 unidades
12 unidades
14 unidades
c.p.m.
351-400
10 unidades
16 unidades
18 unidades
c.p.m.
> 400
12 unidades
20 unidades
22 unidades
c.p.m.
Dose baixa: indicada para pacientes magros e idosos ou em uso de nutrio parenteral.
Dose moderada: indicada para tratamento inicial de pacientes de idade mdia.
Dose alta: indicado para pacientes com infeces ou que estejam recebendo
corticides.
Controle da temperatura
O aumento da temperatura associado a um pior prognstico em pacientes com AVC
isqumico. Recomenda-se tratar temperatura axilar >37,8C com dipirona ou
acetaminofen.
Exames laboratoriais
Exames diagnsticos so realizados a partir da suspeita clinica de AVC para identificar
condies sistmicas que so diagnsticos diferenciais e contribuir com dados para a
deciso das opes de tratamento.
A tabela abaixo ilustra os exames necessrios a todos os pacientes e outros designados
a grupos especficos de pacientes com condies individualizadas de acordo com a
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histria clnica.
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NIHSS>22)
Outubro-2011
Outubro-2011
Neuroimagem
Tomografia de crnio
A tomografia de crnio est disponvel na maioria dos hospitais e seus achados na fase
aguda do AVC so elementos chave na deciso teraputica. A tomografia de crnio
possibilita:
Outubro-2011
1/3 do territrio da artria cerebral mdia. Em casos muito favorveis, como pacientes
5) Quantificao ASPECTS
A quantificao de leso dividindo o corte tomogrfico em diferentes territrios pode
colaborar na estratificao do risco de hemorragia cerebral, aumentando a segurana
Outubro-2011
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
3- ASPECTS
Territrio M1
Territrio M2
Territrio M3
Territrio M4
Territrio M5
Territrio M6
Territrio Insula
Territrio Caudado
Territrio Capsula Interna
Territrio lentiforme
Territrio Circulao Anterior
Territrio Circulao Posterior
Territrio Ncleos da Base
Total:________________________
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
( ) Sim ( ) No
Angiotomografia
A angiotomografia de artria intracranianas e cervicais pode ser realizada em casos
selecionados. A realizao da angiotomografia, no entanto, no deve retardar o
tratamento com tromboltico em pacientes que se encontram dentro da janela
teraputica.
Ressonncia Magntica
Na fase aguda apresenta vantagens, como melhor caracterizao de leses de fossa
posterior e demonstrao precoce de leses atravs da tcnica de restrio difuso.
A maioria dos servios que utilizam ressonncia na fase aguda dispe de um protocolo
Outubro-2011
Outubro-2011
Transporte intra-hospitalar
O encaminhamento dos pacientes para tomografia de crnio, ressonncia ou centro de
terapia intensiva deve ser realizado com acompanhamento mdico emergencista,
sendo responsabilidade do mdico da UPA e/ou do anestesiologista. obrigatrio o
uso do monitor cardaco de transporte bem como da maleta de transporte intrahospitalar (equipada com medicamentos e materiais para atender a parada
cardiorrespiratria).
Outubro-2011
Outubro-2011
Outubro-2011
ASPECTS Score 7;
Critrios de excluso
sintomas (desde que o tempo entre a ltima vez que o paciente foi visto sem dficits
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Gravidez ou puerprio;
Uso de cocana.
Outubro-2011
Contra-indicaes relativas
AVC prvio;
Uso de cocana;
Insuficincia Renal;
Leucaraiose importante;
Retinopatia diabtica.
Doppler Transcraniano
O Doppler Transcraniano (DTC) uma importante ferramenta para acompanhamento
do tratamento agudo e na evoluo do AVCI. recomendado que seja utilizado
durante o tratamento agudo para monitorizao da tromblise.
Dose e manejo
O paciente deve estar com 2 acessos venosos calibrosos em membros superiores e a
dose do rt-PA (alteplase) 0.9mg/Kg com mximo de 90 mg de dose total. Do total da
dose se infunde 10% em bolus em um minuto e o restante em uma hora.
O acesso venoso deve ser exclusivo e a infuso deve ser controlada atravs da bomba
de infuso. Para garantir a infuso completa a droga deve ser administrada na bureta
compatvel com a bomba de infuso institucional.
A escala do NIH deve ser realizada antes da administrao, aps o trmino, 6/6 horas
nas primeiras 24 horas e a presena do mdico emergencista ou o mdico do paciente
deve ser obrigatria. A NIHSS deve ser realizada uma vez ao dia at o 10 dia de
internao e na alta pelo enfermeiro responsvel pelo paciente e registrada em
impresso prprio.
Na presena de efeitos colaterais como hipotenso ou piora clnica, a infuso deve ser
diminuda ou interrompida at o controle da situao e a repetio da TC de crnio
Outubro-2011
Outubro-2011
Eletrocardiograma
Normal
Perfil AVC 1 ou 2
IAM
excludo
Alteraes Isqumicas
Protocolo IAM
IAM
confirmado
Sinais de Hemorragia
Sim
No
Tratamento no
tromboltico
Tromblise Endovenosa
Admisso na CTI
Admisso na UTI
Outubro-2011
Indicaes
Nos pacientes com ocluso arterial aguda por trombose ou embolia na circulao
carotdea entre 4 horas e 30 minutos e 6 horas do incio dos sintomas neurolgicos (ou
at 8 horas caso apenas instrumentos como o MERCI ou Penumbra sejam utilizados),
ou no sistema vrtebro-basilar at 12 horas aps o incio dos sintomas. Devem ser
considerados os achados dos exames por imagem T.C e/ou R. M., idade do paciente,
magnitude dos dficits neurolgicos e a extenso do territrio comprometido.
Maro - 2009
Tcnica
Atualmente as principais drogas fibrinolticas utilizadas na circulao intracraniana, em
nosso meio: rtpa (Actilyse) e UK (urokinase). A dose habitual de rtpa intra-arterial de
0,3 MG. /kg diludos em soro fisiolgico 0,9%. atravs de injeo lenta aps
recanalizao mecnica do trombo. Este volume distribudo pr, ps e intra-trombo.
Heparina em baixas doses pode ser utilizada pelo introdutor arterial. A associao de
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Complicaes
Hemorragias decorrentes da transformao de infarto cerebral isqumico em
hemorrgico podem ocorrer e devem ser consideradas quando da utilizao de drogas
fibrinolticas em pacientes com isquemia cerebral. O tempo do incio dos sintomas
neurolgicos at o incio da teraputica endovascular (janela teraputica) e a extenso
da rea comprometida so os principais fatores a serem considerados.
Indicaes
Critrios de excluso
Incio dos sintomas > 6 horas (exceto territrio posterior at 12 horas);
Acordar com os sintomas (se o tempo entre a ltima vez que o paciente foi visto sem
dficits for superior a seis horas);
No saber o tempo de evoluo dos sintomas;
Existncia de contra-indicao absoluta tromblise.
Contra-indicaes
Contra-indicaes relativas
Insuficincia renal crnica;
Alergia ao contraste iodado;
HAS grave e no controlada;
Admisso c/ PAS > 180 ou PAD;
Ressuscitao cardiorrespiratria traumtica ou > 10 min.; AVCI < 3 meses;
Demncia ou outras patologias sem alcance de cura;
Cirurgia de grande porte < 3 semanas;
Sangramento interno recente < 2 semanas;
Puno vascular em sitio no compressvel;
Gravidez;
lcera pptica ativa;
Uso de cocana.
AVC prvio;
Uso de cocana;
Insuficincia Renal;
Outubro-2011
Leucaraiose importante;
Retinopatia diabtica.
Outubro-2011
Outubro-2011
1.
horas
3.
5.
Realizar tomografia de crnio e Hb, Ht, TP, TTPA entre 12-24 horas, para
controle evolutivo.
6.
tempo:
7.
Intervalo
Freqncia
A cada 15 minutos
A cada 30 minutos
A cada hora
Deve-se manter os nveis menores que 180 X 105 mmHg e evitar nveis sistlicos
menores que 140mmHg.
8.
Outubro-2011
Outubro-2011
Condutas
Outubro-2011
Reocluso arterial
Na vigncia de reocluso arterial em pacientes com menos de 6 horas de evento
isqumico em territrio da artria cerebral mdia evidenciada por Doppler
transcraniano ou angiografia por tomografia ou por ressonncia, pode-se tentar a
tromblise intra-arterial de resgate.
Evitar hipotenso arterial aps a terapia tromboltica parece ser uma recomendao
Outubro-2011
Outubro-2011
descompressiva so:
Avaliao Neurolgica
Todos os pacientes:
Escala de Coma de Glasgow a cada 4 horas;
Pacientes trombolisados
Escala de Coma de Glasgow a cada 4 horas;
Escala de AVC do NIHSS a cada hora nas primeiras 6 horas e a cada 6 horas nas
prximas 18 horas.
Pacientes no trombolisados
Escala de Coma de Glasgow a cada 4 horas;
Escala de AVC do NIHSS uma vez ao dia.
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Cardioemblico
Fonte de alto risco Prtese valvar metlica, fibrilao atrial com ou sem
estenose mitral, Trombo atrial ou ventricular, sndrome do no sinusal, infarto
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Outras etiologias
Indeterminado
No cumpre os critrios anteriores aps exaustiva investigao
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1.
2.
3.
4.
hemograma)
6.
8.
vacinao).
10.
11.
Estenoses carotdeas sintomticas > 50% devem ser avaliadas para tratamento
cirrgico ou endovascular aps a fase aguda
Outubro-2011
Outubro-2011
Atendimento inicial
Outubro-2011
Outubro-2011
Outubro-2011
convulsivas.
Isquemia Miocrdica
Disseco Artica
Encefalopatia Hipertensiva
Eclampsia
PA no Invasiva
PA Invasiva
recomendada nos casos graves e quando for necessrio o uso de antihipertensivos intravenosos, como o nitroprussiato de sdio.
No Tratar
- 20% da PA.
5 min.)
Diluio Padro:
Nitroprussiato de Sdio:
Apresentao: 25 mg/ml (ampolas de 2 ml = 50 mg)
Diluio: SG 5% 250 ml
Nitroprussiato 1 ampola (50 mg)
Outubro-2011
Outubro-2011
Existem vrios mtodos para se fazer a IOT nestes pacientes e, desde que sejam
evitados os eventos acima, poder ser utilizado o procedimento de maior prtica pelo
mdico. Variaes do mtodo conhecido como Seqncia Rpida de Intubao so
muito utilizadas e apresentam um bom perfil de segurana nestas situaes, a saber:
b- Sempre que possvel, ventile o paciente com mscara e oxignio a 100% por 5
minutos.
Nesta fase evite compresses da bolsa, pois aumenta as chances de distenso gstrica.
Etomidato:
Dose 0,1 a 0,3 mg/ kg
Ampola de 10ml, com 2mg/ ml
Outubro-2011
Cisatracurium:
Dose: 0,15 0,2 mg/ kg IV
Ampola com 2 ou 5 mg/ ml
Vecuronium:
Dose: 0,1 a 0,2 mg/ kg IV
Ampola com 4 ou 10 mg.
Correo de Coagulopatia
Outubro-2011
Faz a avaliao neurolgica e geral a cada 6 horas e sempre que for necessrio.
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Controle da Temperatura
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outros).
Controle da Glicemia
A hiperglicemia piora a leso neurolgica, entre outros efeitos, por aumentar a acidose
intracelular e aumentar a produo de radicais livres. Apesar de ainda no existirem
estudos definitivos controlando agudamente a glicemia em pacientes com AVCH, a
reduo ativa da hiperglicemia pelo uso de insulina recomendada pela maioria das
diretrizes publicadas. Na Terapia Intensiva, a glicemia capilar inicialmente medida a
cada 4 horas em todos os pacientes nas primeiras 48 horas. Estes intervalos so
diminudos ou aumentados de acordo com a obteno do controle glicmico.
Meta:
glicemia ao redor de 140 mg/dl.
Valores glicmicos maiores do que 140 mg/dL devero ser reduzidos com o uso de
insulina Regular subcutnea (SC). Caso os nveis glicmicos permaneam elevados por
mais de 3 medidas, apesar da complementao de insulina SC, o paciente passar a
receber infuso contnua de insulina (IV).Sempre necessrio considerar se o aporte
calrico est adequado e se o paciente est em uso de drogas hiperglicemiantes.
importante enfatizar que no existem evidncias cientficas para o uso de
corticosterides no tratamento da hemorragia intracerebral espontnea.
Outubro-2011
Avalie e trate os casos de PIC maior do que 20-25 mmHg por mais de 5-10 min.
Mantenha a PPC maior que 60-70 mmHg, com expanso volmica e uso de
drogas vasoativas, quando necessrio.
Meta:
PPC > 60-70 mmHg e PIC < 20-25 mmHg
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neurocirurgio.
Outubro-2011
Outubro-2011
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intraventricular .
Diretrizes Assistenciais
Reabilitao dos pacientes com
Acidente Vascular Cerebral
Outubro-2011
Para isso devemos contar com uma equipe mdica e interdisciplinar capacitada e
dedicada ao paciente neurolgico.
O mdico fisiatra integra a equipe de assistncia ao paciente com AVC, com a
finalidade de otimizar o processo de reabilitao, desde a fase de internao at a alta
hospitalar, e posteriormente, com o atendimento no Centro de Reabilitao.
A avaliao do mdico fisiatra deve ser realizada atravs da prescrio do mdico
titular/ assistente do paciente.
Esta avaliao tem como objetivo a qualificao e quantificao das deficincias e
incapacidades, a coordenao da equipe interdisciplinar de reabilitao e o
planejamento dos objetivos e estratgias ao longo de todo o processo reabilitacional.
Em conjunto com o mdico titular e a equipe multiprofissional, e levando em conta o
Outubro-2011
Outubro-2011
Registros:
* Evoluo mdica
* Programa de Reabilitao
* Ficha clnica de registro de caso
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Diretrizes Assistenciais
Avaliao da deglutio e
comunicao
Acidente Vascular Cerebral
Outubro-2011
Atuao Fonoaudiolgica
Deglutio e o AVC
Estudos sobre deglutio apontam que o AVC uma das causas mais comuns de disfagia. O dado mais
alarmante o fato da disfagia decorrente de AVC poder ser a principal causa de morbidade relacionada
s complicaes respiratrias e desnutrio.
Entre 30 e 50% dos AVCs resultam em disfagia neurognica orofarngea, podendo aumentar para at
80% nos casos de AVC em tronco cerebral. Os AVCs do tipo isqumico tendem a ter conseqncias
mais brandas que o AVC hemorrgico, geralmente mais graves, com maior extenso, mas ambos
merecem ateno.
Em muitos casos, o paciente pode no apresentar manifestaes clnicas evidentes de disfagia, mas
pode ocorrer broncoaspirao silente, ou microaspirao, o que aumenta ainda mais a taxa de
morbidade e/ou mortalidade.
Outros estudos demonstram que a disfagia manifesta-se especialmente durante os primeiros dias
ps-AVC, estando presente em cerca de 51% dos pacientes nos 2 primeiros dias aps o episdio, e
reduzindo sua incidncia para 27% dos pacientes nos prximos sete dias. Aps seis meses do episdio
inicial, a maioria das dificuldades de deglutio est sanada, mas cerca de 8% dos pacientes ainda
mantm disfagia orofarngea, com risco de broncoaspirao.
aspirao pode ocorrer por escape anterior de alimento ou lquido devido reduo do controle
lingual.
Prejuzo da movimentao lingual em diferentes graus (leve, moderado ou severo).
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aspirao.
Reduo da proteo larngea, principalmente nos casos de AVC de tronco, com aspirao
durante a deglutio.
Pacientes que utilizam durante todo perodo de internao via alternativa de alimentao
como sonda nasoenteral, via parenteral e gastrostomia.
Caractersticas/
Dieta
Outubro-2011
Nvel 5
de limpeza espontnea;
!
completamente a laringe.
Nvel 4
Caractersticas/
Dieta
para limpeza;
!
Nvel 3
Caractersticas/
Dieta
com dieta via oral parcial; tolera apenas uma consistncia de forma segura,
porm somente com o uso de manobras especficas.
Presena de 1 ou mais dos seguintes sinais:
Dieta
Caractersticas/
Nvel 1
Caractersticas/
Dieta
Aspecto, simetria, fora e mobilidade dos rgos fonoarticulatrios (lbios, lngua, palato mole,
deglutio (preparatria, oral e farngea), com exceo da fase esofgica (inconsciente e involuntria).
Avalia-se os movimentos isolados e em sincronia de lbios, lngua, laringe, coordenao entre respirao
e deglutio, propulso do bolo alimentar, presena ou no de resduos alimentares em cavidade oral
ou perdas pela rima labial e, ocorrncia de sinais clnicos sugestivos de aspirao (tosse/engasgo,
alterao vocal, dispnia, alterao do ritmo cardaco, aumento de secreo logo aps a deglutio, etc.)
Finalmente, o enfermeiro responsvel pelo paciente, a famlia e o mdico so informados quanto aos
resultados da avaliao e conduta sugerida.
A conduta depender do grau de comprometimento do paciente com relao deglutio.
H casos com prejuzos de grau moderado que necessita de mudanas temporrias na dieta
alimentar, propiciando facilidade e segurana, como por exemplo, a manuteno de uma dieta
pastosa por alguns dias at retomar mastigao eficiente, ou ainda a introduo de substncia
espessante para facilitar a ingesto de lquidos finos, por exemplo. Da mesma forma, h casos mais
graves, onde os pacientes no apresentam deglutio com freqncia e eficincia suficientes e tm
aspirao, inclusive da prpria saliva. Nestes casos, faz-se necessria uma interveno mais direta,
respeitando-se critrios clnicos excludentes, visando minimizar tal manifestao e reduzir
complicaes respiratrias.
Caso o paciente apresente condies para retomar sua alimentao via oral, convm que a primeira
refeio seja acompanhada por um fonoaudilogo que est habilmente treinado para observar os
Outubro-2011
fatores citados anteriormente e pode oferecer recursos de adaptao caso haja alguma dificuldade,
por meio de orientao ao paciente e aos acompanhantes sobre o posicionamento correto durante a
alimentao, o uso dos utenslios de propores adequadas, a forma correta de ajudar o paciente a se
alimentar nesta etapa e a sugesto de consistncias de alimentos mais seguros neste momento bem
como, se necessrio, o treino de manobras de deglutio ou de limpeza de vias areas aps a
deglutio para evitar aspirao. Todo este cuidado se faz necessrio devido forma agressiva de
reao de alguns organismos frente a um episdio de aspirao. Sabemos que a aspirao muitas
vezes detectada tardiamente, com a doena j instalada, pode levar o paciente a desenvolver
pneumonia e outras complicaes respiratrias que implicam, dentre outras coisas, no aumento do
perodo de necessidade de cuidados intensivos.
Outubro-2011
Doena do Refluxo Gastroesofgico. Isso nos mostra que 73% dos pacientes que aspiraram
silenciosamente, isto , sem sinais clnicos evidentes tais como tosse e engasgo, tinham como
etiologia o AVC.
Alm da avaliao da deglutio propriamente dita, o fonoaudilogo tambm tem a responsabilidade
de estar atento a outros possveis dficits do paciente, como paralisia facial, alteraes de fala
(disartrias e/ou apraxias), de linguagem (afasias), de voz (disfonias), mesmo que estas no causem
nenhum impacto na deglutio, e pode sugerir ao mdico a realizao de uma avaliao mais
especfica.
Smithard et al (1999) referem maior prevalncia de aspirao em pacientes com leso de hemisfrio
direito, embora estudos recentes tenham tambm referido participao significativa do hemisfrio
esquerdo. comum observar influncia de alteraes cognitivas como ateno, capacidade de seguir
ordens e orientaes e de alterao de compreenso, no mecanismo de deglutio. Alm disso, a
incapacidade para seguir manobras teraputicas e protetoras das vias areas comumente
encontrada.
Quando, durante a avaliao inicial, observada outra alterao (comunicao) que no somente a
de deglutio, esta informao comunicada ao mdico do paciente que decide sobre a prescrio de
avaliao especfica e tratamento.
H casos especficos nos quais a funo deglutio no foi diretamente afetada, mas o paciente foi
submetido traqueostomia, e est consciente e orientado. Se o mdico responsvel julgar adequado,
pode ser realizada a avaliao da indicao e adaptao de uma vlvula de fonao.
A vlvula de fala ser indicada para os pacientes traqueostomizados e/ou dependentes ou no de
ventilao mecnica. A utilizao da vlvula proporciona alm da possibilidade da fonao, melhora
no mecanismo da deglutio visto que ela restaura a presso positiva fisiolgica. um pequeno
dispositivo que acoplado cnula de traqueostomia com o cuff previamente desinsuflado, interrompe
a sada de ar pela traqueostomia devido a uma membrana de fluxo unilateral, desviando assim o fluxo
areo para a via area superior permitindo fonao. O pr-requisito bsico para indicao da vlvula
o paciente ser capaz de deglutir saliva e ter condies de permanecer com o cuff desinsuflado sem
demonstrar sinais de desconforto respiratrio, para tanto ele no pode apresentar aspirao. A
vlvula no pode ser utilizada por pacientes em estado clnico grave, com nvel de conscincia
rebaixado, muito agitados ou ansiosos, que estejam apresentando aspirao e/ou secreo
abundante; tambm no indicada para os casos de laringectomias totais, paralisias bilaterais de
Outubro-2011
pregas vocais em posio mediana, estenoses larngeas e traqueais graves e disartria grave.
Outubro-2011
Comunicao alterada?
Paciente apresenta estabilidade clnica e/ou nvel atencional para realizar sesso
teraputica?
Sim
No
No
Alta fonoaudiolgica
No
Fim
Outubro-2011
Sim
Diretrizes Assistenciais
Fisioterapia
Acidente Vascular Cerebral
Outubro-2011
Atuao da fisioterapia
Objetivos
Atuar na preveno de deformidades do sistema osteomioarticular, minimizar as
incapacidades e trabalhar visando a independncia funcional fazendo uso, se
necessrio, de adaptaes para alcan-la.
Tratamento
A abordagem da Fisioterapia contempla desde a mobilizao no leito, mudanas
posturais, transferncias, locomoo e treinos funcionais. Dificuldades na realizao
alterao do equilbrio
alterao da cognio
complicao cardiorrespiratria
Outubro-2011
cinesioterapia respiratria
bastes
bolas teraputicas
prancha ortosttica
stand-table
andadores
bengalas
muletas
rteses
Outubro-2011
Outubro-2011
Diretrizes Assistenciais
Terapia Ocupacional
Acidente Vascular Cerebral
Outubro-2011
Outubro-2011
Outubro-2011
Registros:
* Evoluo multiprofissional
* Programa de Reabilitao
* Ficha clnica de registro de caso
* Plano Teraputico Multiprofissional
Diretrizes Assistenciais
Acidente Vascular Cerebral
Servio Social
Outubro-2011
SERVIO SOCIAL
Todos os pacientes assistidos no HIAE/ Programa de AVC que apresentam risco social
so acompanhados pelo assistente social de forma sistematizada e eficiente, a partir
de solicitao da equipe mdica/multidisciplinar e/ou familiar, pela instrumento da
avaliao de risco, com o objetivo de identificar aspectos e necessidades especficas de
ordem social que possam inibir ou causar impacto no cuidado do paciente durante e
aps o perodo de internao, e para estabelecer um plano de atendimento s
necessidades identificadas.
Abandono ao paciente;
Desconhecido sem documentos, e com dificuldade de comunicao;
Necessidade de servios e programas sociais oferecidos por instituies das redes
pblica ou privada, sejam elas ONG`S, Instituies Filantrpicas e/ou Entidades da rea
Outubro-2011
da sade.
Diretrizes Assistenciais
Cuidado Nutricional
Acidente Vascular Cerebral
Outubro-2011
Introduo
A preveno primria fundamental para o controle do AVC e isto pode ser
realizado atravs do manejo de vrios fatores, entre eles o cuidado nutricional.
Estudos prospectivos mostram que a interveno nutricional adequada tem impacto
positivo na diminuio da incidncia do AVC.
A desnutrio prediz um resultado ruim na evoluo da doena e as dificuldades para
se alimentar, geralmente comum em pacientes com AVC, so determinadas pela
extenso da leso e pela rea cerebral afetada.
A desnutrio, alm de ser considerada preditor de mortalidade, est geralmente
associada presena de infeces pulmonares, presena de incapacidades, perodos
mais longos de internao hospitalar e de cuidados institucionais.
Pacientes admitidos aps um AVC, com dificuldades de mastigao ou deglutio
devem ser imediatamente avaliados quanto ao grau de disfagia para que as
intervenes dietticas sejam realizadas da forma mais adequada (o fonoaudilogo
pode determinar de maneira mais precisa e segura a consistncia da dieta a ser
ofertada).
Destes pacientes, aproximadamente 40% apresentam risco de aspirao silenciosa.
Em algumas situaes a indicao de terapia nutricional (enteral ou parenteral ) pode
ser necessria at que se possa reiniciar a alimentao oral satisfatria. O uso de
nutrio enteral em apenas alguns horrios estratgicos pode ser til nos casos em
que as exigncias nutricionais no so atendidas, mas se deseja treinar a alimentao
oral.
Na maioria dos casos o trato gastrintestinal permanece ntegro e a nutrio enteral
Outubro-2011
Critrios de Incluso
Critrios de Excluso
Outubro-2011
Segunda
Avaliao
Avaliao Paciente:
1.Realizada em 24
horas aps a
notificao do risco
nutricional pela
enfermagem
Retorno de
acordo com plano
de cuidado
nutricional, em
at 96 horas da
avaliao inicial.
2. Coleta de dados do
paciente com a equipe
multiprofissional,
verificao da histria
clnica. Anotar todos
os dados em ficha de
avaliao nutricional
especfica do Servio
Nutrio.
Adequao dos
requerimentos se
necessrio.
Avaliao Nutricional:
Ver Manual do Servio
de Nutrio.
Checar exames
bioqumicos,
hbito intestinal,
complicaes,
peso, ingesto da
dieta, oferta
nutricional,
evoluo clnica.
Traar o Plano de
Cuidados a Curto e a
Longo Prazo conforme
normas da JCAHO.
Traar Plano
Educacional conforme
definido pela JCAHO.
Notificar Informaes
em Pronturio
Mdico.
Avaliar evoluo
da dieta.
Avaliar tolerncia
dieta.
Se aceitao oral
no atender
necessidades
nutricionais,
sugerir nutrio
enteral .
Retornos at alta
hospitalar.
Monitorizao
De acordo com:
A Estado
nutricional .
B Aderncia ao
tratamento.
C Complicaes
do tipo de Terapia
Nutricional
adotado.
Avaliar a
efetividade do
tratamento
proposto se
necessrio refazer
plano de
tratamento.
O planejamento
deve incluir
recomendaes,
solues, plano de
ao e plano
educacional.
A. Dados
subjetivos
Dieta via oral.
1. Dados relativos
ingesto
alimentar
2. Dados atuais da
ingesto alimentar
e alteraes no
hbito alimentar
aps interveno.
3. Consideraes
psicolgicas ou
sociais que afetem
Preparo para ps
alta
A educao ser
individual
enfocando cada
conceito da dieta
em relao ao
tratamento e
possveis
complicaes
(considerando as
necessidades do
paciente e/ou
famlia).
Pacientes
recebero
instrues quanto
aos recursos
disponveis na
comunidade para
continuidade da
assistncia.
Enviar relatrio se
necessrio.
Outubro-2011
Avaliao Inicial
o consumo
alimentar
4. Dieta orientada
anteriormente e
implicaes no
tratamento.
5. Informaes
obtidas por outros
profissionais da
equipe.
6. Reforar o plano
educacional se
necessrio.
Terapia
nutricional enteral
ou parenteral:
Oferta de
nutrientes (atual x
recomendado)
Complicaes
B. Dados
Objetivos:
1. Reavaliao
nutricional
segundo
antropometria
Outubro-2011
1. % alteraes
recentes de peso
2. Parmetros
bioqumicos de
rotina
3. Estimativa da
ingesto de
nutrientes na dieta
4. Dieta orientada,
incluindo
suplementos ou
terapia nutricional
Consideraes:
Outubro-2011
Requerimento proteico:
1,0 1,25g protena/kg/dia fase inicial.
Oferta protica adicional pode ser necessria para alcanar BALANO NITROGENADO (BN) positivo em pacientes com lceras de
presso ou imobilizados, restritos a cadeira de rodas ou leito
Alimentao habitual;
Horrios de refeio;
Outubro-2011
Riscos
O programa de atendimento nutricional no oferece riscos ao paciente uma vez que
haja aderncia ao tratamento proposto.
Outubro-2011
Diretrizes Assistenciais
Enfermagem Reabilitao
Acidente Vascular Cerebral
Outubro-2011
Preveno de deformidades
Auto-cuidado corporal
Transferncias e movimentao
Outubro-2011
Outubro-2011
Diretrizes Assistenciais
Imunizao
Acidente Vascular Cerebral
Outubro-2011
Outubro-2011
Eficcia
So observadas taxas de soroconverso entre 70 e 80%. A eficcia para a preveno de
formas graves para adultos, idosos e pacientes com comorbidades situa-se por volta de
75%.
Persistncia da imunidade
Para adultos pertencentes a grupos de risco recomenda-se a revacinao aps 5 anos.
Eventos adversos
Os mais comuns so febre e reaes locais. As reaes locais incluem dor, eritema e
edema com durao de at 48 horas aps a administrao. A temperatura axilar no
ultrapassa geralmente 37,8C. Podem surgir tambm mialgia, cefalia, nuseas,
vmitos e astenia at 24 horas aps a administrao.
Muito mais raramente foram relatados: rash, urticria, artrite, artralgia, adenite,
doena do soro e excepcionalmente trombocitopenia com aparecimento de dois a 14
dias aps a vacinao e durao de duas semanas.
Outubro-2011
Pacientes 60 anos;
Esquema de imunizao
Vacina em dose nica. A revacinao depende da indicao e idade do paciente.
Indicao
Revacinao
Imunodeficincias,
transplante,
tumores
asplenia
ou
funcional
Outubro-2011
Contra-indicaes
No se recomenda vacinao de indivduos na vigncia de quadros febris e/ou
infecciosos. A vacina deve ser postergada na gravidez e para nutrizes, salvo critrio
mdico.
Vacina com baixa imunogenicidade em crianas menores de dois anos e pacientes na
vigncia de quimioterapia deve ser administrada com intervalo maior que dez dias
prvios ao tratamento quimioterpico.
Modo de aplicao
Deve ser administrada via subcutnea na face lateral do brao ou regio gltea ou
intramuscular no deltide e glteo ou vasto lateral da coxa. A dose 0,5 ml.
Eficcia
A eficcia para preveno de formas graves para adultos, idosos e pacientes com
comorbidades situa-se por volta de 75%.
Persistncia da imunidade
Para adultos pertencentes a grupos de risco recomenda-se a revacinao aps 5 anos.
Eventos adversos
Os mais comuns so febre e reaes locais. As reaes locais incluem dor, eritema e
edema com durao de at 48 horas aps a administrao. A temperatura axilar no
ultrapassa geralmente 37,8C. Podem surgir tambm mialgia, cefalia, nuseas,
Outubro-2011
Muito mais raramente foram relatados: rash, urticria, artrite, artralgia, adenite,
doena do soro e excepcionalmente trombocitopenia com aparecimento de dois a 14
dias aps a vacinao e durao de duas semanas.
Pacientes 60 anos;
Outubro-2011
Esquema de imunizao
Vacina em dose nica. A revacinao depende da indicao e idade do paciente.
Indicao
Revacinao
Imunodeficincias,
transplante,
tumores
asplenia
ou
funcional
ou
Contra-indicaes
No se recomenda vacinao de indivduos na vigncia de quadros febris e/ou
infecciosos. A vacina deve ser postergada na gravidez e para nutrizes, salvo critrio
mdico.
Vacina com baixa imunogenicidade em crianas menores de dois anos e pacientes na
vigncia de quimioterapia deve ser administrada com intervalo maior que dez dias
prvios ao tratamento quimioterpico.
Modo de aplicao
Deve ser administrada via subcutnea na face lateral do brao ou regio gltea ou
Outubro-2011
Portador de
Diabetes?
Sim
No
No
Idade 65
anos?
Sim
J tomou a vacina
no ano vigente?
Sim
No
Sim
Registro no
pronturio
Feedback Programa
de Neurologia
No
Existe contraindicao?
No
Aps a
alta
Prescrio mdica
Sim
Outubro-2011
FIM
Sim
J tomou a vacina
no ano vigente?
No
Sim
Registro no
pronturio
Existe contraindicao?
No
Feedback Programa
de Neurologia
Aps a alta
No
Prescrio mdica
Sim
Outubro-2011
FIM
Sim
J tomou a
vacina?
No
Registro no
pronturio
Sim
Existe contraindicao?
No
Feedback
Programa de
Neurologia
No
Aps a
alta
Prescrio mdica
Sim
Outubro-2011
FIM
Outubro-2011