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Psiq Biol. 2015;22(S1):23-25

ISSN: 1134-5934

Psiquiatra Biolgica

psiquiatra
biolgica
Antipsicticos y trastorno bipolar. Efectividad y manejo
Coordinador: Eduard Vieta

1 Editorial
M. Bernardo

2 Introduccin. Antipsicticos y trastorno bipolar

E. Vieta

3 Uso de antipsicticos en mana: una revisin sistemtica

A. Gonzlez-Pinto y M. Martnez-Cengotitabengoa

10 Caso clnico. Tratamiento de la mana con asenapina: un caso con sntomas mixtos
durante el posparto
A. Gonzlez-Pinto y M. Martnez-Cengotitabengoa

psiquiatra biolgica
Vol. 22. Extraordinario 1.
Abril 2015

13 Tratamiento de sntomas mixtos con antipsicticos

J.M. Montes

17 Caso clnico. Los sntomas mixtos como presentacin clnica frecuente

en el trastorno bipolar
J.M. Montes

19 Antipsicticos para la depresin bipolar: la paradoja

I. Pacchiarotti

Indexada en:
EMBASE y SCOPUS

23 Caso clnico. Depresin con caractersticas mixtas: un reto para la diagnosis

y tratamiento de la depresin bipolar
I. Pacchiarotti

26 Tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar: papel de los antipsicticos

C. de Dios

32 Caso clnico. Cuando la ortodoxia se complica: experiencia previa, comorbilidad

mdica y preferencias del paciente en la toma de decisiones teraputicas
en el trastorno bipolar

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

C. de Dios

35 Estrategias para el cambio de antipsictico en el tratamiento

el trastorno bipolar
I. Grande

www.sepb.es

40 Caso clnico. Cambio de tratamiento antipsictico

en un paciente con trastorno bipolar
www.sepsiq.com

I. Grande

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica/

Caso clnico

Depresin con caractersticas mixtas: un reto para la diagnosis y tratamiento

de la depresin bipolar
Isabella Pacchiarotti
Unidad de Trastornos Bipolares, Instituto de Neurociencias, Hospital Clnic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona, Espaa

R E S U M E N

Palabras clave:
Trastorno bipolar de tipo II
Viraje manaco
Depresin mixta
Antidepresivos
Antipsicticos atpicos

El caso clnico descrito se refiere a un paciente de sexo masculino con trastorno bipolar de tipo II, que recibe
un diagnstico inicial de depresin unipolar con una latencia de 5 aos a partir de la aparicin del primer
episodio hasta el diagnstico correcto de trastorno bipolar de tipo II, a pesar de la presencia de episodios de
hipomana en el curso de la enfermedad no reconocidos y, por lo tanto, no reportados por el paciente y su
familia. En la descripcin de este caso se discuten los principales problemas que han llevado a un retraso en el
diagnstico, la presencia de posibles indicadores de bipolaridad en el paciente, que podra permitir
un diagnstico precoz, la controvertida cuestin de la utilizacin de los antidepresivos en el trastorno bipolar,
las caractersticas mixtas de depresin del paciente, que indican la posibilidad de un espectro bipolar. En
conclusin, se discuten las razones de la decisin de evitar el uso de antidepresivos y de la eleccin de un
antipsictico atpico como tratamiento farmacolgico del caso en cuestin.
2015 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. y Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola
de Psiquiatra Biolgica. Todos los derechos reservados.

Depression with mixed features: a challenge for the diagnosis and treatment
of bipolar depression
A B S T R AC T

Keywords:
Bipolar disorder type II
Manic switch
Mixed depression
Antidepressants
Atypical antipsychotics

The following case report refers to a male patient with bipolar disorder type II, who initially received a
diagnosis of unipolar depression with a latency of 5 years from the onset of the first episode to the
correct diagnosis of bipolar disorder type II, despite the presence of hypomanic episodes during the course of
the disease not recognized and therefore not reported by the patient and his family. In this case report, the
description of the main symptoms that have led to a delay in diagnosis, the presence of possible indicators of
bipolarity in the patient, the controversial issue of the use of antidepressants in bipolar disorder, as well as
the presence of a mixed depression indicating the possibility of a bipolar spectrum will be discussed.
Finally, the reasons for the decision to avoid the use of antidepressants and the choice of an atypical
antipsychotic drug treatment for the case in question will be explained.
2015 Published by Elsevier Espaa, S.L.U. and Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola
de Psiquiatra Biolgica. All rights reserved.

Caso clnico
Paciente varn de 33 aos de edad, que acude a consulta externa
de psiquiatra por sntomas depresivos. Es informtico, no tiene un
trabajo estable, trabaja ocasionalmente en la gestin de sitios web y
en el desarrollo de software para empresas. Es hijo nico y vive con

sus padres por decisin propia y por razones econmicas, no tiene

una relacin estable, ya que no confa en las mujeres debido a una
pasada decepcin emocional con su ex pareja. El padre tiene 57 aos
y trabaja como portero de un edificio, la madre tiene 56 aos y es enfermera en un hospital pblico. Buena red de apoyo social y familiar.
Antecedentes/historia previa

Correo electrnico: pacchiar@clinic.ub.es

Antecedentes mdicos quirrgicos. El paciente sufre una trombocitopenia congnita. No reporta otras enfermedades mdicas de inters.

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Antecedentes familiares. El paciente refiere que la madre siempre ha

sido pesimista y recuerda perodos recurrentes de estado de nimo
triste, en los que se quedaba en la cama durante la mayor parte del
da, dorma mucho y no iba a trabajar. El paciente reporta que la madre nunca ha sido seguida por psiquiatras ni ha tomado frmacos. El
padre es descrito por el paciente como hiperactivo y muy trabajador,
el paciente recuerda que siempre le vio hacer 2 trabajos a la vez y no
dormir mucho por la noche. No recuerda antecedentes de trastornos
mentales o de suicidio en otros familiares.
Antecedentes txicos. Consumo de alcohol moderado y limitado a los
fines de semana cuando sale con los amigos. Refiere consumo diario
de cnnabis en el pasado, actualmente abstinente desde hace 4 aos.

Proceso actual
El paciente describe un perodo de relativo bienestar sin tomar
ningn tratamiento hasta los 32 aos, cuando de forma subaguda (en
15 das) aparece un episodio hipomanaco con caractersticas similares a la hipomana previa desencadenada por AD, de 3 meses de duracin, durante el cual el paciente no consulta a especialistas.
De repente, despus de 2 noches de insomnio total, el paciente
pasa a una nueva fase de depresin, con caractersticas similares a las
anteriores, por la cual se dirige a la consulta externa de psiquiatra de
un hospital universitario de Barcelona especializado en trastornos bipolares (TB).
Orientacin diagnstica

Temperamento de base. El paciente se describe como una persona inquieta desde la adolescencia, con tendencia a sentir emociones con
mayor intensidad que los dems en respuesta a factores de estrs de
escasa importancia, como un juicio negativo por parte de los dems o
comportamientos que l interpreta como un rechazo. Refiere frecuentes cambios de estado de nimo incluso dentro del mismo da.
Antecedentes psiquitricos. El paciente reporta el inicio de su enfermedad a los 25 aos, con la aparicin de un primer episodio depresivo
que surgi de forma aguda (2-3 das) como consecuencia de dificultades para encontrar trabajo y de la ruptura repentina de una relacin
afectiva. Las caractersticas del inicio son: estado de nimo triste la
mayor parte del da; pensamientos obsesivos centrados en el fracaso
laboral y afectivo; elevados niveles de ansiedad; dificultades para
conciliar el sueo debido a los pensamientos recurrentes; fuerte componente de irritabilidad y agresividad verbal, especialmente dirigida
hacia los padres, y agitacin psicomotriz. Para este episodio, el paciente no consulta a especialistas ni realiza ningn tipo de tratamiento farmacolgico. El primer episodio depresivo se resuelve espontneamente en un plazo de unos 2 meses.
La edad del primer contacto psiquitrico se produce a los 28 aos,
por un segundo episodio depresivo con sntomas idnticos al anterior. En esta ocasin consulta a un psiquiatra privado, que efecta
un diagnstico de episodio depresivo mayor y le prescribe tratamiento con venlafaxina 150 mg/da y benzodiacepinas. El paciente
no hace seguimiento con el psiquiatra, pero toma el tratamiento
prescrito.
Tambin refiere, entre el primer y el segundo episodios depresivos,
perodos de duracin de menos de 1 semana, que se caracterizan por
hiperactividad, disminucin de la necesidad de dormir, aumento de la
actividad y de la iniciativa, estado de nimo irritable y disfrico, no
reportados por el paciente como patolgicos, no mencionados al especialista y mal tolerados por los miembros de la familia (los padres
lo describen como mal carcter).
Aproximadamente 2 meses despus del inicio del tratamiento con
venlafaxina aparecen los siguientes sntomas: hiperactividad; mayor
presin del habla; conduccin imprudente; menor necesidad de sueo; estado de nimo a veces eufrico, a veces disfrico, e irritabilidad
y agitacin. Lo sntomas duran alrededor de 1 mes. El paciente suspende el tratamiento con antidepresivos (AD) por iniciativa propia y el
episodio remite espontneamente. Sigue un perodo similar al del intervalo anterior, con perodos de hiperactividad, que dura 2 aos. A los
30 aos aparece un tercer episodio, que se inicia de forma subaguda
(en 15 das) y que se caracteriza por tristeza, sentimientos de inutilidad y culpa, apata, anhedonia, prdida de inters e iniciativa, prdida
de apetito y disminucin de peso, insomnio, ansiedad, agitacin e irritabilidad dirigida hacia los familiares. El paciente consulta a un psiquiatra privado por empeoramiento de los sntomas, que efecta un
diagnstico de trastorno depresivo mayor recurrente y le prescribe
tratamiento con paroxetina 30 mg/da. Experimenta una mejora de
los sntomas a los 2 meses y sigue el tratamiento con paroxetina durante 1 ao, y lo suspende de forma acordada con el psiquiatra.

TB de tipo II, episodio depresivo ms reciente, con caractersticas

mixtas. Temperamento de base de tipo ciclotmico/irritable.
Plan teraputico
Se introduce olanzapina en monoterapia a dosis iniciales de 5 mg,
con progresivo incremento hasta llegar a 10 mg/da.
Evolucin del cuadro clnico
Mejora de los sntomas depresivos en 1 mes. Despus de 1 ao y
medio sigue tomando el tratamiento a dosis menores de mantenimiento (5 mg/da), y refiere una sensacin subjetiva de bienestar,
sin haber experimentado la presencia de efectos secundarios relacionados con el tratamiento (excepto un leve incremento del peso
corporal).
Discusin del caso clnico
El caso clnico descrito presenta temas de discusin no solo acerca
del diagnstico y la eleccin del tratamiento farmacolgico, sino
tambin sobre la evolucin del curso clnico de la enfermedad del
paciente.
Uno de los problemas del caso de este paciente ha sido el retraso
en el diagnstico de TB. De hecho, el paciente fue diagnosticado inicialmente como depresin mayor y posteriormente como depresin
mayor recurrente. Finalmente trascurrieron 5 aos desde el primer
contacto psiquitrico hasta el correcto diagnstico de TB tipo II. El TB,
especialmente el TB tipo II, se presenta inicialmente con un episodio
depresivo en la mayora de los pacientes. El curso del TB tipo II tiende
a ser ms insidioso y menos favorable que el curso del TB tipo I. Esto
se debe, en parte, a un mayor retraso en el diagnstico del TB tipo II y
a la falta de reconocimiento de los sntomas hipomanacos1. Los episodios hipomanacos no se suelen reportar por el paciente, por lo que
muchas veces, sobre todo en el TB tipo II, los episodios depresivos se
diagnostican como depresin mayor unipolar, generalmente recurrente si se verifican otros episodios. Este fue el caso de nuestro paciente, que describi perodos de hipomana entre las depresiones,
tanto espontneos como provocados por AD, que han pasado desapercibidos tanto por los familiares como por los clnicos.
En el contexto del TB, un diagnstico correcto es especialmente
importante en trminos de eleccin de tratamiento. De hecho, el
tratamiento de la depresin unipolar es sustancialmente diferente
al tratamiento de la depresin bipolar. En particular, el papel de los
AD en la depresin bipolar es un tema controvertido en cuanto a su
utilidad real y a los riesgos asociados a su utilizacin2. As, en relacin con las indicaciones oficiales, la Food and Drug Administration
(FDA) no ha aprobado ninguno de los ms de 25 AD utilizados para
el tratamiento de la depresin bipolar. Especialmente, la prescripcin de AD en monoterapia es una prctica que no est demostrada
como til para la prevencin de recadas y que se ha asociado a un

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aumento del riesgo de padecer virajes manacos, episodios mixtos,

de evolucionar hacia la ciclacin rpida y a un aumento de las conductas suicidas2-5.
Respecto al tipo de AD, en varios estudios se ha evidenciado un
riesgo de viraje hipomanaco o mixto ms elevado con el uso de inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina3 en comparacin con los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina,
los inhibidores de la monoaminooxidasa y con el bupropion6.
En el caso de nuestro paciente, un incorrecto diagnstico de depresin unipolar recurrente ha llevado a la prescripcin de venlafaxina,
que ha desencadenado un episodio hipomanaco en un sustrato susceptible y en un contexto de espectro bipolar.
Una pregunta que se podra hacer sobre este caso es si hubiera sido
posible un diagnstico precoz de TB. En un reciente estudio multicntrico retrospectivo, el estudio BRIDGE7, que incluy a 5.635 pacientes
con un episodio depresivo mayor en curso, los autores encontraron
que 7 indicadores de bipolaridad constituan factores de riesgo independientes para el desarrollo de un TB: antecedentes familiares de
mana; al menos 2 episodios afectivos en el pasado; aparicin de los
primeros sntomas psiquitricos antes de los 30 aos; temperamento
de base de tipo ciclotmico; trastorno de abuso de sustancias; trastorno lmite de la personalidad comrbido, y una historia de mana o
hipomana desencadenada por el uso de AD.
En el caso clnico de nuestro paciente se podran haber identificado algunos indicadores de espectro bipolar ya desde el primer episodio depresivo y, sin embargo, an ms a partir del segundo episodio
depresivo. Un diagnstico precoz en este caso podra haber orientado
hacia una estrategia de tratamiento diferente, por ejemplo evitando el
uso de AD en monoterapia y, en consecuencia, la aparicin de hipomana y de nuevos episodios afectivos.
Otro aspecto del caso, que podra haber hecho sospechar la presencia de un espectro bipolar, son las caractersticas de los episodios
depresivos del paciente, con varios sntomas de activacin (agitacin psicomotriz, pensamientos rpidos, irritabilidad). Frecuentemente ocurren sntomas subsindrmicos de mana/hipomana
durante un episodio depresivo mayor como parte de un TB tipo I o
tipo II. El concepto de depresin mixta o agitada o depresin con
caractersticas mixtas y sus implicaciones diagnsticas y de tratamiento se ha detallado en el texto correspondiente. La depresin de
nuestro paciente, por sus caractersticas, se podra diagnosticar desde el principio como depresin mixta, lo que hubiera conllevado a
estrategias de tratamiento alternativas al uso de AD en monoterapia,
que ha demostrado efectos negativos en varios estudios8,9.
El ltimo punto en el caso de este paciente es la eleccin del tratamiento con olanzapina. Una vez efectuado el diagnstico de TB tipo II,
de depresin mixta y teniendo en cuenta la historia previa de viraje
hipomanaco con AD, los especialistas han optado por evitar el uso de
AD e introducir un antipsictico atpico. Se ha excluido el tratamiento
con litio teniendo en cuenta que este medicamento no ha demostrado
ser particularmente eficaz en el TB con una prevalencia de sntomas
mixtos10. El tratamiento con lamotrigina se excluy debido a la necesidad de una titulacin lenta (4-6 semanas) para alcanzar los valores
teraputicos ptimos10. El cido valproico, aunque tiene una eficacia
demostrada en el TB con prevalencia de un componente mixto, no se
ha utilizado en este caso debido a la presencia de trombocitopenia
congnita, que representa una contraindicacin al uso de este frmaco. El uso de quetiapina, otro antipsictico que ha recibido indicacin
de la FDA para la depresin bipolar, se ha excluido por una preferencia

25

subjetiva del especialista basada en las caractersticas de los sntomas

del paciente.
La monoterapia con olanzapina ha demostrado eficacia para los
episodios manacos y depresivos como parte del TB y como tratamiento de mantenimiento del TB11,12. Un reciente estudio post-hoc ha
demostrado la eficacia de olanzapina en monoterapia en pacientes
con depresin bipolar de tipo I con caractersticas mixtas (5-20 mg/
da)13. Esta evidencia disponible en la bibliografa, conjuntamente con
lo que se ha mencionado previamente y a las caractersticas clnicas
de la depresin de nuestro paciente, caracterizada por un elevado
componente de angustia, ansiedad y agitacin, han hecho optar por la
eleccin de un antipsictico atpico y, en el presente caso, de olanzapina, con una clara mejora del curso de la enfermedad a 1 ao y medio de seguimiento.
Aunque en este caso concreto, el tratamiento con olanzapina no se
asoci a un aumento significativo del peso corporal, la eleccin de olanzapina se ve en ocasiones lastrada por el elevado riesgo de aumento
ponderal y sndrome metablico.
Conflicto de intereses
La autora ha recibido honorarios por la realizacin de actividades
formativas y como consultora de ADAMED, Janssen-Cilag y Lundbeck.

Bibliografa
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