Doença de Whipple

RevistadeMedicinaeSadedeBrasliaRELATODECASO
Um relato de doena de Whipple como causa rara de m absoro intestinal

A report of Whipple's disease as a rare cause of intestinal malabsorption
Amanda Almeida Albuquerque 1, Carolina Oliveira Paranagu de Castro 1,
Gabriela Campos Melo 1, Heinrich Bender Kohnert Seidler 2, Tcio de Arajo Couto 3
Resumo
O presente artigo relata um caso de Doena de Whipple como causa rara de sndrome de m
absoro intestinal. Consiste em um relato de caso de Doena de Whipple, avaliado no perodo de
2007 a 2011, associado reviso bibliogrfica. O paciente do sexo masculino queixava-se
inicialmente de emagrecimento e artralgia. Os achados dos exames complementares foram
consistentes com Doena de Whipple. Foi iniciado antibioticoterapia (Doxiciclina e
Sulfametoxazol-Trimetoprima) com posterior melhora clnica. Embora rara, essa enfermidade deve
ser considerada como diagnstico diferencial em pacientes com m absoro intestinal,
principalmente considerando o impacto sistmico da doena e o possvel controle com a
antibioticoterapia.
Palavras chave: Doena de Whipple; absoro intestinal; doxiciclina; perda de peso.
Abstract
This article report a case of Whipples disease as a rare case of intestinal malabsorption syndrome.
Consists of a retrospective study of a case of Whipple's disease, evaluated in the period from 2007
to 2011, associated with literature review. The male patient initially complained of weight loss and
arthralgia. The findings of complementary tests were consistent with Whipple's disease. Antibiotics
(Doxycycline and Sulfamethoxazole-Trimethoprim) were initiated, with subsequent clinical
improvement. Although rare, this disease should be considered as differential diagnosis in patients
with intestinal malabsorption, especially considering the systemic impact of the disease and the
possible control with antibiotic therapy.
Key words: Whipple disease; intestinal absorption; doxycycline; weight loss.
Introduo
pela mucosa duodenal levando sndrome de
Vrios mecanismos e causas podem
m absoro intestinal. O presente artigo tem
perturbar o processo de absoro de nutrientes
por objetivo relatar um caso de Doena de
107
_______________________________________________________________________________________________
1. Acadmicos do Curso de Medicina da Universidade Catlica de Braslia
2. Professor de patologia da Universidade Catlica de Braslia; Patologista chefe Laboratrio Brasiliense, Braslia/DF
3. Mdico do Hospital de Base do Distrito Federal, Braslia/DF
E-mail do primeiro autor: amanda.al.alb@gmail.com
Recebido em 06/05/2014
Aceito, aps reviso, em 15/07/2014
Albuquerque AA, Castro COP, Melo GC, Seidler HBK, Couto TA

Doena de Whipple
Whipple (DW) como causa rara dessa
antibiticos, porm, sem essa abordagem, o
situao.
curso natural da doena fatal.5,7
A DW, descrita pela primeira vez pelo

patologista americano George Hoyt Whipple
Relato de Caso
em 1907, consiste em um processo infeccioso
Paciente, JSC, masculino, 51 anos,
raro e multissistmico, que geralmente
procurou atendimento mdico no dia 21/11/07
caracterizado
uma
com queixa de emagrecimento de 20kg nos
sndrome de m absoro com perda de peso,
ltimos 4 meses, dor abdominal e artralgia
diarreia e dor abdominal. A infeco
bilateral de punhos, cotovelos, tornozelos e
estabelecida
pelo
joelhos, negando febre, diarreia e vmitos. Ao
Tropheryma
whipelii,
por
poliartralgia
bacilo
da
gram-positivo,
famlia
das
Actinobacterias e do grupo Actinomycetes.1-5

A
doena
acomete
exame, apresentou ndice de massa corprea

(IMC) de 21 kg/m.
Histria familiar e
principalmente
pessoal sem dados relevantes ao caso.
indivduos de meia idade, entre 35 e 60 anos,
Diante da avaliao inicial, foram
com a idade mdia de diagnstico por volta
solicitados exames complementares cujos
dos 50 anos. Entre os caucasianos, oito
resultados so dispostos a seguir.
vezes mais comum em homens do que em

mulheres.6-8
Os
exames
laboratoriais
revelaram
anemia microctica, leucocitose, plaquetose,
Em decorrncia da raridade da doena e
fator reumatide negativo, teste para vrus da
da ampla apresentao clnica, o diagnstico
imunodeficincia humana (HIV) negativo,
, em geral, tardio. Uma caracterstica
provas de atividade inflamatria (Protena C
histolgica clssica da doena que auxilia no
Reativa
diagnstico a presena, na lmina prpria da
Hemossedimentao) elevadas e colesterol
mucosa do intestino delgado, de infiltrados de
total e LDL-colesterol aumentados. O teste
macrfagos dilatados e positivos para o
tuberculnico (PPD) foi negativo.
Velocidade
de
corante cido peridico de Schiff (PAS).
A tomografia computadorizada (TC) de
Apesar de o intestino delgado ser o mais
abdome superior indicou a presena de
frequentemente afetado, a bactria tambm
grandes adenomegalias mesentricas, celacas
pode ser encontrada em outros tecidos, como
e retroperitoneais, com carter inespecfico
pele, crebro, pericrdio, miocrdio, sinvia,
(figura 1). A radiografia de trax, a TC de
entre outros.2,7,9,10
trax e a ultrassonografia de abdome estavam
Por se tratar de um processo infeccioso,
dentro dos padres da normalidade.
o tratamento bsico consiste na utilizao de
108
2238-5339 Rev Med Saude Brasilia 2014; 3(2):107-16

Doena de Whipple
Figura 1 - Tomografia computadorizada de abdome superior com a presena de grandes

adenomegalias mesentricas, celacas e retroperitoneais, com carter inespecfico.
Foi realizada uma endoscopia digestiva
sua
avaliao
histopatolgica
revelado
alta (EDA) com bipsias gstrica e duodenal.
atividade
A mucosa gstrica exibia enantema de
acmulo de macrfagos na lmina prpria,
moderada intensidade com bipsia indicando
PAS
atividade inflamatria moderada e presena
expanso do estroma e alargamento dos vilos,
de Helicobacter pylori. A segunda poro do
acompanhado de linfangiectasia e acmulo de
duodeno revelou mucosa esbranquiada e
gordura (figura 4).
inflamatria
positivos
(figura
moderada,
3),
com
promovendo
frivel ao toque do aparelho (figura 2), tendo

109

Doena de Whipple
Figura 2 - Endoscopia digestiva alta com segunda poro do duodeno revelando

mucosa esbranquiada e frivel ao toque do aparelho.
Figura 3 - Avaliao histopatolgica de regio duodenal com acmulo de macrfagos

na lmina prpria, PAS positivos.
110

Doena de Whipple
Figura 4: Avaliao histopatolgica de regio duodenal com acmulo de macrfagos na lmina

prpria, promovendo expanso do estroma e alargamento dos vilos, acompanhado de
linfangiectasia e acmulo de gordura, alteraes sugestivas de DW.
A reunio de todos esses achados foi

consistente
com
DW,
sendo
foi suspensa e o doente apresentou astenia,
iniciado
dispneia aos esforos, turgncia jugular 45
tratamento com ceftriaxona IM 2g/dia por 14
e abafamento de bulhas cardacas. Diante
dias e, aps o 14 dia, foi iniciado o esquema
deste
Doxiciclina 10mg de 12/12 h e Cotrimoxazol
ecocardiograma
(800 g de Sulfametoxazol 12/12 h com 160 g
resultados
de Trimetoprima). Tambm foi prescrito uso
pericrdico e derrame pleural esquerda.
de Neutrofer com melhora da anemia aps 4
Paciente foi internado, foi reintroduzido o uso
meses.
de
quadro,
foi
que
solicitado
apresentou
pericardite
Doxiciclina
com
novos
um
como
derrame
exames
Durante a antibioticoterapia, o paciente
complementares foram solicitados. O novo
cursou com melhora da artralgia e obteve leve
ecocardiograma evidenciou sinais discretos de
ganho de peso. Aps 3 meses, a Doxiciclina
constrio
pericrdica
ressonncia
111

Doena de Whipple
magntica
cardaca
revelou
sinais
de
persistncia da infeco.
pericardite constritiva e derrame pericrdico
Paciente retornou ao mdico com perda
de grau moderado. Aps 10 dias de
de peso (IMC 23kg/m2), sendo novamente
internao, o paciente havia melhorado
prescrito
clinicamente
antibiticos
mantendo
uso
recebeu
de
alta
hospitalar
Doxiciclina
acompanhamento regular ambulatorial com
esquema
combinado
supracitados,
com
de
posterior
melhora das alteraes na mucosa duodenal,

comprovada por EDA com bipsia.
cardiologista. Aps 4 meses da alta hospitalar,

um novo ecocardiograma revelou retorno aos
Discusso
A DW promove alteraes na fase
parmetros da normalidade.
da
mucosa, o que interfere na assimilao e
Doxiciclina, a avaliao clnica do paciente
absoro de nutrientes e, na fase ps-mucosa,
revelou ausncia da sintomatologia articular,
provoca falha na liberao e transporte dos
provas de atividade inflamatria dentro da
nutrientes para os linfticos ou sistema
normalidade e considervel ganho de peso
porta.2,11,12
Aps
10
meses
do
retorno
(IMC de 25 kg/m2), sendo que seu uso foi
Aparentemente, o processo infeccioso
novamente suspenso. Aps 2 meses de sua
da doena resulta de uma incapacidade na
suspenso, foi realizada uma nova EDA, que
degradao intracelular do bacilo Tropheryma
evidenciou
gastrite
whipelii pelos macrfagos. Acredita-se que
enantemtica antral; nova bipsia de antro e
sua destruio incompleta seja influncia de
delgado revelou a presena de gastrite ativa
uma
acentuada com Helicobacter pylori, presena
organismo. H produo preservada de
de macrfagos PAS positivos em lmina
quimiocinas
prpria
recrutamento de novas clulas, promovendo
presena
linfangiectasia.
de
Foi
prescrito
tratamento para Helicobacter pylori e retorno
susceptibilidade
pelos
individual
macrfagos
ao
com
seu acmulo nos tecidos.2,11,12

O
ao uso da Doxiciclina.
denso
acmulo
tecidual
de
O esquema conjunto Cotrimoxazol e
macrfagos, inclusive na mucosa intestinal,
Doxiciclina foi utilizado por 4 meses, quando
forma uma barreira fsica com distoro do
o Cotrimoxazol foi suspenso da prescrio.
padro estrutural das vilosidades intestinais
Nova EDA foi realizada e a avaliao
que, por consequncia, perturba o transporte
histolgica da bipsia de delgado revelou
de nutrientes atravs da mucosa. Esta, por sua
ligeiro acmulo de macrfagos em mucosa e
vez,
linfangiectasia, mas com arquitetura de vilos
vilosidades e edemaciada, com espessamento
preservada,
da parede intestinal e, devido ao acmulo de
achados
consistentes
com
encontra-se
com
achatamento
das
112

Doena de Whipple
macrfagos, h distenso da lmina prpria.1114
Em mais de 60% dos casos de pacientes

com
Concomitantemente, h o envolvimento
DW
inflamatria,
encontrada
simtrica,
poliartrite
migratria,
no
dos linfonodos mesentricos e dilatao
erosiva, de curta durao, recorrente e que
linftica como resultado do acmulo de
envolve
macrfagos nos linfonodos, proporcionando
perifricas.
uma obstruo ao fluxo linftico que culmina
apresenta
na perturbao do transporte de lipdios.
mononuclear, com ndulos subcutneos que
Geralmente os vasos linfticos da mucosa e
algumas vezes so interpretados erroneamente
submucosa encontram-se dilatados e com
como
gotculas de gorduras acumuladas. Como
pacientes
consequncia dessa obstruo, h deposio
negativo, como o caso do nosso relato.7,17
de lipdios nas vilosidades duodenais.12,14,15
preferencialmente
A
sinvia
articulaes
das
articulaes
infiltrado
artrite
inflamatrio
reumatide.
apresentam
Todavia,
fator
tais
reumatide
O acmulo de macrfagos tambm pode
O preenchimento da lmina prpria
ocorrer em membranas serosas e, nesses
pelos macrfagos, associado obstruo e
casos, pode estar associado a serosites e
ruptura linftica com enteropatia perdedora de
derrames
protenas, responsvel pelo quadro de m
envolvimento cardaco no incomum,
absoro na DW. Os defeitos na absoro
podendo haver envolvimento do endocrdio,
intestinal de lipdios, vitaminas lipossolveis,
miocrdio, pericrdio e at mesmo das
protenas, carboidratos, eletrlitos, minerais e
artrias coronrias. O presente relato de caso
gua, apresentam-se como diarreia crnica,
demonstra tal tipo de acometimento da
perda de peso, anorexia, distenso abdominal,
DW.7,18
hipoalbuminemia e anemia ferropriva.2,13,15
em
cavidades
serosas.
Os achados laboratoriais da DW so
A apresentao tpica da doena no
geralmente
inespecficos,
podendo
momento do diagnstico consiste em uma
encontrados
sndrome de m absoro cursando com
hipoalbunimenia e aumento das protenas de
diarreia esteatorrica, com fezes volumosas e
fase
emagrecimento. Geralmente precedida, em
hemossedimentao e protena C reativa).3
meses ou anos, por outros sintomas, como
leucocitose,
ser
aguda
anemia,
(velocidade
de
Para alm das suspeitas clnicas e
poliartrite, sintomas gastrintestinais como dor
alteraes
abdominal, sintomas constitucionais como
alteraes radiolgicas e endoscpicas que
febre recorrente e fadiga e, mais raramente,
podem sugerir o diagnstico de DW. Na EDA
manifestaes
encontramos frequentemente o espessamento
neurolgicas
como
as
mioclonias, convulses e disfasia.2,16, 17
das
laboratoriais,
pregas
da
existem tambm
mucosa
exsudatos
113

Doena de Whipple
esbranquiados confluentes a alternar com
importante o diagnstico diferencial com
eroses e regies de friabilidade da mucosa.
sndrome da imunodeficincia adquirida.7,13,17
Na ultrassonografia abdominal ou na TC
Atualmente a tcnica de PCR permite o
abdominal, observa-se, geralmente, aumento
isolamento do DNA da bactria em vrios
dos ndulos linfticos do mesentrio. Pelo
tecidos, como nas biopsias de intestino
fato de cursar com linfadenomegalia,
delgado e gnglios linfticos, no lquido
necessrio
diagnsticos
cefalorraquidiano, no sangue perifrico, no
diferenciais, como a tuberculose e o linfoma.
lquido pleural, no lquido sinovial e nas
Essas doenas podem explicar sintomas
fezes. Esta tcnica apresenta sensibilidade e
semelhantes
sintomas
especificidade elevadas quando usada para
adenopatias
confirmar o diagnstico e monitorizar a
excluir
gastrointestinais,
alguns
DW,
febre
como
e
retroperitoneais, porm dificilmente explicam
resposta teraputica.17
poliartralgia prvia. Alm disso, em nosso
O tratamento da DW consiste na
relato, o paciente apresentou radiografia de
antibioticoterapia, sendo que a doena no
trax sem alteraes associado ao teste
tratada
tuberculnico
negativo,
pacientes tratados evoluem com melhora
evidenciando a no exposio ao bacilo da
clnica e laboratorial. Atualmente a primeira
tuberculose.2,3
escolha
com
resultado
pode
ser
fatal.
teraputica
Geralmente
os
cotrimoxazol
No relato apresentado, bem como na
800/160mg, duas vezes ao dia, por no mnimo
maioria dos casos da DW, o diagnstico
dois anos. Esta teraputica pode ser precedida
definitivo foi obtido atravs da identificao
por penicilina G intravenosa 1,2 milhes de
histopatolgica de macrfagos espumosos
unidades/dia, associada com estreptomicina
infiltrando a lmina prpria nas biopsias do
1g/dia, durante duas semanas e manuteno
intestino delgado feitas por EDA. Estes
conforme necessidade ou ceftriaxone (2 g,
macrfagos tm incluses PAS positivas que
12/12 horas). As alternativas ao cotrimoxazol
constituem uma caracterstica da doena, mas
so
ela no patognomnica, uma vez que
doxiciclina.2,13,17
cefixime,
cloranfenicol
macrfagos com colorao positiva para o
Associado terapia antibitica, deve-se
mtodo do cido peridico de Schiff podem
fazer a correo de dficits nutricionais e
ser confundidos com macrfagos infiltrados
administrar cido folnico no tratamento
por
avium
prolongado com cotrimoxazol. A remisso
intracellulare, que se coram positivamente
completa dos sintomas geralmente obtida ao
pelo mtodo cido resistente, identificados em
fim de alguns dias ou semanas de tratamento,
pacientes aidticos. Nesse caso, torna-se
em cerca de 90% dos casos. A regresso
bactrias
Mycobacterium
114

Doena de Whipple
histolgica e a negativao do PCR so mais
recidiva. Nesses casos de persistncia de
lentas.13,17
alteraes
histolgicas
aps
tratamento
O prognstico da DW bom quando ela
adequado, uma PCR negativa ir excluir a
adequadamente tratada, porm, a despeito
recidiva da doena, por apresentar um valor
do uso da antibioticoterapia, difcil reverter
preditivo negativo de 100%.2,13
as alteraes neurolgicas. As recidivas so
Em nosso relato, aps diagnstico
frequentes e, em mdia, ocorrem aps 4 anos
definitivo de DW pelo histopatolgico, o
do diagnstico, sendo o sistema nervoso
paciente foi tratado com antibiticos por um
central um dos locais preferenciais. Por essa
perodo superior a dois anos, apresentando
razo, deve-se manter o seguimento clnico
ganho ponderal de 15 Kg e reduo do
dos pacientes com DW por, pelo menos, 10
volume
dos
linfonodos,
anos,
melhora
das
alteraes
com
monitorizao
laboratorial,
parmetros
almejando
de
absoro
regresso
clnica
normalizar
intestinal
das
os
e
com
posterior
histopatolgicas
comprovadas por EDA com bipsia.
alteraes
histopatolgicas.2,13,17
Concluso
Embora
Alm de importncia diagnstica, a
rara,
DW
deve
ser
considerada como diagnstico diferencial em
obteno de bipsias duodenais e/ou jejunais
pacientes
e a utilizao da PCR apresentam papel na
principalmente
vigilncia
sistmico da doena e seu possvel franco
na
monitorizao
da
teraputica.2,13
controle
com
com
absoro
considerando
intestinal,
o
impacto
antibioticoterapia.
Seu
A resposta ao tratamento consiste na
diagnstico tardio acompanhado de prejuzo
melhora dos sintomas gastrointestinais, com
sobrevida dos pacientes e, mesmo quando
rpido aumento de peso e normalizao dos
detectada e tratada adequadamente, sua
exames laboratoriais. Quando a remisso
evoluo clnica deve ser monitorada durante
clnica obtida, no se recomenda mais
a teraputica a fim de confirmar a resposta ao
seguimento com bipsias intestinais, dada a
tratamento. O acompanhamento dos pacientes
persistncia, por perodo prolongado, de
com DW deve persistir por vrios anos aps o
macrfagos PAS positivos na lmina prpria,
trmino do tratamento com o objetivo de
contrariamente
evitar recidivas tardias.
aos
bacilos
livres,
que
desaparecem rapidamente com a terapia

adequada. Isso significa que a positividade da
Referncias
PAS aps o tratamento adequado pode
1. Dutly F, Altwegg M. Whipples Disease
corresponder a um falso positivo e no a uma
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115

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83(11):1729-32.
ed. So Paulo: Atheneu, 1996.

116

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Um relato de doena de Whipple como causa rara de m absoro intestinal

pela mucosa duodenal levando sndrome de

Vrios mecanismos e causas podem

m absoro intestinal. O presente artigo tem

perturbar o processo de absoro de nutrientes

por objetivo relatar um caso de Doena de

Albuquerque AA, Castro COP, Melo GC, Seidler HBK, Couto TA

Whipple (DW) como causa rara dessa

antibiticos, porm, sem essa abordagem, o

curso natural da doena fatal.5,7

A DW, descrita pela primeira vez pelo

em 1907, consiste em um processo infeccioso

Paciente, JSC, masculino, 51 anos,

raro e multissistmico, que geralmente

procurou atendimento mdico no dia 21/11/07

com queixa de emagrecimento de 20kg nos

sndrome de m absoro com perda de peso,

ltimos 4 meses, dor abdominal e artralgia

diarreia e dor abdominal. A infeco

bilateral de punhos, cotovelos, tornozelos e

joelhos, negando febre, diarreia e vmitos. Ao

Actinobacterias e do grupo Actinomycetes.1-5

exame, apresentou ndice de massa corprea

pessoal sem dados relevantes ao caso.

indivduos de meia idade, entre 35 e 60 anos,

Diante da avaliao inicial, foram

com a idade mdia de diagnstico por volta

solicitados exames complementares cujos

dos 50 anos. Entre os caucasianos, oito

resultados so dispostos a seguir.

vezes mais comum em homens do que em

anemia microctica, leucocitose, plaquetose,

Em decorrncia da raridade da doena e

fator reumatide negativo, teste para vrus da

da ampla apresentao clnica, o diagnstico

imunodeficincia humana (HIV) negativo,

, em geral, tardio. Uma caracterstica

provas de atividade inflamatria (Protena C

histolgica clssica da doena que auxilia no

diagnstico a presena, na lmina prpria da

Hemossedimentao) elevadas e colesterol

mucosa do intestino delgado, de infiltrados de

total e LDL-colesterol aumentados. O teste

macrfagos dilatados e positivos para o

tuberculnico (PPD) foi negativo.

corante cido peridico de Schiff (PAS).

A tomografia computadorizada (TC) de

Apesar de o intestino delgado ser o mais

abdome superior indicou a presena de

frequentemente afetado, a bactria tambm

grandes adenomegalias mesentricas, celacas

pode ser encontrada em outros tecidos, como

e retroperitoneais, com carter inespecfico

pele, crebro, pericrdio, miocrdio, sinvia,

(figura 1). A radiografia de trax, a TC de

trax e a ultrassonografia de abdome estavam

Por se tratar de um processo infeccioso,

dentro dos padres da normalidade.

o tratamento bsico consiste na utilizao de

Albuquerque AA, Castro COP, Melo GC, Seidler HBK, Couto TA

Figura 1 - Tomografia computadorizada de abdome superior com a presena de grandes

Foi realizada uma endoscopia digestiva

alta (EDA) com bipsias gstrica e duodenal.