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Concepto
La toxoplasmosis es una zoonosis del hombre, mamferos y aves producida por el
parasito intracelular obligado Toxoplasma gondii.
En el hombre esta infeccin es habitualmente asintomatica, las formas clnicas
varan dependiendo el grado de inmunidad del husped y las caractersticas el
agente (nmero, virulencia).
Epidemiologa
Es una infeccin protozoaria muy comn en el ser humano. Su prevalencia es
universal 5-90% dependiendo la zona geografica en la que se presente. Se
presenta frecuentemente en pases sudamericanos, pases de oriente medio y
pases subdesarrollados. Con una incidencia del 90% en mujeres embarazadas,
20% en pacientes con VIH y 12% en jvenes.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo de adquirir una infeccin por Toxoplasma Gondii son:
consumo de carne (cordero o cerdo) poco cocinada (30-60% de los casos,
consumo de agua contaminada con ooquistes. El contacto con gatos tiene un
papel fundamental en la transmisin feco-oral de la toxoplasmosis, mientras que
los quistes hsticos contenidos en la carne de animales insuficientemente cocida
puede ser una de las principales vas de contagio en el ser humano. Se estima
que el 8% de la carne vacuna comercializada, 20% de carne porcina y 25% de
carne ovina contienen quistes hsticos. El riesgo de toxoplasmosis congnita esta
asociado a la parasitemia materna. La probabilidad de la transmisin materno-fetal
es del 50% aproximadamente.
Etiologa
Toxoplasma es un protozoo (esporozoo) perteneciente al orden de los coccidios
propio de los gatos, suborden Eimeria, del que se conoce una sola especie,
pertenece a la familia Sarcocystidae, de la clase Sporozoa.
Toxoplasma Gondii
Reino: Protista
Subreino: Protozoa
Phylum: Apicomplexa
Clase: Esporozoarios
Gnero: Toxoplasma Sarcocystis
Especie: T. Gondii
2.- Quiste tisular. Cuando las condiciones son adversas, principalmente por
la accin de la inmunidad y humoral del husped, se forman quistes de
tamao variable, los quistes jvenes pueden medir 5 m de diametro. Se
encuentran en la infeccin primaria e invaden todas las clulas.
Multiplicandose Los quistes maduros miden en promedio 70 m y
contienen unos 1 000 bradizoitos, aunque los hay de mayor tamao. Suelen
encontrarse en el SNC, el miocardio y el msculo esqueltico, formas de
multiplicacin lenta, responsables de la persistencia del parasito en el
organismo en la fase de latencia y que pueden reactivarse cuando se
produce una depresin de la inmunidad. La membrana del quiste puede
visualizarse mediante tinciones argnticas, y los bradizoitos de su interior
se tien intensamente con PAS, tambin con Wright-Giemsa, plata
metenamina de Gomorio o inmunoperoxidasa
No resisten la congelacin a -20C, ni la temperatura superior a 60C, pero las
secreciones gastricas rompen la capsula del quiste y liberan microorganismos
viables, que atraviesan la mucosa y se diseminan por el organismo.
Se considera que los quistes tisulares contribuyen de manera fundamental al xito
de este parasito, ya que (1) ingeridos con carne cruda o mal cocida, sobreviven al
transito por tracto digestivo, lo que permite la invasin del intestino delgado; (2) no
son afectados por la respuesta inmune y por los farmacos; (3) los parasitos
pueden persistir sin afectar a las clulas a lo largo de la vida del hospedero; (4) los
bradizotos en los quistes son infecciosos, lo que contribuye a su diseminacin en
la naturaleza (a travs de los animales carnvoros)
3.- Ooquiste. Mide 10-12 m, son ovoidales cada uno con cuatro esporozotos, y
se produce en el intestino del husped definitivo, completando el ciclo del parasito.
Fuera del intestino del gato, si existen unas condiciones favorables de humedad y
temperatura (4-37C), esporulan y dan lugar a formas muy resistentes, que incluso
en el suelo pueden mantener su capacidad infectante durante 1 ao. La ebullicin
o el calor de mas de 66C los destruye. El nico huesped definitivo es el gato y
otros felinos en los cuales el parasito sufre un ciclo completo. Tras un ciclo
sexuado ,el gato elimina millones de Oquistes por las heces durante las 2-3
primeras semanas tras la infeccin. En los huspedes intermedios (hombres, otros
mamferos, aves), tas la gestin de Ooquiste maduros se produce nicamente el
ciclo asexuado.
Excretados durante
infeccin.
Fisiopatologa
El T. gondii tiene capacidad para infectar cualquier clula nucleada, por lo que
estas pueden expresar antgenos parasitarios en el contexto del complejo mayor
de histocompatibilidad de clase I (MHC I). Cuando la clula infectada se lisa como
consecuencia de la replicacin masiva de los parasitos, stos quedan libres
temporalmente en la circulacin y de esta forma quedan expuestos a la accin de
las protenas del complemento y la fagocitosis por parte de los macrfagos y las
clulas dendrticas.
En la fase inicial de reconocimiento de los antgenos parasitarios, las clulas
dendrticas son la principal clula presentadora de antgeno (APC) gracias a su
capacidad fagoctica y a su elevada expresin de molculas del complejo mayor
de histocompatibilidad de clase II (MHC II); adicionalmente, estas clulas secretan
interleuquina 12 (IL-12) que activa a las clulas asesinas naturales (NK) quienes
por su parte liberan interfern gama (IFN-) que sirve para la activacin de los
macrfagos. Los macrfagos y las clulas dendrticas son las APC por excelencia
para activar a los linfocitos T dada su capacidad fagoctica, su expresin de MHC
II y su liberacin de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-12, IL-15, TNF-),
necesarias para la activacin de los linfocitos T.
La inmunidad celular que inducen los taquizoitos en la fase inicial de control de la
replicacin parasitaria involucra a los linfocitos T CD4+ con perfil de citoquinas Th1
(IL-2, IL-15, IFN-) que favorece la proliferacin de los linfocitos T CD8+ y refuerza
la activacin de los macrfagos. Una vez instaurado el perfil Th1 de citoquinas
inflamatorias, se inicia la activacin de linfocitos T CD4+ con perfil de citoquinas
Th2 (IL-4, IL-10) que estimula la respuesta inmune humoral y ademas contribuye a
la regulacin negativa de los macrfagos, con lo cual se garantiza una respuesta
inmune efectiva y autolimitada.
La fase efectora de la respuesta inmune celular inducida por el T. gondii se
caracteriza por mecanismos citotxicos de los linfocitos TCD8+ y de las clulas
NK, que garantizan el control de la replicacin de los taquizoitos y promueven la
formacin de quistes tisulares que permanecen latentes durante toda la vida del
hospedero y cuyo control dependera de los linfocitos T CD4+ y T CD8+ de
memoria que se generan durante este proceso. La produccin de anticuerpos IgM,
IgG e IgA especficos contra el T. gondii ocurre como parte de la respuesta inmune
al parasito y promueven la opsonizacin, la fagocitosis y la activacin del
complemento, sin embargo no constituyen el mecanismo efector mas eficiente
contra la replicacin del parasito.
Cuadro clnico
Se suelen diferenciar cuatro grandes categoras clnicas en el estudio de la
toxoplasmosis:
Infeccin congnita
Infeccin transplacentaria por diseminacin hematgena durante el embarazo
Patogenia
la madre adquiere la primoinfeccin durante el embarazo
aguda
del
paciente
Infeccin ocular
La proliferacin de los taquizotos se puede prolongar mas tiempo en el SNC y la
retina por el difcil acceso de los anticuerpos a estas localizaciones
Coriorretinitis por T. gondii
35% del total de coriorretinitis de los nios y adultos
Suele deberse a una infeccin congnita.
Manifestaciones
Primeros das o meses de vida,
Suele ser bilateral
> frecuente a los 15-40 aos
casi siempre unilateral.
Pueden presentarse diversas manifestaciones oculares, como visin borrosa,
escotomas, fotofobia, dolor ocular, afeccin macular con prdida de la visin
central y nistagmo secundario a la mala fijacin. La afeccin de los msculos
extrnsecos del ojo puede ocasionar trastornos de la convergencia y estrabismo.
En los recin nacidos en los que se sospeche una infeccin congnita, debera
llevarse a cabo un examen oftalmolgico. La visin mejora cuando la inflamacin
cede, aunque los brotes episdicos de coriorretinitis son frecuentes, con
destruccin progresiva del tejido retiniano y desarrollo de glaucoma.
La exploracin oftalmolgica revela lesiones en forma de manchas
blancoamarillentas, de aspecto algodonoso, con margenes hipermicos borrosos.
Al envejecer las lesiones, dentro del pigmento retiniano se hacen mas evidentes
unas placas de color blanco, de bordes bien definidos y manchas negras. Las
lesiones suelen localizarse cerca del polo posterior de la retina y pueden ser
nicas, pero frecuentemente son mltiples. Las lesiones congnitas pueden ser
unilaterales o bilaterales y muestran signos de degeneracin coriorretiniana
masiva con fibrosis extensa. Estas zonas se encuentran rodeadas de retina y
vasos sanguneos normales. En los pacientes con SIDA, las
lesiones retinianas suelen ser grandes, con necrosis difusa de la retina, y en ellas
se encuentran tanto taquizotos libres como quistes que contienen bradizotos. La
coriorretinitis por Toxoplasma puede preceder la aparicin de una encefalitis.
Diagnstico
Mtodos directos
Tcnica de la coloracin de Sabin y Feldman, que se basa en la visualizacin de
taquizoitos provenientes del lquido peritoneal de ratones inoculados con suero del
paciente.
Tcnica de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), en la que se determina
la presencia del ADN de T. gondii en muestras de fluidos y tejidos corporales. til
para el diagnstico de la infeccin congnita a partir de lquido amnitico, sangre u
orina del neonato.
Mtodos indirectos
Los mtodos indirectos buscan determinar anticuerpos IgG, IgM e IgA,
generalmente se emplea la tcnica de ELISA en placas sensibilizadas con
antgenos totales o fracciones de parasitos.
Se ha observado que la afinidad de los anticuerpos especficos tipo IgG es mas
baja al inicio de la infeccin y va aumentando con el tiempo, lo cual ayuda a
diferenciar las infecciones adquiridas en forma reciente de las mas avanzadas.
Tratamiento
a) Toxoplasmosis Aguda: El tratamiento va dirigido a los taquizotos. La
Pirimetamina es el farmaco mas eficaz, el segundo farmaco como
Sulfadiacina o Clindamicina.
Dosis (Adulto)
Pirimetamina: 25mg/da
Sulfadiazina 1g/6h
Dosis (nios)
Pirimetamina 12.5 mg /semana
Sulfadiazina 75 mg/kg
Los adultos que estan en contacto con gatos pueden sufrir de Coriorretinitis que es
una enfermedad infecciosa por T. Gondii que invade coroides y ocasionando
perdida de la funcin visual. En pacientes con SIDA puede provocar la muerte
debido a que tienen un sistema inmune deprimido. En mujeres embarazadas, el
producto suele presentar: hidrocefalia, sordera, microcefalia, neumonitis,
convulsiones, miocarditis ictericia, coriorretinis y estrabismo.
Prevencin
Se recomienda tener medidas de higiene, lavar bien frutas y verdura, se
recomienda que los alimentos carnicos se cocinen a una coccin de 66ya que
esto inactiva a los quistes, del mismo modo se debe utilizar mascarilla y guantes
para limpiar y manipular las heces de los felinos.
Bibliografia
Torgerson R. La carga global de la Toxoplasmosis: una revisin sistmica.
Boletn de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Farreras-Rozman. Medicina Interna. Enfermedades
Infecciosas:Toxoplasmosis. Pp 2187-2190.Vol (1); 17ed.