1 Qual a sua residncia durante:

1.1 a infncia ? __________________________________________________________

__________________________________________________________
1.2 a adolescncia ? ______________________________________________________
______________________________________________________
1.3 a fase adulta ? _______________________________________________________
_______________________________________________________

2 Bebia-se lcool na sua casa durante a infncia / adolescncia ?

Sim

No

Quem ? ________________________________________________________

3 Existem / existiram casos de alcoolismo (beber de mais) na sua famlia ?

Sim

No

Quem ? ________________________________________________________

- 1 -

4 Presentemente fuma cigarros ?

Sim

Ver pg. 3

No

J fumou ?
No

J experimentou ?
No

Sim

Por algum motivo especial ?

Sim

Qual ? _______________________

No

( CONTINUA NA PG. 4 )

Porque que no continuou ? __________________

________________________________________
Com que idade experimentou ? _________________
Com quem experimentou ? ____________________

( CONTINUA NA PG. 4 )
Sim

H quanto tempo ? _____________________________________

Durante quanto tempo ? _________________________________
Com que idade fumou o 1 cigarro ? _________________________
Qual o motivo de ter deixado de fumar ? ____________________
Lembra-se se existiam acontecimentos que o faziam fumar mais ?
Sim

No

Quais ? _______________________________

Quantos cigarros fumava por dia ? _________________________

( CONTINUA NA PG. 4 )

- 2 -

Sim

H quanto tempo ? ________________________________________________

Quantos cigarros fuma por dia ? ______________________________________
Com que idade fumou o 1 cigarro ? ____________________________________
Com quem fumou o 1 cigarro ? _______________________________________
J pensou em deixar de fumar ?
Sim

Por que motivo ? ____________________________________

Porque que ainda no deixou ? _________________________

No

Porqu ? __________________________________________
Sente o consumo do tabaco como um problema ?
Sim

Porqu ? ____________________________

No

Porqu ? ____________________________

Nota que existem alguns acontecimentos que o fazem fumar mais ?

Sim

No

Quais ? ___________________________________________

J alguma vez deixou de fumar, recomeando depois ?

Sim

Quantas vezes ? ____________________________________

Por que motivo deixou de fumar ? ________________________
_________________________________________________
Porque que recomeou ? _____________________________
_________________________________________________
Quanto tempo esteve sem fumar, antes de recomear ? _______
_________________________________________________

- 3 -

No

Porqu ? __________________________________________

( CONTINUA NA PG. 4 )

5 Presentemente consome drogas ?

Sim

Ver pg. 5

No

J consumiu ?
No

J experimentou ?
No

Sim

Por algum motivo especial ?

Sim

Qual ? _______________________

No

( CONTINUA NA PG. 6 )

Porqu ? _________________________________
________________________________________
Que drogas experimentou ? ___________________
Com que idade experimentou ? _________________
Com quem experimentou ? ____________________
Porque que no continuou ? __________________
________________________________________

( CONTINUA NA PG. 6 )

Sim

H quanto tempo ? _____________________________________

Que drogas consumiu ? _________________________________
Durante quanto tempo ? _________________________________
Quando experimentou pela 1 vez ? ________________________
Com quem experimentou pela 1 vez ? _______________________
- 4 -

Habitualmente, consumia sozinho ou acompanhado ?

Sozinho

Acompanhado

Com quem ? ____________________

Qual o motivo de ter deixado de consumir ? __________________

___________________________________________________

Lembra-se se existiam acontecimentos que o faziam consumir mais ?

Sim

No

Quais ? _______________________________

( CONTINUA NA PG. 6 )

Sim

H quanto tempo consome ? _________________________________________

Que drogas consome ? _____________________________________________
Que quantidades consome ? _________________________________________
Com que idade consumiu / experimentou pela 1 vez ? ______________________
Com quem consumiu / experimentou pela 1 vez ? __________________________
O que o levou a consumir ? __________________________________________
Habitualmente, consume sozinho ou acompanhado ?
Sozinho

Acompanhado

Com quem ? _________________________________

J pensou em deixar de consumir ?

Sim

Por que motivo ? ____________________________________

Porque que ainda no deixou ? _________________________

No

Porqu ? __________________________________________

- 5 -

Sente o consumo de drogas como um problema ?

Sim

Porqu ? ____________________________

No

Porqu ? ____________________________

Nota que existem alguns acontecimentos que o fazem consumir mais ?

Sim

No

Quais ? ___________________________________________

J alguma vez deixou de consumir, recomeando depois ?

Sim

Quantas vezes ? ____________________________________

Por que motivo deixou de consumir ? ______________________
_________________________________________________
Porque que recomeou ? _____________________________
_________________________________________________
Quanto tempo esteve sem consumir, antes de recomear ? _____
_________________________________________________

No

Porqu ? __________________________________________

( CONTINUA NA PG. 6 )

- 6 -

6 Presentemente consome bebidas alcolicas regularmente ?

Sim

Ver pg. 16

No

J consumiu ?
Sim

Ver pg. 8

No

J experimentou ?
No

Sim

Por algum motivo especial ?

Sim

Qual ? _______________________

No

( FIM )

O que o levou a experimentar ? ________________

________________________________________
Que bebidas experimentou ? __________________
Com que idade experimentou ? _________________
Com quem experimentou ? ____________________
Porque que no continuou ? __________________
___________________________________________________

Alguma vez ficou alcoolizado (bbado) ?

Sim

Porqu ? ____________________
Quantas vezes ? ______________

- 7 -

No

Actualmente, que tipo de consumo tem de bebidas alcolicas ? _______________

_____________________________________________________________
Porqu ? ______________________________________________
______________________________________________

Nota que existem acontecimentos que o levam a consumir ou a querer consumir

bebidas alcolicas ?
Sim

Quais ? ___________________________________
E bebe ?

No

Sim

Porqu ? ________________________

No

Porqu ? ________________________

( FIM )

Sim

H quanto tempo ? ____________________________________

Que bebidas consumia mais vezes / em maior quantidade ? ______
Porqu essa e no outra ? _______________________________
Que quantidades consumia ? _____________________________
Durante quanto tempo ? ________________________________
Quando experimentou pela 1 vez ? _______________________
Com quem experimentou pela 1 vez ? ______________________
O que o levou a consumir bebidas alcolicas ? ________________
__________________________________________________

- 8 -

Com

que

frequncia

consumia

bebidas

alcolicas

(semana/dia/refeio) ? _______________________________
Habitualmente, consumia sozinho ou acompanhado ?
Sozinho

Acompanhado

Porqu ? _______________________
Com quem ? ____________________

Qual o motivo de ter deixado de consumir ? _________________

__________________________________________________

Lembra-se se existiam acontecimentos que o faziam consumir mais?

Sim

No

Quais ? _______________________________

Alguma vez ficou alcoolizado (bbado) ?

Sim

Porqu ? ______________________________
____________________________________
Quantas vezes ? ________________________
Nessa altura estava (empregado/desempregado):
Empregado

No

Estava na hora de servio ?

Sim

No

Por algum motivo especial ?

No

Sim

Qual ? ___________________
________________________

- 9 -

Qual o seu peso ?_________________

Qual a sua altura ? ________________

( CONTINUA NA PG. 10 )

Consumia a mesma quantidade, de bebidas alcolicas, nos

perodos em que estava empregado e nos perodos em que
estava desempregado ?

Sim

Lembre-se de um dia normal. Da lista de bebidas que se

segue diga que quantidades bebia por dia de:

Bebida
Refrigerante
gua
Cerveja
Vinho
Bagao, Aguardente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
Outras:
___________

- 10 -

Quantidade

dl

gr. de lcool

Nos perodos em que estava empregado quando que bebia (pequeno almoo, almoo,
lanche, jantar, fazia uma pausa, etc.) ? __________________________________
_______________________________________________________________

Nos perodos em que estava desempregado quando que bebia (pequeno almoo,
almoo, lanche, jantar, a qualquer altura, etc.) ? ____________________________
_______________________________________________________________

( CONTINUA NA PG. 12 )
No

Porqu ? ________________________________
_______________________________________

Lembre-se de um dia normal. Da lista de bebidas que se

segue diga que quantidades bebia por dia de:
Bebida

Quantidade

dl

gr. de lcool

Quantidade

dl

gr. de lcool

Sumos, gua
Cerveja
Vinho

Perodos em que estava

Bagao, Aguar-

Empregado

dente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
Outras:
___________

Bebida
Refrigerante
gua
Cerveja
Vinho

Perodos em que estava

Bagao, Aguar-

Desempregado

dente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores

- 11 -

Whisky, Gin
Outras:
___________

( CONTINUA NA PG. 12 )

Nos perodos em que estava a trabalhar, bebia a mesma

quantidade, de bebidas alcolicas, durante a semana e durante
os fins-de-semana e/ou folgas ?

Sim

Lembre-se de um dia normal. Da lista de bebidas que se

segue diga que quantidades bebia por dia de:

Bebida

Quantidade

dl

gr. de lcool

Refrigerante
gua
Cerveja
Vinho
Bagao, Aguardente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
Outras:
___________

Nos dias em que estava a trabalhar quando que bebia (pequeno almoo, almoo,
lanche, jantar, fazia uma pausa, etc.) ? __________________________________
______________________________________________________________

Nos dias em que no estava a trabalhar (fins-de-semana e/ou folgas) quando que
bebia (pequeno almoo, almoo, lanche, jantar, etc.) ? ________________________
_______________________________________________________________

- 12 -

( CONTINUA NA PG. 14 )
No

Porqu ? ________________________________
_______________________________________

Lembre-se de um dia normal. Da lista de bebidas que se

segue diga que quantidades bebia por dia de:
Bebida

Quantidade

dl

gr. de lcool

Quantidade

dl

gr. de lcool

Sumos, gua
Cerveja
Vinho
Bagao, Aguardente, Brandy

Durante a semana

Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
Outras:
___________

Bebida
Refrigerante
gua
Cerveja
Vinho

Durante os fins-de-semana

Bagao, Aguar-

e/ou folgas

dente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
Outras:
___________

( CONTINUA NA PG. 14 )

Nos perodos em que estava a trabalhar, bebia a mesma

quantidade, de bebidas alcolicas, durante as horas de servio
e as horas de descanso (por exemplo, noite) ?

- 13 -

Sim

Lembre-se de um dia normal. Da lista de bebidas que se

segue diga que quantidades bebia por dia de:

Bebida

Quantidade

dl

gr. de lcool

Refrigerante
gua
Cerveja
Vinho
Bagao, Aguardente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
Outras:
___________

Nas horas em que estava a trabalhar, quando que bebia (pequeno almoo, almoo,
lanche, jantar, fazia uma pausa, etc.) ? __________________________________
_______________________________________________________________

Nas horas em que no estava a trabalhar, quando que bebia (pequeno almoo,
almoo, lanche, jantar, etc.) ? _________________________________________
_______________________________________________________________

( FIM )
No

Porqu ? ________________________________
_______________________________________

Lembre-se de um dia normal. Da lista de bebidas que se

segue diga que quantidades bebia por dia de:

- 14 -

Bebida

Quantidade

dl

gr. de lcool

Quantidade

dl

gr. de lcool

Sumos, gua
Cerveja
Vinho
Bagao, Aguar-

Durante as
horas de servio

dente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
Outras:
___________

Bebida
Refrigerante
gua
Cerveja
Vinho

Durante as

Bagao, Aguar-

horas de descanso

dente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
Outras:
___________

( FIM )
Sim

Por algum motivo especial ?

No

Sim

Qual ? ______________________________________________

H quanto tempo bebe ? ____________________________________________

Que bebidas consome ? ____________________________________________
Qual a bebida que bebe mais vezes / em maior quantidade ? __________________
______________________________________________________________
Porqu essa e no outra ? ___________________________________________
Que quantidades bebe ? ____________________________________________
Com que idade bebeu / experimentou pela 1 vez ? _________________________
- 15 -

Com quem bebeu / experimentou pela 1 vez ? ____________________________

No incio, o que o levou a beber regularmente ? ___________________________
______________________________________________________________
E agora, o que o leva a beber regularmente ? _____________________________
______________________________________________________________
Com que frequncia consome bebidas alcolicas (dia/semana/refeio) ? ________
______________________________________________________________
Habitualmente, bebe sozinho ou acompanhado ?
Sozinho

Acompanhado

Com quem ? _________________________________

Nota que existem acontecimentos que o fazem querer consumir ou at mesmo a

consumir bebidas alcolicas ?
Sim

Quais ? ___________________________________________
E bebe ?

No

Sim

Porqu ? ______________________________

No

Porqu ? ______________________________

Alguma vez ficou alcoolizado (bbado) ?

Sim

Porqu ? ______________________________
____________________________________
Quantas vezes ? ________________________
Nessa altura estava (empregado/desempregado):
Empregado

- 16 -

Estava na hora de servio ?

Sim

No

No

Por algum motivo especial ?

No

Sim

Qual ? ___________________
________________________

Qual o seu peso ?_________________

Qual a sua altura ? ________________

J pensou em deixar de beber ?

Sim

Por que motivo ? ____________________________________

Porque que ainda no deixou ? _________________________

No

Porqu ? __________________________________________
Sente o consumo de bebidas alcolicas como um problema ?
Sim

Porqu ? ____________________________

No

Porqu ? ____________________________

( CONTINUA NA PG. 18 )

Consume a mesma quantidade, de bebidas alcolicas, nos

perodos em que est empregado e nos perodos em que est
desempregado ?

Sim

Lembre-se de um dia normal. Da lista de bebidas que se

segue diga que quantidades bebe por dia de:

- 17 -

Bebida

Quantidade

dl

gr. de lcool

Refrigerante
gua
Cerveja
Vinho
Bagao, Aguardente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
Outras:
___________

Nos perodos em que est empregado quando que bebe (pequeno almoo, almoo,
lanche, jantar, faz uma pausa, etc.) ? ___________________________________
_______________________________________________________________

Nos perodos em que est desempregado quando que bebe (pequeno almoo, almoo,
lanche, jantar, a qualquer altura, etc.) ? _________________________________
_______________________________________________________________

( CONTINUA NA PG. 20 )
No

Porqu ? ________________________________
_______________________________________

Lembre-se de um dia normal. Da lista de bebidas que se

segue diga que quantidades bebe por dia de:
Bebida
Sumos, gua
Cerveja
Vinho

Perodos em que est

Bagao, Aguar-

Empregado

dente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
- 18 -

Quantidade

dl

gr. de lcool

Outras:
___________

Bebida

Quantidade

dl

gr. de lcool

Refrigerante
gua
Cerveja
Vinho

Perodos em que est

Bagao, Aguar-

Desempregado

dente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
Outras:
___________

( CONTINUA NA PG. 20 )

Nos perodos em que est a trabalhar, bebe a mesma

quantidade, de bebidas alcolicas, durante a semana e durante
os fins-de-semana e/ou folgas ?

Sim

Lembre-se de um dia normal. Da lista de bebidas que se

segue diga que quantidades bebe por dia de:

Bebida
Refrigerante
gua
Cerveja
Vinho
Bagao, Aguardente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin

- 19 -

Quantidade

dl

gr. de lcool

Outras:
___________

Nos dias em que est a trabalhar quando que bebe (pequeno almoo, almoo, lanche,
jantar, faz uma pausa, etc.) ? _________________________________________
______________________________________________________________

Nos dias em que no est a trabalhar (fins-de-semana e/ou folgas) quando que bebe
(pequeno almoo, almoo, lanche, jantar, etc.) ? ____________________________
_______________________________________________________________

( CONTINUA NA PG. 22 )
No

Porqu ? ________________________________
_______________________________________

Lembre-se de um dia normal. Da lista de bebidas que se

segue diga que quantidades bebe por dia de:
Bebida

Quantidade

dl

gr. de lcool

Quantidade

dl

gr. de lcool

Sumos, gua
Cerveja
Vinho
Bagao, Aguar-

Durante a semana

dente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
Outras:
___________

Bebida
Refrigerante
gua
Cerveja
Vinho

- 20 -

Durante os fins-de-semana

Bagao, Aguar-

e/ou folgas

dente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
Outras:
___________

( CONTINUA NA PG. 22 )

Nos perodos em que est a trabalhar, bebe a mesma

quantidade, de bebidas alcolicas, durante as horas de servio
e as horas de descanso (por exemplo, noite) ?

Sim

Lembre-se de um dia normal. Da lista de bebidas que se

segue diga que quantidades bebe por dia de:

Bebida

Quantidade

dl

gr. de lcool

Refrigerante
gua
Cerveja
Vinho
Bagao, Aguardente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
Outras:
___________

Nas horas em que est a trabalhar, quando que bebe (pequeno almoo, almoo,
lanche, jantar, faz uma pausa, etc.) ? ___________________________________
_______________________________________________________________

- 21 -

Nas horas em que no est a trabalhar, quando que bebe (pequeno almoo, almoo,
lanche, jantar, etc.) ? _________________________________________
_______________________________________________________________

( FIM )
No

Porqu ? ________________________________
_______________________________________

Lembre-se de um dia normal. Da lista de bebidas que se

segue diga que quantidades bebe por dia de:
Bebida

Quantidade

dl

gr. de lcool

Quantidade

dl

gr. de lcool

Sumos, gua
Cerveja
Vinho
Bagao, Aguar-

Durante as
horas de servio

dente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
Outras:
___________

Bebida
Refrigerante
gua
Cerveja
Vinho

Durante as

Bagao, Aguar-

horas de descanso

dente, Brandy
Vinho do Porto,
Licores
Whisky, Gin
Outras:
___________

( FIM )

- 22 -

OBSERVAES

- 23 -