FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIN,

TURISMO Y DE PSICOLOGA.

INFORME

CASTILLO CHAVEZ, Marco Antonio

2013105056
Ciclo: V

HISTORIA CLNICA

I.-

DATOS DE FILIACIN

Nombre: Leonardo
Edad: 9 aos
Sexo: Masculino
Lugar y Fecha de Nacimiento: Lima / 16 de diciembre del 2005
Domicilio: Villa Maria del Triunfo
Grado de Instruccin: 4 primaria
Tiempo de Residencia en Lima: Siempre
Estado Civil:
Soltero
Religin:
Catlico
Ocupacin:
Estudiante
Fecha de Evaluacin: 07 de setiembre de 2015
Responsable de la atencin: Marco Antonio Castillo Chvez
II.- MOTIVO DE CONSULTA
El paciente de 9 aos fue internado desde hace una semana por
motivos de asma ya que presentaba dolores de pecho, tos y falta de
respiracin; en el aspecto psicolgico Leonardo extraa a su padre
desde su partida.
III.-

ANTECEDENTES

El paciente fue diagnosticado desde los 4 aos con asma ya que

desde esta edad presenta dolores en el pecho y falta de respiracin
desde aqu comienza ir al hospital cada vez que presenta recadas
fuertes.
IV.-

HISTORIA PERSONAL

Leonardo naci a los 8 meses por parto normal pesando 2kg y con
una talla de 65 cm por el motivo de su temprano nacimiento estuvo
una
semana en la incubadora. Durante su desarrollo no se
presentaron problemas pero a los 4 aos de edad se le detecto asma
y desde ese momento comienza a ir al hospital cada vez que presenta
los sntomas.
Actualmente vive con su madre de 32 y su hermano de 9 aos.
Leonardo cursa el 4 de primaria en el colegio Belen el cual se
encuentra ubicado en el mismo lugar donde reside, adems comenta
que es un
nio tranquilo y aplicado ya que tiene buenas
calificaciones, su curso favorito es matemtico pero la lectura no le

agrada. Es una persona sociable en cualquier lugar que se encuentre

ya que le es fcil entablar una relacin.

V.-

HISTORIA FAMILIAR:

Actualmente Leonardo vive en una casa de 2 pisos con su madre de

32 aos, ella labora en un hospital desde las 5 am , antes de irse a
trabajar deja su desayuno y almuerzo listo. En algunas ocasiones no
pasa mucho tiempo con sus hijos por su trabajo pero la relacin con
sus hijos es buena. Tiene un hermano de 9 aos de edad que
tambin presenta problemas de asma su relacin con l es buena.
Hace 8 meses no mantiene contacto con su padre debido a la
separacin con su madre Leonardo luego de esto no quiso dar ms
detalle de su padre. En el mbito del primer piso de la casa convive
con algunos familiares.

VI.-

EVALUACIN DE LAS FUNCIONES PSQUICAS

A.- Observacin: Porte, Comportamiento y actitud:

Leonardo es un hombre de 9 aos de edad, su apariencia fsica iba
acorde a su edad, tez triguea, de estatura baja y de contextura
delgada. Se encontraba con bata, con una buena higiene, su alio
personal era adecuado y se mostraba con un semblante alegre ya que
algunas veces sonrea y bromeaba.
Durante toda la evaluacin se encontraba echado, se mostr alerta ya
que responda con coherencia y era expresivo al momento de hablar,
sus movimientos eran adecuados ya que en ocasiones y mientras que
su mirada era fija al momento de prestar atencin.
Leonardo se encontraba tranquilo y con buen nimo y se mostr
colaborador cuando se le peda responder o se le peda hacer algn
trabajo. El paciente se mantuvo lucido ya que se daba cuenta de lo
que suceda a su alrededor y una atencin adecuada ya que al
momento de preguntar responda fcilmente, presentaba una
orientacin en las tres esferas ya que estaba ubicado en la fecha, en
los lugares que explicaba.