PAUTAS DIAGNSTICO - TERAPUTICAS PARA LA PRCTICA CLNICA

TEMA, CONDICIN o PATOLOGA: Trastornos psicticos en la niez y

adolescencia
DEFINICIN: En la literatura el trmino psicosis infantil abarca un gran nmero de
trastornos psiquitricos graves de diferentes orgenes y que en trminos amplios
se podran definir como una grave alteracin o deterioro de la conciencia y
evaluacin de la realidad. El trmino psic6tico se refiere a las ideas delirantes, a
cualquiera alucinacin manifiesta, al lenguaje desorganizado o al comportamiento
bizarro o catatnico. Se pueden reconocer varios tipos de psicosis: psicosis
esquizofreniformes, psicosis afectivas, trastornos psic6ticos secundarios a
patologas mdicas y abuso de sustancias, y el trastorno psic6tico agudo y
transitorio. Los diagnsticos son inminentemente clnicos siendo los exmenes de
laboratorios tiles para establecer los diagnsticos diferenciales y en algunos
casos aclarar mejor los diagnsticos.
La esquizofrenia es una enfermedad incluida dentro de las psicosis y que a pesar
de ser la psicosis menos frecuente, por su gravedad y devastador pronstico, es
necesario conocerla para realizar el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno.
Los criterios diagnsticos de la esquizofrenia del DSM IV y CIE 10 del adulto son
similares para nios y adolescentes.
EPIDEMIOLOGA Y COMORBILlDAD: La epidemiologa de las psicosis del nio y
del adolescente es poco conocida, siendo la ms estudiada la psicosis
esquizofrnica (El). La El es rara antes de los 12 aos. La incidencia se estima en
0,1 % al ao y tiene un predomino en varones de 2: 1. En la adolescencia
aumenta la incidencia, aproximndose a la de los adultos (1 %) Y desaparecen las
diferencias por sexos. Afecta ms a clases socioeconmicas desfavorecidas y
suelen existir antecedentes familiares de esquizofrenia y trastornos afectivos.
Existen suficientes evidencias para pensar que la esquizofrenia es una
enfermedad de etiologa an poco conocida, que tiene su origen en alteraciones
en la estructura neurobiol6gica, probablemente gentico que interactan con
influencias medioambientales normales o extraordinarias.
DIAGNSTICO: Los sntomas psic6ticos propios de la fase aguda se incrementa
linealmente con la edad y el del paciente, cambiando su contenido y hacindose
ms complejos. En ocasiones es difcil establecer en nios la existencia de
autnticos fenmenos psic6ticos en especial si no han desarrollado el lenguaje,
adems, el hecho de que el concepto de realidad se adquiere a lo largo del
desarrollo y que los nios pueden presentar alteraciones perceptivas no psic6ticas
con relativa frecuencia, hace necesario extremar los cuidados en el diagnstico de
esquizofrenia en la infancia. Las alucinaciones, trastornos del pensamiento y
afectividad aplanada o inapropiada son los sntomas ms frecuentes de la EI,
diagnosticndose mayoritariamente los subtipos paranoide e indiferenciado. La
catatona y los delirios sistematizados son poco comunes. Las alucinaciones
auditivas son habituales y en nios suelen tener un carcter simple. Las
alucinaciones visuales son ms comunes que en los adultos y cuando aparecen
se acompaan casi siempre de alucinaciones auditivas. Las ideas delirantes en

nios pequeos suelen ser relativas a temas fantsticos y monstruos y en

adolescentes a contenidos religiosos, filosficos, de grandeza o sexuales. Para
algunos autores existe un predominio de sntomas negativos en la EI tales como
aislamiento, labilidad e inestabilidad del humor o afectividad aplanada, trastornos
del lenguaje y conductas desorganizadas, con marcado deterioro de su nivel de
funcionamiento previo. El lenguaje desorganizado se observa en diversos
trastornos de inicio de la infancia (p.ej. trastorno de la comunicacin, trastornos
generalizados del desarrollo), del mismo modo que el comportamiento
desorganizado (p. el. trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, trastorno
de movimientos estereotipados). Estos sntomas no deben atribuirse a la
esquizofrenia sin que se hayan considerado estos otros trastornos ms frecuentes
en la infancia. En el nio el fracaso en alcanzar el nivel esperado de desarrollo
social, acadmico y ocupacional puede sustituir al deterioro que aparece en
adultos. Sin embargo, si la alteracin empieza en la infancia o la adolescencia,
ms que un deterioro de la actividad puede existir un fracaso en lograr el nivel de
desarrollo esperable para el sujeto. Para llegar a esta conclusin puede ser til
comparar al sujeto con sus hermanos no afectados. El progreso educativo est
frecuentemente alterado y el sujeto puede ser incapaz de finalizar la escolaridad.
En la esquizofrenia inicio muy precoz (EIMP, que ocurre antes de los 13 aos) el
inicio suele ser insidioso y el curso crnico, con un alto porcentaje (54 - 90%) de
sntomas prodrmicos como hiperactividad y dficit de atencin, alteraciones de
conductas y sntomas relacionados con trastornos generalizados del desarrollo
como ecolalias, rituales, estereotipias, retrasos del lenguaje y del desarrollo
psicomotor. En la esquizofrenia inicio precoz (EIP, comienza antes de los 18 aos)
el comienzo puede seguir los patrones tambin descritos en la EIMP: en algunos
casos aparece de forma aguda, sin signos premrbidos aparentes, observndose
en ocasiones un estrs fsico o psicosocial previo. Ms frecuentemente comienzan
los sntomas de manera insidiosa, afectando negativamente al funcionamiento
familiar, escolar y social. Por ltimo, este comienzo puede sufrir una exacerbacin
aguda que haga ms manifiesta la sintomatologa. Algunos nios que
posteriormente desarrollan un trastorno esquizofrnico son descritos como
inhibidos, aislados y sensitivos, con antecedentes frecuentes de rasgos de
personalidad excntrica o por evitacin, lo que constituye los sntomas
premrbidos de la enfermedad. El pronstico es malo, sobre todo en EIMP, con un
alto porcentaje de evolucin a la cronicidad y hacia la esquizofrenia indiferenciada
y residual del adulto. El riesgo de suicidio y de muerte asociado a conductas
influenciadas por sntomas psicticos especialmente alucinaciones visuales es del
5-15%. De mejor pronstico son el inicio tardo, el comienzo agudo, la mejor
adaptacin previa con ausencia de retraso mental, trastornos de personalidad y
sntomas premrbidos, y la presencia de sintomatologa afectiva.
En la evaluacin de los nios con psicosis es necesaria una exhaustiva valoracin
neurolgica y peditrica, que descarte patologa somtica susceptible de simular
sintomatologa psictica, como tumores intracraneales, epilepsia, malformaciones
congnitas, enfermedades degenerativas, encefalopatas txicas e infecciosas e
ingesta de medicamentos o sustancias adictivas, entre otras. Es conveniente
realizar una evaluacin del CI mediante pruebas instrumentales como el WISC-R,
o el WAIS en adolescentes, as como un test de Rorschach con el objetivo de

aclarar el diagnstico y la evolucin. Otros exmenes: EEG, RNM, TAC, pruebas

tiroideas, perfil bioqumico, ECG.
Es necesario hacer el diagnstico diferencial entre las psicosis infantiles de
acuerdo a las causas. Las alucinaciones son frecuentes en nios normales en
condiciones de enfermedades infecciosas que cursa con fiebre alta, alteraciones
metablicas, tratamientos mdicos, etc. Hay que distinguir los autnticos delirios y
alucinaciones del componente fantasioso que acompaa a los juegos, de las
ilusiones, alucinaciones hipnopmpicas e hipnaggicas y de los fenmenos
propios de creencias religiosas o culturales.
La EI se diferencia de los trastornos generalizados del desarrollo (TGD), entre
ellos el trastorno autista, en que en stos la edad de inicio es ms precoz,
predominan las desviaciones del lenguaje y de la interaccin social con ausencia
de sntomas psicticos de la fase aguda de la esquizofrenia. En los nios que no
han desarrollado el lenguaje verbal no es posible hacer el diagnstico de El y
suelen ser considerados como autistas.
Algunos estudios reportan una comorbilidad de abuso de sustancias y trastorno
afectivo y esquizofrenia en un 50%, pudiendo actuar el txico como factor
etiolgico o desencadenante, por lo que en estos casos es imprescindible valorar
el curso de la sintomatologa, (6 meses para hablar de El).
En los trastornos de personalidad (limtrofe, esquizoide, esquizotpico) son ms
inconstantes las alucinaciones y delirios y ms estables las caractersticas
patolgicas de la interaccin interpersonal y social.
En el trastorno obsesivo compulsivo los pacientes reconocen sus pensamientos
como propios e irracionales y luchan contra ellos, aunque las peculiares
caractersticas cognoscitivas a estas edades y la frecuencia con que aparecen
sntomas obsesivo-compulsivos en la esquizofrenia dificultan su distincin.
Las psicosis afectivas que se manifiestan en el trastorno esquizoafectivo,
depresin grave con sntomas psicticos y bipolares en episodio psictico a
menudo adquiere caractersticas esquizomorfas al inicio de la adolescencia, por lo
que slo la evolucin podr confirmar el diagnstico. El contenido de las
alucinaciones suele ser concordante con el estado del nimo en los cuadros
afectivos. En el trastorno psictico breve, la caracterstica esencial es la presencia
de la instauracin del cuadro psictico en forma rpida y cuya duracin es al
menos de un da, pero inferior a un mes; no se satisfacen los criterios de EI, mana
o depresin y que pueden aparecer como consecuencias de desencadenantes
graves (psicosis reactiva breve) o sin desencadenantes graves. Otros diagnsticos
diferenciales que deben tenerse en cuenta son los estados disociativos, trastorno
por dficit de atencin, trastorno del desarrollo del lenguaje, etc.
TRATAMIENTO: El tratamiento de las psicosis del nio y del adolescente y en
especial de la EI, requiere programas multimodales que incluyan terapia
psicofarmacolgica e intervenciones que apoyen las necesidades educacionales,
sociales y psicolgicas del nio y la familia. Adems, debe considerarse la
posibilidad de hospitalizacin en centros adecuados para realizar los diagnsticos
diferenciales pertinentes, poder contener a la familia y trabajar con ella. Las
psicoterapias individuales en adolescentes y psicoterapia familiar pueden ser
tiles. Los antipsicticos, en especial los atpicos (Risperidona, Olanzapina,

Quetiepina) son siempre necesarios y de primera lnea por sus bajos efectos
secundarios y menores riesgos a largo plazo.
No debe faltar en el tratamiento el apoyo con terapia ocupacional y la
rehabilitacin psicopedaggica.
OTROS: Por la gravedad y complejidad de este grupo de enfermedades el
diagnstico y manejo exige la derivacin a un Psiquiatra de Nios y Adolescentes
quin junto con un equipo, tratar al paciente y su familia.