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Tcnicas de modificacin de conducta en la infancia.

A propsito de un caso de mutismo selectivo
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Resumen
Introduccin
Historia de un caso seguido en contexto ambulatorio
Resumen del proceso psicoteraputico
Conclusin y aproximacin crtica
Referencias.

Resumen
En este trabajo se describe el proceso seguido en un caso de mutismo selectivo. Se revisa todo el
procedimiento de diagnstico y tratamiento seguido en el caso basado en tcnicas de modificacin
de conducta segn el paradigma del condicionamiento operante. Se concluye realizando una
revisin crtica sobre el proceso y las implicaciones de las terapias de modificacin de conducta.
Agradecimientos
A Francisco J. Carrascoso Lpez. Psiclogo. UNED-Sevilla por sus comentarios y crticas, siempre
jugosos y que han mejorado, y mucho, el presente trabajo.
Introduccin
Los aspectos relacionados con la psicopatologa del desarrollo presentan diferencias cualitativas
con respecto a la psicopatologa adulta dado que los nios no son "adultos bajitos" y mucho menos
(salvo los casos debidamente diagnosticados) retrasados mentales. As es necesario tener en
cuenta que hay comportamientos normales dentro del desarrollo que pierden esta cualidad a
medida que pasa el tiempo. Esto implica tres caractersticas propias de la evaluacin infantil (Toro,
1998):
1. La influencia del factor de proceso de aprendizaje y maduracin.
2. La existencia de patologas especficas de la edad.
3. La suma y clara importancia del control situacional o estimular en el mantenimiento, adquisicin
y elicitacin de conductas.
Dentro de los factores de riesgo en psicopatologa infantil y siguiendo un modelo de ditesis-estrs
parece existir un alto grado de acuerdo en la relevancia de una serie de factores que mediante
algn tipo de interrelacin entre ellos y, segn el caso, con mayor o menor importancia resultaran
en un cuadro de vulnerabilidad que propiciara la existencia de una patologa concreta (Toro, 1998):
- Factores genticos: En primer lugar existen claras patologas genticas con implicaciones
conductuales, por ejemplo en el sndrome de Down la trisoma en el par XXI; en segundo lugar
existen indicios de causalidad gentica como en la enuresis primaria; y, en tercer lugar,
encontramos que parte de la carga gentica puede actuar como predisponente asociado que
parece ser el caso de la depresin.
- El conjunto de pautas reactivas de autorregulacin (temperamento), entendido como expresin de
un estilo de vida en relacin con la carga gentica y por tanto innato y que parece mantener una
notable estabilidad a lo largo del desarrollo (Thomas, Chess y Birch, 1968).
- El estilo educativo parental (Canalda, 1988).
- La familia, especialmente en relacin de parte de los comportamientos aprendidos, sobre todo si
existe una historia previa familiar psicopatolgica, en relacin primaria con la manifestacin de los
factores anteriormente citados, y por supuesto con el modo de adaptacin, integracin y
afrontamiento en lineas generales heredados por cultura familiar (Toro, 1998).
Los acontecimientos vitales, en su categora de facilitadores, precipitantes y mantenedores de los
trastornos psicopatolgicos (Canalda, 1988).
- Los factores socioculturales (Toro y Villardell, 1987).

Pasamos ahora a describir la historia de un caso seguido en contexto ambulatorio en la

Unidad de Salud Mental de Atencin Primaria del INSALUD en Ceuta, que necesit de una
sesin de evaluacin y diagnstico, 17 sesiones de tratamiento distribuidas a lo largo de 8
meses y dos semanas. Habindose realizado seguimiento a los tres meses de haberse
consensuado el alta de la unidad por remisin absoluta del motivo de consulta.
Descripcin del caso
El caso que se presenta es el de un nio de 4 aos y medio, raza caucasiana, de origen espaol y
con el castellano como primera y nica lengua, escolarizado en educacin preescolar, hijo nico de
pareja estable compuesta por dos profesionales laboralmente en activo con estudios universitarios
de grado medio, que solicitan consulta a comienzos de 1997.
El motivo de consulta referido por los padres es a indicacin de la profesora que les informa que ni
el curso anterior ni lo que lleva de este el nio ha hablado, ni en clase ni en el recreo, aunque
realiza correctamente sus tareas escolares y no es problemtico en ningn otro aspecto. Los
padres refieren que el nio es incapaz de hablar ni con nios "mayores" (a partir de unos 10 aos)
ni con adultos, desconocidos o conocidos, a excepcin de ellos y abuelos: "cuando es con
extraos, baja la cabeza"
De la exploracin realizada los aspectos ms destacados se resumen en: hijo deseado; embarazo
y parto normal; adecuado desarrollo psicomotriz; sin problemas de salud de inters; sin quejas de
hiperactividad u otras alteraciones de conducta fuera del motivo de consulta; con juegos e
intereses apropiados a su edad y medio social; una actitud colaboradora por parte de los padres y
del nio, que no emite sonido alguno durante la entrevista, aunque responde a rdenes y realiza
aquello que se le indica. Tolera bien la separacin de los padres y de los abuelos maternos, que lo
acompaan al colegio, al que acude contento y sin intentar dejar de ir. La madre muestra signos de
alta ansiedad y preocupacin, pero no se refieren antecedentes familiares de inters.
Obtenindose una Escala de Denver simplificada del 100% para una edad de 5 aos, aunque la
parte referida a lenguaje es referida por los padres.
Diagnstico
El primer paso a considerar en el caso a realizar fue considerar el diagnstico del caso como
mutismo selectivo (F94.0). Para realizar este sobre los criterios DSM-IV (APA, 1995) se contempla:
- Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas (donde se espera
que hable) a pesar de hacerlo en otras situaciones.
- La alteracin interfiere en el rendimiento escolar, laboral o la comunicacin social.
- La duracin de la alteracin es superior a un mes.
- La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o fluidez del lenguaje
hablado requerido en la situacin social.
- El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicacin y no
aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo,
esquizofrenia u otro trastorno psictico.
El caso expuesto cumple la totalidad de los requisitos indicados.
Realizndose el diagnstico diferencial para rendimiento acadmico malo (First, Frances y Pincus,
1996) en los trminos:
Asociado a CI inferior a 70 y deterioro concurrente del funcionamiento adaptativo? El informe
psicoevolutivo y la Escala de Denver Simplificada no permiten inferir Retraso mental.
Asociado a deterioro grave de la interaccin social y el lenguaje e intereses y actividades
estereotipadas o restringidos? Los resultados referidos en la exploracin no permiten inferir
Trastorno generalizado del desarrollo.
Asociado a rendimiento significativamente menor a la media de un test de logros acadmicos? La
edad del nio y nivel de escolarizacin no permite inferir Trastorno del clculo o expresin escrita.

Asociado a retraso del lenguaje? La Escala de Denver Simplificada no permite inferir

Trastorno del lenguaje expresivo o mixto del lenguaje receptivo-expresivo
Fracaso para hablar en la escuela (a pesar de hablar en casa)?. Los datos de exploracin
permiten realizar diagnstico de mutismo selectivo.
Asociado a dficit de atencin y/o hiperactividad-impulsividad clnicamente significativo?
Los datos de exploracin no permiten inferir Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad

Asociado a un comportamiento antisocial? Los datos de exploracin no permiten inferir

Trastorno disocial
Asociado a un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante? Los datos de
exploracin no permiten inferir Trastorno negativista desafiante.
Relacionado con un consumo excesivo de sustancias? Los datos de exploracin no
permiten inferir Dependencia o Abuso de sustancias
Rechazo a acudir a la escuela relacionado con temor a la separacin? Los datos de
exploracin no permiten inferir Trastorno por ansiedad de separacin.
Sntomas ansiosos, afectivos, psicticos u otros sntomas que interfieren con el
rendimiento acadmico? Los datos de exploracin no permiten inferir un trastorno
especfico
respuesta desadaptativa a un estresante psicosocial? Los datos de exploracin no
permiten inferir Trastorno adaptativo.
Una vez terminado el proceso diagnstico y el de diagnstico diferencial el caso puede ser
etiquetado siguiendo la clasificacin DSM-IV, como
EJE I Mutismo selectivo F94.0
II Sin diagnstico Z03.2
III Sin informacin disponible o irrelevante
IV Sin problemtica psicosocial
V Sintomatologia moderada/grave GAF:55% , coincidentes evaluacin y mx. ltimo ao
Conceptualizacin terica y marco de tratamiento
El tratamiento psicoteraputico del caso fue abordado desde el paradigma de
condicionamiento operante (CO), cuyo ms destacado exponente es el psiclogo norteamericano
B.F. Skinner (1904-1990). Este paradigma se incluye dentro de las escuelas psicolgicas
conductuales, que a modo de resumen tienen en comn como principios bsicos:
1) Todas las conductas, tanto normales como anormales, son producto de un proceso de
aprendizaje.
2) La adquisicin, elicitacin, mantenimiento y extincin de las conductas se rigen por las leyes del
aprendizaje
3) Los sntomas psicopatolgicos son propiamente la enfermedad, es decir el tratamiento ha de ser
sintomtico.
Desde el CO se establece, a diferencia del respondiente pavloviano, que las leyes que rigen el
condicionamiento estn en funcin de las consecuencias contingentes a la emisin de las
conductas, es decir que su emisin o no dependen de los cambios que produzcan en el ambiente
(operacionalmente definidos como reforzadores. positivos o negativos), en todo caso modulado por
la existencia de estmulos discriminativos que aumentan la probabilidad de contingencia del
reforzamiento o no de la conducta. As en funcin del efecto que produzca la contingencia sobre la
conducta obtendremos un proceso de reforzamiento si lo que se consigue es el aumento de la tasa
conductual o uno de disminucin de tasa de emisin de la conducta en casos de castigo o
extincin. Lo que queda recogido para mayor claridad en la tabla I.
Tabla I. Resumen de las contingencias posibles tras la emisin de una conducta y sus
implicaciones en el aprendizaje segn el CO
Aparece resultado en medio (contingencia +)
Desaparece resultado en medio (contingencia -)
Resultado operacional apetitivo
(Reforzador positivo)
Reforzamiento positivo
Extincin
Resultado operacional aversivo
Reforzador negativo)
Castigo
Reforzamiento negativo

Estos cambios ambientales, as como las conductas pueden tener tres niveles de anlisis
(cognitivo, motor y psicofisiolgico). As el caso que se describe permite ser conceptualizado como
se recoge en la tabla II.
Tabla II. Conducta problema: Mutismo selectivo
Estmulo discriminativo
Conducta
Consecuencias
Presencia de extraos
No emisin motora de habla
Evitar contacto visual
Cogniciones especficas
Respuesta psicofisiol.
(RPF)
Aumento del nivel de atencin de figuras relevantes
Disminucin de ansiedad
Mientras que la remisin del caso mediante una conducta adaptada (CA), es decir el objetivo
teraputico, se podra, anlogamente conceptualizar como se recoge en la tabla III.
Tabla III. Conducta adaptada: Relacin social mediante el habla
Estmulo discriminativo
Conducta
Consecuencias
Presencia de cualquier situacin social donde se requiera interaccin por habla
Emisin motora del habla
Cogniciones especficas
No activacin RPF
Reforzamiento social
El mecanismo de adquisicin y establecimiento de la CA, o de cualquier conducta, pasa por un
procedimiento de aprendizaje en tres fases:
1 Inclusin de la CA dentro del repertorio conductual del sujeto
2 Extincin diferencial de conductas incompatibles (CI) con la CA
3 Generalizacin de la CA fuera de las situaciones controladas
En el caso que se describe existe evidencia de que el sujeto tiene la CA en su repertorio
conductual (habla con los padres y abuelos maternos). Sin embargo se elicita la CI al haber
presente cualquier cambio situacional (cualquier otro adulto o nio de mayor tamao). El plan
teraputico que se establece es incluir una tcnica de
refuerzo sobre la CA en detrimento de las inadaptadas. Es decir aumentar la tasa de CA y extinguir
la CI.
Con respecto al nivel de observacin de conducta, en el procedimiento seguido slo se va a hacer
referencia a los aspectos motores, cuantificando las tasas de emisin y su duracin. Ya que, entre
otras cosas resulta evidente la dudosa abordabilidad de las cogniciones del sujeto y el realizar
registros psicofisiolgicos requerira de un aparataje especfico fuera de los medios disponibles.
Resumen del proceso psicoteraputico
En el proceso seguido y registrado en la tabla IV se observan 4 fases diferenciadas. En un primer
momento (sesin 1 y 2) se intenta utilizar una tcnica de reforzamiento positivo que fracasa. En
un segundo momento se introduce la CA mediante un proceso de moldeamiento (sesiones 2 a 6).
En un tercer momento, ya instaurada la conducta, se extingue diferencialmente la CI (sesiones 7 a
13). En el cuarto (sesiones 14 a 17) se concluye el proceso de generalizacin de la CA a todas
las situaciones.
Puede observarse como la duracin de la tasa de CI va disminuyendo en cada fase de forma
progresiva, resultando su evolucin el criterio de moldeamiento seguido para cambiar de fase a
fase.

Tabla IV. Diario del proceso psicoteraputico

Sesin
Periodo desde la anterior
Acude
Contenido
Comentarios
1
Padres
Instruccin en plan de tratamiento y marco de metalectura
Vocabulario mnimo
Refuerzo
Extincin
Conducta
Molaridad
Atomicidad
Tecnica de economa de fichas (TEF) en los trminos:
Profesora realiza observacin tranversal de la conducta a diario
Si se emite conducta en cualquier situacin escolar
entregar a abuelo tantas fichas como conducta
Registro
Queda pendiente que los padres contacten con la profesora
Prxima sesin establecer lnea base y criterios de reforzamiento
2
4 semanas
Padres
Nio
Se revisa resultado TEF
Se propone cambio de estrategia por refuerzo negativo (R-) en los trminos
Estmulo
discriminativo (ED,consulta)
Contingencia aversiva (CA, nio separado de padres y sin posibilidad de movimiento)
Conducta a reforzar (CR, cualquier verbalizacin)
Conducta a extinguir (CE, cualquier otro intento de evitar CA: lloros, pataleos etc.)
Sesin a 2 semanas suspendida
TEF se suspende definitivamente ya que la profesora est ilocalizable en hora de tutoria
Nio CE durante unos 13 minutos emite CR "quiero ir con mam"
3
1 semana
Nio
RNio establece CR tras unos 6 minutos de CE
4
1 semana
Nio
RCambio de tasa CR (aumentar hasta 4 veces su emisin)
Se produce un intento de sabotaje por parte del mdico de la puerta colindante que angustiada
por las sesiones anteriores intenta modificar las condiciones del ED y puede reforzar CE
Nio establece CR tras unos 6 minutos de CE
5
1 semana
Nio
RNio establece CR tras unos 6 minutos de CE
6
1 semana

Nio
RNio establece CR tras unos 2 minutos de CE
7
1 semana
Padres
Informe sobre conducta en situacin libre (ICSL)
No ha habido cambios
8
1 semana
Nio
RCambio de CR (CR anterior y verbalizar donde estn los padres)
Nio establece CR tras unos 2 minutos de CE
9
1 semana
Padres
ICSL
Intentos de comunicacin, se dirige a los adultos por mmica
10
2 semanas
Nio
RSesin a 1 semana aplazada por consulta peditrica
Nio establece CR tras menos de 1 minuto de CE
11
1 semana
Padres
ICSL
Nio establece contactos verbales con nios mayores (13-14 aos)
12
2 semanas
Padres
ICSL
Conducta mantenida
13
4 semanas
Padres
ICSL
Periodo de seguimiento ampliado por vacaciones del terapeuta
Padres muy angustiados: retroceso, nio cesa de emitir conducta
14
4 semanas
Nio
RCambio de CR
(Establecer CR y
explicar dnde, con quin, y otros aspectos de las vacaciones )
Periodo de seguimiento ampliado por vacaciones familiares y del terapeuta
Nio emite CR tras unos 5 minutos de CE y sigue hablando normalmente en ED, se realiza prueba
de generalizacin (PG) y la CR se sigue emitiendo ante otro mdico del EAP
15
4 semanas
Nio
Padres

RICSL
Nio emite CR tras unos 2 minutos de CE, PG con xito
El nio emite CR ante adultos extraos, sigue en CE ante adultos familiares
16
2 semanas
Padres
ICSL
Durante las vacaciones ha mantenido CR, "pero claro slo haba desconocidos"
17
4 semanas
Nio
Padres
RICSL
No se produce dado que entra emitiendo CR y mantiene PG
Padres informan que mantiene CR en todas situaciones, incluso colegio
MEC lo ha incluido en tratamiento logopdico (?)
18
12 semanas
Padres
Seguimiento
Se informa de mantenimiento de CR
Conclusin y aproximacin crtica
En este apartado, se va a intentar realizar algunas reflexiones sobre las indicaciones y limitaciones
a las terapias de modificacin de conducta (TMC).
De esta forma, primero revisar el que desde otras orientaciones se ha sealado que las TMC no
muestran efectividad general sobre cuadros psicopatolgicos completos. Si bien esta afirmacin
difcilmente puede ser rebatida y se han intentado referir algunos intentos contemporarizadores
desde la propia defensa de la TMC, como pueda ser el anlisis funcional de conducta (AFC) micro
y macroanaltico (Fernndez, 1998), esto no es sino una perversin de las bases epistemolgicas
de las que se parte. Es decir, la TMC debe estar relacin con un AFC y no con un diagnstico
sindrmico psiquitrico en su totalidad. Lo que por supuesto no es contradictorio con el que a un
sujeto con un diagnstico de este tipo se le puedan realizar tantos AFC, y consecuentes TMC,
como conductas sea necesarias que reaprenda.
Pero desde el modelo del CO, ha de recordarse, que se prima la atomicidad (sintomatologa) antes
que la molecularidad (sndrome) de las conductas. Y aunque esta reflexin puede parecer una
objetivacin y parcelacin absoluta del sujeto no lo es ms que el regular la cantidad de un
neurotransmisor y concluir que el diagnstico ha desaparecido ya que no se observan sntomas.
Un intento de superacin de las TMC ha sido el enfoque cognitivo/conductual ms psicologicista y
menos motor. Pero antes que nada hay que recordar que las conductas cognitivas, se
conceptualizan como la forma de hablar consigo mismo (pensar) que modulan la conducta y los
sentimientos, aunque desde una perspectiva neuropsicolgica (Kolb y Whishaw, 1984) ya se
establece que el pensamiento es una habilidad motora principalmente. Reflexin que no entra en
discusin sobre la utilidad y resultados de este enfoque, que entre otros logros s est ms
encaminado a los tratamientos de sndromes psiquitricos.
Por ltimo sealar que desde la TMC no se interpreta con valor semntico las conductas
desadaptadas ni a nivel intrapsquico ni de dinmica familiar, pero esto no es ms que una
consecuencia directa del modelo epistemolgico. Y aunque puedan ser igualmente tiles los
abordajes desde otros modelos, entrar en discusiones sobre si un modelo es mejor que otro se
aparta de la finalidad de este trabajo, por lo que la nica conclusin a llegar es que la metalectura
del proceso psicoteraputico debe ser siempre coherente con un modelo terico.
Aunque s sera conveniente sealar como crtica a algunos intentos de marketing de algunos
practicantes de la TMC que stas no son ni ms tiles ni ms eficaces que otros abordajes

teraputicos cuando abordamos a un sujeto, aunque es cierto que a algunos terapeutas les parece
ms fcil realizar la metalectura en trminos conductuales.
Ya centrndonos en una metalectura de un proceso psicoteraputico desde un modelo conductista
habra de tenerse claro, sobre todo, la diferencia entre la burocratizacin del AFC y ste
propiamente dicho: El objetivo del AFC no es rellenar muchos cuadros ni realizar muchas medidas
intiles sino establecer una hiptesis psicodiagnstica que establezca la relacin causal de la
conducta y permita la posibilidad de su modificacin (Fernndez Ballesteros, 1984). De hecho el
AFC seguido en este caso se basa slo en observaciones que an respetando los conceptos
bsicos de tasa y periodo y centrndose en los aspectos motores referidos en el AFC han sido
reducidas al mnimo (una charla), pero tampoco hay que olvidar que el contexto es clnico y no
experimental: Es decir primamos ms la eficacia que la descripcin exhaustiva.
S sera conveniente advertir, adems, sobre estas metalecturas y la coherencia con el modelo
terico el incidente de la sesin 4 en el sentido de que si se establecen unas pautas de
tratamiento deben de mantenerse dentro del modelo(an a costa de verse uno
obligado a robar un caramelo a un nio, textualmente). Es decir el terapeuta debera de mantener
el mximo control estimular posible dentro del procedimiento.
Adems sealar que aunque se ha referido como crtica a la TMC la no implicacin y frialdad del
terapeuta, esto no es ms que una reduccin simplista y falsa. De hecho las sesiones 7, 9 y 12
cumplen adems una funcin de relajacin psicolgica del terapeuta.
Para terminar las reflexiones sobre las metalecturas conductistas, sealar que en la fase de
pavoneo psicoteraputico (sesiones 15 y siguientes), en aquellas en que se presume ante los
compaeros de como ha ido evolucionando el caso y los logros conseguidos, la primera pregunta
que surga tanto por parte de mdicos o enfermeros era por qu se produca el mutismo
selectivo? La respuesta a esta pregunta nunca exista fuera de que el nio se comportaba as y
haba aprendido a hacerlo de otra manera que ahora le funcionaba mejor. Es decir el AFC utilizado
haba resultado eficaz pero obviaba (coherentemente con el abordaje prctico) cualquier
explicacin histrica. En la aproximacin seguida no se explor el conjunto de aprendizajes que
conllevan a la instauracin disposicional de las pautas de adquisicin y mantenimiento de la
conducta operante(aunque no habra estado de ms y podra haber enriquecido el conocimiento
del caso y su eficacia) sino que se centr en el momento actual y su posibilidad de modificacin
mediante un proceso de aprendizaje con vistas al futuro.
Por otro lado, advertir que una de las limitaciones ms habituales de los tratamientos conductuales
es el aspecto de la motivacin. De entrada hay que asumir que sobre una cuarta parte de los
sujetos objeto de un TMC no se van a incorporar o terminar el tratamiento (Herrero y Massana,
1993). De hecho el primer intento abordado en el caso de TRF fue un fracaso, aunque la
conclusin a llegar es que la responsabilidad es del terapeuta al no valorar adecuadamente la
motivacin de la presunta observadora que no se integr en el programa psicoteraputico.
Para terminar estas reflexiones sealar que, se espera, sirvan como un ejemplo de las
posibilidades de la TMC en Salud Mental, siempre y cuando se realicen adecuadamente. En este
sentido y como resumen de todo lo expuesto en este apartado, sealar de forma general:
-Antes de abordar un caso siempre es necesario realizar un diagnstico sindrmico
completo, con el fin de aumentar las posibilidades de comunicacin con otros profesionales
Una vez diagnosticado, hay que realizar una metalectura de las posibilidades
psicoteraputicas disponibles y realizar el enfoque del caso.
-Las pautas de tratamiento han de ser coherentes con la metalectura, y en todo caso ser
sensible, por criterio de eficacia a la utilidad real posible en el caso concreto.
-En el caso de realizar una metalectura conductista la base psicodiagnstica es el AFC,
pero es absurdo clnicamente un AFC burocrtico o demasiado ambicioso.
-Los resultados de una TMC deben estar sujetos a revisin continua, si no se consiguen
resultados razonables, es mejor cambiar de tcnica o abordaje, incluso llegando al cambio
de marco de metalectura.
-La responsabilidad de la eficacia de una TMC es siempre del control psicoteraputico.
Referencias.

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First, M.B.; Frances, A. y Pincus, H.A. (1996). DSMIV. Manual de diagnstico diferencial.
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Kolb, B. y Whishaw, I.Q.(1984). Human Neuropsychology. New York: Freeman & Co. (Trad. Cast.
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Toro, J. & Villardell, E. (1987). Anorexia nerviosa. Barcelona: Martnez Roca.

Jos Fernando Calvo Mauri

Psiclogo. Unidad de Salud Mental del INSALUD de Ceuta
Alumno de la XVI Rotacin de la Unidad de Docencia y Psicoterapia

jfcalvom@correo.cop.es
Publicado en http://www.comportamental.com/articulos/4.htm