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Historia Clnica
Olmos Oropeza Enrique Ricardo

HISTORIA CLNICA ELABORACIN: 24/06/15


INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: JFGM.

INTERROGATORIO DIRECTO

Edad: 32 aos

Sexo: Masculino

Fecha de Nacimiento: 27/04/1983

Lugar de nacimiento: D.F Mxico Lugar de residencia:. Cdigo postal:


Telefono:
Escolaridad: Preparatoria terminada
Estado Civil: Casado

Religin: Catlica
Ocupacin: Gerente Administrativo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: viva de 64 aos ama de casa sin antecedentes de diabetes, hipertensin, enf. Tiroideas ni
hipertensin
Padre: finado a los 44 aos por problemas de hgado que el paciente desconoce, refiere que
trabajo como empleado de gobierno.
El paciente refiere que Tos y abuelos con antecedentes de hipertensin y diabetes, sin saber el
grado, el tipo y el tratamiento respectivamente.
Se desconoce antecedentes sobre otros familiares.
PERSONALES NO PATOLGICOS:
Alimentacin:
Habitualmente realiza 3 comidas diarias. Desayuna Caf con pan y alguna fruta. En la comida
acostumbra consumir comida fuera del hogar, refiere consumo de agua escaso, refiere consumo
de refrescos. Cena lo mismo que en la el desayuno y alguna que otra comida de va pblica
ocasional.
Verduras 7/7, Frutas 7/7, Carbohidratos (tortillas y pan) 3/7, pollo 3/7, pescado 3/7, carne de res
4/7, cerdo 1/7, lcteos 3/7, leguminosas 3/7, cereales (arroz) 3/7, refresco 3/7, agua simple 2/7.
Habitacin:
Refiere vivir en casa propia, con 5 cuartos, de materiles perdurables, cuenta con todos los
servicios bsicos de urbanizacin, cuenta con 2 baos intradomiciliarios de uso compartido,
hacinamiento positivo, sin convivencia con animales.
Hbitos higinicos:
Refiere baarse diario, cambio de ropa diario, tanto interior como exterior, aseo bucal 2 veces al
da con cepillado dental y lavado de manos adecuado 3veces por da

Ocupacin actual y previa:


Trabaja desde hace 8 meses, de lunes a sbado de 8:00 a 20:00 horas como empleado de oficina,
sin factores de riesgo de importancia al padecimiento actual.
Uso de tiempo libre:
Refiere descansar 45min al da, sin actividades de recreacin, practica futbol de vez en cuando,
duerme 8 horas aproximadamente con vacaciones aproximadamente de 2meses al ao.
Inmunizaciones:
Refiere esquema de vacunacin al corriente sin contar con cartilla de vacunacin al momento del
interrogatorio.
ANTECEDENTES ANDROLGICOS
Niega circuncisin, criptorquidia, poluciones nocturnas, IVSA a los 18 aos, 6 parejas sexuales,
niega enfermedades de transmisin sexual, con MPF: Condn, niega problemas en la ereccin y
niega andropausia
PERSONALES PATOLGICOS
NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS Niega enfermedades exantemticas de la infancia, niega
infectocontagiosas, y parasitosis, niega Diabetes Mellitus, as como otras enfermedades crnicas
degenerativas. Con ciruga de clavcula por traumatismo automovilstico con 1 semana de
hospitalizacin, sin transfusiones, sin convulsiones, refiere tabaquismo desde los 17aos con
consumo actual de 10 cigarros al da, niega alcoholismo y uso de drogas.

PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere que desde hace 4 presenta dolor lumbar localizado de predominio derecho, que ha ido
progresando desde el inicio de una escala del 1 al 10 de 5 el dolor al momento, presenta disuria y
tenesmo vesical, los cuales desconoce puedan ser las causas.
Sntoma o molestia acompaante: Refiere cefalea frontal, sin fotofobias ni algioacusias, con
sensacin de cuerpo cortado, con escalofros y refiere haber tenido temperatura alta sin
cuantificar la cual mejor con paracetamol.
Teraputica empleada: Se automedica 1 tableta de paracetamol al da.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


Aparato respiratorio:
Niega rinorrea, tos, expectoracin, rinolalia, epistaxis, disfonia, hemoptisis, vmica, cianocis, disnea, dolor torcico y
sibilancias audibles a distancia.
Aparato digestivo:
Niega nauseas, vmito, meteorismo, distensin abdominal, flatulencias y diarrea, y esteatorrea. Niega cambios en hambre,
apetito, alteraciones de la masticacin y salivacin, halitosis, rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, ictericia,
constipacin, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, hematemesis, parsitos, lienteria, pujo, tenesmo y prurito anal.

Aparato cardiovascular:
Niega palpitaciones disnea, apnea, tinnitus, fosfenos y lipotimias, Sin datos de edema.
Aparato renal y urinario:
Refiere polaquiuria orinando de ms de 10 veces al da, nicturia 1-3 veces por las noches, disuria y tenesmo vesical. Con
dolor renoureteral, niega anuria, oliguria, piuria, chorro concentrado de olor fuerte.
Aparato genital masculino:
Niega alteraciones de la ereccin y eyaculacin, niega alteraciones de la libido, prctica heterosexual, 1 pareja sexual al
momento, niega priapismo, secrecin uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, y enfermedades de transmisin sexual.
Sistema endocrino:
Refiere poliuria, Niega Polidipsia, polifagia, y prdida de peso. Sin cambios en vello ni en piel. Niega Nerviosismo,
ansiedad, temblor, palpitaciones, bocio, insomnio, bochornos, diarrea, constipacin negados. hipotensin ortosttica,
lipotimia negativo.
Sistema linftico y hematopoytico:
Niega Anemia desde, Petequias, prpuras, equimosis, hematomas o hemorragias negativos.
Piel y anexos:
Niega palidez, pigmentaciones, prurito, lesiones e hiperhidrosis.
Musculoesqueletico:
Refiere dolor lumbar de predominio de lado derecho de 4 das de evolucin, tratado con paracetamol, y con mejora al
mismo, sin dificultad de la marcha, Niega hipotona y disminucin del volumen muscular.
Sistema nervioso:
Refiere cefalea de larga evolucin de predominio Fontal, tipo punzante, Niega mareo y vrtigo, niega paresias, parestesias,
plejias, parlisis, movimientos anormales.
rganos de los sentidos:
Niega diminucin de agudeza visual, aumento o disminucin en audicin, olfato, gusto y tacto, niega sensacin de lquido
en el odo.
Esfera psquica:
Funciones mentales: lenguaje (coherente y congruente, sin afasia, dislalia o disartria), mantiene memoria a corto y largo
plazo. Mantiene capacidad de clculo, sntesis y abstraccin. Juicio normal, Niega insomnio. Niega ideaciones
(alucinatorias, delirantes, suicidas, obsesivas y suicidas). Niega irritabilidad, miedo exagerado a situaciones comunes.

FAMILIOGRAMA
Circulo: Mujer
Cuadrado: Hombre

Sus relaciones con su familia, amigos y compaeros de trabajo son buenas. Refiere ser parte de familia Extensa ya que
convive con algunos de sus abuelos, integra, actualmente en fase de independencia, mantiene estrecha relacin con su
familia ya que se encuentra casado y con hijos, es el principal en aportar el sustento econmico a su familia, lleva buena
relacin con sus padres y hermanos, principalmente con el de 38 aos.

SNTOMAS GENERALES

Refiere dolor moderado en regin lumbar, con fiebre de aproximadamente 1 da sin cuantificar,
tratada con paracetamol una vez al da 500mg, adems refiere escalofros. Niega astenia y
adinamia, niega prdida de peso. Menciona mantenerse entre los 70 y 78 kg. Sin anorexia.

EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA
Frecuencia cardiaca: 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
Tensin arterial: 120/80 mmHg
Temperatura: 37 C
Somatometra: peso 76 kg, talla 1.73 m, IMC: 25.3 (Sobrepeso).

HABITUS EXTERIOR
Masculino de edad aparente similar a la cronolgica, estado de alerta y orientada en tiempo, lugar
y persona. Posicin libremente escogida, actitud cooperadora. Sin Fascie caracterstica. ntegro y
bien conformado, , complexin dbil, constitucin ectomorfica. Sin alteraciones en la marcha, sin
olores anormales ni movimientos anormales. Entorno en buenas condiciones. Buen alineo.

EXPLORACIN POR SEGMENTOS


CABEZA:
Craneo: Normocfalo, simtrico, sin lesiones, sin endo o exostosis, sin temblores o tics.
Ojos: Ojos simtricos, y bien implantados sin datos de hipertelorismo, cejas simtricas, prpados
ligeramente edematisados, Movimientos oculares conservados, pupilas isocricas y
normoreflecticas, Conjuntivas tarsales plidas, conjuntiva bulbar sin alteraciones.
Al valorar la agudeza visual sin alteraciones. Visin de los colores normal, campimetra sin
alteraciones.
No se realiz fondo de ojo por no presentar sintomatologa patolgica.
Odos: Pabellones auriculares simtricos, bien implantados, sin secreciones y sin alteraciones
observables, conducto auditivo externo sin alteraciones y membrana timpnica integra, paredes
sin alteraciones.
Nariz: Sin alteraciones ni deformaciones del tabique nasal, narinas permeables y cornetes en buen
estado sin alteracin del paso de aire, mucosa nasal hidratada de buena coloracin.
Cavidad oral: Piezas dentales completas, mucosa bucal normal, con amgdalas sin alteraciones,
faringe hiperemica (+), pliegues farngeos, vula y lengua sin alteraciones.
CUELLO:

Cilndrico, simtrico, buena movilidad a la flexin, extensin y rotacin, sin ingurgitacin yugular ni
soplos carotideos, trquea central, sin crecimiento tiroideo ni adenomegalias, sin dolor, masas
palpables u otras alteraciones.

TRAX:
Normolineo, simtrico, sin deformidades seas, sin cicatrices, sin nevos, movimientos de
amplexion y amplexacion adecuados, sin tirajes intercostales ni alteraciones en la columna. A la
palpacin no se encuentran adenomegalias ni puntos dolorosos.
Ap. Resp.:
Vibraciones vocales presentes, murmullo vesicular bilateral, sin agregados en campos pulmonares,
se distingue ruido respiratorio disminuido y transmisin de la voz ligeramente disminuida.
Ap. Card.:
Ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad y frecuencia. Sin soplos y ni agregados.
ABDOMEN:
Plano, blando, depresible, simtrico, sin nevos, cicatrices o telangiectasias, sin tumoraciones,
ruidos peristlticos normales en intensidad y frecuencia, sin hiperestesia, hiperalgesia ni
hiperbarestesia, no visceromegalias.
McBurney negativo. Blumberg negativo. Rovsing negativo. Giordano positivo bilateral de
pedominio derecho. Psoas y obturador negativos. Puntos uretrales negativos Signo de Morgagni
(oleada asctica) Negativo. Timpanico a la percusin.
EXTREMIDADES:
Sup.
Simtricas, normotrficas, dedos ntegros, sin atrofias, desalineaciones seas o deformaciones,
fuerza muscular 5/5, pulsos normales, llenado capilar inmediato, Sin alteraciones en la sensibilidad
superficial (tacto, dolor y temperatura), reflejos normales. Sin datos de edema.
Inf:
Simtricas, sin edema, Signos de Hoffman y Tromner Negativos, dedos ntegros, no sindactilia o
polidactilia. Estado de la superficie: sin alteraciones en piel, singo de godete negativo, sin atrofia,
ni movimientos anormales ni desalineaciones seas, sin onicomicosis, sin presencia de
telangiectasias, reflejos normales. Fuerza conservada.
GENITALES:
De acuerdo a edad y sexo sin secreciones ni alteraciones en el mismo.
ANO Y RECTO:
Diferido por no presentar patologa.

EXPLORACION NEUROLOGICA:
Paciente despierto y alerta, consciente y orientado en tiempo, lugar y persona. Apertura ocular
espontnea, obedece ordenes, lenguaje fluido y coherente. Glasgow de 15 puntos. Sensibilidad
superficial y profunda sin alteraciones, sin alteraciones en coordinacin y marcha.
Exploracin de pares craneales sin alteraciones aparentes en ningn nervio (I-XII normales).

DIAGNSTICO
SINTOMTICO: DISURIA, TENESMO VESICAL, LUMBALGIA,
SIGNOLGICO: POLIURIA, FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
SINDROMTICO: SINDROME URINARIO INFECCIOSO Y FEBRIL
ANATOMOTOPOGRFICO: INFECCIN DE VAS URINARIAS ALTAS: PIELONEFRITIS
FISIOPATOLGICO:
sta forma es una infeccin del parnquima renal originado secundariamente a una infeccin de
las vas urinarias, pero tambin la colonizacin del rin se da por va hematgena desde focos
infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayora de los casos, pero
tambin se pueden encontrar otros microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp y otras
micosis diseminadas.
El mecanismo ms frecuente es el ascenso de los microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis
renal a travs de los urteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto
del microorganismo como del husped, principalmente relacionadas con los mecanismos de
adherencia de los microorganismos al urotelio y la existencia de factores mecnicos, como
obstruccin del flujo urinario, traumatismos, reflujo vesicoureteral, disfuncin vesical neurognica
o la presencia de sonda vesical.
La caracterstica ms importante de las bacterias uropatgenas es la capacidad para adherirse a
las clulas uroepiteliales; para llevar a cabo esta tarea las cepas UPEC tienen diferentes apndices
adhesivos en su superficie, los ms estudiados son el pili P y el pili tipo-1. La adherencia de las
bacterias induce apoptosis y exfoliacin (desprendimiento celular), y en algunos casos las
bacterias pueden internalizarse en las clulas uroepiteliales (invadir) y replicarse dentro de ellas.
Esto le da una ventaja de sobrevivencia, lo que evita que las bacterias sean detectadas y la
eliminacin por los mecanismos de defensa inmunes del hospedero. Las clulas uroepiteliales
invadidas que contienen las bacterias pueden actuar como un reservorio para infecciones
recurrentes. Los sistemas eficientes de adquisicin de fierro y la habilidad de crecer en la orina
tambin son cruciales para la sobrevivencia del microorganismo.
ETIOLGICO:
Agentes comunes: Escherichia coli (hasta 80% de los casos), Proteus, Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomonas, Serratia, enterococci, Candida.
Agentes no comunes: Staphylococcus.
Raros: Nocardia, Actinomyces, Brucella, adenovirus y Torulopsis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ABSCESO PERINEFRITICO
SINDROME NEFRITICO
SINDROME NEFROTICO
SINDROME UREMICO
CALCULOS RENALES
CISTITIS
GLOMERULONEFRITIS
PROSTATITIS

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO


Se solicitan paraclinicos: Biometria hemtica, qumica sangunea, electrolitos sericos, Examen
general de orina, cultivo de orina. Antes de iniciar tratamiento.
Hidratacin con 2-3 Litros al da de agua simple, Reposo relativo, Analgsico y antipirtico:
Paracetamol 500 mg VO. Cada 8hrs por 4 das, Antibitico: Trimetroprim/Sulfametoxazol tabletas
de 80/400mg, tomar 2 cada 12 hrs por 10 das.

PRONSTICO
Reservado a evolucin clnica.

NOMBRE DE QUIN REALIZ LA HISTORIA CLNICA


Olmos Oropeza Enrique Ricardo

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